<30375F D F DB0FBC0E7BFED2CC0B1B0C7C8A328C1F5B7CA292D28C3D6C1BEBCF6C1A42DB1E8B5CEB8B8292E687770>

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1 대한내분비학회지 : 제 22 권제 2 호 2007 증례 중추성요붕증과뇌하수체기능부전으로나타난뇌하수체전이성유방암 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실 곽재욱 지병수 홍순화 김지현 이승환 조재형 권혁상 윤건호 차봉연 손호영 A Case of Pituitary Metastasis of Breast Cancer Presenting as Diabetes Insipidus and Panhypopituitarism Jae Wuk Kwak, Byung Soo Jie, Sun Hwa Hong, Ji Hyun Kim, Seung Hwan Lee, Jae Hyung Jo, Hyuk Sang Kwon, Kun Ho Youn, Bong Yun Cha, Ho Young Son Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine ABSTRACT Metastasis to the pituitary gland from systemic cancer is a rare condition. The breast and lung are the most common sites of primary tumor metastasis. Pituitary metastasis may present with diabetes insipidus, cranial nerve palsy and hypopituitarism, and diabetes insipidus is the most frequent symptom at presentation. We report here on a 44 year-old woman with pituitary metastasis from breast cancer, and she developed central diabetes insipidus and hypopituitarism. The clinical diagnosis was made by performing a water deprivation test, a combined pituitary test and a MRI brain scan, and the latter showed metastatic tumor in the pituitary gland with invasion of the pituitary stalk. Symptomatic relief was obtained with administration of desmopressin; the urine osmolarity was increased with this treatment. We report here on a case of pituitary metastasis from breast cancer and the patient developed central diabetes insipidus and hypopituitarism. We also include a review of the relevant literature. (J Kor Endocrine Soc 22:125~129, 2007) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Breast cancer, Central diabetes insipidus, Panhypopituitarism, Pituitary metastasis 서론 1) 악성종양의두개강내전이는종종관찰되나뇌하수체전이는드물어약 3~5% 로알려져있고폐암, 유방암, 소화기암등에서많은것으로알려져있다 [1,2]. 뇌하수체전이증상으로는중추성요붕증이가장흔하게나타나며뇌하수체전엽부전증, 시력손실, 중추신경장애등이나타난다. 우리나라에서도십이지장팽대부주위선암종과신장암, 악성림프종, 폐암등의뇌하수체전이가보고된바있고이로인한중추성요붕증이발현한증례의보고들이있었다 [3-6]. 그러나국내에서는아직유방암으로인한뇌하수체전이와접수일자 : 2006년 10월 20일통과일자 : 2006년 11월 23일책임저자 : 윤건호, 가톨릭대학교의과대학내과학교실 이로인한중추성요붕증및뇌하수체기능부전이나타난증례는없어문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 문O숙, 여자, 44세주소 : 1주간지속된다음, 다뇨및야간뇨현병력 : 환자는내원 2년전자가유방촉진법으로발견된좌측유방의종괴로시행한유방초음파, 단순유방촬영및흉부전산화단층촬영에서유방암 (T1N0M0: stage I, ER/PR(-/-), cerb2(-), 조직학상침윤성유관암 ) 으로진단되었고, 이에변형근치적유방절제술및액와림프절절제시행하였으며수술후항암보조요법으로 6회의 CEF (cyclophosphamide/ epirubicin/ fluoruracil) 요법을시행하였

2 대한내분비학회지 : 제 22 권제 2 호 2007 다. 이후 6개월마다추적관찰한유방초음파및단순유방촬영, 흉부전산화단층촬영과 PET-CT에서변화없는소견을보여정기적외래추적관찰중이었다. 내원 1주전부터갈증, 다음, 다뇨및야뇨가지속되고소변량이 4~5 L로증가하여하루수분섭취량이 5~6 L 이상되어입원하였다. 과거력 : 특이소견없음사회력 : 특이소견없음 가족력 : 아버지, 어머니, 오빠당뇨신체검사소견 : 키 153 cm, 몸무게 61 kg이었고혈압 100/60 mmhg, 맥박 76 회 / 분, 호흡수 20 회 / 분, 체온 36.0 이었다. 환자는급성병색소견을보였고, 두정부와측두부에 0.5 cm 미만의작은결절이 6개만져졌다. 이외안과, 이비인후과적소견은특이사항이없었으며흉부, 복부, 사지검사도정상이었다. Fig. 1. Water deprivation test. Table 1. Combined pituitary stimulation test CPS test Basal 30 분 60 분 90 분 120 분 TSH (miu/l) ACTH (pg/ml) Cortisol (mcg/dl) Prolactin (ng/ml) LH (miu/ml) FSH (miu/ml) HGH (ng/ml) Basal hormone level: estradiol pg/ml testosterone 0.02 ng/ml progesterone 1.16 ng/ml T ng/ml free T ng/ml. A B Fig. 2A, 2B cm sized homogenous lobulated low signal intensity mass is noted on nonenhanced sagittal T1WI in pituitary stalk and suprasellar cistern, which shows heterogenous enhancement on gadolinum enhanced image

3 - 곽재욱외 9인 : 중추성요붕중과뇌하수체기능부전으로나타난뇌하수체전이성유방암 1예 - 검사실소견 : 내원당시시행한말초혈액검사에서혈색소 15.2 g/dl, 백혈구 7,880/mm 3 ( 호중구 52.3%, 림프구 32.5%, 단핵구 9.3%, 호산구 5.6%), 혈소판 290,000/mm이었으며 ESR 21 mm/h, C-reactive protein 1.52 mg/dl이었다. 혈청생화학검사에서포도당 mg/dl, BUN/Cr 8.9/0.85 mg/dl, protein/albumin 6.8/4.51 g/dl, AST/ALT 31/50 IU/L, TB/DB 0.6/0.1 mg/dl, ALP/γ-GTP 113/61.6 IU/L, amylase 48.2 U/L, Na/K/Cl 142/4.5/103 meq/l, Ca/P 9.4/3.55 mg/dl, 혈청 osmolarity 276 mosm/kg이었다. 소변 specific gravity는 1.010이었으며소변 osmolarity 는 163 mosm/kg로측정되었다. 수분제한검사소견 : 수분제한만으로 1시간마다측정한소변의 osmolarity가 3회연속 30 mosm/kg 이상증가하지않았으므로 pitressin 5 U을피하로주사하였다. 1시간후소변 osmolarity는 564 mosm/kg로증가하였다 (Fig. 1). 유즙분비호르몬은증가되어있었으나뇌하수체줄기압박에의한현상으로생각되었고복합뇌하수체자극검사에서뇌하수체기능부전을보이고있었다 (Table 1). 방사선소견 : 뇌자기공명영상 T1 강조영상에서뇌하수체줄기부에서유두부, 시상하부까지침범한균일한결절이있었고, 이는조영제에의하여증가된강도를보였다. T2 강조영상에서는고신호강도로관찰되었고크기는 cm으로측정되었다 (Fig. 2). 또한양측두부두피에연부조직결절이관찰되었으며제일큰것은 cm으로측정되었다. 흉부전산화단층촬영에서는양종격동과폐문부에림프절의증가가보였고, 우하엽의상절부에작은결절이발견되었다 (Fig. 3). 그러나골주사검사에서특이소견은보이지않았다. 임상경과및치료 : 환자는수분제한검사및복합뇌하수체자극검사를통하여중추성요붕증및뇌하수체기능저하증으로진단하고, prednisolone 5 mg과 desmopressin 100 μg을투약하기시작하였다. 투약다음날부터환자는야뇨증상의호전을보였고, 하루소변량 3 L 이하로감소하였으며소변 osmolarity (290 mosm/kg 이상 ) 도정상으로회복되었다. 환자두정부및측두부의작은결절에서조직검사를시행하였고, 2년전진단된유방암 ( 침윤성유관암 ) 과조직학적 A B Fig. 3A, 3B. On contrast enhanced chest CT, left breast is not visualized and conglomerated nodules with decreased attenuation are noted in left paratracheal mediastinum and right hilum. A B C Fig. 4A, 4B, 4C. On axial FLAIR and T2WI images, asymmetric two high signal intensity nodules are noted in left frontal lobe, suggesting brain metastasis. On coronal T1WI with enhancement, focal enhanced ovoid lesion is noted in right scalp representing scalp metastasis

4 대한내분비학회지 : 제 22 권제 2 호 2007 구조가동일한유두선암이관찰되었다. 뇌척수액검사에서악성세포는관찰되지않았으나뇌자기공명영상과흉부전산화단층촬영의소견을종합한결과유방암의재발및전이로판단되어 AC (adriamicin/cyclophosphamide) 요법으로전신항암요법시행하였다. 뇌자기공명영상으로추적관찰하여뇌하수체줄기및시상하부의결절에대한반응여부를판단하여향후방사선치료, 수술적치료여부를결정하기로하고퇴원하였다 (Fig. 4). 고찰악성종양의뇌하수체전이는드물어약 3~5% 로알려져있으나 [1,3], 최근암환자들의평균수명이길어지고영상진단학적인방법이개발됨에따라그빈도가증가하고있다 [6,8]. 뇌하수체로전이되는악성종양은남자에서는폐암, 여자에서는유방암이가장흔하며그외소화기암, 전립선암, 신세포암, 갑상선암, 췌장암등이있다 [1,2,8-13]. 유방암의경우그빈도가높은데뇌하수체의유즙분비호르몬이풍부한환경에서유방암세포들의증식이잘일어난다는가설이보고된바있다 [8]. 뇌하수체로전이되는경로는 1) 직접적인혈행성전이 2) 문맥혈관을통한전이 3) 안상주위와두개골기저에서침윤 (juxtasellar and skull base metastases) 4) 안장상수조 (suprasellar cistern) 를통한수막으로의전이가있으며이중혈행성전이가주를이룬다 [8,11]. Teears 등은전이성종양의 56.8% 에서는후엽으로전이되고, 전엽으로는 13.6%, 전엽과후엽을동시에침범하는경우는 12.5%, 줄기에침범하는경우는 3% 미만순으로보고하였고 [13], Max 등은후엽으로전이되는경우는 79%, 전엽에만전이되는경우는 21% 로보고하였으며 [11] McCormick 등은후엽으로전이되는경우는 84.6%, 전엽에만전이되는경우는 15.4% 로보고하였다 [10]. 이처럼주로후엽으로전이되는이유는뇌하수체후엽은전신동맥에서뇌하수체동맥을통해직접적인혈액공급을받으나 [7] 전엽의경우동맥혈관의직접적인혈액공급없이문맥혈관과후엽의 lower infundibular system을통하여공급받고 [8~10,12~15] 또한후엽은주위의경막이넓게감싸고있어골조직으로부터의전이가가능하기때문이다 [13,16]. 따라서후엽침범뒤이차적으로전엽을침범하는경우가더흔하다 [8~10,12~15]. 뇌하수체전엽은허혈성괴사에민감하고후엽의전이성종양의확대에따른기능저하가발생할수있으나임상적으로광범위한후엽종양의확대에따른전엽기능부전은흔하지않다 [13,15~17]. 임상증상은요붕증이가장흔하며 [2,9,12,14-5,18] 그외시각신경장애, 뇌하수체전엽기능부전, 뇌신경마비 (III, IV, VI), 두통, 안구통, 과유즙분비호르몬혈증등이나타난다 [8~10]. 드물게쿠싱증후군, 말단비대증, 항이뇨호르몬부적절분비증후군 (SIADH) 등이동반되기도한다 [8~13,18~9]. 요붕증은항이뇨호르몬이생성되는시상하부의시상하핵및방실핵의손상또는항이뇨호르몬의전달경로인뇌하수체줄기의병변에의하여나타나며신경뇌하수체섬유가재생하기때문에요붕증이일시적으로또는간헐적으로나타나기도한다 [20]. 중추성요붕증은뇌하수체선종에서 1% 미만에서나타나며이에뇌하수체선종과의감별에가장중요한임상양상이다 [2,7~8,17]. 뇌하수체전엽기능부전은성선기능저하증과부신기능저하증이주로나타나고다음으로성선기능저하증이흔하다 [8]. 뇌하수체전이성종양을진단하기위해서는뇌자기공명영상을시행하는것이가장민감한방법이며뇌하수체후엽의고강도소실및뇌하수체줄기의비후는뇌전이가그원인임을시사하는소견이다. 여기서비정상적인소견이발견되면요추천자를시행하거나필요한경우시상하부의조직검사를통해확실한진단을얻을수있으며정상소견일경우시간간격을두고추적검사를할수있다. 암환자에서다뇨증은전이에의한요붕증외에암과무관한바소프레신생산장애, 신장질환, 심인성다뇨증, 당뇨병, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증등과연관되어나타날수있으므로이에대한감별이중요하다 [21,22]. 전이성종양에의한중추성요붕증의치료는전신질환의범위및증상에중심을두고주로보존적으로시행하며, 요붕증은바소프레신의투여로호전되나전신질환의호전을기대하기는어렵다. 전이병변의진행에따라증상조절에필요한바소프레신용량이점차증가하는경우가있고항암요법등으로완치에이른환자에서요붕증증상이없어져약물투여가필요없게될수도있으나일정량의바소프레신을계속사용해야하는경우가많다고한다 [7,8,10,23,24]. 수술적제거, 방사선치료, 전신항암화학요법을뇌하수체호르몬보충과함께실시할수있으며중추성요붕증과안구신경장애를동반하는경우방사선치료가도움이되고시야장애를동반하는경우에는미만성으로침범하는경우를제외하고는수술적치료를시행하여증상의호전을기대할수있으나환자의종양이전신전이가된경우에는국소방사선치료와전신항암화학요법또는전신항암화학요법이더나은치료방법이다 [7,9,10,12,16,23]. 예후는전이성종양의위치보다는기저질환, 진행정도에따라결정되며현재로는대부분진단후수개월내에사망하며평균생존기간은 6~7개월이다 [8,9,12,15]. 본증례는유방암진단후수술및보존적항암요법시행받고추적관찰하던환자에서중추성요붕증과뇌하수체기능부전을통하여유방암이뇌하수체후엽뿐아니라뇌실질과두피, 뇌하수체전엽과시상하부까지침범하였음을진단하였다. 저자들은유방암의뇌하수체전이로인한중추성

5 - 곽재욱외 9인 : 중추성요붕중과뇌하수체기능부전으로나타난뇌하수체전이성유방암 1예 - 요붕증과뇌하수체기능부전을국내첫번째증례로경험하였기에보고하는바이다. 요약저자들은다음, 다뇨및야뇨의증상을호소한환자에서완전중추성요붕증및뇌하수체기능부전을진단하고이를통하여유방암의뇌하수체전이를확인한국내첫번째증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Weil RJ: Pituitary metastasis. Arch Neurol 59: , Komninos J, Vlassopoulou V, Protopapa D, Korfias S, Kontogeorgos G, Sakas DE, Thalassinos NC: Tumors metastatic to the pituitary gland: case report and literature review. J Clin Endocrinol Metab. 89: , HC Kim, HJ Lee: A Clinical study of sellar and parasellar lesions. J Kor Neurosurg Soc 2:37-49, SW Jung, KW Lee, MS Kang, JH Ahn, BS Kim, MC Kim: Metastatic renal cell carcinoma to the hypophysis J Kor Med Assoc 34: , ET Shin, EJ Lee, KR Kim, KM Lee, HD Bae, KS Lee, YS Chung, KJ Ahn, SK Lim, HC Lee, KB Huh: A Case of pituitary metastasis from periampullary carcinoma. J Kor Endocrinol 8:88-93, SH Lee, YD Song, HS Kim, YM Lee, YS Yoon, Lim, JH Nam, SH Kwon, KR Kim, HC Lee, KB Huh: A Case of central diabetes insipidus caused by metastatic malignant lymphoma. J Kor Endocrinol Soc 12: , Ruelle A, Palladino M, Andrioli GC: Pituitary metastases as presenting lesions of malignancy. J Neurosurg Sci 36:51-54, Morita A, Meyer FB, Laws Jr ER: Symptomatic pituitary metastases. J Neurosurg 89:69-73, Sioutos P, Yen V, Arbit E: Pituitary gland metastases. Ann Surg Oncol 3:94-99, McCormick PC, Post KD, Kandji AD, Hays AP: Metastatic carcinoma to the pituitary gland. Br J Neurosurg 3:71-79, Max MB, Deck MD, Rottenberg DA: Pituitary metastasis: incidence in cancer patients and clinical differentiation from pituitary adenoma. Neurology 31: , Houck WA, Olson KB, Horton J: Clinical features of tumor metastasis to the pituitary. Cancer 26: , Teears RJ, Silverman EM: Clinicopathologic review of 88 cases of carcinoma etastatic to the putuitary gland. Cancer 36: , Branch Jr CL, Laws Jr ER: Metastatic tumors of the sella turcica masquerading as primary pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab 65: , Delattre JY, Castelain C, Davila L, Schadeck B, Poisson M: Metastasis to the pituitary stalk in a case of breast cancer. Rev Neurol (Paris) 146: , Chiang MF, Brock M, Patt S: Pituitary metastases. Neurochirurgia (Stuttg) 33: , Leramo OB, Booth JD, Zinman B, Bergeron C, Sima AA, Morley TPL Hyperprolactinemia, hypopituitarism, and chiasmal compression due to carcinoma metastatic to the pituitary. Neurosurgery 8: , Schubiger O, Haller D: Metastases to the pituitary -hypothalamic axis. An MR study of 7 symptomatic patients. Neuroradiology 34: , Freda PU, Post KD: Differential diagnosis of sellar masses. Endocrinol Metab Clin Am 28:83-84:99-100, Chaudhuri R, Twelves C, Cox TC, Bingham JB: MRI in diabetes insipidus due to metastatic breast carcinoma. Clin Radiol 46: , Moses AM, Clayton B, Hochhauser L: Use of T1-weighted MR imaging to differentiate between primary polydipsia and central diabetes insipidus. Am J Neuroradiol 13: , Nelson PB, Robinson AG, Martinez AJ: Metastatic tumor of the pituitary gland. Neurosurgery 21: , Yap HY, Tashima CK, Blumenschein GR, Eckles N: Diabetes insipidus and breast cancer. Arch Intern Med 139: ,