2 Original Article 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략 Root cause analys is and improving strategy of suicidal sentinel

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1 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략 Root cause analys is and improving strategy of suicidal sentinel events 임헌선 1, 김홍순, 염호기 3 Hun-Sun Lim 1, Hong-Soon Kim, Ho-Kee Yum 3 가천대길병원적정진료관리본부 1, 마취통증의학과, 인제대학교서울백병원호흡기내과 3 Department of Quality Improvement 1, Department of Anesthesiology, Cachon Uninversity, Gil Medical Center, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Inje University, Seoul Paik Hospital 3 교신저자 : 임헌선주소 : ( ) 인천시남동구남동대로 774 번길 1 가천대길병원전화 : 팩스번호 : 전자우편주소 : Correspondence : Hun-sun Lim Address : ( )Gachon University Gil Medical Center, 1, Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon, Korea Tel : FAX : Funding: None Conflict of Interest: None Received : Nov.10, 013 Revised : Nov.6, 013 Accepted : Dec. 1, 013 Quality Improvement in Health Caer vol.19 no. c The Author 013. Published by Korean Society for Quality in Health Care; all rights reserved

2 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략임헌선 1, 김홍순, 염호기 3 Abstract Objectives : Suicide is a serious sentinel event in healthcare organization. Suicide and suicidal attempt are fatal and long lasting mental and physical damage to themselves, family, and medical staffs. To develope the system to prevent suicidal accident in hospital, we reviewed and analysed one case of suicidal sentinel event. Methods: The risks of suicidal sentinel event were evaluated and analysed through the root cause analysis and failure mode effects analysis. Result: We found several root causes such as initial assessment of oldest patient and security issues. Couple of action plans to fix the problems were done immediately. According to failure mode, we evaluate the risk priority number to modify the action plans. Conclusion: To reduce the risk of sentinel events, we reviewed the suicidal event and established the new system and action plan to prevent sentinel events. Key words suicide, sentinel event, RCA, FMEA Ⅰ. 서론 지난 10여년간한국의자살률은급등하여심각한사회문제로대두되었다. 1997년인구 10만명당 14.1명 ( 사망원인 8위 ) 이던자살자의수는외환위기를겪은 1998년에 19.9명으로증가하였다. 00년에는 19.1 명에서 005년 6.1명, 007년 4.8명으로사망원인 4위에올랐다. 008년에인구 10만명당자살자수는 6.0명으로교통사고나추락사고보다훨씬많았다 [1] [Table 1]. Table 1. 한국인자살사망자추이 ( 인구 10 만명당자살사망자수, 010 통계청 ) 년도 사망자수 ( 명 ) 자살과자살시도는개인의생명의손실및신체적손상과의료적비용뿐만아니라가족과지역사회의슬픔과고통으로인한사회해체측면에서엄청난비용과손실이발생된다 []. 한사람의자살은주변생존자 6명이상이평생동안죄책감, 분노같은심각한정신적충격과모방자살의고통을받게된다 [3]. 최근유명연예인들의자살이잇달아일어난후실제사회에서유사한방법의자살시도및자살률증가를확인할수있다 [4]. 일개의료기관에서발생한자살사건을통해원인을분석하고안전관리의오류를파악하여자살의재발을막기위해본연구를시행하였다. 향후의료기관내의료서비스중발생할수있는자살관련위험상황이나사고및자살위험성을조기에파악하고, 조정하고, 위험에대한사전관리를통해개인의경제적및정신적손실을예방하여, 의료진및의료기관의적정진료체계를수립하여의료의질향상과최상의의료서비스 를제공하기위하여연구를진행하였다. 자살과같은적신호사건이발견되었을때의료기관은적시에철저하고신뢰할수있는근본원인분석을수행하여향후재발가능성과위험을감소시키기개선활동계획을개발하여실행하여개선의효과를평가여새로운대책을수립하기위한목적으로연구를진행하였다. Ⅱ. 연구방법 의료기관에서발생하는오류는근접오류 (Near miss), 유해사건 (Adverse event), 적신호사건 (Sentinel event) 등으로분류하고있다. 적신호사건으로는부정확한환자, 부위, 수술오류, 치료지연, 체내이물질보유, 수술합병증, 자살, 낙상, 기타기대하지않은사건, 약물오류, 보안사건, 주산기사망및상해등의등이비중을나타낸다 [5]. 본원에서발생한자살사건을중심으로근본원인분석 (RCA: Root Cause Analysis) 과실패유형및영향분석 (FMEA: Failure Mode Effcts Analysis) 을시행하였다. 1. 개요 77세남자 00씨는좌측대퇴골골절과간암으로입원하였다. 좌측대퇴골골절에대한수술후간동맥약물색전술 (TACE, Transcatheter Artery Chemoembolization) 을 1회시행받았다. 퇴원후요양병원에서재활치료를하였다. 차 TACE를받기위하여재입원하였다. 1년전좌측상완골절로수술을받은후치매증상을을보여개인의원에서약물복용중이였다. 입원중환자의의식상태는양호하였다. 수면장애는없었고의사소통이원만하였다. 아울러질병에대한인지는없었으나정서는안정적이였다. 영양상태는 51 Quality Improvement In Health Care VoL 19, Number, 013 5

3 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략임헌선 1, 김홍순, 염호기 3 양호하였고직업은없으며, 종교도없었고부인과동 10 단계로분석하였다. 팀구성, 문제정의, 문제연구, Table 3. 기여요인에따른 거상태에있었다. 흡연및음주는하지않았다. TACE 시술은성공적으로시행되었다. 입원 7일째퇴원예고된상태였다. 퇴원당일새벽 06시 55분에샤워실에서목을맨채발견되었다. 환자의의식을평가후즉시심폐소생술을시행하였다. 사망후조사에서발견 1시간전에환자의정상적인활동모습이목격되었다. 간암 1차치료당시보호자요청에의하여본인에게암에대한고지를하지않았다.. 연구절차적신호사건으로판단하여근본원인분석과실패유형및영향분석을하였다. 개선활동의명칭은 일반병동 발생한사전을명확히파악하였다 [Table ]. 어떤영역이나진료서비스가영향을미쳤는지알아보기위하여인적요인, 장비요인, 환경요인, 기타요인으로분류하였다 [Table 3]. 결과에직접적으로작용한사례를분석하였다. 이러한요인들이조직에서통제가능한지평가하였다. 다음으로근접원인과기반원인에대한데이터수집하고평가하였다. 성과수준을평가하고개선행위가필요한지결정하였다. 실제로개선여부를확인하는데도움을주었다. 이에대한평가를위하여입원환자초기평가충실도를평가하였고, 시설물관리대장및기록충실도분석을통하여보안관리를점검하였다. 기준 어떤다른영역이나서비스가영향을받았는가? 인적요인 장비요인 환경요인 [ 제어가능 ] 어떤인적요인이결과에관련있는가? 장비는어떻게결과에영향을끼쳤는가? 결과에직접적으로작용한것은어떤요인인가? 입원환자초기평가시고령, 치매환자에대한자살위험도평가철저하게할수있는시간적여유부족보호자부재시대처방안부족보안관리 ( 샤워실 key 관리 ) 에대한시간적여유부족 입원환자초기평가를철저하게하지않음보호자교육을제대로시행하지않음보안관리를제대로시행하지않음적절한직원교육과훈련이되지않음환자상태관찰을제대로시행하지않음 샤워실환자감지시스템이없음 보안관리 ( 샤워실 key) 가철저하게되지않아열려있는샤워실에혼자들어감샤워실환자감지시스템부재 에서의자살위험줄이기 로정하였다. 근본원인분석은 근본원인분석팀은변화를설계하고도입하는과정 환경요인 [ 제어불가능 ] 정말로조직의통제밖인가? 샤워실환자감지시스템부재로사고발견지연 Table. 근본원인분석단계계획 단계 주요내용 구체적내용 1 팀구성 사건또는문제와가장가깝게관련된자잠재적인변화구현에결정적으로중요한자 문제정의 문제또는사건을간단하게정의 3 문제연구 증인의진술과관련인관찰 4 발생한사건을정확하게파악 사건의세부사항은무엇인가? 5-6 프로세스상의기여요인규명 설계된과정에는어떤단계들이있는가? 예 ) 인적 / 장비 / 환경 / 기타 7 근접원인과기반원인에대한데이터수집및사정 8 임시변화의설계및도입 9 관련시스템확인 10 근본원인분석및목록정리 성과수준을평가하는데도움을줌개선행위가필요한지결정함실제로개선여부를확인하는데도움을줌근본원인분석팀은변화를설계하고도입하는초기분석이끝날때까지기다릴필요가없음. 왜? 라고묻는과정동안에잠재적인중재방안이나타나는데, 임시변화는즉각적인위험을줄이기위하여적절할뿐아니라꼭필요한것일수있음 JCI의근본원인분석매트릭스활용적신호사건에대한근본원인분석의최소범위를제공함 - 원인이존재하지않았더라면그문제는일어나지않았을것인가? - 원인이교정. 제거된다면동일한요인으로문제가재발하지않을것인가? - 원인이교정. 제거된다면비슷한상황의사건이재발하지않을것인가? 기타요인 영향받은다른영역이나서비스는무엇인가? 에서초기분석이끝날때까지임시로변화를설계하고도입하였다. 즉분석초기 왜? 라고묻는과정동안에잠재적인중재방안이나올경우즉각적인위험을줄이기위하여꼭필요하다. 이러한임시조치로는첫째, 입원환자초기평가기록후다음근무자를확인하였다. 둘째, 고령및치매환자는보호자동반교육을강화하고확인하였다. 셋째, 샤워실열쇠를대여할경우시설물관리대장에기록을반드시하도록조치하였다. 마지막으로근본원인분석및목록정리를통하여적신호관련시스템을 JCI의근본원인분석매트릭스를활용하여분석하였다. 적신호사건에대한근본원인분석을최소범위로제한하였다. 마지막으로원인의인과관계를검증하였다. 원인이 입원환자가같은시간때에몰려오기때문에신속한입원초기평가와신속한교육으로환자및보호자와의의사소통미흡 존재하지않았더라면그문제는일어나지않았는지, 만일원인이교정 제거된다면동일한요인으로문제가재발하지않거나비슷한상황의사건이재발하지않을지검증을하였다. III. 결과 1. 근본원인분석 (RCA, Root Cause Analysis) 결과 각단계별로근본원인분석을실시하였다. 단계별로팀구성 [Table 4], 문제정의 [Table 5], 문제연구 [Table 6], 발생한사건을정확하게파악 [Table 7], 프 53 Quality Improvement In Health Care VoL 19, Number,

4 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략임헌선 1, 김홍순, 염호기 3 로세스상의기여요인규명 [Figure 1], 근접원인과기반원인에대한데이터수집및사정하였다. 임시변화 의설계및도입, 관련시스템확인, 근본원인분석및목록의순서로각표에정리하였다. Table 7. 4 단계발생한사건을정확하게파악 구분기준 Table 4. 1단계팀구성 구분 기준 팀구성 사건또는문제와가장가깝게관련된자잠재적인변화구현에결정적으로중요한자폭넓은지식을갖춘신뢰할만한리더의사결정권한이있는자다양한지식의소유자 리더 : 진료부원장, 적정진료관리본부장촉진자 : 고객지원실파트장팀원 : 병동간호사, 병동간호팀장, 담당교수, 담당전공의, 정신건강의학과교수, 시설관리팀장, 보안팀장 사건에대한간단한설명 사건의세부사항은무엇인가? ( 간결한서술로표현 ) 이른아침다른환자 ( 보호자 ) 가샤워위해문열려고했으나문이열리지않는다하여확인결과문앞에환자가목을맨채주저앉아있는모습관찰됨 ( 손수건, EB, 황테이프, 칫솔로길게연결된줄로목이메어져있는상태 ) 환자발견 의식사정 흉부압박 Ambu bagging 보호자연락 중환자실전실 사망 언제, 어디서? 사건발생장소, 날짜, 요일, 시간샤워실, 01 년 00 월 00 일화요일오전 6 시 55 분 영향받은분야및서비스 어떤분야가이사건의영향을받았는가? 간호, 진료, 시설물관리등 Table 5. 단계문제정의 구분기준 초기단계문제또는사건을간단하게정의환자가퇴원당일자살했다. Figure 1. 5~6 단계프로세스상의기여요인규명순서도 목표선언문구성 보고기전 전반적인전략을개발하기위해팀은무엇이목표인지명확히표현해야함 적절한사람이적절한시기에적절한정보를받는것을보장하기위함 우리의목표는입원환자초기평가를정확하게시행하여잠재적인안전사고를예측하여위험성에대해보호자교육및주의깊은환자상태관찰, 시설물관리를통해자살을예방하고, 환자가무사히퇴원할수있도록병동환자안전을향상시키는데있다. 절차는입원환자초기평가시고령및질환으로인한자살의징후를예견못하고, 보호자부재로인한잠재적인안전사고인지부족, 시설물관리소홀등에대한환자의안전을보장하기위해이절차에대한작업을해야한다. 적정진료관리위원회에서정기적으로진행사항에대해보고함 환자입원 간호사병실순회문제 [ 신규간호사로간호활동과중 ] 입원환자초기평가 [Dementia history, 자살징후예견못함 ] 환자개인위생활동 [ 시간의적절성문제 ] 입원생활안내교육 [ 일상적인교육으로잠재적인안전사고예측못함 ] 보안문제 [ 샤워실 key 관리소홀, 감지시스템부재 ] 환자치료및간호 [ 보호자부재위험성에대한교육미흡 ] 보호자의환자상태인지부족 Table 6. 3 단계문제연구 구분 / 기준 정보수집방법 * 증인의진술과관련인관찰 - 인터뷰 : 직접, 전화, 서면 - 탐색질문, 추적질문, 코멘트질문등개방형질문시행 - 사건과관련된물리적증거 - 초기단계에서수집 - 수집, 조사후결과를문서화 * 문서증거 - 종이또는전자형태자료 * 사건관련발견자, 직원 ( 담당간호사, 주치의등 ) 대상인터뷰시행 * 이른아침다른환자 ( 보호자 ) 가샤워위해문열려고했으나문이열리지않는다하여확인결과문앞에환자가목을맨채주저앉아있는모습관찰됨 * 손수건, EB, 황테이프, 칫솔로길게연결된줄 * 입원기록, 경과기록, 간호정보조사지, 간호기록, 입원환자평가내규, 시설물관리대장, 환자안전사고보고서, 병동간호사훈련프로그램등 환자가입원하여적신호사건이일어나기까지과정을어떤단계에기여요인이있는지규명하기위하여순서도를작성하였다 [Figure 1]. 사건에서어떤단계가관련됐거나관련될수있거나혹은기여하고있는지평가하였다. 입원환자초기평가 ( 치매병력 ) 에자살징후예견못하였다. 일상적인교육으로잠재적인안전사건예견못하였다. 보호자부재로인한위험성에 절성문제 ( 보호자없이혼자이동 ), 보안문제 ( 샤워실열쇠관리소홀, 감지시스템부재 ), 보호자의환자상태인지부족등의원인을찾을수있었다 [Table 8]. 이단계에서오류를예방하기위하여우선적으로조치를단행하였다 [Table 9]. 입원환자초기평가시잠재적위험성고려, 고령및치매환자에대한주의깊은관찰과교육, 사고발생위험성에대해보호자에게 성과측정도구 * 근접원인을찾고, 무슨일이일어났고, 왜일어났는가를찾는데도움을줌 * 브레인스토밍, 순서도 대한교육이미흡하였다. 신규간호사업무과중으로인한병실순회문제, 환자개인위생활동의시간의적 지속적인교육, 신규간호사교육강화, 보호자감시에대한주의와환자이동시 ( 개인위생, 화장실등 ) 보호 55 Quality Improvement In Health Care VoL 19, Number,

5 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략임헌선 1, 김홍순, 염호기 3 자동행, 철저한열쇠관리및감지시스템도입검토를하였다 [Table 10]. 이단계오류가있을때부정적인결과를방지하기위해대책을수립하였다. 입원환자초기평가시고령및치매환자에대한자살위험도평가를보강하고보호자부재시대처방안을마련하였다. 적신호관련시스템확인을위하여근본원인분석목록을정리하였다 [Table 11]. 분석을위하여 JCI의근본원인분석매트릭스를활용하였다. 원인과인과관계 Table 단계과정중기여요인기준 를보기위하여질문을확인하였다 [Table 1]. 적신호사건에대한근본원인으로진료환경, 환자평가, 직원요인, 의사소통, 정보관련분야에서다음과같은대책을시행하였다. 입원환자초기평가및보안관리 ( 시설물 ) 지침수정. 보완하였고, 고위험환자관리절차보완하였다. 정확한보안관리 ( 환경관리 : 샤워실 ) 시행하였고, 적절한인력배치및직무훈련시행하였다. 아울러직원교육을통하여환자안전문화를활성화하였다. Table 단계근접원인과기반원인에대한자료수집및사정 Table 11. 근본원인분석매트릭스 프로세스근접원인 Ask Why? 직원배치수준 기준 - 성과수준을평가하는데도움을줌 - 개선행위가필요한지결정함 - 실제로개선여부를확인하는데도움을줌 - 정확한입원환자초기평가가미흡하고환자상태관찰위한병실순회어려움 * 입원환자초기평가충실도 * 보안관리 : 시설물관리대장기록충실도 * 업무가바쁨 입원환자가한꺼번에몰려와서환자면담, 입원생활안내시간짧음 간호사가여러환자를담담하고있어잦은병실순회못함 어떤다른영역이나서비스가영향을받았는가? 인적요인 장비요인 환경요인 [ 제어가능 ] 환경요인 [ 제어불가능 ] 기타요인 어떤인적요인이결과에관련있는가? 장비는어떻게결과에영향을끼쳤는가? 결과에직접적으로작용한것은어떤요인인가? 정말로조직의통제밖인가? 영향받은다른영역이나서비스는무엇인가? Table 9. 임시변화의설계및도입 기준 - 근본원인분석팀은변화를설계하고도입하는초기분석이끝날때까지기다릴필요가없음 - 왜? 라고묻는과정동안에잠재적인중재방안이나타나는데, 임시변화는즉각적인위험을줄이기위하여적절할뿐아니라꼭필요한것일수있음 입원환자초기평가시고령, 치매환자에대한자살위험도평가철저하게할수있는시간적여유부족보호자부재시대처방안부족보안관리 ( 샤워실 key 관리 ) 에대한시간적여유부족 입원환자초기평가를철저하게하지않음보호자교육을제대로시행하지않음보안관리를제대로시행하지않음적절한직원교육과훈련이되지않음환자상태관찰이제대로시행하지않음 샤워실환자감지시스템이없음 보안관리 ( 샤워실 key) 가철저하게되지않아열려있는샤워실에혼자들어감샤워실환자감지시스템부재 샤워실환자감지시스템부재로사고발견지연 입원환자가같은시간때에몰려오기때문에신속한입원초기평가와신속한교육으로환자및보호자와의의사소통미흡 * 입원환자초기평가기록다음근무자확인 * 고령및치매환자는보호자 keep 교육강화및확인 * 샤워실 key 불출시시설물관리대장에기록필수 직원의오리엔테이션및훈련 능력평가및자격 직원의관리 감독 직원간의사소통 물리적인환경 - 고위험 ( 고령, 치매 ) 대한잠재적안전사고예견못함 - 환자상태관찰위한잦은병실순회못함 - 보안관리 ( 환경확인 : 샤워실 ) 가이루어지지않음 - 입원환자초기평가미흡한사항을발견하지못함 - 고위험환자 ( 고령, 치매 ) 관리소홀 - 보안관리 ( 환경확인 : 샤워실 ) 가어려움 - 중요한정보인수인계시누락및메시지창확인안함 - 고위험환자관리소홀 - 보안관리 ( 환경확인 : 샤워실 ) 가이루어지지않음 - 샤워실에환자감지장치부재 * 입원환자초기평가가제대로시행되지않음 초기평가의중요성인식부족 * 고위험환자관리를제대로시행하지않음 고위험환자관리에대한지침준수안됨 * 보안관리 ( 환경관리 : 샤워실 ) 에대한중요성부족 신규간호사의훈련부족 * 입원환자초기평가재확인안함 과중한입원환자간호업무로인함 * 고위험환자관리에대한지식부족및경험부족 시간적여유없음 * 신규간호사가많음 업무에익숙하지않음 샤워실 key 관리가어려움 * 보안팀지원안됨 - - * 초기평가를통해얻은정보를명확히인수인계안함 직원간의사소통지침준수미흡 * 고위험환자관리에대한인수인계미흡 고위험환자에대한안일한인식 * 샤워실 key 관리가재대로시행되지않음 신규간호사의훈련부족 / 야간근무간호사가이른아침간호업무량이집중되어환경관리어려움 / 지침준수안함 / 보안팀지원안됨 * 샤워실에환자감지장치설치가안되어있음 환자안전사고발생건수없었고비용발생 57 Quality Improvement In Health Care VoL 19, Number,

6 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략임헌선 1, 김홍순, 염호기 3 Table 1. 근본원인확인을위한질문표 분석단계질문조사결과 근본원인? ask why? take action. 실패유형및영향분석 (FMEA, Failure Mode Effects Analysis) 가능성있는오류유형과원인과결과에대한창조적집단사고 (brainstorming) 를시행하였다. 인적자원문제 책임에대하여직원은어느정도까지자격이되고능력이충분한가? 이상적인수준과비교하여실제의직원배치는어떠한가? * 입원환자초기평가가미흡하고환자상태관찰위한병실순회어려움 업무가바쁨 입원환자가한꺼번에몰려와서환자면담, 입원생활안내시간짧음 간호사가여러환자를담당하고있어잦은병실순회못함 * 고위험 ( 고령, 치매 ) 대한잠재적안전사고예견못함 입원환자초기평가제대로시행되지않고인식부족 고위험환자관리를제대로시행하지않음 * 보안관리 ( 환경확인 : 샤워실 ) 가이루어지지않음 보안관리에대한중요성부족및보안팀지원부족 신규간호사의훈련부족 #1 # #3 실패유형및영향분석을위하여주제를 일반병동에서자살위험줄이기 로선정하였다. 다음으로총 10 명의관련부서직원들의팀을구성하였다. 팀장은진료부원장, 적정진료관리본부장으로하였고촉진자는고객지원실파트장, 팀원으로병동간호사, 병동간호팀장, 담당교수, 담당전공의, 정신건강의학과교수, 시설관리팀장, 보안팀장등으로구성되었다. 팀회의를통하여과정검토및과정지도를작성하였다 [Figure ]. 창조적집단사고 (brainstorming) 를바탕으로사건유형의위험도점수를평가하였다 [Table 13]. 각각의사건유형에따라위험도우선순위점수 (RPN, risk priority number) 를계산하였다. 총위험도우선순위점수는 1,838 점이였다 [Table 14]. 활동계획을수립하여해결책을제시하였다 [Table 15]. 직원의수행능력정도는어떠한가? * 입원환자초기평가미흡한사항을발견하지못함 입원환자초기평가재확인안함 과중한입원환자간호업무로인함 * 고위험환자 ( 고령, 치매 ) 관리소홀 고위험환자관리에대한지식부족및경험부족 고위험환자에대한안일한인식 #1 # Figure. 과정지도 정보관리문제 관련자사이의의사소통의적절성은어느정도인가? * 중요한정보인수인계시누락및메시지창확인안함 초기평가를통해얻은정보를명확히인수인계안함 직원간의사소통지침준수미흡 # #5 기타 결과에직접적으로영향을준기타문제가있는가? * 보안관리 ( 환경확인 : 샤워실 ) 가어려움 샤워실 key 관리가제대로시행되지않음 신규간호사의훈련부족 야간아침간호업무량이집중되어환경관리어려움 지침준수안함 #3 #4 리더십문제 : 집단문화 위험을확인하고감소시키는데기여하는문화는어느정도인가? * 보안관리 ( 환경관리 : 샤워실 key) 가지침대로시행되지않음 문제발생시절차대로시행하기어려움 야간아침업무량이집중되어보안관리 ( 환경관리 : 샤워실 key) 어려움 #1 #3 의사소통장려 잠재적위험요인에대해의사소통하는것을막는것은무엇인가? * Authority gradient 오류발생에대한공동의책임의식부족 * Adverse outcome 을예방하기위한환자안전관리및절차준수를최우선으로하기보다업무를신속히처리하려는것을우선으로하는경향이있음 오류사례에대한학습부족 #5 #1. 입원환자초기평가및보안관리 ( 시설물 ) 지침수정. 보완 #. 고위험환자관리절차보완 #3. 정확한보안관리 ( 환경관리 : 샤워실 ) 시행 #4. 적절한인력배치및직무훈련시행 #5. 직원교육 ( 환자안전문화교육 ) 59 Quality Improvement In Health Care VoL 19, Number,

7 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략임헌선 1, 김홍순, 염호기 3 Table 13. 실패유형및원인과결과에대한창조적집단사고및사정 Table 14. 실패유형의위험도점수 (RPN) 및순위 Steps in the Process 실패유형 (Failure Mode) 실패원인 (Failure Causes) 실패영향 (Failure Effect) 발생가능성 발견가능성 심각성 RPN(Risk Priority Number) 순위 Steps in the Process 입원시 [91] 실패유형 (Failure Mode) 발생가능성 발견가능성 심각성 RPN 순위 입원환자초기평가미흡 [ 자살사고에대한 ] 입원시보호자 keep 주지부재및교육부족 * 입원환자초기평가미흡 [ 자살사고에대한 ] - 바쁜업무 - 절차미준수 - 인수인계부족 잠재적인자살징후예견못함 입원생활안내교육불충분 보호자부재시 검사 ( 시술 ), 투약후상태관찰불충분 입원시 * 입원시보호자 keep 주지부재및교육부족 * 입원생활안내교육불충분 - 간호사업무과다 - 교육내용부족 - 바쁜업무 - 지식부족 - 반복적업무 자살예방협조를받을수없어자살위험증가 자살위험성증가 재원시 [1,04] 혼자돌아다닐때 환자상태변화파악불충분 샤워실 key 관리미준수 샤워실감지시스템부재 퇴원시 [343] 퇴원예고시환자상태변화파악인지못함 * 보호자부재시 - 바쁜업무 - 지식부족 - 관리소홀 자살위험성증가 RPN ( Risk Priority Number ) 1,838 재원시 퇴원시 * 검사 ( 시술 ), 투약후상태관찰불충분 * 환자혼자돌아다닐때 * 환자상태변화파악불충분 * 샤워실 key 관리미준수 - 바쁜업무 - 지식부족 - 신규간호사 - 관리어려움 - 교육부재 - 간호사업무과다 - 신규직원 - 관리소홀 - 간호사업무과다 - 신규직원 - 관리소홀 잠재적자살위험성발견못함 자살위험성증가 자살위험성발견못함 자살위험성증가 * 샤워실감지시스템부재 - 시설부족자살위험성중가 * 퇴원예고시환자상태변화파악인지못함 - 의료인업무과다 - 지식부족 자살위험성중가 Table 15. 중요실패유형의원인과해결책 Critical Failure Mode [ 중요실패모드 ] Potential Solutions [ 해결책 ] WHO [ 책임자 ] Time Req'd * 입원환자초기평가미흡 [ 자살 ] - 입원환자초기평가지침보완및시행발생직후 * 입원시보호자 keep 주지부재및교육부족 * 입원생활안내교육불충분 - 고위험 ( 고령, 치매 ) 로인한자살위험성에대해교육강화하고보호자 keep 하기로함 - 입원생활안내문보강 - 간호사교육강화 병동수간호사 병동수간호사 [ 기간 ] 발생직후 발생직후 * 검사 ( 시술 ), 투약후상태관찰불충분 - 처치간호활동시철저한상태관찰및기록 병동수간호사 발생직후 * 보호자부재시 - 주의의도움요청및보호자 call하고고위험환자혼자두지않도록함 병동수간호사 발생직후 * 혼자돌아다닐때 - 환자및보호자재교육 병동수간호사 발생직후 * 환자상태변화파악불충분 - 고위험환자관리지침보완하여시행및인수인계철저히하기로함 병동수간호사 발생직후 * 샤워실 key 관리미준수 - 보안관리지침보완및시행 - 시설물관리대장 [ 샤워실 ] 누락없이작성 * 샤워실감지시스템부재 - 시설보완 : 샤워실감지시스템설치검토 * 퇴원예고시환자상태변화파악인지못함 병동수간호사, 시설관리팀병동수간호사, 시설관리팀 발생직후 시행계획 - 퇴원예고시환자관리절차보완하여시행및기록병동수간호사발생직후 61 Quality Improvement In Health Care VoL 19, Number, 013 6

8 의료기관내자살사건의근본원인분석과개선전략임헌선 1, 김홍순, 염호기 3 IV. 고찰 자살은가족이나동료, 그리고의료인들에게큰타격을주며그들로하여금죄책감을느끼게한다. 상대방의자살시도를인식하고좀더빨리조치를취하였다면자살을예방할수있었을것이라고자책하게된다. 자살은그위험요인들을명확하게구분하기매우어려운측면이있다. 병원내에서자살사건은아주대표적인적신호사건이다. 이를예방하기위해서는병원 로서근본원인분석과실패유형및영향분석방법론을적용하여질향상활동을추진한사례로평소간과하기쉬운부분들을살펴보는계기가되었다. 분석결과입원환자초기평가 ( 치매병력 ) 에자살징후를예견못하고, 일상적인교육으로잠재적인안전사건을예견못하였다. 보호자부재로인한위험성에대한교육이미흡하였다. 또한신규간호사업무과중으로인한병실순회문제, 환자개인위생활동의시간의적절성문제 ( 보호자없이혼자이동 ), 보안문제 ( 샤워 양성이필수적이며, 직원들대상정기적인교육및세미나개최가필요하다. 또한, 이미발생된사건에대하여비난보다는실패로부터배우려는문화로의변화가절실하게필요하다. 그러므로안전보고체계는전산보고시스템을활용하고있으나기밀성이반드시보장되어야하고처벌분위기를탈피해야한다. 보고에대한두려움 ( 패널티, 인사고과반영 ) 에서벗어나확고한국가적인환자안전보고체계와환자안전문화조성이필요하다. 문화향상에기여하는계기가되리라생각한다. 본사례분석결과를토대로다음과같이제언하고자한다. 첫째, 본사례연구기간이제한적이어서효과평가가어렵고, 입원환자에대한표준화된자살위험성평가도구개발및위기중재프로그램의개발을제언한다. 둘째, 표준양식의의료기관용환자안전보고서개발및배포를제언한다. 내의료진들은다른의료진들과긴밀히협력하여환자 실열쇠관리소홀, 감지시스템부재 ), 보호자의환자 에대해서철저한평가와재평가를진행하여야한다. 상태인지부족등의원인을찾을수있었다. 각각의 하나의적신호사건에는일반적으로 4~6개의근본원인이존재한다. 이러한여러가지근본원인이복합적으로적신호사건을발생시키게되므로모든근본원인을파악하여모두제거해야한다. 진료환경, 환자평가, 직원요인, 의사소통, 정보관련등전분야에대하여안전한치료환경, 적절한오리엔테이션과훈련, 능력평가. 충분한의료인력배치, 충분한의사소통, 정확하고시기적절한정보공유, 철저한진료계획, 양질의간호제공등을통하여자살사고를예방하여야한다 [6]. 의료기관의의료오류중첫째, 근접오류 (Near miss) 는가벼운부작용에서사망까지, 예기치않은심각한, 위험성있는, 큰일날뻔한사건들로유해사건의 7~100배로추정되고. 둘째, 유해사건 (Adverse event) 은사망이나심각한신체, 심리적손상과관련된예측하지않은사건으로약 60% 가과오로발생되며. 셋째, 적신호사건 (Sentinel event) 은환자의질환및기저질환의자연경과와관련없는예상하지못한사망또는주요기능의영구손실을초래하는예기치않은병원의과오로발생하는의료사고이다. 본사례연구는다소제한적이지만, 자살사건의예방및재발을방지하기위한효과적인방법론의하나 단계에서오류를예방하기위한우선적인조치로입원환자초기평가시잠재적위험성고려, 고령및치매환자에대한주의깊은관찰과교육, 사고발생위험성에대해보호자에게지속적인교육, 신규간호사교육강화, 보호자감시에대한주의와환자이동시 ( 개인위생, 화장실등 ) 보호자동행, 철저한열쇠관리및감지시스템도입검토를하였다. 각단계마다오류가있을때부정적인결과를방지하기위해대책을수립하였다. 입원환자초기평가시고령및치매환자에대한자살위험도평가를보강하고보호자부재시대처방안을마련하였다. 이러한교육과훈련을통해서보다환자안전에대한시야의폭이넓어졌고, 임상실무에서환자안전을관리함에있어서보다체계적으로관리하는계기가되었다. 환자안전중심의문화확립을위해무엇보다리더십이요구된다. 또한환자안전활동과환자안전문화형성을위하여의료기관경영진및부서장의환자안전에대한인식변화가필요하다. 경영진이나부서장을위한정기적인환자안전교육과직원들의환자안전에대한인식변화가필요하며환자안전주관부서의병원내역할및지위에대한위상이정립되어야한다. 이를위하여환자안전전문인력 IV. 결론및제언 자살즉, 적신호사건이발견되었을때의료기관은적시에철저히, 신뢰할수있는근본원인분석을수행하고위험을감소시키기위한개선책을도입하기위한활동계획을개발하고, 개선책을도입하며, 개선의효과를평가하여야한다. 그동안환자안전문화가정착되지못하고환자안전보고체계가활성화되지못하는이유는법적제도적장치가부족하고, 의료기관의안전에대한문화형성이되지않았기때문으로이제는환자안전에대한관심및개선하려는의지가보여지는단계로서정부및의료기관평가인증원의활발한활동이더요구되는시점이라할수있다. 의료기관내에서는사고예방하기위한시스템분석및위험을감소시키는노력 ( 보고율향상 ), 모든과정의표준화, 효율적인의사소통활성화, 환자및보호자의참여장려와지지를통한안전중심의문화확립을위해무엇보다리더십이요구된다. 이를바탕으로우리나라도안전문화에있어서세계적인중심이되어외국에서도안심하고찾을수있도록안전문화에대한활발한연구와공유를통해안전 Ⅴ. 참고문헌 1. Statistics Korea, Cause of Death Statistics(Mi crodata)[cd-rom], 009. Marchean, A., Developing a Plan and Strategy for Suicide Prevention in the commonwealth, The Joint Commission on Behavioral Health Care, Kim HK, Survival Experiences of Those Who Repetitively Attempted Suicide:"Getting Out of the Swamp", Unpublished doctoral dissertation, University of Ewha Womans, Seoul, Park JH, Development of a crisis intervention for suicide attempters, Unpublished doctoral dis sertation, University of Yonsei, Seoul, The Joint Commission. mission.org/, Kim HA, Safe Nursing, Seoul: Korean Nurses Association, Korea Institute for Healthcare Accreditation, Patient Safety Expert Course, Seoul: Ministry of Health & Welfare, Quality Improvement In Health Care VoL 19, Number,

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? 2018. SPRINGvol.137 SEOUL MEDICAL CENTER CONTENTS 06 10 20 14 18 20 06 10 14 30 26 30 32 HEALTHY LIVING 36 34 36 38 40 2018. SPRING vol.137 06 07 08 09 10 11 l a t e n t t u b e r c u l o s i s 12 13

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