CalOptima OneCare Connect Cal MediConnect (Medicare-Medicaid Plan) MMP

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1 OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2020 년보장되는약품목록 ( 포뮬러리 ) 이문서는저희플랜에서보장해드리는약품에대한정보를담고있으므로꼭읽어주시기 바랍니다 이포뮬러리는 10/06/2019 에개정되었습니다. 최신정보가궁금하시거나다른질문이있으시면, 하루 24시간, 주 7일운영되는 OneCare Connect에 으로문의하십시오. TDD/ TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, H8016_20PD018TK Formulary ID: 20558, Version 15

2 OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2020 년보장되는약품목록 ( 포뮬러리 ) 서문 이문서는보장되는약품목록 ( 약품목록이라고도함 ) 이라고합니다. 이문서는 OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 에서보장해드리는처방약, 그리고처방전없이살수있는약품및품목에대해알려드립니다. 이약품목록은 OneCare Connect 가보장해드리는약품에대한특별한규칙또한사항이있는지도알려드립니다. 주요용어및정의는회원안내서마지막장에나와있습니다. 목차 A. 면책선언... 4 B. 자주묻는질문 (FAQ)... 6 B1. 보장되는약품목록에는어떤처방약들이있습니까? ( 보장되는약품목록을줄여서 약품목록 이라고부릅니다.)... 6 B2. 약품목록은늘변경됩니까?... 6 B3. 약품목록이변경되면어떻게됩니까?... 7 B4. 약품보장에대한사항또는한도가있거나, 특정약품을구하는데있어취해야할필요한조치가있습니까?... 8 B5. 원하는약품에한도가있는지또는약품을구하기위해취해야할조치가있는지여부를알수있는방법은무엇입니까?... 9 B6. 일부약품에대한규칙 ( 예 : 사전결재 ( 승인 ), 수량한도, 또는단계요법사항 ) 이변경되면어떻게됩니까?... 9 B7. 약품목록에서약품을어떻게찾을수있습니까?... 9 B8. 복용하려는약이약품목록에없다면어떻게합니까? B9. OneCare Connect 의신규회원로서, 약품목록에서약품을찾을수없거나약품을구하는데어려움이있으면어떻게해야합니까? B10. 본인이필요로하는약을보장하도록예외를요청할수있습니까? B11. 예외신청은어떻게할수있습니까? B12. 예외적용을받기까지얼마나걸립니까?... 12? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 2

3 B13. 일반의약품이란무엇입니까? B14. OTC 약품이란무엇입니까? B15. OneCare Connect 는 OTC 비의약품을보장합니까? B16. 코페이 (copay) 란무엇입니까? C. 보장약품목록 D. 질병별약품목록 보장약품색인... I-1? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 3

4 A. 면책선언 이약품목록은회원께서 OneCare Connect 를통해제공받으실수있는약품들의목록입니다. OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 은메디케어및메디칼모두와계약을맺은건강플랜으로서회원들에게양쪽프로그램의혜택을모두제공합니다. 언제든지 에서온라인으로, 또는 ( 으 ) 로전화하여 OneCare Connect 의개정된최신보장약품목록을확인해보실수있습니다. OneCare Connect 는민권에해당되는연방정부법률에준수하며, 인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애또는성별때문에사람들을차별대우하지않습니다. 큰글자, 점자, 또는오디오로된다른형식으로도이정보를무료로받아보실수있습니다. 하루 24 시간, 주 7 일연중무휴로이용할수있는 OneCare Connect 고객서비스부에 으로전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 로연락하십시오. 통화료는 무료입니다. 이자료는스페인어, 베트남어, 한국어, 페르시아어, 아랍어, 또는중국어로영구요청을하실 수있습니다. 하루 24 시간, 주 7 일연중무휴로 에연락하십시오. TDD/TTY 사용자는수신자부담전화 ( 를 ) 을이용하실수있습니다. 통화료는 무료입니다. ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call OneCare Connect Customer Service at , 24 hours a day, 7 days a week. TDD/TTY users can call The call is free. ATENCIÓN: Si habla un idioma distinto al inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al , las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al La llamada es gratuita. CHÚ Ý: Nếu quý vị không nói được tiếng Anh, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin gọi Văn Phòng Dịch Vụ OneCare Connect ở số , 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số Cuộc gọi này miễn phí. شما می توانید این کتابچه راهنما را به صورت رایگان به زبانهای دیگر دریافت کنید.با دفتر خدمات مشتریان OneCare Connect از طریق شماره تلفن ی ط 24 ساعت شبانه روز در 7 روز هفته تماس? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 4

5 بگیرید.کاربران خط TDD/TTY می توانند با شماره تماس بگیرند.این تماس رایگان است. 참고 : 만약귀하께서영어가아닌다른언어를사용하시는경우, 무료로언어지원서비스를이용하실수있습니다. 하루 24시간, 주 7일연중무휴로이용할수있는 OneCare Connect 고객서비스부에 ( 으 ) 로전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 ( 으 ) 로연락하십시오. 통화료는무료입니다. مالحظة: إذا كنت تتحدث لغة غیر اإلنجلیزیة فإن خدمات المساعدة اللغویة المجانیة متوفرة لك. اتصل مع قسم خدمة عمالء OneCare Connect على ساعة في الیوم و 7 أیام في األسبوع. یمكن لمستخدمي TDD/TTYاالتصال على المكالمة مجانیة. 注意 : 如果您講除英語以外的其它語言, 您可以免費或的語言協助服務 請致電 OneCare Connect 計劃客戶服務部門專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時,TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 5

6 B. 자주묻는질문 (FAQ) 이보장되는약품목록에대해질문이있다면여기에서답을찾아보십시오. 더많은내용을알기위해자주하는질문 (FAQ) 을모두읽으셔도좋고, 한가지질문과그에대한답을찾으실수도있습니다. B1. 보장되는약품목록에는어떤처방약들이있습니까? ( 보장되는약품목록을줄여서 약품목록 이라고부릅니다.) 약품목록에있는약품은 OneCare Connect 에서보장하는약품들입니다. 네트워크내의약국에서이러한약품을구입할수있습니다. 저희와협력하고귀하에게서비스를제공하기로합의한약국이네트워크내에있습니다. 이러한약국을 ' 네트워크약국 ' 이라고부릅니다. OneCare Connect 는다음과같은경우약품목록에있는, 의료적으로필요한모든약품을보장해드립니다. o 귀하의의사또는기타처방자가귀하께서나아지거나건강을유지하기위해그약이필요하다고말하고, o 귀하께서 OneCare Connect 네트워크약국에서처방한대로약을조제받은경우. 어떤경우에는, 약을받기전에해야할일이있습니다 ( 아래 B4 질문참조 ). 또한, 저희웹사이트 에서저희가보장해드리는최신약품목록을확인하시거나고객서비스부에 으로문의하실수있습니다. B2. 약품목록은늘변경됩니까? 네, 그리고 OneCare Connect 는변경을하려면메디케어및메디케이드규정을준수해야합니다. 저희는일년동안약물목록에약물을추가또는제거할수있습니다. 약품에관한규칙도변경될수있습니다. 예를들어, 저희는다음과같이할수있습니다. 약품에대한사전승인을요구하거나요구하지않기로결정할수있습니다. ( 사전승인은약품을받기전에 OneCare Connect 로부터받는승인입니다.) 귀하가받을수있는약품의양 ( 수량한도라함 ) 을추가또는변경할수있습니다. 약품에대한단계요법사항을추가또는변경할수있습니다. ( 단계요법이란다른약을복용하기전에하나의약을시도해보아야함을의미합니다.) 이러한약품규칙에대한자세한내용은질문 B4 를보십시오.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 6

7 연초에보장된약을복용하는경우, 다음과같은경우를제외하고, 일반적으로그해의남은기간동안은해당약품을삭제하거나변경하지않습니다. 현재약품목록에있는약만큼효과적이면서도저렴한신약이시장에출시된경우, 또는 저희가약품이안전하지않다는것을알게된경우, 또는 약품이시장에서수거되는경우. 아래질문 B3 과 B6 에는약품목록이변경될경우일어나는일에대한자세한정보가있습니다. 에서온라인으로 OneCare Connect 의최신약품목록을언제든지확인하실수있습니다. 또한고객서비스부에 으로연락하여최신약품목록을확인하실수있습니다. B3. 약품목록이변경되면어떻게됩니까? 약품목록에대한일부변화는즉시일어납니다. 예를들어, 다음과같습니다. 새일반의약품을이용할수있게된경우. 때때로, 약품목록에있는브랜드약만큼효과가있는저렴한신일반약품이시장에출시됩니다. 그렇게되면, 현재의브랜드약품을목록에서제거하고새일반약품을추가할수도있지만, 신약에대해귀하께서지불하게될비용은그대로유지되거나더저렴해집니다. 새일반약품을추가할때, 브랜드약품을목록에계속두지만보장규칙또는한도를변경할수도있습니다. o 이러한변경사항을적용하기전에미리알려드리지못할수도있으나, 저희가변경한구체적내용에대해서는정보를보내드릴것입니다. o 귀하또는의료제공자는이러한변경사항에대한예외를요청할수있습니다. 예외를요청하기위한단계방법에대해서는공지문을보내드립니다. 예외에대한자세한내용은질문 B10 을보십시오. 약품이시장에서수거되는경우. 식품의약국 (FDA) 에서귀하가복용하고있는약이안전하지않다고말하거나약품제조업체가약을시장에서거둬들이면, 해당약품을약품목록에서삭제하게됩니다. 귀하가그약을복용하고있다면, 저희가귀하께알려드립니다. 의사또는기타처방자에게도이러한변경에대해알려줍니다. o 귀하는의사나다른처방자와협력해서귀하의상태에적합한다른약품을찾을수있습니다. 다른약품을찾는데도움이필요하시면의사나다른처방자에게문의하십시오.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 7

8 o 고객서비스부에 으로문의하여도움을받으실수도있습니다. 복용하는약품에영향을미치는다른변화가있을수있습니다. 약품목록에대한이러한다른변화가있으면사전에알려드릴것입니다. 다음과같은경우변화가발생할수있습니다. FDA 가새로운안내를하거나, 약품에대한새로운임상지침이있을경우. 저희가시장에새로출시되지않은일반의약품을추가하는경우. o 현재약품목록에있는브랜드약품을교체하는경우. o 브랜드약품에대한보장규칙또는한도를변경하는경우. 이러한변경이발생하면, 저희는 : 약품목록을변경하기적어도 30 일전알려드리거나또는 저희가알려드리고또한귀하가약보충을요청하신후 30 일양의약물을제공합니다. 이렇게하면귀하께서의사또는기타처방자와상담할시간이주어집니다. 의사또는기타처방자는 : 귀하께서대신복용할수있는비슷한약품이약품목록에있는지또는 이런변경으로인한예외를요청할지의결정을하시도록도와드립니다. 질문 B10 을참조하십시오. B4. 약품보장에대한사항또는한도가있거나, 특정약품을구하는데있어취해야할필요한조치가있습니까? 예, 일부약품에는보장규칙이있거나, 받을수있는양에한도가있습니다. 어떤경우에는, 약품을구하기전에귀하나의사또는다른처방자가해야할일이있습니다. 예를들어, 다음과같은경우입니다. 사전승인 ( 또는사전결재 ): 처방대로약품을조제받기전에귀하나의사또는다른처방자는 OneCare Connect 로부터승인을받아야합니다. 승인을받지않으면 OneCare Connect 가약품을보장하지않을수도있습니다. 수량한도 : OneCare Connect 는때때로받을수있는약품의수량을합니다. 단계요법 : OneCare Connect 는때때로단계요법을받도록요구합니다. 이는특정순서대로귀하의질병에대한약을시도해야함을의미합니다. 다른약을보장해드리기전에하나의약을복용해봐야할수도있습니다. 의사가첫번째약이효과가없다고생각하면그때두번째약을보장해드립니다.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 8

9 14 페이지부터시작하는표를보시면, 약품에추가요건또는한도가있는지확인할수있습니다. 또한, 저희웹사이트 에서더자세한정보를알아보실수도있습니다. 사전승인및단계요법사항을설명하는온라인문서가게시되어있습니다. 사본을보내달라고요청하실수도있습니다. 이러한한도의예외를요청하실수있습니다. 이렇게하면의사또는기타처방자와상담할시간이주어집니다. 의사또는기타처방자는대신복용할수있는일반의약품이약품목록에있는지또는예외를요청할지여부를귀하께서결정하시도록도움을드릴수있습니다. 예외에대한추가정보는질문 B10-B12 를참조하십시오. B5. 원하는약품에한도가있는지또는약품을구하기위해취해야할조치가있는지여부를알수있는방법은무엇입니까? 13 페이지부터시작되는약품목록에는 필요조치, 사항, 또는사용한도 라는제목의열이있습니다. B6. 일부약품에대한규칙 ( 예 : 사전결재 ( 승인 ), 수량한도, 또는단계요법사항 ) 이변경되면어떻게됩니까? 어떤경우에는, 약품에대한사전승인, 수량한도또는단계요법사항을추가또는변경하는경우, 사전에알려드립니다. 이사전고지문및약품목록에있는약품에관한규칙이변경될때사전에알려드리지못하는상황에관한더자세한내용은질문 B3 을참고하십시오. B7. 약품목록에서약품을어떻게찾을수있습니까? 약품을찾는방법에는다음과같이두가지가있습니다. 알파벳순으로찾을수있습니다 ( 약품의철자를아는경우 ) 또는 질병별로찾을수있습니다. 알파벳순으로찾으려면, 보장된약품색인섹션으로이동하십시오. I-1 페이지에서부터시작하여찾을수있습니다. 색인에서는이문서에포함된모든약품의목록을알파벳순으로제공합니다. 브랜드약품과일반의약품모두색인에기재되어있습니다. 색인을보고약품을찾으십시오. 약품옆에는보장정보를찾을수있는페이지번호가나와있습니다. 색인에기재된페이지로가서목록의첫번째열에서약품명을찾으십시오. 질병별로검색하려면,14 페이지의 질병별약품목록 이라는제목의섹션을찾으십시오. 이섹션의약품은질병의유형에따라치료에사용되는분류로구분되어있습니다. 예를들어, 심장질환이있다면심혈관제라는분류를살펴봐야합니다. 그분류가심장질환을치료하는약품을찾을수있는곳입니다.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 9

10 B8. 복용하려는약이약품목록에없다면어떻게합니까? 찾는약이약품목록에없을경우, 고객서비스부에 으로연락하여그에대해문의하십시오. OneCare Connect 가그약을혜택으로보장하지않는다는것을알게된경우, 아래중하나의방법을취해볼수있습니다. 고객서비스부에귀하가복용하고자하는것과같은약들의목록에대해문의합니다. 그러고나서, 귀하의의사나다른처방자에게그목록을보여줍니다. 의사나다른처방자는귀하가복용하길원하는것과같은것으로서약품목록에있는약품을처방할수있습니다. 또는 건강플랜에귀하의약을보장하도록예외를적용해달라고요청해볼수있습니다. 예외에대한추가정보는질문 B10-B12 를참조하십시오. B9. OneCare Connect 의신규회원으로서, 약품목록에서약품을찾을수없거나약품을구하는데어려움이있으면어떻게해야합니까? 저희가도와드릴수있습니다. OneCare Connect 회원이된첫 90 일동안임시로 30 일치분량을보장해드릴수있습니다. 이렇게하면의사또는기타처방자에게말할시간이주어집니다. 의사또는기타처방자는대신복용할수있는일반의약품이약품목록에있는지또는예외를요청할지여부를귀하가결정하시도록도움을드릴수있습니다. 처방전에적힌투약일수가그보다짧으면, 최대 30 일분까지약품을제공하도록여러차례재조제를허용합니다. 다음중어느한경우에해당되면 30 일치의약을보장해드립니다. 약품목록에없는약품을복용하고있는경우, 또는 건강플랜규칙에따라처방자가지시한양을받을수없는경우, 또는 OneCare Connect 에서사전승인을받아야하는약품인경우, 또는 단계요법사항의일부인약품을복용하고있는경우. 귀하가요양원또는기타장기요양시설에서거주하고계시고, 약품목록에없는약이필요하거나필요한약을쉽게구할수없다면, 저희가도와드릴수있습니다. 플랜에 90 일이상가입되어있었고, 장기요양시설에서거주하며, 즉시공급이필요한경우 : OneCare Connect 신규회원인지여부에관계없이, 필요한약의 31 일치 ( 더짧은 일수의처방전을갖고있는경우제외 ) 분량을한차례보장해드립니다. 이는 OneCare Connect 회원에대한첫 90 일동안의임시공급에추가하여제공됩니다.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 10

11 현재회원으로서하나의치료환경에서다른치료환경으로이전하는경우 ( 이것을진료수준의변경이라고함 ). 이러한경우의예는다음과같습니다. 급성진료병원에서장기케어시설로들어가는경우 병원에서퇴원하여귀가한경우 파트 A 전문요양시설에서의거주를종료하고파트 D 보장으로복귀하는경우 호스피스상태를포기하고표준파트 A 및파트 B 의혜택으로되돌아가는경우 장기케어시설거주를종료하고지역사회로복귀하는경우 정신병원에서퇴원한경우. 치료수준의변경이있는경우, 약품목록에없는약품각각에대해, 또는약품을구할수있는능력이적인경우, 네트워크약국에가시면임시로 30 일치공급을보장해드립니다. 첫 30 일간의공급후에는이러한약에대해서지불해드리지않습니다. 이경우, 다음두가지중하나를선택할수있습니다. 고객서비스부에귀하가복용하고자하는것과같은약들의목록에대해 문의합니다. 그러고나서, 귀하의의사나다른처방자에게그목록을보여줍니다. 의사나다른처방자는귀하가복용하길원하는것과같은것으로서약품목록에 있는약품을처방할수있거나또는 건강플랜에귀하의약을보장하도록예외를적용해달라고요청해볼수있습니다. 예외에대한자세한내용은질문 B10 을참조하십시오. B10. 본인이필요로하는약을보장하도록예외를요청할수있습니까? 네, 가능합니다. 약품목록에없는약품을보장하도록 OneCare Connect 에예외를요청할수있습니다. 또한, 귀하의약품에대한규칙을변경하도록요청할수있습니다. 예를들어, OneCare Connect 는보장하는약품의양을할수있습니다. 귀하의약품에한도가있는경우, 한도를변경하고더많이보장해줄것을저희에게요청하실수있습니다. 다른예 : 단계요법사항또는사전승인요건을없애줄것을요청할수있습니다.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 11

12 B11. 예외신청은어떻게할수있습니까? 예외를신청하시려면, 고객서비스부에문의하십시오. 고객서비스부는귀하및의료제공자와협력하여귀하께서예외신청하시는것을도와드립니다. 또한회원안내서제 9 장을읽어보시면예외에관해더자세히알수있습니다. B12. 예외적용을받기까지얼마나걸립니까? 먼저, 저희는처방자로부터예외요청을뒷받침하는확인서를받아야합니다. 확인서를받으면 72 시간이내에예외신청에대한결정을내립니다. 귀하또는처방자가, 결정이나기까지 72 시간을기다릴경우귀하의건강에해를끼칠수있다고생각하면, 신속한예외를요청할수있습니다. 이렇게하시면결정을더빨리받게됩니다. 처방자가귀하의신청을지지하는경우, 처방자의지지확인서를받은후 24 시간내에결정을내리게됩니다. B13. 일반의약품이란무엇입니까? 일반회사약품은브랜드약품과동일한성분으로구성됩니다. 일반회사약품은대개브랜드약품보다는더저렴하고, 약품명은일반적으로덜알려져있습니다. 일반회사약품은식품의약국 (FDA) 의승인을받습니다. OneCare Connect 는브랜드약품과일반회사약품모두를보장합니다. B14. OTC 약품이란무엇입니까? OTC 는 처방전없이살수있음 (over-the-counter) 의뜻입니다. OneCare Connect 는의료제공자가처방할경우일부 OTC 약품을보장해드립니다. OneCare Connect 약품목록을보시면보장되는 OTC 약품을확인하실수있습니다. B15. OneCare Connect 는비의약품 OTC 을보장합니까? OneCare Connect 는의료제공자가처방할경우일부 OTC 비의약품을보장합니다. 비의약품 OTC 의예로는혈당검사지, 피침 ( 당측정용 ), 흡입기가있습니다. OneCare Connect 약품목록을보시면보장되는비의약품 OTC 을확인하실수있습니다.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 12

13 B16. 코페이 (co-pay) 란무엇입니까? OneCare Connect 약품목록을보시면각약품의코페이에대해알수있습니다. 요양원또는기타장기요양시설에거주하는 OneCare Connect 회원은코페이를부담하지않습니다. 지역사회에서장기요양보호를받는일부회원도코페이를부담하지않습니다. 코페이는단계별로기재되어있습니다. 단계 (tier) 란동일한코페이를부담하는약품집단입니다. 1 단계약품은일반의약품입니다. 이것의코페이는 $0 입니다. 2 단계약품은브랜드약품입니다. 이것의코페이는추가보조수준에따라 $0, $3.90, 또는 $8.95 입니다. 회원안내서제 6 장에서약품비에대한귀하의분담액을더자세히알수있습니다. 3 단계약품은메디칼에서보장하는비메디케어약품입니다. 이것의코페이는 $0 입니다. C. 보장약품목록 다음의보장되는약품목록은 OneCare Connect 가보장하는약품에대한정보를제공합니다. 목록에있는약품을찾기어려우시면, I-1 페이지부터시작되는보장되는약품색인을찾아보십시오. 색인에는 OneCare Connect 가보장하는모든약품이알파벳순으로기재되어있습니다. 차트의첫번째열에는약품명이기재되어있습니다. 브랜드약품은대문자 ( 예 : DEKOTE) 로, 일반의약품은소문자기울임꼴 ( 예 : amoxicillin) 로기재되어있습니다. 필요한조치, 사항또는사용한도 열의정보에는 OneCare Connect 가귀하의약품을보장하기위한규칙이있는지여부가나와있습니다. 주 : 약품옆의별표 (*) 는해당약품이 ' 파트 D 약품 ' 이아님을의미합니다. 이러한약품에대해서는코페이를부담하지않으셔도됩니다. 이러한약품들에는이의신청에대한다른규칙도있습니다. 이의신청은저희가귀하의보장에대해내린결정과관련하여저희가실수를했다고생각하실경우, 그결정을검토하여변경해줄것을요청하는공식적인방법입니다. 예를들어저희가, 회원이원하는약품이보장대상이아니거나, 메디케어나메디칼에의해더이상보장되지않는다는결정을내릴수있습니다. 회원또는담당의사가저희의결정에동의하지않을경우, 회원은이의신청을할수있습니다. 질문이있으시면, 고객서비스부에 으로전화하십시오. 또한, 회원안내서의제 9 장을보시면결정에이의를제기하는방법을알아보실수있습니다.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 13

14 D. 질병별약품목록 이섹션의약품은질병의유형에따라치료에사용되는분류로구분되어있습니다. 예를들어, 심장질환이있다면심혈관제라는분류를살펴봐야합니다. 그분류가심장질환을치료하는약품을찾을수있는곳입니다. 다음은 필요한조치, 사항또는사용한도 열에서사용되는코드의의미입니다. 코드 LA 의미 이처방은특정약국에서만이용가능할수있습니다. 더자세한내용은약국명부를참고하시거나, 하루 24 시간, 주 7 일연중무휴로운영되는고객서비스부에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하십시오. 귀하 ( 또는의사 ) 는이약에대한처방전을쓰기전에 OneCare Connect 로부터사전승인을받아야합니다. 사전승인이없을경우, OneCare Connect 가이약품을보장하지않을수있습니다. BvD 이약품은메디케어파트 B 또는파트 D 에따른지급대상일수있습니다. 귀하 ( 또는의사 ) 는, 이약에대한처방전을쓰기전에이약품이메디케어파트 D 에따라보장이되는지를판단하기위해 OneCare Connect 로부터사전승인을받아야합니다. 사전승인이없을경우, OneCare Connect 가이약품을보장하지않을수있습니다. -HRM NSO QL ST 이약품은잠재적으로해로우므로, Medicare & Medicaid Services (CMS) 가 65 세이상의메디케어수혜자에대해서는이약을고위험약으로간주해왔습니다. 65 세이상의회원은이약에대한처방전을받기전에 OneCare Connect 로부터사전승인을받아야합니다. 사전승인이없을경우, OneCare Connect 가이약품을보장하지않을수있습니다. 신규회원이거나이전에이약품을복용하지않은경우, 이약에대한처방전을받기전에귀하 ( 또는의사 ) 는 OneCare Connect 로부터사전승인을받아야합니다. 사전승인이없을경우, OneCare Connect 가이약품을보장하지않을수있습니다. OneCare Connect 는각처방에따라보장되거나특정기간내에보장되는이약품의양을합니다. 귀하께서는, OneCare Connect 가이약품에대해보장하기전에, 먼저귀하의질환을치료하기위해다른약품을시도해보아야합니다. 이약품은다른약품이효과가없을경우에만보장될수있습니다. * 이약품은파트 D 에속하지않는약품이거나, 처방전없이살수있는 (OTC) 약품또는제품입니다.? 질문이있으시면, 하루 24 시간, 주 7 일 OneCare Connect 에 으로문의하십시오. TDD/TTY 사용자는 를이용하실수있습니다. 통화료는무료입니다. 자세한정보를원하시면, 를방문하십시오. 14

15 Analgesics acetaminophen-codeine (#2 tablet, #3 tablet, #4 tablet) acetaminophen-codeine (acetamin-codein mg/12.5, acetaminop-codeine mg/5) QL (120 per 30 QL (5000 per 30 aspirin 325 mg tablet* $0 (Tier 3) QL (100 per 30 aspirin 325 mg tablet dr* $0 (Tier 3) QL (30 per 30 aspirin 81 mg tab chew* $0 (Tier 3) QL (30 per 30 aspirin 81 mg tablet dr* $0 (Tier 3) QL (30 per 30 butalbital-acetaminophen-caffeine mg tablet fentanyl 12 mcg/hr patch hydrocodone-acetaminophen (hydrocodonacetaminoph , hydrocodonacetaminophen 5-325, hydrocodonacetaminophn , hydrocodone-acetamin mg, hydrocodone-acetamin , hydrocodone-acetamin mg) hydrocodone-ibuprofen , QL (60 per 30 QL (10 per 30 QL (120 per 30 QL (120 per 30 ibuprofen 200 mg tablet* $0 (Tier 3) QL (120 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 15

16 Analgesics oxycodone-acetaminophen (oxycodonacetaminophen , oxycodoneacetaminophen 5-325, oxycodoneacetaminophen ) oxycodone-aspirin celecoxib (50 mg capsule, 100 mg capsule, 200 mg capsule) celecoxib 400 mg capsule diclofenac epolamine 1.3% ptch diclofenac pot 50 mg tablet diclofenac sod er 100 mg tab diclofenac sodium (sod dr 25 mg tab, sod dr 50 mg tab, sod dr 75 mg tab, sod ec 25 mg tab, sod ec 50 mg tab, sod ec 75 mg tab, sodium 1% gel) diclofenac sodium 3% gel ec-naproxen (dr 375 mg tablet, dr 500 mg tablet) QL (120 per 30 QL (360 per 30 QL (30 per 30 NSO, QL (60 per 30, QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 16

17 Analgesics etodolac (200 mg capsule, 300 mg capsule, 400 mg tablet, 500 mg tablet) IBU (600 MG TABLET, 800 MG TABLET) ibuprofen (100 mg/5 ml susp, 400 mg tablet, 600 mg tablet, 800 mg tablet) indomethacin (25 mg capsule, 50 mg capsule) meloxicam (7.5 mg tablet, 15 mg tablet) nabumetone (500 mg tablet, 750 mg tablet) naproxen (125 mg/5 ml suspen, 250 mg tablet, 375 mg tablet, dr 375 mg tablet, dr 500 mg tablet, 500 mg kit, 500 mg tablet) PENNSAID (2% PUMP, 2% SOLUTION CKET) piroxicam (10 mg capsule, 20 mg capsule) sulindac (150 mg tablet, 200 mg tablet) fentanyl (25 patch, 50 patch, 75 patch, 100 patch) -HRM, QL (224 per 28 QL (28 per 14 QL (10 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 17

18 Analgesics KADIAN ER 200 MG CAPSULE NSO, QL (60 per 30 levorphanol tartrate (2 mg tablet, 3 mg tablet) methadone hcl (5 mg/5 ml solution, hcl 5 mg tablet, 10 mg/5 ml solution, hcl 10 mg tablet) morphine sulf 20 mg/5 ml soln morphine sulfate (8 mg/ml syringe, 8 mg/ml carpuject, 8 mg/ml isecure syrng, 10 mg/ml syringe, 10 mg/ml isecure syrg) morphine sulfate er (sulf er 100 mg tablet, sulf er 200 mg tablet, sulfate er 100 mg cap, sulfate er 120 mg cap) morphine sulfate er (sulf er 15 mg tablet, sulf er 30 mg tablet, sulf er 60 mg tablet, sulfate er 10 mg cap, sulfate er 20 mg cap, sulfate er 30 mg cap, sulfate er 45 mg cap, sulfate er 50 mg cap, sulfate er 60 mg cap, sulfate er 75 mg cap, sulfate er 80 mg cap, sulfate er 90 mg cap) oxycodone hcl er (er 10 mg tablet, er 15 mg tablet, er 20 mg tablet, er 30 mg tablet, er 40 mg tablet) NSO NSO, QL (60 per 30 QL (60 per 30 QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 18

19 Analgesics oxycodone hcl er (er 60 mg tablet, er 80 mg tablet) OXYCONTIN (ER 10 MG TABLET, ER 20 MG TABLET, ER 40 MG TABLET) oxymorphone hcl er (er 5 mg tablet, er 10 mg tab, er 15 mg tab, er 20 mg tab, er 30 mg tab, er 40 mg tab) oxymorphone hcl er 7.5 mg tab codeine sulfate (30 mg tablet, 60 mg tablet) DURAMORPH (5 MG/10 ML AMPUL, 10 MG/10 ML AMPUL) fentanyl citrate (cit 1,200 mcg, cit 1,600 mcg, citrate 200 mcg, citrate 400 mcg, citrate 600 mcg, citrate 800 mcg) hydromorphone hcl (1 mg/ml solution, 2 mg tablet, 4 mg tablet, 5 mg/5 ml soln, 8 mg tablet) meperidine hcl (25 mg/ml vial, 50 mg/5 ml solution, 50 mg/ml vial, 100 mg/ml vial) morphine sulfate (10 mg/5 ml soln, 100 mg/5 ml conc) NSO, QL (60 per 30, QL (60 per 30 QL (60 per 30 QL (120 per 30, QL (180 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 19

20 Analgesics morphine sulfate (ir 15 mg tab, ir 30 mg tab) oxycodone hcl (5 mg/5 ml soln, 5 mg capsule, 5 mg tablet, 10 mg tablet, 15 mg tablet, 20 mg tablet, 30 mg tablet, 100 mg/5 ml conc) oxymorphone hcl (5 mg tablet, 10 mg tablet) tramadol hcl 50 mg tablet QL (240 per 30 Anesthetics lidocaine 2% viscous soln lidocaine 5% patch lidocaine hcl (2% jelly uro-jet, 2% jel urojet ac, 2% jelly, 4% solution) lidocaine-prilocaine cream, QL (90 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 20

21 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate calc dr 333 mg tab disulfiram (250 mg tablet, 500 mg tablet) naltrexone 50 mg tablet buprenorphin-naloxon 8-2 mg sl buprenorphine hcl (2 mg tablet, 8 mg tablet) buprenorphn-naloxn mg sl QL (90 per 30 QL (60 per 30 QL (60 per 30 LUCEMYRA 0.18 MG TABLET NARCAN 4 MG NASAL SPRAY QL (2 per 30 VIVITROL (380 MG VIAL, 380 MG VIAL + DILUENT) EVZIO 2 MG AUTO-INJECTOR, QL (0.8 per 30 naloxone hcl (0.4 mg/ml vial, 0.4 mg/ml carpuject, 2 mg/2 ml syringe, 4 mg/10 ml vial) Formulary ID: 20558, Version: 15 21

22 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents bupropion hcl sr 150 mg tablet CHANTIX (0.5 MG TABLET, 1 MG CONT MONTH BOX, 1 MG TABLET) QL (60 per 30 QL (60 per 30 CHANTIX STARTING MONTH BOX QL (53 per 28 nicotine 14mg/24hr patch td24* $0 (Tier 3) QL (28 per 28 nicotine 21 mg/24hr patch td24* $0 (Tier 3) QL (28 per 28 nicotine mg patch dysq* $0 (Tier 3) QL (28 per 28 nicotine 7mg/24hr patch td24* $0 (Tier 3) QL (28 per 28 nicotine polacrilex 2 mg gum* $0 (Tier 3) QL (360 per 30 nicotine polacrilex 2 mg lozenge* $0 (Tier 3) QL (360 per 30 nicotine polacrilex 4 mg gum* $0 (Tier 3) QL (360 per 30 nicotine polacrilex 4 mg lozenge* $0 (Tier 3) QL (360 per 30 NICOTROL CARTRIDGE INHALER NICOTROL NS 10 MG/ML SPRAY QL (504 per 30 QL (120 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 22

23 Antibacterials amikacin sulf 500 mg/2 ml vial ARIKAYCE 590 MG/8.4 ML VIAL, QL (252 per 30 gentamicin sulfate (0.1% cream, 0.1% ointment, 0.3% eye drop, 3 mg/ml eye drop, 40 mg/ml vial, 80 mg/2 ml vial, 800 mg/20 ml vial) gentamicin sulfate in ns (isoton 60 mg/50 ml, 60 mg/ns 50 ml pb, isoton 80 mg/50 ml, 80 mg/ns 100 ml pb, isoton 80 mg/100 ml, 80 mg/ns 50 ml pb, 100 mg/ns 100 ml, iso 100 mg/100 ml) neomycin 500 mg tablet paromomycin 250 mg capsule streptomycin sulf 1 gm vial TOBRADEX EYE OINTMENT QL (7 per 30 tobramycin 0.3% eye drop Formulary ID: 20558, Version: 15 23

24 Antibacterials tobramycin sulfate (1.2 gram/30 ml vial, 1.2 gm vial, 10 mg/ml vial, 40 mg/ml vial, 80 mg/2 ml vial, 1,200 mg/30 ml vial) TOBREX 0.3% EYE OINTMENT amoxicillin 250 mg/5 ml susp azithromycin 500 mg tablet (dose pack) azithromycin i.v. 500 mg vial cefotetan (1 gm vial, 2 gm vial) ceftriaxone (2 gm vial, 2 gm add vial) cefuroxime sodium (1.5 gm vial, 750 mg vial) clindamycin phosphate (ph 9 g/60 ml vial, 150 mg/ml addvan, ph 300 mg/2 ml vl, 300 mg/2 ml addvan, ph 600 mg/4 ml vl, ph 900 mg/6 ml vl) colistimethate 150 mg vial Formulary ID: 20558, Version: 15 24

25 Antibacterials daptomycin (350 mg vial, 500 mg vial) doxycycline hyclate (50 mg cap, 100 mg tab, 100 mg cap) doxycycline monohydrate (25 mg/5 ml susp, mono 75 mg tablet) ERYTHROCIN LACTOBIONATE (LACT 500 MG VIAL, 500 MG ADDVAN VIAL) imipenem-cilastatin 500 mg vl linezolid 600 mg/300 ml-d5w piperacillin-tazobactam (13.5 gm vl, 40.5 gram) vancomycin hcl (500 mg vial, 500 mg a-v vial) vancomycin hcl 250 mg vial acetic acid 2% ear solution bacitracin 500 unit/gm ophth Formulary ID: 20558, Version: 15 25

26 Antibacterials BACTROBAN NASAL 2% OINTMENT benznidazole 100 mg tablet benznidazole 12.5 mg tablet CLEOCIN 100 MG VAGINAL OVULE clindamycin 75 mg/5 ml soln clindamycin hcl (75 mg capsule, 150 mg capsule, 300 mg capsule) clindamycin pediatr 75 mg/5 ml clindamycin phosphate (ph 1% solution, ph 1% gel, ph 600 mg/4 ml vl, phos 1% pledget, phosp 1% lotion, phosphate 1% gel, 2% vaginal cream) clindamycin phosphate-d5w (clindamycin-d5w 900 mg/50 ml, clindamycin-d5w 600 mg/50 ml, clindamycin-d5w 300 mg/50 ml) DALVANCE 500 MG VIAL Formulary ID: 20558, Version: 15 26

27 Antibacterials linezolid (100 mg/5 ml susp, 600 mg tablet) metronidazole (0.75% lotion, top 1% gel pump, topical 0.75% gl, 0.75% cream, topical 1% gel, vaginal 0.75% gl, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 500 mg/100 ml) MONUROL 3 GM SACHET mupirocin (2% ointment, 2% cream) nitrofurantoin (25 mg/5 ml susp, mcr 25 mg cap, mcr 50 mg cap, mcr 100 mg cap) nitrofurantoin mono-mcr 100 mg polymyxin b sulfate vial ROSADAN 0.75% CREAM SIVEXTRO (200 MG TABLET, 200 MG VIAL) SOLOSEC 2 GM GRANULE CKET, QL (6 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 27

28 Antibacterials SULFAMYLON 8.5% CREAM tigecycline 50 mg vial tinidazole (250 mg tablet, 500 mg tablet) trimethoprim 100 mg tablet vancomycin hcl (1 gm vial, 1 gm add-van vial, hcl 10 gm vial, hcl 100 gm smartpak) vancomycin hcl 125 mg capsule XIFAXAN (200 MG TABLET, 550 MG TABLET), QL (160 per 30 AVYCAZ 2.5 GRAM VIAL cefaclor (250 mg capsule, 500 mg capsule) cefadroxil (1 gm tablet, 250 mg/5 ml susp, 500 mg/5 ml susp, 500 mg capsule) cefazolin sodium (1 gm add-van vial, 1 gm vial, 10 gm vial, 20 gm bulk vial, sod 100 gm bulk bag, sod 300 gm bulk bag, 500 mg vial) Formulary ID: 20558, Version: 15 28

29 Antibacterials cefdinir (125 mg/5 ml susp, 250 mg/5 ml susp, 300 mg capsule) cefepime hcl (1 gm vial, 2 gram vial) cefixime (100 mg/5 ml susp, 200 mg/5 ml susp, 400 mg capsule) cefoxitin (1 gm vial, 2 gm vial, 10 gm vial) cefpodoxime proxetil (50 mg/5 ml susp, 100 mg/5 ml susp, 100 mg tablet, 200 mg tablet) cefprozil (125 mg/5 ml susp, 250 mg tablet, 250 mg/5 ml susp, 500 mg tablet) ceftazidime (1 gm vial, 2 gm vial, 6 gm vial) ceftriaxone (1 gm add-vant vial, 1 gm vial, 10 gm vial, 100 gram bulk bag, 250 mg vial, 500 mg vial) cefuroxime (250 mg tab, 500 mg tab) cefuroxime sod 7.5 gm vial cephalexin (125 mg/5 ml susp, 250 mg/5 ml susp, 250 mg capsule, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 500 mg capsule) Formulary ID: 20558, Version: 15 29

30 Antibacterials TEFLARO (400 MG VIAL, 600 MG VIAL) ZERBAXA 1.5 GRAM VIAL AZACTAM 2 GM VIAL aztreonam 1 gm vial ertapenem 1 gram vial imipenem-cilastatin 250 mg vl meropenem (iv 1 gm vial, iv 500 mg vial) VABOMERE 2 GRAM VIAL amoxicillin (125 mg/5 ml susp, 125 mg tab chew, 200 mg/5 ml susp, 250 mg capsule, 250 mg tab chew, 400 mg/5 ml susp, 500 mg tablet, 500 mg capsule, 875 mg tablet) amoxicillin-clavulanate potass ( mg/5 ml sus, mg tab chew, mg/5 ml sus, mg tablet, mg/5 ml susp, mg tab chew, mg tablet, mg/5 ml sus, mg tablet) Formulary ID: 20558, Version: 15 30

31 Antibacterials ampicillin 500 mg capsule ampicillin sodium (1 gm vial, 1 gm addvantage vl, 10 gm bottle, 10 gm vial, 125 mg vial) ampicillin-sulbactam (ampicillin-sulb 1.5 g add vial, ampicillin-sulb 3 gm add vial, ampicillinsulbactam 1.5 gm vl, ampicillin-sulbactam 3 gm vial, ampicillin-sulbactam 15 gm vl) BICILLIN C-R (1.2 MILLION UNIT, SYRINGE) BICILLIN L-A (600,000 UNIT/ML, 1,200,000 UNITS, 2,400,000 UNITS) dicloxacillin sodium (250 mg capsule, 500 mg capsule) nafcillin sodium (1 gm vial, 1 gm add-van vial, 2 gm add-vant vial, 2 gm vial, 10 gm bulk vial) oxacillin 1 gm/ 50 ml inj oxacillin 2 gm/ 50 ml inj oxacillin sodium (1 gm add-vantage vl, 1 gm vial, 10 gm vial) Formulary ID: 20558, Version: 15 31

32 Antibacterials pen g 1.2 million unit/2 ml pen g k 2 million unit/50 ml pen g k 3 million unit/50 ml penicillin g na 5 million unit penicillin g potassium (5 million, 20 million) penicillin v potassium (125 mg/5 ml soln, 250 mg tablet, 250 mg/5 ml soln, 500 mg tablet) PFIZERPEN 20 MILLION UNIT VIAL piperacillin-tazobactam (piperacil-tazo 2.25 gm add vl, piperacil-tazo gm add vl, piperacil-tazo 4.5 gm add vial, piperaciltazobact 2.25 gm vl, piperacil-tazobact gm vl, piperacil-tazobact 4.5 gm vial) AZASITE 1% EYE DROPS azithromycin (1 gm pwd packet, 100 mg/5 ml susp, 200 mg/5 ml susp, 250 mg tablet, 500 mg tablet) Formulary ID: 20558, Version: 15 32

33 Antibacterials azithromycin 250 mg tablet (dose pack) azithromycin 500 mg tablet (dose pack) azithromycin 600 mg tablet clarithromycin (125 mg/5 ml sus, 250 mg tablet, 250 mg/5 ml sus, 500 mg tablet) erythromycin (0.5% eye ointment, 2% solution, 2% gel, 250 mg filmtab, 500 mg filmtab) BAXDELA (300 MG VIAL, 450 MG TABLET) BESIVANCE 0.6% SUSP CILOXAN 0.3% OINTMENT, QL (28 per 14, QL (5 per 30 ciprofloxacin 200 mg/100ml-d5w ciprofloxacin 500 mg/5 ml susp ciprofloxacin hcl (0.3% eye drop, hcl 500 mg tab, hcl 750 mg tab) Formulary ID: 20558, Version: 15 33

34 Antibacterials ciprofloxacin hcl (100 mg tab, 250 mg tab) gatifloxacin 0.5% eye drops levofloxacin (0.5% eye drops, 25 mg/ml solution, 250 mg tablet, 250 mg/10 ml soln, 500 mg tablet, 500 mg/20 ml vial, 500 mg/20 ml soln, 750 mg/30 ml vial, 750 mg tablet) levofloxacin-d5w (500 mg/100 ml-d5w, 750 mg/150 ml-d5w) moxifloxacin (0.5% drop, 0.5% drops) ofloxacin (0.3% ear drops, 0.3% eye drops, 300 mg tablet, 400 mg tablet) SILVADENE 1% CREAM silver sulfadiazine 1% cream sodium sulfacetamide 10% lot SSD 1% CREAM QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 34

35 Antibacterials sulfacetamide sodium (sodium 10% lotn, 10% eye drops, sod 10% top susp, 10% eye ointment) sulfadiazine 500 mg tablet sulfamethoxazole-trimethoprim (ds tablet, ss tablet, susp) demeclocycline hcl (150 mg tablet, 300 mg tablet) DOXY 100 VIAL doxycycline monohydrate (50 mg tablet, 100 mg cap, 100 mg tablet) minocycline hcl (50 mg capsule, 75 mg capsule, 100 mg capsule) tetracycline hcl (250 mg capsule, 500 mg capsule) VIBRAMYCIN 50 MG/5 ML SYRUP Formulary ID: 20558, Version: 15 35

36 Anticonvulsants BRIVIACT (10 MG TABLET, 25 MG TABLET, 50 MG TABLET, 75 MG TABLET, 100 MG TABLET) NSO, QL (60 per 30 BRIVIACT 10 MG/ML ORAL SOLN EPIDIOLEX 100 MG/ML SOLUTION NSO, QL (600 per 30 NSO levetiracetam (100 mg/ml soln, 250 mg tablet, 500 mg/5 ml soln, 500 mg tablet, 750 mg tablet, 1,000 mg tablet) levetiracetam er 500 mg tablet levetiracetam er 750 mg tablet SPRITAM (250 MG TABLET, 500 MG TABLET, 750 MG TABLET, 1,000 MG TABLET) QL (180 per 30 QL (120 per 30 CELONTIN 300 MG KAPSEAL ethosuximide (250 mg capsule, 250 mg/5 ml soln) pregabalin (150 mg capsule, 200 mg capsule, 225 mg capsule, 300 mg capsule) NSO, QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 36

37 Anticonvulsants pregabalin (25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule, 100 mg capsule) pregabalin 20 mg/ml solution zonisamide (25 mg capsule, 50 mg capsule, 100 mg capsule) clobazam (2.5 mg/ml suspension, 10 mg tablet, 20 mg tablet) clonazepam (0.125 mg odt, mg dis tab, 0.25 mg odt, 0.5 mg dis tablet, 0.5 mg odt, 1 mg odt, 1 mg dis tablet, 2 mg odt) clonazepam (0.5 mg tablet, 1 mg tablet) clonazepam 2 mg tablet clorazepate dipotassium (3.75 mg tablet, 7.5 mg tablet, 15 mg tablet) NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (960 per 30 NSO NSO QL (120 per 30 QL (300 per 30 QL (180 per 30 DIASTAT 2.5 MG PEDI SYSTEM DIASTAT ACUDIAL ( MG KT, MG) diazepam (2.5 mg rectal gel sys, 10 mg rectal gel syst, 20 mg rectal gel syst) Formulary ID: 20558, Version: 15 37

38 Anticonvulsants divalproex sodium (dr 125 mg cap sprnk, sod dr 125 mg tab, sod dr 250 mg tab, sod dr 500 mg tab) divalproex sodium er (er 250 mg tab, er 500 mg tab) gabapentin (100 mg capsule, 300 mg capsule, 600 mg tablet) gabapentin (250 mg/5 ml soln, 300 mg/6 ml soln) gabapentin 400 mg capsule gabapentin 800 mg tablet GABITRIL 12 MG TABLET QL (180 per 30 QL (2400 per 30 QL (300 per 30 QL (120 per 30 GABITRIL 16 MG TABLET phenobarbital (15 mg tablet, 16.2 mg tablet, 20 mg/5 ml soln, 20 mg/5 ml elix, 30 mg tablet, 32.4 mg tablet, 60 mg tablet, 64.8 mg tablet, 97.2 mg tablet, 100 mg tablet) primidone (50 mg tablet, 250 mg tablet) NSO Formulary ID: 20558, Version: 15 38

39 Anticonvulsants SABRIL 500 MG TABLET SYMZAN (5 MG FILM, 10 MG FILM, 20 MG FILM) tiagabine hcl (2 mg tablet, 4 mg tablet, 12 mg tablet, 16 mg tablet) valproic acid (250 mg/5 ml soln, 250 mg capsule, 500 mg/10 ml sol) vigabatrin (500 mg tablet, 500 mg powder packt) VIGADRONE 500 MG POWDER CKET felbamate (400 mg tablet, 600 mg tablet, 600 mg/5 ml susp) FYCOM (8 MG TABLET, 10 MG TABLET, 12 MG TABLET) NSO, QL (60 per 30 QL (30 per 30 FYCOM 0.5 MG/ML ORAL SUSP FYCOM 2 MG TABLET FYCOM 4 MG TABLET QL (680 per 28 QL (180 per 30 QL (120 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 39

40 Anticonvulsants FYCOM 6 MG TABLET QL (60 per 30 LAMICTAL TB START KIT (ORANGE) lamotrigine (5 mg disper tablet, 25 mg disper tab, 25 mg tablet, 25 mg tb start kit, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet) lamotrigine tab start kit-blue lamotrigine tab start kt-green lamotrigine tab start kt-orang topiramate (15 mg cap, 25 mg cap) topiramate (25 mg tablet, 50 mg tablet, 100 mg tablet, 200 mg tablet) APTIOM (200 MG TABLET, 400 MG TABLET, 600 MG TABLET) QL (60 per 30 NSO, QL (60 per 30 APTIOM 800 MG TABLET NSO, QL (30 per 30 BANZEL (40 MG/ML SUSPENSION, 200 MG TABLET, 400 MG TABLET) Formulary ID: 20558, Version: 15 40

41 Anticonvulsants carbamazepine (100 mg/5 ml susp, 100 mg tab chew, 200 mg tablet) carbamazepine er (er 100 mg cap, er 100 mg tablet, er 200 mg cap, er 200 mg tablet, er 300 mg cap, er 400 mg tablet) DILANTIN (30 MG CAPSULE, 50 MG INFATAB, 100 MG CAPSULE) DILANTIN 125 MG/5 ML SUSP oxcarbazepine (150 mg tablet, 300 mg tablet, 300 mg/5 ml susp, 600 mg tablet) PEGANONE 250 MG TABLET PHENYTEK (200 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE) phenytoin (50 mg infatab, 50 mg tablet chew, 100 mg/4 ml susp, 125 mg/5 ml susp) phenytoin sodium extended (ext 100 mg cap, ext 200 mg cap, ext 300 mg cap) VIMT (50 MG TABLET, 100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG TABLET) QL (60 per 30 VIMT 10 MG/ML SOLUTION Formulary ID: 20558, Version: 15 41

42 Antidementia Agents ergoloid mesylates 1 mg tab donepezil hcl (5 mg tablet, 10 mg tablet) donepezil hcl odt (odt 5 mg tablet, odt 10 mg tablet) galantamine 4 mg/ml oral soln galantamine er (er 8 mg capsule, er 16 mg capsule) galantamine er 24 mg capsule galantamine hbr (4 mg tablet, 8 mg tablet, 12 mg tablet) rivastigmine (1.5 mg capsule, 3 mg capsule, 4.5 mg capsule, 6 mg capsule) rivastigmine (4.6 mg/24hr patch, 9.5 mg/24hr patch, 13.3 mg/24hr ptch) memantine hcl (hcl 5 mg tablet, 5-10 mg titration pk, hcl 10 mg tablet) memantine hcl 2 mg/ml solution QL (30 per 30 QL (30 per 30 QL (200 per 30 QL (30 per 30 QL (60 per 30 QL (60 per 30 QL (60 per 30 QL (30 per 30 QL (60 per 30 QL (480 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 42

43 Antidementia Agents memantine hcl er (er 14 mg capsule, er 21 mg capsule, er 28 mg capsule) memantine hcl er 7 mg capsule QL (30 per 30 QL (60 per 30 NAMENDA XR TITRATION CK QL (28 per 28 Antidepressants olanzapine-fluoxetine hcl (3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg, mg, mg) perphenazine-amitriptyline (2 mg-25 mg tab, 2 mg-10 mg tab, 4 mg-50 mg tab, 4 mg-25 mg tab, 4 mg-10 mg tab) bupropion hcl 100 mg tablet bupropion hcl 75 mg tablet bupropion hcl sr (sr 100 mg tablet, sr 150 mg tablet, sr 200 mg tablet) bupropion xl (150 mg tablet, 300 mg tablet) NSO QL (120 per 30 QL (90 per 30 QL (60 per 30 QL (30 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 43

44 Antidepressants mirtazapine (7.5 mg tablet, 15 mg tablet, 15 mg odt, 30 mg odt, 30 mg tablet, 45 mg tablet, 45 mg odt) EMSAM (6 MG/24 TCH, 9 MG/24 TCH, 12 MG/24 TCH) QL (30 per 30 NSO MARPLAN 10 MG TABLET phenelzine sulfate 15 mg tab tranylcypromine sulf 10 mg tab citalopram hbr (10 mg tablet, 20 mg tablet, 40 mg tablet) citalopram hbr (10 mg/5 ml soln, 20 mg/10 ml sol) desvenlafaxine er (er 50 mg tablet, er 50 mg tab) QL (30 per 30 QL (600 per 30 NSO, QL (30 per 30 desvenlafaxine er 100 mg tab NSO, QL (120 per 30 desvenlafaxine suc er 100 mg desvenlafaxine succinate er (er 25 mg tb, er 50 mg tb) NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (30 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 44

45 Antidepressants duloxetine hcl (dr 20 mg cap, dr 30 mg cap, dr 60 mg cap) escitalopram oxalate (5 mg tablet, 10 mg tablet, 20 mg tablet) escitalopram oxalate 5 mg/5 ml FETZIMA (ER 20 MG CAPSULE, ER 40 MG CAPSULE, ER 80 MG CAPSULE, ER 120 MG CAPSULE) QL (60 per 30 QL (30 per 30 NSO, QL (30 per 30 FETZIMA MG TITRATION K NSO, QL (28 per 28 fluoxetine 20 mg/5 ml solution fluoxetine hcl (10 mg tablet, 10 mg capsule, 40 mg capsule) fluoxetine hcl (20 mg tablet, 20 mg capsule) fluvoxamine maleate (25 mg tab, 50 mg tab) fluvoxamine maleate 100 mg tab maprotiline hcl (25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet) QL (600 per 30 QL (30 per 30 QL (120 per 30 QL (60 per 30 QL (90 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 45

46 Antidepressants nefazodone hcl (50 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet, 250 mg tablet) paroxetine hcl (10 mg tablet, 20 mg tablet, 40 mg tablet) paroxetine hcl 30 mg tablet QL (60 per 30 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (60 per 30 XIL 10 MG/5 ML SUSPENSION NSO sertraline 20 mg/ml oral conc sertraline hcl (25 mg tablet, 50 mg tablet) sertraline hcl 100 mg tablet trazodone hcl (50 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 300 mg tablet) TRINTELLIX (5 MG TABLET, 10 MG TABLET, 20 MG TABLET) venlafaxine hcl (25 mg tablet, 37.5 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet, 100 mg tablet) venlafaxine hcl er (er 37.5 mg cap, er 75 mg cap, er 150 mg cap) QL (300 per 30 QL (30 per 30 QL (60 per 30 NSO, QL (30 per 30 QL (90 per 30 QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 46

47 Antidepressants venlafaxine hcl er (er 37.5 mg tab, er 75 mg tab) venlafaxine hcl er 150 mg tab ST, QL (30 per 30 ST, QL (60 per 30 venlafaxine hcl er 225 mg tab ST, QL (30 per 30 VIIBRYD (10 MG TABLET, MG STARTER CK, 20 MG TABLET, 40 MG TABLET) amitriptyline hcl (10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab) amoxapine (25 mg tablet, 50 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet) clomipramine hcl (25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule) desipramine hcl (10 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet) doxepin hcl (10 mg capsule, 10 mg/ml oral conc, 25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule, 100 mg capsule, 150 mg capsule) imipramine hcl (10 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet) NSO, QL (30 per 30 NSO NSO NSO NSO NSO Formulary ID: 20558, Version: 15 47

48 Antidepressants nortriptyline hcl (10 mg/5 ml soln, hcl 10 mg cap, 20 mg/10 ml soln, hcl 25 mg cap, hcl 50 mg cap, hcl 75 mg cap) protriptyline hcl (5 mg tablet, 10 mg tablet) trimipramine maleate (25 mg cap, 50 mg cap) trimipramine maleate 100 mg cp NSO NSO QL (90 per 30 QL (60 per 30 Antiemetics meclizine hcl (12.5 mg tablet, 25 mg tablet) metoclopramide hcl (5 mg tablet, 5 mg/5 ml soln, 10 mg/10 ml sol, 10 mg tablet) PHENADOZ 25 MG SUPPOSITORY prochlorperazine 25 mg supp prochlorperazine maleate (5 mg tablet, 10 mg tab) -HRM Formulary ID: 20558, Version: 15 48

49 Antiemetics promethazine hcl (6.25 mg/5 ml soln, 6.25 mg/5 ml syrp, 12.5 mg tablet, 12.5 mg suppos, 25 mg tablet, 25 mg suppository, 50 mg tablet, 50 mg suppository) PROMETHEGAN 12.5 MG SUPPOS scopolamine 1 mg/3 day patch trimethobenzamide 300 mg cap aprepitant (80 mg capsule, 125 mg capsule) aprepitant mg pack aprepitant 40 mg capsule -HRM -HRM, QL (10 per 30 -HRM, QL (12 per 30, QL (10 per 30 CESAMET 1 MG CAPSULE dronabinol (2.5 mg capsule, 5 mg capsule, 10 mg capsule) fosaprepitant 150 mg vial Formulary ID: 20558, Version: 15 49

50 Antiemetics granisetron hcl 1 mg tablet ondansetron 4 mg/5 ml solution ondansetron hcl (4 mg tablet, 8 mg tablet) ondansetron hcl 24 mg tablet ondansetron odt (odt 4 mg tablet, odt 8 mg tablet) QL (60 per 30 QL (30 per 30 QL (60 per 30 SYNDROS 5 MG/ML SOLUTION, QL (120 per 30 Antifungals ABELCET 100 MG/20 ML VIAL AMBISOME 50 MG VIAL amphotericin b 50 mg vial Formulary ID: 20558, Version: 15 50

51 Antifungals caspofungin acetate (50 mg vial, 70 mg vial) ciclopirox (0.77% topical susp, 0.77% cream, 8% solution) clotrimazole (1% topical cream, 10 mg troche) econazole nitrate 1% cream ERAXIS (WATER DILUENT) (DIL) 50 MG VIAL, DIL) 100 MG VIAL) fluconazole (10 mg/ml susp, 40 mg/ml susp, 50 mg tablet, 100 mg tablet, 200 mg tablet) fluconazole 150 mg tablet fluconazole in saline (200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml) fluconazole-nacl (200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml) flucytosine (250 mg capsule, 500 mg capsule) griseofulvin (125 mg/5 ml susp, micro 500 mg tab) QL (4 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 51

52 Antifungals griseofulvin ultramicrosize (125 mg tab, 250 mg tab) itraconazole (10 mg/ml solution, 100 mg capsule) ketoconazole (2% cream, 2% shampoo, 200 mg tablet) miconazole mg vag supp MYCAMINE (50 MG VIAL, 100 MG VIAL) naftifine hcl (1% cream, 2% cream) NATACYN EYE DROPS NOXAFIL (40 MG/ML SUSPENSION, DR 100 MG TABLET) NYAMYC 100,000 UNITS/GM POWDER nystatin (100,000 unit/gm powd, 100,000 unit/gm cream, 100,000 unit/gm oint, 100,000 unit/ml susp, 500,000 unit oral tab, 500,000 unit/5 ml sus) Formulary ID: 20558, Version: 15 52

53 Antifungals nystatin-triamcinolone (cream, ointm) NYSTOP 100,000 UNITS/GM POWDER oxiconazole nitrate 1% cream OXISTAT 1% LOTION SPORANOX 10 MG/ML SOLUTION terbinafine hcl 250 mg tablet terconazole (0.4% cream, 0.8% cream, 80 mg suppository) voriconazole (40 mg/ml susp, 50 mg tablet, 200 mg vial, 200 mg tablet) Formulary ID: 20558, Version: 15 53

54 Antigout Agents allopurinol (100 mg tablet, 300 mg tablet) colchicine (0.6 mg capsule, 0.6 mg tablet) probenecid 500 mg tablet probenecid-colchicine tablet Antimigraine Agents dihydroergotamine 4 mg/ml spry MIGERGOT (, MG) AIMOVIG AUTOINJECTOR (70 MG/ML, 140 MG/ML) QL (24 per 30, QL (1 per 28 AJOVY 225 MG/1.5 ML SYRINGE EMGALITY 120 MG/ML SYRINGE, QL (1.5 per 28, QL (2 per 28 Formulary ID: 20558, Version: 15 54

55 Antimigraine Agents naratriptan (1 mg tablet, 2.5 mg tablet) naratriptan hcl (1 mg tablet, 2.5 mg tablet) rizatriptan (5 mg tablet, 5 mg odt, 10 mg tablet, 10 mg odt) sumatriptan (5 mg nasal spray, 20 mg nasal spray) sumatriptan succinate (25 mg tablet, 50 mg tablet, 100 mg tablet) sumatriptan succinate (4 mg/0.5 ml inject, 4 mg/0.5 ml cart, 6 mg/0.5 ml syrng, 6 mg/0.5 ml vial, 6 mg/0.5 ml inject) zolmitriptan (2.5 mg tablet, 5 mg tablet) zolmitriptan odt (2.5 mg odt, 5 mg odt) QL (12 per 30 QL (12 per 30 QL (18 per 28 QL (12 per 30 QL (9 per 30 QL (4 per 28 QL (6 per 30 QL (6 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 55

56 Antimyasthenic Agents guanidine hcl 125 mg tablet pyridostigmine bromide (br 30 mg tablet, 60 mg/5 ml soln, br 60 mg tablet) pyridostigmine er 180 mg tab Antimycobacterials dapsone (25 mg tablet, 100 mg tablet) SER GRANULES 4 GM CKET rifabutin 150 mg capsule ethambutol hcl (100 mg tablet, 400 mg tablet) isoniazid (50 mg/5 ml solution, 100 mg tablet, 300 mg tablet) PRIFTIN 150 MG TABLET Formulary ID: 20558, Version: 15 56

57 Antimycobacterials pyrazinamide 500 mg tablet RIFAMATE CAPSULE rifampin (150 mg capsule, 300 mg capsule, iv 600 mg vial) RIFATER TABLET SIRTURO 100 MG TABLET TRECATOR 250 MG TABLET Antineoplastics cyclophosphamide (25 mg capsule, 50 mg capsule) GLEOSTINE (10 MG CAPSULE, 40 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE) NSO NSO LEUKERAN 2 MG TABLET Formulary ID: 20558, Version: 15 57

58 Antineoplastics MATULANE 50 MG CAPSULE VALCHLOR 0.016% GEL NSO abiraterone acetate 250 mg tab bicalutamide 50 mg tablet NSO, QL (120 per 30 ERLEADA 60 MG TABLET NSO, QL (120 per 30 flutamide 125 mg capsule nilutamide 150 mg tablet XTANDI 40 MG CAPSULE YONSA 125 MG TABLET NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (120 per 30 ZYTIGA 250 MG TABLET NSO, QL (120 per 30 ZYTIGA 500 MG TABLET NSO, QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 58

59 Antineoplastics POMALYST (1 MG CAPSULE, 2 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG CAPSULE) REVLIMID (2.5 MG CAPSULE, 5 MG CAPSULE, 10 MG CAPSULE, 15 MG CAPSULE, 20 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE) THALOMID (50 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE, 150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE) NSO NSO, LA NSO EMCYT 140 MG CAPSULE SOLTAMOX (10 MG/5 ML SOLN, 20 MG/10 ML SOLN) tamoxifen citrate (10 mg tablet, 20 mg tablet) toremifene citrate 60 mg tab DROXIA (200 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE, 400 MG CAPSULE) hydroxyurea 500 mg capsule mercaptopurine 50 mg tablet Formulary ID: 20558, Version: 15 59

60 Antineoplastics PURIXAN 20 MG/ML ORAL SUSP TABLOID 40 MG TABLET arsenic trioxide 12 mg/6 ml vl BALVERSA 3 MG TABLET BALVERSA 4 MG TABLET BALVERSA 5 MG TABLET bcg vaccine (tice strain) vial BRAFTOVI 75 MG CAPSULE CALQUENCE 100 MG CAPSULE NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (30 per 30 NSO NSO, QL (180 per 30 NSO, QL (60 per 30 COPIKTRA (15 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE) NSO, QL (60 per 30 IDHIFA (50 MG TABLET, 100 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 60

61 Antineoplastics KANJINTI 150 MG VIAL KISQALI 200 MG DAILY DOSE KISQALI 400 MG DAILY DOSE KISQALI 600 MG DAILY DOSE LORBRENA 100 MG TABLET LORBRENA 25 MG TABLET MEKTOVI 15 MG TABLET NERLYNX 40 MG TABLET NUBEQA 300 MG TABLET OGIVRI (150 MG VIAL, 420 MG VIAL) ROZLYTREK 100 MG CAPSULE NSO NSO, QL (21 per 28 NSO, QL (42 per 28 NSO, QL (63 per 28 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (180 per 30 NSO, QL (180 per 30 NSO, QL (120 per 30 NSO NSO, QL (150 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 61

62 Antineoplastics ROZLYTREK 200 MG CAPSULE NSO, QL (90 per 30 RUBRACA (200 MG TABLET, 250 MG TABLET, 300 MG TABLET) NSO, QL (120 per 30 SYNRIBO 3.5 MG/ML VIAL TALZENNA 0.25 MG CAPSULE TALZENNA 1 MG CAPSULE TIBSOVO 250 MG TABLET NSO NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (60 per 30 VERZENIO (50 MG TABLET, 100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG TABLET) NSO, QL (60 per 30 VITRAKVI 100 MG CAPSULE VITRAKVI 20 MG/ML SOLUTION VITRAKVI 25 MG CAPSULE NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (300 per 30 NSO, QL (180 per 30 VIZIMPRO (15 MG TABLET, 30 MG TABLET, 45 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 62

63 Antineoplastics XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY DOSE XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY DOSE XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY DOSE XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY DOSE KISQALI FEMARA 200 MG CO-CK KISQALI FEMARA 400 MG CO-CK KISQALI FEMARA 600 MG CO-CK NSO, QL (20 per 28 NSO, QL (12 per 28 NSO, QL (16 per 28 NSO, QL (32 per 28 NSO, QL (49 per 28 NSO, QL (70 per 28 NSO, QL (91 per 28 leucovorin calcium (5 mg tab, 10 mg tab, 15 mg tab, 25 mg tab) LONSURF (15 MG-6.14 MG TABLET, 20 MG MG TABLET) NINLARO (2.3 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG CAPSULE) NSO NSO, QL (3 per 28 ZOLINZA 100 MG CAPSULE Formulary ID: 20558, Version: 15 63

64 Antineoplastics anastrozole 1 mg tablet exemestane 25 mg tablet letrozole 2.5 mg tablet AFINITOR (2.5 MG TABLET, 5 MG TABLET, 10 MG TABLET) AFINITOR DISPERZ (2 MG TABLET, 3 MG TABLET, 5 MG TABLET) NSO NSO ALECENSA 150 MG CAPSULE NSO, QL (240 per 30 ALUNBRIG (90 MG-180 MG TAB CK, 90 MG TABLET, 180 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 ALUNBRIG 30 MG TABLET NSO, QL (180 per 30 BOSULIF (400 MG TABLET, 500 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 BOSULIF 100 MG TABLET NSO, QL (180 per 30 CABOMETYX (20 MG TABLET, 40 MG TABLET, 60 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 64

65 Antineoplastics CAPRELSA 100 MG TABLET CAPRELSA 300 MG TABLET QL (60 per 30 QL (30 per 30 COMETRIQ (60 MG CK, 100 MG PK, 140 MG PK) NSO COTELLIC 20 MG TABLET DAURISMO 100 MG TABLET DAURISMO 25 MG TABLET NSO, QL (63 per 21 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (60 per 30 ERIVEDGE 150 MG CAPSULE erlotinib hcl (25 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet) FARYDAK (10 MG CAPSULE, 15 MG CAPSULE, 20 MG CAPSULE) GILOTRIF (20 MG TABLET, 30 MG TABLET, 40 MG TABLET) IBRANCE (75 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE, 125 MG CAPSULE) NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (6 per 21 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (21 per 28 Formulary ID: 20558, Version: 15 65

66 Antineoplastics ICLUSIG (15 MG TABLET, 45 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 imatinib mesylate (100 mg tab, 400 mg tab) IMBRUVICA (70 MG CAPSULE, 140 MG TABLET, 280 MG TABLET, 420 MG TABLET, 560 MG TABLET) NSO NSO, QL (30 per 30 IMBRUVICA 140 MG CAPSULE INLYTA 1 MG TABLET INLYTA 5 MG TABLET IRESSA 250 MG TABLET NSO, QL (120 per 30 NSO NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (30 per 30 JAKAFI (5 MG TABLET, 10 MG TABLET, 15 MG TABLET, 20 MG TABLET, 25 MG TABLET) LENVIMA (12 MG DAILY, 18 MG DAILY, 24 MG DAILY) LENVIMA (4 MG CAPSULE, 8 MG DAILY DOSE, 10 MG DAILY DOSE, 20 MG DAILY DOSE) NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 66

67 Antineoplastics LENVIMA 14 MG DAILY DOSE NSO LYNRZA (100 MG TABLET, 150 MG TABLET) NSO, QL (120 per 30 MEKINIST (0.5 MG TABLET, 2 MG TABLET) NEXAVAR 200 MG TABLET ODOMZO 200 MG CAPSULE PIQRAY (250 MG DAILY, 300 MG DAILY) PIQRAY 200 MG DAILY DOSE RYDAPT 25 MG CAPSULE NSO NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (56 per 28 NSO, QL (28 per 28 NSO, QL (240 per 30 SPRYCEL (20 MG TABLET, 50 MG TABLET, 80 MG TABLET, 100 MG TABLET, 140 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 SPRYCEL 70 MG TABLET STIVARGA 40 MG TABLET NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (84 per 28 Formulary ID: 20558, Version: 15 67

68 Antineoplastics SUTENT (12.5 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 37.5 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE) TAFINLAR (50 MG CAPSULE, 75 MG CAPSULE) TAGRISSO (40 MG TABLET, 80 MG TABLET) TASIGNA (50 MG CAPSULE, 150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE) NSO, QL (30 per 30 NSO NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (120 per 30 TYKERB 250 MG TABLET VENCLEXTA 10 MG TABLET VENCLEXTA 100 MG TABLET VENCLEXTA 50 MG TABLET VENCLEXTA STARTING CK VOTRIENT 200 MG TABLET NSO NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (42 per 28 NSO, QL (120 per 30 XALKORI (200 MG CAPSULE, 250 MG CAPSULE) NSO, QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 68

69 Antineoplastics XOSTA 40 MG TABLET ZEJULA 100 MG CAPSULE ZELBORAF 240 MG TABLET NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (240 per 30 ZYDELIG (100 MG TABLET, 150 MG TABLET) ZYKADIA (150 MG CAPSULE, 150 MG TABLET) TRUXIMA (100 MG/10 ML VIAL, 500 MG/50 ML VIAL) bexarotene 75 mg capsule NSO, QL (60 per 30 NSO NSO, NSO NRETIN 0.1% GEL TARGRETIN 1% GEL tretinoin 10 mg capsule MESNEX 400 MG TABLET Formulary ID: 20558, Version: 15 69

70 Antiparasitics albendazole 200 mg tablet ivermectin 3 mg tablet praziquantel 600 mg tablet pyrantel pamoate 50 mg/ml oral susp* $0 (Tier 3) QL (12 per 30 KRINTAFEL 150 MG TABLET QL (4 per 30 ALINIA (100 MG/5 ML SUSPENSION, 500 MG TABLET) atovaquone 750 mg/5 ml susp atovaquone-proguanil hcl ( , ) chloroquine phosphate (250 mg tablet, 500 mg tablet) COARTEM TABLETS DARAPRIM 25 MG TABLET QL (24 per 3 hydroxychloroquine 200 mg tab Formulary ID: 20558, Version: 15 70

71 Antiparasitics mefloquine hcl 250 mg tablet NEBUPENT 300 MG INHAL POWDER PENTAM 300 VIAL pentamidine 300 mg inhal powdr primaquine 26.3 mg tablet quinine sulfate 324 mg capsule CROTAN 10% LOTION EURAX 10% CREAM EURAX 10% LOTION, QL (454 per 30, QL (454 per 30 malathion 0.5% lotion permethrin 1 % liquid* $0 (Tier 3) QL (120 per 30 permethrin 5% cream QL (60 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 71

72 Antiparkinson Agents benztropine mesylate (0.5 mg tab, 1 mg tablet, 2 mg tablet) trihexyphenidyl hcl (2 mg tablet, 2 mg/5 ml elx, 5 mg tablet) carbidopa-levodopa-entacapone (carbidopalevodopa 50 mg-enta, carbidopa-levodopa 75 mg-enta, carbidopa-levodopa 100 mg-enta, carbidopa-levodopa 125 mg-enta, carbidopalevodopa 150 mg-enta, carbidopa-levodopa 200 mg-enta, carbidopa-levodopa-enta 50 mg, carbidopa-levodopa-enta 75 mg, carbidopalevodopa-enta 100 mg, carbidopa-levodopaenta 125 mg, carbidopa-levodopa-enta 150 mg, carbidopa-levodopa-enta 200 mg) selegiline hcl 5 mg tablet amantadine (50 mg/5 ml solution, 100 mg capsule, 100 mg/10 ml soln) entacapone 200 mg tablet tolcapone 100 mg tablet amantadine 100 mg tablet -HRM -HRM QL (240 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 72

73 Antiparkinson Agents APOKYN 30 MG/3 ML CARTRIDGE bromocriptine mesylate (2.5 mg tablet, 5 mg capsule) NEUPRO (1 MG/24 HR TCH, 2 MG/24 HR TCH, 3 MG/24 HR TCH, 4 MG/24 HR TCH, 6 MG/24 HR TCH, 8 MG/24 HR TCH) pramipexole 0.75 mg tablet pramipexole dihydrochloride (0.125 mg tablet, 0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 1.5 mg tablet) ropinirole hcl (0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet, 3 mg tablet, 4 mg tablet, 5 mg tablet) carbidopa 25 mg tablet carbidopa-levodopa (carbidopa-levo mg odt, carbidopa-levo mg odt, carbidopa-levo mg odt, carbidopalevodopa tab, carbidopa-levodopa tab, carbidopa-levodopa tab) QL (30 per 30 QL (180 per 30 QL (90 per 30 Formulary ID: 20558, Version: 15 73