SHP-HNDBK_104406_ Member Handbook_012519_Korean Final

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1 Senior Health Partners 관리형장기치료플랜 플랜혜택에대한안내 가입자핸드북

2 Senior Health Partners 회원서비스 질문이있거나도움이필요하시면언제든지전화하거나서면으로문의하십시오. 아래나오는주소로연락하십시오. Senior Health Partners 100 Church Street, 17 th Floor New York, NY 의료관리팀의구성원에게연락하거나, 혜택및서비스에대해문의하거나, 위탁과관련한도움이필요하거나, 분실한 ID 카드를교체하거나, 담당의사를선택하거나바꾸는데도움이필요하거나, 기타궁금한사항이있으면언제든지전화하십시오. 플랜에는예외및제한사항이포함되어있습니다. 보장은 Healthfirst PHSP, Inc 에서제공합니다. Senior Health Partners 는연방민권법을준수하며인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별에따라차별하지않습니다. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY ) 뉴욕주는가입자 / 회원에게 Healthfirst Health Plan, Inc 에의해제공되는모든서비스에대한무료비밀지원을제공하기위해독립적인소비자옹호네트워크 (ICAN) 이라는가입자옴부즈맨프로그램을만들었습니다. 수신자부담전화 또는온라인 icannys.org 를통해 ICAN 에연락할수있습니다. (TTY 사용자는 711 로전화하신다음메시지에따라 으로문의하십시오.) 특별한도움이필요한사람들을위해특별서비스가제공됩니다. 특별한도움이필요하시면저희에게전화하여도움을받으십시오. 저희는귀하를이해하고귀하의특별한요구사항을충족시킬준비가된서비스제공자를찾을수있도록도와드릴것입니다. 또한요청시큰활자로자료를제공할수있습니다. 저희는귀하가 ( 영어 ), ( 스페인어 ) 번호로접속하고 VCO (Voice Carry-Over) 또는 TTY( 문자전화기기 ) 를이용하여더쉽게통화할수있도록도와드릴수있습니다. 이회원핸드북은요청시큰활자 /CD 로도제공됩니다. SHP19_12 NYSDOH Approved 01/11/2019

3 차별금지통지 Healthfirst 는연방인권법을준수합니다. Healthfirst 는인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별차이로사람들을배제하거나다르게대우하지않습니다. Healthfirst 는다음을제공합니다 : 장애가있는사람들이소통할수있는다음과같은무료도움및서비스제공 : o 공인수화통역사 o 다양한형식으로작성된정보 ( 큰활자, 오디오, 접근가능한전자형식, 기타형식 ) 기본언어가영어가아닌사람들에게다음과같은무료언어서비스제공 : o 공인통역사 o 다양한언어로작성된정보 이러한서비스가필요하면 번으로 Healthfirst 에문의하십시오. TTY 서비스는 에문의하십시오. Healthfirst 가인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별차이로귀하에게이러한서비스를제공하지않거나다르게대우했다고판단되면다음을통 Healthfirst 에불만을제기할수있습니다 : 우편 : Healthfirst Member Services, P.O. Box 5165, New York, NY, 전화 : (TTY 서비스는 번으로전화하십시오 ) 팩스 : 인편 : 100 Church Street, New York, NY 이메일 : 다음과같이미국보건복지부민권담당실에시민권불만을제기할수도있습니다 : 웹 : 민권담당실민원포털 우편 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 불만제기양식은다음사이트에서구할수있습니다 : 전화 : (TTY ) ii

4 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS: ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון ). (TTY: אפצאל. רופט UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: ১ ) KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: ). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کريں.)TTY: ( English Spanish Chinese Arabic Korean Russian Italian French French Creole Yiddish Polish Tagalog Bengali Albanian Greek Urdu iii

5 주요 Senior Health Partners 전화번호케어팀 품질관리부서 등록부서 : 운수 기타주요전화번호 ICAN( 독립적인소비자옹호네트워크 ) New York Medicaid Choice New York State Department of Health NYC Human Resources Administration Nassau *NY Connects Westchester Local Dept. Social Services...* * 시청전화번호안내 iv

6 주요이름및전화번호 이름 전화번호 / 주소 케어매니저 회원서비스담당자 멤버십관리자 의사의이름, 주소, 전화번호 Senior Health Partners 사무실주소 응급상황에서는가능하면 911 에전화하고 24 시간이내에 Senior Health Partners 에전화하십시오. v

7 본회원핸드북소개 본가입자핸드북은가입시플랜에대한이해를돕기위해제공됩니다. 가입자가 Senior Health Partners 의플랜을이해할수있도록구성되었습니다. 꼼꼼히읽어보고다음사항을포함한플랜에대한정보가필요한경우참조하십시오 : Senior Health Partners 가제공하는서비스와서비스를받는방법찾기. 응급상황시필요한조치 건강관리와관련된서비스또는결정에대해만족스럽지못한경우취할수있는조치 Senior Health Partners 에가입하기로결정한경우, 이핸드북은서비스에대한안내서는물론 Senior Health Partners 와의계약과관련된가입계약서 / 증명서역할을합니다. 회원핸드북이변경될때마다업데이트된버전을받게됩니다. 또한가입시등록된서비스제공자명부를우편으로받고그후매년또는요청시언제든지받을수있습니다. Senior Health Partners 에참여하려면 Medicaid 자격이있어야하며그렇지않으면개인적으로서비스비용을지불해야합니다. 개인적으로서비스비용을지불하는경우, 이핸드북마지막부분의개인지불섹션을주의깊게읽어보십시오. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 맴버십카드 귀하의 Senior Health Partners 신분증 (ID 카드 ) 은가입시우편으로제공되며, 다른서비스제공자에게귀하가 Senior Health Partners 프로그램에가입되었음을알려줍니다. 이카드를항상소지하십시오. 신규회원들을위한팁 이회원핸드북을손쉽게이용할수있는장소에보관하십시오. Medicare 처방약플랜카드를비롯하여 Medicaid 및 Medicare 카드와함께가입자의 Senior Health Partners 회원 ID 카드와다른건강보험카드를지갑에보관하십시오. 개인지불회원은 Medicaid 카드가없다는점에유의하십시오. Senior Health Partners 연락전화번호를전화기근처에붙여두십시오. Senior Health Partners 는귀하의의견을경청하고귀하의의료관리에반영하기위해노력하고있습니다. 귀하의개인간호도우미와함께생활할수있도록, 신규회원환영키트에는귀하의도우미가할수있는일과할수없는일의예시와함께쉽게따라할수있는안내서가포함되어있습니다. 또한재택건강관리일정에대한귀하의생각과선호도를표현할수있는공간도제공합니다. 귀하는 Senior Health Partners 회원으로서 "Managed Long-Term Care 회원만족도설문조사 " 를받을수있습니다. 이설문조사에서는건강플랜과관련된귀하의경험과서비스제공자, 케어매니저, 가정건강도우미 / 개인간병인등으로부터받은건강관리서비스에대해묻습니다. 이설문조사는뉴욕주보건부 (NYSDOH) 를대신하여정부승인기관인 IPRO 가운영합니다. 이설문조사를통한귀하의의견은저희가계속양질의서비스를제공하는데도움이될것입니다. vi

8 목차 주요이름및전화번호... v 본회원핸드북소개... vi 맴버십카드... vi 신규회원들을위한팁... vi 목차 Senior Health Partners 가입을환영합니다! Senior Health Partners의특징 Senior Health Partners 가입시혜택 기타의료서비스의혜택및보장 / 조정 치료계획 응급서비스 Senior Health Partners 서비스지역외부에서받은치료 임시및특별치료 자격 가입및보장유효날짜 탈퇴및혜택종료자발적탈퇴 재가입규정 월별지출비용 회원문제및불만사항해결 Senior Health Partners 회원으로서귀하의권리와의무 회원기밀정보보호 품질보증및개선프로그램 개인지불

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10 1. Senior Health Partners 가입을환영합니다! 관리형장기요양플랜인 Senior Health Partners 는귀하의가입을환영하며본책자를주의깊게읽어보시기바랍니다. 내용중에서궁금한점이있으시면언제든지문의하십시오. 이핸드북의내용을이해하는데도움이필요하면다음번호로 Senior Health Partners 에연락하십시오 : Senior Health Partners 가입은자유입니다. 저희플랜에가입하기위해귀하는섹션 9 자격요건에명시된자격요건기준을충족해야합니다. Senior Health Partners 는귀하가최대한독립적일수있도록도와드릴것입니다. Senior Health Partners 는귀하가최대한오랫동안본인의집에서생활할수있도록설계된서비스를제공하고조정합니다. Senior Health Partners 는포괄적인장기의료관리혜택패키지를제공하고귀하에게필요하지않은 Medicaid 및 Medicare 서비스를조정함으로써이러한목적을달성합니다. 귀하의의료관리팀은귀하와귀하의가족과협력하여귀하가필요로하는의료서비스를제공할것입니다. Medicaid 서비스는개인지불에해당되는사람들에게는적용되지않습니다. Senior Health Partners 는하루 24 시간, 주 7 일, 연중무휴로서비스를제공합니다. 귀하가필요로하는진료를확실히받고귀하의의료요구사항이완전히해결되도록저희직원은하루 24 시간, 주 7 일, 연중무휴로도와드립니다. 언제든지다음번호로저희에게연락하실수있습니다 : 2. Senior Health Partners 의특징 Senior Health Partners 는성인들이가능한한오랫동안계속자택에서생활할수있도록건강관리서비스를제공하고조정하는방식으로도와드립니다. Senior Health Partners 에가입하기로결정하면뉴욕주 Managed Long-Term Care 플랜에참여하게됩니다. Managed Long-Term Care 란 Senior Health Partners 플랜에서조정할필요가있는건강및장기요양서비스를제공하는한방법입니다. Senior Health Partners 를선택하면, PCSP (Person Centered Service Plan) 에명시된대로 Senior Health Partners 와해당서비스제공자네트워크로부터만보장서비스를받는데동의하는것입니다. 다음은 Senior Health Partners 플랜의핵심요소입니다 : 3

11 Senior Health Partners 의료관리팀 가입후귀하에게 1 차진료제공자 (PCM) 가배정될것입니다. 귀하의 PCM 은영양사, 장기요양치료전문가, 장기치료 UM 전문가, 장기치료및치료관리전문가를비롯하여임상상담팀 (CCT) 이지원하는만성건강문제를관리하는업무를담당합니다. 귀하의 1 차의료관리팀은귀하의건강상태변화를모니터링하고, 적절한치료를제공하고, 자가치료를독려합니다. 귀하는언제든지 1 차의료관리팀원을변경하도록요청할수있습니다. 귀하의 1 차의료관리팀원은모든문제와관련하여귀하를도와줄수있습니다. 귀하가자택에서장기간생활하는데가장중요한서비스를결정하기위해, 1 차의료 관리팀은귀하의건강상태및진료요구사항을지속적으로모니터링하고평가할것입니다. 귀하의 1 차의료관리팀은귀하와귀하의의사와협력하여귀하의건강관리요구사항을충족시키도록설계된 PCSP (Person Centered Service Plan) 를개발합니다. PCSP 에는귀하의목표, 목적및특별한요구사항이포함됩니다. 팀은담당의사와상의하여 PCSP 를개발합니다. 이플랜은귀하의요구사항과조건이바뀌면그에따라바뀌고최소한 6 개월마다재평가될것입니다. 귀하의 1 차의료관리팀은귀하가받는 " 서비스를조정 " 하고지속적으로의사와소통할것입니다. " 서비스조정 " 이란귀하의 1 차의료관리팀이진료예약을처리하고, 예약에필요한운송수단을제공하고, Senior Health Partners 가보장하는서비스는물론 Senior Health Partners 가보장하지않는서비스에대해서도다른의료서비스제공자와소통함을의미합니다. 필요한경우, 귀하의 1 차의료관리팀은안전및편의성을개선하도록주택리모델링을도와줄수있으며, 또한가족, 친구및이웃의도움을조정할수있습니다. 1 차의료관리팀은귀하가치료의모든측면을관리하도록도와줌으로써문제를조기에발견하고, 문제가악화되지않도록차단하고, 병원이나응급실로가지않도록도울수있습니다. 의료서비스이용 대부분의보장서비스를받기전에, 1 차의료관리팀이해당서비스를승인해야합니다. 일부보장서비스는의사의지시사항이필요합니다. 하지만섹션 6 에서설명된것처럼, 귀하의주치의나 1 차의료관리팀은응급상황이나긴급상황에서귀하를대신하여서비스를승인할필요가없습니다. 4

12 또한의료팀으로부터사전승인을받지않고발전문병원, 치과, 이비인후과및안과를방문하여평가및정기서비스를받을수있습니다. 혜택및보장에서섹션 4 를참조하십시오. 서비스를받는장소 대부분의보장건강관리서비스는귀하의자택에서제공되거나서비스제공자네트워크내의지역사회에서제공될수있습니다. 치과, 발전문병원, 이비인후과또는안과서비스를받기위해의료사무실에서서비스에액세스할수있으며, 필요한경우네트워크내또는네트워크외부간호시설에서입원환자요양원서비스를받을수있습니다. 주치의및기타비보장서비스제공자 이핸드북에설명된대로자신의의사를선택할수있습니다. 언제든지담당의사를변경할수도있습니다. 담당의사가없는경우, 1 차의료관리팀이의사를찾는데도움을줄수있습니다. 의사를찾거나변경하는데도움이필요하면본가입자핸드북과 ID 카드에나와있는전화번호로 1 차의료관리팀원에게문의하십시오. Senior Health Partners 가보장하지않는서비스에대해원하는모든서비스제공자를선택할수있습니다. 귀하에게아직서비스제공자가없는경우, 귀하의 1 차의료관리팀은비보장서비스제공자를찾을수있도록도와줄것입니다. 비보장서비스목록은섹션 4 를참조하십시오. 참여한서비스제공자및보장서비스. 귀하는 Medicare 가지불하는보장서비스를받기위해서비스제공자를자유롭게선택할수있습니다. 하지만 Medicare 가이러한서비스에대한비용지불을중단하면 Senior Health Partners 가서비스를제공할수있도록네트워크서비스제공자를이용해야합니다. 따라서처음부터저희네트워크서비스제공자중하나를선택하는것이더좋을수있습니다. Medicare 가 1 차지불자인경우 Senior Health Partners 는보장서비스에대해 Medicare 공동부담금을지불합니다. 가입시및매년서비스제공자명부를받게될것입니다. 귀하는이보장서비스목록에있는네트워크서비스제공자를자유롭게선택할수있습니다. Senior Health Partners 는귀하가보장또는비보장서비스제공자를선택하거나변경하는과정을도와줄것입니다. 귀하는언제든지다른네트워크서비스제공자로변경할수있습니다. 서비스제공자는귀하의요청이가능한지여부에따라최대한빠른시간내에변경될것입니다. 네트워크서비스제공자는본인부담금없이귀하에게승인되고제공되거나비용을지불한각서비스에대해 Senior Health Partners 로부터직접전액을지불받게됩니다. 개별서비스에대한비용은없지만 Medicaid 혜택을유지하기위해 Medicaid 지출비용 ( 있는경우 ) 을지불해야합니다. 섹션 13, 월별지출비용을참조하십시오. 참고 : Medicaid 지출비용은개인지불회원에게는적용되지않습니다. 5

13 Senior Health Partners 가승인한보장서비스에대한청구서를받은경우, 1 차의료관리팀에연락하십시오. 귀하는 Senior Health Partners 가승인하지않은보장서비스또는 Senior Health Partners 네트워크외부의서비스제공자로부터사전승인없이받은보장서비스에대해지불해야할수도있습니다. 서비스제공자의자격에관한질문이있는경우, 1 차의료관리팀에문의할수있습니다. 의료서비스의유연성 Senior Health Partners 는귀하의필요에따라의료서비스를융통성있게제공하며귀하의필요를충족시키는데필요한서비스를제공할수있습니다. 조직구조 Senior Health Partners 관리형장기요양플랜. SHP 는장기요양서비스가필요한사람들이집이나지역사회에서생활할수있도록하는데중점을두고장기요양요구사항을조정합니다. 3. Senior Health Partners 가입시혜택 Senior Health Partners 는단일조직을통해종합적, 조정된장기요양서비스를제공함으로써성인의독립성을촉진하도록특별히고안되고개발되었습니다. 이플랜에참여시의이점 : 귀하를개인적으로알고전문자격을갖춘건강전문가들로구성된 1 차의료관리팀. 1 차의료관리팀은가정, 병원또는요양원에서귀하의치료를감독하고조정합니다. 귀하가집에서머물수있도록도와주는가족및간병인의지원. 가입후건강상태의변화에상관없이사망또는탈퇴할때까지계속유지됩니다. 섹션 11, 탈퇴를참조하십시오. Senior Health Partners 는또한예방건강및공중보건주제에관한웹게시및기타회원통신방법을통해지속적으로건강교육을제공합니다. 상해방지가정폭력 HIV 검사, 살균된주사바늘및주사기의사용가능성을포함한 HIV / AIDS 기밀 STD 서비스에액세스하는방법을포함한 STD 금연, 천식예방접종정신건강서비스당뇨병암검진약물남용체력과영양심장질환및고혈압 6

14 치과실란트등예방서비스의중요성을포함한치과진료및 1945년에서 1965년사이에태어난경우 C형간염검진. 4. 기타의료서비스의혜택및보장 / 조정 PCSP (Person Centered Service Plan) 에명시된경우에다음혜택이완전히보장됩니다. Senior Health Partners 보장서비스 : 보장서비스 정의 의료관리 의료관리는 MLTCP 보장서비스및비보장서비스이용시귀하와귀하의가족에대한일관된감독, 조정및지원을보장하는절차입니다. 의료관리팀은 PCSP 에명시된요구사항을충족하도록의료, 사회, 교육, 사회심리, 재정및기타서비스를참조하고조정합니다. 요양원치료 ( 주거건강관리시설 ( 기관장기서비스및지원 (ITLSS)) 뉴욕시면허를취득한숙련된치료주거시설에서제공되는단기또는장기치료. 치료는 Senior Health Partners 네트워크시설을통해제공됩니다. 7

15 보장서비스 정의 재택치료 A. 간호 B. 가정건강도우미 간헐적, 파트타임간호서비스. 간호서비스는 RN 및 LPN 에의해제공되어야합니다. 간호서비스에는개인에게직접제공되는진료및치료또는유지관리에필요한절차에서간병인에게제공되는지침이포함됩니다. 바이탈징후, 인슐린관리, 수동운동범위및가사서비스를포함한가정건강도우미서비스. C. 물리치료 (PT) 근육을조절하고활동수준을향상시키는데사용되는운동및신체활동. PT 는귀하의치료계획에따라면허가있는물리치료사가제공해야합니다. D. 직업치료 (OT) E. 언어병리학 (SP) 신체적또는정신적기능의손상또는제한으로인해의미있는일을수행하는데어려움을겪는사람들을돕기위해일상생활의의미있는활동을이용하는치료. OT 는귀하의치료계획에따라면허가있는작업치료사가수행해야합니다. 질병으로인해발생하는언어장애 ( 예 : 어눌한말투및말더듬기 ) 또는언어장애의치료. ST 는귀하의치료계획에따라면허가있는언어병리학자가수행해야합니다. F. 의료사회복지서비스 귀하가지역사회에머무르는데도움이되는혜택을얻거나유지하기위한정보, 추천및지원. 성인일일건강관리 건강관리시설에서제공되는의료및서비스에는다음이포함됩니다 : 의료, 간호, 영양, 사회복지서비스, 재활, 여가시간활동, 치과또는기타서비스 8

16 보장서비스 정의 개인치료 보행, 요리, 청소, 목욕, 화장실사용, 개인위생, 옷입기, 수유, 영양및환경지원기능과같은하나이상의일상생활의활동에대한지원. 내구성의료장비 (DME) A. 의료 / 외과용품 B. 의료장비 C. ** 경장및비경구영양보조제 D. 보철물 E. 보장구 F. 정형외과신발 A. 당뇨병, 상처드레싱및기타처방된치료용품등특정의학적상태를치료하는약품이외의의료용품목. B. 의료서비스제공자가처방한재활보조기구및장비. C. 처방된액화영양보조제 D. 팔다리인공대체또는교체. E. 신체중움직이는부분을지원또는교정하기위해사용되는기기및기구. F. 발목또는발의질병또는부상부위의신체적변형또는동작범위이상을방지하거나, 발목또는발의약하거나변형된구조를지지하거나, 부목의핵심부를형성하는데사용되는신발, 신발교정또는신발추가. ** 위식도역류, 창자절제술또는위장관삽입술로제한된장관식도또는선천적인신진대사장애의치료. 개인응급반응시스템 신체적, 정서적또는환경적응급상황발생시도움을받을수있는전자장치. 응급상황인경우신호가수신되고응답센터에의해적절한조치가취해집니다. 비응급의료관련교통수단 필요보장의료치료및서비스를받기위한 구급차, 특수차량, 택시또는 Livery 서비스 이용 9

17 보장서비스 정의 발치료 당뇨의진단및치료, 궤양, 감염등의필수및포함적부분으로진행되는의료치료정기발관리를포함한발병전문가가제공하는서비스. 치과 치과서비스는정기검사, 예방및치료치과 서비스, 치아임플란트, 의치, 물품등을 포함하지만이에국한되지않습니다. 시력검사 / 안경 검안사및안경사의서비스, 안경, 의학적으로필요한콘텍트렌즈및기타저시력보조제품을포함합니다. 검안사는필요할경우또는귀하의상태에따라시력검사를통해시력문제및눈질병들을검사합니다. * 외래환자재활서비스 : A. 물리치료 (PT) A. 특별히고안된운동및장비를통해환자의신체능력을되찾거나향상시키는재활건강. B. 직업치료 (OT) C. 언어치료 (ST) B. 특별히고안된운동및장비를통해환자가일상활동을할수있는능력을되찾거나향상시키는재활건강. C. 귀하의언어또는말하는기능적능력을회복시키기위한재활서비스. ST 와 OT 는 1 년에 20 번방문으로제한되며 PT 는 1 년에 40 번방문으로제한됩니다. 제한은 12 세미만의회원, 발달장애가있는회원및외상성뇌손상환자에게적용되지않습니다. Senior Health Partners 는추가방문을승인할수있습니다. 10

18 보장서비스 정의 청각 보청기및건전지 청각서비스는검사, 테스트, 보청기평가및처방을포함합니다. 보청기서비스는선택, 맞춤, 수리, 교체, 특별맞춤및건전지를포함합니다. 호흡기치료 의사가처방하고자격을갖춘회사 / 호흡기치료사가제공하는호흡기관련예방, 유지, 재활기술및시술로산소및기타호흡치료를포함합니다. 영양 등록영양사 (RD) 또는다이어트전문가 (DT) 에의해제공됨. RD 또는 DT는귀하와의료관리팀에게서비스를제공하기위한구체적인권장사항을제시합니다. 개인간호 개인간호서비스는의사의지시에따라등록된전문또는면허실무간호사 (RN 또는 LPN) 가귀하의상주또는임시거주지에서귀하에게정기적으로제공하는의학적으로필요한서비스입니다. 이러한서비스는계속될수있으며공인가정건강관리기관 (CHHA) 에서제공하는진료범위를벗어날수있습니다. 소비자주도개인도우미서비스 (CDPAS) 귀하또는귀하의대리인이고용, 교육, 감독, 필요시백업커버리지정리, 급여기록유지, 그리고필요한경우개인위생서비스를제공하는직원고용에대한모든책임을질수있습니다. 원격의료서비스 원격의료서비스는전자정보및통신기술을사용하여평가, 진단, 상담, 치료, 교육, 의료관리및 / 또는자기관리와같은건강관리서비스를제공합니다. 가정배달또는단체급식 조리시설이없거나특별한사정이있을 경우귀하에게배달되는식사. 11

19 보장서비스 정의 소셜데이케어 소셜데이케어는체계적인프로그램을통해기능장애자가사회에복귀할수있도록하루중어느때이든 24시간미만으로서비스, 감독및모니터링, 식사를제공합니다. 추가서비스에는개인치료유지및일상생활기능개선, 교통, 간병인지원, 사례조정및지원이포함될수있지만이에국한되지는않습니다. 사회적및환경적지원 서비스및물품에는주택유지보수작업, 파출부 / 간호서비스, 주택개량및위탁간호가포함되지만이에국한되지는않습니다. 12

20 다음서비스는 Senior Health Partners 가아니라 Medicare 및 / 또는 Medicaid 에서보장합니다. 비보장서비스 : 1 비보장서비스 정의 입원환자병원치료서비스 룸, 보드및일반간호를포함한치료를받기위한병원또는기타기관침대. 외래환자병원치료서비스 클리닉, 진료소또는병원과제휴했지만일반병원침대를사용하지않는기타장소에서받는치료. 의사서비스 의사의진료범위에해당하는예방진료, 1차 진료및전문서비스. 여기에는개업간호사및 의사보조원이포함됩니다. 의사서비스에는진료소, 클리닉, 시설또는가정에서제공되는서비스가포함될수있습니다. 2 실험실및방사선치료서비스 유자격의료전문가가지시한테스트및절차. 응급수송 응급상황으로인한구급차수송. 농촌건강클리닉서비스 저렴한고품질일차진료서비스를제공하는 연방공인건강센터 (FQHC). 만성신장투석 신장투석센터에서제공하는고급및영구 신부전치료에사용되는방법. 정신건강서비스 정신병의예방, 진단및치료와관련된전문 의료서비스. 1 비보장서비스는 Medicare, Medicaid 유료서비스, 개인지불회원또는타보험사 ( 해당되는경우 ) 가지불합니다. 개인지불을포함한모든회원에대해저희는귀하를위해이러한서비스를조정할것입니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 2 개업간호사및의사보조원이포함됩니다. 13

21 비보장서비스 정의 호스피스서비스 통증관리, 상담, 임시위탁간호, 처방약, 입원간호및외래진료, 말기환자가족을위한서비스를포함한말기질환상태의환자들을위한종합치료. 호스피스서비스가필요하고자격이있는경우 Senior Health Partners 에서탈퇴하지않고호스피스서비스를받을수있습니다. 호스피스서비스는플랜혜택에포함되지않으며필요에따라 Medicare 및 Medicaid 에직접청구할수있습니다. 그러나숙련된간호시설 (SNF) 의거주자이고 SNF 에있는동안호스피스에등록하면 Senior Health Parnters 는 SNF 체류시룸및보드관련비용을지불해야합니다. 알코올및약물남용서비스 알코올이나약물과같은물질의과도한사용을막기위한치료. 발달장애인을위한사무실 (OPWDD) 서비스 OPWDD 가인증한치료시설에서장기치료서비스제공 ; 종합 Medicaid 사례관리서비스 ; 발달장애인을위한가정및지역사회기반의면제프로그램서비스. 가족계획서비스 피임및산아제한서비스. 처방및비처방약품, 복합처방 의사가처방하고추천한약품. 약사가준비한처방전. Title XIX State Plan 에나열된기타모든서비스 Medicaid 유료서비스에서지불한서비스. 혜택은귀하로부터다른사람이나조직으로이전될수없습니다. 14

22 요양원치료 귀하의의사, 1 차의료관리팀, 가족이요양원으로이전하는것이귀하의단기또는장기치료에최선의방법이라고결정하는경우가있습니다. 이는귀하의자택이안전하고편안하게치료를받기위한최적의장소가아니기때문입니다. Senior Health Partners 의료팀은이과정을주의깊게감독하고귀하는플랜을통해계속치료를받게될것입니다. 요양원치료가필요한경우, 네트워크시설에서반전용룸을제공할것입니다. 의사가의학적으로필요하다고판단하면전용룸이제공될것입니다. Senior Health Partners 플랜은전화, 라디오, TV 대여와같은개인적편의용품을보장하지않습니다. 귀하가지역사회 Medicaid 가있고 NYC Human Resources Administration (HRA) 또는 Local Department of Social Services (LDSS) 로부터제도권커버리지부적격판정을받고요양원에서치료를받아야하는경우, 저희는귀하를플랜에서탈퇴시켜야합니다. 자세한정보는의료팀코디네이터에게문의하거나 번으로전화하십시오. 재향군인을위한서비스 Senior Health Partners 는저희서비스지역에서활동하는재향군인의집과계약을맺습니다. 저희가계약한재향군인의집은귀하가우편으로받은서비스제공자명부에서찾을수있으며, 번으로전화하여 1 차의료관리팀에명부를요청할수있습니다. 귀하는원할경우재향군인의집에서치료를받을수있습니다. 주재향군인의집에대한귀하의자격은임상적필요성과이용가능성을기반으로합니다. 뉴욕주재향군인의집은재향군인, 비재향군인배우자및골드스타부모로제한됩니다. 재향군인의집에서치료를받고싶지만 Senior Health Partners 가저희서비스지역에서재향군인의집을가지고있지않은경우, 귀하가다른플랜으로이전할수있을때까지저희는귀하의네트워크외부재향군인의집서비스이용에대한비용을지불해야합니다. Money Follows the Person (MFP)/Open Doors 이섹션에서는 Money Follows the Person (MFP)/Open Doors 를통해제공되는서비스및지원에대해설명합니다. MFP/Open Doors 는귀하가요양원에서집이나거주지역으로돌아올수있도록도움을주는프로그램입니다. 다음과같은경우 MFP 자격이부여될수있습니다 : 요양원에서 3 개월이상거주. 지역사회의서비스를통해충족시킬수있는건강요구사항. 15

23 MFP/Open Doors 에는요양원에서만날수있는전환전문가및동료 (Transition Specialists and Peers) 로불리는사람들이있습니다. 전환전문가및동료는케어매니저및퇴원플래너와다릅니다. 그들은다음과같은방법으로귀하를도와줄수있습니다 : 지역사회에서서비스및지원에대한정보제공 귀하가독립적으로일할수있도록지역사회에서제공되는서비스찾기 이사한후방문또는전화를통해집에서필요한것이있는지확인 MFP/Open Doors 에대한자세한내용을알고싶거나전환전문가및동료의방문을준비하려면뉴욕자립생활협회 ( ) 로전화하거나 mfp@health.ny.gov 로이메일을보내십시오. 또는 웹에서 MFP/Open Doors 를방문할수도있습니다. 5. 치료계획 치료계획및치료관리 귀하가가입하면, 귀하, 귀하의의사및 Senior Health Partners 1 차의료관리팀은귀하의요구사항을충족시키고의학적으로필요한 PCSP (Person Centered Service Plan) 를개발하기위해협력할것입니다. 의학적으로필요한서비스란급격한고통, 질병위험또는건강상태악화, 정상적인활동을방해하거나심각한장애를유발할수있는질병을예방, 진단, 교정또는치료하는데필요한서비스를의미합니다. PCSP 는필요한모든서비스에대한서면설명입니다. 이는귀하의건강관리요구사항에대한 1 차의료관리팀의평가, 의사의추천서및귀하와귀하의가족또는간병인의의견을기반으로합니다. PCSP 는귀하가받게될서비스의요약이며개별화된 PCSP 를기반으로합니다. 귀하는 PCSP 사본을받게되며, 귀하의 PCSP 변경사항은귀하의 1 차의료관리팀이서면으로제공하게됩니다. 귀하의 1 차의료관리팀은귀하의건강상태및진료요구사항을지속적으로모니터링하고평가할것입니다. 귀하의요구사항이바뀌면귀하의 PCSP 에현재필요한모든서비스가포함되도록치료계획이변경될것입니다. 여기에는서비스증가또는감소와제공된서비스변경이포함됩니다. ( 이섹션의뒷부분에나오는추가서비스요청또는 PCSP 서비스변경및서비스승인을참조하십시오.) 공식재평가는적어도 6 개월마다수행됩니다. 귀하의 PCSP 에명시된요구사항을충족하기위해귀하의의료관리팀은의료, 사회, 교육, 사회심리, 재정및기타서비스를참조하고조정합니다. 귀하의치료를모니터링하고귀하의요구사항을더쉽게파악할수있도록귀하는 1 차의료관리팀과논의하여무엇이필요한지알려주는것이중요합니다. 비보장서비스를이용할경우그들에게알리는것또한중요합니다. 보장및비보장서비스목록은섹션 4 를참조하십시오. 이를통해귀하의 1 차의료관리팀은귀하의치료를최적의방식으로관리할수있습니다. 1 차의료관리팀의구성원이귀하에게필요한보장서비스를조정할것입니다. 여기에는교통수단관리및비응급치료관련예약, 자택배달식사및자택치료조정등이포함됩니다. 16

24 또한필요한경우 1 차의료관리팀의구성원이비보장서비스를이용할수있도록도와줄것입니다. 예를들어, 귀하의 1 차의료관리팀은귀하가비보장서비스제공자를찾고, 의사나연구소와진료예약을하고, 이러한예약을위해필요한교통수단을제공할것입니다. 또한귀하의 1 차의료관리팀이병원외래환자서비스를이용하는데도움을줄수있음을의미합니다. Senior Health Partners 1 차의료관리팀의구성원은 24 시간연중무휴로 PCSP 에관한질문에답변하고, 보장서비스와비보장서비스를모두이용할수있도록도와줍니다. 또한 Senior Health Partners 1 차의료관리팀은귀하가 PCSP 에관한질문을할수있도록월별의료관리전화일정을잡아야합니다. 서비스승인 가입시및각재평가기간에귀하는 PCSP 사본을받게됩니다. 이승인기간동안귀하의 PCSP 변경사항은서면으로귀하에게제공됩니다. 귀하가받는대부분의보장서비스는 1 차의료관리팀이승인해야합니다. 의사의지시를필요로하는서비스는자택건강관리, 요양원치료, 재활치료, 호흡기치료, 내구성의료장비, 보장구등이있습니다. 비응급수송, 환경지원및가정배달식사는 1 차의료관리팀에의해승인되어야하지만의사의지시가필요하지않습니다. 1 차의료관리팀의사전승인없이평가및정기서비스를받기위해발전문의, 치과의사, 이비인후과의사및검안사를방문할수있습니다. 이러한서비스를직접이용하는경우 Senior Health Partners 는귀하의건강관리요구사항을보다잘관리할수있도록가능한빨리귀하의 1 차의료관리팀구성원에게연락하도록권장합니다. 보장서비스를이용하는데도움이필요하면 1 차의료관리팀의구성원에게이야기해야합니다. 1 차의료관리팀의구성원은서비스제공자와진료및교통수단을예약할수있습니다. 응급또는긴급치료서비스는의사가지시하거나 1 차의료관리팀의승인을받지않아도됩니다. PCSP (Person Centered Service Plan) 에대한추가서비스또는변경요청 귀하나담당의사가보장서비스가필요하거나, PCSP 를변경하고자하거나, 재택건강관리서비스또는기타보장서비스를늘릴필요가있다고생각하는경우, 1 차의료관리팀의구성원에게연락해야합니다. 1 차의료관리팀은요청을검토하고귀하의요구사항을재평가하여의학적으로필요한지판단합니다. 1 차의료관리팀은귀하가요청한서비스및기타변경사항에대해의사와상담할수있습니다. 1 차의료관리팀이귀하의요청이의학적으로필요하다고판단하면서비스가제공되고 PCSP 가수정됩니다. 귀하의요청이거부되면귀하는거부에관한최초반대결정서신을받게됩니다. Senior Health Partners 는귀하또는귀하를대신하여서비스제공자가요청한서비스를거부하거나제한할때마다귀하에게최초반대결정서신을제공할것입니다. 섹션 14 회원문제및불만사항해결을참조하십시오. 17

25 6. 응급서비스 3 응급상황이란의학적상태또는행동의갑작스러운변경이중대하여만일의학적치료를받지않는경우귀하의건강에중대한위험을가져오는경우를의미합니다. 의학적응급상황은심각한통증, 부상또는긴급질병을포함합니다. 의학적응급상황이있는경우귀하또는귀하의간병인이 911 번으로전화해야합니다. 이는귀하가필요로하는치료를최대한빠른시간내에받을수있는가장효과적인방법입니다. 하지만언제든지저희에게전화할수있습니다. 24 시간귀하를도와줄인력이대기하고있습니다. 응급상황시에저희에게연락해야하는경우다음번호로전화하십시오 : 응급서비스및 / 또는응급치료를받는경우 Senior Health Partners 로부터사전승인을받을필요가없습니다. 또한응급치료또는서비스를받기를희망하는경우에도사전통지를할필요가없습니다. 응급치료를받은이후귀하또는귀하의간병인이최대한빠른시간내에저희에게연락하시기를요청합니다. 그러면저희가귀하의치료를최대한잘관리할수있습니다. 7. Senior Health Partners 서비스지역외부에서받은치료 Senior Health Partners 의서비스지역을장기간떠날경우먼저 1 차의료관리팀에게통지해야합니다. 다음번호로 24 시간저희에게연락할수있습니다 : 떠나기전에저희에게통보하면귀하의의료서비스를준비하는데도움이될것입니다. 또한귀하가서비스지역을벗어난동안최대 30 일간의치료를조정할수있습니다. 그기간동안저희는귀하의치료와관련된모든문제나우려사항들을처리하고다른서비스를이용할수있도록도울수있습니다. 귀하가서비스지역을떠난다고통지하는경우, Senior Health Partners 회원자격을계속유지하려면 30 일이내에돌아와야합니다. Senior Health Partners 에알리지않고 30 일이상연속으로서비스지역을벗어난경우, 저희는귀하가 30 일이상연속으로서비스지역을벗어난사실을알거나확인한후영업일기준 5 일이내에가입해지절차를시작할것입니다. 8. 임시및특별치료 귀하가등록하기전에지속적인치료과정을위해비네트워크서비스제공자로부터치료를받고있는경우, 저희는귀하가가입한후최대 60 일동안또는 PCSP (Person Centered Service Plan) 가시행될때까지귀하가치료의일부로받는모든보장서비스에대해서비스제공자에게비용을지불할것입니다. 그러나저희가이를수행하려면서비스 3 응급상황이란약품및건강에대한보통지식수준을가진신중한비전문가가갑자기발생한상태가중대하여긴급한의학적치료를받지않는경우귀하의건강또는다른사람의건강에중대한위험을가져올수있다고판단되는의학적또는행동적상태를의미합니다. 18

26 제공자가 Senior Health Partners 의지출비용을전액지불하는데동의하고, Senior Health Partners 의정책과절차를준수하는데동의하고, 귀하의치료계획에관한의료정보를제공하는데동의해야합니다. 귀하가플랜에가입되어있고네트워크서비스제공자로부터치료를받고있는경우, 서비스제공자가네트워크를떠나더라도저희는그후최대 90 일까지진행중인치료과정에대해서비스제공자가귀하에게제공한치료에대해계속비용을지불할것입니다. 그러나저희가이를수행하려면서비스제공자가 Senior Health Partners 의지출비용을전액지불하는데동의하고, Senior Health Partners 의정책과절차를준수하는데동의하고, 귀하의치료계획에관한의료정보를제공하는데동의해야합니다. Senior Health Partners 는귀하가회원가입후 90 일이내 Medicaid fee-for-service (FFS) 에서 MLTC 로전환하는경우, 또는 PCSP (Person Centered Service Plan) 가작성되고승인될때까지중에서더늦은기한을기준으로귀하가 Senior Health Partners 에가입하기전에받았던것과동일한방식으로 Long Term Care 서비스및지원을보장해야합니다. 즉, 현재서비스제공자가사전승인을요청하지않더라도이전환기간동안 Senior Health Partners 가현재서비스제공자에게지불을거부할수없습니다. 1 차의료관리팀은보장서비스에대해네트워크외부의료서비스제공자를승인할수있습니다. Senior Health Partners 는당사의네트워크에서네트워크전문지식이나서비스를사용하거나액세스할수없는경우네트워크외부서비스를승인할것입니다. 이러한상황에서, 저희는이서비스에대해비용을지불할것입니다. 9. 자격 다음조건을충족하면 Senior Health Partners 가입요건을충족할수있습니다 : 최소 21 세이상. 맨해튼, 브롱스, 브루클린, 퀸즈, 스테이튼아일랜드, 나소또는웨스트체스터카운티에거주. 섹션 10, 가입및섹션 18, 개인지불에설명된바와같이 Medicaid 자격이있거나진료에대한개인지불보험료를납부하는데동의. 요양원수준의의료서비스를받을자격이있는것으로평가된비이중가입자 ( 가입시점 ). 가입일로부터 120 일이상 Senior Health Partners 가제공하는커뮤니티기반장기치료서비스 (CBLTCS)* 필요. 가입유효일로부터 120 일이상동안적어도다음서비스중하나를요구해야합니다 : 19

27 A. 가정내간호서비스 B. 자택치료 C. 가장건강도우미서비스 D. 가정내개인의료서비스 E. 성인일일건강관리 F. 개인간호 G. 소비자주도개인도우미서비스 * CBLTCS 는목욕, 옷입기, 식사준비및약품관리와같은일상생활에도움이필요한기능제한이나만성질환을가진모든연령대의사람들에게제공되는건강관리및지원서비스입니다. CBLTCS 는가정건강서비스, 개인간호, 소비자주도개인도우미서비스, 성인주간건강관리프로그램및개인의료서비스와같은서비스로구성됩니다. 이러한기준의충족이외에도, 본가입자핸드북에설명된대로가입계약서에서명하고 Senior Health Partners 의조건을준수해야합니다. 개인지불을제외하고 New York Medicaid Choice (NYMC) 나 LDSS 또는뉴욕주보건부가지정한법인의가입승인을받아야합니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 가입거부조건 다음중하나의조건이적용될경우가입이거부됩니다 : 귀하가자격기준을충족하지못한경우. 귀하가이전에 Senior Health Partners 의회원이었지만재가입요건을충족하지않은경우. 섹션 12, 재가입규정을참조하십시오. Senior Health Partners 는뉴욕주와의계약에따라가입할수있는개인지불회원수가최대에도달했습니다. 개인지불을제외하고어떤이유로든가입을거부당한경우, NYMC, LDSS 또는 NYS DOH 가지정한기관이귀하에게공정한심의권리를알려주는통지서를보내드립니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 10. 가입및보장유효날짜 CFEEC (Conflict-Free Evaluation and Enrollment Center) CFEEC 은지역기반의장기치료서비스를필요로하는신규신청자를위해독립적이고분쟁없는평가, 교육및가입서비스를제공하는주단체입니다. 뉴욕에서는 Maximus (New York Medicaid Choice) 가독립적이고분쟁없는단체로활동하고있습니다. 이정책은한플랜에서다른플랜으로또는한 Managed Long Term Care 상품에서다른상품으로이전하는개인에게는적용되지않습니다. 모든신규 Managed Long Term Care 가입자는다음번호로 CFEEC 에연락할수있습니다 : 월요일 - 금요일오전 8 시 30 분 - 오후 8 시또는토요일오전 10 시 - 오후 6 시까지언제든지전화할수있습니다. 20

28 New York Medicaid Choice 가소비자가 CBLTC(Community Based Long Term Care) 를 120 일이상받을자격이있는지결정하면소비자는 Managed Long Term Care Plan 을선택할수있습니다. 소비자는몇주동안플랜을선택할수있지만 CFEEC 평가는 75 일동안만유효합니다. 이기간이지난후에소비자가플랜을선택하지않고계속 CBLTC 를찾을경우새로운평가가필요합니다. Senior Health Partners 에가입하는것은자유입니다. Senior Health Partners 가입에관심이있는경우 Senior Health Partners 에전화하거나 New York Medicaid Choice 에연락하면저희직원이관리형장기요양플랜에새로가입하는고객을도와줄것입니다. 귀하가 21 세이상이고, 서비스지역에거주하고, 완벽한 New York Medicaid Choice 평가가있고, Senior Health Partners 를선택한경우, 저희등록 Medicaid 전문가가저희프로그램에대한더많은정보를공유하기위해귀하의집을방문할것입니다. 또한귀하와귀하의건강관리요구사항에대한더많은정보를수집할것입니다. 등록 Medicaid 전문가가귀하의집을방문할때가족구성원이나귀하가원하는사람을대동할수있습니다. 등록 Medicaid 전문가가프로그램을설명한후에귀하가 Senior Health Partners 에가입하기를원하면등록 Medicaid 전문가가귀하의 Medicaid 자격을확인할것입니다. 귀하의 Medicaid 자격은뉴욕시인사과또는사회복지과에서검토하고준비해야합니다. 귀하가현재 Medicaid 를갖고있지않은경우, 저희는귀하가개인지불회원이아니면 Medicaid 커버리지를신청하도록도와줄것입니다. 귀하가 Medicaid 자격이없는것으로나타난경우, 개인적으로지불할의사가있고 Senior Health Partners 가개인지불가입자에대한가입제한에도달하지않았으면귀하는여전히 Senior Health Partners 에가입할수있습니다. ( 개인적으로지불하고자하는경우, 섹션 18, 개인지불을참조하십시오.) 저희등록 Medicaid 전문가가귀하에게인테이크및간호사평가에대한승인서에서명하도록요청할것입니다. 이승인서를통해임상자격을갖춘간호사가귀하의건강관리필요성및임상자격을평가할수있습니다. o 등록 Medicaid 전문가는귀하의건강관리서비스제공자가귀하의의료정보를저희에게공개할수있다는동의서에서명하도록요청할것입니다. o 등록 Medicaid 전문가는귀하와함께회원핸드북을검토할것입니다. 임상자격을갖춘간호사는 Senior Health Partners 에가입요청후 30 일이내에또는 CFEEC (Conflict Free Evaluation and Enrollment Center) 에서추천시다음을위해귀하의집을방문할것입니다 : o 초기평가수행. o Medicaid 만있는경우, 초기평가에서귀하가가입에필요한요양원수준의치료를받을자격이있는지여부를판별합니다. o Senior Health Partners 가 120 일이상제공하는지역사회기반장기치료서비스가필요한지여부를판별합니다. o Health Care Proxy 에관한정보와양식을제공합니다. o 귀하의서비스요구사항에대해논의합니다. 초기평가를마친후, 저희임상자격을갖춘간호사가귀하에게가입계약서서명을 21

29 요청할것입니다. 개인지불가입자는개인지불가입자용가입계약서에서명합니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 가입계약서에서명함으로써귀하는다음사항에동의합니다 : o Senior Health Partners 및네트워크서비스제공자가제공하는모든서비스를받습니다. o 본가입자핸드북에명시된이용약관에따라 Senior Health Partners 십에참여합니다. 가입전에팀의사회복지사가귀하의질문에답변하고, PCSP (Person Centered Service Plan) 에대해상의하고, 가입일전에필요한모든서비스에대해도움을제공할것입니다. 가입은첫달에효력이발생합니다. 가입서신과 Senior Health Partners 회원증을받게됩니다. 개인지불의경우, PCSP 가수립된달의첫날부터서비스를받게됩니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 가입후의료팀은 PCSP 에대한만족도를검토하고귀하가가질수있는우려사항을논의하기위해귀하에게연락할것입니다. 귀하의의료요구사항에따라 PCSP 를변경할수있습니다. 의료팀은 PCSP 를변경할때귀하, 귀하의담당의사및가족 / 간병인에게의견을물을것입니다. 귀하의서비스가변경된경우변경사항에대한서신을받게될것입니다. 가입취소 귀하는구두또는서면으로가입유효날짜이전당월 20 일정오까지귀하의신청서또는가입계약서를취소하도록 Senior Health Partners 에요청할수있습니다. 모든취소는 Senior Health Partners 가서면으로승인해야합니다. 더이상 Senior Health Partners 에참여하지않으려면등록유효날짜이전당월 20 일정오이후에프로그램에서탈퇴해야합니다. 섹션 11, 탈퇴및혜택종료를참조하십시오. 11. 탈퇴및혜택종료자발적탈퇴 Senior Health Partners 에가입하는것은자유이며언제든지탈퇴할수있습니다. 저희는귀하의우려를해소하기위해최선을다할것이며, 대체관리치료또는관리장기치료플랜을안전하고원활하게이행할수있도록귀하및 / 또는대리인과협력할것입니다. 프로그램에서탈퇴하려면귀하또는귀하의지명인이구두또는서면으로요청해야합니다. 귀하는 1 차의료관리팀의모든구성원에게이과정에서귀하를돕도록요청할수있습니다. 개인간병서비스와같은서비스가계속필요한경우, 1 차의료관리팀이귀하의연락을돕거나귀하가다른관리의료플랜또는면제서비스프로그램에가입하기위해 New York Medicaid Choice( ) 에직접전화할수있습니다. 지역사회기반장기의료서비스를계속받기위해. 서면탈퇴요청접수확인서를받게됩니다. 탈퇴는 NYMC, LDSS 또는 NYS DOH 가지정한단체가처리하는달의다음달마지막날에발효됩니다. 개인지불회원의경우탈퇴가시작된달의마지막날부터탈퇴효력이발생합니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 서면탈퇴확인은탈퇴가유효하게된이후우편으로 22

30 보내지게됩니다. 귀하가 Senior Health Partners 에가입되어있고 Medicaid, 가정및지역사회기반서비스면제프로그램, 발달장애인을위한주간치료프로그램사무국이지원하는다른 Managed Long Term Care 플랜으로부터서비스를받기위해신청하는경우, 귀하는 Senior Health Partners 로부터탈퇴한것으로간주됩니다. 비자발적탈퇴 일부경우귀하가바램과다르게 Senior Health Partners 가귀하의가입을해지할수있습니다 ( 이는비자발적탈퇴라고불립니다 ). 이러한단계를진행하기전에저희는가급적모든문제 / 우려사항을해결하기위해노력할것입니다. 귀하는비자발적탈퇴시작결정에대한서면통지를받게될것입니다. 비자발적으로탈퇴한경우, 개인치료와같은장기요양보호서비스를계속받으려면다른 Managed Long Term Care Plan 또는관리의료프로그램을선택해야합니다. 새플랜을선택하지않으면새플랜에자동배정됩니다. NYMC, LDSS 또는 NYS DOH 가지정한단체가귀하의탈퇴를승인하면공청회에대한귀하의권리통지서를귀하에게발송할것입니다. Senior Health Partners 는귀하에게탈퇴사실을서면으로통보할것입니다. 개인지불회원의경우, 비자발적탈퇴는 NYMC, LDSS 또는 NYS DOH 가지정한단체의승인을요구하지않습니다. 개인지불회원에게는공청회에대한권리가없습니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 다음사항중하나라도해당되면 Senior Health Partners 가귀하의가입을해지해야합니다. 귀하가자발적탈퇴를요청하지않는경우, Senior Health Partners 는다음사항을인지한날로부터 5 영업일이내에비자발적탈퇴를개시해야합니다. 귀하가맨해튼, 브롱스, 브루클린, 퀸즈, 스테이튼아일랜드, 나소또는웨스트체스터카운티에서이사한경우. 어떠한이유로든당사에알리지않고 30 일이상연속으로맨해튼, 브롱크스, 브루클린, 퀸즈, 스테이튼아일랜드, 나소또는웨스트체스터카운티를벗어난경우. Medicaid 프로그램혜택을받을권리를상실하고개인적으로지불하기를원하지않는경우. 참고 : 개인지불은스테이튼아일랜드, 나소또는웨스트체스터거주자에게는적용되지않습니다. 입원중이거나정신건강사무실, 발달장애인을위한사무실또는알코올약물남용서비스주거프로그램에 45 일이상연속적으로참여한경우. 요양원치료가필요하지만 Medicaid 프로그램의기관적격성규정에따라자격이없는경우. 더이상 Medicaid 혜택을받을자격이없는경우. 귀하는지역사회기반장기치료서비스의기능적또는임상적필요성을더이상입증하지못하여 MLTC 자격이없습니다. Medicaid 만있는경우, 귀하는더이상요양원에서지정한평가도구를사용하여결정된요양원수준의치료를받지못합니다. 귀하의유일한서비스가소셜데이케어로확인되면반드시탈퇴해야합니다. Senior Health Partners 는그러한결정을내리는평가가이루어진날로부터 5 영업일이내에 LDSS 또는부서가지정한단체에탈퇴에관한평가및권장조치를제공해야합니다. 23

31 투옥된경우. 탈퇴의효력발생일은투옥된다음달첫날이됩니다. Senior Health Partners 는다음과같은경우에귀하를탈퇴시킬수있습니다. 귀하또는귀하의가족이나간병인이귀하또는타인에게서비스를제공하는당사의능력을심각하게손상시키는행위또는행동에가담한경우. 당사는귀하가제시한문제를해결하기위한합당한노력을입증하고문서화해야합니다. 귀하가최초금액이만기가된후 30 일이내에개인지불 ( 섹션 18, 개인지불참조 ) 또는 Medicaid 지출비용 / 초과지출로지불해야할금액을지불하거나지불약속을하지않았습니다. 이 30 일기간동안 Senior Health Partners 는지불을위한서면요청서작성및탈퇴예정자에대한서면상의자문을포함하여금액을징수하기위해합당한노력을기울였습니다. 귀하가의도적으로필요한동의를완료하거나제출하지않았습니다. 귀하는 Senior Health Partners 에게거짓정보를제공하거나 Senior Health Partners 를기만하거나회원의중요한부분과관련하여사기행각을벌였습니다. Senior Health Partners 는건강상태의불리한변화또는의료서비스이용, 정신능력의저하또는건강상태또는특수한필요에따른비협조적이거나파괴적인행동으로인해귀하의가입을해지할수없습니다. 다른이유로인하여가입이종료된경우 Senior Health Partners 가건강관리서비스를제공하는뉴욕주와의계약을해지한경우 Senior Health Partners 프로그램에등록할수없습니다. Senior Health Partners 는뉴욕주와주기적으로갱신가능한계약을맺습니다. Senior Health Partners 가이계약을유지하지않으면프로그램에등록이종료됩니다. 탈퇴유효날짜및기타서비스제공자와의서비스이전조정 귀하의탈퇴는 NYMC, LDSS 또는 NYS DOH 가지정한단체가처리한달의마지막날에효력이발생합니다. 개인지불회원의경우탈퇴가시작된달의마지막날부터탈퇴효력이발생합니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 귀하의탈퇴가효력이발생할때까지 Senior Health Partners 는귀하의 PCSP (Person Centered Service Plan) 에따라보장서비스를계속제공할것입니다. 그기간동안, 원하면의료팀이귀하의치료요구사항을충족시킬수있는다른서비스제공자를찾도록도와줄것입니다. Senior Health Partners 는이러한서비스제공자와연락하는것을돕고귀하의치료를그들에게이전하도록조정할것입니다. 12. 재가입규정 귀하가자발적으로탈퇴하는경우가입자격기준을충족하면프로그램에다시가입할수있습니다. 만일비자발적으로탈퇴되는경우탈퇴이유가해결된이후에재가입할수있습니다. 13. 월별지출비용 귀하가지불해야할금액은 Medicaid 및 Medicaid 의월간지출비용프로그램가입자격에 24

32 따라다릅니다. 이섹션은개인지불회원에게는적용되지않습니다. 섹션 18, 개인지불을참조하십시오. 귀하가다음자격요건을충족하는경우 : Medicaid( 월별지출비용없음 ) Medicaid( 월별지출비용있음 ) 다음비용을지불해야합니다 : Senior Health Partners 무료 Senior Health Partners 에게지급할월별지출비용은뉴욕시 HRA 또는 LDSS 의결정에따릅니다. Senior Health Partners 의회원인동안월별지출비용이있는 Medicaid 자격이있으면월별지불금액이조정됩니다. 귀하가최초금액이만기가된후 30 일이내에개인지불또는 Medicaid 지출비용 / 초과지출로지불해야할금액을지불하거나지불약속을하지않았습니다. 이 30 일기간동안 Senior Health Partners 는지불을위한서면요청서작성및탈퇴예정자에대한서면상의자문을포함하여금액을징수하기위해합당한노력을기울였습니다. 14. 회원문제및불만사항해결 Senior Health Partners 는귀하의우려사항이나문제를최대한신속하고만족스럽게처리하도록최선을다할것입니다. 귀하에게닥친문제의종류에따라불만또는이의제기절차를이용할수있습니다. 귀하가불만이나이의를제기했다는이유로서비스가변경되거나플랜직원이나의료서비스제공자가귀하를치료하는방식이변경되지않을것입니다. 저희는귀하의기밀을유지합니다. 저희는귀하의불만또는이의제기에필요한모든도움을제공할것입니다. 여기에는통역서비스또는시력및 / 또는청력문제가있는경우도움을제공하는것이포함됩니다. 또한귀하를대신하여활동할다른사람 ( 친척, 친구또는제공자등 ) 을선택할수있습니다. 플랜조치에대해불만이나이의를제기하려면 번으로전화하거나다음주소로서신을보내십시오 : Senior Health Partners Plan Attn: Appeals and Complaints PO Box 5166 New York, NY 저희에게연락하실때귀하의성명, 주소, 전화번호및문제에대한세부정보를제공해야합니다. 불만사항이란? 불만사항은귀하가저희직원또는보장서비스제공자로부터받는의료서비스및치료와 25

33 관련된불만족에대한의사표현입니다. 예를들어, 누군가가귀하에게무례하거나귀하가받은치료또는서비스의질이마음에들지않는다면, 저희에게불만을제기할수있습니다. 불만제기절차 귀하는구두또는서면으로불만을제기할수있습니다. 귀하의불만을접수한사람은그내용을기록하고적절한플랜직원이불만을검토할것입니다. 저희는귀하의불만을접수했음을알려주고저희의검토과정을설명하는서신을보내드릴것입니다. 저희는귀하의불만을검토하고두기간중하나이내에서면답변을제공할것입니다. 1. 지연으로인해귀하의건강위험이크게증가할경우, 저희는필요한정보를수령한후 48 시간이내에결정할것입니다. 그러나절차는불만접수후 7 일이내에완료될것입니다. 2. 다른모든유형의불만은필요한정보를수령한날로부터 45 일이내에결정을통보하지만, 이절차는불만을접수한후 60 일이내에완료해야합니다. 저희답변에는귀하의불만을검토한후찾은내용및저희결정에대한설명이포함될것입니다. 결정에대해불만을제기하려면어떻게하나요? 불만에대한저희의결정에만족하지못하면불만이의제기를통해문제에대한두번째검토를요청할수있습니다. 귀하는서면으로불만이의제기를해야합니다. 귀하의불만에대한저희의최초결정을수령한후영업일기준 60 일이내에이의를제기해야합니다. 저희가귀하의이의제기를접수한이후저희는귀하의이의제기에답변하기위해지정된개인의성명, 주소, 전화번호를포함한서면확인서를보낼것입니다. 모든불만이의제기는최초결정에관여하지않은임상문제를포함한불만관련건강관리전문가등적절한전문가들에의해진행될것입니다. 일반이의제기의경우저희는결정을내리기위한모든정보를받은이후영업일기준 30 일이내에이의제기결정을내릴것입니다. 결정지연이건강위험을중대하게증가시키는경우저희는신속이의제기절차를사용할것입니다. 신속이의제기절차의경우저희는필수정보수령날짜기준 2 영업일이내에이의제기결정을내릴것입니다. 일반및신속이의제기모두저희는결정에대한서면통지를제공할것입니다. 본통지는저희결정에대한세부정보를제공하고만일임상관련문제일경우임상적근거에대해서설명할것입니다. 조치란무엇인가요? Senior Health Partners Plan 이귀하또는귀하의서비스제공자가요청한서비스를거부하거나제한하는경우, 추천요청을거부하는경우, 요청한서비스가혜택대상이아니라고결정하는경우, 이미허가한서비스를제한하거나, 줄이거나일시중단하거나종료하는경우, 서비스에대한지불을거부하는경우, 시기적절한서비스를제공하지않는경우, 또는필요한시간내에불만또는이의제기결정을하지않는경우, 이는 " 조치 " 플랜으로간주됩니다. 조치에대한이의제기가가능합니다. ( 자세한내용은아래 ' 조치에대해이의를제기하려면어떻게하나요?' 를참조하십시오.) 26

34 조치통지의시기 귀하가요청한서비스를거부하거나제한하기로결정하거나해당서비스의전부또는일부에대해비용을지불하지않기로결정한경우, 결정을내릴때통지를보내드립니다. 승인된서비스를제한, 축소, 일시중지또는종료할것을제안하는경우, 서비스를변경하기최소 10 일전에서신이발송됩니다. 조치통지내용 조치에대해저희가보내는통지는다음을포함합니다 : 저희가취한조치또는취하려고하는조치에대한설명 조치의이유설명, 해당될경우임상적근거 저희에게이의를제기할수있는권리에대한설명 ( 주의외부이의제기절차에대한권리가있는지여부포함 ). 내부이의를제기하는방법과내부이의제기에대한검토를신속하게요청할수있는상황설명 의사결정이의학적필요성과관련된것이거나문제의치료또는서비스가실험적인지또는조사중인지여부와관련하여의사결정에의존하는임상검토기준의유용성기술 이의제기에대한결정을내리기위해귀하및 / 또는귀하의서비스제공자가제공해야하는정보기술 저희가승인된서비스를제한, 축소, 정지또는해지하는경우통지를통해귀하에게다음에대해알려줄것입니다 : 귀하의이의제기에대해결정하는동안서비스를계속받을권리 ; 해당서비스를계속요청하는방법 ; 귀하의이의제기를검토하는동안계속서비스를제공할경우귀하가서비스비용을지불해야하는상황. 조치에대해이의를제기하려면어떻게하나요? 조치에대해동의하지않을경우이의를제기할수있습니다. 귀하가이의를제기하는경우저희는해당조치를내린이유를검토하여올바른결정이었는지확인해야합니다. 조치에대해서면이나구두로이의를제기할수있습니다. 받으시는서비스 ( 서비스거부, 제한또는서비스에대한비용지불하지않음 ) 에대한서신을보내면귀하는저희가통지한서신날짜기준 60 일이내에이의신청을해야합니다. 이의를제기하기위해플랜에연락하려면어떻게해야하나요? 번으로전화하거나서면으로연락할수있습니다. Senior Health Partners Plan Attn: Appeals and Complaints PO Box 5166 New York, NY 귀하의이의제기를접수한사람이이를기록하고적절한직원이이의제기를검토할것입니다. 저희는귀하에게이의제기신청을받았으며어떻게처리할지알려주는서신을보낼것입니다. 귀하의이의제기는귀하가이의를제기중인플랜의초기결정또는조치에관여하지않은전문임상직원에의해검토될것입니다. 27

35 일부조치의경우이의제기과정중에계속서비스를요청할수있습니다 현재귀하가받도록승인된서비스의제한, 축소, 중단또는종료에대해이의를제기하는경우, 귀하의이의제기가결정되는동안이러한서비스를계속받기를요청할수있습니다. 저희는서비스의제한, 축소, 중단또는종료에대한통지날짜로부터 10 일이내에또는제안된조치의예상효력발생일중에서더늦은날짜를기준으로귀하가요청하면귀하의서비스를계속제공해야합니다. 저희의결정이귀하에게유리하지않은경우귀하가뉴욕주 Medicaid 공청회에서비스를계속받기를요청하지않는한귀하가이의제기를철회할때까지또는귀하의이의제기결정에대한통지를우편으로발송한후 10 일까지귀하의서비스가계속될것입니다. ( 아래공청회섹션을참조하십시오.) 귀하가서비스를계속받기를요청했지만귀하의이의제기가귀하에게유리하게결정되지않는경우, 귀하의이의제기가검토되는동안계속그러한서비스를받기를요청했기때문에저희는귀하에게제공된서비스에대한비용을청구할수있습니다. 플랜이조치에대한이의제기를결정하려면시간이얼마나걸립니까? 귀하가신속검토를요청하지않는한저희는조치에대한이의제기를일반이의제기로간주하고검토하며귀하의건강상태가필요로하는시간만큼빠른시일내에서면결정을제공할것이며이는이의제기를수락한이후 30 일이내에제공합니다. ( 귀하가연장을요청하거나추가정보가필요하고지연이귀하의이익에도움이될경우검토기간은최대 14 일까지연장될수있습니다.) 검토기간동안귀하는귀하의케이스를직접또는서면으로설명할기회가있습니다. 귀하는또한이의제기검토기록의일부를확인할기회가있습니다. 저희는귀하의이의제기에대해이루어진결정에대해통지하고그러한결정에도달한날짜를알려드릴것입니다. 귀하가요청한서비스를거부하거나제한하기로한결정을취소한경우, 귀하의이의제기가계류중인동안서비스를제한, 축소, 중지또는종료하고귀하의건강상태에필요한만큼신속하게분쟁서비스를제공할것입니다. 일부경우귀하는 신속 이의제기를요청할수있습니다. ( 아래의신속이의제기절차섹션을참조하십시오.) 신속이의제기절차 귀하또는귀하의의료서비스제공자가표준이의제기를위해시간을내어귀하의건강이나생명에심각한문제를초래할수있다고생각하는경우, 귀하는귀하의이의제기에대해신속한검토를요청할수있습니다. 저희는 72 시간이내에결정에대한답변을제공할것입니다. 어떠한경우에도저희결정은귀하의이의제기접수날짜기준 72 시간을초과하지않습니다. ( 귀하가연장을요청하거나추가정보가필요하고지연이귀하의이익에도움이될경우검토기간은최대 14 일까지연장될수있습니다.) 만일저희가이의제기신속처리요청에동의하지않을경우, 저희가귀하의신속이의제기처리요청을거부하였으며일반이의제기로처리될것이라는결정에대해귀하에게직접연락하기위해최선을다할것입니다. 또한저희는귀하의이의제기신속처리요청접수날짜기준 2 일이내에거부결정에대한서면통지를제공할것입니다. 28

36 플랜이이의제기를거부하는경우어떻게해야하나요? 저희가귀하의이의제기에대해거부결정을내릴경우, 저희는귀하에게보내는통지를통해뉴욕주에서 Medicaid 공청회를요청할수있는귀하의권리, 공청회를신청하는방법, 공청회에서귀하를대신하여이의를제기할수있는사람, 공청회가계류중인동안서비스를요청할수있는귀하의권리, 요청하는방법을설명할것입니다. 참고 : 귀하는최종반대결정통지날짜후 120 일이내에공청회를요청해야합니다. 저희가의학적인필요성의문제때문에또는문제의서비스가실험또는조사차원이었기때문에귀하의이의제기를거부할경우, 통지에서뉴욕주에저희결정의 외부이의제기 를요청하는방법도설명할것입니다. 주공청회 저희가이의제기를귀하에게완전히유리하게결정하지않은경우, 귀하의이의제기에대한결정에대해저희가통지서를보낸날짜로부터 120 일이내에뉴욕주에서 Medicaid 공청회를요청할수있습니다. 귀하의이의제기가귀하가현재받도록승인된서비스의제한, 축소, 정지또는해지와관련되고귀하가공청회를요청한경우, 귀하는공청회결정을기다리는동안이서비스를계속받게됩니다. 귀하의공청회요청은저희가이의제기결정을보낸날짜로부터 10 일이내에또는나중에예정된효력발생일까지이루어져야합니다. 귀하가공청회를철회할때까지또는주정부공청회담당자가귀하에게유리하지않은공청회결정을내릴때까지중에서먼저발생하는날짜까지귀하의혜택은계속될것입니다. 주공청회담당자가저희의결정을번복하는경우, 저희는귀하가건강상태로인해필요한만큼최대한빠른시일내에이의를제기한서비스를받도록보장해야하며플랜이공청회결정을받은날로부터 72 시간을넘을수없습니다. 만일귀하가이의제기계류기간중분쟁이발생한서비스를받고있었다면저희는공청회담당자가지시한보장서비스비용을지불할책임이있습니다. 귀하의공청회결정을기다리면서계속해서서비스를받도록요청할수있지만만일공청회가귀하의결정에동의하지않는경우공청회관련서비스비용을지불할책임이있을수도있습니다. Office of Temporary and Disability Assistance 에연락하여공청회를요청할수있습니다 : 온라인요청양식 : 우편요청양식 : NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box Albany, New York 인쇄가능한요청양식을다음팩스주소로발송 : (518)

37 전화로요청 : 일반공청회라인 1 (800) 긴급공청회라인 1 (800) TTY 라인 711 ( 교환수에게전화요청 1 (877) ) 직접방문요청 : New York City 14 Boerum Place, 1st Floor Brooklyn, New York 공청회를요청하는방법에대한자세한내용은 를방문하십시오. 주외부이의제기 서비스가의학적으로필요하지않거나실험적이거나조사중인것으로판단하여이의제기를거부하는경우뉴욕주에서외부이의제기를요청할수있습니다. 외부이의제기는미국이나뉴욕주에서일하지않는검토자가결정합니다. 이들검토자들은뉴욕주의승인을받은유자격인력입니다. 귀하는외부이의제기에대한비용을지불할필요가없습니다. 만일저희가의학적으로필요하지않거나, 실험적이거나시험용이라고판단하여이의제기를거부하는경우저희는외부이의제기신청양식을포함한외부이의제기방법에대한정보를제공할것입니다. 만일귀하가외부이의제기를필요한경우저희가이의제기를거부한날짜기준 4 개월이내에뉴욕주재무부에양식을제출해야합니다. 귀하의외부이의제기는 30 일이내에결정됩니다. 외부이의제기검토자가추가정보를요청할경우시간이더걸릴수도있습니다 ( 최대 5 영업일 ). 심사위원은결정이이루어진날로부터 2 영업일이내에최종결정을알려줄것입니다. 의사가지연으로인해귀하의건강에심각한해를끼칠수있다고판단하면더빨리결정을내릴수있습니다. 이를신속외부이의제기라고합니다. 외부이의제기검토자는 72 시간이내에신속이의제기를결정합니다. 검토자가전화나팩스로즉시귀하와저희에게결정사실을알려줍니다. 나중에귀하에게결정을알려주는서신을보냅니다. 귀하는공청회및외부이의제기를요청할수있습니다. 공청회와외부이의제기를요청하는경우, 공청회청문관의결정은법원의결정과같은효력을지닙니다. 서비스승인및조치요구사항 정의 사전승인검토 : 가입자또는가입자를대신하여서비스제공자가요청한새로운서비스의보장범위요청검토 ( 새인증기간동안또는기존인증기간내에 ) 또는가입자에게해당서비스가제공되기전에새인증기간동안의료플랜에서결정된서비스변경요청검토. 동시검토 : 가입자또는서비스제공자가가입자를대신하여요청한현재의료플랜에서 30

38 승인된추가서비스요청검토또는환자입원후 Medicaid 보장가정건강관리서비스요청검토. 신속검토 : 플랜이나서비스제공자가지연으로인해가입자의생명이나건강또는최대한의기능을달성, 유지또는회복하는능력을심각하게위태롭게할것이라고판단한경우가입자는서비스승인요청에대해신속검토를받아야합니다. 가입자는사전승인또는동시검토에대한신속검토를요청할수도있습니다. 동시검토로인한소송은신속하게처리되어야합니다. 일반조항 의학적필요성또는실험이나조사서비스와관련하여계약자가취하는모든조치는 PHL 4900(2)(a) 에정의된임상동료평가자가수행해야합니다. 의학적필요성또는실험이나조사서비스와관련된조치이외의불리한판결은그러한판결이가입자의건강상태또는의료서비스의수준, 양또는제공방법의적합성에대한평가에근거한경우, 인가, 인증또는등록된의료전문가가수행해야합니다. 이요구사항은보장이등록자의건강상태에대한평가에의존할경우문제의서비스가보장혜택이아니기때문에클레임을거부하는판결에적용됩니다. 또한다음을포함하되이에국한되지않고서비스인증요청에적용됩니다 : 혜택패키지에포함된서비스, 추천및네트워크외부서비스. 플랜은회원이이의를제기하고도움을받을수있는방법을원할경우회원에게 ( 언어, 듣기, 말하기문제에대한 ) 지원가능여부를알려줘야합니다. 계약자는부서의모델 MLTC 초기부적합결정및 4687 MLTC 이취한조치통지를활용해야합니다. 31

39 서비스승인결정및통지기한 1. 사전승인요청의경우, 계약자는가입자의상태에따라최대한빨리서비스승인결정을내리고전화나서면으로가입자에게결정사항을통지해야하며, 다음기한보다늦으면안됩니다. a. 신속 : 서비스승인요청접수후 72 시간 b. 일반 : 서비스승인요청접수후 14 일 2. 동시검토요청의경우, 계약자는가입자의상태에따라최대한빨리서비스승인결정을내리고전화나서면으로가입자에게결정사항을통지해야하며, 다음기한보다늦으면안됩니다. a. 신속 : 서비스승인요청접수후 72 시간 b. 일반 : 서비스승인요청접수후 14 일 c. 입원후에 Medicaid 보장가정건강관리서비스를요청한경우필요한정보를수령한후영업일기준 1 일이내 ; 서비스승인요청다음날이주말이나공휴일인경우, 필요한정보를수령한후 72 시간이경과한경우는제외. 3. 최대 14 일연장. 가입자가또는서비스제공자가가입자를대신하여연장을요청할수있습니다 ( 서면또는구두로 ). 플랜은추가정보의필요성을입증할수있고연장이가입자의이익에부합하는경우연장할수도있습니다. 모든경우에연장이유를잘문서화해야합니다. a. MLTC Plan 은가입자의서비스요청검토를위해플랜의기한연장을통보해야합니다. MLTC Plan 은지연이유및지연이가입자에게어떤이익이되는지설명해야합니다. MLTC Plan 은결정또는재결정을돕는데필요한추가정보를요청해야하며요청한정보의잠재적출처를나열하여가입자를도와줘야합니다. 4. 가입자나서비스제공자는결정에대해이의를제기할수있습니다. 이의제기절차를참조하십시오. 5. 플랜이가입자의신속검토요청을거부한경우, 플랜은표준검토로처리할것입니다. 6. 계약자는가입자의신속검토요청이거부되고가입자의서비스요청이표준시간내에검토될경우가입자에게통지해야합니다. 기타조치에대한시간표통지 1. 계약자가서비스승인결정또는기타조치의결과에관계없이승인기간이내에이전에승인된서비스를제한, 축소, 보류또는종료하고자하는경우, 다음과같은경우를제외하고예정된조치의유효날짜최소 10 일전에가입자에게서면통지를제공해야합니다. a. 가입자의사기로확인된경우사전통지기간이 5 일로단축됩니다. 또는 b. 계약자는다음에대한조치날짜까지통지서를발송할수있습니다. i. 가입자의사망 ii. 서비스종료를요청하거나서비스의종료또는축소를요구하는정보를제공하는가입자가서명한서면진술서 ( 가입자가정보제공의결과가 32

40 iii. iv. 분명하다고이해하는경우 ) 가입자가추가서비스를받을자격이없는기관에입원 가입자의주소를알수없고발송주소가없다는설명과함께가입자에게우편으로반송 v. 가입자가다른관할구역에서 Medicaid 서비스를받도록승인됨. 또는 vi. 가입자의의사가치료수준에서변경처방. c. CBLTCS 및 ILTSS 의경우, 계약자가이전에승인된서비스를축소, 보류또는종료하거나이전에승인된수준이나양보다적은새기간에대해승인하려고하는경우, 1(a)-(b) 에명시된경우를제외하고최초승인기간의만료날짜에상관없이최소한예정된조치의유효날짜 10 일전에가입자에게서면통지를제공해야합니다. i. CBLTCS 및 ILTSS 의경우, 계약자가이전에승인된서비스를축소, 보류또는종료하거나이전에승인된수준또는양보다적은새기간에대해승인하려고하는경우, 불만, 불만이의제기및조치이의제기수락및응답을위해 24 시간유효한 24 시간, 주 7 일기반으로이용할수있는 " 실시간 " 전화보장서비스를제공하지않는한계약자는비업무일에해당조치의유효날짜를정하지않습니다. d. 조치가전부또는일부지불거부인경우계약자는조치날짜에가입자에게우편으로서면통지를보내야합니다. e. 계약자가본부록에기술된서비스승인결정시간내에결정에이르지못한경우, 이는시간이만료된날짜는가입자에대한조치입니다. 조치내용통지 1. 계약자는수령인제한프로그램에따라서비스제공자에대한접근을제한하려는의도를기반으로한조치를제외하고모든조치에대해모델 MLTC 초기부적합결정를활용해야합니다. 2. 수령인제한프로그램에따라서비스제공자에대한접근을제한하기위한의도를기반으로한조치의경우, 조치통지에는다음사항이포함되어야합니다 ( 해당되는경우 ). a. 제한이시작되는날짜 ; b. 제한의효과와범위 ; c. 제한의이유 ; d. 수령인의이의제기권리 ; e. 예정된조치의발효일이전또는통지가발송된날로부터 10 일이후중더늦은날짜를기준으로요청이이루어진경우, 계속해서지원을받을권리를포함하여이의제기를요청하기위한지침 ; f. 계약자가수령인을위해 1 차의료제공자를지정할권리 ; g. 계약자가수령인에게 1 차의료제공자의제한된선택권을부여하는경우, 수령인이제한예정통지날짜로부터 2 주이내에 1 차의료제공자를선택할권리 ; 33

41 h. 수령인이 3 개월마다또는합당한사유가있는경우더일찍 1 차의료제공자의변경을요청할권리 ; i. 예정된제한의이유와효과에대해토의하기위해계약자와의회의할권리 ; j. 수령인이회의에서또는제출을통해수령인정보패킷에오용된것으로인용된서비스의의학적필요성을보여주는문서를설명하고제시할권리 ; k. 회의를준비하기위해연락할사람의이름과전화번호 ; l. 회의가제한예정통지서에나오는유효날짜를유예하지않는다는사실 ; m. 회의가공청회에대한수령인의권리를대체하거나대신하지않는다는사실 ; n. 수령인이사건기록을조사할권리 ; 및 o. 수령인이수령인을대신하여지불된 MA 서비스를식별할수있는계약자에의해유지되는기록을조사할수있는권리. 이정보는일반적으로 " 클레임세부정보 " 또는 " 수령인프로필 " 정보로언급됩니다. 뉴욕주보건부에문의 Senior Health Partners 에대한불만사항이있는경우또는저희가귀하의불만사항을처리한방식에대해만족하지못한경우귀하는다음뉴욕주보건부주소로서면으로연락할수있습니다 : Office of Health Insurance Program Bureau of Managed Long Term Care One Commerce Plaza, Room 1620 Albany, NY 또한 ICAN (Independent Consumer Advocacy Network) 이라고불리는가입자옴부즈맨에게전화하여보장, 불만및이의제기옵션에대한무료, 독립적자문을받을수있습니다. ICAN 은이의제기절차관리에도움을제공할수있습니다. Senior Health Partners 와같은 Medicaid 관리형장기요양 (MLTC) 플랜에가입하기전에지원을제공할수도있습니다. 이러한지원에는편견없는건강플랜선택상담및일반적인프로그램관련정보가포함됩니다. ICAN 에연락하여해당서비스에대해자세히알아보십시오. 전화 : (TTY 중계서비스 : 711) 웹 : 이메일 : ican@cssny.org Senior Health Partners 는 ICAN 의임무수행에서 ICAN 과협력해야하며 ICAN 을제지할수없습니다. Senior Health Partners 는요청이있을경우 ICAN 에참여중인모든서비스제공자의최신목록을제공해야합니다. 15. Senior Health Partners 회원으로서귀하의권리와의무 귀하는 Senior Health Partners 의회원으로서, 34

42 의학적으로필요한치료를받을권리가있습니다. 적시에간병과서비스를받을권리가있습니다. 재택의료서비스를포함하여귀하의서비스를늘려달라고요청할권리가있습니다. 귀하의의료기록에대해그리고치료를받을때귀하의기밀을보호받을권리가있습니다. 귀하가이해하는방식과언어로가능한치료옵션및대안에대한정보를얻을권리가있습니다. 귀하가이해하는언어로정보를얻을권리가있고무료로구두번역서비스를받을수있습니다. 치료시작전에정보에입각한동의를제공하는데필요한정보를받을권리가있습니다. 존중과품위있게대우받을권리가있습니다. 귀하의의료기록사본을받고기록을수정하거나수정하도록요청할권리가있습니다. 치료거부를포함한건강관리에대한결정에참여할권리가있습니다. 강요, 징계, 편의또는보복수단으로사용되는어떠한형태의구속또는격리를당하지않을권리가있습니다. 성별, 인종, 건강상태, 피부색, 연령, 출신국가, 성적취향, 결혼여부또는종교에관계없이치료를받을권리가있습니다. 플랜네트워크에서제공되지않는경우네트워크외부서비스제공자의혜택을받을수있는방법을포함하여, Managed Long-term Care Plan 에서필요한서비스를어디에서언제, 어떻게받을수있는지에대해들을권리가있습니다. 뉴욕주보건부또는사회복지국에불만을제기할권리가있습니다. 해당되는경우뉴욕주공청회제도및 / 또는뉴욕주외부이의제기를이용할권리가있습니다. 귀하의치료에관해귀하를대신할수있는사람을임명할권리가있습니다. 이핸드북 31 페이지연락처정보에나오는 ICAN (Independent Consumer Advocacy Network) 으로알려진가입자옴부즈맨프로그램의도움을요청할권리가있습니다. 귀하는자기자신을위한치료결정을스스로할수없을경우를대비하여어떤일이이루어져야하는지를지시할권리가있습니다. 사전지시서를사용할권리 사고나심각한질병으로인해사람들은종종자기자신을위한의료관련결정을할수없는상태가됩니다. 귀하는만약자신이이상황에처하게될경우어떻게일이처리되기를원하는지말할권리를가집니다. 이는원할경우다음을할수있다는의미입니다 : 자신이스스로의사결정을할수없게될때를대비해서자신을대신하여치료결정을내릴수있는누군가를지정하여서면으로법적권리를부여합니다. 본인이스스로의사결정을할수없게되면어떻게치료해주기를원하는지에대한서면지시사항을담당의사에게제공합니다. 이러한상황을미리대비하여지시사항을전달하는법적서류를 사전지시서 (advance directives) 라고부릅니다. 사전지시서의종류는다양하며, 이름도다양합니다. " 건강관리 35

43 대리인양식 (healthcare proxy form)" 이나 " 의학적치료를위한위임장 (power of attorney for health care)" 등이그예입니다. 자신의지시를전달하기위해 사전지시서 를사용하기를원한다면다음과같이하십시오 : 양식을구합니다. 만약사전지시서를구하기원한다면변호사, 사회복지사, 또는사무용품판매점에서양식을얻을수있습니다. 또한양식을얻기위해회원서비스에연락할수도있습니다. ( 전화번호는이책자뒷면에인쇄되어있습니다.) 양식을작성한후서명합니다. 이양식을어디에서얻었든지관계없이그것이법적효력을가진서류임을명심하십시오. 변호사의도움을받아준비하는것을고려해보아야합니다. 적절한사람들에게사본을줍니다. 귀하는스스로의사결정을할수없게될때대신해서의사결정을해주도록양식에대리인으로이름을기입한사람및담당의사에게사본을전달해야합니다. 귀하는가까운친구나가족에게도사본을전달하기를원할수도있습니다. 가정에사본을잘보관하도록하십시오. 병원에입원해있으며사전지시서에서명한경우, 사본을병원에제출하십시오. 만약귀하가병원에입원한다면병원측은사전지시서의작성여부및소지여부를물어볼것입니다. 사전지시서에서명하지않은경우, 병원에양식이있을것이며귀하에게서명하기를원하는지질문할것입니다. 사전지시서의작성여부는귀하의선택이라는점을잊지마십시오 ( 병원에입원했을때서명하기를원하는지의여부를포함 ). 법적으로누구든지환자가사전지시서에서명했는지의여부에근거해서사람을차별하거나보살피기를거부할수없습니다. 작성한사전지시서가지켜지지않으면어떻게하나요? 만약귀하가사전지시서를작성했는데담당의사나병원이그지시를따르지않을경우뉴욕주보건부에민원을접수할수있습니다. The New York State Department of Health Bureau of Managed Care Certification and Surveillance Managed Care Complaint Unit OHIP DHPCO 1CP 1609 Albany, New York managedcarecomplaint@health.ny.gov Senior Health Partners 는뉴욕주의사전지시서관련법률을준수해야합니다. 저희직원은이러한정책과절차에대해교육을받고있으며지역사회를위한교육도제공합니다. 저희는귀하의사전지시서정보를저희기록의중요한부분으로유지할것입니다. 만약귀하가사전지시서를작성했는데담당의사나병원이그지시를따르지않을경우뉴욕주보건부에민원을접수할수있습니다. 단지누군가에게귀하의소망을말했다고해서그러한소망이이루어질것임을의미하지는않습니다. 법률에따라, 귀하는그러한소망을기록해두고양식에서명하고, 성인이증인으로입회해야합니다. 귀하는언제든지건강 36

44 관리대리권또는사전지시서에대한생각을바꿀수있습니다. 단지새양식을작성하고서명하고증인을입회시키면됩니다. 회원의책임 Senior Health Partners 에가입하여가장큰혜택을받기위해귀하는다음과같은책임이있습니다. 1. 진료및치료결정에적극적으로참여합니다 건강과진료에대해의사와진료팀과공개적으로솔직하게의견을나눕니다. PCSP (Person Centered Service Plan) 를이해하고 PCSP 를따르지않을경우의결과를고려하여질문합니다. PCSP 와 PCSP 변경사항은월별의료관리요청의일환으로논의되고문서화됩니다. 치료결정을공유하고귀하의건강에대해지속적으로관여합니다 계획대로자체치료를완료합니다 예약하거나진료팀에예약을변경해야할필요성을알립니다. 응급상황을제외하고치료에 Senior Health Partners 네트워크서비스제공자를이용합니다. 다른건강관리서비스제공자로부터건강서비스를받는경우 Senior Health Partners 에알립니다. 저희에게서신을보내거나전화하거나회원자문위원회의일원으로정책개발에참여합니다. 해당서비스를받은회원에대해서명한 "CDPAS 수령을위한역할및책임에대한소비자 / 지정대리인의승인 " 에따르는역할과책임을읽고이해합니다. 2. Senior Health Partners 지원 다음과같은방법으로, 그러나이에국한되지않고의견, 관심사항및제안사항을적절하게표현하기위해귀하의치료팀에또는 Senior Health Partners 불만및이의제기절차를통해귀하의의견이나관심사항을표명합니다. 가입자핸드북검토및서비스절차준수 귀하의치료에연루된모든사람의권리와안전을존중하며 Senior Health Partners 가안전한가정환경을유지하도록지원합니다. Senior Health Partners 의진료팀에다음중하나를알립니다. o 서비스지역을떠나는경우 o 이사를갔거나새로운전화번호가있는경우 o 의사를바꾼경우 o 치료를제공하는데필요한능력에영향을줄수있는모든변경사항 요청시이용가능한정보통지 다음정보는귀하가요청할경우이용가능합니다 : Healthfirst 의임원, 직원, 대주주파트너, 소유주또는파트너의성명, 사업명, 공식직위 공인회계사가작성한대차대조표, 영수및지출증명서를포함한 Healthfirst 의최신 37

45 연간감사필재무제표사본 회원의불만및이의제기과정에서수집한정보 의료기록및기타가입자정보보호를위한 Senior Health Partners 절차 조직도및진행중인품질보증프로그램서면설명서 Senior Health Partners 의품질보증프로그램. 임상실험에서사용되는개별약품, 의료기기에대한 Senior Health Partner 의치료실험적또는시험적결정절차설명 서면요청시특정상태또는질병그리고해당시활용검토과정중사용된기타임상정보및해당정보가활용검토과정에서사용방식을포함한서면으로작성된특별임상적검토기준. 단, 해당정보가 Senior Health Partner 의독점적내용인경우가입자또는잠재적가입자는이러한정보를가입자 / 잠재적가입자가 CPHL 이제공하는보장되는서비스평가를지원하는목적으로만사용가능합니다. 개인건강종사자가소속된병원및기타시설 참여한서비스제공자의라이선스, 증명서및승인상태 Senior Health Partner 에게건강관리서비스제공자가되기위해제출한서면신청서, 처리및최소자격요구사항및 / 또는 주교육법제 8 조에준하여자격증이있고, 등록된건강관리전문가의교육, 소속시설, 보건부가진행한임상시험검토정보 16. 회원기밀정보보호 귀하의기밀유지및가족보호를위한 Senior Health Partners 의정책입니다. 이러한기밀사항을보호하기위해 : 모든의료기록정보는기밀입니다. 직원들이기록과보고서를무단으로사용하지못하도록함으로써우발적인정보유출을차단합니다. 귀하의개인정보보호권리를보호하기위해 Senior Health Partners Compliance/Privacy Officer 가모든정보요청을검토합니다. 귀하의치료의연속성을보장하기위해지역기관, 병원및장기요양원에필요한정보만공개될것입니다. 이러한정보는귀하또는귀하의지정인이 Senior Health Partners 에게의료, 간호및심리사회적정보를시설에제공해야할경우에만복사및공유됩니다. Senior Health Partners 는법적으로승인된 Senior Health Partners 대표만이귀하의의료기록사본및귀하에게제공된서면동의서에따라제공되는보장서비스에대한기타기록을검사하고요청할수있으며그러한정보를공개할수있습니다. Senior Health Partners 는 HIV 시험결과를포함한비밀유지에대한모든연방및뉴욕주법을준수합니다. Senior Health Partners 는등록취소후최소 7 년동안귀하에관한모든기록을보관합니다. Senior Health Partners 의의료및재정기록은해당주및연방법률, 규정및 Senior Health Partners 정책및절차를따르는경우를제외하고 Senior Health Partners 의자산이며, 앞으로도계속유지됩니다. 경찰또는지방검사와같은사법집행기관으로부터귀하의의료관련정보요청이오게 38

46 될경우, 정보제공전 Healthfirst 가이를검토하여적절한승인을얻을수있도록할것입니다. 17. 품질보증및개선프로그램 Senior Health Partners 는치료와서비스의품질및적절성을체계적으로관찰하며평가하는품질관리시스템을갖추고있습니다. 이러한종합적품질관리시스템은뉴욕주건강및장기치료품질관리기준을충족해야합니다. 당사의품질관리시스템은다음과같은개선기회를제공합니다. 제공된서비스품질 ; 가용성, 접근성, 지속성을포함한의료관리 ; 운영및의료관리관행의식별및수정 ; 임상, 비임상및기능적분야의결과 품질관리시스템에는개선이필요한영역을찾는계획, 성과의지속적인개선을위한프로세스, 간병또는서비스를제공하는모든서비스제공자의자격요건검토, 건강정보기록의유지관리및서비스활용검토가포함됩니다. 저희는품질개선에대한고객의의견및제안을환영합니다. 18. 개인지불 커버리지에대해전체보험료를납부하는데동의하고 Senior Health Partners 가개인지불가입자의가입한도에도달하지않은경우 Medicaid 자격이없더라도 Senior Health Partners 에가입할수있습니다. 개인지불은스테이튼아일랜드, 나소또는웨스트체스터카운티에는적용되지않습니다. 개인지불회원보험료는뉴욕주금융서비스국이 Senior Health Partners 에대해승인한 Medicaid 요율과동일합니다. 귀하는 Senior Health Partners 가서비스를제공하는첫달의첫날에이금액을지불해야합니다. 보험료가연체될경우 1 개월의유예기간이주어집니다. Senior Health Partners 는귀하에게지불연체를통보하는서한을보내고미납된서비스가종료될수있음을알려줍니다. 이유예기간동안계속혜택을받을수있습니다. 지불이접수되지않으면가입이종료되며유예기간동안받은서비스비용을지불해야합니다. 서면종료통지가제공됩니다. 귀하의보험료는분납할수없으며환불되지않습니다. Senior Health Partners 에대한월간지불액은귀하의건강상태가변경되더라도동일하게유지됩니다. 수표또는우편환으로다음주소로보험료를지불할수있습니다 : Senior Health Partners PO Box Newark, NJ Senior Health Partners에가입한후에도귀하는일부 Medicare 본인부담금및공제에대한책임을지게되므로 Medicare 보조금정책이있는경우취소해서는안됩니다. Medicare 보완 39

47 정책의적용을받지않는한, Senior Health Partners 에게지불하는보험료에는 21 일 -100 일동안의 Medicare Nursing Home 의본인부담금, 내구성의료장비본인부담금및보장혜택에적용되는 Medicare 본인부담금또는공제가포함됩니다. 그러나 Senior Health Partners 에게개인지불보험료를지불한다고해서비보장 혜택에대해 Medicare 본인부담금이나공제에대해귀하의책임이면제되는것은아닙니다. 예를들어, 개인지불회원은병원공제및의사본인부담금에대한책임을계속집니다. 섹션 4, 기타의료서비스의혜택및보장 / 조정에명시된비보장서비스는개인지불회원의책임입니다. 이핸드북에설명된서비스와플랜은다음을포함하되이에국한되지않으며, 이핸드북에명시된예외사항을제외하고는개인지불회원에게적용됩니다. NYC HRA/LDSS 가입및탈퇴에대한동의는필요하지않습니다. 뉴욕주 Medicaid 공청회는요청할수없습니다. 다음은개인지불회원에게적용됩니다 : 뉴욕주외부이의제기절차 Senior Health Partners 내부불만및이의제기절차. 섹션 14 회원문제및불만사항해결을참조하십시오. 개인지불가입자는반드시개인지불가입증명서 / 계약서에서명해야합니다. Senior Health Partners 는뉴욕주금융서비스국과의계약에따라가입할수있는개인지불회원수가이미최고에도달한경우가입을거부할수있습니다. 40

48 Senior Health Partners 관리형장기치료플랜 HF Management Services, LLC