09-김정한

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1 대한정형외과초음파학회지제 7 권제 2 호 2014 J Korean Orthop US Soc 2014; 2: 종 설 완관절의초음파소견및이용 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실 김정한 김주용 권용욱 The Use and Findings of Ultrasound in the Wrist Joint Jung-Han Kim, M.D., Joo-Yong Kim, M.D., Yong-Uk Kwon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, usan We can test for small structures located at the surface layer as high resolution ultrasonic techniques and small probes were developed. ccordingly ultrasound became a useful tool in the diagnosis and treatment of wrist diseases. It is important to understand the anatomical structures and apply clinical features as well as these technical aspects when using ultrasound. The purpose of this article is to evaluate the usefulness and approach of ultrasound about typical diseases according to the area of the wrist pain. Key Words: Wrist, Ultrasonography 서 론 초음파가특히손목질환의진단과치료에각광을받게된것은고해상도초음파테크닉과작은탐촉자들이개발되면서표층에위치하는작은구조물들에대한검사가가능해졌기때문이다. 여기에다가초음파고유의장점인빠르고, 경제적이며, 특히동적인검사가가능하기에더유용하게사용되고있다. 1) 영상의학적인소견을이해하는데있어서는해부학적구조와임상양상이매우중요하다. 그렇기때문에외래에서직접환자를대하는정형외과의사들에게초음파는더큰무기가될수있을것이다. 대부분의경우외래에서는짧은시간에초음파검사를시행해야하는경우가많기때문에손목전부위를검사하기는현실적으로어려운경우가많다. 통신저자 : 김주용부산광역시부산진구개금동 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실 Tel: Fax: 따라서, 외래에서실제적으로도움이될수있도록환자의통증부위에따른대표적인질환들과이에대한초음파의접근방법및유용성을정리해보고자한다. 본론 1. 요측 (radial side) 1) De-Quervain disease 손목의요측부위에서요골경상돌기에압통을호소할때제일먼저이질환을의심할수있다. 제1 신전건구역을침범하는염증성질환으로, Finkelstein test가유용한검사로알려져있다. 횡단면으로신전건지대및내부격막 (internal septa), 부속건 (accessory tendon) 등을관찰할수있다. 지대는현저히두꺼워지고, 건주위로부종이차면서저에코를보이게되고, 내부의건들은서로를구분할수없으면서정상적인모양에비해좀더둥근모양을나타내는것이병적인소견이다 132

2 김정한외 : 완관절의초음파소견및이용 (Fig. 1). 종단면으로동적인검사를시행할수도있는데, 이때에는건의유동성이감소하는것을발견할수있다. 이질환에대한큰장점은내부격막을관찰할수있다는것인데, 이를초음파로확인한다면스테로이드주사를각구역내로실시할수있고, 수술을할때에도종격을제거하는계획을미리세울수도있다. 분석한다면잠재성골절이나견열골절의경우에는초음파도유용하게이용될수있다. 2) 주로주상골의전방과측부에서종단면으로관찰하며, 고에코로나타나는주상골피질골의국소적파열을발견함으로써진단할수있다. 3) 2. 후방 (dorsal side) 2) 주상골골절주상골골절은젊은성인에서잘발생하며, 수근골골절에서원위요골골절다음으로빈도가높다. 수상직후진단이어렵고, 초기의단순방사선사진에서골절선을관찰하지못하는경우가많기때문에의심이되는환자에게는추가적으로 CT나 MRI 등을시행해볼수있다. 하지만, 골의표면을정확히 1) 결절종손목에서가장흔한종양으로외상이없는환자가손목배측의통증을호소할때가장먼저의심해볼수있다. 이학적검사에서일단의심이되면초음파를이용하여검사하게되는데경계가분명한저에코구조로보이며, 관절과연결되어있는줄기도발견할수있다. 돌출된결절종은육안으로쉽게진단할 Fig. 1. () Transverse image shows tenosynovitis at the 1st extensor compartment of the tendons and multiple slips of abductor pollicis longus tendon. () Longitudinal images shows marked thickening of the extensor retinacluum, covering the 1st extensor compartment of the tendons. Fig. 2. () Transverse image of Rt. wrist shows well-defined anechoic lesion under the extenosr digitorum tendon (intercarpal bone level), about 6mm in size. () Transverse image of Lt. wrist shows ill-defined, irregular hypoechoic mass lesion at the just lateral aspect and underneath the extensor digitorum tendons. 133

3 대한정형외과초음파학회지 : 제 7 권제 2 호 2014 수있지만, 잠재성결절종 (occult ganglion) 의경우는이학적검사로촉지할수없는경우가많기때문에쉽게진단하기가어려워진다. 이러한경우제2 총수지신전건과단요수근신전건사이에위치하는점을이용한수지신전검사와주상-월상부위의압통등으로의심해볼수도있지만, 초음파를시행하면어렵게않게진단할수있으며 (Fig. 2), 4) 흡인이나스테로이드주사를시행할때에도유용하게사용될수있다. 2) 주상-월상골간인대손상손목배측의리스터결절에서 1 cm 원위부위에압통이있을때, 주상-월상골간인대손상을의심해볼수있다. 가장중요한검사로대표적인주상골변위검사 (scaphoid shift test) 가있으며, MRI 등으 로좀더명확한진단을할수도있다. 기술적인이유로 interosseous distance를측정하는것이곤란할때가많기때문에이질환에대한초음파의유용성에대해서는아직회의적인의견들이많다. 5) 하지만, 당장 MRI를시행하기어려운상황에서이인대손상이의심되는환자를외래에서보게되었을때, 척골변위 (ulnar deviation) 를시킨후그간격이명확히증가한다면추가적인검사를시행해야하는유용한근거로써이용될수도있다. 횡단면으로보면리스터결절바로원위부에주상골과월상골사이에고에코의미세섬유양 (fibrillar) 형태의삼각형모양구조를관찰할수있다 (Fig. 3). 약 80% 정도에서후방덩어리 (dorsal bundle) 가관찰된다고보고된바있다. 5) 따라서, 보이지않는다고해서반드시손상이있는것으로생각해서는안된다는점을항상염두에두어야한다. 3. 척측 (Ulnar side) Fig. 3. The scapholunate ligament is depicted on transverse sonograms as a compact triangular echogenic fibrillar structure between the lunate and scaphoid, just distal to the Lister tubercle. 1) 삼각섬유연골복합체손상 (TFCC injury) 척측수근부동통을호소하는환자의대부분은 TFCC 손상과관련이있을가능성이많다. 압통이가장잘나타나는부위는척골골두바로원위쪽으로척수근신전건과척수근굴곡건사이의공간이다. 특이도와민감도가높은검사는 MRI이며, MR 관절조영술이가장정확한검사로알려져있다. 이질환에대한초음파의유용성에대해서 60~90% 정도의민감도와특이도를보고하는저자들도있지만, 6) 실제로그두께와파열여부를명확히판단하는것은매 Fig. 4. Twenty years old man complained persistent pain after receiving blow on the wrist a ear ago. () Transverse image shows focal disruption of outline (red arrow) and tenosynovitis of ECU tendon. () These findings was found in the operative field. 134

4 김정한외 : 완관절의초음파소견및이용 우어려운것으로알려져있다. 전방에서횡단면으로혹은후방에서종단면으로확인할수있다. 2) 척수근신전건 (ECU) 의질환척수근신전건은수근관절의제6 신전구획에속하여, 회전중에섬유-골성터널구조물내에서척골두위를지나간다. 척수근신전건하부건막과신전건지대의손상이있으면전완의회전및수근관절의굴신운동중척수근신전건의아탈구나탈구가발생할있으며, 이를확인하는데초음파검사는매우유용하다. 척수근신전건의전방아탈구는손목을회외전, 전방굴곡시에잘볼수있기때문에대부분동적검사로관찰한다. 7) 이외에건막염 (tenosynovitis), 건병증 (tendinopathy), 건의부분파열등도초음파로확인할수있다 (Fig. 4). 4. 전방 (palmar side) 1) 수근관증후군수근관증후군이란말초신경포착증후군중가장흔한질환으로수근관내에서정중신경이압박되어그지배영역의지각이상과동통및근육의위축을보이는질환이다. 환자의증상과이학적검사를통해서도이질환을의심할수있지만, 대개신경전도검사를통하여확진하게된다. 하지만, 이학적검사나증상이전형적인양상을보이지않을때, 아주초기라진단이불확실할때확실한목적을가지고초음파를이용한다면많은도움을받을수있다. 정중신경과주변의굴곡건, 굴곡지대에대한해부학적인구조평가가가능하고, 신경전도검사보다덜침습적이라는장점도가지고있다. 자세는앉은상 태에서팔꿈치를 90도굴곡시키고, 어깨는중립적인위치에서검사를시작하게된다. 먼저정중신경의전장에걸친검사를전완부부터손바닥까지시행하며, 종단면과횡단면을모두관찰하게된다. 수근관증후군에서초음파로확인할수있는 classic triad로불리는소견이있다. 8) 정중신경이포착됨으로인해포착되는부위에서는신경이납작해지고 (1: flattening), 이차적으로그근위부와원위부에신경부종이나타나며 (2: swelling), 부종으로인해굴곡건지대가전방으로전위 (palmar displacement) 되어휨 (3: bowing) 이발생하게된다. 이세가지소견을기준으로하여진단도이루어지게되는데, 단면적 (cross sectional area) 을측정하는방법, 평평해진비율 (flattening ratio) 을측정하는방법, 그리고, 신전건지대 (extensor retinaculum) 의전방전위 (palmar displacement) 정도를측정하는방법이있다. 이중단면적을측정하는방법이대표적인방법이다. 9) 신경부종이발생하면신경단면적이커진다는것이다. 여기서중요한것은측정부위인데, 부위에따라신경의형태가변하기때문이다. 수근관은입구 (inlet) 와출구 (outlet) 로나누며, 그부위를정확히알기위해서 bony landmark를이용한다. 입구는주상골결절과콩알뼈 (pisiform) 로, 출구는대능형골 (trapezium) 과유구골고리 (hamate hook) 로표지를삼는다 (Fig. 5). 일반적으로콩알뼈주변의수근관입구부위에서정중신경의단면적 (cross-sectional area, CS) 을측정하며, 정상기준값이연구에따라 9~11 mm 2 로다양하게제시되고있다. 가장초기초음파를이용한진단방법과기준을정립해준 Fig. 5. Transverse image scanned at the inlet () and the outlet (). (S: scaphoid tubercle, P: pisiform, T: trapezium, H: hamate hook, Red arrow: median nerve) 135

5 대한정형외과초음파학회지 : 제 7 권제 2 호 2014 uchberger 10) 는 10 mm 2 이상시에, Duncan 11) 은 9 mm 2 이상시에진단할수있다고발표하였다. zami 등은입구에서측정하여 9.15 mm 2 를기준으로삼는것이진단적정확성이가장높다고보고하였고, 신경검사에서의중증도와도통계적유의성을가진다고보고하였다. 12) 이렇게 cut-off value 는보고자들에따라매우다양하게보고되는데, 이렇게 best cut-off value를정하기어려운것은사람의체구와나이, 성별에따라또나이에따라평균치가달라질수있기때문이라생각된다. 초음파검사가수근관증후군의진단에있어현재까지 gold standard test로알려져있는신경전도검사를대신할수없는것은분명하다. 하지만, 초음파를통해서질환에대하여좀더확신할수있고, 또한신전건지대의비후로인하여일반적으로발생하는수근관증후군외에도결절종등의공간점유병소, 굴곡건활액막염, 지속성정중동맥 (persistent median artery) 등흔히접할수없는원인도술전에미리찾아낼수있는것은분명큰장점이라할수있다. 2) 척골터널증후군 (Guyon tunnel syndrome) 척골터널내에서척골신경의압박으로증상이나타난다. 횡단면에서척골동맥, 그리고그내측에척골신경등내부의구조물들을확인할수있고, 신경을압박하는터널내의비정상적인근육들과결절종같은공간점유병소를확인할수있다 (Fig. 6). 초음파는신경포획자체를진단하기보다는 space occupying lesion을확인하여그원인을규명하는 Fig. 6. Transverse image shows about cm sized lobulated margined cystic lesion in ulnar aspect of left wrist, between triquetrum and pisiform bone. 데더유용하게사용되고있다. 13) 많은전문가들이수부와손목의초음파이용에있어중요한요소로해부학과기술적인부분을이야기한다. 14) 정형외과의사들은이런해부학에익숙할뿐만아니라, 외래에서환자를보면서바로초음파를시행할수있기때문에접근이매우유리하다. 따라서, 초음파기계에대한부분만좀더이해하고익숙해진다면초음파는아주유용하게이용될수있을것이다. 심장의두근거림을손으로느끼는것보다청진기를갖다대었을때심장이더많은것을우리에게들려주는것처럼, 환자의손을직접잡는것으로우리의진료는시작되지만, 초음파를통해서라면환자의손과손목은우리들에게더많은이야기를들려줄것이라확신한다. 참고문헌 01. ianchi S, Martinoli C, bdelwahab IF. High-frequency ultrasound examination of the wrist and hand. Skeletal Radiol. 1999;28: Platon, Poletti P, Van aken J, Fusetti C, Della Santa D. Occult fractures of the scaphoid: the role of ultrasonography in the emergency department. Skeletal Radiol. 2011;40: Y lldlr lm, Unlu er EE, Vandenberk N, Karago z. The role of bedside ultrasonography for occult scaphoid fractures in the emergency department. Ulus Travma cil Cerrahi Derg. 2013;19: Ogino T, Minami, Fukada K, Sakuma T, Kato H. The dorsal occult ganglion of the wrist and ultrasonography. J Hand Surg r. 1988;13: Griffith JF, Chan DP, Ho PC, Zhao L, Hung LK, Metreweli C. Sonography of the normal scapholunate ligament and scapholunate joint space. J Clin Ultrasound. 2001;29: Chiou HJ, Chang CY, Chou YH, Hsu CC, Jim YF, Tiu CM, Teng MM. Triangular fibrocartilage of wrist: presentation on high resolution ultrasonography. J Ultrasound Med. 1998;17: MacLennan J, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE. Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J 136

6 김정한외 : 완관절의초음파소견및이용 Hand Surg m. 2008;33: Chen P, Maklad N, Redwine M, Zelitt D. Dynamic high-resolution sonography of the carpal tunnel. m J Roentgenol. 1997;168: Chen SF, Lu CH, Huang CR, Chuang YC. Ultrasonographic median nerve cross-section areas measured by 8-point inching test for idiopathic carpal tunnel syndrome: a correlation of nerve conduction study severity and duration of clinical symptoms. MC Med Imaging. 2011; 21: uchberger W, Judmaier W, irbamer G, Lener M, Schmidauer C. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. m J Roentgenol. 1992;159: Duncan I, Sullivan P, Lomas F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. m J Roentgenol. 1999;173: zami, Maleki N, nari H. The diagnostic value of ultrasound compared with nerve conduction velocity in carpal tunnel syndrome. Int J Rheum Dis Feb 20 e-pub. 13. Martinoli C, ianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi LE. US of nerve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs. Radiographics. 2000;20:S ; discussion S Tagliafico, Rubino M, utuori, ianchi S, Martinoli C. Wrist and hand ultrasound. Semin Musculoskelet Radiol. 2007;11: 국문초록고해상도초음파테크닉과작은탐촉자들이개발되면서표층에위치하는작은구조물들에대한검사가가능하게되었고, 이로인하여초음파는손목질환의진단과치료에유용한도구가되었다. 초음파를이용할때에는이러한기술적인부분뿐만아니라해부학적인구조와임상양상을잘이해하여적용하는것이중요하다. 손목의통증부위에따른대표적인질환들에대해초음파의접근방법및유용성을정리해보고자하였다. 색인단어 : 손목관절, 초음파검사 137

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