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1 Research in Vestibular Science Vol. 10, Suppl. 2, December 2011 Symposium II pissn , eissn 기립성어지럼 조선대학교의학전문대학원신경과학교실 김동욱 Orthostatic Dizziness Dong Uk Kim, MD Department of Neurology, Chosun University Graduate School of Medicine, Gwangju, Korea 서 어지럼의분류는여러가지방법으로할수있지만흔한어지럼으로는현훈 (vertigo), 실신성 (pre-syncope or near-faint) 어지럼, 균형장애 (dysequilibrium), 심인성어지럼등이있다. 1,2 이중실신성어지럼 (presyncopal dizziness) 은소위현기증이라고도하는데환자들은아찔한느낌 (lightheadedness) 이나의식을잃을것같은느낌 (impending faint) 을호소하는데, 이때움직임에대한잘못된지각이없다는점에서현훈과는다르다. 실신성어지럼은뇌의당이부족하거나뇌의혈류가감소될때발생하는데, 3 특히일어나앉거나앉아있다가일어서거나상체를구부렸다가일으켜세우는동작에서잘나타나기때문에흔히기립성어지럼 (orthostatic dizziness) 과혼동하여사용하기도한다. 론 기립성어지럼의개념 기립성어지럼의진단기준은 Table 1과같이제시되었는데, 증상으로는비회전성어지럼, 아찔함, 앞이컴컴해지거나쓰러질것같은느낌이흔하고기립성자세로의변화에 Corresponding Author: Dong Uk Kim, MD Department of Neurology, Chosun University Graduate School of Medicine, 588 Seoseok-dong, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: Fax: Copyrightc 2011 by The Korean Balance Society. All rights reserved. 의해유발되며대개수초에서수분까지정도지속된다. 기립성어지럼의평생유병률은 12.5% 로여자에서좀더흔하고, 전체어지럼환자의절반정도에서호소하였고또한나이가들면서증상의정도가심해지면서 17% 에서낙상을 5% 에서외상을입을정도로심각한합병증을보였다고한다. 4 기립성어지럼은흔히기립성저혈압 (orthostatic hypotension) 에의해유발된다고생각되는데, 기립성저혈압의정의는누워있다가일어서서 3분이내에수축기혈압이 20 mmhg 이상또는이완기혈압이 10 mmhg 이상떨어지는경우로서혈압을측정하여진단한다. 5 기립성저혈압의경우어지러운증상이없이혈압강하만나타나는경우도있는반면에실신성어지럼이없다면기립성어지럼이라고는말할수없다. 기립성저혈압의혈압이떨어지는정도와기립성어지럼의증상의정도는서로잘들어맞지않고, 어느경우에낙상, 외상또는사망률의증가와더깊은상관관계가분명한지는논란의여지가많다. 6,7 다시말해기립성어지럼과기립성저혈압은서로공유하는부분도있지만엄밀히말해다른개념이라말할수있는데, 기립성어지럼은특정질환을일컫는것이아니라환자의일어설때어지럽다라는증상을일반적으로일컫는것이며, 기립성저혈압은기립혈압측정을통한검사결과에따른현상을부르는용어이다. 신체의평형을유지하기위해필요한시각계, 말초전정감각계, 체성감각계그리고이를통합하는중추신경계중에서어느한곳이라도이상이있다면어지럼은발생할수있다. 8 기립성저혈압이발생할때통합및조절하는중추신경계 S150

2 김동욱. 기립성어지럼 Table 1. Diagnostic criteria for orthostatic dizziness 1. Non-vestibular dizziness (i.e., diffuse non-rotational dizziness, light-headedness, feeling of impending black out or faint) 2. Provocation by postural changes on standing up from a supine or sitting position 3. Duration of seconds to a maximum of 5 min 4. Absence of vestibular vertigo as defined by validated study, i.e. absence of rotational vertigo, positional vertigo or recurrent dizziness with nausea and either oscillopsia or episodic imbalance 중특히대뇌의관류저하가더뚜렷하게일어날것이고이때어지럼을느끼는것은당연한것으로여겨지지만, 기립성저혈압에의해뇌간과내이의혈류부전이발생하고전정계의장애가발생하여어지럼이아닌현훈이나이명이나타날수있는지에대하여는더많은연구가필요하다. 비록척추동맥압박이나협착에의하여뇌간이나내이의혈류감소로인하여안진과현훈이유발되는경우나소뇌동맥협착에서현훈이있는경우는보고되었지만기립경검사 (tilt test) 등을통하여기립성저혈압을재현하여뇌간이나내이의혈류저하와현훈의발생을명확하게증명한보고는없다. 9,10 병태생리및원인사람이누워있다가두발로일어서게되면약 500-1,000 ml정도의혈액이중력에의해서아래로내려가게되고횡경막아래의복부, 골반, 하지에있는정맥혈저장시스템에머무르게된다. 이러한혈액의이동에의해서정맥혈의복귀 (venous return) 는감소되고심실의확장이적어져심박출량은감소하고뒤이어혈압은떨어지게된다. 11 이렇게일어설때맥압이나평균동맥압이떨어지면대동맥궁과경동맥동의동맥압력수용기에서감지된구심성신경신호는각각미주신경과혀인두신경을통하여압력반사중추 (baroreflex center) 로전달되고압력반사가일어나반사적인심박동증가와동맥수축으로정상혈압을회복하게된다 (Figure 1). 만약에수십분이상오랫동안서있게되면혈액내에서조직으로혈장의이동이발생하며이런경우에는기립성저혈압에대한혈압보상기전은교감성자율신경계흥분으로만이뤄지는것이아니라레닌- 안지오텐신시스템의활성이나알도스테론분비로이뤄지게된다. 12 기립성저혈압은병태생리학적으로두가지로나눌수있는데, 기립시 3분이내에발생하는초기형기립성저혈압 (initial orthostatic hypotension) 과 5분에서 45분사이에발생하는 Figure 1. Baroreflexes. Baroreceptor afferents synapse at the nucleus of the tractus solitarius (NTS). The vagal baroreflex pathway runs from the NTS to the nucleus ambiguus (NA) and sends efferents to the sinoatrial node (SA). The adrenergic baroreflex pathway runs from the NTS to the caudal ventrolateral medulla (CVLM), and from there to the rostral ventrolateral medulla (RVLM). The adrenergic pathway continues with sympathetic efferents from the RVLM to the interomediolateral thoracic spinal cord, and from there to autonomic ganglia and to the heart, arterioles, and venules. 지연형기립성저혈압 (delayed orthostatic hypotension) 으로구분된다고한다. 13,14 발생시기에따라구분할수도있는데원인은서로다르다. 급성으로발생한기립성저혈압은부신위기, 부정맥, 심근경색, 패혈증, 탈수, 화상, 발열, 구토, 설사, 출혈, 약물등에의해서초래될수있고오래전부터지속된만성기립성저혈압은노화에따른압력반사기능의저하, 조절되지않은고혈압, 자율신경계기능부전으로인해일어날수있다. 자율신경계기능부전은뇌간병변, 레비소체치매, 다계통위축증, 척수병증, 다발성뇌경색, 파킨슨병등중추신경계질환과알코올성이나당뇨병성신경병증, 비타민결핍성신경병증, 부종양성신경병증등말초신경계질환에의해나타날수있다. 15 이중약물에의한기립성어지럼및저혈압을문진을통해반드시배제하여야하는데, 흔한약물로는교감신경차단제, 항정신병약제, 항불안제, 수면제, 항고혈압제, 이뇨제, TCA, levodopa 등이대표적이다. S151

3 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec 진단기립성저혈압이발생하면기립성어지럼뿐아니라오심, 협심증, 일과성뇌혀혈의증상이발생하기도하며, 노인에서는말이어눌해지거나시각장애, 혼돈, 인지기능장애도발생할수있다. 이러한기립성저혈압을의심할수있는증상을호소하는경우반드시시행하여야할것은 Schellong test라고하여최소한 5분이상눕혀놓은다음혈압과맥박을측정하고일으켜세운다음 1분과 3분후에각각측정하여비교한다. 이른아침에측정하면유용하고특히고탄수화물식이후에측정하면식후저혈압 (postprandial hypotension) 도알아낼수있다. 기립성저혈압은이런검사를몇일에걸쳐여러번측정하면더욱진단이용이해지는데, 다른방법으로는휴대용혈압감시장치 (ambulatory blood pressure monitoring) 를부착하거나환자로하여금혈압일기를작성하게하는방법이있다. 혈압일기는수일동안하루중에여러번혈압을측정하여작성하는데, 예를들어누워있을때와앉아있을때를측정하고, 아침식전, 약물복용후, 식사후, 자기전에측정하도록하면매우유용하다. 자세변화에따른맥박의변동은원인감별에도움이되는데, 누워있다가일어섰을때혈압이떨어지지만맥박이분당 10회이상증가를보이지않는다면 (minimal cardio-acceleration) 이는압력반사의이상을의미하며, 반면에맥박이분당 20회이상의증가를보인다면혈액량감소나기립성못견딤증 (orthostatic intolerance) 을의미한다. 그러나, 만약압력반사에이상을가지고있는노인에서혈액량감소가일어난다면맥박의증가는정상으로보일수있기때문에조심하여야한다. 일단기립성저혈압이진단되면약물복용력, 탈수유발상황유무, 동반질환, 자율신경이상등에대한자세한문진이중요하다. 또한 Mini-mental state examination (MMSE) 와더불어파킨슨양상에대한운동기능평가로서레비소체치매, 다계통위축증, 파킨슨병유무를감별하며, 감각증상과발한의양상및동공반사를살펴봄으로서신경병증 (neuropathy) 의유무를따져봐야한다. 혈액검사로는빈혈, 전해질불균형, 신장기능에대한평가와더불어매독이나당뇨병이있는지봐야하고국소신경학적이상이동반되어있는경우에는반드시뇌영상을시행하여야한다. 자율신경기능평가는자율신경병증의정도와치료에따른반응을알아내는데중요하다. 흔히진료실에서시행하는방법으로는심호흡에따른심박동변화와 cold pressor test에따른혈압의상승을보는것이있다. 심전도를부착한상태에서숨을 5초동안들이마시고 7초동안내뱉게하여 1분동안느린심호흡을시키는데, 정상노인에서는가장긴 R-R 간격과가장짧은 R-R 간격의비율이 1.15 이상으로심장에대한원심성부교감신경기능을평가할수있다. Cold pressor test는혈관에대한교감신경작용을평가하는데, 한쪽손을 4 정도의찬물에 1분간담그고난후정상에서는혈압이수축기 15 mmhg과이완기 10 mmhg 이상상승함을관찰한다. 다른검사로는누워있을때와앉아있을때혈장 norepinephrine과 vasopressin 농도를측정하는방법이있는데, 중추자율신경계의문제인경우에 norepinephrine농도는누워있을때정상이지만일어섰을때상승하지않고 vassopressin은낮은반면에, 말초자율신경계문제인경우에는누워있을때 norepinephrin농도는낮으나 vasopressin농도는정상이다. 그러나실제로는측정농도의변화가크므로임상적으로유용성은낮다. 치료기립성저혈압의치료목표는고혈압이생기지않게기립시혈압만을올려주어서오랫동안서있더라도기립성어지럼등기립성저혈압의증상이발생하지않게하여일상생활에서서서하는활동을불편함없이지내게해주는것이다. 이상적으로는환자의자율신경기능부전을호전되게함으로써누워있을때혈압의상승은없이생리학적인압력반사와자세변화에따른혈압조절을정상화시키는것이그목표가되겠으나, 신경과적인질환에의한기립성저혈압이일어나는병적인상태에서일어나는경우에는쉽지않다. 만약에기립성어지럼등동반증상없이기립성저혈압만발견된경우에는특별한치료가필요하지않지만, 이른아침이나식사후, 체온이올라갈수있는상태또는심한육체활동을하고난이후에는기립성증상이발생할수있음을주지시켜줘야한다. 그리고이뇨제, 항고혈압제, 전립선비대증치료제, 인슐린, 레보도파, 삼환계항우울제등은혈관이완을유발하므로주의할것을알려줘야한다. 기립성저혈압의관리에는여러가지방법들이있는데크게비약물요법과약물요법으로나눌수있다. 약물적치료만으로는적절한치료효과가나타나기힘들기때문에환자에게교육을통하여알려줄수있는일상생활에서할수있는여러가지비약물적방법들이있다. 혈액량을늘리기위해하루에 L 정도의적절한수분 S152

4 김동욱. 기립성 어지럼 섭취와 g 정도의 염분 섭취를 늘리도록 한다. 16 한번 것이 누워 있을 때 혈압의 상승이 억제되어 야간뇨를 줄일 에 250 ml 정도의 물을 마시는 것이 교감신경을 자극하여 수 있어 이른 아침 동안의 혈액량을 유지할 수 있고, 낮에는 약 2시간 정도 기립 시 수축기 혈압을 20 mmhg나 올린다 반복적으로 기대었다가 앉는 연습을 통해 적적한 기립성 자 17 는 보고가 있다. 또 밤에 잠을 잘 때에는 머리를 올려주는 극을 주는 것이 도움이 될 수 있다. 꽉 조이는 옷이나 스타 킹을 착용하는 것이 도움되며, 복대와 겸용하면 더 좋은 효 과를 볼 수 있다.18 누워 있다가 일어설 때는 천천히 앉고 일어서게 하며, 오랫동안 서 있어야 할 때는 발끝으로 서거 나 다리를 꼬거나 허벅지 근육에 힘을 주거나 허리를 굽혀 주는 동작들이 다리나 복부의 정맥혈의 회귀를 도와주므로 기립성 저혈압 증상 발생에 도움이 된다(Figure 2). 19,20 약물적 요법으로는 midodrine이 대표적이다. Midodrine 은 교감신경 작용제로서 mg을 이른 새벽, 점심 전, 오후 시간 중간에 사용하도록 하지만 효과의 지속시간이 2-4시간 정도로 짧고 누워 있을 때 고혈압이 발생하고 두피 가 간질거리는 등 이상감각증의 부작용이 있다.21 심혈관 질 A B 환이나 심부전, 요폐쇄, 갑상선 기능 항진증, 급성신부전이 있는 경우에는 금기로 되어 있으며 베타 차단제나 칼슘 길 항제와 병용할 때는 주의가 필요하다. 정상 사람에서 누워 있다가 일어서게 되면 아세틸콜린을 매개로 하는 자율신경 계의 반응으로 압력반사가 시작되는 데, 항 콜린에스테라아 제인 pyridostigmine는 이론적으로 압력반사를 항진 시켜서 누워 있을 때 발생하는 고혈압의 발생 시키지 않고 일어났 을 때 기립성 저혈압의 발생을 줄일 수 있어 이상적일 수 있다 mg의 pyridostigmine을 하루 세 번 사용하며 22 midodrine과 병용하면 효과가 상승된다고 한다. Norepinephrine의 전구체인 droxidopa나 혈장량을 늘리는 fludroc D cortisone도 사용 할 수 있으며, 논란이 있지만 yohimbine, indomethacin, somatostatin, caffeine, dihydroergotamine도 사용 해 볼 수 있다(Table 2).23 고혈압 치료를 위해 항고혈압제를 처음으로 복용하기 시 작한 경우에 기립성 어지럼을 호소할 수 있는데, 이러한 경 우에는 저용량에서 시작하여 서서히 용량을 올리고 지속 적으로 사용하는 것이 기립성 저혈압의 발생을 줄일 수 있 다. 24 결 E F Figure 2. Physical maneuvers that can raise orthostatic blood pressure. (A) Toe raise. (B) Leg cross. (C) Forward lean. (D) Step up. (E) Genuflection contraction. (F) Squat. 론 기립성 어지럼을 호소하는 환자는 먼저 약물에 의한 증상 이나 고혈압에 따른 증상이 흔하기 때문에 이를 먼저 살피 는 것이 중요하다. 그리고 반드시 기립성 저혈압이 동반되 어 있는지 확인해야 하는데, 이런 경우 신경과 질환들이 원 S153

5 Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 2, Dec Table 2. Pharmacologic agent for orthostatic hypotension Agents acting on blood volume Pressor agents Drugs that impede peripheral vasodilatation Others that exist inadequate evidence Oral salt, fludrocortisone, vassopressin Midodrine, clonidine Octreotide, droxidopa Ephedrine, yohimbine, dihydroergotamine, erythropoietin 인인경우가흔하므로면밀한신경학적진찰과문진을통하여기립성저혈압의원인감별힘써야하고비약물적치료요법과적절한약물치료가병행되어야한다. REFERENCES 1. Sung KB, Park SA, Lee TK. Understanding of dizziness. J Korean Bal Soc 2002;1: Kim JS. Diagnosis and treatment of vertigo. J Korean Neurol Assoc 2011;29 Suppl 2: Wright JJ, Arnolda LF. Dizziness and loss of consciousness. Cardiovascular causes. Aust Fam Physician 2003;32: Radtke A, Lempert T, von Brevern M, Feldmann M, Lezius F, Neuhauser H. Prevalence and complications of orthostatic dizziness in the general population. Clin Auton Res 2011; 21: Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology 1996;46: Ward C, Kenny RA. Reproducibility of orthostatic hypotension in symptomatic elderly. Am J Med 1996;100: Wu JS, Yang YC, Lu FH, Wu CH, Chang CJ. Population-based study on the prevalence and correlates of orthostatic hypotension/ hypertension and orthostatic dizziness. Hypertens Res 2008; 31: Brandt T. Vertigo. Its multisensory syndromes, 2nd ed. Berlin: Springer; Kim DU, Han MK, Kim JS. Isolated recurrent vertigo from stenotic posterior inferior cerebellar artery. Otol Neurotol 2011;32: Marti S, Hegemann S, von Budingen HC, Baumgartner RW, Straumann D. Rotational vertebral artery syndrome: 3D kinematics of nystagmus suggest bilateral labyrinthine dysfunction. J Neurol 2008;255: Mancia G, Grassi G, Ferrari A, Zanchetti A. Reflex cardiovascular regulation in humans. J Cardiovasc Pharmacol 1985;7 Suppl 3:S Robertson D. The pathophysiology and diagnosis of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 2008;18 Suppl 1: Wieling W, Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky ME. Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition. Clin Sci (Lond) 2007;112: Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent cause of orthostatic intolerance. Neurology 2006;67: Gupta V, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment. Am J Med 2007;120: El-Sayed H, Hainsworth R. Salt supplement increases plasma volume and orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope. Heart 1996;75: Jordan J, Shannon JR, Black BK, Ali Y, Farley M, Costa F, et al. The pressor response to water drinking in humans: a sympathetic reflex? Circulation 2000;101: Denq JC, Opfer-Gehrking TL, Giuliani M, Felten J, Convertino VA, Low PA. Efficacy of compression of different capacitance beds in the amelioration of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 1997;7: Ten Harkel AD, van Lieshout JJ, Wieling W. Effects of leg muscle pumping and tensing on orthostatic arterial pressure: a study in normal subjects and patients with autonomic failure. Clin Sci (Lond) 1994;87: Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update. Lancet Neurol 2008;7: Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA 1997;277: Singer W, Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, Suarez GA, Klein CM, Hines S, et al. Pyridostigmine treatment trial in neurogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol 2006;63: Gibbons CH, Vernino SA, Kaufmann H, Freeman R. L-DOPS therapy for refractory orthostatic hypotension in autoimmune autonomic neuropathy. Neurology 2005;65: Masuo K, Mikami H, Ogihara T, Tuck ML. Changes in frequency of orthostatic hypotension in elderly hypertensive patients under medications. Am J Hypertens 1996;9: S154

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