HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 3, 비강및부비동악성종양의수술적치료 Surgical Management of Sinonasal Cancer 노영수한림대의료원강동성심병원이비인후 - 두경부외과일송두경부암센터 Young-Soo

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1 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 3, 비강및부비동악성종양의수술적치료 Surgical Management of Sinonasal Cancer 노영수한림대의료원강동성심병원이비인후 - 두경부외과일송두경부암센터 Young-Soo Rho, M.D., Ph.D. Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Ilsong Memorial Institute of Head and Neck Cancer, Hallym University Medical Center, Seoul, Korea 책임저자주소 : 34-70, 강동구길동 445 한림대의료원강동성심병원이비인후 - 두경부외과 일송두경부암센터 Tel: , 2279, Fax: 투고일자 : 2009 년 6 월 8 일, 심사일자 : 2009 년 7 월 27 일, 게재확정일자 : 2009 년 8 월 0 일 Abstract Sinonasal cancers account for less than % of all malignancies and comprise 3% of all head and neck malignancies. The most common malignant neoplasm in the sinuses and nose is squamous cell carcinoma, which accounts for 70% of these neoplasms. Most of these arise in the maxillary antrum, and only 0% to 30% occur in the nasal cavity or ethmoid sinus. It is well known the surgery is primary treatment for sinonasal malignancies. Adjunctive irradiation and/or chemoradiatioin has resulted in improved locoregional control and increased survival rates. The goal of surgical resection is to remove the cancer en bloc, with clear margin devoid of neoplastic cells. For maxillary sinus neoplasms, maxillectomy is a standard surgical procedure. Neoplasms involving the ethmoid, frontal, or sphenoid sinuses may require a craniofacial approach because of frequent invasion into the skull base. The proximity of the nasal cavity and paranasal sinuses to the adjacent structures including the orbit, dura, brain, cranial nerves, and carotid arteries mandates careful radiologic and neurologic evaluations throughout the course of the disease. Surgical advances now permit complex tumor removal and reconstruction surrounding these structures resulting in functional and cosmetic improvements when compared to earlier techniques. Key Words: Sinonasal cancer, Surgery 서론 비강과부비동에발생하는악성종양은전체악성종양 의약 % 이하이고, 두경부악성종양의약 3~5% 를차지하 는드문종양이다. 조직학적으로매우다양한양상을보이 며, 진단시이미여러부비동을침범한예가흔하여발생 부위를정확히파악하기어려우나상악동 (60%), 비강 (20 %), 사골동 (5%) 에주로발생하며, 접형동과전두동에발 생하는예는매우드물다. 해부학적으로안와, 두개저, 협 부, 비인강, 구강, 내경동맥및해면정맥동등에근접해있 으며종양의발생부위및진행정도에따라주위중요구조 물을침범할수있으며침범구조물에따라수술적절제가능여부가결정되기도한다. 초기증상은비부비동염과유사하여조기발견이어려워 대개진행되어서발견된다. 2 외래진단시상악동의내측벽 이비강내로돌출하거나, 표면이괴사된비강내종괴나일 측의비강점막의비후된소견이관찰되는경우에는악성 종양을의심할수있으며, 특별한원인없이의치가불안정 하거나치아가흔들리는경우에도상악동의종양이경구개

2 246 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 3, 2009 나상악치조릉을침범하여나타나는초기증상일수있다. 비강과부비동악성종양이의심되는환자에서는안증상, 안면부비대칭이나안면이상감각및개구장애, 뇌신경기 능이상여부에대한이학적검사와함께비내시경이나굴 골형비인강내시경 (flexible nasopharyngoscope) 을통하 여비강, 구강및비인강을철저히검사하여야한다. 수술전방사선검사를통하여종양의발생부위, 범위및 인접한주위구조물로의침범여부및해부학적관계를알 수있으며적절한조직생검부위과병기결정및수술적접 근법과치료계획수립에도움이된다. 부비동단순촬영은 종양을진단하거나범위를파악하는데는한계가있어보 통은 CT 촬영을시행하며이는골파괴나침습여부를파악 하는데매우우수하며조영제를사용할경우종양과연조 직을구분할수있어안와, 두개내, 안면부연조직, 익돌상 악와로의침범범위를아는데어느정도도움이된다. MRI 는연조직영상이우수하여종괴자체의연조직음영및신 경주위침범을아는데도움이되어 CT 촬영과병행하여 시행하는것이바람직하다. 만일혈관성종양및내경동맥 침범이의심되는경우에는 MRA 나혈관조영술 (angiography) 를시행한다. 최근에는 PET-CT 영상으로경부림프절 전이및전신전이여부를보다정확하게파악할수있다. 대부분의비강과부비동악성종양에서도병합치료 (multimodality treatment) 를시행하나그중에서도정상 조직을포함하여충분한절제연을두고일괴절제하는수 술적요법이주된치료이다. 각환자별로종양의조직학적 진단및침범범위에따라다양한수술방법과접근법을적 용하여야하며발생부위의해부학적조건이매우복잡하여 안와나두개저, 내경동맥등에접해있는경우종양을충분 하게절제하는것이불가능한경우도있다. 게다가, 치료 부위가안면이라는미용상의제약과함께여러감각기및 언어의구음기능까지도영향이있기때문에신체의다른 부위종양치료보다형태와기능을보존하는부분까지도 치료방법결정에고려해야한다. 앞에서언급한여러문제 들을가지고있음에도불구하고, 해부학적지식과다양한 수술술기및재건술의발전으로더욱향상된치료성적을보이고있다. 2, 3 이에비부비동악성종양의수술적치료에관련된기본적 인수술방법, 적응증및치료결과등에대한여러문헌들 을고찰하고저자의경험을분석하여향후비부비동악성 종양치료에도움이되고자한다. 본론. 비부비동악성종양의수술적치료의일반적인고 려사항 비부비동악성종양은조직학적으로매우다양한양상을 보이며상피성종양과비상피성종양으로나뉘고 70% 이 상이상피조직에서발생하는암종으로편평상피세포암종 (squamous cell carcinoma) 이 45~60% 로가장흔하며다 음으로타액선기원암종 (salivary gland cancer) 이 4~5%, 후각신경아세포종 (esthesioneuroblastoma) 이 3~6% 를차 지한다. 저자는 994 년부터 2007 년까지본원에서원발성 및재발성비부비동악성종양으로치료받은총 94 명의환 자들의병리조직학적소견을후향적으로분석하였고그중 6.7% 가편평세포암종이었다 (Table ). 비부비동악성종양의치료는종양의다양한조직병리적 소견, 발생부위와침범정도, 종양의생물학적인특성의차 이를고려하여치료계획을결정해야하나, 다른두경부암 과비교해서경부림프절전이나원격전이가흔하지않기 때문에국소종양의적절한제거가치료의성패를좌우하 게된다. 국소종양의주된치료는충분한안전역을얻고 종양을일괴절제 (en block resection) 하는수술적요법이 다. 수술전골조직과연조직을어디까지절제할것인지, 신 경주위 (perineural) 침범이나안면피부의침범, 안와 (orbit) 의침범, 익돌구개와 (pterygopalatine fossa) 나비 Table. Pathologic distribution of sinonasal cancer in HUMC Pathology Case (%) Epithelial malignancy Squamous cell carcinoma Melanoma Adenoid cystic carcinoma Adenocarcinoma Undifferentiated carcinoma Non-epithelial carcinoma Sarcoma Esthesioneuroblastoma Others 58 (6.7) 2 (2.8) 9 ( 9.6) 3 ( 3.2) 2 ( 2.) 7 ( 8.5) (.2) 2 ( 2.) Total 94 Abbreviation : HUMC, Hallym university medical center

3 247 Surgical Management of Sinonasal Cancer 인강 (nasopharynx) 으로의침범, 두개저 (skull base) 와두개내 (intracranial cavity) 로의침범및경동맥이나해면정맥동으로의침범은보이지않는지, 종양의충분한노출을위해서는어떤접근법을선택할것이지, 악안면의기능과미용은어떻게보존할지등을충분히고려해야한다. 2. 비부비동악성종양의수술적치료종양의침범범위에따라서다양한수술방법과접근법이있는데, 비외접근법의기본적인수술방법은부분상악절제술 (partial maxillectomy) 과상악전절제술 (total maxillecotmy) 이며, 최근에는비부비동악성종양에서도비외접근법에따른이환률을최소화하고기능, 미용적측면을고려한최소침습수술로내시경수술이시도된다 (Table 2). ) 비부비동악성종양의내시경수술내시경수술로써종양을적출하는것은최소한의수술 (minimally invasive) 범위로비외접근법과유사한종양의제거한다는것을의미하며이를위해서는술전에조직학적진단과정확한영상이필요하고연부조직절단기 (soft tissue shaver), 양극성비내전기소작기 (intranasal bipolar electrocoagulator), navigation system 등을포함한적당한수술기구가갖추어져있어야한다. 비외접근법을이용한광범위절제술에비해내시경을사용한비내악성종양의절제는외부절개를가하지않아안면구축, 반흔형성, 절제부의감염등을피할수있고비강의기능을유지할수있다는장점을가지고있지만, 내시경수술시조각조각 (piecemeal) 제거될가능성과비록술중에동결조직검사로서안전절제범위를확인한다고하지만종양의잔존가능성, 수술에의한종양세포의파종 (seeding) 가능성및측벽, 후벽으로의접근장애로인하여내시경수술적용은아직제한되어있다. 4, 5 내시경수술의기술적인발전과함께방사선치료와보 조항암약물요법의발전으로비부비동악성종양에서도내 시경을이용한보존적수술의치험보고가꾸준히늘고있 으며전두개저를침범하는종양에서내시경수술단독또는 신경외과와같이안면절개없는내시경수술만으로성공적 인치험이발표되고있다. 최근에 T 에서 T3 병기까지를 포함하는비강및사골동악성종양 49 예를내시경적비내 수술로치료한결과 5 년생존율이 88%, 무병생존율이 68% 이라는보고가있었다. 6 비부비동종양에대한내시경수술의기준 (criteria) 으로 첫째, 완전한종양적출이되기위하여충분한시야확보가 전제되어야하고둘째, 종양제거에필요한모든기구를내 시경와함께비강내로삽입할수있어야하며셋째, 종양제 거후동결절편검사가필요한경우시행하여안전한외과 적절제범위를확보하여야하며, 넷째로는완전제거가불 가능한경우에는비외접근방법과병용내지전환할수있 어야하고다섯째, 술자가내시경수술에대하여충분한숙 련도를가지는경우등으로서위의조건을모두만족시킬때에만비부비동종양에대한내시경수술이가능하다. 7 비부비동악성종양의내시경수술을위해서는적절한환 자의선택이필수적이며, 피부나안면연조직을침범한경 우, 외측두개저 (lateral skull base) 를침범한경우, 광범위 한경막 (dura) 침범이나두개내로침범된경우, 과혈관성 종양, 광범위한양측성병변인경우, 안구를침범하여안구 적출술이필요한경우, 익구개와나측두하와 (infratemporal fossa) 를침범한경우등에는가급적피하는것이좋다. 8 Table 2. Classification of surgical management in sinonasal cancer Endonasal approach Endonasal approach Transoral or transpalatal approach Midfacial degloving approach Lateral rhinotomy approach with or without Lip splitting incision Subciliary or supraciliary incision Lynch extension Nasal rotation (swing) Transoral or transpalatal approach Facial Osteostomy Endoscopic resection Maxillectomy approach Partial : medial, inferior, superior Total Radical Combined mandibulotomy and maxillectomy Craniofacial resection Lefort I osteotomy approach Facial translocation approach Maxillary swing approach

4 248 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 3, ) 비외접근법을통한비부비동악성종양의수술적치료종양의침범범위에따라다양한피부절개선이필요하며병변의적절한노출과미용적측면을모두고려하여시행한다. 상악적출술의기본적접근방법으로외측비절개술 (lateral rhinotomy) 이있으며절제범위에따라구순절개, 안검하부, 안검상부, 두개골절제술등을병행할수있다. (Fig. ). 을때시행하며상악동내벽, 하비갑개, 비루관, 구개를보존하면서안와적출도가능하다. 사골동이나상악동상벽이침범되지않고상악동의하부, 즉하벽, 경구개, 상치조릉에국한된종양의경우하부구조상악절제술을시행하며외측비절재술, 구순하안면중심접근법 (midfacial degloving approach) 으로접근하며경우에따라서는구강내접근법으로도수술이가능하다. () 부분상악절제술 (Partial maxillectomy) 부분상악절제술에는내측상악절제술 (medial maxillectomy), 상부구조상악절제술 (suprastructure maxillectomy), 하부구조상악절제술 (infrastructure maxillectomy) 등이있다 (Fig. 2). 내측상악절제술은비강의측벽에서발생한악성도가낮 은종양이고안구, 전두개와, 상악측벽, 안구등이침범되 지않았을때시행하며, 종양의일괴적출이가능하면서도 미용적으로도우수한술식이나후방과상방절제연이불확 실한한계를가진다. 악성종양이사골동, 안와, 상악동의상부등에서발생했 Lateral rhinotomy with or without Lip split (Weber-Fergusson incision) Subciliary incision Supraciliary incision Lateral canthotomy Lynch extension Nasal rotation for bilateral access Fig.. The various facial incision for maxillectomy is illustrated. (2) 상악전절제술 (Total maxillecotmy) 상악암의전형적인수술방법으로접근법은안검하부에횡절개를포함한 Weber-Fergusson 절개로노출하며, 절골순서에따라이상와에서비골과상악골의전두돌기를가로질러안와연을향해진동톱 (oscillating saw) 혹은절골도 (osteotome) 를이용하여비상악절골 (nasomaxillary osteotomy) 을시작하여, 안와내벽을절골후협골주 (zygomatic buttress) 를안와하열로 Gigli saw를넣어절단한다. 다음으로경구개를절단하고마지막으로휘어진절골도 (curved osteotome) 을이용하여상악골의후벽에서익돌판을분리하여일괴로적출한다 (Fig. 3). 절제범위는사골동, 경구개, 안와하벽, 익상돌기 (pterygoid hamulus) 와상악골의후벽이다. (3) 근치적상악절제술 (Radical maxillectomy) 상악전절제술시행시익돌판 (pterygoid plate) 과안와저부, 안와, 두개저골벽및안면피부등을절제범위에포함한경우근치적상악절제술로명명한다. 안와내용적출 (orbit exenteration) 을시행하기위해서는안검상부에횡절개를같이시행하며, 종양이후방으로진행되어익돌판을침범하였을경우익돌판을포함하여측두 Fig. 2. Intraoperative photograph of the partial maxillectomy. (a) Infrastructure maxillectomy (b) Medial maxillectomy, (c) Suprastructure maxillectomy.

5 249 Surgical Management of Sinonasal Cancer 하와 (infratemporal) 부위박리를시행하며, 사골동의상벽 등의전두개저및안와첨부를침범한경우두개안면절제술 (craniofacial resection, CFR) 을동시에시행한다. 본원에서원발성 (Primary) 비부비동악성종양으로수술 적치료를받은 74 명환자들의수술종류를살펴보면 67.5 % (50/74) 의환자에서상악전절제술이상의수술을받았 다 (Table 3). 비부비동악성종양이안와 (orbit), 익돌판 (pterygoid plate), 측두하와 (infratemporal fossa), 비인강 (nasopharynx), 두개저 (skull base) 및두개내 (intracranial) 로의침 범이관찰되는경우종양의일괴적출이어려울뿐아니라 예후가불량하다 (Fig. 4). 안와침범 비부비동은해부학적위치상안와에근접해있어종양이 진행하여안와를침범할경우복시, 시력소실, 눈물흘림, 안구돌출등의증상이일어날수있다. 비부비동악성종양 이안와로침범하는경로는첫째, 안와의하부나내측골벽 Table 3. Type of maxillectomy for primary sinonasal cancer in HUMC 으로의직접적인침범, 둘째, 하안와신경및혈관속 (infraorbital neurovascular bundle) 또는사골신경및혈관속등을통한침습, 셋째, 안와하열이나비누루관과같이이미형성된경로등을통한침습이다. 안와의침범이의심되는경우에는술전 CT에서안와골벽의침범여부를미리확인하고 MRI로안와골막의침습여부를판단하는것이중요하나궁극적인안와침범여부를판단하는것이중요하나궁극적인안와침범여부는수술시직접확인한후안와적출여부를결정하여야한다 (Fig. 5). 970년대에는비부비동악성종양이안와저를침범할경우안와적출술의적응증으로생각하였으나 Sisson에의해안와골만침범된경우에는안와의보존이국소조절과생존율에큰영향이없다는것이알려지면서, 9 980년대부터는안와골막 (periorbita) 이안와보존여부를결정하는주요구조물이라인지되었다. Carrau 등은안와침범이있는부비동편평세포암으로수술적치료를받은 70명의환자를대상으로안구를보존한군과안와적출술을받은군의치료결과를메타분석 (meta-analysis) 하여발표하였다. 이연구에서는안와를보존한군의 5년생존률과국소재발률은 Type of maxillectomy Cases (%) Partial maxillectomy Total maxillectomy Radical maxillectomy Craniofacial resection Partial maxillectomy Total maxillectomy Radical maxillectomy 24 (32.4) 3 (7.6) 22 (29.7) 5 (20.3) 5 9 Total 74 Fig. 3. The osteotomies required for a total maxillectomy and Intraoperative photograph of the total maxillectomy defect. Fig. 4. Axial and coronal CT scans demonstrate poor prognostic factors in sinonasal cancer. (a) Intracranial extension (dura, brain), (b) Orbital invasion, (c) Extension to pterygoid plates, infratemporal fossa, nasopharyngeal extension.

6 250 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 3, 2009 각각 4% 와 20% 로안와적출술을시행한군의 37% 와 36 % 에비교하여통계학적인의미를찾을수없었다고발표하 였으며, 0 이와달리생존률은차이가없으나안와보존술 을시행한경우에서국소재발률이증가한다는보고도있다. 저자는방사선학적으로 (CT 및 MRI) 종양이안와에근접 하거나안와를침범한비부비동악성종양으로수술적치 료를받은 33 명 (33/74, 44.6%) 에서안와골막의침범이있 더라도범위가제한적일경우에는침범된안와골막을절제 하고동결절편검사로변연을확인하여안구를보존하였다. 안와침범이있는군과안와침범이관찰되지않은군의 5 년 국소제어율과 5 년무병생존율을비교하여각각 5.74%/ 70.54% (p=0.0082) 와 40.47%/72.6% (p>0.05) 로국소제 어율에는유의적차이를보였다. 그중 33 명의안와침범이 관찰된환자를수술방법에따라안와보존군 (24 명 ) 과안와 적출군 (9 명 ) 으로나누어비교한결과에서안와골막만침범 하여안와보존술을시행했던군과안와적출술을시행받은 군의국소재발률은각각 22.2% 로각군간의차이는없었 다. 또한국소결손부위의적절한재건으로보존된안와의 기능을유지할수있었다 (Table 4). 위의결과를바탕으로안와적출술의적응증은안와골막 을넘어서안와지방 (orbital fat), 외안근 (extraocular muscle), 안와첨부 (orbital apex), 안검 (eyelid) 을침범한경우등이다. 안와를적출할경우술후혹은술중재건에대하여미리계획해야하며유리피판을이용한일차재건술이나술후보형물을이용하여재건법적용할수있다. 2 익돌구개와 (pterygopalatine fossa) 침범비부비동악성종양에의한익돌구개와침범빈도는 0~ 20% 로익돌구개와를침범했다면국소재발의가능성이대단히높다. 악성종양이후방으로익돌판 (pterygoid plate), 익돌구개와 (pterygopalatine fossa), 측두하와 (infratemporal fossa) 로진행하면상악동전절제술만으로는충분한절제연을두고일괴절제할수없어, 일반적으로익돌판과주변근육을함께제거하는근치적상악절제술 (radical maxillectomy) 이추천된다. 상악동의후벽이침범되었을때는익돌판을주위근육들로부터박리한후익돌판을포함하여절제하며휘어진절골도를사용하여외익돌판을확인한후바깥쪽에서안쪽으로절골하며, 외안각절개술 (lateral canthotomy) 를같이시행하고측두근박리와함께구상돌기절제술 (coronoidectomy) 을추가한다면더욱넓어진수 Fig. 5. Coronal CT scan and axial MRI view accurately demonstrate the extent of orbit invasion from left-sided maxillary sinus tumor. Table 4. Comparison of local recurrence after surgery in suspicious orbital invasion on CT and MRI images Results of frozen biopsy N=33 Option of treatment Recurrence Closer to periosteum without definite involvement Periosteum involvement 5 (45.5%) 9 (27.3%) Orbital preservation (24 patients) 2/5 (3.3%) 2/9 (22.2%) Orbital fat or muscle involvement 9 (27.3%) Orbital exenteration (9 patients) 2/9 (22.2%)

7 25 Surgical Management of Sinonasal Cancer Fig. 6. Intraoperative photograph of the radical maxillectomy with pterygoid extension (a) Lateral extension of lateral canthotomy incision. (b) Ligation of the internal maxillary artery. (c) Posterior osteotomy behind the pterygoid plate. 술시야를얻을수있으며, 절골전상악동맥 (internal maxillary artery) 을찾아결찰하면수술시출혈을줄일수있다 (Fig. 6). 특히, 구상돌기절제술 (coronoidectomy) 을추가한다면상악동맥결찰시에도용이하고수술후 trismus 를줄일수있다. 저자의경우 27% (20/74) 의환자에서익돌구개와의침범이관찰되었으며익돌구개와의침범이없었던 54명의환자와 5년국소제어율과 5년무병생존율을비교한결과각각 57.78%/7.47% (p=0.0279), 43.33%/59.90% (p= 0.020) 로국소제어율과무병생존율모두에유의한차이를보였다. Table 5. Various transcranial approach Transcranial approaches Standard subfrontal approach Extended subfrontal approach Sub-basal approach With lower bifontal craniotomy With minicraniotomy With supraorbital osteotomy Frontotemporal craniotomy 3 두개저침범두개저의침범은두개저골벽으로의직접침윤이나미란, 사골판이나안와상열과같은이미형성된경로, 제5번뇌신경의 2, 3분지를통해서침범된다. 비, 부비동종양의두개저침범빈도는약 5% 정도이고상악동보다는사골동, 전두동, 접형동에종양이있을경우에빈도가높다. 두개안면절제술 (craniofacial resection) 은두개와안면의경계부, 즉두개저를침범한병변에대하여경두개접근법 (transcranial approach) 와안면접근법 (transfacial approach) 을동시에시행함으로써종양의전적출을가능하게하는수술방법이다. 종양의침범정도에따라다양한수술접근법과수술수기가사용된다. 2, 3 (Table 5, Fig. 7) Ketcham 등에의해 963년에처음보고되었던두개안면절제술후이환율과사망률은 74% 와 7% 로매우높았으나이후 CT촬영과 MRI 촬영으로침범부위를정확히파악할수있고, 두개골막피판 (pericranial flap) 이 98년처음으로소개된후로두개안면절제술자체의이환율과사망 Fig. 7. Standard subfrontal approach. 률은각각 33% 와 4% 정도로낮아졌다. 4 두개안면절제술시행시에는두개저침범부위에대한적절한노출, 최소한의뇌견인, 뇌압의감소, 뇌막의완전한봉합및두개저의적절한복원은꼭유념해야한다. 두개안면절제술의금기에대해서는논란이있으나내과적이나영양적인문제, 원격전이, 척추전근막의침범, 고악성도종양의해면정맥동침범, 우회순환이없는경동맥의침범, 양측시신경이나시교차의침범등이있는경우에는대체

8 252 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 3, 2009 로수술을권하지않는다. 5 두개저의재건은탈뇌 (brain herniation) 및뇌척수액유 출을막고, 감염을막기위해경막폐쇄 (dural seal) 가견고 해야하며, 사강 (dead space) 을없애고뇌신경조직을보 호하며, 골과연조직으로완전하게덮어주어기능적, 미용 적으로도만족하게재건하는데있다. 경막봉합후두개골 막피판, 모상건막피판, 측두근피판, 복직근피판, 광배근피판등으로재건할수있다 명의환자를대상으로시행한다기관협력연구에의 하면 5 년 overall survival, disease-specific survival, recurrence-free survival rate 는각각 48.3%, 53.3%, 45.8% 였으며, 다변량분석을통해수술적변연상태 (status of surgical margin), 조직학적소견 (histologic finding), 두 개내로의침범정도 (extent of intracranial involvement) 가통계학적유의성을가진독립적 (independent) 예후인자임을발표하였다. 4 저자는 9 명의환자에서두개안면절제술을시행하였고 그중 4 명은재발암이었으며, 종양의두개저침범범위에 따라다양한경두개접근법으로접근하였고모두에서두개 골막피판을이용하여두개저재건을시행하였다. 수술후 8 명의환자에서수술과관련된이환율이발생하였고 (Table 6), 원발종양의전두개저의침범이관찰되어두개안면절제 술을시행받은 5 명 (5/74, 20.27%) 의환자와두개저침 범이관찰되지않는 59 명의 5 년국소제어율과무병생존율 을비교한결과각각 48.89%/73.07% (p>0.05) 와 45.63%/ 59.78% (p>0.05) 로치료결과의차이를보이나통계학적으 로유의하지는않았다. 3) 비부비동악성종양의경부전이 비강과부비동종양은발생부위에따라림프절전이가 다르다. 비전정및비강의전방부에발생하면안면, 이하부, 경부의 level I 림프절을통해상부심경부로전이되지만, 비강의후방및부비동에발생한경우비인강에위치한림 프관총을통해후인두림프절 (retropharyngeal node) 을경 유하여상부심경부의림프절로전이를일으킨다. 처음진 단당시경부림프절전이가발견되는빈도는약 2% 정도 이며, 2 치료도중또는추적관찰중발견되는것까지합하 면 5~44% 까지더높아진다고한다. 다른부비동암에비하 여상악동에서경부전이를동반하는경우가높으며, 조직 학적으로는편평세포암과선종일경우관찰되는경우가높 다고보고되었다. 7 특히비인강과구강내로진행된경우경부전이의확률 이높아지며만일림프절전이가있다면원발부위에대한 근치적절제수술과함께경부청소술을함께시행하며첫 진단시림프절전이를보일경우예후는불량하다고보고 된다. 8 경부림프절전이가국소재발다음으로치료실패 의흔한원인이나, 경부림프절단독재발은드물고보통원 발부위국소재발에동반된다. 4) 비부비동악성종양제거술후재건 악안면결손재건은외관상의기형, 안와문제, 연하와구 음등의생리적인기능, 교합등의치과적인면등을고려하 여종양의광범위절제후발생한결손을재건하여비강과 구강을분리하고두개내구조를보호하며치과적재활을 적절히시행해야한다. 이를위해서는안면피부의결손범 위, 상악골과구개의절제정도, 안구지지조직의손실등을 파악해야한다. 공여부의접근성, 용이성및가동성이좋으며내구성이 강하고혈관경길이가길고재생성이우수한조직이악안 면결손재건의이상적조직이다. 이전에는구개결손에수술적재건보다는보철물 (obturator prosthesis) 을넣는방법이추적관찰시수술부위를 직접관찰할수있기때문에재발을조기발견할수있으며, 기능면에서도우수하다고알려져종양제거술후발생한 악안면의결손은일차적인재건 (primary reconstruction) 을피하고피부이식술과보철물삽입술을시행하자는주장 이있었지만, 시간이지남에따라안면부의함몰과근육의 전위로인한부정교합등의후유증이많이발생하고최근 들어재건술과내시경및추적방사선검사가발전하면서 상악골적출술후에도결함범위에따라다양한유리피판 을이용한일차재건을시도한여러연구에서우수한기능 Table 6. Complication after craniofacial resection in HUMC Complication Epidural abscess with osteomylitis Meningitis CSF leakage Wound Infection Hematoma Trismus Cases Total 8/9 (42%) 3

9 253 Surgical Management of Sinonasal Cancer Table 7. Methods of orbital wall reconstruction Skin graft Synthetic materials Free bone graft Local or Regional flap Free flap Silastic, Teflon. Proplast, Dacron, Titanium mesh, etc. Calvarium, Iliac bone, Rib, etc. Cheek, Forehead, Deltopectoral flap Temporoparietal fascia, Temporalis muscle Myocutaneous flap : Rectus abdominis, LD, etc. Osteo(-myo)cutaneous flap : scapula, iliac, fibula 적, 종양학적결과를보고하고있다. 9 구개결손부위에보철물을넣는경우수술직후에는술전에치과보철의와상의하여미리제작해둔외과적폐쇄장치 (surgical obturator) 를착용한다. 창상치유과정에서생기는창상수축에따라쉽게변형할수있는임시폐쇄장치 (interim obturator) 를사용하다가창상치유가끝나고흉터수축이어느정도끝나는술후 4~6주째에는최종보철물 (definite prosthesis) 을만들어사용하게된다. 안와하벽을제거한경우에는피부이식부터측두근막 (temporoparietal fascia) 같은국소피판이나대퇴근막유리피판 (free fascia lata graft), 유리근피판, 골피판등으로안와하벽을보강하여안구함몰의발생을예방한다 (Table 7). 안와결손부를전부폐쇄하는방법으로는측두근피판이나혈관경이긴광배근피판등의유경근피판을이용하거나복직근이나광배근피판을유리근피판술로재건하며, 견갑골, 장골, 비골피판등의골피판술을선택하면술후에점진적인연조직의위축이없어재건이가능하다. 안면골격의결손이큰경우에는복합피판으로재건할수있므며복직근유리피판과장골릉, 광배근피판과늑골, 견갑골과견갑근막피판등을사용할수있다. Table 8. Failure pattern of primary sinonasal cancer in our institute Status Number (%) Distant metastasis (DM) Local recurrence (LR) Regional recurrence (RR) LR+RR LR+DM 7/74 ( 9.4) /74 ( 4.9) /74 (.35) /74 (.35) 4/74 ( 5.4) Total 24/74 (32.43) 관련있음을보고하였다. 또한, 여기에서 960 년대부터 990 년대까지발표된 54 개의논문들을분석하여생존률 (overall survival) 이 960 년대의 28±3% 에서 990 년대 에는 5±4% 로향상되었음을발표하였다. 또다른보고 에따르면안구침범및처음진단시경부전이가불량한예후인자와관련있었다. 20 저자가경험했던원발성비부비동악성종양으로치료받 은 74 명의치료실패중국소재발이발생한경우는원격전 이및경부림프절전이가동시에발생한 5 명의환자를포 함하여총 6 명으로 2.6% 이었고, 5 년생존율은 56.9% 로 나타났으며 5 년무병생존율 (disease free survival rate) 은 57.96% 였다 (Table 8). 3. 결과및예후비부비동악성종양의치료결과및예후를평가하는것은병변의다양한조직병리적소견, 발생부위와침범정도, 종양의생물학적인특성의차이등으로인해제약을가지고있다. Dulguerov 등은후향적연구를통하여비부비동악성종양의치료결과가 5년생존율 63% 와국소제어율 (local control rate) 이 57% 이며, 다변양분석을통하여종양의조직병리적소견, 익돌상악와 (pterygomaxillary fossa) 의침범, 종양이남아있는두개저 ( 경막 ) 병변이불량한예후와 결론비부비동악성종양은발생부위의해부학적요인이매우복잡하여안와나두개저, 비인강등에접하여있을뿐아니라병변이진행되고나서발견되는경우가많아치료자들은종양의침범정도에따라다양한수술접근법및수술수기를적용하였다. 비부비동을둘러싸고있는복잡한구조물들에대한해부학적지식과재건술, navigation system 등과같은수술기구의발전으로과거에는절제가불가능

10 254 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 3, 2009 했던병변까지도제거가가능해졌으며, 이전보다우수한종양학적결과에서보다좋은기능 미용적결과까지도얻을수있게되었다. 진행된병기를가진종양에서는수술과방사선치료및필요한경우에는항암요법까지포함한다병용요법 (multidisciplinary treatment) 이생존율을향상시킬수있다. References. Resto VA, Deschler DG. Sinonasal malignancies. Otolaryngol Clin North Am 2004;37: Dulguerov P, Jacobsen MS, Allal AS: Nasal and paranasal sinus carcinoma: are we making progress? A series of 220 patients and a systematic review. Cancer 200; 92: Lee MM, Vokes EE, Rosen A. Multimodality therapy in advanced paranasal sinus carcinoma: superior longterm results. Cancer J Sci Am 999;5: Jho HD, Ha HG. Endoscopic endonasal skull-base surgery: part -the midline anterior fossa skull base. Minim Invasive Neurosurg 2004;47: Jho HD, Ha HG. Endoscopic endonasal skull-base surgery: part 2-the cavernous sinus. Minim Invasive Neurosurg 2004;47: Lund VJ, Howard DJ, Wei WI, Cheesman AD. Craniofacial resection for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. A 7-year experience. Head Neck 998; 20: Roh HJ, Moon YI. Endoscopic Surgery for Sinonasal tumor. J Clinical Otolaryngol 2002;3: Batra PS, Citardi MJ. Endoscopic management of sinonasal malignancy. Otolaryngol Clin N Am 2006;39: Sisson GA. Symposium III. Treatment of malignancies of paranasal sinuses : Discussion and summary. Laryngoscope 970;80: Carrau RL, Segas J, Nuss DW. Squamous cell carcinoma of the sinonasal tract invading the orbit. Laryngoscope 999;09: Ji YB, Song MN, Sung YS, Lee YS, Kim KB, Tae K. The significance of orbital preservation in surgery of the sinonasal malignancies. Korean J Otolaryngol 2005;46: Raveh J, Turk JB, Ladrach K. Extended anterior subcranial approach for skull base tumors: long-term results. J Neurosurg 995;82: Moore CE, Ross DA, Marentette LJ. Subcranial approach to tumors of the anterior cranial base: analysis of current and traditional surgical techniques. Otolaryngol Head Neck Surg 999;20: Ganly I, Patel SG, Singh B. Craniofacial resection for malignant paranasal sinus tumors: report of an international collaborative study. Head Neck 2005;27: Suarez C, Llorente JL, Fernandez de Leon R, Maseda E. Prognostic factors in sinonasal tumors involving the anterior skull base Head Neck 2004;26: Day TA, Davis BK: Skull-base reconstruction and rehabilitation. Otolaryngol Clin North Am 200;34: Le QT, Fu KF, Kaplan MJ. Lymph node metastasis in maxillary sinus carcinoma. Int J Rad Onc Biol Phys 2000;46: Kim GE, Chung EJ, Lim JJ. Clinical significance of neck node metastasis in squamous cell carcinoma of the maxillary antrum. Am J Otolaryngol 999;20: Cordeiro PG, Disa JJ. Challenges in midface reconstruction. Semin Surg Oncol 2000;9: Carrillo JF, Guemes A, Ramirez-Ortega MC, Onate-Ocana LF. Prognostic factors in maxillary sinus and nasal cavity carcinoma. Eur J Surg Oncol 2005;3:206-2.

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