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승룡 방
4 years ago
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1 Helicobacter pylori 2019 성균관대학교의과대학내과이준행

3 Part 1. 병인론과진단 성균관대학교의과대학내과이준행

4 H. pylori 는점액층에서삽니다. CO(NH 2 ) 2 urease CO 2 +2NH 3 5<pH<6 1<H<4 H + HCO 3 - Mucus gel layer (0.5mm) In gastric-type epithelium. antrum >> fundus

5 산성을견디지만중성을좋아합니다.

6 감염경로는? Person-to-person - 엄마 >> 아빠 > 형제 > 유치원선생님, 친구 일본헬리코박터학회지 Vol.15, page 68

7 Metabolic syndrome 과연관됩니까? - No association in SMC cohort Gunji. Am J Gastroenterol Kim TJ. Sci Rep. 2016

8 Dyslipidemia 와관련되어있었습니다. After adjusting for potential confounding factors, H. pylori infection was independently associated with dyslipidemia, including higher total cholesterol and LDL-C and lower HDL-C levels, but not with other cardiometabolic risk factors. Kim TJ. Sci Rep 2016

9 출혈환자의첫내시경에서 Hp 검사를!

10 Timetable for bleeding gastric ulcer - Old version. 앞으로는절대로이렇게하지마세요 Initial EGD +/- endoscopic treatment Follow-up EGD with biopsies for histology and H. pylori Follow-up EGD with histology and H. pylori IV oral H. pylori eradication treatment (prn) PPI

11 (weeks) Initial EGD +/- hemostasis (if possible, histology and CLOtest) Second-look EGD (only if clinically indicated) Follow-up EGD with histology High dose continuous intravenous PPI for 72 hours Standard dose PPI H. pylori eradication (starting at first OPD visit) Urea breath test 강기주, 이준행. 대한내과학회지 2010

12 Part 2. 제균치료적응증 성균관대학교의과대학내과이준행

13 1 차가이드라인 (1998) - 대한 Helicobacter pylori 연구회 - 전문가합의도출에의한진단과치료에대한권고안

14 2 차가이드라인 (2009) 대한 Helicobacter 및상부위장관연구학회 유병률과제균율의변화 제균대상의적응증확대 광범위한문헌근거들의증가

15 3 차가이드라인 (2013) 과학적이고객관적근거를평가하기위하여체계적문헌검색과근거평가시행 진료지침개발방법으로수용개발 (adaptation) 방법이용 수용개발 : 일부국내의연구근거가제한적이고양질의근거중심진료지침들이이미개발되어있는상황에서국내여건에맞게기존의진료지침안을최대한활용하여개발하는방법

16 Guideline by experts group , 2009 & & 2009 guideline indications Definite indications (1998) Peptic ulcer Marginal zone B cell lymphoma EGC after EMR/ESD Recommended indications (2009) First relatives of gastric cancer Unexplained IDA Chronic ITP Possible indications (2009) 2013 guideline indications Peptic ulcer (1A) Marginal zone B cell lymphoma (1A) EGC after EMR/ESD (1A) ITP (1A) Long-term aspirin use with peptic ulcer history (2C) Atrophic gastritis / intestinal metaplasia (2C) Family history of gastric cancer (2B) Functional dyspepsia (in some patients) (2A) Atrophic gastritis Non-ulcer dyspepsia Long-term use of NSAID Kim SG. J Gastroenterol Hepatol 2014;29:

17 3 차가이드라인 (2013) 주요변경사항 1. 소화성궤양의병력이있는환자에서장기간저용량아스피린을투여하는경우소화성궤양재발방지를위하여 H.pylori 제균치료가필요 추가된지침 2. 일차제균치료로서 bismuth 를기본으로한 4 제요법에실패한경우, 이차제균치료는일차치료에사용하지않은항생제 2 개이상을포함하여구성 3. 순차치료, 동시치료 제외된지침 1. 설명되지않는철분결핍빈혈 2. 헬리코박터에감염된환자의배우자나자녀

18 약한권고 (2) 는좋은결과가나쁜효과보다조금더클가능성이있고, 권고대로했을때일부상황에서만효과가있으며, 앞으로의연구결과에따라서달라질수있는경우

19 Q. 위축성위염이나상피화생이있는경우헬리코박터제균치료여부는? 1. 제균치료시행하지않는다. 2. 모든경우제균치료를한다. 3. 위암가족력이있는경우에만한다. 4. 환자가원하는경우시행한다.

20 의료현장에서제균치료에대하여 (2/2) 위장내시경학회추계학술대회. 이항락교수님강의중 voting

21 결절성위염 (2017) - 제균치료합법화이전의혼선입니다.

23 이웃나라의정책변화 February 21, 2013 Helicobacter pylori gastritis has been approved by Japan s Ministry of Health, Labour and Welfare as an additional indication for H. pylori eradication by triple therapy with proton pump inhibitors.

24 그러부러울뿐이었습니다.

25 어느날갑자기새세상이열렸습니다. 보건복지부공고제 호 ( 시행일 )

27 새시대의새로운질문 (1) single erosion 부위조직검사결과에서 Hp 소견이관찰되거나혹은 (2) diffuse mucosal redness at high body, fundus 보일때 H. pylori gastritis로조직검사 1-2 점가량시행하고 H. pylori 소견이관찰되면환자분께설명하고적극적으로제균치료를권하고있습니다. (100/100 으로변경되고좀더떳떳하게...) 이런방법이과잉치료는아닌지조금걱정됩니다. 교수님의견은어떠하신가요? EndoTODAY 애독자질문

28 새시대의새로운답변 (1/2) EndoTODAY 이준행답변

29 새시대의새로운답변 (2/2) 헬리코박터감염이확인된모든환자는특별한 contraindication이없는한제균치료를받는것이좋을것으로생각합니다. 젊은사람에서는위암예방효과를기대할수있고, 중년에서는위염이줄어위암검진내시경의효과가좋아질수있고, 고령에서는다음세대로의전파를막을수있다는점을모두고려한판단입니다. 치료적응증부분은임상에서큰문제가없습니다. 폭넓은치료를선택한의사는정부방침을따르면되고, 다소제한적으로치료하는것이좋겠다고판단한의사는학회가이드라인을따르면됩니다 EndoTODAY 이준행답변

30 Part 3. 아직해결되지않은문제는? 성균관대학교의과대학내과이준행

31 언제검사를할것인가?

32 어떻게하시겠습니까? - F/78. Hiatal hernia with CLE

33 Position statement (2018-4) 2018년 4월현재저는다소유보적인입장을가지고있습니다. 암, 궤양, 단일미란등뚜렷한적응증이있는경우에만조직검사를하고헬리코박터확인을위한 universal 조직검사는아직그역할이정립되지않은것으로생각하고있습니다.

34 Position statement on the diagnosis of Hp infection in endoscopy ( ) 1. 암, 궤양, 단일미란등조직검사의뚜렷한적응증이있는경우는 histology를보기위한조직검사를한다. 궤양인경우는헬리코박터를위한검사도시행한다. 2. 위암이나위선종으로치료한환자의추적내시경에서과거헬리코박터검사를한적이없으면헬리코박터검사를시행한다. 3. Lymphofollicular gastritis에서는헬리코박터검사를한다. 4. Functional dyspepsia 환자에서헬리코박터검사를할수있다. 5. 내시경검사전피검사자명시적으로헬리코박터검사를요청하면검사를할수있다. 한다 (2018-5) 6. 무증상성인의검진내시경에서 universal하게헬리코박터검사를시행하는것은아직우리나라에서그역할이충분히입증되지않은것으로해석한다. 예를들어위축성위염, 화생성위염이보인다고꼭헬리코박터검사를해야하는것은아니다. 7. 과거헬리코박터제균치료를받았고제균성공이확인된환자에서내시경검사를할때마다헬리코박터검사를반복할필요는없다. 8. 위적응증과무관하게일단조직검사나 CLOtest 등에서헬리코박터가확인된환자에서는특별한 contraindiation이없는한치료를권유한다.

35 환자분이원하여헬리코박터검사

36 Part 4. Hp 감염의치료 성균관대학교의과대학내과이준행

37 1 차제균치료처방예 (100/100)

38 환자설명서 (endotoday.com) 2017년말까지는소화성궤양이나위암환자에서만헬리코박터치료가가능했습니다. 그런데 2018년 1월 1월부터소화성궤양이나암환자가아니더라도제균치료가가능하게되었습니다. 많이비싸지는않지만 " 약값전액을환자가부담토록함 " 으로결정되었습니다. 원하시면제균치료를처방해드릴수있습니다. 소화성궤양을어느정도예방할수있으며, 아직논란이있지만위암발생률이낮아진다는일부주장이있기때문입니다.

39 환자설명서 (endotoday.com) 두종류의항생제와한종류의위산분비억제제를 1주투약합니다. 주로항생제때문에설사등위장장애나알러지와같은부작용이가능합니다만개인차는큽니다. 심하면약을중단해야하겠지만경한위장장애만있는경우는가능한모든약을정해진대로전부복용하시기바랍니다. 제균성공률은 80% 전후입니다. 치료가잘되었는지확인하기위하여약 8 주후호기검사를합니다. 계획 : 제균치료 (100/100) + 8주후호기검사

40 말로설명한후그림으로한번더설명

41 헬리코박터제균치료도중혈변. 대장내시경에서큰용종발견 (F/56)

42 3 제요법의제균율은 70-75% 선입니다.

43 항생제내성이주요원인이지만우리나라의내성률이유난히높은것도아닙니다. Kim, et al. WJGPT 2015

44 항생제 내성률 Clarithromycin 17.8% Metronidazole 29.5% Amoxicillin 9.5% Tetracyclin 0% Levofloxacin 37.0% Ciprofloxacin 37.0% Helicobacter. 2019;24:e12592

45 Helicobacter. 2019;24:e12592

46 가이드라인은이렇게언급하고있습니다. Treatment of 2009 Treatment of st line PPI (standard dose bid)+clarithromycin (0.5 g bid)+amoxicillin (1 g bid) for 1 or 2 weeks 2 nd line PPI (standard dose bid)+metronidazole (0.5 g tid)+bismuth (120 mg qid)+tetracycline (0.5 g qid) for 1 or 2 weeks Therapy for a week or two weeks issue is not Yet clear, so it is need to clarify the treatment duration through evidence of current or future. 1 st line PPI (standard dose bid)+clarithromycin (0.5 g bid) +amoxicillin (1 g bid) for 1 or 2 weeks High clarithromycin resistance PPI (standard dose bid)+metronidazole (0.5 g tid) +bismuth (120 mg qid)+tetracycline (0.5 g qid) for 1 or 2 weeks 2 nd line If the triple therapy fail as 1 st line PPI (standard dose bid)+metronidazole (0.5 g tid) +bismuth (120 mg qid)+tetracycline (0.5 g qid) fo r 1 or 2 weeks If the quadruple therapy fail as 1 st line Combination of two /more antibiotics without prior exposures experiences

47 Korean J Gastroenterol 2013;62:3-26

48 Korean J Gastroenterol 2013;62:3-26

49 4 제요법을초치료로사용할수있는가?

50 Kim. Korean J Gastroenterol 2013

51 Ten day sequential therapy PPI + Amoxicillin PPI b.i.d + Clarithromycin + Nitroimidazole (metronidazole, tinidazole) 5 days 5 days 1. Clarithromycin 포함삼제요법은위강내세균밀도가낮을때높은제균율을획득할수있다. 2. H.pylori 는 clarithromycin 의 efflux channel( 유출채널 ) 을만들어항생제를빠르게세균밖으로이동시켜저항성을가지나, amoxicillin 초기사용하여, 세균의세포벽을약화, 유출채널의발달저해한다.

52 Kim. Korean J Gastroenterol 2013

53 2 차제균치료처방예

54 2 차제균치료에대한질문 1. Bismuth 의경우에는데졸정 1tab = 300mg 입니다. 120mg qid 로어떻게처방을내면되는지요? 2. 4제요법은 7~14일이라고가이드라인에되어있는데, 심평원기준은며칠로처방해야하는지요? 3. 드러그인포에 bisthmus 는 "tetracycline 의흡수를저해할수있으므로병용투여하지않는다 ", "2시간이상의간격을두고투여한다 " 라고되어있습니다. bisthmus 는 qid, tetracycline도 qid 인데, 4제요법각각의약복약시간을어떻게시켜야하는지요? EndoTODAY 애독자질문

55 2 차치료설명의실제와데놀의부작용

56 Part 5. Hp 와관련된다양한질문 성균관대학교의과대학내과이준행

57 Q1. 헬리코박터위염 은무엇입니까? 주름비대, 점막부종및탁한위액 기저부의점상출혈과발적 결절성위염 (lymphofollicular gastritis) 황색종 (xanthoma)

58 헬리코박터위염 - 기저부의점상출혈과발적

59 헬리코박터위염 - 기저부의점상출혈과발적

60 외부 CT 에서위벽비후 (1) Stomach protocol 로재검

61 외부 CT 에서위벽비후 (2)

62 위가빨갛다고들음

63 헬리코박터위염 - 주름비대, 점막부종및탁한위액

64 헬리코박터위염 - Lymphofollicular gastritis, 결절성위염

66 Xanthoma

67 헬리코박터가없는위의특징 : RAC - regular arrangement of collecting venules

68 20 대남성. 헬리코박터검사원함 조직검사와 serology 모두음성

69 제균치료후현저한호전

70 제균치료후현저한호전

71 Lymphofollicular gastritis 제균후호전

72 자료제공 : 건국대학교이선영교수님

73 자료제공 : 건국대학교이선영교수님

74 Q2. 헬리코박터와위암과의관련성은? AGC. M/D, proper muscle invasion, LN positive 1 개, Hp (+)

75 위암 (P/D) + Hp 위염

76 위암 (SRC) + Hp 위염

77 17 세. AGC Borrmann type IV with peritoneal seeding (+ r/o lymphofollicular gastritis)

78 Infection-associated malignancies 중하나라는것은틀림없습니다. Parkins. Int J Cancer 2006;118:

79 True Helicobacter (-) cancer is rare. - Rapid urease tests, serology examinations, and histological evaluations gastric cancer Current HP infection (1378, 75.2%) Past HP infection (412, 22.5%) HP-negative Gastric cancer (43, 2.3%) Kwak. J Gastroenterol Hepatol 2014

80 A very famous lie. Is it white?

81 Screening is not a prevention. Screening is just early detection and prevention of gastric cancer-related death. In order to prevent gastric cancer, H. pylori eradication may be the best option.

82 A2. 헬리코박터와위암과의관련성은? 역학적상관관계는틀림없다. Intervention study의결과는 inconclusive하다. 젊은나이에제균치료를하면암발생을줄일수있을것으로기대되고있다.

83 Q3. 검진내시경에서 CLOtest 를보험급여로시행할수있습니까? UBT 는어떠합니까? 2018 년 4 월 1 일부터헬리코박터위염이의심될때 CLOtest 나헬리코박터조직검사는시행할수있게되었 습니다. H. pylori 감염여부확인을위한 UBT 는 ITP 등특별한경 우에만가능하므로보통은어렵습니다. 제균치료후제 균성공여부를확인하기위한 UBT 는일반적인보험급여 로시행할수있습니다.

85 헬리코박터위염보험정보요약 진단내시경시 CLOtest: 본인부담률 90% H&E 조직검사 : 일반보험급여 ( 헬리코박터를보기위한검사가아닌경우 ) 헬리코박터특수염색조직검사 : 본인부담률 90% 제균치료 : 본인부담률 100% 추적검사 CLOtest 및조직검사 : 처음과동일 UBT: 일반보험급여

86 학회보험이사님의 summary

87 비용은? 2018 년가을대자인병원노동효

88 Q4. 고령에서의검사는? 교수님은나이와무관하게 Hp 제균치료를받는게좋다고하셨습니다. 고령 (70, 80대 ) 환자에서도헬리코박터감염이의심되면균검사후치료하는게이득이있다고보시는지궁금합니다.

89 A4. 꼭필요한경우만합니다. 무증상고령자 (70, 80대 ) 의검진내시경에서헬리코박터감염이의심되면균검사후치료하는게이득이있다고보는지질문하신것이라면, 제답변은 No 입니다. 그러나다른이유로검사를하여헬리코박터양성이라고나온 70-80대환자에게는특별한금기증이없는한헬리코박터약을처방하고있습니다. 이미발견된헬리코박터를치료하는것과치료목적으로헬리코박터를일부러찾고검사하는것은전혀다른이야기입니다. 검사자체에따른의학적, 사회적, 심리적, 경제적부담이만만치않기때문입니다. 무증상성인의위내시경은위암 screening이지, 특별한이유없이헬리코박터검사는하지않는것이좋겠다는생각입니다.

90 Q5. 과거제균치료를하였고 UBT (-), 조직검사 (-) 였는데또검사를해야하나요?

91 A5. 또검사를해야하나요? 소화성궤양으로성공적인제균이되었다면추적내시경에서헬리코박터검사를반복할필요는없습니다. 성공적인제균치료후헬리코박터검사를반복하는것의유용성은어디에서도입증된바없습니다. 불필요한혼선만초래될가능성이높습니다. 성공적인제균치료후에는경과관찰을하면그만입니다. 만약헬리코박터양성소화성궤양이재발하면그때고민해도늦지않습니다.

92 Q6. Hp 제균후 GERD 가발생하는가?

93 십이지장궤양환자에서제균치료후역류성식도염의발생 Labenz J. Gastroenterology 1997;112:

94 A6. 제균치료와 GERD 비록대형연구에서는 Hp 제균과위식도역류질환의상관관계가입증되지않았지만, 과거의작은연구에서는관련성이있다고나온적도있고, 병태생리학적으로도설명이가능하고, 몇몇의심스러운사례도있으므로관련성을완벽히부정하기는어렵습니다. 위식도역류증상발생을우려하여치료가필요한환자의치료를미루거나사전에위식도역류증상발생위험을경고할필요는없을것으로생각합니다.

95 Q7. 1 차약을하루밖에먹지못함

96 A7. 1 차약을하루밖에먹지못함

97 한공학박사님의질문에답했습니다.

99 집으로가져가는메세지

PowerPoint 프레젠테이션

PowerPoint 프레젠테이션 Part 1. 병인론과진단 성균관대학교의과대학내과이준행 H. pylori 는점액층에서삽니다. CO(NH 2 ) 2 urease CO 2 +2NH 3 5