근막통증후군에서 근육내자극치료와 통증유발점에 대한 리도카인 주사 및 건침요법의 효과 비교

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1 의학석사학위청구논문 근막통증후군에서근육내자극치료와통증유발점에대한리도카인주사및건침요법의효과비교 Comparison of intramuscular stimulation, lidocaine injection and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome 2006 년 2 월 인하대학교일반대학원 의학과 ( 가정의학전공 ) 가혁

2 의학석사학위청구논문 근막통증후군에서근육내자극치료와통증유발점에대한리도카인주사및건침요법의효과비교 Comparison of intramuscular stimulation, lidocaine injection and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome 2006 년 2 월 인하대학교일반대학원 의학과 ( 가정의학전공 ) 가혁 지도교수고희정 이논문을의학석사학위논문으로제출함

3 이논문을가혁의의학석사학위논문으로인정함 2006 년 2 월일 주심최지호 부심고희정 위원김창환

4 감사의말씀 저에게학문에대한흥미를처음일깨워주시고전공의시절부터따뜻한가르침을주시는고희정지도교수님께진심으로감사를드립니다. 항시묵묵히저를지켜보아주시며지도와배려를베풀어주신최지호과장님께존경과감사를드립니다. 논문의세세한부분까지지도와조언을해주신재활의학과의김창환교수님께도깊은감사를드립니다. 저로하여금통증치료에처음관심을갖도록하시고본인의축적된지식을아낌없이전수해주시며일차진료에서노인환자를보는방향을제시해주신김철환선생님의가르침으로인해이논문을시작할수있었습니다. 자료분석에조언을해주신산업의학과신주연선생님과자신들의일처럼연구의진행에도움을주신한진성선생님, 신캐더린선생님, 백희진선생님, 박창해선생님에게감사를드립니다. 그리고일제의징용으로꽃다운나이에부모와헤어지시고, 이제는고희를훌쩍넘으신연세에자식들과헤어져조국에묻히고싶으시다는일념으로돌아오신사할린동포복지회관의어르신들과관장님및김주자사무국장님, 중구노인복지회관, 부평사회복지회관노인대학및성지아파트노인회관의어르신들및직원여러분들의건강을기원합니다. 항상저의본보기가되시고끊임없는성원을보내주시는부모님과장인어른, 그리고유난히활기넘치는승민이를지혜롭게키우고있는사랑하는아내박지선에게이논문을드립니다. 2005년 12월 22일가혁올림

5 목 차 I. 서론... 1 II. 연구목적... 3 III. 연구방법 연구대상 치료방법 ) 침술용건침군 (ACU군) 2) 근육내자극치료군 (IMS군) 3) 주사용건침군 (SYR군) 4) 리도카인군 (TPI군) 3. 치료효과및부작용의평가 맹검방법 자료분석... 7 IV. 연구결과 연구대상자의특성 통증관련척도의변화 한국형노인우울척도-단축형의변화 각군사이의통증척도변화양상의비교 국소적연축반응 경추의수동적관절운동범위의변화 치료후부작용 중도탈락자들 V. 고찰 VI. 결론 VII. 참고문헌 부록 영문초록... 37

6 표와그림 Table 1. Characteristics of study subjects... 8 Table 2. Serial changes in values of pain and depression Figure 1. Serial changes of Visual Analogue Scale values Figure 2. Serial changes of Wong-Baker FACES Scale values Figure 3. Serial changes of Pain Pressure Threshold Scores Table 3. Serial changes of passive ROM (Mean ± SD [min-max]) Figure 4. Serial changes of Extension of cervical spine Figure 5. Serial changes of Lateral Tilting (right+left) of cervical spine Table 4. Adverse events after each treatment... 16

7 국문초록 근막통증후군은흔한근골격계질환으로서만성통증과운동범위의제한, 우울증등의원인이된다. 이러한근막통증후군치료를위해보편적으로쓰이고있는방법은국소마취제주사나건침 (dry needle) 을이용하여통증유발점을해제하는것이다. 반면근육내자극치료 (IMS) 는만성통증의원인을신경의손상에의해유발된초과민성 (denervation supersensitivity) 으로보고척추주위의해당분절신경근치료를강조한다. 본연구를통해서근막통증후군의치료에있어기존의통증유발점해제요법과 IMS의효과를비교하고자하였다. 저자는만성적인상승모근의근막통증후군을가진 79명의지역사회노인들 ( 평균연령 76.56±7.71) 을대상으로 IMS, 0.5% 리도카인주사 (TPI) 및각각침술용 (ACU) 과주사용 (SYR) 건침의네군으로나누어제 0,7,14일에치료, 제 0,7,14,28일에설문과신체검진을하여다음과같은결과를얻었다. 1. VAS와 Wong-Baker FACES scale(faces) 을이용한주관적통증척도는모든군에서유의한호전을보였으며, 특히노인에서의유용성이입증된 FACES의변화양상에서는 IMS군만이전기간에걸쳐유의한호전을보였고, SYR군 (p=0.163) 과 TPI군 (p=0.069) 은 2주이후에유의한변화를보이지않았다. 또한 repeated-measures ANOVA를이용하여각군별 FACES 변화양상을비교하였더니 IMS>TPI, IMS>SYR, SYR>TPI, SYR>ACU의우월성을보였다. 압통역치는 SYR군에서만유의한호전을보이지못했다 (p=0.454). i

8 2. 한국형노인우울척도 - 단축형 (GDS-SF) 은치료전과제 28 일에만조사를 하였는데 IMS 군에서만의미있는호전을보였다 (p=0.024). 3. 국소적연축반응 (LTR) 은최소 1 회이상유발된빈도가 97.5%(77/79) 였다. 4. 경추의수동적관절운동범위는 ACU군의신전 (p=0.147) 과 SYR군의신전 (p=0.464) 및측방굴곡 (p=0.242) 을제외한나머지경우에서모두의미있는호전이있었다. 전관절범위에서유의한호전을보인 IMS군과 TPI군의비교에서는신전운동범위에서만 IMS군이 TPI군보다유의하게증가하였다 (p=0.020). 5. 치료후부작용으로는 SYR 군의 88.9% 에서치료부위통증을 호소하였고 (p=0.038), 통증의기간도 SYR 군이 3.33±1.75( 일 ) 로다른세 군에비해유의하게길었다 (p=0.01). 또한치료부위피하의 4cm 2 이상의 현성출혈도 SYR 군에서절대적으로높게호발하였으며 (p<0.001), ACU 군과 IMS 군에서는한건도없었다. 결론적으로, 노인집단에서상승모근의근막통증후군에서 IMS 가통증과 우울증상의감소및경추의수동적관절운동범위의향상에유용한치료로 추정된다 ii

9 주요어 : 노인, 근막통증후군, 근육내자극치료, 건침요법, 리도카인 통증유발점주사, 통증척도, 한국형노인우울척도 - 단축형 iii

10 I. 서론 근골격계질환은전인구의 10% 를차지하고노동력손실의가장흔한원인이며, 노인에서의활동력장애의주된요인이된다 1-2). 근골격계질환중가장흔한근막통증후군 (Myofascial Pain Syndrome; MPS) 은근섬유의긴장된밴드 (Taut band) 에의한통증유발점 (Trigger Points) 을가지면서운동범위의제한과연관통, 그리고통증유발점의기계적자극시에나타나는국소적연축반응 (Local Twitch Response; LTR) 등을특징으로한다 3). 근막통증후군에대한비약물적치료로는침술, 도수치료, 초음파, 경피적신경자극 (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation; TENS), 신장-분사요법 (Stretch-spray therapy), 건침요법 (Dry-Needling Technique) 및통증유발점주사 (Trigger Point Injection; TPI) 등이시도되고있으나이러한다양한치료방법간의장기간임상적효과의차이는아직정확히밝혀지지않았다 4). 다만통증유발점에대한리도카인주사요법이건침요법에비해통증감소와관절운동범위향상면에서우월하다는보고들이있다 5,6). 실제로임상에서근막통증후군에대한치료로널리쓰이고있는방법이 Travell과 Simons가제시한 0.5% 리도카인을이용한통증유발점주사이다 3). 최근만성통증의원인을해당척수분절로보고근육의통증유발점및해당척수분절의근위부인신경근 (nerve root) 에미세바늘을이용한자극을가하여치료하는근육내자극치료 (Intramuscular stimulation; IMS) 가사용되고있다. IMS를개발한 Gunn에의하면, 만성화된근막통증후군에서는감각신경, 운동신경또는자율신경의이상소견이동반되며, 이는말초신경의기능적인장애또는병리적인변화즉신경병 (Neuropathy) 이관련되어 1

11 있어서신경근병 (radiculopathy) 의형태로나타난다고한다 7). 그는이러한현상을 Canon이주장한 신경손상후에나타나는초과민성의법칙 (Canon s Law of Denervation Supersensitivity) 으로설명한다 8). 초과민성이나타날수있는모든구조물중에서가장흔히볼수있는곳은골격근으로, 신경이손상되면근육의단축 (Muscle Shortening) 을유발하게되는데, Gunn은이러한근육의단축에의해서소위근막통증후군이유발된다고하였고상부승모근의근막통증후군이그대표적인예이다 7). IMS는손상을받는척수분절의신경해부학및신경생리학에근거하여증상을파악하고이학적검사를수행하여진단을내리며역시같은분절을자극하여치료에임하게되는데 9), 신경손상에의한신경의초과민성으로나타나는통증은기존의치료방법과는다른치료방법을요하며 IMS가가장효과적인대안으로제시된다 10). 근막통증후군에대해 IMS가건침요법에비해통증감소및관절운동범위향상면에서우월하다는최근의연구들이있었으나 11,12), 통증유발점주사와 IMS를비교한연구는보고된바없다. 본연구에서는상부승모근의만성근막통증후군을앓고있는지역사회노인들을임의로네군으로나누어각각 IMS, 리도카인을이용한통증유발점주사그리고각각침술용및주사용바늘을이용한건침요법으로치료한후각방법의효과와부작용을알아보고치료방법사이의차이및노인의근막통증후군의특성을알아보고자하였다. 2

12 II. 연구목적 본연구의주목적은노인의근막통증후군에대해 IMS, 리도카인통증유발점주사, 그리고각각침술용바늘과주사용바늘을이용한건침요법을시행한후에각치료군사이의치료효과및부작용을알아보고자하는것이었다. 이를위한세부목적은다음과같다. 1. 각치료방법과치료횟수및간격에따른통증의변화정도는 어떻게되며, 치료군들사이에차이가존재하는가? 2. 치료전및 4 주후노인우울척도의변화정도는어떻게되며, 치료군들사이에차이가존재하는가? 3. 각치료방법과치료횟수및간격에따른관절운동범위의변화 정도는어떻게되며, 치료군들사이에차이가존재하는가? 4. 치료후에치료부위통증의빈도와그기간, 피하출혈및어지러움의 빈도는어떻게되며치료군들사이에차이가존재하는가? 3

13 III. 연구방법 1. 연구대상 2005년 10월 8일부터 2005년 11월 10일까지인천지역네곳의노인시설 ( 폐쇄형한곳, 개방형세곳 ) 에소속된노인들중 3 개월이상목, 어깨부위의통증을주로호소하는 91명의자원자들중에서문진및신체검진을통하여상승모근의만성근막통증후군으로진단된 84명을대상으로연구를시작한후중도탈락된 5명 (5.95%) 을제외한 79명 ( 남자 2명, 여자 72명 ) 을대상으로각각 1) 침술용건침 (ACU) 군, 2) 근육내자극치료 (IMS) 군, 3) 주사용건침 (SYR) 군및 4) 0.5% 리도카인 (TPI) 군의네군으로임의할당하였다. 제외기준으로는 1) 6개월이내에근막통증후군에대해통증유발점주사나 IMS를시행, 2) 1년이내목이나어깨부위의수술, 3) 1개월이내마약성진통제복용, 4) 1990년미국류마티스학회 (ACR) 가정한섬유근통증 (fibromyalgia) 의기준에합당, 5) 경추부위의추간판탈출증의진단, 6) 심각한심혈관계및호흡기장애, 7) 약물및주사에대한알러지, 8) 인지기능장애혹은의사소통에문제및 9) 협조가안되는자등으로하였다. 연구참여자들에게는본연구의취지및방법, 부작용등에대해구두및안내서로설명하고서면동의를받았다. 2. 치료방법 모든환자를매번복와위 (prone position) 로취하게한후각군을아래와 같은방식으로제 0 일, 7 일및 14 일에치료하였다. 통증유발점에대한 4

14 치료는 Travell과 Simons가제안한방법을변형시켜시행하였다. 즉, 왼손의엄지및검지손가락으로긴장된밴드를집어올린후, 정확한통증유발점에도달할때까지바늘을삽입하여국소적연축반응을유발한후전후로움직이며통증유발점을완전히해제시키도록하였다 3,13,14). 1) 침술용건침군 (ACU군); 직경 0.3mm, 길이 60mm의침구용건침 ( 동방코리아, 한국 ) 을근육내자극치료용플런저 ( 네오닥터, 한국 ) 에장착한후위의방법을따랐다. 2) 근육내자극치료군 (IMS군); 침술용건침군과같은기구를이용하여승모근의통증유발점과경부의척추주위근을자극하되, 플런저를이용한회전을이용하여기계적자극을주었다. 3) 주사용건침군 (SYR군); 5cc용주사기에 4cc의생리식염수를주입한후구경 25게이지, 길이 1.5인치의주사용바늘 ( 보인메디카, 한국 ) 을장착후생리식염수를주입하지않으면서침술용건침군과같은방식으로치료하였다. 4) 리도카인군 (TPI군); 5cc용주사기에 4cc의 0.5% 리도카인을주입한후구경 25게이지, 길이 1.5인치의주사용바늘을장착후각각의통증유발점부위에회당 0.2cc씩주입하였다. 각치료후에는, 모든환자에게승모근에대한자가신장요법을교육하고, 다음치료시까지매일 3 회씩시행하도록하였다. 3. 치료효과및부작용의평가 각각의자원자로부터치료전, 제 7 일, 14 일및 28 일에주관적인통증정도, 5

15 압통역치, 경추의수동적관절운동범위를설문과신체검진을통하여조사하였다. 주관적인통증정도는 0점에서 10점범위의시각상사척도 (Visual Analogue Scale; VAS) 와정확한의사표현이힘든어린이와노인들에게서사용되는 0점에서 5점까지 6가지의얼굴형태로표시된 Wong-Baker FACES 통증척도 (FACES) 15) 를이용하였다. 압통역치는검사자의엄지손가락을환자의통증유발점위의피부에대고누른후손톱바닥 (nail bed) 이백색으로변하는시점에서환자의반응을관찰한후 0점에서 3점 (0 통증호소없고, 통증반응관찰되지않음, 1 통증의호소만있음, 2 통증의호소및얼굴찌푸림, 3 심한통증호소및명확히관찰되는반응혹은도피반응 ) 으로표시하였다. 치료직전및제 28일에는한국형노인우울척도-단축형 16) 을이용하여우울정도를조사하였다. 경추의수동적관절운동범위는측각기 (Goniometry) 를이용하여경추의수동적인굴곡, 신전, 좌, 우측방굴곡및좌, 우회전각도를각각측정하였다. 주사부위의통증지속시간은두번째방문시에설문으로조사하였다. 본연구에서시행한모든설문결과는각노인시설에소속된고등학교이상의교육을받은직원들을미리교육시킨후질문자로설정하여대화형질문을통하여얻었다. 4. 맹검방법 연구참여자들에게는본인이속한치료군을알리지않고, 치료도복와위로 취하게한이후에시행하여치료방법을노출시키지않도록하였다. 6

16 5. 자료분석각군별특성의비교는카이제곱검정과일원배치분산분석법으로, 치료전과제 28일의 VAS, Wong-Baker FACES scale, 압통역치및 GDS-SF 수치는대응표본 T검정으로, 치료경과에따른군별각수치의변화양상은 GLM 반복측정 (repeated measures ANOVA) 으로, 그리고네군간치료후부작용의차이는일원배치분산분석법으로검정하였다. 모든자료는평균과표준편차로표시하였고, 통계처리는 SPSS 10.0 for Windows를이용하였으며, 유의성검정은 P-value<0.05를기준으로하였다. 7

17 IV. 연구결과 1. 연구대상자의특성네군간에성별, 나이, BMI 및유병기간사이의유의한차이는없었다 (Table 1). Table 1 Characteristics of study subjects (Mean ± SD) Group No. Male(%) (M/F) Age BMI (kg/m 2 ) Duration > 3yrs ACU * (1/17) ± ± %(16/18) IMS (3/19) ± ± %(19/22) SYR (1/17) ± ± %(14/18) TPI (2/19) ± ± %(17/21) p-value ** *** *** ** Total 79 (7/72) ± ± %(66/79) *ACU: acupuncture needling, IMS: intramuscular stimulation SYR: syringe needling, TPI: 0.5% lidocaine injection **: analyzed by chi-square test, ***: analyzed by one-way ANOVA 2. 통증관련척도의변화치료전 VAS, Wong-Baker FACES scale 및압통역치는네군간에차이가없었으며 (p=0.408, and 0.319, respectively by one-way ANOVA), 제 28일의 VAS와 Wong-Baker FACES scale은네군모두에서 유의한호전을 보였으나압통역치는 SYR 군에서만유의한감소를보이지 않았다 (Table 2). 그러나제 28일에측정한세척도사이에는양의상관관계가있었다. Wong-Baker FACES scale의변화양상에서, ACU군의경우제 7일 14일 (p=0.056), SYR군의경우제 14일-28일 (p=0.163), TPI군에서제 0일-7일 (p=0.104), 제 14일-28일 (0.069) 의변화가유의한호전을보이지못했지만, IMS군은매회유의한호전을보였다. 8

18 3. 한국형노인우울척도-단축형 (GDS-SF) 의변화 치료전네군간의 GDS-SF의차이는없었으며 (p=0.921 by one-way ANOVA), IMS군은 제 0일에 비해 제 28일에 유의한 호전을 보였지만 (p=0.024), 나머지 세 군에서는 통계적 유의성이 관찰되지 않았다 (Table 2). 9

19 Table 2 Serial changes in values of pain and depression (Mean ± SD) Values Day 0 (Pre-Tx) Day 7 Day 14 Day 28 p-value * ACU a) group VAS 6.98 ± ± ± ± 2.47 <0.001 FACES 3.50 ± ± ± ± 1.13 <0.001 PTS 2.44 ± ± ± ± 0.69 <0.001 GDS-SF 5.44 ± ± IMS b) group VAS 6.71 ± ± ± ± 2.01 <0.001 FACES 3.59 ± ± ± ± 0.84 <0.001 PTS 2.36 ± ± ± ± 0.88 <0.001 GDS-SF 5.41 ± ± SYR c) group VAS 6.02 ± ± ± ± 2.37 <0.001 FACES 3.56 ± ± ± ± 1.26 <0.001 PTS 2.06 ± ± ± ± GDS-SF 5.39 ± ± TPI d) group VAS 6.43 ± ± ± ± 2.47 <0.001 FACES 3.43 ± ± ± ± 1.16 <0.001 PTS 2.19 ± ± ± ± GDS-SF 6.10 ± ± *: analyzed by paired t-test between each values of Day 0 and Day 28 VAS: visual analogue scales (0-10) FACES: Wong-Baker FACES pain scales (0-5) PTS: TrP pain pressure threshold scores on thumb nail bed whitened GDS-SF: Korean version of geriatric depression scales - short form a)acu: acupuncture needling, b)ims: intramuscular stimulation c)syr: syringe needling, d)tpi: 0.5% lidocaine injection 4. 각군사이의통증척도변화양상의비교 1) 시각상사척도 IMS군과 SYR군의대응비교에서유의한교호작용 (interaction) 을보인 IMS군이 SYR군보다효과가좋은것으로해석되며 (p=0.041), SYR군은 10

20 ACU군보다경계범위에서효과가좋았고, 나머지조합의대응비교에서는유의한차이가입증되지못했다 (Figure 1). 2) Wong-Baker FACES 통증척도 IMS군과 TPI군과의비교 (p=0.013) 및 IMS군과 SYR군과의비교 (p=0.005) 에서 IMS군이, SYR군과 TPI군의비교 (p=0.038) 및 SYR군과 ACU군과의비교 (p=0.042) 에서 SYR군이유의하게호전되었고, IMS군과 ACU군과의비교 (p=0.088) 에서 IMS군이경계범위에서유의하였다. ACU군과 TPI군의비교에서는유의한차이가입증되지못했다 (Figure 2). 3) 압통역치 IMS군과 SYR군과의비교 (p=0.005) 에서 IMS군이, ACU군과 SYR군과의비교 (p=0.005) 에서 ACU군이유의하게호전되었고, IMS군과 TPI군과의비교 (p=0.402), ACU군과 TPI군과의비교 (p=0.253) 에서는경계범위의유의성이있었다. IMS군과 ACU군, SYR군과 TPI군사이에서는유의한차이가입증되지못했다 (Figure 3). 11

21 VAS ACU IMS SYR TPI Day 0 Day 7 Day 14 Day 28 Figure 1 Serial changes of Visual Analogue Scale values. Only IMS*SYR interaction was significant (IMS>SYR, p=0.041, by repeated measures ANOVA). FACES ACU IMS SYR TPI Day 0 Day 7 Day 14 Day 28 Figure 2 Serial changes of Wong-Baker FACES Scale values. IMS*SYR, IMS*TPI, SYR*ACU and SYR*TPI interactions were significant (IMS>SYR, p=0.005; IMS>TPI, p=0.013, SYR>ACU, p=0.042, SYR>TPI, p=0.038 by repeated measures ANOVA). 12

22 ACU IMS SYR TPI PTS Day 0 Day 7 Day 14 Day 28 Figure 3 Serial changes of Pain Pressure Threshold Scores. ACU*SYR and IMS*SYR interactions were significant (ACU>SYR, p=0.005; IMS>SYR, p=0.005 by repeated measures ANOVA). 5. 국소적연축반응총 79명중 66명 (83.6%) 이첫번째치료에서국소적연축반응 (Local Twitch Response; LTR) 을보였고, 77명 (97.5%) 에서각 3회의치료과정중최소 1회이상의 LTR을보였으며, ACU군의 1명과 TPI군의 1명에서만이한번도 LTR이유발되지않았다. 6. 경추의수동적관절운동범위의변화제 0일과제 28일의경추의수동적관절운동범위를비교하였더니, ACU군의신전 (p=0.147) 과 SYR군의신전 (p=0.464) 및측방굴곡 (p=0.242) 을제외한나머지경우에서모두의미있는호전이있었다 (p<0.05)(tabel 3, Figure 4-5). 전관절범위에서유의한호전을보인 IMS군과 TPI군의비교에서는신전운동범위에서만 IMS군이 TPI군보다 13

23 유의하게증가하였다 (Figure 4). Table 3. Serial changes of passive ROM * (Mean ± SD [min-max]) Values Day 0 (Pre-Tx) Day 7 Day 14 Day 28 p values ** ACU c) group Flexion ± ± ± ± <0.001 Extension ± ± ± ± Tilting a) ± ± ± ± <0.001 Rotation b) ± ± ± ± IMS d) group Flexion ± ± ± ± 7.80 <0.001 Extension ± ± ± ± Tilting ± ± ± ± <0.001 Rotation ± ± ± ± SYR e) group Flexion ± ± ± ± Extension ± ± ± ± Tilting ± ± ± ± Rotation ± ± ± ± TPI f) group Flexion ± ± ± ± <0.001 Extension ± ± ± ± Tilting ± ± ± ± Rotation ± ± ± ± *: passive range of cervical motion in degrees of an angle **: analysed by paired t-test between each values of Day 0 and Day 28 a)tilting: rightt tilting + left tilting, b)rotation: right roration + left roration c)acu: acupuncture needling, d)ims: intramuscular stimulation e)syr: syringe needling, f)tpi: 0.5% lidocaine injection 14

24 75 Extension(degrees) ACU IMS SYR TPI Day 0 Day 7 Day 14 Day 28 Figure 4 Serial changes of Extension of cervical spine. ACU group(p=0.147) and SYR group(0.464) did not show significant changes between day 0 and day 28(analyzed by paired t-test). Lateral Tilting(degrees ACU IMS SYR TPI Day 0 Day 7 Day 14 Day 28 Figure 5 Serial changes of Lateral Tilting (right+left) of cervical spine. Only SYR group(p=0.464) did not show significant change between day 0 and day 28(analyzed by paired t-test). 7. 치료후부작용 SYR 군의 88.9% 에서치료부위통증을호소하였고 (p=0.038), 통증의 15

25 기간도 SYR 군이 3.33 ± 1.75( 일 ) 로다른세군에비해유의하게 길었다 (p=0.01). 또한 치료부위 피하의 4cm 2 이상의 현성 출혈도 SYR군에서유의하게호발하였다 (p<0.001)(table 4). Table 4 Adverse events after each treatment (Mean ± SD) Total No. of cases Duration of No. of cases No. of cases Groups subjects with Soreness Soreness (days) with Hemorrhage with dizziness ACU * 18 9 (50.0%) 1.83 ± (0%) 0 (0%) IMS (54.6%) 1.73 ± (0%) 2 (9.1%) SYR (88.9%) 3.33 ± (50%) 1 (5.6%) TPI 21 8 (38.1%) 1.48 ± (4.8%) 1 (4.8%) p-value a) < *ACU: acupuncture needling, IMS: intramuscular stimulation, SYR: syringe needling, TPI: 0.5% lidocaine injection hemorrhage: visible subcutaneous hemorrhage 4cm 2 a): analyzed by one-way ANOVA 8. 중도탈락자들초기의자원자모집시에 91명이자원하여문진및신체검진에의해상부승모근의근막통증후군환자로판정된총 84명중 5명이중도탈락했는데, 군별탈락자는각각 ACU군에서 1인, IMS군에서 1인, SYR군에서 2인, TPI군에서 1인이었다. ACU군 1인과 SYR군 1인은각각 2회의치료후근막통증후군과무관한급성장관염과급성췌장염으로입원한자들이었고, IMS군에속한 1인은주사부위통증에대한두려움으로 1회치료후자진탈락하였으며, 1회치료후탈락한 SYR군의 1인과 2회치료후탈락한 TPI군의 1인의탈락이유는알수없었다. 16

26 V. 고찰 1. 국소적연축반응과통증척도의변화근막통증후군의대표적인특징인통증유발점은각근육별로특유의연관통을유발하며관절운동범위 (ROM) 의감소와기계적자극시에시각혹은촉각으로감지되는국소적연축반응 (LTR) 을일으킨다 3,14). 따라서통증유발점의해제가근막통증후군치료의핵심이며특히치료시에 LTR이유발되면효과적인통증의감소와 ROM의증가를가져온다 5). 본연구참여자들의 97.5% 에서최소 1회이상의 LTR을보였는데이것은근막통증후군의진단을뒷받침해줄뿐아니라긍정적인치료결과에도기여했을것이다. 압통역치는 SYR군에서만의미있는호전을보여주지못했는데치료부위통증과피하출혈의빈도가 SYR군에서절대적으로많이발생하였기때문으로추정된다. 2. 치료군및기간에따른통증척도의변화치료군별로비교하였을때, VAS로는 IMS군이 SYR에비해유의하게좋았고 (IMS>SYR), Wong-Baker FACES scale로는 IMS>TPI, IMS>SYR, SYR>TPI 및 SYR>ACU의양상을보였다. 한편연구참여자들의평균연령은 77세였는데, 최근노인에서의통증척도로서 VAS의효용성에의문을제시하는논문들이보고되고있고 17,18), 인지기능장애가없는 65세이상노인에서의통증척도로서의 Faces Pain Scale의유용성에대해긍정적인논문들이발표되고있다 19,20). 이에근거하면, 본연구에서주관적통증에대해서 IMS군과 SYR군이다른군들에비해우수한효과를보였다고할수있다. 17

27 치료횟수에따른군별 FACES의변화양상에서는 IMS군만이전시기에걸쳐유의한호전을보였고, SYR군의경우는처음두번은의미있는변화를보였으나마지막조사 ( 제 28일 ) 에서는유의한호전을보이지못했다. 제 3주에는치료를시행하지않았음을고려할때, 주사용건침의치료효과는 2주미만이라고가정할수있다. 같은가정을적용한다면본연구에서리도카인통증유발점주사는 2회의치료이후부터효과를발휘하나역시 2주이상가지못했고, 침술용건침의효과는비록제 2주에경계범위의호전만을보였으나전반적으로지속적인효과를보였다고추측할수있다. 한편기존의연구와달리본연구에서는 TPI군의통증감소효과가비교적미약했는데, 추정되는바로는치료직후에국소마취제에의한상승효과에의해서통증감소효과가극대화되었다가국소마취제의일시적효과가사라진이후에는상대적으로통증감소효과를과소평가했을가능성이있다. 3. 노인우울척도 (GDS-SF) 노인우울척도의변화는 IMS군에서만의미있는호전을보였는데, 기존의연구들에의하면노인의우울증상은통증과양의상관관계를보인다고하므로본연구에서전반적으로우수한효과를보인 IMS의효과와관련있을것으로추정된다 21-23). 다른요인으로는치료대상의과반수가고립된생활을하고있는고령의노인임을감안할때, IMS군은진찰및치료방법의특성상다른군에비해서건당소요시간이길었다는점도우울척도의호전에긍정적인영향을주었을것으로추정해볼수있다. 4. 경추의수동적관절운동 18

28 IMS 가경추의수동적관절운동범위를호전시키는현상에대해서는이미 여러보고들이있었고 11,12) 단순한건침요법과리도카인통증유발주사의 비교에서리도카인주사 (TPI) 의우월성이입증된바있다 5). 본연구에서도 IMS군과 TPI군만이전 ROM에서유의한호전을보였는데, 특히신전운동에서만은 IMS군이 TPI군보다유의하게좋은것으로나타났다. 또한 ACU군과 SYR군에서도신전운동의향상이관찰되지않아결국 IMS군과다른군사이의특징적인차이는바로신전운동범위변화의차이로나타났다. 치료방법에서 IMS군을제외한나머지세군은상부승모근만을치료하였고 IMS군은척추주위신경근을같이치료하였는데, 이러한신경근의치료가차이를유발했을것으로생각된다. 해부학적으로승모근은경추의신전, 측방굴곡및좌, 우회전운동에관여하는데, 단축된승모근의통증유발점만을해제한경우전방굴곡, 측방굴곡및회전운동의범위는유의한향상을가져오나, 신전운동범위는상대적으로적은효과를발휘한것으로사료된다. 5. IMS의효과 IMS의치료부위인신경근 (nerve root) 은말초신경과는달리신경초, 뇌척수액및뇌척수막으로싸여있으면서소동맥과소정맥의그물망이엉성하여기계적손상혹은자극에취약하여병변이잘유발된다고한다 24). 이렇게유발된병변은신경근을잡아당겨서신경을감싸는혈관코일 (vascular coil) 을꼬이게하여혈류가감소하여신경의기능에변화를초래하며이러한현상이장기화되면신경의기능을저하시키고기계적감수성 (mechanosensitivity) 을증가시켜통증을유발하게된다 25-27). 이것은서론에서기술한캐논의 신경손상후에나타나는초과민성의 19

29 법칙 (Canon s law of denervation supersensitivity) 8) 과도일맥상통하며, IMS의이론적근거가된다. 최근말초신경혹은신경근의병변을포괄하는말초신경병성통증 (peripheral neuropathic pain) 의개념이등장하였는데, 그중한양상인 nerve trunk pain 은근막통증후군에의한통증과구분하기힘들다 28,29). 또한 EMG에서 spontaneous activity는같은곳에서지속적으로나타나는경우는없으며이는 sympathetically activated된 intrafusal contration이거나 30), 근육의운동점 (motor point) 으로여겨진다. 그리고근막통증후군의특징인방사통이나기타감각증상들은신경이포획된부위에서 ectopic neural pacemaker nodule이형성되어나타난다는연구결과도있다 28). 결국 IMS의관점으로는근막통증후군도신경근기능장애의한현상으로볼수있을것이다. IMS에서의근육의자극은바늘을회전시킴으로써이루어지는데, 이회전운동은근섬유에직선으로전달되어근육의고유감각기 (muscle proprioceptor) 에훨씬더강한자극을주게된다 9). 최근쥐의복벽근을대상으로시행한동물실험모델에의하면바늘의회전은근육보다는바늘주위피부와피하의결합조직을싸잡아돌린다 (winding) 는사실이밝혀졌고, 연구자들은이러한원리로바늘의회전이국소적및원거리효과는물론장기간치료효과를나타낼수있다고추정하였다 31). 본연구에서의 IMS의우수한효과들은이러한가설들로설명할수있겠다. 6. 건침의효과 기존의연구들은자침자체만으로도체내에서엔도르핀 (endorphin), 성장인자 (growth factor), 싸이토카인 (cytokine), vasoactive substances 20

30 등의물질을생성, 분비하고, 조직이바늘을 붙잡는현상 (grasping) 에의한기계적반응에의해진통효과를나타낸다고보고하고있다 31-34). 근막통증후군에서의건침치료역시통증유발점의해제가강조되고있는데 35), 토끼의근육을대상으로한최근의동물실험에서도통증유발점에대한건침요법이국소적연축반응을일으켜 spontaneous electrical activity (SEA) 가유발됨이밝혀졌다 36). 본연구에서는침술용및주사용바늘의두군으로나누어치료하였는데, 직경 25G의주사용바늘을이용한 SYR군이 0.3mm 직경의침술용바늘을이용한 ACU군에비해유의하게 Wong-Baker FACES scale의호전을보였다. 그러나 SYR군에서는제 2주에서 4주사이에만유의한변화를보이지않아장기적인효과에의문을갖게한다. 이미 1950년대에 Galvani는바늘에찔려손상된부위에서는수마이크로암페어 (microamphere) 정도의손상전위 (injury potential) 가생성되어미세외상이치유될때까지지속적으로자극을제공한다고하였는데 37), 침술용바늘에비해조직손상을더잘유발하는것으로알려진주사용바늘을사용한 SYR군의경우치료를함에따라이러한미세외상이축적되어 2주이후로는통증유발점의해제효과가상쇄되었을것으로추정되며, 같은주사용바늘을사용한 TPI군역시 2주이후에의미있는호전을보이지못한것도같은맥락으로설명할수있다. 예상과달리 SYR군의경우에첫 2주간은의미있는통증의감소를보였는데, 연구참여자들이젊은이에비해주사에의한조직손상에덜민감한노인집단이었기때문인것으로추정된다. 실제로 SYR군에서피하출혈과치료부위통증의빈도및지속기간의정도가유의하게높았음에도불구하고통증으로인한중도탈락자가한명도없었다. 최근에 21

31 통증유발점에대해 25G 주사용바늘을이용한건침군과 0.5% 리도카인주사로치료한연구 6) 에서는리도카인주사군이 4주후에유의하게통증의감소를보였는데, 이연구의대상자연령은평균 37세였으며 ( 본연구는 77세 ), 빈주사기에 ( 본연구에서는생리식염수를채움 ) 바늘을장착한후치료하였고, 치료도단한번만시행한후 4주후에평가했다는점이본연구와의차이점이다. 만성요통을앓고있는 65세에서 81세사이의일본노인들을대상으로한연구 38) 에서는통증유발점에대해서보다깊이찌른경우에통증감소효과가좋았다. 전통적인침술에익숙한극동아시아노인들에있어서는이처럼보다강력한자극이우수한통증경감효과를유발할수있는지에대해추후연구가필요하리라생각된다. 또하나의가설로는상대적으로가는침술용건침을사용한 ACU군은피부삽입과정이나통증유발점자입시에방향이휨으로써원하는치료효과를거두지못하였을수도있다. 실제로안강등은기존의침구용건침과플런저를이용한 IMS로효과가부족한경우에 Ahn s needle 등의잘휘어지지않는두꺼운직경을가진건침을이용하여신경근을자극함으로써보다효과적인치료를할수있다고주장한다. 7. 치료의부작용주사후통증은주사부위의국소적출혈때문으로설명되며, 주사후충분한압박을통해예방할수있다 3). 본연구에서주사용건침군의주사후통증이나머지군에비해많았던이유는통증유발점을해제시키기위해리도카인군보다더많은수의삽입을했으며, 침술용바늘은가늘고그끝이뾰족하여 (pointed tips) 신경과다른조직에대한외상을줄일수있는데반해주사용바늘은조직손상을더잘유발했기때문으로설명할수있다 7). 22

32 특히본연구에서치료후에 4cm 2 이상의피하출혈이생긴자들이모두 주사용바늘을사용한 SYR 군과 TPI 군에서만나왔다는점은이를뒷받침 해준다. 8. 기존연구와의차이평균연령 40대초반의자원자중에서본연구와같은기준으로선별한사람들을대상으로시행한한연구 5) 에서는국소적연축반응 (LTR) 이 70.7%(41/58) 에서만발생한데비해, 평균연령 77세를대상으로한본연구에서는첫번째치료시에 83.5%(16/79) 가 LTR을보였고, 특히세번의치료중한번이상 LTR이일어난사람은 97.5%(77/79) 였다. 또한전술한바와같이치료초반에는피하출혈에도불구, 주사용바늘군의효과가더좋았다는것도차이점이다. 9. 상부승모근근막통증후군의치료방침본연구에결과에따르면, 상부승모근의근막통증후군에가장적합한치료는 IMS로사료된다. 특히기존의근막통증후군에대해가장널리쓰이는리도카인통증유발점주사요법은통증의감소, 경추의수동적관절운동범위향상, 노인우울척도의호전등모든면에서 IMS보다우월함을입증하지못하였고, 특히근막통증후군에서의반복적인국소마취제의사용이임상적으로근육의병변 (myopathy) 이나근육의괴사등근독성 (myotoxicity) 을유발한다는보고도있다 39). 10. 본연구의제한점 연구의특성상시술자가대상자의소속군을인지한상태에서시술을하게 23

33 되므로엄격한이중맹검법을적용하지못하였다. 또한일주일간격으로조사를진행함에따라연구자및조사자는대상자별소속군을점차인지하게될소지가있었다. 그러나통증척도와노인우울척도등의평가시에는본연구와무관한보조자를통해설문을하도록하였고, 각치료직전에대상자가속한군을모르는상태에서압통역치와경추관절운동범위를측정하여오차를줄이고자하였다. 관절운동범위의측정은측각기 (goniometer) 를이용하였으나경추의수동적관절운동범위의측정치가다소주관적일수있고개인의능숙도에따라편차의차이가있을수있다는단점이있다. 압통역치의측정역시일정한기준을정하고계층화하였으나, 계량화된기구를사용하지못하여재현성이떨어졌을수있다. 또한치료직후에평가를하지못하여각치료방법의단기적효과를알수없었고총연구기간이 4주로한정되었다는제한점이있다. 24

34 VI. 결 론 상부승모근의만성근막통증후군을앓고있는지역사회노인들을대상으로한본연구결과, 시각상사척도, Wong-Baker FACES scale, 압통역치등의통증관련척도의변화가 IMS군에서우월하였는데노인에서의유용성이입증된주관적통증척도인 Wong-Baker FACES scale(faces) 의변화양상에서 IMS군만이전기간에걸쳐유의한호전을보였고, 주사용바늘을이용한건침군 (SYR군) 과 0.5% 리도카인군 (TPI군) 은 2주이후로는유의한호전을보이지못했다. SYR군은침술용건침군 (ACU군) 과 TPI군에비해유의한 FACES의향상을보였는데그기전에대해서는추후연구가필요하다. 한국형노인우울척도-단축형을이용한우울척도의변화에서도 IMS군만이유의한향상을보였고, 경추의수동적관절운동범위를측정하였을때 IMS군과 TPI군만이전운동범위에서호전을보였으며, 특히신전운동범위의변화가 IMS군이 TPI군보다우수하였다. 치료부위부작용으로는 SYR군이통증과피하출혈에서유의하게많은빈도를보였다. 전체적인 LTR의빈도는 97.5%(77/79) 로서젊은이대상의기존연구에비해높았는데, 이러한사실은통증의감소면에서긍정적인영향을주었을것으로사료된다. 따라서상부승모근의근막통증후군에대해서통증과우울증상의호전및부작용등을고려할떄에 IMS가매우유용한치료로추정된다. 25

35 VII. 참고문헌 1. Imamura ST, Fischer AA, Imamura M, Teixeira MJ, Tchia Yeng Lin, Kaziyama HS, et al. Pain management using myofascial approach when other treatment failed. Phys Med Rehabil Clin North Am 1997;8: Cole TM, Edgerton VR. Musculoskeletal disorders. In: Cole TM, Edgerton VR, eds. Report of the Task Force on Medical Rehabilitation Research: June 28-29, 1990, Hunt Valley Inn, Hunt Valley, Md. Bethesda: National Institutes of Health, 1990: : Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999:5. 4. David J. Alvarez, D.O., and Pamela G. Rockwell, D.O. Trigger Points: Diagnosis and Management. American Family Physician. Feb 15, 2002 / Vol 65, No 4 5. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. Importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73: A.Kamanil, A.Kaya, O.Ardicoglu, S.Ozgocmen, F.Ozkurt Zengin, Y.Bayik. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int. 2005, 25; Gunn CC: The Gunn approach to the treatment of chronic pain, New York: Churchill Livingstone, 1996, pp

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40 < 부록 1> 연구자원자동의서 31

41 < 참여자동의서 > 본연구는 65세이상의어깨 ( 승모근 ) 통증을앓고계신어르신들을대상으로현재임상에서널리쓰이고있는치료방법인통증유발점주사, 근육내자극요법및건침요법을사용하여 1주간격으로시술을한후각방법의치료효과및부작용에관한설문을시행할것입니다. 본연구를통해서얻은개인적인정보들에관해서는일체비밀을보장할것이며오로지연구목적을위해서만이용될것입니다. 각시술이후에는보통 2~3일간치료부위의통증및발적이생길수있으며, 모세혈관의출혈등으로인해간혹 2~3주간근육통및출혈반흔이남아있을수있습니다. 하지만이러한부작용은대부분일시적이며얼음찜질등으로좋아집니다. 본인은이연구의시술방법및부작용등에대해설명받고, 그내용을이해하였습니다. 자원자 : 서명 32

42 < 부록 2> 자가기입식설문지 ( 시각사상척도, Wong-Baker FACES 통증척도, 한국형노인우울척도 - 단축형포함 ) 33

43 < 통증관련설문지 > 연세 : 성별 ( 남 / 녀 ) 키 / 몸무게 ( / ) 1. 어깨및목이아프신기간은얼마나되십니까? (3 개월 ~1 년 / 1~3 년 / 3 년이상 ) 2. 현재통증에대해어떤치료를받고계신가요? 해당되는사항에모두 V 표시를해주세요. 안받는다 ( ), 물리치료 ( ), 한방침 ( ), 뜸 ( ), 약물 ( ), 한약 ( ) 3. 현재의통증정도를아래에표시해주십시요 전혀안아프다최악의통증

44 4. 현재의통증정도를얼굴로표현하신다면어느정도인지해당 번호에 O 표로표시해주세요. 35

45 < 한국형노인우울척도 - 단축형 > 지난한주동안자신의상태를가장잘나타낸다고생각되는항목에표시하여주십시오. 1. 현재의생활에대체적으로만족하십니까? ( 예 / 아니요 ) 2. 요즈음들어활동량이나의욕이많이떨어지셨습니까? ( 예 / 아니요 ) 3. 자신이헛되이살고있다고느끼십니까? ( 예 / 아니요 ) 4. 생활이지루하게느껴질때가많습니까? ( 예 / 아니요 ) 5. 평소에기분은상쾌한편이십니까? ( 예 / 아니요 ) 6. 자신에게불길한일이닥칠것같아불안하십니까? ( 예 / 아니요 ) 7. 대체로마음이즐거운편이십니까? ( 예 / 아니요 ) 8. 절망적이라는느낌이자주드십니까? ( 예 / 아니요 ) 9. 바깥에나가기가싫고집 ( 방 ) 에만있고싶습니까? ( 예 / 아니요 ) 10. 비슷한나이의다른노인들보다기억력이더나쁘다고느끼십니까? ( 예 / 아니요 ) 11. 현재살아있다는것이즐겁게생각되십니까? ( 예 / 아니요 ) 12. 지금의내자신이아무쓸모없는사람이라고느끼십니까? ( 예 / 아니요 ) 13. 기력이좋으신편이십니까? ( 예 / 아니요 ) 14. 지금자신의처지가아무런희망도없다고느끼십니까? ( 예 / 아니요 ) 15. 자신이다른사람들의처지보다더못하다고느끼십니까? ( 예 / 아니요 ) 36

46 =Abstract= Comparison of intramuscular stimulation, lidocaine injection and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome Hyuk Ga, M.D. Graduate school of Medicine Inha University (Directed by Professor Hee-Jeong Koh M.D., Ph.D.) Objectives: To compare the efficacies of four kinds of methods(intramuscular stimulation(ims) technique, lidocaine injection, and two types of dry needling of trigger points(trp)) in myofascial pain syndrome(mps) in an elderly population. Design: Randomized single blind controlled trial Setting: 4 community-based facilities for the elderly in Incheon, Korea Participants: 79 elderly people with myofascial pain syndrome of upper trapezius Interventions: 22 received IMS(IMS group), 21 received 0.5% lidocaine injection(tpi group) and another 18 and the remaining 18 received dry needle insertions on all the TrPs with acupuncture needle(acu group) and syringe needle(syr group) respectively, on day 0, 7 and day 14. Main Outcome measures: Primary outcome measure was pain(visual 37

47 analogue scales(vas), Wong-Baker FACES pain scales(faces) and TrP pain pressure threshold scores(pts)); Secondary outcome measures were passive cervical range of motion(rom) and depression evaluated with Geriatric Depression Scale Short Form(GDS-SF); Tertiary were adverse events. Results: 1) Only IMS group showed significant decrease of FACES at all visits. IMS group was superior to TPI(IMS>TPI), IMS>SYR, SYR>TPI and SYR>ACU. In PTS, only SYR group did not show improvement(p=0.454); 2) Only IMS group showed significant improvement in GDS-SF; 3) Local twitch response(ltr) occurred in 97.5% of study subjects(77/79); 4) All the passive cervical ROMs were significantly increased except in extension ROMs of ACU group(p=0.147) and SYR group(p=0.464), and tilting ROMs of SYR group(p=0.242); 5) In SYR group, 88.9% complained of post-injection soreness(p=0.038), duration of soreness was 3.33±1.75 days(p=0.01), and visible subcutaneous hemorrhage( 4cm 2 ) was found in 9 patients(p<0.001) Conclusion: IMS showed best improvements in pain and cervical ROM and depression scales along with few adverse events in MPS of an elderly population Key words elderly, myofascial pain syndrome, intramuscular stimulation, dry needling, lidocaine trigger point injection, pain scales, Korean version of geriatric depression scales-short Form 38