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1 대한소화기내시경학회지 2008;36: 이쑤시개에의한십이지장천공과동반된간농양 1 예 동강병원내과, * 병리과 박상준ㆍ이창구ㆍ김상억ㆍ김정현ㆍ이광희ㆍ김기용ㆍ윤진우ㆍ김선영 * A Case of Liver Abscess Associated with Duodenal Perforation by a Toothpick Sang Jun Park, M.D., Chang Goo Lee, M.D., Sang Eok Kim, M.D., Jung Hyun Kim, M.D., Kwang Hee Lee, M.D., Ki Yong Kim, M.D., Jin Woo Yun, M.D. and Sun Young Kim, M.D.* Departments of Internal Medicine and *Pathology, Dongkang Hospital, Ulsan, Korea 이물질을장관내로삼키는경우는흔한일이다. 이들의대부분은별다른합병증없이자연배출된다. 78 세여자가 1 주일간의고열, 오심및구토로본원을방문하여상부위장관내시경검사를시행하였다. 내시경검사에서이쑤시개가십이지장구부에끼어있는소견이보여내시경적으로이쑤시개를제거하였으며이쑤시개에의한십이지장천공이의심되어시행한복부전산화단층촬영에서십이지장구부주위에공기음영과간농양소견이함께관찰되었다. 간농양배농액의세포학적검사에서유황과립을관찰되어간방선균증으로진단하였다. 방선균증은방선균에의한유황과립형성을특징으로하는만성화농성육아종성질환이며충분한기간동안의항생제치료가필요하다. 저자들은이쑤시개에의한십이지장천공과동반된방선균에의한간농양을진단하고농양의배농과적절한항생제투여에의해성공적으로치료된 1 예를경험하여문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 이쑤시개, 십이지장천공, 간농양, 방선균증 서 이쑤시개, 생선뼈, 바늘등과같은끝이날카로운이물질을삼켰을때는장천공의가능성이있지만복통이나압통이없는경우가있으며이러한때는반복적인신체검사나단순복부촬영등을반복하여장천공의가능성을배제하여야한다. 1 이물질을삼켜복통이나불편감을호소하여내원하는경우는임상에서간혹접할수있다. 이들의대부분은별다른문제를일으키지않지만아주극소수에서는장천공을유발할수있다. 2 장천공이발생하면복막염, 복강내농양, 장폐쇄등여러가지합병증이발생하게되고환자가자가증상을호소하 론 접수 :2008 년 3 월 31 일, 승인 :2008 년 5 월 29 일연락처 : 이창구, 울산시중구태화동 우편번호 : , 동강병원내과 Tel: , Fax: lcg1111@yahoo.co.kr 지못하여이에대한진단이늦어지게되면심각한결과를초래할수도있다. 3 저자들은 1주일간의발열, 오심및구토를주소로본원응급실경유하여내원한 78세여자환자에서이쑤시개에의한십이지장천공과동반된방선균에의한간농양이발견되어성공적으로치료된사례를경험하고이를문헌고찰과함께보고한다. 증례 78세여자가 1주일간의발열, 오심및구토를주소로본원응급실에내원하였다. 내원당시신체검사에서혈압은 160/80 mmhg, 맥박은분당 121회, 호흡수는분당 32회, 체온은 40 o C였다. 11년전우측뇌간출혈및청력장애가있었으며당뇨등의과거력은없었다. 환자는급성병색소견을보였고의식은뚜렷하지않았다. 공막황달이나결막충혈소견은보이지않았고, 혀의탈수소견이관찰되었다. 흉부청진에서심음은규칙적이었고심잡음은들리지않았고, 호흡음은정상이었다. 복부촉 390

2 박상준 외: 이쑤시개에 의한 십이지장 천공과 동반된 간농양 1예 진에서는 우상복부 압통이 관찰되었다. 사지 부종은 관 찰되지 않았다. 입원 당시 말초 혈액 검사는 백혈구 ,700/mm, 혈색소 11.1 g/dl, 혈소판 406,000/mm 로 백 혈구 증가 소견이 뚜렷하였으며, 혈청 전해질 검사에서 는 Na 135 meq/l, K 3.9 meq/l, Cl 98 meq/l이었으 며, 혈청 생화학 검사에서는 공복혈당 123 mg/dl, 칼슘 mg/dl, 인 2.9 mg/dl, 요산 5.7 mg/dl, BUN 8.2 mg/ dl, 크레아티닌 0.9 mg/dl, AST 62 IU/L, ALT 35 IU/L, 총 콜레스테롤 161 mg/dl, 총단백 5.9 mg/dl, 알부민 3.6 mg/dl, 총 빌리루빈 1.6 mg/dl, 직접 빌리루빈 0.9 mg/ dl, 젖산탈수소효소 559 IU/L이었다. 혈액응고검사에서 프로트롬빈 INR 1.1, 활성 부분트롬보플라스틴 시간 Figure 1. Endoscopic findings. (A) On intial endoscopic finding, toothpick is stabbed in the posterior wall of the duodenal bulb (B) Air bubbles are noted from the site where toothpick was removed. (C) Endoscopic primary closure was performed by multiple hemoclips. (D) Ulcer scar is noted in the duodenum. There is no evidence of perforation. (E) Photography. Endoscopically removed toothpick. About 6 cm sized toothpick was retrieved by a endoscopic grasping forcep.

3 392 대한소화기내시경학회지 2008;36: Figure 2. Abdominal CT findings. (A) cm sized liver abscess is noted in initial abdominal CT finding. (B) It CT shows free-air in periduodenum. (C) Liver abscess is markedly decreased in size in a follow-up of abdominal CT after treatment. 있었다. 배농액의 배양검사에서는 특별한 균이 배양되 지 않았으며, 치료 시작 6일 후 세포학적 검사에서 방선 Figure 3. Cytologic finding of abscess materials. Photomicrograph shows some sulfur granules enveloped by a purulent exudate (H&E stain, 400). 22.3초이었으며 요검사는 정상소견을 보였다. 입원 당일 시행한 상부 위장관 내시경 검사에서 십이 지장의 구부에 이쑤시개로 보이는 이물질이 박혀있는 것을 발견하고(Fig. 1A), 내시경적으로 파악겸자(grasping forcep)를 이용하여 길이가 약 6 cm 정도되는 이쑤시개 (Fig. 1E)를 제거하였으며 이쑤시개를 제거한 부위에서 공기방울이 관찰되어(Fig. 1B), 십이지장 천공을 의심하 여 지혈클립 6개로 일차적 봉합을 시행하였다(Fig. 1C). 내시경 검사 후 바로 시행한 복부 초음파검사에서 간 좌엽에 53 mm 크기의 간내 종괴가 관찰되었으며, 복부 전산화 단층 촬영에서 십이지장 부종 및 지혈클립 주위 에 공기음영과 간좌엽에 cm 크기의 간농양이 관 찰되었다(Fig. 2A, B). 환자를 이쑤시개에 의한 십이지장 천공과 동반된 간농양으로 진단하고 CT-유도하 농양 배 액술을 시행하여 고름 양상의 배액을 확인하고 금식과 3세대 cephalosporin, metronidazole 및 aminoglycoside 항 생제로 치료를 시작하였으나 지속적인 고열소견이 계속 균을 진단하였다(Fig. 3). 농양배액을 지속적으로 시행하 면서 4주간 매일 penicillin G 1,500만 IU 정주하였으며 그 후 매일 amoxicillin 2,000 mg을 5개월간 경구투여 하 면서 경과 관찰 하였다. 농양배액 및 항생제 투여 후 환 자의 활력징후는 빠르게 안정되어 입원 11일째 열이 사 라졌고 입원 15일째 말초 혈액 검사에서 백혈구 10,000/ mm3으로 정상화되었다. 입원 20일째 시행한 상부 위장 관 내시경에서는 이전에 보이던 십이지장 구부의 누공 은 관찰되지 않았으며 궤양반흔이 관찰되었다(Fig. 1D). 복부 전산화 단층 촬영에서는 이전에 보이던 간농양은 거의 치유된 모습이었으며 십이지장 주위의 공기음영은 관찰되지 않았다(Fig. 2C). 그 후 환자는 퇴원하여 외래 추적관찰 중이며 별 다른 합병증 없이 치유되었다. 고 찰 이물질을 삼키는 원인은 발달장애, 정신과적 질환, 의 식장애, 연하곤란 등 여러 가지 원인들이 있을 수 있으 나4 원인을 밝히는 것이 어려울 때가 많다. 본 증례에서 는 환자가 이전에 발생한 뇌간 출혈의 후유증으로 인해 이쑤시개를 삼킨 사실을 전혀 기억하지 못하여 처음 내 원 당시는 이물질에 의한 증상으로 생각하기는 힘들었 다. 삼켜진 이물질의 대부분은 소화관을 통해 배출되며 극소수에서 소화관 천공을 일으킨다.5,6 이물질에 의한 소화관 천공은 이쑤시개, 생선가시, 닭뼈, 바늘 등과 같 은 날카로운 물건을 삼켰을 때 주로 발생하게 되며 주 로 소화관이 좁아지는 대동맥궁, 하부 식도 괄약근, 위 유문부, 회맹부위, 곧창자 구불창자 부위 등에서 주로

4 박상준외 : 이쑤시개에의한십이지장천공과동반된간농양 1 예 393 발생한다. 1,6 천공에의한임상양상은복통, 구역, 발열등복막염의증상과복강내농양, 염증성종괴, 누공, 폐쇄, 출혈등으로나타나게된다. 7 환자가이물질을삼킨사실을기억하지못한다면이물질에의한장천공및간농양등의합병증을진단하기는매우어렵다. 이런경우는대부분복부초음파나복부전산화단층촬영에서우연히발견되는것이대부분이다. 따라서이물질에의한전신증상등이지속되는경우에는복부초음파나복부전산화단층촬영을고려해보아야할것으로생각한다. 2 이물질에의한간농양의증상은일반적인간농양에서볼수있는증상인상복부통증, 발열, 오한, 구역, 구토, 식욕부진등이나타난다. 8 본증례에서도 1주일간의발열, 구역, 구토등이있었으며그원인을찾기위해상부위장내시경을시행하던중이쑤시개에의한십이지장구부의천공을발견하였고복부전산화단층촬영을시행하여간농양을진단할수있었다. 그후세포학적인검사에서방선균증이진단되었다. 이것은아마구강내정상상재균인방선균이이쑤시개에의한십이지장천공을통해간으로전파되어간농양을일으킨것으로생각한다. 방선균증 (Actinomycosis) 은방선균에의한만성화농성육아종성세균감염질환으로세계적으로분포하지만흔치않은질환이다. 가장흔한원인균으로는 Actinomycetes israelii로사람의구강편도음와 (tonsillar crypt), 대장및여성생식기의정착세균으로평상시에는건강한점막을침투하지못하다가감염, 외상, 수술등으로점막조직이파괴된경우, 이를통해서감염을일으킨다. 방선균은특징적으로유황과립 (sulfur granule) 을형성하게되는데이는피부조직에서는 Nocardiosis에서도나타날수있으나장에서는방선균증에서만보인다. 9 조직을그람염색하면실모양의분지를내는비항산성그람양성세균이보이며, Gomori methenamine silver 염색에서는분지하는실모양의방선균을확인할수있다. 그러나이와같은세균학적진단은무기배양이힘들고방선균이외의다른세균의과성장으로 50% 미만의양성율을나타낸다. 10 방선균증의 65% 에서다른박테리아와의혼합감염이보고되고있는데주로포도상구균또는연쇄상구균에의한혼합감염이많으며녹농균, Proteus, 대장균, Bacteroid 등의그람음성균도검출된다. 이물질에의한간농양에서는배농액을배양하였을때반수정도에서균이배양되고배양된균은대부분사슬알균이주를이룬다. 1-3,5-8,11-19 방선균에의한화농성간농양의치료는농양의배농과항생제투여가주된치료이며염증 으로인해무혈성섬유화가형성되어항생제가감염병소에도달하기어려워재발을잘하기때문에반드시장기간의항생제사용이추천된다. 9 저자들은본증례에서이쑤시개에의한십이지장천공후에발생한방선균에의한간농양을진단하고내시경적인이물질제거및십이지장천공의치료와간농양의 CT-유도하농양배액술및방선균에대한항생제로 4주간 penicillin G 1,500만 IU를매일정주하였고그후매일 amoxicillin 2,000 mg을 5개월간경구투여하여효과적인치료결과를얻을수있었다. ABSTRACT The ingestion of foreign bodies into the gut is rather common. Most these foreign bodies are passed out spontaneously without complications. Our patient was hospitalized for fever, nausea and vomiting for one week. On the initial endoscopic examination, a toothpick was seen to be impacted in the wall of the duodenal bulb. Air bubbles were noted at the site where the toothpick was removed. The duodenal perforation was treated with endoscopic hemoclipping. Abdominal CT showed free air in the periduodenum and there was a liver abscess. Therefore, liver abscess associated with duodenal perforation by the toothpick was diagnosed. On the cytology of the aspirated materials from the liver abscess, sulfur granule formation was noted and hepatic actinomycosis was diagnosed. The liver abscess was successfully treated with CT-guided abscess drainage and antibiotics. We report here on an unusual case of a liver abscess associated with duodenal perforation by a toothpick, along with a review of the literature. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;36: ) Key Words: Toothpick, Duodenal perforation, Liver abscess, Actinomycosis 참고문헌 1. Horri K, Yamazaki O, Matsuyama M, Higaki I, Kawai S, Sakaue Y. Successful treatment of a hepatic abscess that formed secondary to fish bone penetration by percutaneous transhepatic removal of the foreign body: report of a case. Surg Today 1999;29: Gonzalez JG, Gonzalez RR, Patiño JV, Garcia AT, Alvarez CP, Pedrosa CS. CT finding in gastrointestinal perforation by ingested fish bones. J Comput Assist Tomogr 1988;12:88-90.

5 394 대한소화기내시경학회지 2008;36: Kanasawa S, Ishigaki K, Miyake T, et al. Agranulomatous liver abscess which developed after a toothpick penetrated the gastrointestinal tract: report of a case. Surg Today 2003;33: Toyonaga T, Shinohara M, Miyatake E, et al. Penetration of the duodenum by an ingested needle with migration to the pancrease: report of a case. Suirg Today 2001;31: Masunaga S, Abe M, Imura T, Asano M, Minami S, Fujisawa I. Hepatic abscess secondary to a fishbone penetrating the gastric wall: CT demonstration. Comput Med Imaging Graph 1991;15: Dugger K, Lebby T, Brus M, Sahgal S, Leikin JB. Hepatic abscess resulting from gastric perforation of foreign object. AM J Emerg Med 1990;8: Houli N, MacGowan K, Hosking P. Hepatic abscess complicating foreign body perforation of the transverse colon. ANZ J Surg 2003;73: Perkins M, Lovell J, Gruenewald S. Life-threatening pica: liver abscess from perforating foreing body. Australas Radiol 1999; 43: Robby Sj, Vickery AL Jr: Tinctorial and morphological properties distinguishing actinomycosis and nocardiosis. N Engl J Med 1970;282: Jung JH, Choi HJ, Yoo Y, Kang SJ, Kang CS. Actinomycosis of the intrahepatic bile duct, superimposed on hepatolithiasis: a case report. Korean J Pathol 2005;39: Broome CJ, Peck RJ. Hepatic abscess complicating foreign body perforation of the gasric antrum: an ultrasound diagnosis. Clin Radiol 2000;55: Byard RW, Gilvert JD. Hepatic abscess formation and unexpected death: a delayed complication of occult intraabdominal foreign body. Am J Forensic Med Pathol 2001;22: Lowry P, Rollins NK. Pyogenic liver abscess complicating ingestion of sharp object. Pediatr Infect Dis J 1993;12: Starakis I, Karavias D, Marangos M, Psoni E, Bassaris H. A rooster s revenge: hepatic abscess caused by a chinken bone. Eur J Emerg Med 2005;12: Goh BK, Yong WS, Yeo AW. Pancratic and Hepatic abscess secondary to fish bone perforation of the duodenum. Dig Dis Sci 2005;50: Bloch DB. Venturesome toothpick. A continuing source of pyoginic heptic abscess. JAMA 1984;252: de la Vega M, Rivero JC, Ruiz L, Suárez S. A fish bone in the liver. Lancet 2001;358: Koo HC, Han JP, Kim IK, et al. A case of liver absecess caused by toothpick penetrating gastric wall. Korean J Gastrointest Endosc 2006;33: Theodoropoulou A, Roussomoustakaki M, Michalodimitrakis MN, Kanaki C, Kouroumalis EA. Fatal hepatic abscess caused by a fish bone. Lancet 2002;359:977.

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