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1 대한소화기기능성질환ㆍ운동학회임상진료지침 기능성소화불량증의진단 : 체계적인문헌고찰 이화여자대학교의학전문대학원내과학교실, 고려대학교의과대학내과학교실 *, 을지의과대학내과학교실, 인제대학교의과대학내과학교실, 성균관대학교의과대학내과학교실, 건양대학교의과대학내과학교실 정혜경ㆍ금보라 * ㆍ조윤주 ㆍ지삼룡 ㆍ이풍렬 ㆍ강영우 ㆍ대한소화기기능성질환 운동학회 Diagnosis of Functional Dyspepsia: a Systematic Review Hye-kyung Jung, M.D., Bo Ra Keum, M.D.*, Yoon Ju Jo, M.D., Sam Ryong Jee, M.D., Poong-Lyul Rhee, M.D., Young Woo Kang, M.D., and The Korean Society of Neurogastroenterology and Motility Department of Internal Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Department of Internal Medicine, College of Medicine, Korea University*, Eulji University College of Medicine, Seoul, Inje University College of Medicine, Busan, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea This review tried to set up an initial diagnostic strategy in patients with functional dyspepsia. Dyspepsia was defined as chronic or recurrent pain, or discomfort centered in the upper abdomen (i.e., epigastrium), excluding heartburn and acute abdominal conditions. We reviewed the available data in order to produce currently applicable recommendations for the diagnosis of dyspepsia in Korea. Two investigators independently conducted an independent literature search of published reports on dyspepsia and diagnosis, including alarm symptoms, Helicobacter pylori (H. pylori) test, empirical pharmacological therapy, and early upper gastrointestinal (GI) endoscopy. The evidence concerning alarm features does not allow clear guideline whether early endoscopy should be performed or not. In Asia, including Korea, the prevalence of H. pylori and gastric cancer are high. Therefore, H. pylori test and treatment strategy is not suitable for the initial diagnostic approach for uninvestigated dyspepsia. Long-term empirical pharmacological therapy is not recommended in Korea because of the possibility of missing or delaying the diagnosis of gastric cancer. There have been a lot of evidences showing that early upper GI endoscopy might be more effective than empirical medication, which is different from Western countries. However, cut-off age for early endoscopy is not clear, especially in case of young age. Further research is necessary to define highrisk age for gastric cancer and for a health economic study in the management of patients with dyspepsia in Korea. (Korean J Gastroenterol 2010;55: ) Key Words: Dyspepsia; Diagnosis; Functional gastrointestinal disorders 연락처 : 강영우, , 대전시서구가수원동건양대학교의과대학내과학교실 Tel: (042) , Fax: (042) kang45@kyuh.co.kr Correspondence to: Young Woo Kang, M.D. Department of Internal Medicine, Konyang University, Gasoowon-dong, Seo-gu, Daejeon , Korea Tel: , Fax: kang45@kyuh.co.kr

2 정혜경외 5 인. 기능성소화불량증의진단 : 체계적인문헌고찰 19 서 상부위장관증상은전세계적으로성인의 10-40% 에서경험할정도로매우흔한질환이다. 1,2 이중소화불량증은치사율이높지않으나만성적이고삶의질을떨어뜨려그사회경제적부담이높은증상증후군이다. 소화불량증은상복부에서시작하는만성적인증상으로 3개의범주로분류할수있는데, 첫째, 소화성궤양이나위장관악성질환, 췌담도질환처럼명백한원인이있고치료로확실한증상호전이되는군, 둘째, 헬리코박터파이로리 (Helicobacter pylori, H. pylori) 연관위염, 십이지장염, 일차성위마비, 위율동부정 (dysrhythmia), 소장운동장애처럼이상소견은있으나그인과관계가명백하지않은군, 셋째, 원인을설명할수없는소화불량증으로둘째와셋째에속한군이기능성소화불량증으로분류된다. 1차의료기관에서 3차기관으로의뢰된소화불량증환자중 % 에서기질적질환이발견되고 70-92% 에서기능성소화불량증으로진단된다. 3 보고자마다차이가있으나출혈성혹은미란성위염이가장흔한기질적병변이었고, 소화성궤양이 2.9-7%, 위식도역류질환 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 0.5-3%, 위식도악성종양은 0-3% 였고, 이외담도질환, 위장관점막하종양, 지방간등이보고되었다. 3,4 국내에서 H. pylori 유병률이감소하는추세이나소화성궤양의유병률은감소하지않고있다 년부터 2005년까지전국적으로 3차병원에위장관증상으로내시경을시행받은 28,893명을대상으로한연구에서, 소화성궤양은 1995년 18.0% 에서 2005년 20.2% 로십이지장궤양은비슷한반면 Fig. 1. Proportion of endoscopically diagnosed organic gastrointestinal disease in Korea. GU, gastric ulcer; DU, duodenal ulcer; EGC, early gastric cancer; AGC, advanced gastric cancer; RE, reflux esophagitis; H. pylori, Helicobacter pylori. 론 위궤양은오히려증가추세이다 (Fig. 1). 노령인구가증가하고예방적저용량아스피린및항혈소판제제사용이증가하는등궤양발생률에영향을줄수있는인자들이동반되어변화하고있기때문이다. 또한우리나라는위암발생률이감소하는추세이나 1998년에서 2002년사이그발생률을보면인구 100,000명당 28.8명으로아직까지발생률과사망률이높다. 6 소화불량증은상복부에서시작하는위장증상으로소화성궤양, 위장관악성종양, GERD, 췌담도질환등그인과관계가뚜렷한기질적질환이없으면서증상을유발하는경우를통틀어 기능성소화불량증 이라고부른다. 비궤양성소화불량증 (non-ulcer dyspepsia), essential dyspepsia, idiopathic dyspepsia 등으로불리어왔고연구목적에따라다양한정의가적용되어왔다. 기능성위장질환의대표적인진단기준인로마기준은최소한의검사를시행하여기질적질환을배제한후진단기준만으로도기능성소화불량증을진단하고, 임상연구에적합한병태생리가비교적균질한집단을확인하는것을목적으로그정의가개정되어왔다 (Table 1). 7,8 가슴쓰림과같은전형적인위식도역류질환의증상이주요한증상이거나 ( 최소 1주동안 1회이상 ) 역류성식도염과같은 GERD의객관적증거가있는경우 GERD로진단할수있으나소화불량증과 GERD 증상이동반되어있거나증상만으로구분이애매한경우가흔하며, 소화불량증과 GERD 모두산분비억제제치료로증상이호전되는경우가많다. 이러한이유로영국의소화불량증에대한진료지침 7 이나스코틀랜드의진료지침 8 에서는소화불량증의정의에 GERD를포함시켰다. 반면기존의소화불량증연구에서가장많이채택하고있는로마기준은가슴쓰림과상복부증상이동반된경우 GERD를다른질병범주로분류하고기능성소화불량증과중복질환 (overlap) 으로간주하였다. 8,13 아시아-태평양소화불량증합의도출안, 2 영국소화불량증진료지침 (National Institute for Clinical Excellence, NICE), 7 스코틀랜드소화불량증진료지침 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN), 8 미국소화기학회진료지침, 9 유럽일차진료소화기질환진료지침 (European Society of Primary Care Gastroenterology, ESPCG), 10 캐나다소화불량증진료지침 (Canadian Dyspepsia, CanDys) 11 등에명시된각각의소화불량증의정의를 Table 1에정리하였다. 국내의보고에따르면그정의와연구대상에따라유병률의차이를보였다 (Table 2) 국내에서실시된인구기반연구로서 2000년부터 2001년까지아산시에서무작위표본추출한일반인구를대상으로로마기준 II에근거하여직접면담조사를실시하였는데기능성소화불량증은전체인구의 11.7% 였고남녀간성별에따른차이는없었다. 14 또한남한

3 20 대한소화기기능성질환ㆍ운동학회임상진료지침 Table 1. Definition of Dyspepsia 1. Rome II definition At least 12 weeks, which need not be consecutive, within the preceding 12 months of: (1) Persistent or recurrent dyspepsia (pain or discomfort centered in the upper abdomen); and (2) No evidence of organic disease (including at upper endoscopy) that is likely to explain the symptoms; and (3) No evidence that dyspepsia is exclusively relieved by defecation or associated with the onset of a change in stool frequency or stool form (i.e., not irritable bowel). - Subtype: ulcer-like, dysmotility-like, unspecified 2. Rome III definition Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis - Required one or more of the following symptoms: (1) bothersome postprandial fullness, (2) early satiation, (3) epigastric pain, and (4) epigastric burning. - No evidence of any structural diseases (including at on upper endoscopy) that is likely to explain the symptom was required. - Subtype: epigastric pain syndrome, postprandial distress syndrome 3. Asia Pacific Working Party Unexplained pain or discomfort centered in the upper abdomen. Discomfor may be described by the patient as bloating, distension, fullness or nausea. - Rome I definition 4. National Institute for Clinical Excellence, England Any symptom referable to the upper gastrointestinal tract, present for at least four weeks and including upper abdominal pain or discomfort, heartburn, acid reflux, nausea and vomiting. 5. Scottish Intercollegiate Guideline Network, Dyspepsia refers to pain or discomfort centered in the upper abdomen. Heartburn is included as a symptom, not equal to gastroesophageal reflux. 6. American gastroenterological association Dyspepsia is defined as chronic or recurrent pain or discomfort centered in the upper abdomen. Discomfort is defined as a subjective negative feeling that is nonpainful, and can incorporate a variety of symptoms including early satiety or upper abdominal fullness. Patients presenting with predominant or frequent (more than once a week) heartburn or acid regurgitation should be considered to have gastroesophageal reflux disease until proven otherwise. - Rome II definition 7. European Society of Primary Care Gastroenterology All GI symptoms, unspecified 8. Canadian Dyspepsia Working Group, Dyspepsia includes all upper GI symptoms. Heartburn and acid regurgitation symptoms are considered as a part of the dyspepsia symptom complex. 전역에서전자전화번호를이용하여추출한무작위표본인구를대상으로한연구에서로마기준 II에근거한소화불량증은 12.2% 였다. 19 종합검진자를대상으로한연구는대부분자가보고형설문지와함께위내시경을시행하여기질적소화불량증을정확히감별할수있는장점이있다. 건강검진자중로마기준 II에해당하는기능성소화불량증은 13.4% 였고운동이상형이가장흔한아형이었고, 17 로마기준 III에해당하는기능성소화불량증은 8.1% 로명치통증증후군 (epigastric pain syndrome) 이 4.6%, 식후고통증후군 (postprandial distress syndrome) 이 6.5% 로보고된바있다. 20 3차기관소화기내과로내원한환자중에서는로마기준 II에합당한기능성소화불량증은 % 로높은유병률을보였다. 3,15,18 북미와유럽을중심으로국외에서는다양한소화불량증진료지침이개발되고개정되어왔다. 2,7-13 국내에서는대한소화관운동학회 ( 개칭대한소화기기능성질환ㆍ운동학회 ) 가 2005년기능성소화불량증의진단및치료에대한진료지침을처음발표하였다. 21 이는서구의진료지침과는다른국내진료지침의차별성과내시경검사의중요성을피력하였고, 이후실제임상에서응용되어왔다. 그후 6년의시간이지나면서의사와환자간의의사결정에도움을주며의사의진료와과학적근거의간격을줄이는효과적인도구로서진료지침을개발하고자하는노력이증가하여왔다. 저자들은소화불량증의진료지침개정을위한예비작업으로서소화불량증진단에대한체계적문헌고찰을시행하였다. 대상및방법 1. 소화불량증의정의이번고찰에서는소화불량증을 GERD를제외한만성적이

4 정혜경외 5 인. 기능성소화불량증의진단 : 체계적인문헌고찰 21 Table 2. Prevalence of Dyspepsia in Korea Study Subjects Date Case ascertainment Sample size (response rate) Case definition Prevalence (per 100) Subtype (%) Jeong et al. 14 Community Face-face interview 1,417 (78.4%) Rome II 11.7 (F 12.8, M 10.8) UL 28.3; D 69.9; U 1.8 Ji et al. 15 Tertiary hospital 2001 Self reported questionnaire with 274 Rome II 40.5 UL 10.2; D 63.2; U 26.5 endoscopy Kim et al. 3 Tertiary hospital 2004 Self reported questionnaire with 476 Rome II 37 UL 41.0; D 60.0 endoscopy and imaging study Cho et al. 16 Health screening Self reported questionnaire 8, GI Early satiety 22.3 Depression OR 2.6 for any with endoscopy symptoms GI symptoms Rhie et al. 17 Health screening 2006 Self reported questionnaire with 708 (85.3%) Rome II 13.4 (F 16.1, M 9.0, p<0.05) UL 24.2; D 69.5; U 6.3 endoscopy Kim et al. 18 Tertiary hospital 2007 Self reported questionnaire with 166 Rome III 35 PDS 70.6; EPS 5.9; U 26.5 endoscopy Yang et al. 19 Community 2008 Telephone interview 1,044 (29%) Rome II 12.2 UL 33.9; D 55.9; U 10.2 Noh et al. 20 Health screening Self reported questionnaire with 2,675 Rome III 8.1 EPS 4.6; PDS 6.0 endoscopy UL, ulcer-like; D, dysmotility-like; U, Unspecified; GI, gastrointestinal; EPS, epigastric pain syndrome; PDS, postprandial distress syndrome. Table 3. Diagnostic Yield of Endoscopy in Patients with Dyspepsia in Asia Author Date Setting Country Endoscopy no. Proportion of organic GI disease Outcome Comments Liou et al Tertiary hospital Taiwan 17, cancer (12.6 per 1.8 per 1000 endoscopy below 45 years old; 1.02 Optimal age cut-off for endoscopy: 1000 endoscopy) below 40 years old; 0.59 below 35 years old 40 years Sumathi 2008 Tertiary hospital India 3, (8.3%) GI cancer 18.3% of cancer in young ages (25-45 years Optimal age cut-off for endoscopy: et al. 57 of age) 38 years for female, 43.5 years for males Salkic et al Tertiary hospital Bosnia 4, (1.9%) GI cancer No cancer below 40 years old; 1.45 cases of 38.8% endoscopy can be avoided missed upper GI cancer per 1000 for <45 years by age cutoff of 45 years old for old in women; 0.98 for <50 years old in men women and 50 years old for men Shiota et al Tertiary hospital Japan 258 Gastric cancer 3 (2.2%), All gastric cancer 3/92(3.6%) in H. pylori (+), Recommend endoscopy in H. pylori H. pylori positive no cancer in H. pylori ( ) positive dyspeptics 47.8% in dyspeptics Lee et al Tertiary hospital Korea 141 Gastric cancer 4 (2.8%), No cancer below 35 years old Low diagnostic yield of alarm H. pylori positive symptoms or H. pylori test 49.6% in dyspeptics GI, gastrointestinal; H. pylori, Helicobacter pylori.

5 22 대한소화기기능성질환ㆍ운동학회임상진료지침 고반복되는상복부, 주로명치부위의통증이나식사와연관된상복부증상으로정의하여로마기준에준하는기능성소화불량증을포함하는포괄적인개념으로정의하였다. 이는이번고찰이연구목적이아니라향후일차진료기관을포함하여모든의료종별에서실제사용할수있는소화불량증진료지침개발을목표로하였기때문이다. GERD는소화불량증과는별개의질환군으로소화불량증에서 GERD가동반된경우는중복질환으로판단하였다. 2. 소화불량증진단방법의선정기능성소화불량증은상복부에서기원한만성적이고반복적인위장관증상복합체로다양한병태생리에의해발생하나아직까지질병을확진할수있는확실한생체징후 (biomarker) 가없다. 그러므로기능성소화불량증진단은소화불량증을유발할수있는기질적질환을배제하는배제진단기준 (exclusion criteria) 을사용한다. 기질적소화불량증의대표적인위장관질환은소화성궤양, GERD 및상부위장관악성종양등이있는데, 이런질환을감별하기위하여다양한검사를시행하게된다. 이번연구는진료지침을만들기위한예비조사로서 1차진료기관을포함한모든의료기관에서사용하고있는진단방법을중심으로고찰하고자하였다. 소화불량증환자에서기능성소화불량증과기질적소화불량증을감별하는데있어서위장관증상및경고증상, H. pylori 검사, 소화불량증에대한경험적약물처방등이기질적소화불량증을얼마나감별해줄수있는지, 또한소화불량증환자에서상부위장관내시경을언제, 어떤경우에시행할것인지를중심으로정리하였다. 기능성소화불량증에대한생리검사인위배출검사, 위전도, 바로스타트등은이번고찰에서제외하였다. 3. 문헌검색문헌검색은 2010년 2월 16일부터 3월 6일까지실시하였다. 국외문헌검색은미국소화기학회진료지침, 11 NICE, 9 SIGN, 10 CanDys, 13 ESPCG, 12 아시아태평양소화불량증합의도출안, 년개정된소화불량증에대한 Cochrane 고찰을검색하였다. 상기작업은 2005년이전에검색된소화불량증진단및치료에관한체계적문헌고찰및메타분석이포함되어있고 2005년부터 2010년 2월사이의새롭게발표된문헌은 Cochrane Library와 MEDLINE 검색엔진을이용하여검색하였다. 국내문헌검색은 2000년 1월부터 2010년 3월까지한국의학논문데이터베이스 ( KoreaMed ( 국회도서관, Korean studies Information System ( 를이용하여검색하였다. 소화 불량증의진단에관한관찰연구 (observational study) 및무작위통제연구 (randomized controlled trial) 를대상으로고찰하였다. 영문검색에사용한주제어는 functional dyspepsia 및 non-ulcer dyspepsia를포괄하는 MeSH 용어인 dyspepsia와기능성소화불량증진단에사용되는다음과같은진단방법을주제어로결과내에서재검색하였다 : alarm symptoms, H. pylori, endoscopy, Proton Pump Inhibitors (PPI), Histamine 2 Antagonists (H 2RA). 국내문헌검색에서사용한주제어는 소화불량증, 소화불량, 소화불량, dyspepsia 로검색되는모든문헌을고찰하였다. 이번체계적문헌고찰에포함된문헌선정기준은 1) 성인을대상으로한연구 2) 일차진료기관에서적용가능한소화불량증의진단방법을사용한연구 3) 소화불량증의정의가명시되어있는연구로하였고, 연구제외기준은 1) 생체내혹은생체외실험실연구 2) 국외연구중영어이외의언어로게재된문헌 3) 학회초록 4) 종설 5) 연구종료점 (outcome) 이비용혹은비용효과분석인연구였다. 자료추출과 1차문헌선정은초록의제목혹은전문을보고선정하였으며, 독립된 2인의소화기내과전문의가각기시행하여 Endnote와 Excel에정리하여중복된문헌을검색하여제거하였다. 1차에서선정된문헌중두저자가문헌을선택할것인지의견이일치되지않는경우에한해논문의전문을확인한후각각 2차선택을실시하였다. 결과 1. 문헌검색및확인위에열거된 6개의소화불량증진료지침을선정하고문헌검색을실시하였다. 1차검색에서검색된문헌은국외문헌 706건, 국내문헌 623건이었다. 이중중복검색된문헌을배제하고선택된문헌은국외 695건, 국내 415건이었다. 이를논문제목이나초록전문을보고제외기준에합당한국외문헌 653건, 국내 401건을배제하여국외 42건, 국내 14건을선택하였다. 이중 15개의문헌에대한두저자가불일치를보여원문확인후자료의적격성을판정하였다. 최종적으로국외 30건, 국내 4건의논문을선정하였다 (Fig. 2). 2. 기능성소화불량증진단에있어경고증상의유용성기능성소화불량증은명치통증이나식사와연관된증상을유발할수있는기질적질환을배제한후진단한다. 그러나개개의증상이기능성소화불량증을예측하는정확도는낮다. 최근이태리에서 1,033명을대상으로한인구기반연구에서소화불량증상과위내시경소견을비교하였는데, 소화불량증상만으로는기질적질환을감별할수없었다. 가

6 정혜경외 5 인. 기능성소화불량증의진단 : 체계적인문헌고찰 23 Fig. 2. Flow chart for searching strategy. 장흔한기질적질환은역류성식도염으로내시경소견과전형적인역류증상이나소화불량증상은연관성이낮았다. 22 내시경검사를시행하기전임상증상이나사회경제적인자가기질적소화불량증을감별할수있는지알아보기위해 11,366명을대상으로체계적문헌고찰을시행하였다. 23 임상증상이기질적질환을예측하는양성우도비가 1.6 (95% 신뢰구간 ), 음성우도비 0.46 (95% 신뢰구간 ) 으로증상이나사회경제적인자로는기질적소화불량증을감별하기어려웠다. 연하곤란, 체중감소혹은빈혈등의경고증상이기질적소화불량증을감별할수있는지를알아보기위하여 46,161 명을대상으로한메타분석이시행되었다. 24 대상자중상부위장관악성종양은 150명 (0.3%) 이었고, 경고증상은악성종양진단에대한민감도 67% (95% 신뢰구간 54-83%), 특이도 66% (95% 신뢰구간 55-79%) 로낮아, 경고증상이악성종양을감별하는데유용성이낮았다. 영국에서위내시경을시행한 4,018명을대상으로한대규모연구가진행되었는데대상자중 123명 (3%) 에서악성질환이발견되었다. 경고증상은 104명 (85%) 에서동반되었는데경고증상이있던환자는전이성암이유의하게많았고 (47% vs. 11%, p<0.001) 수술 이가능한경우가적어 (50% vs. 95%), 경고증상으로악성종양을예측할수없었고, 경고증상이있으면없는경우에비해진행성이고치유가불가능한악성질환이더빈번했다. 영국의진료지침에서는경고증상유무와무관하게 55세이상에서위내시경을시행하도록권장하고있는데, 소화불량증이있는 55세이상성인에서경고증상으로악성질환을예측할수없기때문이다. 25 국내에서건강검진을목적으로내원한 827명의검진자에서소화불량증은소화성궤양, 역류성식도염및위암발생을예측하지못했으나남성에서경고증상 ( 빈혈, 연하곤란, 체중감소, 흑변, 빈혈, 2주이상현저한식욕감소, 수면을방해할정도의복통및구토 ) 이있을때기질적질환을발견할상대적위험도가 2.22 (95% 신뢰구간 ) 로의미있게높았다. 4 또한연령에따라 50세이상에서기질적질환이발생할수있는상대적위험도는 2.05 (95% 신뢰구간, ), 60세이상에서는 3.11 ( ) 로연령증가자체가기질적질환발생의위험인자였다. 그러나, 이연구에서 50세이상남성 111예중 15예가기질적질환인데반해 50세미만인 331예중기질적질환이 20예로 50세를기준으로했을때기질적질환의 57% 를놓칠수있어, 성별, 경고증상유무나연령만으로소화불량증에서기질적질환을예

7 24 대한소화기기능성질환ㆍ운동학회임상진료지침 측하기어려운것을알수있었다. 3. 기능성소화불량증진단에있어헬리코박터파이로리검사의유용성북미와유럽은 H. pylori 유병률이감소하는추세이고이와비례하여소화성궤양및위암발생률이현저히감소하여내시경을시행한환자중위암은 1% 이하이다. 26 그러므로소화불량증중위암과역류성식도염을제외한기질적질환의대부분은소화성궤양이다. 캐나다 1차진료기관에서 1,040명의소화불량증환자를대상으로한연구에서 30% 에서 H. pylori 가양성이고, 아스피린이나비스테로이드성진통소염제복용자는 20-28% 로이러한역학적특성은북미나유럽선진국의기존결과와유사하여연구결과의외적타당도가높은인구집단이라고볼수있다. 이연구에서상부위장관내시경으로기질적질환이 58% 에서발견되었는데, 소화성궤양은 5.3% 로낮고, 대부분이역류성식도염 (43%) 이었다. 27 유럽에서실시된연구에서, 소화불량증에서초기검사로민감도와특이도가높은요소호기검사를실시한결과, H. pylori 음성군에서소화성궤양이 5% 였으나 H. pylori 양성군에서는소화성궤양이 45% 로, 28 H. pylori는소화불량증으로내원한환자에서소화성궤양을감별하는진단적가치가높았다. 또한헬리코박터검사의부가적인장점은양성인경우제균치료로증상을호전시킬수있다는점이다. H. pylori 검사및치료 방법은경험적산분비억제제투여와비교할때 1년후증상호전율이높기때문에 (60% vs. 47%) 7 영국, 스코틀랜드, 캐나다및미국의소화불량증진료지침에서초기진단으로 H. pylori 검사를시행하여양성인경우제균치료를하도록권장한다. 9-11,13 영국의진료지침에서는초기 H. pylori 검사로서요소호기검사, 대변항원검사혹은검사실에서실시하는혈청검사를시행할것을권장하였는데, 특히혈청검사의민감도와특이도가 90% 이하이거나진료실에서즉시실시하는간단혈청검사는진단목적으로사용하지않도록권하고있다. 9 독일에서소화불량증으로내원한 40세에서 65세사이성인 12,530명을대상으로최초진단법으로요소호기검사를실시한후 H. pylori 양성인경우제균치료를한후 5년간추적관찰하였다. 29 전체환자의 17.5% 에서 H. pylori 양성이었고, 제균치료는 5년뒤증상호전이나삶의질에는큰변화가없었으나궤양발생률은유의하게줄였다. 우리나라와위암이나 H. pylori의역학분포가유사한중국에서소화불량증으로상부위장관내시경을시행받기위하여내원한 14,101명을대상으로경고증상, H. pylori 검사및위내시경을실시하였는데, 전체환자중 1.4% (202명) 에서 위, 식도및십이지장악성종양이발견되었고, 이중 18.9% 는 45세미만이었고, 이들중 27.8% 에서만경고증상이있었으며, H. pylori는 72% 에서양성이었다. 30 이러한결과에근거하면 H. pylori 검사후치료방법을 45세미만에서적용하는경우위암의 72.2% 를진단하지못했고, H. pylori 검사후내시경을시행하는경우 16.7% 에서위암을진단하지못했기때문에소화불량증의초치료로 H. pylori 검사가적절하지않다고보고하였다. 국내의 H. pylori 유병률에대한전국적인보고를살펴보면 1998년 16세이상에서 H. pylori 감염의유병률이 66.9% 였는데반해 2005년도에는 59.6% 로감소하는추세이다. 소화불량증으로 3차의료기관으로전원된소화성궤양 297명중 237명 (80.0%) 에서 H. pylori 양성인데반해비궤양성소화불량증에서는 60명 (20.2%) 에서양성이었고, 31 종합검진을목적으로내원하여기능성소화불량증으로진단된대상군의 28.4% 에서 H. pylori 양성이었다는보고 17 가있으나유병률이너무낮아대표성이떨어진다. 3차의료기관에서소화불량증으로위내시경을실시한환자중소화성궤양에서 86.7%, 위암에서 77.8%, 비궤양성소화불량증에서 54.2% 에서 H. pylori 양성이었다 최근종합검진을목적으로내원하여로마기준 II에합당한기능성소화불량증으로진단된 793명을대상으로한연구에서기능성소화불량증의 62.5%, 대조군의 58.2% 에서 H. pylori 양성으로양군간에유의한차이가없었다. 이러한자료에근거하여소화성궤양의 85%, 위암의 80%, 기능성소화불량증의 60% 에서 H. pylori 양성으로가정하고민감도가 90% 가넘는 H. pylori 진단방법으로검사할경우, 소화성궤양이나위암을진단하는 H. pylori 검사의민감도는 85%, 특이도는 40% 내외이고양성우도비 1.4, 음성우도비 0.4로 H. pylori 검사는기질적소화불량증에대한진단적가치가낮을것으로예상된다. 또한현재까지국내에서소화불량증을진단하기위해처음시행하는진단방법으로 H. pylori 검사를실시할것인가에대한관찰연구혹은무작위대조군연구가없다. Hwang 등 35 은국내에서비궤양성소화불량증 615명을대상으로내시경을시행하기전혈청 H. pylori 검사 ( 민감도 75.6%, 특이도 73.9%) 를실시한결과, 40세이하에서 61.0%, 40세초과환자에서는 63.8% 에서 H. pylori 가양성이었다. 40세이하 308 명중에서 H. pylori 양성인경우기질적질환에대한민감도 76.7%, 음성예측치 85.8% 였고, 40세초과군에서는각각 61.9%, 64.0% 였으며, 40세이하에서악성종양이없었으나 40세초과군에서는 307명중 28명에서위암이발견되었고, H. pylori 양성유무에따른악성종양진단율에는차이가없었다. 즉, 소화불량증에서 H. pylori 검사는 40세이하에서는기질적질환의 85% 가소화성궤양이므로소화성궤양을진단할민감도가 75-80% 내외이고, 40세초과군에서는위암

8 정혜경외 5 인. 기능성소화불량증의진단 : 체계적인문헌고찰 25 26%, 소화성궤양 57% 가포함된기질적질환을진단할민감도가 60% 내외를의미하여, 국내에서소화불량증진단에 H. pylori 검사및치료 는그진단적가치가낮을것으로판단된다. 4. 기능성소화불량증진단에있어경험적약물처방의유용성비궤양성소화불량증의약물치료에대한 Cochrane 고찰을살펴보면, 제산제는위약에비해증상개선에효과적이지않다. 36,37 H 2 수용체길항제는위약에비해 2-6주간단기처방으로증상개선효과가있다. 9 11개의연구에근거한 2,164명을대상으로한메타분석결과, 증상이지속될위험도는 0.76 (95% 신뢰구간 ) 으로증상호전효과가있으나대부분의연구가연구종료점을증상의호전유무로본이분성결과자료였고, 연구간불균질성 (heterogeneity, p <0.001) 을보였다. 소화불량증에서 7개의연구, 3,031명을대상으로한메타분석에서프로톤펌프억제제 (proton pump inhibitor, PPI) 를 2-8주투약후위약과비교하였을때증상이지속될위험도는 0.86 (95% 신뢰구간 ) 으로효과적이었다. 9 운동촉진제는 14개연구, 1,053명을대상으로한메타분석결과, 위약에비해효과적이었다 ( 증상이지속될위험도 0.52, 95% 신뢰구간 ). 9 즉, 비궤양성소화불량증혹은기능성소화불량증에서산분비억제제및운동촉진제의증상호전효과가입증되었다. 그러므로소화불량증에서기질적질환의가능성이낮은경우, 즉기능성소화불량증의가능성이높은경우, 단기간경험적약물처방을시행한후치료에불응하는경우, 헬리코박터파일로리를검사하거나위내시경을시행하는방법이서구와유럽의진료지침에도입되었다. 9-11,13 특히영국 9 이나캐나다 13 의진료지침에서소화불량증의정의에위식도역류질환을포함시켰기때문에산분비억제제의사용은기능성소화불량증뿐아니라위식도역류질환의진단및치료에도움이된다. 한국을포함한아시아는위암의유병률, 특히젊은연령에서도위암의유병률이높다. 38 그러므로소화불량증의초기접근법으로장기간경험적약물처방은이러한기질적질환의진단을늦춰바람직하지않다. 국내 2,700명의내과개원의중 412명이응답한설문조사결과, 소화불량증으로내원한환자의 85% 에서치료후검사를시행하는경우가 64% 이고, 85% 가 2주간치료를실시하여보고증세호전이없으면 97% 에서위내시경을초기검사로실시한다고응답하였다 기능성소화불량증진단에있어상부위장관내시경검사의유용성소화불량증환자에서기질적질환을진단하는데상부위 장관내시경은위장관조영술에비해민감도와특이도가높다. 40 위내시경은위궤양에서양성과악성을감별하는진단의정확도가높은데, 위내시경에서양성궤양으로진단한환자의 0.1-3% 정도에서만조직검사에서악성으로판정된다 그러므로의사및환자모두상부위장관내시경을소화불량증의확진방법으로선호한다. 44 조기병변이나감지하기힘든얕은병변인경우조영술의민감도가떨어지며조영술을실시하는기관의숙련도에따라진단율의차이가난다. 45,46 그러나숙련된기술로시행되는상부위장관조영술은상부위장관에서발생하는대부분의심각한질병을발견할수있다. 내시경을시행받을수없는지역이나내시경을받지못하거나원하지않는경우, 조영술을시행할수있다. 10 소화불량증배제진단에있어가장비용이많이드는검사가위내시경이므로위내시경시행건수를가급적줄이면서기질적질환의진단정확성을높일수있는방법에대한다양한연구가이루어졌다. 북미나유럽에서는위암유병률이낮은데, 영국에서 55세미만에서소화불량증중악성질환은연간인구 1,000,000명당 1.06명이었고, 47 스코틀랜드의연구결과도 55세이하에서악성질환은매우드물다. 48 그러므로서구의진료지침에서소화불량증에서즉시위내시경을실시하는연령기준으로 50세혹은 55세가많다 미국소화기학회의진료지침에따르면소화불량증환자가경고증상이있거나 55세초과인경우즉시위내시경을권하고있고, 55세이하에서 H. pylori 제균치료혹은 PPI 투여에반응이없거나재발하면위내시경을권하고있다. 11 영국의진료지침도유사하며, 캐나다의경우 50세이상에서즉시내시경을실시하도록권장한다. 9,13 이는소화불량증환자, 특히젊은환자에서진단초기부터내시경을시행하는조기내시경접근법 (early endoscopic evaluation) 과경험적약물처방이나 H. pylori 검사후치료하는방법에대한비교연구에근거하여만들어진지침이다. 조기내시경접근법과경험적약물처방후 1년뒤전반적증상개선과위장관증상점수를비교한연구에서, 무증상군의수는양군간에차이가없었다. 49 영국의 NICE에서실시한메타분석결과, 경험적약물처방에비해초치료로내시경을시행하는것은증상개선에유의한차이가없었고 ( 위험도 1.02, 95% 신뢰구간 ), 9, 개의무작위연구에근거한메타분석결과, 증상호전에대하여 H. pylori 검사후치료와내시경검사도유의한차이가없었다 ( 위험도 0.94, 95% 신뢰구간 ). 9,53,54 H. pylori 검사후치료의가장큰효과는내시경시행건수를감소시키는점이다 ( 위험도 0.77, 95% 신뢰구간 ). 홍콩에서 234명의소화불량증환자에서조기내시경접

9 26 대한소화기기능성질환ㆍ운동학회임상진료지침 근법과 H. pylori 검사후치료, 경험적운동촉진제사용을비교하였는데, 1년뒤증상호전에있어서세군간에차이가없었으나운동촉진제를투여받은환자의 15% 에서이차적으로시행한위내시경에서소화성궤양으로진단되었고, 대상군의 66% 가조기내시경접근법을선호하였다. 55 유럽 1차진료소화기질환진료지침에서는 45세이상이거나경고증상이있는경우즉시위내시경을실시하고, 45 세이하에서는경험적약물처방을 2주간실시하여실패하거나재발하면 H. pylori 검사를실시하도록권장했다. 12 진료지침이공표된이후이태리에서실시된진료지침유용성검증에관한연구결과, 위내시경을받은 752명의소화불량증환자에서의사가진료지침을준수한군과그렇치않은군간에양성및악성위궤양발견율의차이가없었고, 다변량분석결과연령만이내시경으로진단된기질적질환의예측인자로, ESPCG 진료지침의효용성에의문이제기되기도하였다. 56 조기내시경접근법의적응증을결정할때가장중요한인자는연령이다. 고령에서기질적소화불량증, 특히악성종양이호발하므로이를감별하기위해위내시경을시행하는기준이되는가장효과적인연령은지역이나인종등역학적인특성에따라차이가난다 한국, 중국및일본을포함한아시아에서는위암의유병률이 % 로높고 6,59 젊은사람에서도발생하여소화불량증진료지침에서위내시경을시행하도록하는연령이서구에비해낮다 (Table 3). 2,38,57, 년아시아및호주의전문가들이모여소화불량증합의안을도출하였는데, 35세이상의소화불량증에서내시경을시행할것을권유하였으나당시근거가희박하였고그역학적특성에맞추어수정보완할것을권장한바있다. 2 이후아시아권에서도이에대한연구가활발히진행되어왔다. 대만에서소화불량증으로내시경을시행받은 17,894명중위암이 225명 (12.6/1000 내시경시행건수 ) 에서발견되었는데, 45세이하에서위암발생비는내시경시행건수 1,000예당 1.80예, 40세이하는 1.02예, 35세이하는 0.59예로젊은연령에서도위암이서구에비해호발하였다. 38 인도의 3차병원에서위내시경을실시한소화불량증환자중 25-45세사이에암발생은전체암발생의 18.3% 였고, ROC 곡선을이용하여조기내시경접근법에적합한기준연령을추정하였는데여성 38세, 남성 43.5세였다. 57 대만에서는성별에따른위암발병에는차이가없었고, 45세를기준으로하는경우위암의 5% 를놓칠수있어소화불량증환자에서 40세이상인경우조기내시경을시행하도록권유하였다. 38 같은유럽이라도보스니아의경우위암의유병률이높아소화불량증에서조기위내시경을권장하는기준연령이남자는 45 세이상, 여자는 40세이상이었다. 62 일본에서소화불량증 환자에서 H. pylori 감염유무에따라위내시경소견을비교하였는데, 양성군중위암이 3/92명 (3.2%) 이었고, 음성군 (46 명 ) 에서는위암이발견되지않았다. 56 위암이호발하는아시아국가에서도소화불량증환자에서조기내시경도입법을시행하기전에 H. pylori 검사를시행하는것이불필요한내시경건수를줄일가능성을시사하였으나이연구는대상수가작은제한점이있다. 국내에서의연구는매우제한적이다. Lee 등 64 이소화불량증으로 3차병원으로전원된 141예를대상으로경고증상, H. pylori 혈청검사와내시경을시행한결과 35세미만 (23예) 에서는위암이없었고, 35세이상에서는위암이 4예에서발견되었으며경고증상이나 H. pylori 유무에따라위암이나소화성궤양의빈도는유의한차이가없었다. 그러나연구대상수가작고, 3차병원을기반으로한연구라는제한점이있어소화불량증환자에서조기내시경을실시할기준이되는적절한연령에대한추가연구가필요하다. 한편소화불량증에서위내시경을시행하였을때환자의만족도역시검사의효용성에있어중요하다. 소화불량증은만성적인증상으로건강에대한불안감을유발하여의료기관이용률을증가시킨다. 조기내시경검사는환자및의사모두에서진단에대한확신을주기때문에유지요법이필요한심한역류성식도염을제외하고는약물처방횟수를경감시킬수있다는보고가있다. 65 Hungin 등 66 은소화불량증에서내시경을시행하여정상인경우 57%, 경미한경우 37% 에서의료기관방문을감소시키고, 60% 에서약제사용을감소하거나중단하였다고하였다. 그러나건강불안증감소에는차이가없으면서의료비용을증가시켰다는상반된보고도있다. 67 결론소화불량증은매우흔한질환으로그사회경제적부담이높다. 기능성소화불량증은기질적소화불량증을배제한후진단되므로소화불량증에서기질적질환을효과적으로배제하고증상호전에가장공헌도가높은진단전략을세우고자다양한연구가진행되어왔다. 북미나유럽에서는근거중심의학에기초하여각나라혹은지역에적합한진료지침이개발되어왔고국내및아시아에서도서구와다른역학적특성을배경으로다양한연구가진행되어왔다. 소화불량증진단에있어경고증상혹은징후는기질적질환을진단하는유용성이낮았다. 북미나유럽에서 H. pylori 유병률이낮아소화불량증에서 H. pylori를먼저검사하는방법은특히젊은연령에서기질적질환의진단정확도가높을뿐아니라양성인경우제균치료는조기내시경접근법이나경험적약물처방과비교하여증상개선효과가비

10 정혜경외 5 인. 기능성소화불량증의진단 : 체계적인문헌고찰 27 슷한정도로좋다. 그러나중국의대규모연구나국내의연구결과에의하면위암및 H. pylori 유병률이높아 H. pylori 를먼저검사하는방법은소화불량증에서의초기진단접근법으로서의효용성이낮다. 산분비억제제를포함한경험적약물처방은서구에서경고증상이없는젊은연령에서초기진단법으로각광받는접근법으로낮은위암의유병률과높은위식도역류질환의유병률에근거한접근법이다. 그러나아시아에서는젊은연령에서도위암이호발하는역학적특성을감안하면장기간경험적약물처방은기질적질환의진단을늦춰바람직하지않다. 서구에서상부위장관내시경은비용이높은데반해소화불량증환자에서검사만으로획득되는증상개선효과가다른진단법과월등한차이가없어 50세혹은 55세이상이거나경고증상이있는경우에한하여초기진단법으로권장된다. 아시아에서는서구에비해위암이흔하고그발병연령이낮아소화불량증에서조기내시경검사를권장하는기준이되는연령이 40세혹은 45세로서구에비해낮다. 국내에서는전국민이보장받은의료보험제도가있고내시경비용이서구에비해저렴하여조기내시경접근법을소화불량증환자의초기진단법으로권장할만하며, 경고증상이없는젊은소화불량증환자에서조기내시경을시행할기준연령에대해서는추후연구가필요하다. 이번고찰은소화불량증의진료지침을만들기위한전초작업으로실시한체계적문헌고찰로서아시아, 특히국내의근거는매우제한적이었다. 무작위대조군연구뿐아니라관찰연구혹은보건행정자료등을포함한다양한연구방법을통해근거를마련해야하며이를위해기초과학뿐아니라임상역학에대해서도과감한연구비투자가필요하다. 끝으로향후진료지침은의료의질향상을목표로하여야하며, 진료지침개발과함께확산및실행을위한노력이동반되어야하는점을강조한다. 참고문헌 1. Yang SY, Lee OY, Bak YT, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease symptoms and uninvestigated dyspepsia in Korea: a population-based study. Dig Dis Sci 2008; 53: Talley NJ, Lam SK, Goh KL, Fock KM. Management guidelines for uninvestigated and functional dyspepsia in the Asia-Pacific region: First Asian Pacific Working Party on Functional Dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 1998;13: Kim JS, Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW. Functional gastrointestinal disorders in patients referred to specialist gastroenterologists in a tertiary hospital. Korean J Neurogastroenterol Motil 2004;10: Han CH, Lee JS, Ahn JO, et al. The meaning of warning symptoms in the patients with dyspepsia. Korean J Med 2007;73: Kim JI, Kim SG, Kim N, et al. Changing prevalence of upper gastrointestinal disease in 28,893 Koreans from 1995 to Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21: Shin MH, Oh HK, Ahn YO. Ten year trend of cancer incidence in Seoul, Korea: J Prev Med Public Health 2008;41: Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GN. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999;45(suppl 2):II37-II Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006;130: National Institute for Clinical Excellence. Dyspepsia: Managing dyspepsia in adults in primary care. CG-017fullguideline.pdf, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Dyspepsia: A national clinical guideline Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American gastroenterological association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005;129: Rubin G, Meineche-Schmidt V, Roberts A, de Wit N. The use of consensus to develop guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in primary care. European Society for Primary Care Gastroenterology. Fam Pract 2000; 17(Suppl 2):S21-S Veldhuyzen van Zanten SJ, Bradette M, Chiba N, et al. Evidence-based recommendations for short- and long-term management of uninvestigated dyspepsia in primary care: an update of the Canadian Dyspepsia Working Group (CanDys) clinical management tool. Can J Gastroenterol 2005;19: Jeong JJ, Choi MG, Cho YS, et al. Chronic gastrointestinal symptoms and quality of life in the Korean population. World J Gastroenterol 2008;14: Ji SW, Park H, Lee PR, Lee OY, Kim DK. Effects of mosapride on upper gastrointestinal symptoms and gastric emptying in patients with functional dyspepsia. Korean J Neurogastroenterol Motil 2004;10: Cho KR, Lee OY, Yoon DH, et al. The influence of depression on gastrointestinal symptoms in women. Korean J Gastrointest Motil 2007;13: Rhie SY, Choi CH, Lee HW, et al. The frequency of functional dyspepsia subtypes and its related factors for health

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