제목 : 재정지원 ( 병원시설 ) 부서 / 서비스라인 : 승인자 : 위치 / 지역 / 부문 : 문서번호 : 수익주기관리 BSWH 신탁감사이사회및준수위원회 (BSWH Board of Trustees Audit & Compliance Committee) BSWH BSWH.

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1 제목 : 부서 / 서비스라인 : 승인자 : 위치 / 지역 / 부문 : 문서번호 : 수익주기관리 BSWH 신탁감사이사회및준수위원회 (BSWH Board of Trustees Audit & Compliance Committee) BSWH 시행일 : 2019 년 02 월 01 일 마지막검토 / 수정일 : 2019 년 02 월 01 일 최초작성일 : 1997 년 9 월 2 일 범위 본재정지원정책 (Financial Assistance Policy)( 정책 ) 은 Baylor Scott & White Health 시설및첨부 A 에기재된지배를받는계열기관 (Controlled Affiliates), 즉집합적으로 BSWH 에적용됩니다. Baylor Scott & White Holdings 신탁이사회의감사및준수위원회가본정책의감독을담당합니다. 정책에명시된기준을중대하게변경할경우이는 BSWH 에서이행하기에앞서 Baylor Scott & White 신탁이사회의감사및준수위원회의승인을받아야합니다. 본정책의조항과본정책에명시된기타책임을실행하는절차및표준양식을수립, 승인및모니터링하는것은재정지원위원회 (Financial Assistance Committee) 의책임입니다. 용어정의 본문서에서첫글자를대문자로하여사용된경우, 다음의단어 / 문구는문맥에따라다른의미가요구되지않는한아래에명시된의미를가집니다. 그외용어정의는 BSWH P&P 용어정의문서에나와있을수있습니다. 재정지원위원회 재정운영 (Financial Operations), 세금관리 (Tax Management), 수익주기 (Revenue Cycle), 법무 (Legal) 부서의대표자와위원회의책임을완수하는데필요한것으로간주해위원장이임명한기타인원으로구성되는위원회입니다. 위원장은 Baylor Scott & White Holdings 최고재무책임자가임명합니다. 정책 기독교치유기관으로설립된 BSWH 는모든개인, 가족및지역사회의복지를증진시킵니다. 지역사회에대한사명과약속의하나로, BSWH 는본정책에따라지원을받을자격이되는환자에게재정지원을제공합니다. 1. 자격기준 환자들은해당환자가서비스가예정된날로부터첫번째청구내역서가제공된후 365 번째날까지재정지원을신청할수있습니다. 그러나재정지원자격은응급및기타의료적으로필요한치료에대해서만적용됩니다. 미국시민과미국거주자만재정지원을받을자격이있습니다. 응급상황이아닌, 의학적으로필요한치료에대한재정지원자격은첨부 D 에서규정된서비스지역에거주하는환자로제한되며, 여기에는 BSWH 지역사회건강필요평가 (Community Health Needs Assessments) 에서보장되는모든카운티및그외그러한의학적치료를제공할수있는환자치료제공시설이환자의거주지와가장가까운시설 (BSWH 계열시설이아닌경우포함 ) 이거나환자가가장가까운시설이그러한치료를제공할수없거나제공하지않음을입증하는한 BSWH 가소유하거나운영하는허가된 1/10

2 병원또는제공자중심클리닉이포함됩니다. 그러나거주지와상관없이모든환자는 BSWH Gulim BSWH 시설또는비 BSWH 시설로부터의이송을용인한후제공되는응급치료및비응급, 의학적으로필요한치료를위한재정지원을받을수있는자격이있습니다. 환자계정잔고를납부할수있는능력을판단할때환자나환자가족의소득또는이용가능한기타재원과같은관련상황에따라자격이있는각환자의상황을평가합니다. 이러한정보를고려하고첨부된재정지원자격할인가이드라인 (Financial Assistance Eligibility Discount Guidelines)( 첨부 B) 을활용하여, 제삼자에의한납부후환자계정잔고가있는경우그금액을산정합니다. 환자의상황이수립되어있는재정지원자격할인가이드라인또는자격기준의요건을충족하지못하더라도, 특정경감요인이있는환자는재정지원을받을가능성이있을수있습니다. 상황이이러할경우, 재정지원위원회에서이용가능한모든정보를검토해환자의재정지원적격여부를판단합니다. 참고사항 : 단, BSWH 제공자목록 ( 첨부 C) 에명시된바에따라, 본정책에따라제공되는재정지원은의사나기타전문가가제공하는서비스에는적용되지않습니다. 2. 재정지원신청또는확보방법 2.1 신청과정재정지원신청은환자가직접방문하거나북텍사스의경우 번, 중앙텍사스의경우 번으로전화하거나우편또는 BSWH 웹사이트 ( 를통해재정지원을요청하면개시됩니다. 신청서를우편으로발송하실때는 Baylor Scott & White Health 2001 Bryan St. Suite 2600 Dallas, TX 75201, ATTN: Financial Assistance Department 로보내주십시오. 그뿐만아니라, 환자를대신해 BSWH 에서지원신청과정을개시해드릴수도있습니다. 재정지원자격이되기위해필요한정보를제공하는것은궁극적으로환자의책임입니다. 2.2 지역사회및자선프로그램첨부 B 와동일한자격기준을갖는승인된특정지역사회와자선기관및프로그램에소속된환자의경우본정책에따라재정지원을받을자격이있습니다. 본정책에따라승인되지않은기관이나프로그램에대해서는 BSWH 지원신청서상실질적으로동일한항목을충족하거나, 충족하지않을경우에는그사유에관한증빙문서를포함하는한다른지원신청을사용할수있습니다. 승인된기관과프로그램을결정하는것은재정지원위원회의책임입니다. 3. 재정지원에대한추정자격결정 BSWH 는환자가지원신청서나증빙문서를제공하지않을경우재정지원자격여부를결정하기위한근거로, 준거법률요건, 추정가구규모및소득금액에따라신용조회보고서및기타이용가능한정보를검토할수도있습니다. 4. 청구금액산정근거 재정지원수준은아래에정의된바와같이재정빈곤 (Financially Indigent) 또는의료빈곤 (Medically Indigent) 등급에근거해결정됩니다. 모든경우에, 해당환자가재정지원자격이되는것으로결정되고나면해당개인에게응급또는기타의료적으로필요한치료에대해그러한치료를보장하는보험이있는개인에게일반적으로청구하는금액 ( AGB ) 보다더많은금액을청구하지않습니다. BSWH 는 AGB 를결정할때, 연방조세법 (Internal Revenue Code, IRC) 섹션 501(r) 에명시된대로 Medicare 행위별수가 (fee-for-service) 를근거로 AGB 를결정하는룩백 (Look-back) 방법을사용하기로하였습니다. 환자는위에명시된 BSWH 웹사이트에서 AGB 비율을확인하거나북텍사스의경우 번으로전화하고중앙텍사스의경우 번으로전화해 AGB 비율을요청하거나, 우편을통해다음주소로요청을제출할수있습니다. Baylor Scott & White Health 2001 Bryan St. Suite 2600 Dallas, TX 75201, 수신자 (ATTN): 재정지원부서 AGB 요청 (Financial Assistance Department AGB Request). BSWH 는준거규정에따라차후에 AGB 산정방법을변경할수있습니다. 2/10

3 4.1 재정빈곤 재정빈곤 (Financially Indigent) 이란연간가구소득 ( 아래섹션 5.2.i 에정의된대로 ) 이연방빈곤가이드라인 (Federal Poverty Guidelines, FPG ) 의 200% 이하인환자를의미합니다. 이러한재정빈곤환자는재정지원자격할인가이드라인 ( 첨부 B) 의세칙 A 를근거로환자계정잔고에대해 100% 를할인받을수있습니다. 예시 : 가구규모 3( 아래섹션 5.2.ii 에정의된대로 ) 및연간소득 $36,620 에해당하는환자는 100% 의재정지원할인을받을수있습니다. 4.2 의료빈곤 의료빈곤 (Medically Indigent) 이란재정지원자격할인가이드라인 ( 첨부 B) 의세칙 B 에명시된대로, 모든 BSWH 관련제공자로부터받은의료또는병원청구액이, 모든제삼자에의해납부된후, 연간가구소득의 5% 이상이고, 연간가구소득이 FPG 의 200% 를초과하나 500% 이하인환자를의미합니다. 이러한의료빈곤환자는환자계정잔고또는총비용의 10% 중더적은금액을섹션 4 에서설명한바와같이 AGB 산정액을초과하지않는범위로지불하게됩니다. 예시 : 가구규모가 4 이고연간가구소득이 $85,000(FPG 의 200~500%) 인환자는만약환자의총미납청구액이, 제삼자납부후, 연간가구소득의 5% 이상인경우, AGB 산정액을초과하지않는범위에서환자계정잔고또는총비용의 10% 중더적은금액으로재정지원할인을받을자격이있습니다. 환자의총비용이 $50,000 이고계정잔고가 $10,000( 연간가구소득의 5% 이상 ) 이며 AGB 산정액이 $15,000 이라고가정하면, 환자가지불해야하는남은금액은 $5,000 이됩니다. 환자의잔고가이미총비용의 10% 또는 AGB 산정액보다적으면, 환자는추가비용할인을받을수없으며잔액을지불해야합니다 재정지원자격할인가이드라인본정책의일부로재정지원자격할인가이드라인을첨부합니다 ( 첨부 B). 재정지원자격할인가이드라인은미국보건복지부 (Department of Health and Human Services) 에서연방관보 (Federal Register) 에게시하는 FPG 에따라연간업데이트됩니다. 5. 재정지원결정 5.1 재정지원평가재정지원결정은다음과관련될수있는절차에따라이루어집니다. 5.1.i. 해당환자나해당환자의보증인에게재정적필요를결정하는데관련된정보와문서를제공하도록요구하는신청과정및 / 또는 5.1.ii. 환자가지원신청서나증빙문서를제공하지않을경우재정지원자격여부를결정하기위한근거로, 환자또는환자보증인의추정가구규모및소득금액에대한정보를제공하는신용조회보고서및기타이용가능한정보의이용. 5.2 가구소득및가구규모용어정의재정지원결정은환자가제공하는가구소득및규모및 / 또는제삼자협력업체로부터확보한추정가구소득및규모를근거로이루어집니다. 5.2.i. 가구소득 I. 성인 : 해당환자가성인일경우, 연간가구소득 은환자및환자배우자의총연간소득합계또는추정연간소득을의미합니다. II. 미성년자 : 해당환자가미성년자일경우, 연간가구소득 은환자, 환자의어머니및환자의아버지또는법정보호자의총연간소득합계또는추정연간소득을의미합니다. 3/10

4 5.2.ii. 가구규모 I. 성인 : 가구규모를산정할때환자, 환자의배우자및피부양자를포함합니다 (IRC에정의된대로 ). II. 미성년자 : 가구규모를산정할때환자, 환자의어머니, 환자의아버지, 환자어머니의피부양자및환자아버지의피부양자를포함합니다. 5.3 소득증명다음의방식을통해소득을증명합니다. 5.3.i. 제삼자증빙문서. IRS 양식 W-2, 임금및세금내역서, 급료수표송금증, 개인세금신고서, 고용주의전화확인, 은행거래내역서, 소셜시큐리티지급금송금증, 산재보상지급금송금증, 실업보험지급통지서, 실업보장확정서한, 신용조회기관으로부터답변및기타이용가능한정보, 또는환자의소득에대한기타적절한지표등, 제삼자재정증빙문서를제공합니다. 본하위섹션에따라제공된제삼자증빙문서는 BSWH의정보보안절차및보호대상건강정보확보요건에부합하는방식으로처리됩니다. 5.3.ii. 자산조사에따른혜택프로그램참여. Medicaid, 카운티빈곤건강프로그램 (County Indigent Health Program), AFDC, 푸드스탬프, WIC, Medicare 저소득보조금 (Low Income Subsidy), TexCare 파트너십또는기타유사한자산조사에따른프로그램같은공공혜택프로그램에현재참여중이라는증빙문서를제공합니다. 상기프로그램에대한참여증빙은해당환자가재정빈곤 (Financially Indigent) 으로간주되었고, 따라서지원신청서상에소득을제공할필요가없다는의미입니다. 5.3.iii. 제삼자증빙문서를이용할수없는경우, 해당환자의연간가구소득은다음의방법중하나로증명할수있습니다. I. 해당환자나책임있는당사자의서면확인선서 (Written Attestation) 확보. 해당환자나책임있는당사자가제공된해당환자의소득정보의진실성을확인선서하고서명한지원신청서확보. II. 해당환자나책임있는당사자의구두확인선서 (Verbal Attestation) 확보. 해당환자나책임있는당사자가제공된해당환자의소득정보를구두로확인선서하였다는지원신청서작성담당 BSWH 직원의서면확인을통해. 상기두가지경우에해당환자나책임있는당사자가요청받은환자소득에대한제삼자증명을제공하지못하면, 해당환자나책임있는당사자는제삼자증명을제공하지못하는이유에대한설명을제공해야합니다. 환자의확인선서및증빙정보를확인하기위해합리적인시도를취할수있습니다. 5.3.iv. 사망환자. 생존배우자없이사망한환자는연간가구소득산정목적에부합하는소득이없는것으로간주할수있습니다. 사망환자에대해소득증빙문서는요구되지않으나부동산자산에대한증빙문서는요구될수있습니다. 사망한환자의생존배우자가재정지원을신청할수있습니다. 5.4 재정지원자격상실다음중하나를포함하되이에국한되지않는사유로인하여재정지원에대한자격을상실할수있습니다. 5.4.i. 정보위조. 환자나책임있는당사자가치료비용을납부할수있는재정적수단을의미할수있는소득, 가구규모, 자산또는기타이용가능한자원에관한정보를포함하여잘못된정보를제공할경우재정지원이거부됩니다. 5.4.ii 기타지급재원. 환자는민간보장, 연방, 주및지방의료지원프로그램및제삼자가제공하는다른형태의지원을포함한다른모든지불옵션을모두사용해야하며, 재정지원자격을얻기에앞서환자가적합할수있는 COBRA 보장 ( 고용인의료혜택의시간제한적연장을허용하는연방법 ) 을비롯한다른의료프로그램및식별가능한재원에대한자격요건에완전히협조및준수해야합니다. BSWH 는지원을제공할수는있으나, 이용가능한보장을위한공공프로그램에대한신청은환자의책임입니다. 환자는또한 BSWH 가제공하는치료를위한공공또는민간건강보험지급옵션을모색해야합니다. 환자가협조하지않고자신의옵션을충분히모색하지않으면재정지원이거절될수있으며, 적극적승인이보류또는취소되는경우해당환자가모든잔고에대한책임을지게됩니다. 4/10

5 5.4.iii 제삼자합의. 환자가 BSWH 에서제공한치료와관련하여제삼자재정합의금을받을경우재정지원이거부됩니다. 해당환자는해당합의금을이용해환자계정잔고를충족해야합니다. 6. 재정지원정책공지방법 본정책을지역사회와환자에게널리공지하는방법은다음을포함하되이에국한되지않습니다. 6.1 지역사회안내 6.1.i. BSWH 웹사이트, 지원신청서및평문요약서게시. 6.1.ii. BSWH 서비스지역의유력신문에연례로안내문게시. 6.1.iii. BSWH 는응급부서, 입원수속구역및 BSWH 사무실에안내문을게시하는등, 눈에잘띄는게시물및기타수단을통해병원방문객에게본정책에대해알리고안내합니다. 6.1.iv. BSWH 는재정지원이가장필요할것같은지역사회구성원에게다가가기위해다른제휴기관, 지역사회의원및기타의료서비스제공자를통해병원시설의서비스대상인지역사회에사실을알리고안내합니다. 6.2 개인적인안내 6.2.i. 경우에따라재정카운셀러가특정 BSWH 시설또는지배를받는계열기관에서환자를직접방문해안내합니다. 6.2.ii. 청구내역서에포함된통지서로재정지원관련문의를위한전화번호와추가정보를확보할수있는웹사이트를포함해본정책에따른재정지원의가용성에대해수령인에게알리고안내합니다. 6.2.iii. 적절할경우 BSWH 직원이직접또는청구및고객서비스전화연락시에환자에게사실을안내합니다. 6.2.iv. 요청이있을경우접수또는퇴원시평문요약서제공을포함해모든환자에게본정책, 지원신청서및평문요약서를무료로제공합니다. 7. 징수정책과의관계 7.1 환자의소득을결정하기위한정보를수집하는확인과정동안, 해당환자는환자청구및징수정책등기타 BSWH 정책에따라개인지급환자로취급할수있습니다. BSWH 환자청구및징수정책은중앙사무서비스 (Centralized Business Services) 에 번으로연락하거나 BSWH 시설에직접방문해무료로받아보실수있습니다. 7.2 재정지원자격할인가이드라인 ( 첨부 B) 에근거해환자계정에서할인금액만큼차감하고나면해당환자는나머지미납환자계정잔고에대해책임이있으며, 이나머지미납환자계정잔고는본정책섹션 4 에정의된대로보험보장이있는개인에게일반적으로청구하는금액보다크지않습니다. 환자가재정지원자격을확인받고나면 BSWH 는재정지원자격이되는금액에대해징수를추구하지않습니다. BSWH 환자청구및징수정책에따라나머지금액을환자에게청구합니다. 7.3 본정책은 응급치료및분만법 (EMERGENCY MEDICAL TREATMENT AND ACTIVE LABOR ACT, EMTA LA) 에따른 BSWH 의의무에영향을미치지않습니다. 본정책은또한제삼자납부자의납부를확보하는노력과관련한기타정책을변경또는수정하지않습니다. 5/10

6 첨부 BSWH 시설및지배를받는계열기관 ( 첨부 A)(BSWH.FIN.RC.BA.36.A1) BSWH 재정지원자격할인가이드라인 ( 첨부 B ) (BSWH.FIN.RC.BA.36.A2) BSWH 제공자목록 ( 첨부 C) (BSWH.FIN.RC.BA.36.A3) BSWH 서비스지역 ( 첨부 D) (BSWH.FIN.RC.BA.36.A4) 관련문서 재정지원확인진술서재정지원신청서재정지원 ( 비병원시설 )(BSWH.FIN.RC.BA.73.P) 참조문서 텍사스주보건안전법 (Texas Health and Safety Code)(311 장 ) 연방조세법 (Internal Revenue Code)( 섹션 501(r)) 본문서에담겨있는정보를전문직관행이나행위규칙또는제삼자혜택에대한기준으로간주하여서는안됩니다. 본문서는지침을제공하기위한것이며, 일반적으로개인의료서비스제공자또는해당하는경우 승인자 가상황에따라적절하다고간주할때전문가적재량및 / 또는예외를허용합니다. 6/10

7 첨부명칭 : BSWH 시설및지배를받는계열기관 ( 첨부 A) 첨부번호 : BSWH.FIN.RC.BA.36.A1 마지막검토 / 수정일 : 2019 년 2 월 01 일 BSWH 시설및지배를받는계열기관 첨부 A Baylor Scott & White Emergency Hospital Aubrey Baylor Scott & White Emergency Hospital Burleson Baylor Scott & White Emergency Hospital Colleyville Baylor Scott & White Emergency Hospital Keller Baylor Scott & White Emergency Hospital Mansfield Baylor Scott & White Emergency Hospital Murphy Baylor Scott & White Emergency Hospital Rockwall Baylor Scott & White Medical Center Trophy Club Baylor Scott & White Medical Center Uptown Baylor Scott & White Orthopedic and Spine Hospital Baylor Scott & White All Saints Medical Center Fort Worth Baylor Scott & White Continuing Care Hospital Baylor Scott & White Emergency Hospital Grand Prairie Baylor Scott & White Emergency Medical Center Cedar Park Baylor Scott & White Heart and Vascular Hospital Dallas Baylor Scott & White Institute for Rehabilitation Dallas Baylor Scott & White Institute for Rehabilitation Fort Worth Baylor Scott & White Institute for Rehabilitation Frisco Baylor Scott & White Institute for Rehabilitation Lakeway Baylor Scott & White Medical Center Brenham Baylor Scott & White Medical Centers Capitol Area Baylor Scott & White Medical Center Carrollton Baylor Scott & White Medical Center Centennial Baylor Scott & White Medical Center College Station Baylor Scott & White Medical Center Frisco Baylor Scott & White Medical Center Grapevine Baylor Scott & White Medical Center Hillcrest Baylor Scott & White Medical Center Irving Baylor Scott & White Medical Center Lake Pointe Baylor Scott & White Medical Center Llano Baylor Scott & White Medical Center Marble Falls Baylor Scott & White Medical Center McKinney Baylor Scott & White Medical Center Pflugerville Baylor Scott & White Medical Center Plano Baylor Scott & White Medical Center Round Rock ( 포함 : Baylor Scott & White Medical Center Lakeway) Baylor Scott & White Medical Center Sunnyvale Baylor Scott & White Medical Center Taylor Baylor Scott & White Medical Center Temple ( 포함 : Baylor Scott & White McLane Children s Medical Center) Baylor Scott & White Medical Center Waxahachie Baylor Scott & White Surgical Hospital at Sherman Baylor Scott & White Texas Spine and Joint Hospital Baylor Scott & White The Heart Hospital Denton Baylor Scott & White The Heart Hospital Plano Baylor Scott & White Surgical Hospital Fort Worth Baylor Surgical Hospital at Las Colinas Baylor University Medical Center North Central Surgical Center 7/10

8 첨부명칭 : 재정지원자격할인가이드라인 ( 첨부 B) 첨부번호 : BSWH.FIN.RC.BA.36.A2 마지막검토 / 수정일 : 2019 년 2 월 01 일 BSWH 재정지원자격할인가이드라인첨부 B 시행일 : 2019 년 2 월 01 일 근거 : 1/11/2019 발행연방빈곤가이드라인 세칙 A 세칙 B 재정빈곤등급 환자의연간소득은다음과같거나그보다낮아야합니다. 가구내인원수 200% 1 24, , , , , , , ,860 의료빈곤등급 자격이되려면납부대상잔고는해당환자의연간소득의 5% 이상이어야하며, 그러한연간소득은다음과같거나그보다낮아야합니다. 가구내인원수최고 500% 1 62, , , , , , , ,150 환자의책임 납부대상잔고의 0% 환자의책임 AGB* 를초과하지않는, 환자계정잔고나총비용의 10% 중더적은금액 * 재정지원정책섹션 4 에명시된대로보험이있는개인에게 일반적으로청구하는금액 으로정의된 AGB 8/10

9 첨부명칭 : BSWH 제공자목록 ( 첨부 C) 첨부번호 : BSWH.FIN.RC.BA.36.A3 마지막검토 / 수정일 : 2019 년 2 월 01 일 BSWH 제공자목록세칙 C 시행일 : BSWH 병원시설에서응급또는기타의학적으로필요한치료를제공하는 BSWH 재정지원정책에의해보장되는제공자 Century Integrated Partners Inc. Century Observation Providers PLLC. 24 Hour Physicians BSWH 재정지원정책의적용을받지않는제공자 상기에열거된경우를제외하고다른의사나의사단체, 다른전문제공자 ( 의사보조 (PA) 전문임상의 (advanced practice clinician)) 는본재정지원정책의적용을받지않습니다. 마지막업데이트 : /10

10 재정지원 BSWH 서비스지역첨부 D 아래에기재된서비스지역에거주하는환자는비응급, 의학적으로필요한치료에대한재정지원을받을수있습니다. 재정지원위원회는 BSWH 지역사회건강필요평가 (Community Health Needs Assessments) 에포함된모든카운티및 BSWH 가소유또는운영하는허가병원또는제공자기반클리닉을반영하도록이첨부문서를수시로업데이트합니다. Bell Blanco Brazos Burleson Burnet Collin Cooke Coryell Dallas Denton Ellis Grayson Gregg Grimes Hays Henderson Hood Hunt Johnson Kaufman Llano McLennan Milam Navarro Parker Rockwall San Saba Smith Tarrant Travis Van Zandt Waller Washington Williamson Wood 10/10

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