pissn: eissn: Allergy Asthma Respir Dis 4(1):31-37, January ORIGINAL ARTICLE 소아의두경

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희주 최
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1 pissn: eissn: (1):31-37, January ORIGINAL ARTICLE 소아의두경부피부염환자에서 Malassezia 특이항체가갖는의미 최진욱, 황영진, 황윤하, 김성원 부산성모병원소아청소년과 Significance of Malassezia-specific IgE in children with dermatitis involving the head and neck Jin Uck Choi, Young Jin Hwang, Yoon Ha Hwang, Sung Won Kim Department of Pediatrics, Busan St. Mary s Hospital, Busan, Korea Purpose: Even though Malassezia yeast may play an important role in the exacerbation of atopic dermatitis (AD), only a few studies of Malassezia infection have been conducted in children with AD. Thus, we compared each of clinical findings, including the severity of head and neck dermatitis and laboratory results depending on specific IgE against Malassezia furfur. Methods: This cross-sectional study was carried out on 121 children aged 3 months to 18 years between April and July of 214. Retrospective data was collected using the medical records, and patients were divided into 2 groups according to the presence of Malassezia sensitization. Results: Specific IgE against Malassezia (group 1) was observed in 28 of all patients (23.1%). Group 1 children were at an older age (9.1 ± 6.9 vs. 2.1 ± 3.7, P<.1). Group 1 children had a higher SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index (46.4 ± 21. ng/ml vs ± 13.4 ng/ml, P=.1), and total IgE (1,324.2 ± 1,166. IU/mL vs ± IU/mL, P<.1) compared to group 2 children (Malassezia-). In the group 1, the correlation between the Malassezia-specific IgE and 25-hydroxyvitamin D3 was negatively weak (r =.16) and not statistically significant (P =.246). Furthermore, Malassezia-specific IgE and the SCORAD index (r =.281, P=.2) or total IgE (r=.38, P<.1) were positively correlated. Conclusion: The results of this study suggest that specific IgE against M. furfur may be helpful in assessing the severity of prepubertal children and early adolescents with AD involving the head and neck. ( 216;4:31-37) Keywords: Atopic dermatitis, Malassezia, SCORAD index 서론 아토피피부염은심한소양감, 홍반, 부종, 삼출, 인설등의임상 양상을특징으로재발과호전을반복하는만성적인경과를보이는 영유아기의가장흔한피부질환으로반복적으로피부를긁게되 면이차감염및태선화등의이차적병변이나타날수있다. 1-3 최근 세계적으로아토피피부염의유병률은증가하고있으며어린이는 2% 이상, 성인은약 3% 정도로추정하고있다. 1 국내의경우대한 소아알레르기호흡기학회의최근발표에의하면 1995 년에서 21 Correspondence to: Sung Won Kim Department of Pediatrics, Busan St. Mary's Hospital, Yongho-ro 232beon-gil, Nam-gu, Busan 48575, Korea Tel: , Fax: , sbdph1@daum.net Received: June 19, 215 Revised: September 2, 215 Accepted: September 4, 215 년사이초등학생은 9.2% 에서 2.6% 로, 중학생은 4.% 에서 12.9% 로상승하고있다. 4 아토피피부염의원인은유전, 면역반응의이상, 피부장벽의손 상, 환경적인원인등여러가지인자들이복합적으로작용하는것 으로알려져있으며, 최근에는다양한균종에의한피부감염또한 아토피피부염의발생과악화에중요한역할을한다는보고 5 도있 다. 특히 Malassezia 효모균은다양한대조군에비해아토피피부 염환자에서 Malassezia 특이항체에높은양성률을보이고항진균 제복용에따른임상양상의호전이관찰되는소견으로볼때, 아토 216 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( 31

2 Choi JU, et al. Malassezia in childhood atopic dermatitis 피피부염의발생과악화에중요한역할을할것으로추정되며, 특히얼굴과목에국한된형태를보이는두경부아토피피부염의경우연관성이더높은것으로알려져있다. 6-9 하지만이러한연구는 Malassezia의발현이높은두경부등의발생부위에초첨을맞추고있고대개청소년기후기및성인을대상으로시행되었으며, 소아환자를대상으로 Malassezia 감작에따른아토피피부염의중증도및다양한알레르기인자와의상관관계에대한보고는드물다. 따라서이번논문의연구자들은소아, 청소년환자를대상으로 Malassezia 특이항체의분석을통한감작유무를분석하여, 감작유무에따른임상적양상및알레르기인자들과의차이및연관성에대해연구하고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상본연구는 214년 4월 1일부터 7월 31일까지 4개월동안가려움증, 홍반, 부종, 삼출, 가피, 인설등을주소로부산성모병원소아청소년과호흡기알레르기클리닉을방문하여아토피피부염으로진단받은 3개월에서 18세사이의환아들중두경부를침범한환아 121명을후향적으로연구하였다. 진단은 198년 Haniffin과 Rajka 1 가제시한기준에따라본원호흡기알레르기세부전문의들이하였으며 Malassezia 특이항체, 총혈청 IgE, 호산구양이온단백 (eosinophiccationic protein, ECP), 총호산구수 (total eosinophil count), 25-hydroxyvitamin D 3 (25-(OH)D 3), 항원특이 IgE검사 (ImmunoCap, Phadia AB, Uppsala, Sweden) 등을시행하였다. 특히 Malassezia 감작에따른아토피피부염환자의임상양상및다른알레르기인자들과의관계를알아보기위해 Malassezia 특이항체의감작유무에따라두군으로나누어분석하였으며정확한임상적판단과분석을위해최근두달사이에스테로이드, 항진균제, 비타민 D나칼슘제등의약제를경구복용하였거나자외선광선치료를받은적이있는환아를제외하였다. 2. 연구방법 1) 문진과이학적검사성별, 나이, 키와몸무게, 동반알레르기질환여부 ( 알레르기비염, 기관지천식, 알레르기성접촉성피부염 ) 에대해조사하였다. 2) SCORAD index SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index는 European Task Force on Atopic Dermatitis 에서제시한방법에따라피부병변범위 (A), 병변의심한정도 (B), 주관적증상 (C) 의세가지항목으로나누어 SCORAD index =A/5 +7B/2+ C 에따라계산하였다. 피부병변범위 (A) 는 9의법칙 에따라 % 1% 로구하였고, 병 변의심한정도 (B) 는임상증상 ( 홍반, 부종 / 구진양, 삼출 / 가피, 찰과상, 태선화, 건조함 ) 의중증도에따라 3등급 (, 없음 ; 1, 경증 ; 2, 중등도 ; 3, 중증 ) 으로나누었으며, 주관적증상 (C) 은최근삼일동안가려움증, 수면장애의정도를 1점으로각각평가하였다. SCO- RAD index가 15점미만을경증, 15점이상 4점미만을중등도, 4점이상을중증으로분류하였으며, 11 관찰자간의편견을배제하기위해연구기간동안소아과의사 1인이평가하였다. 3) 말초혈액내호산구와혈청호산구양이온단백질 (ECP) 측정말초혈액내호산구수는자동혈구계산기 ADVIA12 (Bayer, Leverkusen, Germany) 를이용하여측정하였고, 혈청호산구양이온단백질 (ECP) 은환아의혈액을 serum separation tube (Becton Dickinson, Durham, NC, USA) 시험관에채혈하여 1시간동안실온에서방치한후혈청을분리하여사용하였으며, ImmunoCAP system을이용하여형광효소면역법 (fluoroimmunoassay) 으로측정하였다. 4) 혈청총 IgE와 Malassezia 특이 IgE 측정혈청내총 IgE는 ImmunoCAP system의총 IgE kit (IgE FEIA/ TEMPO) 를이용하여측정하였으며, Malassezia 특이항체를형광효소면역법 (fluoroenzyme immunoassay) 으로측정하였으며,.35 kua/l (class I) 이상일경우양성으로정의하였다. 5) 혈청 25-(OH)D 3 검사혈중 25-hydroxyvitamin D 3 (25-(OH)D 3) 를 electrochemiluminescence immunoassay (COBAS 6 Roche, Manheim Germany) 로측정하였으며, 환아들의혈중 25-(OH)D 3 농도가 2 ng/ml 미만은부족한군, 2 29 ng/ml은불충분한군, 3 ng/ml 이상은충분한군으로분류하였다 통계분석 Specific Malassezia IgE 결과로분류한두군사이의변수에대한차이를알아보기위하여빈도비교는 chi-square 검정을이용하였고, 그외에는 Student t-test를이용하였다. Specific Malassezia IgE 양성군에서 specific Malassezia IgE 수치와알레르기지표 ( 총 IgE, 총호산구수, 호산구양이온단백질 ), 25-(OH)D 3, SCORAD index 사이의상관관계는 Pearson 상관분석을이용하였으며, 관련된변수의영향을통제한상태에서위항목의상관관계를분석하기위해서편상관분석계수를구하였다. 모든통계분석은 SPSS ver. 12. (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였고, P 값이.5 미만일때통계적으로유의한것으로판단하였다. 32

3 최진욱외 아토피피부염환아의말라쎄지아효모균감염 1. 두군환아들의임상적특징 결과 대상환아 121 명중 specific Malassezia IgE 가있는 1 군 (Malassezia+) 은 28 명 (23.1%), specific Malassezia IgE 가없는 2 군 (Malassezia-) 은 93 명 (76.9%) 이었으며, 나이는 3 개월부터만 18 세까지였다. 평균연령은 1 군은 9.1±6.9 세, 2 군에서는 2.1±3.7 세로 1 군에서통 계학적으로유의하게나이가많았다 (P <.1) (Fig. 1). 성별에따 른분류상, 남아수는 1 군은 21 명 (75.%), 2 군은 58 명 (62.4%) 으로 두군에서통계학적으로유의한차이는없었으나 (P =.218), 총 121 명중남아는 79 명 (65.3%), 여아는 42 명 (34.7%) 으로남아가많았다. 또한 SCORAD index 는 1 군에서는 46.4±21. 점, 2 군에서는 37.2 ±13.4 점으로 1 군에서통계학적으로유의하게더값이높았으나 (P =.1), SCORAD index 로세단계로분류한아토피피부염의 중증도는두군에서통계적으로유의한차이가없었다 (P =.171). 다른알레르기질환의동반유무는 1 군에서는 21 명 (75.%), 2 군 에서는 39 명 (41.9%) 으로, 2 군에비해 1 군에서동반알레르기질환 의비율이높았으며, 통계학적으로유의한차이를보였다 (P =.2). 특히알레르기비염이두군모두에서가장많은비율을차 지하며, 1 군은 17 명 (6.7%), 2 군은 24 명 (25.8%) 이었다 (Table 1). 2. 두군환아간실험실검사들의특징 25-(OH)D 3 농도는 1 군에서 17.9±1.4 ng/ml, 2 군에서는 24. ±13.9 ng/ml 로 1 군에서통계학적으로유의한차이는없었으며 (P =.127) 모두정상치에비해불충분한수치였다. 그리고 1 군에 서 25-(OH)D 3 의부족군과불충분군이차지하는비율 (82.1%) 이 2 군 (68.8%) 보다더높았다 (P =.92). 총 IgE 는 1 군에서는 1,324.2±1,166. IU/mL, 2 군에서는 29.5 No. of patients Age (yr) Malassezia- Malassezia+ Fig. 1. The distribution of patients according to Malassezia furfur-specific IgE antibodies. ±532.5 IU/mL 였으며통계학적으로유의하게차이가있었다 (P<.1). 총호산구수는 1 군에서는 726.7±689.5/μL, 2 군에서 는 658.3±461.4/μL 로두군모두에서증가되어있었으나두군간 에통계학적으로유의하게차이가없었다 (P =.77). 또한호산구 양이온단백은 1 군 26.2±38. μg/l, 2 군은 18.2±23.4 μg/l 로 1 군 에서보다높은수치를보였으나두군간의통계학적인차이는보 이지않았다 (P =.24) (Table 2) 군에서 Malassezia 특이항체값과변수들 RAD index, 총 IgE, 호산구양이온단백, 총호산구수의연관성을 분석했을때, 각각의상관계수는.16 (P =.246),.281 (P =.2),.38 (P <.1),.21 (P =.818),.158 (P =.83) 로 SCORAD index 와총 IgE 에서통계학적으로유의하고낮은상관 Table 1. The clinical characteristics of the two groups classified according to the presence of specific Malassezia IgE Variable Malassezia+ (n= 28) 1 군 28 명환아들의 Malassezia 특이항체값과 25-(OH)D 3, SCO- Malassezia- (n= 93) P-value Male sex 21 (75.) 58 (62.4).218 Age (yr) 9.1± ± 3.7 <.1 Vaginal delivery 2 (71.4) 63 (67.7).822 SCORAD index 46.4± ± Severity.171 Mild () 1 (1.1).582 Moderate 12 (42.9) 57 (61.3).84 Severe 16 (57.1) 35 (37.6).67 Other allergic disease (+) 21 (75.) 39 (41.9).2 Bronchial asthma 2 (7.1) 9 (9.7).683 Allergic rhinitis 17 (6.7) 24 (25.8).1 Allergic conjunctiviitis 1 (3.6) 2 (2.2).672 Values are presented as number (%) and mean± standard deviation. SCORAD, SCORing Atopic Dermatitis. Table 2. The laboratory findings of the two groups classified according to the presence of specific Malassezia IgE Variable Malassezia+ (n= 28) Malassezia- (n= 93) P-value 25-(OH)D3 (ng/ml) 17.9± ± Vitamin D status.92 Sufficient ( 3) 5 (17.9) 29 (31.2).169 Insufficient (2 29.9) 5 (17.9) 26 (28.).283 Deficient (< 2) 18 (64.3) 38 (4.9).29 Total IgE (IU/mL) 1,324.2± 1, ± <.1 ECP (μg/l) 26.2± ± Total eosinophil count (/μl) 726.7± ± Values are presented as mean± standard deviation or number (%). 25-(OH)D3, 25-hydroxyvitamin D3; ECP, eosinophiccationic protein. 33

4 Choi JU, et al. Malassezia in childhood atopic dermatitis Total IgE 25-(OH)D3 SCORAD index n=28 r = P = ,5 3, 2,5 2, 1,5 1, Fig. 2. Correlations of the level of 25-(OH)D (A), SCORAD index (B), and total IgE (C) to Malassezia furfur-specific IgE antibodies. P-value was applied by Pearson correlation. 25-(OH)D, 25-hydroxy vitamin D; sige, specific IgE; SCORAD, SCORing Atopic Dermatitis; ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Sweden). 관계가있었다 (Fig. 2). 연령을보정한편상관분석에서역시 Malassezia 특이항체값과총 IgE (r =.261, P =.4) 및 SCORAD index (r =.119, P =.46) 는통계학적으로유의하고낮은상관관계 를보였으나, 25-(OH)D 3 (r =.5, P =.954) 는유의한상관관계 를보이지않았다. slge Malassezia furfur (ku/l) lmmunocap slge Malassezia furfur (ku/l) lmmunocap n=28 r =.281 P =.2 n=28 5 r =.38 P < slge Malassezia furfur (ku/l) lmmunocap A B C 고찰 Malassezia 효모균은피지선의활동이증가된안면부, 체간상부와견갑부에상재하는지질친화성균종으로출생직후집락이형성되었다가피지선의활동이활발해지는사춘기이후증가하기시작하여주로사춘기후반과성인기초반에최대치를보인다 년 Gueho 등 14 이형태학과생물학적으로 Malassezia 효모균을 M. furfur, M. obtusa, M. globose, M. slooffiae, M. sympodialis, M. pachydermatis 및 M. restricta의총 7개균종으로분류한이후, 현재다양한분자생물학적기법을통해총 14가지균종이알려져있다. 15 Malassezia 효모균은과거에는어루러기, Malassezia 모낭염, 지루성피부염, 신생아 Malassezia 농포증등다양한염증성피부질환의원인및악화인자로알려져있으며, 최근에는아토피피부염의발생및악화에도중요한역할을하는것으로보고되고있다. 특히다른염증성질환및정상군에비해아토피피부염환자에서 Malassezia 특이항체가증가되어있고피부단자검사상 Malassezia 항원에두드러진반응을보이는다양한비교연구결과가이러한연관성을뒷받침하고있다 하지만대부분의보고는피지선의활성이두드러지는사춘기이후및성인을대상으로시행되어, 비교적아토피피부염이호발되는유아및소아연령에대한고찰은드물다. 7,8,19 본연구에서는이러한배경을바탕으로이전보고에비해어린연령의아토피피부염환아를대상으로 M. furfur 특이 IgE 항체를검사하였고, 그결과대상환아들의 23.1% 에서 Malassezia 특이항체의양성소견이관찰되었으며, 항체양성군은항체음성군에비해 SCORAD index 및총 IgE 수치가통계학적으로유의하게높았다. 또한 Lange 등 2 의연구에서도평균연령 35.8개월의유소아아토피환아 141명을대상으로 Malassezia 균종에대한특이 IgE를검사한결과는 Malassezia 특이항체에대한양성률은 17% 였으며, 총 IgE 항체수치와 SCORAD index는유의한상관관계를보였는데이러한결과는본연구결과와유사한소견을보였다. 이러한결과들을바탕으로피지선이아직덜발달된사춘기이전의소아에서도 Malassezia 효모균감작은일어날수있으며, 특히진물을동반하면서반복되는이차감염의임상양상을보이는중증도가높은아토피피부염환아의경우에는피부장벽손상을통한 Malassezia 효모균의감작이보다잘이루어지는것으로생각할수있다. 특히피부장벽손상의경우필라그린의유전자변이, 염기성 ph, 항균펩타이드의감소및피부건조증등으로인해발생될수있는데, 이중피부병변의염기성 ph가 Malassezia 효모균으로부터항원의분비를촉진시키고, 감소된항균펩타이드가 Malassezia의성장을촉진시킬수있다는보고가있다. 21 다양한연구결과를바탕으로 Malassezia 효모균과아토피피부염의상관관계는 Malassezia에대한감작유무가무엇보다중요할것으로생각되는데이러한감작유무를알아보기위한검사는피 34

5 최진욱외 아토피피부염환아의말라쎄지아효모균감염 부단자검사, Malassezia 특이항체및 Malassezia 추출물을통한첩포검사가대표적이다. 그중에서 Malassezia 특이항체는다른방법에비해검사가용이하며보다객관적인평가가가능하여, 본연구에서도 Malassezia 특이항체를채택하여감작유무를판단할수있었다. 하지만저자들은 M. furfur에대한특이항체만을조사하여다양한 Malassezia 균종에따른차이를확인하기에는제한점이있었으며, 이는감작률에도영향을미쳤을것으로생각한다. 특히 Koyama 등 22 은아토피피부염환자를대상으로 Malasszia 균종에따른특이항체의양상을보고하였는데, M. globosa (83%), M. sympodialis (74%), M. furfur (65%), M. restrica (56%) 및 M. slooffiae (5%) 순으로균종에따라특이항체의발현에차이를보였다. 또한기존의연구와비교하여연령에따른감작률의차이를확인할수있었는데, 성인및후기청소년을대상으로한기존연구에서는 Malassezia 감작률이 43% 93% 로보고되나, 23 본연구의 Malassezia 감작률은 23.1% 로비교적낮음을관찰할수있었다. 이는연령에따른피지샘의성숙및분비양상과밀접하게연관되어있을것으로생각하며, 연령에따른이환기간의연장또한 Malassezia 효모균에대한감작의빈도에영향을미쳤을것으로생각한다. 하지만 Malassezia 특이항체의낮은감작률에도불구하고감작에따른 SCORAD index 및총 IgE 등의다양한인자들의유의한차이를볼수있어향후임상양상및발생기전을예측하는데도움이될것으로생각한다. 본연구에서는 Malassezia에감작된환아군의평균연령이 9.1±6.9세로비감작군의 2.1±3.7세에비해통계적으로높은것으로나타났는데, 이는피지샘의분비가증가하는시기가대개 9세전후로알려져있어, 24 이시기를전후로호지성의 Malassezia균의감작이보다활발히일어났을것으로생각한다. 또한이번연구에서는대상군에따른성비의차이가관찰되었는데, 남아의비율이여아에비해높았다. 이는사춘기가시작되는연령군에서는주로안드로겐등의남성호르몬에의해피지분비가증가하고피부지질성분이영향을받기때문인것으로생각되지만, 비교적어린연령군에서는짧은기간의대상군선정에따른편차및생활환경등의다양한요인이성비차이에영향을미쳤을것이라생각한다. Malassezia 특이항체의발현은병변의발생부위와도관련이있을것으로보고되고있는데, 특히두경부를침범한아토피피부염에서특이항체의발현이높은것으로알려져있다. Devos와 van der Valk 25 에따르면 589명의아토피피부염환자를대상으로두경부침범에따른 Malassezia 특이항체의발현빈도를비교한결과모든두경부침범군에서특이항체가보이는데반해두경부를침범하지않은환자군에서는단지 13% 에서특이항체가관찰되었으며, Bayrou 등 7 이시행한연구에서도두경부아토피피부염환자 16명모두에서특이항체발현이관찰되었으나두경부를침범하지않은환자에서는 25명중 7명에서만특이항체의발현이관찰되어유의 한차이를보였다. 하지만 Brodska 등 26 이 173명의아토피피부염환자를대상으로시행한연구에의하면두경부의병변유무와관계없이발생부위에따른 Malassezia 특이항체의발현이차이가없다는주장도있다. 본연구에앞서데이터를확인한결과, Malassezia 특이항체를보이는군에서두경부를포함하는비율이높게나타났으며, 두군간의통계적으로유의한차이를확인할수있었다. 그리하여본연구는두경부피부염환아를대상으로 Malassezia 특이항체를확인하였다. 하지만본연구에서는피지샘의활성이낮고, 임상적으로양측뺨등의얼굴침범이흔한유소아연령의환아가다수포함되어있어보다다양한연령군에따른광범위한연구가필요할것으로생각한다. 이번연구에서는추가적으로 Malassezia 특이항체에따른 25- (OH)D 3 농도를관찰하였는데, 양성군이음성군에비해낮은 25- (OH)D 3 농도를보였으며, 결핍된수치를보인군에서는통계적으로유의한차이를보였으나, Malassezia IgE 항체수치와 25-(OH)D 3 농도사이에상관관계는낮은것으로확인되었다. 현재까지소아아토피피부염환아들을대상으로 Malassezia IgE 항체와 25-(OH)D 3 사이의상관관계에대한연구는거의없으며, 25-(OH)D 3 와아토피피부염의중증도에대한연구는아직이견이분분한상태이다. 아토피피부염환아 37명을대상으로한 Peroni 의연구 27 에따르면 25- (OH)D 3 와 SCORAD index는음의상관관계 (r =.49, P =.2) 가있다고하였으나, 97명을대상으로한 Chiu의연구 28 에서는 25- (OH)D 3 와 SCORAD index는통계적으로유의하지않았다 (r =.1, P =.99). 그러므로이번연구결과가 Malassezia IgE 항체양성군의아토피피부염중증도가높아서 25-(OH)D 3 농도가낮게나온것인지자외선이나일상음식섭취에서 25-(OH)D 3 농도가높아져서 Malassezia 감염의기회가줄어든결과인지는알수없었다. 또한본연구는하절기 4개월동안이루어져서계절적변수를고려하지않아도되는이점이있으나 Malassezia IgE 항체와 25-(OH)D 3 상관관계에대한연구는실제개개인자외선차단크림사용여부, 일일일조량, 식이상태등의여러변수들을배제한뒤보다많은환아들을대상으로평가가다시이루어져야할것으로보인다. 현재까지 Malassezia에대한감작이아토피피부염의발생및악화에어떻게관여하는지에대해서는아직명확하게밝혀진것은없으나, Malassezia 효모균에서다수의 IgE 결합인자가관찰되는점등으로미루어보아이는단순히효모균의증식이아니라효모균에대한과민반응으로생각되며, 효모균이직접피부의염증반응에관련된체액성및세포성면역반응을유발하는것으로보고되고있다. 16,29 특히아토피피부염환자에서는다른진균에비해 Malassezia에대한 1형과민성의발현이훨씬높은경향이있고, 피부염의임상양상을보이지않는아토피환자나그외 Malassezia의증식과연관이있는다양한피부염증성질환에서는 Malassezia 특이항체의발현이거의없는것으로미루어볼때 Malassezia 특이 35

6 Choi JU, et al. Malassezia in childhood atopic dermatitis 항체가단순한아토피의표지자가아니라병인과상당한연관이있다는것을의미한다. 7,3-32 또한 Malassezia 효모균은세포성면역반응을통한피부염증에도관여하는데, 이는시험관연구를통해 Malassezia 효모균이대조군에비해아토피피부염환자에서유래된 T 세포에보다높은반응을보이고, 19 Malassezia 효모균의추출물을통한피부첩포검사에서도 Malassezia에의해유도된 T 세포반응에의한습진성피부반응이관찰되는점등을통해추정해볼수있다. 16 이러한기전이외에도 Malassezia가직접적으로각질형성세포를자극하여 tumor necrosis factor-alpha, interleukin (IL) 6 및 IL-8 등의염증반응에관여하는사이토카인을분비하고, 보체활성에관여한다는보고도있다. 19,29,33,34 이번연구에서는 Malassezia 특이항체와총 IgE 수치가통계학적인유의성을보이는양의상관관계를보여, 이전의보고와유사하게 Malassezia 효모균의감작이아토피피부염의면역반응에중요한역할을할것으로추정해볼수있다. 하지만말초혈액호산구및호산구양이온단백의수치는상승되어있으나감작유무에따른차이를발견할수없었는데, 이는 Malassezia 감작과는관계없이알레르기비염, 기관지천식등의동반된알레르기질환이영향을끼쳤을것이라생각한다. 치료에따른반응을통해서도 Malassezia 효모균과의연관성을간접적으로추정해볼수있는데, 여러문헌보고에따르면 Malassezia 효모균에대한감작이확인된아토피피부염은스테로이드국소도포제및면역억제제등의기존의치료에반응하지않는경우가많은데, 이러한경우우선적으로이트라코나졸및케토코나졸등의항진균제복용이임상적인호전뿐만아니라총 IgE 항체및 Malassezia 특이항체의수치를향상시켰다는다양한보고가있다 특히항진균제는 Malassezia 효모균의억제작용외에 cyclic adenosine monophosphate의발현의억제를통한 IL-4 및 IL-5의생성을차단하는등의항염증작용을하는것으로알려져있어, 36 이는앞으로소아아토피피부염을치료하는데있어정확한알레르겐검사뿐만아니라 Malassezia 특이항체검사또한향후아토피피부염의중증도를평가하고치료방향을결정하는데필요할것으로보인다. 이번연구는단일기관에서 4개월이라는다소짧은기간동안시행한후향적연구이고, 아토피피부염은호전과악화를반복하는만성질환인데도불구하고호전을보이는하절기한시점에서만땀과연관성이많은 Malasseizia에감작된아토피피부염환아에서중증도를평가하여 Malassezia 특이항체수치와상관관계를밝힌단면적연구라는제한점이있다. 그러나이번연구는국내에서최초로특정지역에서 121명을대상으로하여 Malassezia 특이항체수치와아토피피부염중증도, 25-(OH)D 3 와다양한알레르기지표들과의상관관계를분석한연구라는점에서의미가있을것으로생각하며, 추후더많은관찰증례를대상으로보다세분화된연구가필요할것으로생각한다. REFERENCES 1. Spergel JM. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children. Immunol Allergy Clin North Am 21;3: Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet 23;361: Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD, Nomura I, Hamid QA. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 24;113: Suh SH. Prevalence of allergic diseases in Korean children, 21. Health Dis 211;4: Ring J, Abeck D, Neuber K. Atopic eczema: role of microorganisms on the skin surface. Allergy 1992;47(4 Pt 1): Nikkels AF, Pierard GE. Framing the future of antifungals in atopic dermatitis. Dermatology 23;26: Bayrou O, Pecquet C, Flahault A, Artigou C, Abuaf N, Leynadier F. Head and neck atopic dermatitis and malassezia-furfur-specific IgE antibodies. Dermatology 25;211: Darabi K, Hostetler SG, Bechtel MA, Zirwas M. The role of Malassezia in atopic dermatitis affecting the head and neck of adults. J Am Acad Dermatol 29;6: Zhang E, Tanaka T, Tajima M, Tsuboi R, Kato H, Nishikawa A, et al. Anti-Malassezia-specific IgE antibodies production in Japanese patients with head and neck atopic dermatitis: relationship between the level of specific IgE antibody and the colonization frequency of cutaneous Malassezia species and clinical severity. J Allergy (Cairo) 211;211: Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) Suppl 198;92: Oranje AP, Glazenburg EJ, Wolkerstorfer A, de Waard-van der Spek FB. Practical issues on interpretation of scoring atopic dermatitis: the SCO- RAD index, objective SCORAD and the three-item severity score. Br J Dermatol 27;157: Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson- Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 26;84: Ljubojevic S, Skerlev M, Lipozencic J, Basta-Juzbasic A. The role of Malassezia furfur in dermatology. Clin Dermatol 22;2: Gueho E, Midgley G, Guillot J. The genus Malassezia with description of four new species. Antonie Van Leeuwenhoek 1996;69: Pedrosa AF, Lisboa C, Goncalves Rodrigues A. Malassezia infections: a medical conundrum. J Am Acad Dermatol 214;71: Johansson C, Sandstrom MH, Bartosik J, Sarnhult T, Christiansen J, Zargari A, et al. Atopy patch test reactions to Malassezia allergens differentiate subgroups of atopic dermatitis patients. Br J Dermatol 23;148: Kato H, Sugita T, Ishibashi Y, Nishikawa A. Detection and quantification of specific IgE antibodies against eight Malassezia species in sera of patients with atopic dermatitis by using an enzyme-linked immunosorbent assay. Microbiol Immunol 26;5: Casagrande BF, Fluckiger S, Linder MT, Johansson C, Scheynius A, Crameri R, et al. Sensitization to the yeast Malassezia sympodialis is specific for extrinsic and intrinsic atopic eczema. J Invest Dermatol 26;126: Tengvall Linder M, Johansson C, Zargari A, Bengtsson A, van der Ploeg I, Jones I, et al. Detection of Pityrosporum orbiculare reactive T cells from skin and blood in atopic dermatitis and characterization of their cytokine profiles. Clin Exp Allergy 1996;26: Lange L, Alter N, Keller T, Rietschel E. Sensitization to Malassezia in infants and children with atopic dermatitis: prevalence and clinical characteristics. Allergy 28;63:

7 최진욱외 아토피피부염환아의말라쎄지아효모균감염 21. Selander C, Zargari A, Mollby R, Rasool O, Scheynius A. Higher ph level, corresponding to that on the skin of patients with atopic eczema, stimulates the release of Malassezia sympodialis allergens. Allergy 26;61: Koyama T, Kanbe T, Ishiguro A, Kikuchi A, Tomita Y. Antigenic components of Malassezia species for immunoglobulin E antibodies in sera of patients with atopic dermatitis. J Dermatol Sci 21;26: Aspres N, Anderson C. Malassezia yeasts in the pathogenesis of atopic dermatitis. Australas J Dermatol 24;45: Ramasastry P, Downing DT, Pochi PE, Strauss JS. Chemical composition of human skin surface lipids from birth to puberty. J Invest Dermatol 197;54: Devos SA, van der Valk PG. The relevance of skin prick tests for Pityrosporum ovale in patients with head and neck dermatitis. Allergy 2;55: Brodska P, Panzner P, Pizinger K, Schmid-Grendelmeier P. IgE-mediated sensitization to malassezia in atopic dermatitis: more common in male patients and in head and neck type. Dermatitis 214;25: Peroni DG, Piacentini GL, Cametti E, Chinellato I, Boner AL. Correlation between serum 25-hydroxyvitamin D levels and severity of atopic dermatitis in children. Br J Dermatol 211;164: Chiu YE, Havens PL, Siegel DH, Ali O, Wang T, Holland KE, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D concentration does not correlate with atopic dermatitis severity. J Am Acad Dermatol 213;69: Zargari A, Midgley G, Back O, Johansson SG, Scheynius A. IgE-reactivity to seven Malassezia species. Allergy 23;58: Lindgren L, Wahlgren CF, Johansson SG, Wiklund I, Nordvall SL. Occurrence and clinical features of sensitization to Pityrosporum orbiculare and other allergens in children with atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1995;75: Nissen D, Petersen LJ, Esch R, Svejgaard E, Skov PS, Poulsen LK, et al. IgE-sensitization to cellular and culture filtrates of fungal extracts in patients with atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81: Mayser P, Gross A. IgE antibodies to Malassezia furfur, M. sympodialis and Pityrosporum orbiculare in patients with atopic dermatitis, seborrheic eczema or pityriasis versicolor, and identification of respective allergens. Acta Derm Venereol 2;8: Back O, Scheynius A, Johansson SG. Ketoconazole in atopic dermatitis: therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE. Arch Dermatol Res 1995;287: Kaffenberger BH, Mathis J, Zirwas MJ. A retrospective descriptive study of oral azole antifungal agents in patients with patch test-negative head and neck predominant atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 214;71: Lintu P, Savolainen J, Kortekangas-Savolainen O, Kalimo K. Systemic ketoconazole is an effective treatment of atopic dermatitis with IgE-mediated hypersensitivity to yeasts. Allergy 21;56: Kanda N, Enomoto U, Watanabe S. Anti-mycotics suppress interleukin-4 and interleukin-5 production in anti-cd3 plus anti-cd28-stimulated T cells from patients with atopic dermatitis. J Invest Dermatol 21;117:

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar