CASE REPORT 전반적인치아의마모로인한수직고경감소와과피개교합을갖는환자의전악수복증례 남기훈 박필규 김희경 강정경 * 중앙보훈병원치과병원보철과 Full mouth rehabilitation

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1 SE REPORT 남기훈 박필규 김희경 강정경 * 중앙보훈병원치과병원보철과 Full mouth rehabilitation in patient with loss of vertical dimension and deep bite due to worn dentition Ki-Hun Nam, Pil-Kou Park, Hee-Kyung Kim, Jeong-Kyung Kang* Department of Prosthodontics, Veterans Health Medical Service enter, Seoul, Republic of Korea Gradual occlusal attrition is a normal process of aging. However, severe attrition causes pathogenic pulp, occlusal disharmony, functional disorder and esthetic problems. lteration of vertical dimension should be considered for space regaining for tooth restoration, esthetic improvement or correction of occlusal relationship. Vertical dimension should be determined within the range of minimal invasive process satisfying patient's esthetic requirements and operator's functional goal. nd patient's adaptation to newly determined vertical dimension should be assessed simultaneously. Deep overbite is not a simple problem of overbite, instead it is an usually complicated problem with anterior-posterior occlusal relationship. onsidering these facts, appropriate restoration of edentulous part as well as improvement of anterior-posterior relationship should be performed to solve this fundamental problems. In this study, a 67 year-old male patient with many worn teeth and loss of posterior teeth was treated with removable partial denture at edentulous mandibular area to increase vertical dimension and fixed prostheses at dentulous maxillary and mandibular area. With these treatments, we attained a satisfactory result in functional and esthetic aspects as a report case. (J Korean cad Prosthodont 2016;54:65-71) Key words: Full mouth rehabilitation; Vertical dimension; Deep bite; Worn dentition 서론 치아교합면의점진적인마모는나이가들면서진행되는정상적인과정이다. 1,2 그러나계속적인치아의상실과마모는수직고경의감소와더불어생리적교합평면의붕괴를초래하고이는저작효율의감소, 비심미성과악구강계의기능이상을야기할수있다. 3 심한마모환자에서수직고경의감소여부는논란이되어왔다. riggs 와 ishop, 4 Hemmings 등, 5 Sato 등 6 은수직고경의감소가발생될경우수직고경의거상을통해보철적으로회복해야한다고주장하였으며, Dahl 과 Krogstad, 7 Ramfjord 와 lankenship, 8 Dawson 1 은교모에의한백악질의성장, 치아맹출, 치 조골의보상성장으로인하여수직고경이유지된다고주장하였다. 수직고경의평가에는여러가지방법이제시되었다. Turner 와 Missirlian 9 은구치부지지, 마모여부, 발음, 악간거리평가및안모를고려해야한다고하였고, Hull 과 Junghans 10 은측방두부규격방사선사진을분석하여평가할수있다고하였다. Willis 11 는안면계측을통한평가방법을제시하였다. 또한 Silverman 12 은발음이수직고경을평가하는정확한기준이되며, closest speaking space 를사용할것을추천하였다. 이러한다양한평가방법들은모두유용하지만, 한가지방법만으로는정확한평가를하기어렵다. 따라서정확한수직고경결정을위해서는여러 *orresponding uthor: Jeong-Kyung Kang Department of Prosthodontics, Veterans Health Service Medical enter 53 Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 05368, Republic of Korea : , rticle history: Received ugust 3, 2015 / Last Revision ugust 19, 2015 / ccepted ugust 25, 2015 c cc 2016 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the reative ommons ttribution Non-ommercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. pissn , eissn

2 가지방법을이용해다양한측면에서평가가필요하며 13 수직고경증가시에는임시보철물을통한평가기간이요구된다. 14,15 본증례에서는전반적인마모로인해수직고경이감소된환자에서다양한수직고경결정방법을이용하여환자의상태를진단하고수직고경을새롭게설정하였다. 이후임시보철물과임시국소의치장착하에 8 주간사용하면서기능, 심미, 환자의적응도를평가함으로써회복된수직고경의적절성여부를판단하였다. 이를참고하여최종적으로상악은고정성보철물, 하악은가철성국소의치로수복하였다. 이에기능적, 심미적으로만족할만한결과를보였기에보고하는바이다. 증례 본증례의환자는 65 세남성으로상실된치아를해넣기위한주소로내원하였다. 의과적병력은고혈압으로약복용중이었으며턱관절과기타저작근장애, 비기능적인악습관은없었다. 안모관찰시하안모길이감소, 깊은비순구, 입술지지 부족, 얇은입술등이관찰되었다. 구강내소견으로는전반적인치아의마모가관찰되고하악좌측제 1, 2 대구치와우측제 2 대구치는결손되었다. 하악우측제 1 대구치는 2 도동요도와타진시양성반응있었다. 하악전치절단연이상악전치의구개측치경부에위치하는 lass 2 div1 의 Deep bite 교합양상이다 (Fig. 1). 상하악궁의골격성크기의차이로인해좌우측소구치부에서는안정적인교합을형성하지못하고상악제 1, 2 소구치의구개측교두와하악제 1, 2 소구치의협측교두가서로심하게마모된상태로교합되고있었다. 좌우측상악소구치의구개측교두와전치부설면의마모로인해상악견치와소구치협측교두의교두경사각이더욱커져측방운동이급한경사를갖고자연스럽게못하게형성되었다. 전치부에서는급격한전방유도경사각을가지고긴전방유도가이뤄지고있었다. 방사선적검사에서상악우측제 2 소구치, 제 2 대구치는근관치료를받았지만보철수복은되어있지않은상태였다 (Fig. 2). 측두하악관절방사선사진상과두의위치는정상이었다 (Fig. 3). 모형분석시순측전정최저점으로부터전치절단연까지거리는상악 20 mm, 하악 16 mm 로한국성인유치악자평균인상 D E Fig. 1. Intraoral photograph before treatment. () Upper, () Right, () Frontal, (D) Left, (E) Lower. 66 대한치과보철학회지 54 권 1 호, 2016 년 1 월

3 Fig. 2. Panoramic radiograph before treatment. Fig. 4. Diagnostic waxup model. D Fig. 3. TMJ series before treatment. () Rt. close, () Rt. opening, () Lt. close, (D) Lt. opening. 악 20.8 mm, 하악 17.3 mm 와크게차이나지않았지만상하악순측전정간거리는 28 mm 로평균인 35 mm 보다확연히적었다. 16 Freeway space 는 6 mm 로평균 2-4 mm 보다컸고수직피개량은 8 mm 였다. 12,13 Willis 안면계측시하안모길이가동공에서부터구각까지의거리보다작게나타났다. 11 이상의분석결과를종합해보았을때구치부의상실과불안정한교합접촉으로인해심한마모가진행되어수직고경이감소한것으로진단하였다. 치주적으로예후가불량한하악우측제 1 대구치는발거하기로하였고환자의수술에대한거부감과경제적이유로하악무치악부는임플란트보다가철성국소의치로수복하기로결정하였다. 수직고경거상량을결정하기위해예비인상을채득하여진단모형을제작하였다. 중심위유도위해 hin point method 로악간관계기록채득후반조절성교합기 (rtex, Girrbach Dental, Pforzheim, Germany) 에부착한후환자의교합관계를분석하였다. 평균치아길이와순측전정으로부터상하악전치절단연까지의거리, freeway space, 안모분석을통해보철물제작에필요한공간을확보하고과피개교합을개선할수있도록견치부위에서 5 mm 로거상량을결정하였다. 새로설정한수직고경에따라진단모형상에서진단납형및임시보철물을제작하였다 (Fig. 4). 임시보철물수복후 8 주간관찰하여환자의적응을평 가하였다. 평가기간동안악관절장애나근피로등기타증상이없었고환자가편안함을느껴최종적인교합거상량을 5 mm 로결정하였다 (Fig. 5). 최종치아삭제후 polyvinyl siloxane (Imprint II Garant. Light ody, 3M ESPE, St. Paul, MN, US) 으로인상채득후작업모형과다이를제작하였다. 임시수복기간동안적응된환자의교합고경과악간관계를유지하기위해임시수복물을부분적으로제거하여기록상과함께임시보철모형과작업모형의악간기록을채득하고크로스마운팅시행하였다. 임시보철물상의전방및측방유도를최종보철물에복제하기위해임시보철물모형이장착된교합기의가이드핀을 3 mm 띄우고자가중합레진 (Pattern resin, G orporation, Tokyo, Japan) 이 dough stage 일때전방, 측방운동을시켜개인전방유도판 (customized anterior guide table) 을제작하였다 (Fig. 6). 안정적인교합의형성을위해전치부와소구치부에서가능한넓고균일한교합접촉을부여하였고개인전방유도판에서형성한대로급하지않은전방유도와자연스러운움직임의측방운동을부여하였다. 상하악의모든고정성보철물은금속도재관으로제작하였고가철성국소의치의지대치인하악좌우제 1, 2 소구치는근심레스트시트가부여된 surveyed crown 으로수복하였다. 상악구치부교합면은대합되는국소의치인공치아에서예상되는마모를고려하여도재교합면보다금속교합 대한치과보철학회지 54 권 1 호, 2016 년 1 월 67

4 남기훈 박필규 김희경 강정경 전반적인 치아의 마모로 인한 수직고경 감소와 과피개교합을 갖는 환자의 전악 수복 증례 Fig. 5. Provisional restoration. () upper, () frontal, () lower. Fig. 6. ross articulation. () Mounting of provisional restoration, () Mounting of working cast, () ustomized guide table. Fig. 7. Mandibular removable denture fabrication () impression taking for mandibular removable partial denture, () working cast of mandible, () wax denture. 면으로 제작하였다. 가철성 국소의치의 framework과 의치상 제 작을 위해 광중합형 레진(Eazipan L, Vericom ro, Gangwon-Do, Korea)으로 개인 트레이 제작 후, modeling compound(pericompound, G o., Tokyo, Japan)로 변연 형성하여, polyvinylsiloxane 인상재 (Exadenture, Light bodied, G o., Tokyo, Japan)로 인상 채득하였다 (Fig. 7). 국소의치의 주연결장치는 Lingual bar로 하였고, 지대치에 가해지는 부하를 최소화하고 의치 안정성을 증진시키기 위해 하악 좌우 제1, 2 소구치에 각각 간접 유지장치와 RP 설계하였 다. Framework의 적합도를 확인 후 제작된 상하악 고정성 보철 물과 하악 구치부 교합제 상에서 중심위를 다시 채득하여 마 68 운팅하고 치아배열(Endura teeth, Premiere dental, Kuala Lumpur, Malaysia) 후 의치상용 레진을 중합하여 의치를 제작하였다. 균 일한 조직의 접촉을 갖도록 내면을 확인 후 조정하고(Fit hecker II, G o., Tokyo, Japan) 전방부의 고정성 보철과 동일한 교합 접 촉을 구치부에서도 갖도록 의치의 교합조정 시행하였다. 최종 보철물은 임시합착(RelyX TempNE, 3M ESPE, Neuss, Germany) 하 여 2주간 평가 후 최종 합착(Fuji EM, G o., Tokyo, Japan) 하였 다(Fig. 8, Fig. 9) 최종 수복 후 측두 하악 관절 방사선 사진에서 안 정적인 과두 위치를 확인하였다(Fig. 10). 10개월간의 경과 관 찰 기간 동안 심미와 기능이 잘 유지되고 있다. 대한치과보철학회지 54권 1호, 2016년 1월

5 Fig. 8. Final prosthesis. () Upper, () Frontal, () Lower. Fig. 9. Panoramic radiograph after treatment. D Fig. 10. TMJ series after treatment. () Rt. close, () Rt. opening, () Lt. close, (D) Lt. opening. 고찰 과피개교합을동반한 2 급악간관계를갖는환자는 1 급정상교합을갖는환자와는다른기준과치료에대한접근이필요하다. urtis 등 17,18 은골격성 2 급악간관계를갖는부분또는완전무치악환자의수복에있어서만족스러운교합을얻기어려운이유로 (1) 보철적지지와교합접촉을위한가용공간이전후방, 내외측골격성차이로인해제한됨 (2) 급격한전치, 과두유도경향 (3) 중심위에서전방, 측방의다수교합교합접촉의필요성을들었다. 또한보철수복시교합에대한고려사항으로 (1) 상하악악간관계에서반드시중심위가적용될것 (2) 구치부의인공치위치는이전에존재했던치아와유사한위치에배열될것 (3) 측방운동시움직임의자유도가확보될것 (4) 중심위와편심위에서다수의교합접촉이형성될것을제시하였다. Jensen 19 은 2 급악간관계를갖는환자는긴전방운동범위를갖고상대적으로작은비율의경첩운동을보이며중심위 (R) 와중심교합 (O) 사이에미끄러짐이있을수있다고하였다. 또한전방부접촉의부족으로측방운동시구치부가포함된군기능교합의양상이크며 1 급의경우와같은반대측의이개는보이지않는다고하였다. 대한치과보철학회지 54 권 1 호, 2016 년 1 월 69

6 mbard 와 Mueninghoff 20 는 2 급악간관계를갖는환자의보철수복시상하악부조화의보상차원으로대부분수직고경을증가하게되는데교합접촉이올바르게형성되면수직고경증가에대한근육의적응은허용가능하다고하였다. 또한수직고경의증가는수직피개량을증가시켜 lass 2 div2 환자가 lass 2 div1 와유사한기능을갖게되고두경우에서의수복에대한개념은동일하다고하였다. 본중례에서수직고경의감소여부를평가하고적절한수직고경의결정을위해 Willis 방법, 악간거리측정, 치관길이평가, 진단납형의분석을통해진단하였다. 적절한보철수복공간과심미적인안모, 조화로운교합설정을고려하여수직고경거상량을견치부위에서 5 mm 로임의로결정하였다. 이후임시수복물상태로 8 주간관찰하여환자의근신경계적응여부를판단해야하며불편감, 근육의피로감, 턱관절통증, 보철물의마모혹은파절등이나타나지않아최종적인수직고경거상량을 5 mm 로결정하였고최종보철물을제작하였다. 2 급악간관계의환자로수직고경증가에따른수평피개량이증가하는데최대교두감합위시전방부에교합접촉을형성하여조화로운긴전방유도가가능하게하려노력하였다. 또상하악간악골크기의차이로인해좌우측소구치부에서만제한적인면적의교합접촉이있어불안정한교합을가졌는데전치부와소구치부의고정성보철물간교합과, 상악구치부와하악국소의치사이교합에서최대교두감합위시안정적인교합접촉점을가질수있도록하였다. 최종수복의완료후에도장기적안정성을위해서정기적인관찰을통해교합의유지를확인해야하고교합조정, 의치의이장이필요시시행되어야하다. 결론 본증례에서는과도한마모와구치부상실이있는환자를 Willis 방법, 치관길이평가, 악간거리측정, 진단납형의제작을통해수직고경을평가, 증가시켰으며임시수복물을제작하여증가된수직고경에대한환자의심미적, 기능적적응여부를확인한후최종보철물을제작하여장착하였다. 관찰기간동안합병증을보이지않았으며일련의치료과정을통하여만족한결과를얻을수있었다. 장기적인보철물의예후를위해정기적인관찰과평가가필요하겠다. ORID Ki-Hun Nam Jeong-Kyung Kang References 1. Dawson PE. Functional Occlusion: from TMJ to smile design. St. Louis; MO: Mosby; p Lerner J. systematic approach to full-mouth reconstruction of the severely worn dentition. Pract Proced esthet Dent 2008;20: Small W. Occlusal plane analysis using the roadrick flag. Gen Dent 2005;53: riggs P, ishop K. Fixed prostheses in the treatment of tooth wear. Eur J Prosthodont Restor Dent 1997;5: Hemmings KW, Darbar UR, Vaughan S. Tooth wear treated with direct composite restorations at an increased vertical dimension: results at 30 months. J Prosthet Dent 2000;83: Sato S, Hotta TH, Pedrazzi V. Removable occlusal overlay splint in the management of tooth wear: a clinical report. J Prosthet Dent 2000;83: Dahl L, Krogstad O. The effect of a partial bite-raising splint on the inclination of upper and lower front teeth. cta Odontol Scand 1983;41: Ramfjord SP, lankenship JR. Increased occlusal vertical dimension in adult monkeys. J Prosthet Dent 1981;45: Turner K, Missirlian DM. Restoration of the extremely worn dentition. J Prosthet Dent 1984;52: Hull, Junghans J. cephalometric approach to establishing the facial vertical dimension. J Prosthet Dent 1968;20: Willis FM. Features of the face involved in full denture prosthesis. Dent osmos 1935;77: Silverman MM. The speaking method in measuring vertical dimension J Prosthet Dent 2001;85: Rivera-Morales W, Mohl ND. Restoration of the vertical dimension of occlusion in the severely worn dentition. Dent lin North m 1992;36: Hemmings KW, Howlett J, Woodley NJ, Griffiths M. Partial dentures for patients with advanced tooth wear. Dent Update 1995;22: Ibbetson RJ, Setchell DJ. Treatment of the worn dentition: 2. Dent Update 1989;16:300-2, Park JH, Jeong M, Jeon Y, Lim JS. study on the occlusal plane and the vertical dimension in Korean adults with natural dentition. J Korean cad Prosthodont 2005;43: urtis T, Langer Y, urtis D, arpenter R. Occlusal considerations for partially or completely edentulous skeletal class II patients. Part I: ackground information. J Prosthet Dent 1988;60: urtis T, Langer Y, urtis D, arpenter R. Occlusal considerations for partially or completely edentulous skeletal lass II patients. Part II: Treatment concepts. J Prosthet Dent 1988;60: Jensen WO. Occlusion for the lass II jaw relations patient. J Prosthet Dent 1990;64: mbard, Mueninghoff L. Planning restorative treatment for patients with severe lass II malocclusions. J Prosthet Dent 2002;88: 대한치과보철학회지 54 권 1 호, 2016 년 1 월

7 SE REPORT 남기훈 박필규 김희경 강정경 * 중앙보훈병원치과병원보철과 치아교합면의점진적인마모는나이가들면서진행되는정상적인과정이다. 그러나과도한마모는병적인치수상태, 교합부조화, 기능장애및심미적인문제를가져온다. 치아수복을위한공간확보, 심미성증진, 또는교합관계를수정하기위해서는수직고경변경을고려하여야하는데환자의심미적요구와술자의기능적목표를최소침습적으로달성하는것을충족시키는범위내에서수직고경을결정하고새로운수직고경에대한적응평가를함께이루어야한다. 그리고과피개교합문제는단순히피개교합의정도에국한된문제라기보다는전후방적인교합문제를복합적으로지니고있는경우가많다. 이러한고려사항을생각해보았을때근본적인문제해결을위해서는악골및치아의전후방적인관계개선과더불어결손부의적절한수복이뒤따라야한다. 본증례는 67 세남자환자로다수치아마모와구치부상실된환자로수직고경의증가를동반하여하악무치악부위는가철성국소의치, 상하악유치악부위는고정성보철물로수복을하였으며, 이에기능적, 심미적으로만족스러운결과를얻었기에증례를보고하고자한다. ( 대한치과보철학회지 2016;54:65-71) 주요단어 : 전악수복 ; 수직고경 ; 과피개교합 ; 치아마모 * 교신저자 : 강정경 서울강동구진황도로 61 길 53 중앙보훈병원치과병원보철과 : , 원고접수일 : 2015 년 8 월 3 일 / 원고최종수정일 : 2015 년 8 월 19 일 / 원고채택일 : 2015 년 8 월 25 일 c 2016 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 대한치과보철학회지 54 권 1 호, 2016 년 1 월 71

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