pissn: eissn: Allergy Asthma Respir Dis 7(3): , July ORIGINAL ARTICLE 마이코플라스마

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1 pissn: eissn: (3): , July ORIGINAL ARTICLE 마이코플라스마폐렴소아환자에서조기진단을위한항마이코플라스마항체 (IgM) 의의의 : 2015 년단일기관연구 고효정 1, 김민섭 1, 이광연 1, 강동희 1, 이성규 2, 안연화 1 분당제생병원소아청소년과 1, 진단검사의학과 2 Early diagnostic value of the antimycoplasma antibody (IgM) in Mycoplasma pneumoniae pneumonia: A single-center study in 2015 Hyo Jung Koh 1, Min Sub Kim 1, Kwang Yeon Lee 1, Dong Hee Kang 1, Seong Gyu Lee 2, Yeon Hwa Ahn 1 Departments of 1 Pediatrics and 2 Laboratory Medicine, Bundang Jesaeng Hospital, Seongnam, Korea Purpose: Recently, the incidence of refractory Mycoplasma pneumoniae (MP) pneumonia has increased in Korea. Given that its early diagnosis is helpful in selection of the treatment, this study aimed at investigating the value of the antimycoplasma antibody (IgM) for early diagnosis of MP pneumonia. Methods: A total of 315 children admitted with MP pneumonia from September 2015 to May 2016 were investigated with the IgM and polymerase chain reaction (PCR) for the diagnosis of MP pneumonia. Specifically, patients were grouped into nonrefractory respiratory MP and refractory MP groups according to their response to macrolide therapy. Results: In the 44 PCR-negative seroconversed children, seroconversed IgM was more frequent in the refractory MP group compared with the nonrefractory respiratory MP group with statistical significance (P< 0.001). In the 264 IgM-positive children, the time of antibody reaction was more delayed in the refractory MP group compared to the nonrefractory respiratory MP group with statistical significance (P< 0.001). Conclusion: This study showed that there was a higher incidence of seroconversed IgM and delayed antibody reaction in the refractory MP group. In children with suspect MP pneumonia, follow-up studies of antibody are necessary, even through initial antibody and PCR showed negative findings. In addition, this result may suggest that the diagnosis of refractory MP pneunomia will be helpful in establishing the strategy of the treatment. ( 2019;7: ) Keywords: Mycoplasma pneumoniae, IgM, Polymerase chain reaction, Pneumonia, Child 서론소아청소년의지역사회획득폐렴에서중요부분을차지하는마이코플라스마폐렴은국내에서 3 4년주기로유행하며, 1 최근 2011 년과 2015년에국내유행을보였다. 과거학동기폐렴으로알려졌으나, 점차학동전기연령에서증가하고있으며 2 국내에서 2011년이후로마크로라이드내성마이코플라스마폐렴의빈도증가가보고되고있다. 3,4 마이코플라스마폐렴의치료는감염여부를확인후 마크로라이드항생제를일차약제로사용하고, 치료후에도발열이지속되거나흉부사진상악화시, 치료불응성마이코플라스마폐렴균 (refractory Mycoplasma pneumonia, RMP) 감염을의심하여스테로이드나 tetracycline, fluoroquinolone 등의이차약제를고려해볼수있다. 5 이처럼일차약제를사용하였음에도불구하고폐렴의경과가악화되는경우치료불응성마이코플라스마폐렴균을고려하여야하며이차약제의선택을위해서감염의조기진단이선행되어야한다. 이는조기에적절한치료를위해마이코플라 Correspondence to: Yeon Hwa Ahn Department of Pediatrics, Bundang Jesaeng Hospital, 20 Seohyeon-ro 180beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13590, Korea Tel: , Fax: , Received: October 10, 2018 Revised: December 31, 2018 Accepted: January 9, The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

2 Koh HJ, et al. A single-center study in 2015 스마폐렴균감염의신속한진단적검사가필요함이대두되었다. 마이코플라스마폐렴균의감염여부를확인하는대표적검사실진단법으로혈청학적검사법, 중합효소연쇄반응법 (polymerase chain reaction, PCR), 배양법의세가지가있다. 과거의경우국내에서혈청학적검사법중하나인입자응집법을비교적많이사용하였는데, 2 3주간격으로급성기와회복기에 2회항체검사를시행하여 4배이상의항체가상승을확인하거나, 초회검사상 1:320 이상의항체가가확인되었을때양성으로판정하였다. 6,7 이검사법은추적검사를위하여회복기에채혈을해야하는점, 퇴원문제로채혈시기를놓치는점등이있어추후항체상승확인이어려운단점이있다. 최근에는효소면역측정법을이용하여 IgM 항체를측정하거나, PCR법을이용하여비교적조기에감염유무를확인할수있는데, 단점은감염초기에각각위음성과위양성의가능성을가지고있다. 저자들은최근마이코플라스마폐렴유행기에입원한소아청소년중마이코플라스마폐렴균감염을확인한환자를대상으로조기진단을위한 IgM 항체와 PCR법의결과상차이점을조사하였다. 특히, 마이코플라스마폐렴환자를치료반응군과치료불응군으로나누어두검사의군별차이점을알아보았고, 이를통한항마이코플라스마항체 (IgM) 의진단적유용성을알아보기위하여이연구를시행하였다. 대상및방법 1. 대상 2015년 9월부터 2016년 5월까지분당제생병원소아청소년과에폐렴으로입원한환자중 1년이내에하기도감염이없는 700명을대상으로하였으며, 항체음성과 PCR 음성인자 361명과 PCR 검사를하지않은자 24명을제외한 315명의의무기록지를후향적분석하였다 (Fig. 1). 마이코플라스마폐렴의진단은기침, 가래, 발열등의임상증상과함께신체진찰상수포음이청진되거나흉부방사선사진상에서폐침윤또는경화를보이고, 진단검사상항마이코플라스마항체 (IgM) titer 1.1 이상또는중합효소연쇄반응법양성을보일때로정의하였다. 환자군은마크로라이드항생제를 3일에서 5일사용후발열이소실된치료반응군 (nonrefractory Mycoplasma pneumonia) 과항생제사용을했지만 5일이상발열이지속되거나, 흉부사진상악화된소견을보인치료불응군 (RMP) 으로나누어조사하였다. 환자군에서성별, 연령, 입원전후및전체발열기간및항체검사시기, 항체반응및 PCR 양성빈도, 항체양전빈도, 항체반응시기및항체양전시기를조사하였다. 또, 두검사간의연관성을조사하였으며, 치료반응군과치료불응군간에상기항목을비교하였다. 흉부사진소견은영상의학과전문의판독을기준으로호전과 악화를판정하였으며, 발열은액와체온으로 38 C 이상으로정의 하였다. 이연구는분당제생병원임상연구윤리위원회승인후진행하였 다 ( 승인번호 : PD18-04). 2. 방법 대상환자들은입원 6 시간이내항체검사와 PCR 을시행하였고, 초회항체검사상음성인경우, 발열이지속되거나흉부사진상악 화시항체추적검사를시행하였다. 항체검사는 enzyme-linked Immuno-Sorbent Assay (ELISA) based kit 인 Chorus M. Pneumoniae IgM (DIESSE Diagnostica Senese, Italy) 을이용하였다. 결과는환자혈청의흡광도를보정물 질의흡광도로나눈 index 값으로양성여부를결정하고 1.1 이상일 때양성으로판정하였다. 비인후면봉법을이용한마이코플라스마폐렴균에대한 PCR 법 은다중역전사중합효소연쇄반응검사키트인 Seeplex Pneumobacter ACE Detection assay (Seegene Inc., Seoul, Korea) 를이용하 였다. IgM (-) and PCR (-) (n=361) IgM (+) but PCR (x)* (n=24) NRMP (n=240) 3. 통계분석 Whole pneumonia case (n=700) IgM (+) or PCR (+) (n=339) Case under study (n=315) RMP (n=75) Fig. 1. Patient flow chart. PCR, polymerase chain reaction; NRMP, nonrefractory Mycoplasma pneumoniae; RMP, refractory Mycoplasma pneumonia. *PCR(X): do not perform PCR test. 통계분석은 IBM SPSS Statistics ver (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을사용하였다. 치료반응군과치료불응군사이의비연 속형변수는 chi-square test 로, 연속형변수의평균비교는정규분 포를따르는군에서는 Student t-test, 정규분포를따르지않는두 군의비교는 Mann-Whitney test 를사용하였다. 연속변수는평균 130

3 고효정외 마이코플라스마폐렴소아환자에서항마이코플라스마항체 (IgM) 의의의 No. of patients ± 표준편차로나타내었으며 P 값이 0.05 미만인경우통계적으로 유의하다고분석하였다. 1. 전체환자의특징 결과 평균연령은 6.08±3.84 세였으며 2 5 세연령이 131 명 (41.6%) 으 로학동전기환아에서제일많았고, 6 10 세가 112 명 (35.6%) 으로 다음으로나타났다. 항체반응의연령대순위는동일하였고, 치료 반응군과치료불응군으로나누었을때도유사한순위를보였다 (Fig. 2). 0 IgM 항체전체양성률은 264 명 (83.8%), 초회양성률은 220 명 (69.8%) 이었으며, PCR 양성률은 151 명 (47.9%) 이었다. 두검사의조 합은항체양성, PCR 음성이 164 명 (52.1%) 으로가장많았으며항 체양성, PCR 양성모두나온경우는 100 명 (31.7%) 이었다. 초회항 체검사는음성이었으나 PCR 만으로진단된경우는 51 명 (16.2%) 이 었다. 항체음성에서양성으로전환된경우는 44 명 (14%) 이며 PCR 양성군에서 15 명 (34.1%), PCR 음성군에서 29 명 (65.9%) 이항체양 전을보였으며, PCR 음성군에서항체양전을보인경우가더높았 다 (Table 1). 각검사결과를치료반응군과치료불응군으로나누어 비교하였을때에도 IgM 항체양성률이각각 83.8%, 84% 로 PCR 만 으로진단된경우보다높은양성률을보였으며 (Table 2) 두군을비 교하였을때성별, 연령별, 입원전발열기간에서차이가없었으나 입원후발열과총발열기간은치료불응군에서더길게나타났다 (Table 3). 87.8% 86.8% 73.3% 74.5% 77.7% 77.4% 두검사는 Pearson 상관관계를사용하여검사간에양의상관관 계가있음을확인하였으며 (r = 0.180, P = 0.001), 두검사간일치백 분율은초회검사에서 36.2%, 전체검사결과 31.7% 였다. 2. 전체환자의항체반응시기와항체양전시기 67.7% 60.9% < 2 yr 2 5 yr 6 10 yr > 10 yr All patients* NRMP RMP IgM positive NRMP RMP Fig. 2. Age distribution. NRMP, nonrefractory Mycoplasma pneumoniae; RMP, refractory Mycoplasma pneumonia. *All patients included in this study. 초회항체양성을보인 220 명은발열시작 4.58±2.48 일에항체 Table 1. Demographic features of the subjects (n= 315) Characteristic 반응을보였고, 항체양전 44 명을포함한 264 명의초회항체반응 시기는발열시작 5.19±2.74 일에보였으며, 입원시점대비 5 일이 내가 249 명 (94.3%) 으로가장많았고, 발열시작대비로는 5 일에서 10 일사이가 139 명 (52.6%) 으로가장많았다. 항체양전 44 명의항체추적기간및항체전환시기는입원 4.50± 1.75 일이었으며, 입원시점대비 5 일이내에서 29 명 (65.9%) 으로가 장많았고, 발열시작대비 5 일에서 10 일사이가 34 명 (77.3%) 으로 가장많았다. Value Sex, male:female 151:164 (47.9:52.1) Age (yr) Mean± SD 6.08± 3.84 Range <2 41 (13) (41.6) (35.6) > (9.8) IgM/PCR result +/+ 100 (31.7) +/- 164 (52.1) -/+ 51 (16.2) Seroconversed IgM (IgM/PCR initial result next result) 44 -/+ +/+* 15 (34.1) -/- +/- 29 (65.9) Values are presented as number of cases (%) unless otherwise indicated. SD, standard deviation; PCR, polymerase chain reaction. *In the case of PCR positive among seroconversed IgM group, the initial IgM was negative and the next IgM was positive. In the case of PCR negative among seroconversed IgM group, the initial IgM was negative and the next IgM was positive. Table 2. Demographic features of the subjects with positive result (n= 315) Variable PCR (+)* IgM (+) PCR (+) & IgM (+) No. of subjects 151 (47.9) 264 (83.8) 100 (31.7) Sex, male:female 75:76 (49.7:50.3) 123:141 (46.6:53.4) 47:53 (47:53) Age (yr) 6.77± ± ± 5.82 Duration of fever (day) Before admission 4.74± ± ± 6.62 After admission 2.55± ± ± 2.19 Total duration 7.30± ± ± 3.42 Positive rate NRMP 114 (47.5) 201 (83.8) 75 (31.3) RMP 37 (49.3) 63 (84) 25 (33.3) Values are presented as number of cases (%) or mean± standard deviation. PCR, polymerase chain reaction; NRMP, nonrefractory Mycoplasma pneumoniae; RMP, refractory Mycoplasma pneumonia. *PCR (+)= PCR positive result. IgM (+)= IgM positive result

4 Koh HJ, et al. A single-center study in 2015 Table 3. Demographic features of the subjects in NRMP and RMP groups (n= 315) Variable NRMP RMP No. of subjects 240 (76.2) 75 (23.8) Sex, male:female 118:122 (49.2:50.8) 33:42 (44:56) Age (yr) 5.98± ± 3.41 Duration of fever (day) Before admission 4.38± ± 2.49 After admission 1.85± ± 2.68 Total duration 6.23± ± 3.26 Values are presented as number of cases (%) or mean± standard deviation. NRMP, nonrefractory Mycoplasma pneumoniae; RMP, refractory Mycoplasma pneumonia. Table 4. IgM and PCR positive rate in NRMP and RMP groups Variable NRMP RMP P-value IgM/PCR result /+ 75 (31.3) 25 (33.3) /- 126 (52.5) 38 (50.7) /+ 39 (16.3) 12 (16) Seroconversed IgM* /+ +/+ 9 (45) 6 (25) /- +/- 11 (55) 18 (75) Values are presented as number or number of cases (%). PCR, polymerase chain reaction; NRMP, nonrefractory Mycoplasma pneumoniae; RMP, refractory Mycoplasma pneumonia. *Seroconversed IgM= Conversion initial IgM negative to next IgM positive. In the case of PCR positive among seroconversed IgM group, the initial IgM was negative and the next IgM was positive. In the case of PCR negative among seroconversed IgM group, the initial IgM was negative and the next IgM was positive. Table 5. Evaluation time of antibody in IgM positive group (including seroconversed IgM group) Variable NRMP (n= 201) RMP (n= 63) P-value Admission (day)* <5 199 (99) 50 (79.4) , < 10 2 (1) 12 (19) (0) 1 (1.6) Mean± SD 1.28± ± Range Fever (day) <5 96 (47.8) 13 (20.6) , < (48.8) 41 (65.1) (3.5) 9 (14.3) Mean± SD 4.76± ± Range Values are presented as number of cases (%) unless otherwise indicated. NRMP, nonrefractory Mycoplasma pneumoniae; RMP, refractory Mycoplasma pneumonia; SD, standard deviation. *Days after admission. Days after fever onset. 었다. 두군사이에서항체와 PCR 결과조합의빈도는의미있는차 이는없었다. 항체양전된 44 명은 PCR 양성이면서항체전환은치료반응군에 서 9 명 (45%), 치료불응군에서 6 명 (25%) 으로치료반응군에서빈도 가높았으나, 통계적의의는없었다 (P = 0.131). PCR 음성이면서항 체전환은치료반응군에서 11 명 (55%), 치료불응군에서 18 명 (75%) 으로치료불응군에서빈도가높았으며이는통계적의의를보였다 (P<0.001) (Table 4). 3. 치료반응군과치료불응군의초기항체검사시기초기항체검사시기는발열시작기준으로전체환자군 (315명 ) 에서치료반응군과치료불응군은각각 4.38±2.29일, 4.49±2.49 일을보였고 (P = 0.702), 초회항체양성군 (220명 ) 에서는각각 4.40 ±2.44일, 5.41±2.54일 (P = 0.021), 항체양전을포함한항체양성군 (264명) 에서는각각 4.38±2.36일, 4.60±2.59일을보였으며 (P = 0.529), 항체양전군 (44명 ) 에서각각 4.20±1.51일, 3.29±2.14 일을보였다 (P = 0.118). 초회항체검사시기는입원전발열기간과일치하는데, 전체환자군과초회항체양성군및항체양전을포함한전체항체양성군에서는치료반응군이치료불응군에비해입원전발열기간이짧았고, 항체양전군에서는입원전발열기간이길었다. 초회항체양성군 (220명 ) 을제외하고, 나머지는두군간의입원전발열기간의차이는통계적의의를보이지않았다. 4. 치료반응군과치료불응군간의 IgM과 PCR법의양성률비교전체 315명중치료반응군과치료불응군은각각 240명, 75명이 5. 치료반응군과치료불응군간의항체반응시기비교항체반응시기는입원시점또는발열시작대비를기준으로항체양성을보인시기와일치한다. 전체환자중항체반응을보인 264명으로치료반응군과치료불응군각각 201명, 63명이었다. 항체반응시기는발열시작대비로보았을때, 치료반응군에서 5일미만, 치료불응군에서 5일이후에항체반응의빈도가높았으며이는통계적의의를보였다. 치료불응군에서입원시점, 발열시작대비모두에서지연된항체반응을보였는데, 이는통계적의의를보였다 (P<0.001) (Table 5). 6. 치료반응군과치료불응군간의항체양전시기비교항체양전시기는항체가음성에서양성으로전환될때의추적기간이다. 항체양전된환자는 44명으로치료반응군과치료불응군각각 20명, 24명이었다. 입원시점대비로 5일미만의항체양전은치료반응군에서, 5일에서 10일사이의항체양전은치료불응군에서우세를보였고, 통계적의의를보였다 (P = 0.002, P = 0.005). 두군에서항체양전시기는각각 3.80±1.06일, 5.08±2.00일로 132

5 고효정외 마이코플라스마폐렴소아환자에서항마이코플라스마항체 (IgM) 의의의 Table 6. Switching time of antibody in seroconversed IgM group Variable (days) NRMP (n= 20) RMP (n= 24) P-value Admission (day)* <5 18 (90) 11 (45.8) , < 10 2 (10) 12 (50) (0) 1 (4.2) Mean± SD 3.80± ± Range Fever (day) <5 0 (0) 0 (0) 5, < (85) 17 (70.8) (15) 7 (29.2) Mean± SD 8.0± ± Range Values are presented as number of cases (%) unless otherwise indicated. NRMP, nonrefractory Mycoplasma pneumoniae; RMP, refractory Mycoplasma pneumonia; SD, standard deviation. *Days after admission. Days after fever onset. 항체양전시기를보였으며치료불응군에서다소지연된항체양전 을보였고, 이는통계적의의가있었다 (P = 0.010). 하지만, 발열시작 대비로보정하였을때두군에서항체양전시기는 8.0±1.52 일, 8.38 ±1.52 일로의미있는차이를보이지않았다 (P = 0.512) (Table 6). 고찰 이연구의결과는항마이코플라스마항체 (IgM) 의초기양성률 은 69.8%, 전체양성률은 83.8% 를보였으며마이코플라스마폐렴 균의감염및항체반응은학동전기연령 (2 5 세 ) 에서가장높았다. 항체양성일때, 급성감염지표의증거로도움을받지만, 항체음 성일경우마이코플라스마 PCR 법을같이시행하여진단율을더욱 높여준다. 이연구에서전체환자중 16.2% 에서항체음성이지만, PCR 양성소견을보여진단에도움을주었다. 하지만, 항체와 PCR 결과가모두음성시항체검사를단기간추적함으로써항체양전 이되는경우감염여부확인에도움을주었다. 특히, 항체양전을 보인 44 명에서치료불응군은치료반응군에비해 PCR 음성이면서 항체양전의빈도가높았던결과를보여주었다. 항체양성을보인 264 명에서치료불응군이치료반응군에비해 항체양성반응이발열시작시점에서 5 일이상걸리는빈도가높았 으며항체양성을보이는시기가지연되는결과를보여주었다. 반 면, 항체양전을보인 44 명에서치료불응군은치료반응군에비해 항체양전의시기가지연되는듯보였으나, 이는입원시작시점이었 고, 발열시작시점으로항체검사시기를보정했을때, 두군간의 통계적으로의미있는차이는없었다. 마지막결과는두군에서입 원전발열기간의차이로인한것으로, 치료반응군은발열기간이 긴상태에서, 치료불응군은발열기간이짧은상태에서입원을했 기때문에입원시점이후항체검사가시작되므로항체양전이치료불응군에서더지연되어보인것으로생각된다. 국내에서치료불응군은 2011년이후로유병률이증가했는데, 3,4 원인은숙주의과잉면역반응과항생제내성으로설명되고있다. 5,8 이경우이차약제를선택해볼수있고, 그럼으로써발열기간및입원기간을단축시키고흉부사진상폐렴악화를완화시킬수있다. 이연구에서는초회진단으로 IgM 항체검사와 PCR법을동시에시행하였고두검사모두음성시항체검사를추적함으로써항체반응또는항체양전을확인하였다. 이는마이코플라스마폐렴균감염의증거를확인후이차약제선택에도움을받을수있었다. 특히치료불응군에서이차약제를사용함으로써발열기간과입원기간을단축시킬수있었다 (data not shown). 마이코플라스마폐렴균감염의검사법으로항체검사와 PCR법중항체검사를추적검사로선택한이유는수액을투여하는입원환자에게반복된혈액검사가비인후면봉법을이용한 PCR법보다추적검사로더용이했고, 항체검사의저비용적인측면과결과확인의신속성때문이다. 현재로는마이코플라스마폐렴균의급성기감염을초기에진단할수있는표준화된방법은없는실정이다. 검사실에따라차이가있겠지만, 이연구에서 IgM 항체검사는당일및하루정도의검사결과가소요되고, 비교적조기에보고되는 PCR법은 3 4일소요되는것을감안할때, 현재 IgM 항체검사가임상에서마이코플라스마폐렴균감염을가장조기에확인할수있는진단법이다. 마이코플라스마폐렴균감염에대한특이항체를검사하는방법에는보체결합검사 (complement fixation test), 입자응집법 (particle agglutination assay), 효소면역측정법 (enzyme immunoassay), 효소면역흡착법 (ELISA) 등이있다. 기타비특이적혈청검사인한랭응집소 (cold agglutinin) 와배양법이있는데, 이들은감염초기에조기진단으로서효용성이떨어진다. 한랭응집소는민감도가낮고다른세균성폐렴, 전염성단핵구증, 풍진, 아데노바이러스감염에서도양성반응이나타날수있는단점이있으며, 9 배양법은 100% 의특이도를나타내지만민감도가낮고배양조건이까다로우며균이동정되기까지 6주의시간이소요되는등임상에서사용하기에는단점이많다. 10 과거에많이사용했던입자응집법은마이코플라스마폐렴균항원의혼합물을사용하여 IgM과 IgG를동시에검출한다. 그래서측정된항체가로 IgM과 IgG를구분하는것은불가능하며, 급성기감염을의미하는항체가가제대로설정되어있지않아 1회측정으로진단할수없으며, 초기검사 2 3주후추적검사를요한다. 또, 어린소아에서항체반응이낮다고보고되고있다. 6,11 이러한단점때문에신속한진단을위해서제일먼저생성되는 IgM 항체를분리하여측정할필요성이있다. IgM 항체는통상적으로감염 1주이내에나타나며 2 3주에최고치에이른다. 1 Youn 등 1 의연구에서 IgM 항체의측정이급성감염의조기진단법이라고하였 133

6 Koh HJ, et al. A single-center study in 2015 으며, Waris 등 12 의연구에서는성인의경우이전의잦은감염으로인해 IgM 항체형성이지속적으로이루어지지않는단점이있으나, 소아에서는이와달리유용한검사임이밝혀졌다. 최근많은연구에서 IgM 항체를측정하기위하여효소면역측정법을이용했다. 효소면역측정법은 IgG, IgM, IgA 항체를분리하여측정가능하며, 특히 1회측정만으로특이 IgM 항체를측정하여최근감염을확인할수있는장점이있다. 6 이연구에서시행한 IgM 항체검사는효소면역측정법의하나인 ELISA법을이용하였는데, 이검사법은 Kim 등 7 의연구에서입자응집법과일치율이 90.7% 로높고, 응집항체값과 index와의상관성이있어마이코플라스마폐렴균진단에있어서유용성이확인되었다. 효소면역측정법을이용한여러보고에서민감도는 71% 92%, 특이도는 80% 98% 로다양하였다. 13,14 Shin 등 15 의연구는효소면역측정법을이용한 IgM 항체측정이특이도 100%, 위양성률 0% 등마이코플라스마감염을정확히진단할수있는효율적방법임을보여주고있으며이러한연구들을통하여 IgM 항체가를측정하는것이비교적높은민감도와특이도를가지는진단방법임을알수있었다. 그러나, Beersma 등 16 이보고한 12종상용효소면역측정법을사용하여보고한 IgM 항체양성률은 16% 42% 로낮은결과를보여주고있다. 이러한다양한보고로항체의양성률, 민감도, 특이도는항체검사법, 혈청채취시기, 검사키트, 검사자의술기에따라다를수있음을시사한다. 또, 질병의진행에따라 IgM 항체양성률이높아지는데, 발병 1 6일에는 7% 25%, 7 15 일에는 31% 69%, 16일이후에는 33% 87% 로나타난다. 1 이처럼마이코플라스마폐렴균감염초기에는 IgM 항체는측정되지않거나낮은항체가를보이는것을뒷받침하고있다. Thacker와 Talkington 17 의연구에서마이코플라스마특이항체검사는급성기양성을보일확률은 42% 미만으로낮아서조기진단의어려움을겪고있다고하였다. 이러한질병시기에따른 IgM 항체양성률의차이때문에정확한진단을위하여항체추적검사가시행되어야한다. 대부분마이코플라스마감염시증상발현 1 2주안에 IgM 항체의양성및항체양전소견을보이므로재검사를함으로써, 감염여부를확인할수있다. Youn 등 1 의연구에서질병초기에항체음성을보인환자들의확정진단을위해평균 6일간격으로추가검사를시행하였다. Seo 등 2 의연구에서는앞선연구보다보다빠른 3 5일의추가검사를통하여초회검사와추적검사에서민감도와특이도가증가함을보여주었다. 이는 3 5일의빠른추적검사가조기진단및확진에도움을줄수있으며, 항체의단기추적검사의유용성을강조하였다. 이연구에서는 4.5±1.75 일로비교적조기의추적검사를시행하였다. 18 PCR법은병원체의특정 DNA 염기서열을증폭하여검출해내는방법으로민감도와특이도가높고신속히검사할수있어조기 진단에이용되고있다. 또, 감염초기 IgM 항체가나타나지않을때 PCR법으로진단할수있어두방법을병용하면감염초기에진단이가능하고민감도가높아진다. 12,19,20 하지만, PCR의단점으로높은위양성을보일수있는데, 이는혈청학적특이항체검사의단점인위음성과상응된다. 이는중합효소연쇄반응산물에의한검체간의교차오염과급성감염이외의무증상감염이원인이다. 즉, PCR법이과거의감염후에잔재하는균을검출하거나일과성으로보균하고있는마이코플라스마폐렴균을검출할수있기때문에항체검사없이단독으로이용하는것은부적당함을기술하였다 이연구에서검사간의일치백분율은초회검사와추가검사에서각각 36.2%, 31.7% 로낮았으나, 두검사는서로연관성을보였다 (Pearson 계수 r = 0.180, P = 0.001). 일치백분율이낮은이유는두검사의조합에서 PCR 음성, IgM 양성결과의경우가가장많았는데, PCR 양성률이 47.9% 로낮았고, 위음성률이 62.5% 로높았기때문으로생각된다. PCR법또한양성률, 민감도, 특이도는검체채취부위 ( 비인후, 인후, 기관지 ), 검체 ( 도말액, 객담, 기관지세척액 ), 채취방법 ( 면봉법, 흡인법 ), 검사자의채취술기에따라결과가다를수있다. Nadal 등 24 의연구에서인후면봉법에비해객담을통한검사가민감도가더높다고하였다. 이연구에서검체를비인후면봉법을통하여얻었기때문에검사의민감도가낮아져위음성률이높아졌을것으로생각된다. 이러한 PCR법의단점을극복하기위하여혈청학적특이항체검사와동시시행하여각검사의단점을보완하여야한다. Shin 등 15 의연구에서인후분비물의 PCR 결과는 40.6% 의낮은민감도를보여주고있으며, 효소면역측정법 IgM 항체검사를병행하였을때민감도와위양성률, 위음성률이더욱향상된소견을보여주었으며, Seo 등 2 의연구에서는효소면역측정법 IgM 항체검사의단기간추적검사와 PCR법을병행함으로써진단율을더욱높여준결과를보였다. 또한, 성인에서는 PCR 결과와항체검사결과가일치하지않는경우가많으나, 소아에서는민감도 60% 80% 정도의비교적높은일치율을보이고있다 저자들은마이코플라스마폐렴균감염의초기검사로 ELISA법을이용한 IgM 항체검사와 PCR법을병행하여진단하였고, 필요시단기간항체추적검사를통해항체반응을확인하였다. 특히항체와 PCR 모두음성결과일때추적검사로항체양전을확인하였으며, 이는치료불응군에서의의가있었던결과를보였다. 즉, 지연된항체반응으로보이거나 PCR 음성과항체양전을보이면치료불응군임을유추할수있었다. 이연구에서마이코플라스마폐렴의발병및항체반응은학동전기연령 (2 5세) 에서가장높은결과를보였다. 마이코플라스마폐렴은과거와달리발병연령이낮아지고있는데, Yoon 등 27 의연 134

7 고효정외 마이코플라스마폐렴소아환자에서항마이코플라스마항체 (IgM) 의의의 구에서 2 5세소아가 43%, Lee 등 28 의연구에서 2 4세소아에서 54.2% 로학동전기연령대에서빈번히발생함을알수있었으며국내연구에서 2세이하의유병률은 Kim 등 29 의연구에서 21.8%, An 등 30 의연구에서 25.8% 였다. 영유아에서유병률이증가하는이유는보육시설의확충과단체생활의빈도가높아전파의우려가많으며, 마이코플라스마폐렴이연령이 4세미만으로어릴수록심한경과를나타내는특징을가지고있고, 2,25 학동전기연령에서입원비율이높았기때문으로유추된다. 이연구도입원환자를대상으로한연구이기때문에이러한선택편견이학동전기연령에서발병이높았던부분에영향을주었을것이다. 과거연구들에서항체반응이소아에서낮은것으로보고되었다. 6,11 이연구에서는학령전기의어린연령에서 IgM 양성환자가많았는데, 이는기존의연구결과와대조적인결과를보였다. 마이코플라스마폐렴균감염시 IgM 항체는감염 1주이내에 IgG 항체가나타나기전에나타난다. IgG 항체의경우재감염이있을때 IgM 항체반응없이 IgG 항체상승만나타날수있다. 그래서재감염의기회가적은소아에서는 IgM 항체의증가가나타나고, 재감염의빈도가많은성인에서는 IgM 항체증가없이 IgG 항체증가만나타날수있다. 31 이연구에서학동전기환아에서 IgM 항체반응이높았던것은마이코플라스마폐렴균의최초감염연령이낮아지면서그에따른항체반응의양상이변화한것으로생각된다. 추가로과거마이코플라스마폐렴진단법에사용되었던보체결합검사는낮은특이도를가지며효소면역측정법보다민감도가낮았다. 6 이러한검사법의차이로이전연구들과다른결과를보인다고생각된다. 이연구의제한점은후향적연구인점, 입원환자만을대상군으로정하여어린연령이높은비율을차지한다는점, IgM 항체양전자의수가 44명으로적었던점이다. 또, 마이코플라스마무증상감염후에 IgM 양성인소아도포함될수있어 IgM 양성결과가반드시현성감염임을확신할수없고, PCR 결과도위양성가능성이있을수있다. 그리고, 두군을나눌때에도알레르기질환여부와호흡기바이러스나세균의중복감염과같은마이코플라스마감염의중증도에영향을미치는변수를고려하지못하고치료반응군과치료불응군을선정한점등이있다. 이연구의의의는치료불응군의선정및 IgM 항체와 PCR 양성결과의한계가있지만가장최근의국내 년마이코플라스마폐렴유행시기를선택하여분석했기때문에어느정도의의미를둘수있겠다. 또, 치료불응군과관련된기존의국내연구에서최근유병률의증가와더불어치료반응군과의임상적비교연구가주를이루었는데, 이연구는이두군간의조기진단을위한진단적검사를비교하여, 현재가장조기에확인가능한 IgM 항체검사의진단적특징과유용성을알아보고자하였다. 결론적으로이연구에서항마이코플라스마항체 (IgM) 는마이 코플라스마폐렴균의감염시높은양성률을보이며 PCR 법을병 행하거나항체추적검사를시행하였을때, 진단율을높여준다. 특 히, 치료불응군에서의미있는지연된항체반응과 PCR 음성시항 체양전의높은빈도를보였다. 그렇기때문에초회항체음성시단 기간항체추적검사로항체양전을확인해야겠다. 국내에서 3 4 년주기로유행하는마이코플라스마폐렴발병시 이러한 IgM 항체의특징은국내유행시기조기진단에도움을주 며, 초회항체결과가음성이거나 PCR 음성시항체추적관찰이 반드시필요하고, 지연된항체반응및항체양전의결과는치료불 응성마이코플라스마폐렴균감염을유추할수있겠다. 이처럼감 염의증거가확인되면마크로라이드항생제외에이차약제선택에 도움을줄수있을것으로생각한다. 이러한배경을바탕으로마이코플라스마치료불응군에포함되 는과잉면역반응과항생제내성균이 IgM 항체의형성을지연시 키는이유나면역반응에관여하는기전에대한연구가향후이루 어져야겠다. 더불어마이코플라스마폐렴균을위한신속내성검사 의개발이필요하겠다. REFERENCES 1. Youn YS, Lee KY, Hwang JY, Yim JW, Kang JH, Lee JS. Comparison of diagnostic methods and the changes of IgG subclasses in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Pediatr Allergy Respir Dis 2009; 19: Seo BO, Kang JW, Kim BG, Lee EY, Kim SW. Usefulness of short-term follow-up enzyme immunoassay in Mycoplasma pneumoniae Infection. Pediatr Allergy Respir Dis 2008;18: Shin JE, Cheon BR, Shim JW, Kim DS, Jung HL, Park MS, et al. Increased risk of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children with atopic sensitization and asthma. Korean J Pediatr 2014;57: Hong KB, Choi EH, Lee HJ, Lee SY, Cho EY, Choi JH, et al. Macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae, South Korea, Emerg Infect Dis 2013;19: Yang HJ, Song DJ, Shim JY. Mechanism of resistance acquisition and treatment of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Korean J Pediatr 2017;60: Chung EH. Serological diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections. Korean J Pediatr Infect Dis 2006;13: Kim S, Um TH, Cho CR. Evaluation of the chorus Mycoplasma pneumoniae IgM assay for the serological diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. J Lab Med Qual Assur 2012;34: You SY, Jwa HJ, Yang EA, Kil HR, Lee JH. Effects of methylprednisolone pulse therapy on refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Allergy Asthma Immunol Res 2014;6: Bernet C, Garret M, de Barbeyrac B, Bebear C, Bonnet J. Detection of Mycoplasma pneumonia by using the polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1989;27: Tully JG, Rose DL, Whitcomb RF, Wenzel RP. Enhanced isolation of Mycoplasma pneumoniae from throat washings with a newly-modified culture medium. J Infect Dis 1979;139:

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