환자여러분. 안녕하십니까. 건강관리요구를충족하는 Hawai i Pacific Health 을선택해주셔서감사합니다. 당원의재정지원프로그램은환자와그가족을대상으로본시설에서또는 Hawai i Pacific Health 의사가제공하는의료서비스에대한의료비를지원합니다. 의학적으로필

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1 환자여러분. 안녕하십니까. 건강관리요구를충족하는 Hawai i Pacific Health 을선택해주셔서감사합니다. 당원의재정지원프로그램은환자와그가족을대상으로본시설에서또는 Hawai i Pacific Health 의사가제공하는의료서비스에대한의료비를지원합니다. 의학적으로필요한서비스를받는 Hawai i 주거주자또는응급치료를받는비거주자는다음기준에따라재정지원을받을수있습니다. 해당가구소득이 Hawai i 주현재연방빈곤가이드라인 (FPG) 기준 400% 이하로떨어질경우. 해당가구소득이 400% 한도를초과하고환자잔고가가구소득과유동자산을결합한 15% 를초과할경우에는의료비부족환자로간주되어재정지원을받을수있습니다. 해당소득과자산의모든형태를공개해야합니다. 완전한재정지원신청서를 Hawai i Pacific Health 에제출하고제 3 자자금을확보하려면 Hawai i Pacific Health 와협력해야합니다. 재정지원을신청하려면동봉된재정지원신청양식을작성하여동봉된체크리스트에기재된필요한서류의사본과함께제출하시기바랍니다. 작성된재정지원신청서및필요한증빙서류발송처 : Hawai i Pacific Health Attn: Financial Assistance Team 888 S. King Street, Tube 31 Honolulu, HI 궁금한사항은고객서비스센터 ( : O ahu, : Kaua i) 로전화하시거나수신자부담전화 ( ) 로연락하시기바랍니다. 감사합니다. 이름부서 동봉자료

2 재정지원 - 서류체크리스트 해당신청서에는신청자에게적용되는다음서류중모두에대한사본이포함되어야합니다. 복사또는반환되지않으므로원본이아닌사본을첨부해주십시오. 서류중어느하나가누락된경우해당신청서의처리가지연됩니다. 재정지원신청서에기재된모든가족구성원에대한정보를제공해주시기바랍니다. 가족구성원은출생, 결혼, 입양및동거를기준으로관련이있는자를말합니다. 소득확인 임금 ( 급여 ) 자영업 지난 3 달동안급여내역서 가장최근 W2 GE 세금양식 스케줄 C 및 / 또는손익계산서 사회보장 실업 1099 양식 미국재무부에서입금을확인하는수당지급내역서또는은행거래내역서 " 피보험자확인 " 증명서 증명서발급이안될경우동봉된소득증명양식 (F3) 을신청자본인과실업자 상담소모두가작성해야합니다. 근로자연금 지난 3 달동안급여내역서 수당지급증명서 연금 / 퇴직금 월간수당이기록된급여지급서또는내역서 참전용사수당 월간수당이기록된급여지급서또는내역서 임대 / 부동산 스케줄 E 아동지원 소득액이표시된수당지급서또는법원서류 재정지원 ( 복지수당 ) 소득액이표시된수당지급서또는서류 가장최근작성된세금양식의전체사본 취득소득및불로소득 1099 양식모두에대한증빙서류를포함해야함 전체 4506-T 양식 ( 세금환급신청서사본 ) 가족구성원또는친구의도움을받는경우신청자본인과부양자모두동봉된부양또는 거주증명양식 (F2) 을작성해야합니다. Medicaid 및 / 또는 Quest 자격의승인또는거부를나타내는서류. 상기기재된항목중어느하나가없으면해당항목을제출하지않은사유를설명하는 서명이날인된서류를작성하여제출하십시오. 작성후서명이날인된 Hawai i Pacific Health 재정지원신청서

3 재정지원신청서 (F1) 섹션 1: 환자정보 ( 정자로기입할것 ) 이름 ( 성, 이름, 가운데이니셜 ) 생년월일계좌번호서비스 섹션 2: 대금청구 / 보증인정보책임자 ( 정자로기입할것 ) 이름 ( 성, 이름, 가운데이니셜 ) 생년월일 사회보장번호 (SSN) 주소시주우편번호기본연락처 혼인여부 독신 결혼 이혼 기타 : 연방세금환급을신청하셨습니까? 예 아니오 ' 아니오 ' 라고답한경우그이유는? 다른연락처 섹션 3: 가족정보 ( 해당가구에거주하는모든가족구성원기재 ) 더많은공간이필요하면페이지뒷면에계속작성할것 가족구성원이름 생년월일 사회보장번호 (SSN) 환자와의관계 이사람은연방세금환급에기재되었습니까? 1. 예 아니오 2. 예 아니오 3. 예 아니오 4. 예 아니오 5. 예 아니오 6. 예 아니오 섹션 4: 경비 ( 모든가족구성원에대한월별비용기재 ) 임대 : $ 대출 : $ 기타총지출 : $ 섹션 5: 월간총소득 ( 모든가족구성원에대한세전소득 ) 임금 ( 급여 ) 근로자연금임대 / 부동산기타수입 사회보장연금 / 퇴직금아동지원 실업참전용사수당재정지원 ( 복지수당 ) 출처 : 금액 : 본인은 Hawaii Pacific Health 가본신청서에대한 Hawaii Pacific Health 의평가와관련하여본재정지원신청서에포함된재정정보를확인할수있음을이해하고여기에본인의서명을날인함으로써본신청서에기재된본인의고용주또는개인이본신청서에서제공하는정보에대한추가정보를인증또는확인할수있는권한을위임합니다. 본인은이신청서에기재된내용이본인이그렇게알고믿는한진실이고정확하며선한의도를가지고작성했음을증명합니다. 본인은이신청서에대한위조또는정보의허위진술이있을경우재정지원이거부될수있다는사실을알고있습니다. 본인은또한일부의사와의료제공자가 Hawai i Pacific Health 소속직원이아닐수있음을이해합니다. 본인은해당제공자로부터별도의요금을청구받을수있으며이재정지원신청서는해당잔고에대한금액을지급하는데사용되지않는다는사실을이해합니다. 환자 / 보증인서명 이름정자 _ 환자와의관계

4 부양및 / 또는거주증명양식 (F2) 환자재정지원신청서 모든종류의지원을받을경우에는신청자본인과해당부양자모두이양식을작성해야합니다. 여러명으로부터지원을받고있다면해당부양자모두이양식의 " 파트 B" 를작성해야합니다. 파트 A: 환자 / 보증인작성란 : 본인 의현재거주지는다음과같음을증명합니다. ( 주소 ) 본인의부양자이름 : ( 부양자이름 ) ( 관계 ) 부양자의제공품목 : ( 해당항목모두표시 ) 환자 / 보증인서명 파트 B I: 부양자작성란 : 본인 이 ( 가 ) 제공하는대상은 ( 부양자이름 ), 이고다음품목을제공함을증명합니다. ( 해당항목모두표시 ) 현금인경우제공된총액 : ( 이번달 ) ( 금액 ) ( 지난달 ) ( 금액 ) ( 두달전 ) ( 금액 ) 부양자서명

5 파트 B II: 부양자작성란 : 본인 이 ( 가 ) 제공하는대상은 ( 부양자이름 ), 이고다음품목을제공함을증명합니다. ( 해당항목모두표시 ) 현금인경우제공된총액 : ( 이번달 ) ( 금액 ) ( 지난달 ) ( 금액 ) ( 두달전 ) ( 금액 ) 부양자서명 파트 B III: 부양자작성란 : 본인 이 ( 가 ) 제공하는대상은 ( 부양자이름 ), 이고다음품목을제공함을증명합니다. ( 해당항목모두표시 ) 현금인경우제공된총액 : ( 이번달 ) ( 금액 ) ( 지난달 ) ( 금액 ) ( 두달전 ) ( 금액 ) 부양자서명

6 실업소득확인양식 (F3) 환자재정지원신청서 실업수당을받을경우이양식은해당재정지원프로그램에대한자격여부를결정하기위해작성해야합니다. 이양식의파트 A 를작성하시고파트 B 는실업사무소소속공인대리인이작성하게하십시오. 파트 A: 실업수당수령자작성란 이름 : 사회보장번호 (SSN): 주소 : 전화번호 : 본인은본인의실업수당에관하여 Department of Labor & Industrial Relations, Unemployment Insurance Division 에서정보를공개하는데에동의합니다. 이정보는 Hawaii Pacific Health 의재정지원프로그램에대한자격을결정하기위한목적으로사용됩니다. 실업수당수령자서명 파트 B: 주 Department of Labor & Industrial Relations, Unemployment Insurance Division 담당자작성란입니다. 주급수당액 : 실업수당정보 최대수당자격 : 수령시작년 : 정자이름 : 수령종료년 : 지급 : 연락처 : 담당자서명

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