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1 ORIGINAL ARTICLE Teaching Clinical Performance Examination Using Action Learning Techniques Kyung Hye Park 1 and Woo Jeong Kim 2 1 Department of Emergency Medicine, Inje University Haeundae Paik Hospital, Busan, and 2 Department of Emergency Medicine, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea 액션러닝을적용한임상수행평가교육 1 인제대학교해운대백병원응급의학과, 2 제주대학교의학전문대학원응급의학교실 Purpose: Action learning is an educational method, whereby participants study their own actions and experiences to improve performance. We aimed to study the effects and share the experiences with action learning to teach clinical performance examination (CPX). Methods: Twenty-eight fourth-year medical students participated in this study in This course consisted of three mini-lectures, three CPX practice sessions, and an evaluation. Satisfaction and improved and deficient elements in the CPX practice session were investigated. Internal consistencies of peer evaluation and CPX scores were also investigated using Cronbach s α. Results: Average satisfaction was 4.5 on a 5-point scale. Low Cronbach s α was noted for the consistencies of peer evaluation and patient-physician interaction. The most common improved element was self-confidence, followed by accustoming themselves to conversation with the standard patient. Seven students stated that they were deficient in self-confidence; other deficiencies were sympathy expression, conversation, and physical examination. Conclusion: CPX education using action learning by peer evaluation, generating CPX cases by themselves, repeated practices, and feedback, effected self-active learning. However, the educator and educatee must invest much time and effort. Allotting specific, scheduled times for this type of education would be more effective. Key Words: Medical education, Teaching, Clinical competence, Medical students, Educational measurement 2009년부터의사국가시험에임상수행평가 (clinical performance examination, CPX) 와임상술기시험 (objective structured clinical examination, OSCE) 가포함되었다. 하지만 CPX는의학적지식에기반한병력청취, 환자교육과신체검진, 의사소통기술과환자와의좋은관계를짧은시간내에형성해야하는의사- 환자관계항목등여러가지를평가하기때문에, 이런여러가지항목을한번에훈련하기는힘들 Received: November 30, 2011 Revised: February 3, 2012 Accepted: February 4, 2012 Corresponding Author: Kyung Hye Park Department of Emergency Medicine, Inje University Haeundae Paik Hospital, 875 Haeun-daero, Haeundae-gu, Busan , Korea Tel: Fax: Korean J Med Educ 2012 Mar; 24(1): pissn: X eissn: C The Korean Society of Medical Education. All rights reserved. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 23

2 Kyung Hye Park and Woo Jeong Kim : Action Learning in CPX Teaching 다. CPX 실력향상을위해서여러가지교육방법이고안되었고, 또어떤요소가 CPX 점수에영향을주는지분석한연구는많다 [1,2,3,4,5,6]. 그러나이렇게많은연구가진행되고있다는것은아직효과적이고체계적으로, 대부분의교육자와피교육자가쉽게시행할수있는교육방법이없다는것을의미한다. 액션러닝 (action learning) 은학습자들이팀을구성하여각자자신의과제, 또는팀전체가공동의과제를러닝코치와함께정해진시점까지해결하는동시에지식습득, 질문및성찰을통하여과제의내용측면과과제해결과정을학습하는것이다 [7]. 즉, 학생들이자신들의경험, 생각을기초로능력을개발하는학습법으로궁극적으로현재겪고있는문제에대한해결책을찾아내서실제에적용하는것이다. 전문가들은액션러닝은사람을대상으로하는전문적이고실제적인행위가필요한보건학이나사회학분야에적합하다고하였다 [8]. 기업에서는주로상품개발이나조직의문제해결을위해도입한다. 최근국내에서도기업이나공공기관에서경영현안과제에대한실천가능한해결대안을탐색하고문제를해결하는동시에그과정에서해당기관의핵심인재를육성하기위해액션러닝을활용하고있다 [9]. 대학에서는경영학, 심리학, 사회학, 정치학, 윤리학, 생물학, 교육공학등에서도이용되는데, 특히교육학에서액션러닝은성인학습에대한 행동주의, 인지주의, 인본주의, 사회주의, 구성주의적접근법들의제이론, 원리, 실행방안을통합적으로이용한도구이다 [7]. 본의과대학에서 CPX 교육시동료코칭기법을사용하고있고, CPX 에서학생들이겪는어려운점을스스로풀어가도록교육하는데, 액션러닝기법을적용하기에적절하다고생각하였다. 본연구에서는액션러닝의개념을적용한 CPX 실습의효과와학생들의반응을분석하고, 교육경험을공유하고자한다. 2010년 4월부터 7월까지응급의학실습을시행한제주대학교의과대학의학과 4학년학생 28명을대상으로진행하였다. 연구에참여하는모든학생들에게본연구에대한서면동의서를받았다. 본실습교육은응급의학임상실습 2주과정중에시행되었으며, 그자세한내용은 Table 1과같다. 교육을시행한 4일은실습 2주중에응급의학실습과겹치지않도록날짜를정하여시행하였다. 모든교육과정은한국액션러닝 Table 1. Two-Week Schedule Template for Clinical Performance Examination Education Day Day 1 Lecture 1 Day 2 CPX practice 1 Lecture 2 Day 3 CPX practice 2 Lecture 3 Day 4 CPX practice 3 Evaluation Contents Introduction of CPX and its evaluation criteria and how to make cases. CPX case is given to each student as an assignment. Practice with facilitator and feedback. Communication: listening courteously, reflection, how to ask difficult questions, how to break bad news. Practice without facilitator. Nonverbal communication: attire, accessories, facial expression, eye contact, body language. Practice with facilitator and feedback. Marking checklist by the professor and the students except two students act as SP and doctor. Evaluating the group activity, satisfaction. Evaluating inter-correlation of CPX checklist marked by the professor and students. SP: Standardized patient, CPX: Clinical performance examination. 24 Korean J Med Educ 2012 Mar; 24(1):

3 박경혜, 김우정 : 액션러닝을적용한교육경험 협회의액션러닝코치과정을수료한응급의학과교수 1인이맡아서진행하였다. 첫강의에서 CPX 소개및증례를만드는법을가르친뒤, 하나의 CPX 항목으로다양한질병을증례로제작하도록하였다. 첫실습을마친뒤두번째강의에서는경청과질문의기술에대해서강의를하였다. 두번째실습에서는경청과질문의기술에대해배운뒤같은 CPX 증례를이용하여실습을하도록하였으며, 이때교수는참가하지않고학생들이자율적으로 CPX 실습을하도록하였다. 두번째실습을마친뒤교수가비언어적요소에대해서세번째강의를하였다. 마지막날학생들이제작한새로운 CPX 증례로실습을하였으며, 실습이끝난뒤자아성찰및동료평가, 실습만족도평가를실시하였다. 학생들이제작한 CPX는상황지침및지시문, 환자의현병력, 과거력, 가족력, 사회력, 신체검사소견, 의사환자의전체대화내용을포함한가상시나리오, 병력청취, 신체진찰, 환자교육, 환자- 의사관계를포함한체크리스트를모두포함하였다. 각실습에서는 CPX 를제작한학생이표준화환자의역할을하고, 매실습시학생의사는무작위로선발하고, 나머지학생들은피드백을하였다. 각강의, 실습에서적극적인토론과창의적인사고를위해아이스브레이킹 (ice-breaking) 으로시작하였고, 첫강의에서명목집단기법 (nominal group technique) 으로 CPX 에서본인이느끼는가장힘든점과본인이잘하는것에대해적어보도록한뒤실습동안학생들이수시로볼수있도록실습실에붙여두었다. 각자의 CPX 증례를정할때는본인이하고싶은항목보다조원들이가장많이원하는항목으로정하기위해멀티보팅 (multi-voting) 을하였다. 두세번째실습전에는전강의에서배운내용을복습하도록아이디어릴레이 (idea relay) 를이용하여모든조원들이내용을되새길수있도록하였다. 두세번째실습을마친뒤에는전실습때보다실력이많이향상되었다고생각하는학생에게투표하도록하고표를가장많이얻은학생은작은상품을주었다. 세번째실습에서는각학생의사의모습을촬영하여실습이끝난뒤에각학생들이자신의모습을모니터링하도록하였다. CPX 증례를제작할때는그항목에대해서떠오르는질환과문진, 신체검진해야할것들은생각나는대로적어보고정리하도록마인드맵을사용하였다. 체크리스트를이용하여점수를표기하였다. 마지막시간에그룹내활동평가를하였는데, 한학생이본인을포함한조원을평가하였고, 한항목에대해서같은점수를두명이상부여하지않도록하였다. CPX 실습그룹활동평가표는 Choi & Jang [10] 의책을참고하여다음아홉항목을정하였고, 5 점매우우수, 1점매우부족으로정하였으며, 아홉가지항목은다음과같다. 1) 그룹활동에적극참여하였다. 2) 문제해결안을성공적으로개발하였다. 3) 다른사람의의견을경청하였다. 4) 질문을제기하고, 다른사람의질문에대답하였다. 5) 유용한정보를찾아제공하였다. 6) 다른구성원들과협력하였다. 7) 긍정적인의견을제시하였다. 8) 리더십을발휘하였다. 9) 다른구성원을칭찬하고격려하였다. 그외 CPX 실습에대한만족도, 내가얻은이익이나향상된능력, CPX 에서나에게아직부족하다고느끼는점등을조사하였다. 그리고학생들이시행한 CPX 체크리스트점수와교수가시행한점수의일치도를 Chronbach's α로확인하였다. 모든자료는 SPSS version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) 을이용하여정리하였다. 참여한 28명의학생중남학생은 22명 (78.6%) 이었다. 각강의와실습에대한만족도는평균 4.5점으로학생들이대체로만족하였다 (Fig. 1). 병력청취, 신체검진, 환자교육등은교수와학생사이의 Cronbach s α가 0.790으로일치도가높았으나의사환자관 25

4 Kyung Hye Park and Woo Jeong Kim : Action Learning in CPX Teaching 계는 0.409로일치도가매우낮았다. CPX 총점에대한일치도는 0.821로높은편이었다 (Table 2). 그룹내활동평가는학생자신이자신을평가한점수와나머지학생들의평균점수에대한일치도를분석하였는데, 일치도는 0.319로매우낮았다 (Table 3). 학생들이본실습을통해서얻은이익이나향상된특정능력을자유롭게기술하도록하였다. 자신감향상 7건, 질문하는것이익숙해지고체계적으로할수있음 이 4건으로많았다. Fig. 1. CPX Education Satisfaction of Medical Students 환자에게공감하기, 의사- 환자관계의중요성을알게됨, 여러번반복연습하는것이도움이됨 은각각 3건, 비언어적의사소통능력향상, 드문질환을 CPX 로경험, 경청하기, 나의단점을알게됨 이각각 2건이었다. 그외 병력청취, 신체진찰, 환자의문제점파악하기, 다른사람칭찬하기, CPX 각항목에대해이해, 환자이해돕기 는각각 1건이었다. 본실습후아직부족하다고느끼는점으로는 자신감 이 7 건으로가장많았다. 환자를공감하기 5건, 질문하기 4건, 신체진찰 3건, 의학적지식부족 이 3건이었다. 병력청취, 환자의말을종합적으로이해하거나정리하기, 개별질환에대한접근, 시간이남으면당황하는것 이각각 2건이었다. 그외 일상적대화로시작하기, 적극적인태도부족, 타인의장점을찾아내기 가각각 1건이었다. CPX: Clinical performance examination. 액션러닝의기본전제는행동을취할때가장효과적으로학습한다는것이다 [5]. CPX 교육은 OSCE 처럼단순술기반복연습이나이론학습만으로이루어질수가없고, 학생들이스스 Table 2. Inter-Correlation of CPX Checklist Scores Students Professor Cronbach s α History taking 84.1 (55.6~100.0) 88.3 (55.6~100.0) Physical examination 88.8 (50.0~100.0) 87.3 (33.3~100.0) Educating patient 90.0 (20.8~100.0) 83.3 (0.0~100.0) Patient-physician interaction 76.7 (64.4~100.0) 70.0 (46.7~100.0) Total score 81.2 (53.6~95.6) 78.7 (38.1~97.5) Values are presented as median (range). CPX: Clinical performance examination. Table 3. Inter-Correlation of Evaluation Inter-correlation between peer evaluations and self-evaluation Self Peer Cronbach s α 82.2 (55.6~97.8) 81.9 (63.3~85.6) Values are presented as median (range). 26 Korean J Med Educ 2012 Mar; 24(1):

5 박경혜, 김우정 : 액션러닝을적용한교육경험 로참여하는실습으로익숙해지도록협동학습이필요하다고생각한다. 그런면에서액션러닝의개념을적용할수있다. 외국에서도의료나간호에액션러닝을이용한사례가있다. 효과적인환자안전교육프로그램개발 [11], 임상에서일을하는간호사를간호학생을전문적으로교육하는교육자로양성하기위한과정개발 [12], 간호관리자교육 [13], 치의학대학교육 [14] 등에적용한사례가있다. 또한영국의한의과대학의비뇨기과임상실습에서는액션러닝의개념을사용하여흔한비뇨기증상에대해시뮬레이션과온라인학습모듈로학생들이공부하도록하고, 비뇨기과외래실습을하게하여긍정적인효과를얻었다고하였다 [15]. 이렇게간호나의과대학에서적용한경우, 참여자들이스스로의문제를인지하고자발적으로그룹활동에참여해, 문제를단계적으로해결한것을알수있다. CPX 는단순의학지식을기초로한병력청취와신체검사능력만으로시험을치를수없다. 환자- 의사관계에관련된항목의점수비중이높고, 환자- 의사관계를잘형성하기위한대화능력과여러가지비언어적인요소들이잘갖추어져야, 의사로서적절한병력청취, 신체검사, 환자교육도할수있다. 학생들은단순히환자에게질문을해서정보를얻어내고그것을종합하여추정한질병에대해설명하는것에치중하고, 비언어적인요소의중요성을간과하는경향이있다. 하지만표준화환자들이지적하는가장흔한개선할점은비언어적행동이다 [1]. 학생의사가표준화환자와의관계를향상시키기위해공감하는표현을하고경청하더라도비언어적인요소인분위기조성이나, 얼굴표정, 말투가적절하지않으면그내용은왜곡될수있다. 환자- 의사관계가환자교육항목보다 CPX 전체점수에미치는영향이크다. 환자- 의사관계점수의차이는개인차에기인한부분이크다. Han et al. [2] 은서울 경기 CPX 컨소시엄에소속한학교의점수에차이가없어서학교별로환자- 의사관계에대한교육이학교차원에서이루어지고있지않거나교육시키기어렵다고보고, CPX 점수는학교차이보다는각각의개인차에많이기인한다고하였다. Park et al. [3] 의연구에서는 CPX 점수가높은학생은자기효능감과준비도가높고, 임상실습점수와상관성이있었다. 결국학생이 CPX에대해준비도가높고불안도가낮으려 면본인스스로 CPX 에대한공부와연습이필요하다. 본연구에서학생들이본인이얻은이익이나향상된점에대해서자신감과질문하기, 공감하기, 의사- 환자관계의중요성을알게되는것은반복된실습과스스로의학습을통해서얻은것이다. 반면아직자신감이부족하다고느끼는것과공감하기, 질문하기등은향상된능력과동시에학생들이아직부족하다고느끼는것으로, 역시본실습을통해서이런것들이중요하다고느끼게된것도성과라고생각한다. 또한액션러닝중에공통적으로습득할수있는질문, 경청, 대화의기술이나, 남을칭찬하고피드백을하는방법등도본연구에참여한학생들이얻은이익이었는데, 경청하기, 다른사람칭찬하기등을본인의향상된능력으로보는학생도있었다. 액션러닝의주요기술중하나가그룹활동및그룹내올바른의사소통기술이다. Walsh & Fegan [16] 은작업치료학과학생들에게액션러닝을적용하였는데, 학생들의피드백에서타인의말을잘듣고이해하는능력이향상되었다고하였다. 액션러닝에서팀원들의능동적인참여를유도하기위해서로를평가하도록하였다. 이는실습점수에는반영하지않았다. 병력청취, 신체검사, 환자교육등은객관적으로평가할수있으므로학생과교수사이의일치도가높았지만, 환자 -의사관계는평가자들의주관적인생각이반영되므로그일치도가낮았다. Park et al. [4] 은교수와표준화환자의채점정확도를비교한연구에서임상교수의환자- 의사관계채점도가표준화환자의채점정확도보다높았다. 그이유로표준화환자는학생의사와상호작용을통해서채점을하지만, 교수는관찰자의입장으로, 서로다른입장에서채점을하기때문이라고하였다 [4]. 본연구에서는학생과교수모두관찰자입장이지만, 교수는높은기대와기준을가지고채점을하고, 학생들은자신의실력에비추어서채점을하기때문인것으로생각한다. 연구참여학생 28명의환자 -의사관계점수를분석해보았을때, 15명은교수가채점한점수가학생들이채점한점수의평균보다낮고, 5명의점수는동점이었다. 또한 Chae 의연구 [17] 에서는문제중심학습에서튜터, 학생자신, 동료간의점수의상관관계를 3회평가의평균으로알아보았는데, 자기평가와동료평가에서는의미있는상관관계를볼수있었지만, 튜터평가와자기평가, 튜터평가와동료평가에서는상관관계가없었다. 학생자신은자신을과대평가 27

6 Kyung Hye Park and Woo Jeong Kim : Action Learning in CPX Teaching 하거나또는반대로너무겸손하여자신을과소평가할수도있다. 동료들은학점에포함되지않는경우건성으로평가하거나, 점수에포함되는경우담합할수도있고, 우정으로실제보다후한점수를부여할수도있다 [17]. Chae 의연구 [17] 에서는 3회에걸친평가에서뒤로갈수록동료평가점수의첨도와편포도가감소하여학생들이동료점수를후하게주어점수의차이가없었다. 본연구에서이런요소를조금이라도배제하기위해서동료평가시같은점수를두명이상에게부여하지못하도록하여, Chae 의연구 [17] 에서와달리동료평가와자기평가에서상관관계를보이지않았다. 즉, Chae 의연구에서는동료평가점수의분포도가좁아상관관계를보였지만, 본연구에서는점수배정에규칙을두어점수의분포도가넓어져상관관계를보이지않은것으로생각된다. 본연구에서점수를 100점으로환산하였을때본인평가와동료평가점수의차이를분석해보면, 본인을과소평가하는경우는 5점이상차이나는경우가 9명, 10점이상차이나는경우는 4명이었다. 반면본인을과대평가하는경우에 5점이상차이나는경우가 6명, 10점이상차이나는경우는 3명이었다. 본연구에서두번째 CPX 실습및피드백시간에는교수가참여하지않아서, 튜터평가는시행하지않았다. 액션러닝은그설계와운영에투입해야하는시간, 인력및비용의측면에서다른형태의교육프로그램에비해상대적으로많은노력이필요하다 [9]. 본연구를진행하기위해 2주의 응급의학실습기간동안하루에두세시간씩나흘을소요하였다. 학생들도 CPX 제작등많은시간을투자하였으며, 교수입장에서도다른형태의교육보다많은노력이필요하였다. 액션러닝은그룹활동으로학습을하고어려운문제를해결하는데있어서문제중심학습과도유사하다. 하지만문제중심학습은학습의결과를중요시하고문제자체에초점을맞추는반면, 액션러닝은문제를통해서학습을촉진하고문제해결과정에서참가자들의관계형성까지다루는점에서문제중심학습과는다르다 [18]. 액션러닝에서는그룹이당면한문제를스스로정하고해결해나가지만, 본연구에서는 CPX 시험이라는주제를정한뒤액션러닝을개념을교육에적용하였다. 문제를이미정한것으로보면문제중심학습과비슷해보이지만, 그룹활동으로학습을촉진하고언어적, 비언어적요소를배우면서이를 CPX 에만적용하지않고피드백과정에도적용하도록하여학생들의관계형성까지관여하였다. 액션러닝의여섯가지요소 [7] 를본연구에적용해서비교해보았다 (Table 4). 회사나대학에서일반적으로액션러닝을이용하는경우액션러닝의개념을참가자들에게소개하고, 그에맞게해결점을찾도록유도한다. 하지만본연구에서는액션러닝이라는새로운개념을학생들에게소개하면학생들이부담스러워할수도있고, 시간도많이소요될것으로예상하여, 이런과정없이교육을하면서학생들이 CPX 실습을하도록유도하 Table 4. Comparison between Six Components of Action Learning and CPX Six components Action learning CPX The problem Significant and urgent project, challenge, opportunity, issue CPX, especially PPI or task The group Composed of 4~8 diverse members with various perspectives and fresh viewpoints Group composed of 5~6 students for clinical practice Questions and reflection Insightful questioning and reflective listening build group cohesiveness, generate innovative and systems thinking, and enhance learning results Feedback during CPX practices, communication with patient Action strategies The group must either have the power to take action, Repeated group practices and feedback or be assured that its recommendations will be implemented Individual, team and organizational learning An equal commitment to learning is also essential for the success of action learning Making CPX case, feedback during CPX practices, monitoring one s own video of CPX The coach The coach helps group members reflect on how they listen or how they may have reframed the problem Professor CPX: Clinical performance examination, PPI: Patient-physician interaction. 28 Korean J Med Educ 2012 Mar; 24(1):

7 박경혜, 김우정 : 액션러닝을적용한교육경험 였다. 그리고짧은시간내과정을마치기위해일반적인강의를추가하였다. 액션러닝의전통적인방식과는차이가있었다고생각하며, 이는본연구의제한점으로작용할수도있다. 그리고의학과실습의특성으로실습조개별적으로교육을하였으므로, 조별로교육받은내용의차이가있을수도있다. 하지만이를극복하기위해서한명의교수가모든과정을진행하여, 차이를최소화하였다. 마지막으로액션러닝을적용한본교육의효과를보기위해서는연구설계에서액션러닝방식으로수업을하지않은대조군이필요하다. 하지만대조군으로서교육을받은학생들에대해서윤리적인문제가발생할수도있으므로, 이러한연구는진행하기는어려워, 연구설계에도제한점이있다고생각한다. 액션러닝을이용한 CPX 교육의만족도는높은편이었으며, 동료평가, CPX 문제제작, 반복된실습과피드백등으로자발적인학습을유도할수있었다. 반면교육자와피교육자모두많은시간과노력을투자하여야하므로, 빡빡한의학과실습시간에하기에는다소무리가있었다. 하지만일정상의문제를조절하여, 학생들이 CPX 실습에투자할수있는시간을따로배정한다면더욱효과적일것이라고생각한다. Korean J Med Educ 2010; 22: Park KH, Chung WJ, Hong D, Lee WK, Shin EK. Relationship between the clinical performance examination and associated variables. Korean J Med Educ 2009; 21: Park J, Ko J, Kim S, Yoo H. Faculty observer and standardized patient accuracy in recording examinees' behaviors using checklists in the clinical performance examination. Korean J Med Educ 2009; 21: Yim MK, Lee GM. The school effect on the reliability of clinical performance examination in medical schools. Korean J Med Educ 2010; 22: Jung SS, Kim SY. Experience of bedside teaching during clerkship in pulmonary medicine for improving clinical performance. Korean J Med Educ 2011; 23: Marquardt MJ. Optimizing the power of action learning. Lee TB, translator. 1st ed. Seoul, Korea: Paradigm Consulting; p 31-35, Wade S, Hammick M. Action learning circles: action learning in theory and practice. Teach Higher Educ 1999; 4: The authors would like to thank fourth year students of Jeju National University School of Medicine in 2010 for participating in this study. None. None. 1. Lee YH, Lee YM, Kim BS. Content analysis of standardized-patients' descriptive feedback on student performance on the CPX. Korean J Med Educ 2010; 22: Han JJ, Lee MJ, Im H. Comprehension of patientphysician interaction through analysis of relationships between domains in clinical performance examination. 9. Bong HC. Key success factors of action learning programs in Korean companies: contents and relationships. Econ Bus Rev 2007; 25: Choi JI, Jang KW. Problem based learning. 1st ed. Seoul, Korea: Hakjisa; p Baron D, Leonhardt KK, Page N; HRET Patient Safety Leadership Fellowship. Introducing the HRET patient safety fellowship and action learning projects. Am J Med Qual 2008; 23: Smedley A, Penney D. A partnership approach to the preparation of preceptors. Nurs Educ Perspect 2009; 30: Jang KS, Baek M, Choi YJ, An SH, Lee SJ, Sim JY, Lim JO, Chung KH, Yang JJ, Oh SH, Kim YM, Kim EA, Bong HC. An analysis of nurse managers's common fundamental competencies changes and responses to the 29

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