D-III. 비디오세션 : 초음파내시경을이용한내시경적치료법 Room D 초음파내시경담낭배액술 현종진 고려대학교의과대학내과학교실 EUS Guided Gallbladder Drainage Jong Jin Hyun Department of Internal Medicine,

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1 D-III. 비디오세션 : 초음파내시경을이용한내시경적치료법 Room D 고려대학교의과대학내과학교실 EUS Guided Gallbladder Drainage Jong Jin Hyun Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 서론 환자가급성담낭염으로내원하면우선적으로금식과수액투여, 그리고항생제를처방하며경과를관찰해볼수있다. 만약환자가이러한처치에반응하지않고환자의상태가악화되는경우에는급성담낭염의근치적인치료방법인복강경을이용한담낭절제술이고려되어야한다. 1,2 그러나모든환자에게서담낭절제술이시행될수있는것은아니며심각한기저질환이있는고위험환자에서는전신마취하에담낭절제술을받기어려울수있다. 3 7 이러한환자에서는수술적치료이외에다른방법을통하여담낭을배액해주어야한다. 담낭을배액할수있는비수술적방법은크게경피적방법과내시경적방법으로나눌수있다 (Table 1). 경피적방법은경피경간담낭배액술 (percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD) 과경피경간담낭흡인술 (percutaneous transhepatic gallbladder aspiration, PTGBA) 로두가지가 Table 1. Non operative Gallbladder Drainage Methods for Acute Cholecystitis Percutaneous drainage Percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) Percutaneous transhepatic gallbladder aspiration (PTGBA) Endoscopic drainage Transpapillary approach Endoscopic nasogallbladder drainage (ENGBD) Endoscopic gallbladder stenting Transmural approach EUS guided nasogallbladder drainage EUS guided gallbladder stenting 있다. 경피적인방법은오랫동안사용되어왔고그안정성과효용성이입증이된방법이기는하지만시술받은환자의약 12% 정도에서출혈 (bleeding), 기복 (pneumoperitoneum), 기흉 (pneumothorax), 담즙유출 (bile leakage), 담즙복막염 (bile peritonitis), 카테터이탈 (catheter dislodgement) 등이일어날수있으며, 밖으로나와있는배액관때문에환자가통증을호소하거나불편감을가질수있다 수술고위험군에서경피적방법을대체할수있는방법으로소개된시술인내시경적인담낭배액술은다시두가지로나누어볼수있다. 하나는십이지장유두부를통해배액하는경유두담낭배액술 (transpapillary gallbladder drainage) 방법이며, 다른하나는위또는십이지장벽을통하여배액하는 (endoscopic ultrasound guided gallbladder drainage, EUS GBD) 이다 본고에서는내시경적담낭배액술중에서에대해서살펴보고자한다. 본론 1. 적응증은급성담낭염환자중에서기저질환또는전신상태때문에전신마취하에수술을받기적합하지않거나진행성암으로인하여여명이얼마남지않아수술적치료가큰이득이되지않을것으로판단이되는경우시행될수있다 (Table 2). 많은경우급성담낭염의원인은담석 (gallstone) 이지만때로는담도계를침범한진행성암으로인하여금속스텐트를삽입한후스텐트에의한담낭관 (cystic duct) 의폐쇄가원인이되기도한다. 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 237

2 Table 2. Indications for EUS guided Gallbladder Drainage Kwan et al Baron et al. Lee et al. Song et al. (2010) (2011) Itoi et al. de la Serna Higuera et al. (2013) Choi et al. (2014) Number of patients Age, yr 38, 40, Median 64 (range 50-84) Median 72 (range 59-81) Median 74 (range 58-86) Mean 62±10 (range 25-87) 64, 69, 70, 78, Mean (range 57-97) Mean 68 (range 38-90) 82 Sex, male/ 17/13 3/2 8/5 33/30 female Reason or indication Advanced malignancies involving hepatobiliary region Hilar cholangiocarcinoma Elderly or high risk patients with severe septic processes and multiple comorbidities Acute cholecystitis with advanced hepatobiliary malignancy, advanced liver cirrhosis (Child C), or poor surgical performance [stroke or anticoagulation] Acute cholecystitis with advanced malignancy or poor surgical performance (ASA IV or V) Underlying comorbidities or poor surgical performances (ASA II or IV) Severe underlying comorbidities, poor surgical performance (ASA III IV, and/or advanced malignancies Advanced malignancy and/or poor surgical performance (ASA III or IV) Type of cholecystitis Calculous Acalculous 방법은다음과같은순서로시행이된다 (Table 3). 1) 선형초음파내시경 (Linear EUS) 을위전정부 (gastric antrum) 또는십이지장구부 (duodenal bulb) 에위치시킨다. 2) EUS와 fluoroscopic guidance하에 19 gauge 바늘을사용하여담낭의체부 (body) 또는목 (neck) 부위의벽을천자 (puncture) 한다. 3) 배양을위해담낭액을흡인한다. 담즙흡인전후에위치확인을위하여조영제를담낭내로주입해볼수도있다. 4) 천자바늘을통해서유도선 (guidewire) 을담낭내로진입시켜담낭안에서 2~3회 coiling시킨다. 5) 유도선을담낭내에위치시킨상태로천자바늘을제거하고위또는십이지장과담낭사이의누관 (fistulous tract) 을확장시킨다. 6) 배액관을삽입한다. Nasobiliary tube를삽입한경우에는 cholecystogram 을시행하여위치를확인하고조영제가새지는않는지확인한다. 은선형초음파내시경 (linear array echoendoscope) 을이용하여시행하게되며, 이시술을시행함에있어서가장중요한것은천자부위이다. 모든논문에서천자부위는위전정부와십이지장구부였다. 위의전정부중에서대부분의경우위전유문부 (prepyloric antrum) 에서시행이되는데이부위에서천자할경우많은경우담낭체 부를천자하게되고십이지장구부에서천자할경우대부분담낭경부를천자하게된다. 이위치는천자부위와담낭이접해있어서시술중또는시술후에천공 (perforation) 과담즙유출이적게있어날수있는곳이다. 19 만약위전유문부보다근위부에서시행을하게되면담낭천자후에담낭과위의사이가벌어져합병증이생길가능성이높이질수있음을명심해야한다. 담낭천자는 19 gauge 바늘을사용하여시행하게되며, 내시경초음파의도플러기능을사용하여혈관을피해서천자를해야한다. 천자후에는배양을위해담낭액을흡인하며, 때로는천자전또는후에조영제를투여하여위치를확인하는것도방법이다. 다음으로천자바늘을통해서 inch 유도선이삽입되게되고이유도선은췌장의가성낭종을배액할때와마찬가지로최소 2 3회정도담낭내에서말리도록하여유도선이빠지는경우가없도록해야한다. 유도선을안정되게위치시킨후에는천자바늘을제거하고천자부위를확장시켜야한다. 확장시키는방법에는삽입하고자하는배액관또는삽입기구의두께와주변의염증의유무에따라서 6Fr 또는 7Fr bougie나침형절개도 (needle knife), 4 mm 담도확장용풍선등이사용될수있다. 천자부위가확장된후에는배액관을삽입하게되는데, 배액관으로는 7Fr double pigtail stent 또는 5Fr nasobiliary drainage tube, 또는변형된피막형자가팽창성금속스텐트 (covered self expandable metallic stent, CSEMS) 가사용되었다. Nasobiliary drainage tube이삽입되어있는경우에는 238 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

3 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 239

4 초음파내시경 담낭배액술 시술 후에 담낭조영상(cholecystogram)을 얻어 서 천자 부위에서 조영제가 새는지 확인할 수 있다. 삽입한 관을 살펴보면, Kwan 등은 3명의 환자에서 초음파내시경 담낭배액술을 시행하였 는데, 2명에서는 5Fr nasobiliary drainage tube 을 삽입한 다음 환자의 상태가 호전된 후 7Fr double pigtail stent로 교체하였고, 나머지 1명 의 환자에게는 처음부터 7Fr double pigtail stent와 5Fr nasobiliary drainage tube을 삽입하 여 환자의 상태가 호전된 후에 5Fr nasobiliary 18 drainage tube을 제거하였다. Baron 등은 7Fr double pigtail stent삽입 후 한 달 뒤 삽입된 관 옆으로 7Fr double pigtail stent를 추가로 삽입 19 하였고, Song 등은 모든 환자에서 1개의 7Fr double pigtail stent를 성공적으로 삽입하였 21 다. Lee 등과 Jang 등은 담낭절제술 정 교량치 료(bridge therapy)로 5Fr nasobiliary drainage 20,23 tube을 삽입하였다. 변형된 피막형 자가팽 창성 금속스텐트(modified covered self expandable metallic stent)를 사용하여 담낭배액 술을 시행한 경우도 있었다. 이 스텐트는 전체 또는 부분 피막형 금속 스텐트로, 양 선단이 flap형태로 되어 있어 스텐트의 이탈을 방지하 는 역할을 한다. 또한, 플라스틱 스텐트에 비해 답즙유출이 적게 일어고 내경이 켜서 막힐 가능 성이 적을 것으로 기대된다. Jang 등과 Choi 등 은 직경이 10 mm이며 길이가 4 7 cm인 partially covered SEMS(BONA AL stent, Standard 22,26 Sci Tech Inc., Seoul, Korea)를 사용하였고, Itoi 등과 de la Serna Higuera 등은 lumen apposing stent(axios, Xlumena Inc, Mountain View, CA)를 사용하여 담낭배액을 시도하였 24,25 다. 3. 임상적 결과와 합병증 지금까지 초음파내시경 담낭배액술에 관하여 나온 논문의 기술적 성공률(technical success rate) 은 84.6%에서 100%이고, 기술적으로 성공한 환자 에서의 기능적 성공률(functional success rate)은 100%였다(Table 4). 시술은 대부분 30분 전후 로 해서 마쳐진 것으로 보고되었다. 시술이 실패했던 예들을 살펴보면, Jang 등이 240 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

5 Table 4. Outcomes of EUS guided Gallbladder Drainage Kwan et al Baron et al. Lee et al. Song et al. (2010) (2011) Itoi et al. de la Serna Higuera et al. (2013) Choi et al. (2014) Procedure time, min Median 20 (range 10-35) Median 28 (range 17-32) Mean 27±7 24, 16, 25, 32, 20 Median 22 (range 20-25) Technical success 3/3 1/1 9/9 8/8 15/15 29/30 5/5 11/13 62/63 Functional success 3/3 1/1 9/9 8/8 15/15 29/29 5/5 11/11 62/62 Complications Bleeding 1 Pneumoperitoneum (?) 2 (+ 1 perforation) Bile leakage 1 Bile peritonitis 1 Stent migration 1 Delayed cholecystectomy No No Yes (7/9) No No Yes (23/29) Yes (1) 경피경간담낭배액술과에대해서시행한전향적무작위연구에서성공하지못한 1예에서는 nasobiliary drainage tube의삽입도중에유도선이빠져서성공하지못했다. 23 AXIOS stent를사용한연구에서 de la Serna Higuera 등이성공하지못한 2예에서는담낭내에담석이많아유도선이담낭내로충분히진입하지못했거나, AXIOS stent를펴는동안스텐트가당겨져위안에서펴지게되어성공하지못했다. 25 또다른변형된피막형자가팽창성금속스텐트인 partially covered SEMS(BONA AL stent, Standard Sci Tech Inc., Seoul, Korea) 를사용한 Choi 등의연구에서실패한 1예는스텐트를펴는동안유도선이빠져서성공하지못했다. 26 의합병증으로는출혈, 기복, 담즙유출, 담즙복막염, 스텐트이탈 (stent migration) 이있다. 이중에서가장흔한합병증은기복이었고, 출혈, 담즙유출, 담즙복막염, 스텐트이탈은 1예씩보고되었다. 출혈이있었던 1예는혈색소의감소없이혈변이있었던것으로미루어보아시술자체로인한것으로보기는힘들것으로사료된다. 25 기복은위장관벽과담낭사이의간격이시술도중에일시적으로벌어질수있기때문에발생한것으로생각되며, 대부분의경우경과관찰만으로호전되었다. 담즙유출이심한경우담즙복막염으로까지진행될수있는데, 이경우에도일시적이어서모두보존적치료로호전되었다. 이와같이기복과담즙유출또는담즙복막염이많이일어나지않는이유는천자가된담낭의부위가위장관과지속적으로접해있을가능성이높은담낭경부또는담낭체부였기때문일것이다. 또한, 염증으로인하여담낭이위장관과유착이되어시술로인한합병증이적 게생겼을것으로사료된다. 이런상황과는다르게 Jacobson 등에의해원발성췌장염의원인으로 microlithiasis를감별하기위해시행했던담낭흡인술에서는 3명중 2명의환자에서담즙복막염이생겨서연구를조기종료되었다. 27 따라서을시행할때에는그적응증을잘살펴서시행해야할것이다. 4. 시술후의과정및장기성적의스텐트삽입에대한장기성적에대한자료가거의없는실정이지만, 지금까지나온논문을살펴보면배액관으로 7Fr double pigtail plastic stent를삽입한경우에담낭절제술이시행된예는보고되지않았다. 금속스텐트를삽입한경우에도 1명을제외하고는담낭절제술이시행되지않았다. 그러나담낭절제술의교량치료의일환으로 5Fr nasobiliary tube를삽입한경우 Lee 등의연구에서는 9명중 7명이담낭절제술을받았다. 20 Jang 등의연구에서는 29명중 23명이담낭절제술을받았고수술후에는천자부위가봉합되었으며, 봉합후봉합부위에서의유출은없었다고하였다. 23 Jang 등은 nasobiliary tube를삽입받았으나담낭절제술을받지않은나머지환자들은담낭염이호전된후 ( 대부분 2주뒤 ) ENBD tube를그냥제거하였다고보고하였다. 23 이와는달리 Kwan 등은 5Fr ENBD tube를제거한자리에 7Fr double pigtail stent를삽입하였고, 18 Baron 등은 7Fr doublepigtail stent삽입후스텐트의폐쇄를막기위해 1달뒤 7Fr double pigtail stent를첫번째스텐트옆으로추가삽입하였다. 19 그러나두번째 7Fr double pigtail stent를삽입하지않은환자들에게서모두담낭염이재발하는것은아니었는데, 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 241

6 이는스텐트가막히기전에천자부위에누관이생겨서스텐트옆으로도배액이되었을가능성이클것으로사료된다. 현재까지유일하게의장기성적에대해보고한논문은 Choi 등이보고한연구로, 금속스텐트를이용한경우 275일을중간값으로경과관찰했을때담낭염의재발률은 3.6% 였다. 26 이는수술고위험군이거나진행성암이동반된환자에게서이기존치료를대체하는방법으로고려될수있음을보여주는결과이다. 결론 지금까지살펴본바와같이은높은기술적성공률과기능적성공률을보여효과적이고, 경피적담낭배액술에비해합병증의발생률이비슷하여담장절제술을받지못하는환자에게서비교적안전하게시행될수있는시술로보고되고있다. 그러나초음파내시경술기에익숙하지않아능숙하게시술을진행시키지못하는경우담즙누출이나담즙복막염등의합병증이발생할위험이있으므로항상주의하여야하며, 이와더불어적응증을잘살펴서시행해야할것이다. 참고문헌 1. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351: Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta analysis of results. Surg Endosc 2008;22: Gingrich RA, Awe WC, Boyden AM, Peterson CG. Cholecystostomy in acute cholecystitis. Factors influencing morbidity and mortality. Am J Surg 1968;116: Glenn F. Cholecystostomy in the high risk patient with biliary tract disease. Ann Surg 1977;185: Roslyn JJ, Binns GS, Hughes EF, et al. Open cholecystectomy. A contemporary analysis of 42,474 patients. Ann Surg 1993; 218: Margiotta SJ Jr, Willis IH, Wallack MK. Cholecystectomy in the elderly. Am Surg 1988;54: Edlund G, Ljungdahl M. Acute cholecystitis in the elderly. Am J Surg 1990;159: ; discussion Berman M, Nudelman IL, Fuko Z, et al. Percutaneous transhepatic cholecystostomy: effective treatment of acute cholecystitis in high risk patients. Isr Med Assoc J 2002;4: Werbel GB, Nahrwold DL, Joehl RJ, Vogelzang RL, Rege RV. Percutaneous cholecystostomy in the diagnosis and treatment of acute cholecystitis in the high risk patient. Arch Surg 1989;124:782 5; discussion McGahan JP, Lindfors KK. Percutaneous cholecystostomy: an alternative to surgical cholecystostomy for acute cholecystitis? Radiology 1989;173: England RE, McDermott VG, Smith TP, et al. Percutaneous cholecystostomy: who responds? AJR Am J Roentgenol 1997;168: Baron TH, Farnell MB, Leroy AJ. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage for closure of calculous gallbladder perforation and cholecystoduodenal fistula. Gastrointest Endosc 2002;56: Schlenker C, Trotter JF, Shah RJ, et al. Endoscopic gallbladder stent placement for treatment of symptomatic cholelithiasis in patients with end stage liver disease. Am J Gastroenterol 2006;101: Tamada K, Seki H, Sato K, et al. Efficacy of endoscopic retrograde cholecystoendoprosthesis (ERCCE) for cholecystitis. Endoscopy 1991;23: Kalloo AN, Thuluvath PJ, Pasricha PJ. Treatment of high risk patients with symptomatic cholelithiasis by endoscopic gallbladder stenting. Gastrointest Endosc 1994;40: Johlin FC, Jr., Neil GA. Drainage of the gallbladder in patients with acute acalculous cholecystitis by transpapillary endoscopic cholecystotomy. Gastrointest Endosc 1993;39: Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, et al. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis in whom percutaneous transhepatic approach is contraindicated or anatomically impossible (with video). Gastrointest Endosc 2008;68: Kwan V, Eisendrath P, Antaki F, Le Moine O, Deviere J. EUSguided cholecystenterostomy: a new technique (with videos). Gastrointest Endosc 2007;66: Baron TH, Topazian MD. Endoscopic transduodenal drainage of the gallbladder: implications for endoluminal treatment of gallbladder disease. Gastrointest Endosc 2007;65: Lee SS, Park do H, Hwang CY, et al. EUS guided transmural cholecystostomy as rescue management for acute cholecystitis in elderly or high risk patients: a prospective feasibility study. Gastrointest Endosc 2007;66: Song TJ, Park do H, Eum JB, et al. EUS guided cholecystoenterostomy with single step placement of a 7F double pigtail plastic stent in patients who are unsuitable for cholecystectomy: a pilot study (with video). Gastrointest Endosc 2010;71: Jang JW, Lee SS, Park do H, et al. Feasibility and safety of EUS guided transgastric/transduodenal gallbladder drainage with single step placement of a modified covered self expandable metal stent in patients unsuitable for cholecystectomy. Gastrointest Endosc 2011;74: Jang JW, Lee SS, Song TJ, et al. Endoscopic ultrasound guided transmural and percutaneous transhepatic gallbladder drainage are comparable for acute cholecystitis. Gastroenterology 2012;142: Itoi T, Binmoeller KF, Shah J, et al. Clinical evaluation of a 242 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

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