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1 당뇨병혈당관리의기본원칙 - 생애주기별관리 아주대학교의과대학내분비대사내과김대중

2 목차 1. 당뇨병의진단 2. 당뇨병관리의 ABC, 근거 3. 당뇨병약제의특성 4. 노인당뇨병혈당관리전략

3 당뇨병의진단

4 당뇨병의발생과인슐린분비능 안산 / 안성코호트, 10 년추적관찰 4106 NGT 27% prediabetes 12% diabetes Lancet Diabetes Endocrinol 2015

5 당뇨병의발생과인슐린분비능 Lancet Diabetes Endocrinol 2015

6 한국인 당뇨병 위험지수

7 노인당뇨병진단시고려할점 임상양상 대개무증상이다. 혈액검사하다가발견된다. 다음, 다뇨증상없이탈수, 의식저하, 요실금, 당뇨신경병증, 신증등으로발견되기도한다. 진단 진단기준은동일 OGTT 2 시간혈당만높은경우많다. 주의사항 당화혈색소는빈혈, 최근수혈, 만성신부전등으로부정확할수있다. JAMA. 2016;315(10):

8 대한당뇨병학회 2015 진료지침 공복혈당장애혹은당화혈색소수치가아래에해당하는경우추가검사를시행하는것이좋다. [C] 1 단계 : 공복혈당 mg/dl 또는당화혈색소 % 인경우매년공복혈당및당화혈색소측정 2 단계 : 공복혈당 mg/dl 또는당화혈색소 % 의경우경구당부하검사시행

9 당뇨병신환역학조사 ; , n=843(476m,367f) Characteristics of study participants by age groups Age, years <40 (n=68) (n=563) 65 (n=212) p value Age, years 33.5 ± ± ± 4.9 <.001 Men, n (%) 53 (77.9) 333 (59.2) 90 (42.5) <.001 Body mass index, kg/m ± ± ± 3.1 <.001 Waist circumference, cm 93.4 ± ± ± 8.7 <.001 Systolic BP, mmhg ± ± ± Fasting glucose, mg/dl ( ) ( ) ( ) < min glucose, mg/dl ( ) ( ) ( ) <.001 Measures of beta cell function Insulinogenic index 0.08 ( ) 0.11 ( ) 0.15 ( ) HOMA β 32.9 ( ) 50.9 ( ) 62.0 ( ) Measures of insulin sensitivity ISI Matsuda 10.3 ( ) 13.4 ( ) 18.3 ( ) HOMA IR 4.7 ( ) 3.5 ( ) 2.9 ( ) <.001 HbA1C, % 9.3 ( ) 7.0 ( ) 6.6 ( ) <.001 Hypertensive medication, n (%) 9 (13.2) 205 (36.4) 114 (53.8) <.001 Dyslipidemia medication, n (%) 13 (19.1) 159 (28.2) 71 (33.5) <.001 Metabolic syndrome, n (%) 47 (70.2) 340 (60.8) 122 (58.1) Data are means ± SD or median (25th 75th percentile) unless otherwise indicated. Unpublished data

10 당뇨병관리 ABC 근거중심의학의관점

11 대한당뇨병학회, 조절목표 혈당조절일반적조절 HbA1c < 6.5% 공복혈당 : mg/dl 식후 2시간혈당 < 180 mg/dl 조절목표의개별화 HbA1c 나이, 당뇨병유병기간, 합병증상태, 동반질환, 저혈당인지능력여부, 환자순응도등에따라개별화 혈압조절수축기 < 140 mmhg 확장기 < 85 mmhg 이상지질혈증 LDL-C 1 < 100 mg/dl HDL-C 2 남자 40 mg/dl 여자 50 mg/dl TG 3 < 150 mg/dl 1.LDL-C = low density lipoproteins - cholesterol 2.HDL-C = high density lipoproteins - cholesterol 3.TG = Triglyceride 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침

12 혈당 / 혈압조절와심혈관질환사망 ADVANCE-ON 혈당조절 혈압조절 N Engl J Med 2014;371:

13 혈당 / 혈압조절와미세혈관합병증 ADVANCE-ON 혈당조절 혈압조절 N Engl J Med 2014;371:

14 혈당조절와말기신부전 ; ADVANCE-ON N Engl J Med 2014;371:

15 혈당조절시고려해야할사항

16 혈당조절과중증저혈당 (%) Intensive Standard RR UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Meta analysis Achieved HbA1C(%) JAMA. 2016;315(10):

17 ACCORD 연구와사망률증가 혈당조절연구 Intensive (<6.0%) vs. Standard ( %) 3.4 년만에조기종료 ( 계획 5.6 년 ) 총사망률 : Intensive (1.4%) vs. Standard (1.1%) ; HR 1.22, p=0.04 가능한기전 저혈당, 체중증가, 개별약제의영향, 다약제사용, 약물의용량, 지나치게빠른혈당강하 N Engl J Med 2008;358:

18 당뇨병약제의특성 노인에서주의할점

19 대한당뇨병학회권고안 ( 제 2 형당뇨병 ) 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침

20 당뇨약제의장단점 JAMA March 14, 2017

21 신기능정도와당뇨약제의사용 Diabetes Canada

22 신기능과메트포민용량 Inzucchi SE, et al. JAMA 312: , 2014

23 메트포민사용상주의사항 변경전 2. 다음환자에게는투여하지말것 1) 심혈관계허탈 ( 쇽 ), 급성심근경색과패혈증과같은상태로부터야기될수있는신장질환이나신기능부전 ( 혈청크레아티닌치가남자는 1.5mg/dL 이상, 여자는 1.4mg/dL 이상인, 또는크레아티닌청소율이비정상인 ) 환자 2) 약물치료가필요한울혈성심부전환자 변경후 2. 다음환자에게는투여하지말것 1) 중증도 (stage3b) 및중증의신장애환자 ( 크레아티닌청소율 <45ml/min 또는사구체여과율 <45ml/min/1m73m2), 탈수, 심각한감염, 심혈관계허탈 ( 쇽 ), 급성심근경색, 패혈증과같은신기능에영향을줄수있는급성상태 2) 급성및불안정형심부전환자 글루코파지정 1000 밀리그램사용설명서

24 메트포민용법, 용량 신장애환자 -이약은stage 3a의중등도신장애환자 ( 크레아티닌청소율 [CrCl] 45 ~<60ml/min 또는사구체여과율 (GFR) 45 ~<60mL/min/1.73m 2 ) 중, 유산산증위험을증가시킬만한다른증상을동반하지않은경우다음과같은용량조절에의해서사용할수있다. - 시작용량은 1일 1회 500mg 또는 750mg을투여한다. 1일최대투여용량은 1000mg이다. 신기능을 3-6개월마다면밀히관찰해야한다. 크레아티닌청소율또는사구체여과율이 45ml/min 또는 45ml/min/1.73m 2 미만으로저하될경우, 이약의투여는즉각중단되어야한다. 글루코파지정 1000 밀리그램사용설명서

25 노인당뇨병의혈당조절 개별화전략

26 노인당뇨병, 혈당조절개별화전략 ❶ 철저한혈당조절의효과 / 이익평가하기 JAMA. 2016;315(10):

27 노인당뇨병, 혈당조절개별화전략 ❷ 철저한혈당조절이가져올수있는불이익추정하기 JAMA. 2016;315(10):

28 노인당뇨병, 혈당조절개별화전략 ❸ 개인별혈당조절목표정하기 ; % ❹ 가급적다약제처방을피하기 JAMA. 2016;315(10):

29

30 감사합니다

31 경구혈당강하제의기전 혈당감소

32 경구약제의특성 A1c 감소 ( 단독요법 ) 체중변화 저혈당 ( 단독 ) 메트포르민 % 없음없음 설폰요소제 % 증가있음 부작용 소화장애 ( 식욕감퇴, 오심, 구토, 설사 ), 젖산증 관절통, 관절염, 요통, 기관지염 주의점 중증간, 신장애, 감염, 탈수, 심폐부전, 방사선조영검사 48 시간전중지 중증간, 신장애, 이차실패 중증간, 신장애, 알파글루코시다아제억제제 % 없음없음소화장애소화흡수장애를수반한만성장질환, 중증감염 티아졸리딘디온 % 증가 없음 메글리티나이드 % 증가 있음 DPP-4 억제제 % 없음 없음 SGLT2 억제제 % 감소 없음 체중증가, 부종혈색소감소, 골절, 심부전 변비, 상기도감염, 부비동염 비인두염, 상기도감염, 위장장애 비뇨생식기계감염, 탈수, 케톤산혈증 중증심부전, 간장애, 중증신장애, 방광암금기 중증간, 신장애 신장애, 장기사용시안전성미확보, 췌장염위험증가 장기사용시안전성미확보 대한당뇨병학회. 당뇨병진료지침 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38:S33-S40.

33 약제별주의사항 약제 메트포르민 Heart failure 주의 ( 심한경우금지 ) Moderate CKD (30 egfr < 60 ml/min) Cr 남자 1.5, 여자 1.4 mg/dl 금지 금지 Advanced CKD (egfr < 30 ml/min) 금지 Severe liver dysfunction 설폰요소제 사용가능 사용가능 감량 (Glibenclamide 비추천 ) 저혈당주의 알파글루코시다아제억제제 사용가능 사용가능 금지 금지 티아졸리딘디온금지사용가능감량 금지 ( 활동성간질환, 간수치 2.5 배 ) 메글리티나이드가능사용가능사용가능저혈당주의 Sitagliptin 가능 50 mg 감량 25 mg 감량가능 Vildagliptin 신중투여사용가능감량 (50 mg) >2.5 배초과시금지 Saxagliptin 신중투여감량 (2.5 mg) 감량정상용량 DPP-4 억제제 SGLT2 억제제 Linagliptin 신중투여정상용량정상용량정상용량 Gemigliptin 신중투여정상용량정상용량신중투여 Alogliptin 신중투여신중투여신중투여신중투여 Teneligliptin 신중투여정상용량정상용량신중투여 Anagliptin 신중투여신중투여감량 (100 mg 1 회 ) 신중투여 Evogliptin 신중투여신중투여신중투여신중투여 Dapagliflozin 아직모름신중투여금지신중투여 Ipragliflozin 아직모름신중투여금지신중투여 Empagliflozin 관련입원률감소 신중투여금지신중투여