untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

하연 맹
4 years ago
Views:

1 Technical Report PROGRESS in MEDICAL PHYSICS Vol. 25, No. 3, September, Analysis of Output Constancy Checks Using Process Control Techniques in Linear Accelerators Se An Oh*, Ji Woon Yea*, Sang Won Kim*, Rena Lee, Sung Kyu Kim* *Department of Radiation Oncology, Yeungnam University Medical Center, Department of Radiation Oncology, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Department of Radiation Oncology, School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea The purpose of this study is to evaluate the results for the quality assurance through a statistical analysis on the output characteristics of linear accelerators belonging to Yeungnam University Medical Center by using the Shewhart-type chart, Exponentially weighted moving average chart (EWMA) chart, and process capability indices C p and C pk. To achieve this, we used the output values measured using respective treatment devices (21EX, 21EX-S, and Novalis Tx) by medical physicists every month from September, 2012 to April, The output characteristics of treatment devices followed the IAEA TRS-398 guidelines, and the measurements included photon beams of 6 MV, 10 MV, and 15 MV and electron beams of 4 MeV, 6 MeV, 9 MeV, 12 MeV, 16MeV, and 20 MeV. The statistical analysis was done for the output characteristics measured, and was corrected every month. The width of control limit of weighting factors and measurement values were calculated as = 0.10 and L=2.703, respectively; and the process capability indices C p and C pk were greater than or equal to 1 for all energies of the linear accelerators (21EX, 21EX-S, and Novalis Tx). Measured values of output doses with drastic and minor changes were found through the Shewhart-type chart and EWMA chart, respectively. The process capability indices Cp and Cpk of the treatment devices in our institution were, respectively, and for 21EX, and for 21EX-S, and and for Novalis Tx, proving that Novalis Tx has the most stable and accurate output characteristics. Key Words: Output characteristics, Linear accelerator, Quality assurance, Process capability, Processability 서 암환자의방사선치료에서사용되고있는치료기는대부분선형가속기 (Medical linear accelerator) 를사용하고있다. 방사선치료에서는계획된선량이정확하게전달되는지확인하는정도관리 (Quality Assurance, QA) 를수행하고있다. 특히, 세기조절방사선치료 (Intensity modulated radiotherapy, IMRT) 1) 와같은복잡한치료계획에서는계산된방사선량이 This work was supported by the Nuclear Safety Research Program through the Korea Radiation Safety Foundation (KORSAF) and the Nuclear Safety and Security Commission (NSSC), Republic of Korea (Grant No ). Received 29 April 2014, Revised 1 September 2014, Accepted 4 September 2014 Correspondence: Sung Kyu Kim (skkim3@ynu.ac.kr) Tel: , Fax: cc This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 론 암부위에정확히전달되는지확인이이루어진후에치료가수행되어야한다. 이러한방사선치료에서의정도관리는차료기에서출력된방사선량이암환자에게까지전달되는데는치료기의출력선량, 계산된선량이암환자에게전달되는전달선량으로이루어진다. 치료과정에서암환자에게처방되는방사선처방선량이정확하게암부위에전달되는것이중요하다. 정확한처방선량을수행하기위해서첫째는, 선형가속기에서출력되는출력선량이정확해야한다. 정확한출력을얻기위해서 IAEA TRS-398 2) 과 AAPM TG 50 3) 에서는출력선량에대한가이드라인을권고하고있다. 둘째는, 암부위에전달되는방사선계획선량의정확성에있다. 암부위에주변중요장기에대한계획선량의평가를위하여 ICRU Report 83 4) 에서는세기조절방사선치료에대한가이드라인을제시하고있다. 셋째는, 계산된방사선처방량이암부위에정확하게전달되어야한다. 여기서언급된출력선량, 계획선량, 전달선량이정확하게이루어져야방사선치료가정확하게

2 Se An Oh, et al:analysis of Output Constancy Checks Using Process Control Techniques in Linear Accelerators 수행되는것이다. 선형가속기의출력특성조사는환자치료에앞서확인하고검증해야할가장중요한사항이다. 대부분의병원에서매월출력특성을교정하고확인하여환자에게적용하고있지만출력특성에대한통계학적분석을통한안정성평가는잘이루어지지않고있는실정이다. 앞으로선형가속기의출력특성에대한안전성평가를위하여통계적분석이시행되어져야할것으로생각하며우선본병원의선형가속기에대한출력특성에대한통계적분석을시도하였다. 이논문에서는본원이보유하고있는선형가속기의출력특성에대한통계학적분석평가 5-12) 를통하여출력선량의정확성과안정성에대한특성을평가하였다. 재료및방법선형가속기의품질보증을위하여통계학적분석자료에사용된치료기는본원에설치된선형가속기의출력특성을사용하였다. 사용된선형가속기는 2001년에설치된 Varian Clinic 21EX, 2005년에설치된 21EX-S와 2012년에설치된 Novalis Tx (Varian Medical System, USA and BrainLAB, Feldkirchen, Germany) 였으며, 치료기들의출력특성은 IAEA TRS-398의가이드라인을따랐으며, 측정에너지는광자선 6 MV, 10 MV, 15 MV와전자선 4 MeV, 6 MeV, 9 MeV, 12 MeV, 16 MeV, 20 MeV 였다. 출력특성을측정하기위한계측기는 Dose-1 electrometer (IBA, GmBH, Scanditronix Wellhofer, Germany) 였으며, 이때사용한이온전리함은광자선측정시에는 0.65 cc 부피를가지는 farmer type의 FC-65G (IBA, GmBH, Scanditronix Wellhofer, Germany) 였으며, 전자선측정시에는 0.40 cc의부피를가지는 parallel plate type의 PPC-40 (IBA, GmBH, Scanditronix Wellhofer, Germany) 을사용하였다. 측정시그날의기압과 phantom의물온도를보정하였다. 측정에사용한물팬텀 (WP34; IBA, GmBH, Schwarzenbruck, Germany) 의크기는 cm 3 였다. 본연구의통계처리는 Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Red-mond, WA, USA) 을사용하여직접계산하였으며, 본원의의학물리사에의하여 IAEA TRS-398의가이드라인을따라서 2012년 9월부터 2014년 4월까지매월측정된각각치료기들의출력측정값을사용하였다. 측정기준은광자선에서는 SSD (source-to-skin distance) 100 cm에서치료면적은 cm 2 였으며, 물표면에서 10 cm 깊이에서측정하였다. 전자선에서는 SSD 100 cm에서전자선 cone cm 2 를사용하여에너지에따라유효깊이에서측정하였다. 모든에너지에대한출력의오차한계는 ±3% 로하였다. 본병원이보유하고있는출력특성측정가이드라인을따랐으며, 모든에너지에서출력특성의한계치는 1.0 Gy/MU ±1.0% 로하였으며, 이범위를벗어나면재교정을시도하여한계치범위내에있게하였다. 1. Shewhart-type control chart 출력값의상한값과하한값의한계는 shewhart-type control chart (X chart) 4) 를따랐다. Shewhart-type control chart는 upper control limit (UCL) 과 center line (CL) 과 lower control limit (LCL) 로이루어져있다. 출력특성자료는시간의변화에따라변하는시간변수함수이다. CL은평균값 (X) 이며, UCL과 LCL은평균값에서 ±3의표준편차로하였다. 소그룹은선형가속기 Varian Clinic 21EX, 21EXe와 Novalix Tx의 3대를기준으로각각의선형가속기측정값을하나의소그룹으로나누었다. (2) 여기서 d 2 는소그룹의크기에의존하는정확도상수이다. 일반적으로소그룹의크기가 1일때, d 2=1.128이다. MR은두측정된연속값의차의절대치이며, MR i= X i X i-1 이다. 은계산된 MR의평균값이다. 선형가속기 Varian Clinic 21EX의 6 MV, 10 MV, 6 MeV, 9 MeV에대한 shewhart-type control chart는 Fig. 1와같으며, 모든에너지에대한 shewhart-type control chart는다음과같다 (Table 1). 2. Exponentially weighted moving average (EWMA) chart shewhart-type control chart는측정과정에서측정값의변화가클때의측정값을찾아낼때사용되며, EWMA 13) 는측정과정에서측정값의변화가점진적인이동이있을때의 (1) (3)

3 PROGRESS in MEDICAL PHYSICS Vol. 25, No. 3, September, 2014 Fig. 1. Shewhart-type chart of the Output for the 6 MV, 10 MV photon beams and 6 MeV, 9 MeV electrons in the 21EX linear accelerator. (a) 6 MV, (b) 10 MV, (c) 6 MeV electrons, and (d) 9 MeV electrons. Table 1. Upper control limit (UCL), Center line (CL), and Lower control limit (LCL) of the Shewhart-type chart for the 21EX, 21EX-S, and Novalis Tx linear accelerator. 21EX 6 MV 10 MV 6 MeV 9 MeV 12 MeV 16 MeV 20 MeV UCL CL LCL EX-S 6 MV 10 MV 6 MeV 9 MeV 12 MeV 16 MeV 20 MeV UCL CL LCL Novalis Tx 6 MV 15 MV 4 MeV 6 MeV 9 MeV 12 MeV 16 MeV 20 MeV UCL CL LCL

4 Se An Oh, et al:analysis of Output Constancy Checks Using Process Control Techniques in Linear Accelerators 측정값을찾아낼때적용된다. EWMA chart는측정출력특성의시간변화에대한푸리에급수전개에서첫째항과둘째항만을선택하였다. (4) 여기서 t=1,2,3이고, 는시간 t에서의측정값이다. (1), (2), (3) 식에 (4) 식을대입하여계산하면다음과같은식을얻을수있다. (5) (6) (7) 여기서 는평균값이며, shewhart-type control chart에서 와같은값이다. t는측정수이며, 는 0< 1의값을가지는가중인자로측정값의변화가점진적으로이동이있을때 EWMA Chart에변화를만든다. L은측정값의관리한계의폭이다. 와 L은여러가지값을가지는데일반적으로 가 0.05일때 L은 2.492가되며, 가 0.10일때 L은 2.703이되며, 가 0.20일때 L은 이된다. 선형가속기 Varian Clinic 21 EX의 6 MV, 10 MV, 6 MeV, 9 MeV에대한 EWMA chart는 Fig. 2와같다. 3. Process capability and acceptability 일반적으로선형가속기의출력측정에서실제한계치는 ±3% 이다. 이런오차에대한한계치값들은 AAPM의 TG- 142의기준에따라작업을수행하였다. 이보고서의오차한계에준하여본연구에서도선형가속기의출력을측정하였다. Fig. 2. Exponentially weighted moving average (EWMA) chart of the Output for the 6 MV, 10 MV photon beams and 6 MeV, 9 MeV electrons in the 21EX linear accelerator. (a) 6 MV, (b) 10 MV, (c) 6 MeV electrons, and (d) 9 MeV electrons

5 PROGRESS in MEDICAL PHYSICS Vol. 25, No. 3, September, 2014 Table 2. Process capability (C p) and acceptability (C pk) of the output measurements for the 21EX, 21EX-S, and Novalis Tx linear accelerator from September 2012 to April EX 6 MV 10 MV 6 MeV 9 MeV 12 MeV 16 MeV 20 MeV C p C pk EX-S 6 MV 10 MV 6 MeV 9 MeV 12 MeV 16 MeV 20 MeV C p C pk Novalis Tx 6 MV 15 MV 4 MeV 6 MeV 9 MeV 12 MeV 16 MeV 20 MeV C p C pk 이과정에서공정능력지수인 C p (Process capability) 13) 와 C pk (Process acceptability) 13) 를이연구에서적용하였다. 공정능력지수 C p 는측정값의상한치와하한치의집중도를나타내는값이며, C pk 는측정값의중앙에서의편차정도를나타내는값이다. 그러므로측정기에대한매월출력특성에대한 C p 은매월출력특성을 1 MU가 1 Gy가되는데얼마나 1에집중되어있는가를나타내는값이며, 공정능력 C pk 는매월출력특성을 1 MU가 1 Gy가되도록결정하는데매월가지는편차의정도를나타내는값이다. 공정능력지수 C p 는상한치와하한치의차에대한표준편차나눔으로구할수있다. (8) Fig. 3. Process capability C p and C pk for the process of 21EX, 21EX-S, and Novalis Tx. 여기서 UAL은상한조치선 (upper action limit) 이며, LAL 은하한조치선 (lower action limit) 이며, 는표준편차를나타내고있다. 선형가속기 21 EX, 21 EX-S, Novalis Tx에대한 output 측정값에대한 C p 값은 Table 2와 Fig. 3에나타내었다. C pk 는출력특성을측정하는과정에서충분히특성화되어사용되어져야하는지수이다. C pk 는과정중심이가장가까운한계에얼마나접근해있는지를나타내고있는값이다. (9) 선형가속기 21 EX, 21 EX-S, Novalis Tx에대한 C pk 에대한값을 Table 2와 Figure 3에 C p 값과같이나타내었다. 결과본원에설치되어있는 Varian Clinic 21EX, 21EX-S와 Novalix Tx의출력특성을측정한에너지는광자선 6 MV, 10 MV, 15 MV와전자선 4 MeV, 6 MeV, 9 MeV, 12 MeV, 16 MeV, 20 MeV였다. 이데이터에대한 Shewhart-Chart와 EWMA Chart를표로나타내었으며, C p 와 C pk 의값을계산하였다

6 Se An Oh, et al:analysis of Output Constancy Checks Using Process Control Techniques in Linear Accelerators 공정능력지수 C p 와 C pk 에대해서 Varian Clinic 21EX의 6 MV에서 C p=2.889, C pk=2.574이며, 10 MV에서 C p=2.223, C pk=1.999이며, 전자선 6 MeV에서 C p=2.870, C pk=2.748이며, 전자선 9 MeV에서 C p=2.284, C pk=1.976이며, 전자선 12 MeV에서 C p=2.367, C pk=2.051이며, 전자선 16 MeV에서 C p=1.167, C pk=1.417이며, 전자선 20 MeV에서 C p= 2.436, C pk=2.185였다. 출력특성은 6 MV에서집중도가가장좋았으며, 16 MeV에서집중도가가장떨어졌다. 공정능력지수 C p 와 C pk 에대해서 Varian Clinic 21EX-S의 6 MV에서 C p=1.919, C pk=1.716이며, 10 MV에서 C p= 1.614, C pk=1.410이며, 전자선 6 MeV에서 C p=1.946, C pk= 1.779이며, 전자선 9 MeV에서 C p=2.281, C pk=2.079이며, 전자선 12 MeV에서 C p=1.799, C pk=1.642이며, 전자선 16 MeV에서 C p=2.098, C pk=1.671이며, 전자선 20 MeV에서 C p=1.765, C pk=1.477였다. 출력특성에서 9 MeV의집중도가가장좋았으며, 10 MV의집중도가가장떨어졌다. 공정능력지수 C p 와 C pk 에대해서 Novalix Tx의 6 MV에서 C p=2.996, C pk=2.490이며, 15 MV에서 C p=2.296, C pk= 2.243이며, 전자선 4 MeV에서 C p=1.995, C pk=1.967이며, 전자선 6 MeV에서 C p=2.292, C pk=1.951이며, 전자선 9 MeV에서 C p=2.458, C pk=2.270이며, 전자선 12 MeV에서 C p=2.718, C pk=2.240이며, 전자선 16 MeV에서 C p=3.986, C pk=3.181이며, 전자선 20 MeV에서 C p=4.420, C pk=3.623 였다. 출력특성에서 20 MeV에서 4.420를나타내어집중도가가장좋았으며, 4 MeV의집중도가가장떨어졌다. 에너지에따른측정편차는 C p 와 C pk 의크기와차이를보면모든에너지에서거의비슷하지만다른치료기들에비하여조금크게나타났다. Varian Clinic 21EX의 Shewhart-type chart를예로보면, 10 MV에서 1.012로하나의측정값이 UCL을벗어났으며, 전자선 9 MeV에서 1.017로하나의측정값이 UCL을벗어났으며, 전자선 12 MeV에서 1.016로하나의측정값이 UCL을벗어났으며, 그외의모든측정값은한계치범위안에분포하고있었다. 본원의 Varian Clinic 21EX 선형가속기의모든에너지에서의 output 측정값의계산된 C p 와 C pk 의값을보면, 2.0 근처의값으로매우안정적이고정확한출력특성을나타내고있었다. 각각의장비에따른평균 C p 와 C pk 의값을보면, 21EX가 2.384와 2.136, 21EX-S가 1.917과 1.682, Novalis Tx가 와 2.473으로 Novalis Tx가가장안정적이고정확한출력특성을나타내고있었다. 고찰및결론 Sanghangthum 등 5) 은선형가속기의출력특성을 shewhart type chart와 EWMA chart를가지고분석하였다. 이들은프로세스의작은움직임을파악하기위해서 EWMA 방식이유용하다고언급하였다. 또한, weighting factor ( ) 와측정값의관리한계의폭 (L) 을 =0.1, L=2.703을사용하기를권고하여, 본연구에서는 Sanghangthum 등이제안한 와 L 값을사용하였다. 위에서제시한값보다큰 와 L을사용하게된다면, Sanghangthum에서보여준바와같이보다큰한계의폭을볼수있을것이다. 측정된출력의값이이보다큰경우에는 =0.05, L=2.492 값을사용하여프로세스의작은움직임을빠르게확인할수있을것이다. 또한, Sanghangthum 등 5) 은선형가속기의출력특성을 IAEA의 TRS-398의가이드라인에따라 RBA-3을사용하여매일출력특성을확인하여통계분석을시도하였는데, 전자선 12 MeV와전자선 20 MeV를제외하고는 C p 와 C pk 값이 2.0 정도를나타내고있었다. Shewhart-type control chart는 attribute control chart와 variable control chart로구분할수있는데, 본연구의출력선량측정과같이측정값이연속적인때는 variable control chart 로볼수있을것이다. 본연구에서, Shewhart-type control chart를정의하면서식 (1) 과식 (3) 의 d 2 는소그룹의크기에의존하는상수로설명하였으며, 본연구에서는각각의출력선량의측정은한개의소그룹으로볼수있기때문에, individual (X) chart로사용되었다. 또한, 여러소그룹이사용되었을때는 Pawlicki 등 8) 의논문을참고하여소그룹 (n) 에따른정확도상수 (d 2) 를사용할수있다. Klein 등 12) 은선형가속기의출력특성은임상적으로의미가있는적절한실제한계치를가져야하며, 특정지점의측정값뿐만아니라시간에따라일정한값을가지는것도임상적으로의미가있다고보고하였다. Grattan과 Hounsell 13) 은선형가속기의출력특성을통계학적으로분석하는데이온전리함을사용하였는데전자선 9 MeV와 16 MeV에서안정적이지못했음을보고하였다. Reynolds와 Stoumbos 14) 는어떤경우에서는, 측정과정에서큰변화가있거나또는작은움직임을측정하기위한 Shewahart-type Chart 없이 EWMA Chart가 target으로부터표준편차의값이주어진다면 EWMA의적용이가능하다고보고하였다. 결론적으로, 본원치료기 (21EX, 21EX-S, Novalis Tx) 를

7 PROGRESS in MEDICAL PHYSICS Vol. 25, No. 3, September, 년 9월부터 2014년 4월까지출력특성에대한통계적분석인 Shewhart-type Chart와 EWMA Chart, 공정능력지수 C p 와 C pk 의값의분석을통하여살펴보았다. Shewhart-type Chart를통하여출력선량의측정값의큰변화점을찾을수있었고, EWMA Chart를통하여출력선량의측정값의미세한변화점을알아볼수있었다. 본원의치료기의공정능력지수 C p 와 C pk 를통하여 21EX가 2.384와 2.136, 21EX-S가 1.917과 1.682, Novalis Tx가 2.895와 2.473으로 Novalis Tx가가장안정적이고정확한출력특성을나타내고있었다. References 1. Oh SA, Kang MK, Kim SK, Yea JW: Comparison of IMRT and VMAT Techniques in Spine Stereotactic Radiosurgery with International Spine Radiosurgery Consortium Consensus Guidelines. Prog. Med. Phys. 24(3): (2013) 2. Andreo P, Burns D T, Hohlfeld K, et al: Absorbed dose determination in external beam radiotherapy: An international Code of Practice for dosimetry based on standards of absorbed dose to water IAEA Technical Report Series No 398 IAEA, Vienna (2000) 3. Boyer A, Biggs P, Galvin J, et al: Basic applications of multileaf collimators. Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 50. Med Phys (2001) 4. ICRU Report 83: Prescribing, recording and reporting photon-beam intensity-modulated radiation therapy (IMRT). International Commission on Radiation Units and Measurements, 10:1 106 (2010) 5. Sanghangthum T, Suriyapee S, Srisatit S, Pawlicki T: Retrospective analysis of linear accelerator output constancy checks using process control techniques. J Appl Clin Med Phys 14(1): ) 6. Ekaette E, Lee RC, Cooke DL, Iftody S, Craighead P: Probabilistic fault tree analysis of a radiation treatment system. Risk Analysis 27(6): (2007) 7. Huq MS, Fraass BA, Dunscombe PB, et al: A method for evaluating quality assurance needs in radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71(1 Suppl):S170-S173 (2008) 8. Pawlicki T, Whitaker M, Boyer A: Statistical process control for radiotherapy quality assurance. Med Phys 32(9): (2005) 9. Tennant R, Mohammed MA, Coleman JJ, Martin U: Monitoring patients using control charts: a systematic review. Int J Qual Health Care 19(4): (2007) 10. Nordstrom F, Wetterstedt S, Johnsson S, Ceberg C, Back SAJ: Control chart analysis of data from a multicenter monitor unit verification study. Radiother Oncol 102(3): (2012) 11. Carey RG and Lloyd RC: Measuring quality improvement in healthcare: a guide to statistical process control application. Wisconsin, WI: Quality Press (2001) 12. Klein EE, Hanley J, Bayouth J, et al: Task Group 142 report: quality assurance of medical accelerators. Med Phys 36(9): (2009) 13. Grattan MW and Hounsell AR: Analysis of output trends from Varian 2100C/D and 600C/D accelerators. Phys Med Biol 56(1):N11-N19 (2011) 14. Reynolds MR and Stoumbos ZG: Should exponentially weighted moving average and cumulative sum charts be used with Shewhart limits Technometrics 47(4): (2005)

8 Se An Oh, et al:analysis of Output Constancy Checks Using Process Control Techniques in Linear Accelerators 선형가속기의출력특성에대한공정능력과공정가능성을이용한통계적분석 * 영남대학교의료원방사선종양학과, 영남대학교의과대학방사선종양학교실, 이화여자대학교의과대학이대목동병원방사선종양학교실 오세안 * ㆍ예지원 * ㆍ김상원 * ㆍ이레나 ㆍ김성규 * 이연구의목적은본원이보유하고있는선형가속기들의출력특성을 Shewhart-type Chart, EWMA Chart, 공정능력지수 C p 와 C pk 을이용한통계적분석으로품질보증에대한결과를평가하고자한다. 측정값은의학물리사에의하여 2012년 9 월부터 2014년 4월까지매월측정된각각치료기들 (21EX, 21EX-S, Novalis Tx) 의출력측정값을사용하였다. 치료기들의출력특성은 IAEA TRS-398의가이드라인을따랐으며, 측정에너지는광자선 6 MV, 10 MV, 15 MV와전자선 4 MeV, 6 MeV, 9 MeV, 12 MeV, 16 MeV, 20 MeV였다. 매월측정하여교정한출력특성에대한통계학적분석이며, 가중인자와측정값의관리한계의폭은 = 0.10, L=2.703로계산되었으며, 공정능력 C p 와 C pk 는모든선형가속기 (21EX, 21EX-S, Novalis Tx) 의모든에너지에서 1이상이었다. Shewhart-type Chart를통하여출력선량의측정값의큰변화점을찾을수있었고, EWMA Chart를통하여출력선량의측정값의미세한변화점을알아볼수있었다. 본원의치료기의공정능력지수 C p 와 C pk 를통하여 21EX가 2.384와 2.136, 21EX-S가 1.917과 1.682, Novalis Tx가 2.895와 2.473으로 Novalis Tx가가장안정적이고정확한출력특성을나타내고있었다. 중심단어 : 출력선량, 선형가속기, 품질보증, 공정능력, 공정가능성

......30..1....

......30..1.... The Comparison the Output dose of a Linear Accelerator Photon Beams by Using the Ionization Chamber IC-10 Series Through TG-21 Protocol to Postal Monitoring Output of MDACC for One and Half Decade Tae