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1 Korea Workers Compensation & Welfare Service Korea Workers Compensation & Welfare Service

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3 목차 1i 목 차 제 1 장서론 1 제 1 절연구의필요성및목적 1 제 2 절연구내용및방법 5 제2장질병분류체계 7 제1절개요 7 1. 기본개념 7 2. 행위및수가, 약가, 치료재료분류 8 제2절질병분류의목적과이용 8 제3절한국표준질병, 산인분류의개요 9 제4절한국표준질병 사인분류의기본구조 9 1. 제1권분류집 (Volumes) 제3권색인부 전체적인분류체계와구조 한국표준질병 사인분류의사용원칙 15 제3장입원환자분류체계 (DRG) 18 제1절 DRG의개념과개발과정 DRG의개념 DRG의개발배경 DRG 분류원칙 20 제2절외국의 DRG분류체계 미국 호주 유럽 38 제 4 장 KDRG (KOREAN DRG) 분류 46

4 2 ii 요양기관종합관리제도입방안연구 제1절우리나라의 KDRG 47 제2절 KDRG 분류과정 주진단범주 (MDC, Major Diagnostic Category) 분류 내과적 / 외과적그룹분류 (OR/Non-OR 분류 )( 수술 - procedure) ADRG 분류 ( 질병군분류 ) 연령구분 기타진단을이용한중증도분류 55 제3절 KDRG 분류코드구조 57 제5장산재보험질병분류체계개발 58 제1절분석대상 58 제2절질병군분류방법 질병군분류방법 분류체계구조 진료비설명력 입원과통원으로구분한질병군분류 입원과통원진료비설명력 63 제6장산재보험종합관리시범평가 65 제1절분석대상 분석대상 진료비고가도지표 내원일수지표 68 제 7 장종합관리대상요양기관분류 70 참고문헌 72 부록 75 부록 1. 상병코드열외군 77 부록 2. KCD 분류체계의본분류구조 97 부록 3. DRG 명칭 99

5 목차 iii 3 부록 4. KSDRG 분류체계 177 부록 5. 요양기관별고가도지표, 내원일수지표 178 부록 6. 상병코드별진료비지급액 179 부록 7. KSDRG그룹에따른진료비 180 부록 8 상병별평균입 통원일수 181 부록 9. KSDRG 질병군평균입 통원일수 182

6 4 iv 요양기관종합관리제도입방안연구 표목차 < 표 1> 진료구분별지급현황 3 < 표 2> CC복잡도분류 (Classification of CC complexity) 24 < 표 3> Diagnosis codes(icd-9-cm) in the ADRG and CADRG for hypertension 25 < 표 4> Comparison of the structure of five American DRGs 34 < 표 5> Relationship of HBG/HRG 41 < 표 6> DRG 개발단계에따른 ADRG 개수 47 < 표 7> ADRG 개수비교 48 < 표 8> KDRG 의 MCD 체계 50 < 표 9> KDRG version 3.2에서규정된 error DRGs 53 < 표 10> KDRG 분류코드구조 57 < 표 11> 질병군분류방법 59 < 표 12> 분류체계구조 60 < 표 13> KCD 분류체계의진료비설명력 61 < 표 14> KDRG 질병군분류후설명력 62 < 표 15> 연령, 수술질병군분류후설명력 62 < 표 16> 질병군분류진료비설명력 63 < 표 17> 외래질병군분류설명력 64 < 표 18> 의료기관종별산재보험진료비청구및지급현황 (2008.7~2009.6) 66 < 표 19> 요양기관고가도지표 68 < 표 20> 요양기관별내원일수지표 69 < 표 21> 고가도지표에따른심사기관분류표 70 < 표 22> KSDRG분류에의한고가도지표에따른심사대상의료기관수 71

7 목차 5v 그림목차 < 그림 1> Defining the Products of a Hospital 20 < 그림 2> DRG family 23 < 그림 3> CC 복잡도 27 < 그림 4> Typical MDC structures of Refined DRG 28 < 그림 5> Hierarchical structure of AP-DRG 30 < 그림 6> Classification logic of AR-DRG 36 < 그림 7> CCL( 중증도 ) 점수산정방법 37 < 그림 8> PCCL( 중증도 ) 산정방법 37 < 그림 9> Classification logic of NordDRG(1) 42 < 그림 10> Classification logic of NordDRG(2) 42 < 그림 11> Classification logic of LDF 43 < 그림 12> Classification logic of FP/SE 45 < 그림 13> KDRG 분류과정 49 < 그림 14> Classification of ADRG 52 < 그림 15> CCL중증도분류 55 < 그림 16> PCCL 중증도분류 56 < 그림 17> 열외군구성비현황 61 < 그림 18> 진료비고가도지표공식 67 < 그림 19> 내원일수지표산출식 69

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9 제 1 장서론 1 제 1 장 서론 제 1 절연구의필요성및목적 우리나라의의료시장은민간의료가 90% 정도를차지하고있으며, 진료비지불방식은제3자지불방식인행위별수가제 (fee-for-service) 를취하고있다. 행위별수가제는의료의질을유지하면서의료비의증가를가져오기위한제도로서우리나라의의료공급체계하에서이미전국민의료보험도입이전부터보편적인진료비지불방식으로채택되어사용되어지고있었다. 그러나, 이러한행위별수가제는의료의질을유지할수있는반면의료서비스제공량의증대유인을의료기관에줌으로서의료서비스양을증가시킬가능성이높아진료비용의상승을초래할수있기때문에의료비절감을위한제제장치기없을경우행위를늘려의료비를증가시킬만한유인구조를가지고있다는단점이있다. 특히, 우리나라와같은시장경쟁체제의의료시장처럼의료제공자간의경쟁이있는구조에서는의료의질이낮으면환자를확보하기쉽지않아진료비를올리더라도의료의질을높여환자를유치하고자하기때문에이러한시장경쟁체제의료구조와행위별수가제를채택하고있는국가에서는진료비상승요인에대한감시와제제조치의필요성이오래전부터제기되었다. 진료비증가현상은의료의공급자입장에서는수입의증대를의미하지만, 수요자입장에서는지출의증대라는상반된의미를지니게됨으로써양자간에경제적이익을지키려는대립적구도는다소불가피한측면이있기마련이다.

10 2 요양기관종합관리제도입방안연구 이러한비용상승의문제보완을위한심사의필요성을인식하고보험가입자로부터수수료를받아운영하는건강보험심사평가원은보험재정이악화될수록진료비삭감강화를위하여노력을하고, 병원은진료비의합법적청구를위하여전문인력의양성이나교육의강화등다각적인노력을할필요성이제기되었고 ( 최길림, 1995), 현재의진료비심사체계와심사제도의발전을위해노력하고있다. 따라서현행건강보험제도하에서는병원의진료비청구와건강보험심사평가원의심사제도는진료비청구에있어서필수불가결한하나의통과의례로인식되고있다. 즉, 상승하는진료비를어떻게억제할것인가? 가가장큰관심사이며, 이런점에있어서는계속적으로진료비가상승의문제를가지고있는근로복지공단도예외가아니다. 실제로 2006년부터 2008년까지의진료비지급액은 2006(291,834백만원 ) 대비 2007년도 (272,231백만원) 에는 1.7% 증가하였으나 2007년도 (272,231백만원 ) 대비 2008년도 (286,510백만원) 에는 5.3%, 2008년도대비 2009년도에는 1.6% 가증가하여꾸준한진료비상승을보여주고있다. 이러한진료비상승의문제의심각성을인식하고근로복지공단은 2005년 8월부터진료비심사팀을구성하여운영하기시작하였으며 6개지역본부에진료비심사팀을두어 67명의직원이진료비심사를하고있으며, 이의심사는본부 ( 진료비심사팀, 3명 ) 에서담당하고있다. 진료비심사기준은건강보험기준을준용하되, 산재환자의특성을고려하여필요한경우별도의기준을마련하고있다. 건강보험심사평가원의진료비심사는이미 2000년도이후에도입하여본원 (24개팀) 과 7개의지원 (25개팀) 으로 49개의팀을구성하고있으며, 그인원도 961명이심사업무를하고있다. 실제로, 건강보험심사평가원이나근로복지공단의진료비심사제도는건강보험재정이안정적으로운영되는데도움이되고있다. 그러나현의료체계의요구와함께건강보험심사평가원은진료비에대한심사평가결과를해당의료기관에동료의사와비교가능한형태의정보를제공하여의사들이진료와처방을비용효과적이며의학적으로는적정한질을유지할수있도록자율적으로유도하는방법으로요구에부응할수있는획기적인심사와관리방법을필요로하게되었고, 기존의건별심사, 사후적심사방법으로는현재제기되고있는제반문제점에대한해소가어렵다는분석하에대내적으로는효율적이고효과적인심사방안을강구하고,

11 제 1 장서론 3 < 표 1> 진료구분별지급현황 ( 단위 : 백만원, 명, 일, %) 구분 수급자수 지급액 평균진료비 ( 원 ) 평균지급일수 1인 1인1 일지급일수 조정율 89, ,041 3,139,614 41,147 6,854, 전체 (100) 2009 년 48, ,893 4,988,301 84,109 2,899, 상반기입원 (86.5) (42.3) ( 구성비 ) 75,057 38, ,253 9,646 3,954, 통원 (13.5) (57.7) 90, ,510 3,165,689 40,762 7,028, 전체 - (100) - - (100) 년 50, ,855 4,979,077 79,189 3,167, 상반기입원 - (87.6) - - (45.1) - - ( 구성비 ) 74,013 35, ,737 9,235 3,861, 통원 - (12.4) - - (54.9) , ,231 3,114,596 39,273 6,931, 전체 - (100) - - (100) 년 49, ,662 4,867,286 76,775 3,108, 상반기입원 - (87.7) - - (44.8) - - ( 구성비 ) 70,631 33, ,243 8,780 3,823, 통원 - (12.3) - - (55.2) 93, ,384 3,109,233 36,097 8,072, 전체 - (100) - - (100) 년 52, ,804 4,901,590 69,142 3,699, 상반기입원 - (87.8) - - (45.8) - - ( 구성비 ) 75,070 35, ,967 8,137 4,372, 통원 - (12.2) - - (54.2) - - 전체 %P 입원 %P 통원 %P 2008 년대비증감률 2007 년대비증감률 2006 년대비증감률 전체 (%P) 입원 (%P) 통원 (%P) 전체 (%P) 입원 (5P) 통원 (5P) 1 인평균진료비 = 총진료비 / 총수급자수, 1 인 1 일평균진료비 = 총지급액 / 총진료일수 근로복지공단내부자료 대외적으로는급여의적정성, 건강보험재정의건전성확보를위한종합적이고총체적인혁신적변화가필요하였다. 그리하여종전의건별심사나진료후청구분에대한사후적심사개념에서사전적, 예방적, 기관단위별사전비교심사로의전환이필요하였으며, 또한교육계도등을통하여요양기관급여의적정성을유도하고, 요양기관대표의자발적인동의에의하여진료및청구등전과정에적극적으로참여하여적정진료및적정청구로이

12 4 요양기관종합관리제도입방안연구 어질수있도록심사방법을전환하여급여적정성종합관리제를도입하였다 ( 건강보험심사평가원, 2004a). 급여적정성종합관리제 ( 이하 종합관리제 라함 ) 란요양기관종별, 표시과목별, 질병별로산정된적정진료비를기초로과학적이고효과적인지표를개발하여요양기관에서청구되는진료비를중심으로전체진료비수준을종합적으로관리하고자하는제도이다. 보다구체적으로말하면종합관리제는전국표시과목별, 상병별평균진료비와발생건수를개별기관의상병별건당진료비와발생건수를대비시킨진료비고가도지표 (CI, Costliness Index) 에의하여해당요양기관의진료비수준을측정한후, 진료비수준이높은경우에는내원일수, 내원일당진료비및항목별로산출되는각종보조지표를이용하여그원인을상세히분석하여해당정보를제공함으로써요양기관이스스로진료패턴이나청구상의문제점을진단하고개선할수있도록함과동시에교육 계도, 상담 자문등의중재활동을통하여부적정한진료행태나진료비청구를사전에억제될수있도록관리하고자하는것이다. 즉종합관리제는종전의건별심사나진료후청구분에대한사후적심사개념에서사전적, 예방적, 기관단위별사전비교심사로의전환을의미하며, 기존의심사방법에서교육계도등을통한자문상담을병행하는역할의전환을의미한다. 급여적정성종합관리제는요양급여비용에대한기존의심사방식을근본적으로다시생각하고, 대폭적으로재설계하여, 요양급여의적정성 비용효과성 적시성등핵심요소의성과를크게향상시키고자실시하게된다. 따라서산재보험에서종합관리제시행을위해서는산재환자의장기요양특성과상병특성을반영한질병군분류가선행된후에산재지정의료기관별진료비고가도지표및세부관리지표를산출하여상시청구경향분석및모니터링을실시하고교육, 정보제공, 자문등중재프로그램을실행할수있는시스템을개발해야한다. 본연구는건강보험의종합관리도입을위한선행과제인질병분류체계개발을위한연구로질병분류체계에는입원질병분류체계와외래질병분류체계가있으나 2008년도에이미외래질병분류체계에대한연구가이루어진바 2009년도연구에서는입원질병군분류체계에초점을맞추어건강보험심사평가원에서개발한질병분류개발체계를분석하고산재보험의특성에맞는질병분류체계개발형태를제시하여산재의료의급여적정성

13 제 1 장서론 5 에대한판단기준지표를만들고요양기관별진료비를모니터링하여적정진료에도달할수있도록하기위한종합관리제도입을위한기반으로서산재환자의장기요양특성과상병특성을반영한입원질병군분류체계개발자료를제공하고자한다. 본연구의구체적연구목적은다음과같다. 가. 국제질병분류에대한이해나. 질병분류체계의개념과구조이해다. 건강보험급여적정성종합관리제도입위한건강보험공단입원질병분류체계개발현황파악라. 산재환자관리에적합한산재보험입원질병분류체계개발및도입방안제시마. 입원질병군분류체계를바탕으로종합관리제시범평가 - 전체의료기관에대한시범평가 제 2 절연구내용및방법 먼저국제질병분류및질병분류의개념, 질병분류체계의발전과정등에대한질병분류체계를전반적으로소개하였다. 아울러이미건강보험형식에맞는질병분류체계를개발하여사용하고있는건강보험심사평가원의질병분류체계개발과정을소개하였다. 이를위해건강보험심사평가원의종합관리제관련보고서를비롯한관련문헌과건강보험심사평가원홈페이지검색, 건강보험종합관리제전문가, KDRG 개발전문가자문회의를실시하였다. 입원과외래질병분류체계는각각의입원과외래특성을반영하여별도로개발된질병분류체계이고, 이미외래질병분류체계에대한연구는 2008년도에진행된바있어이번연구에서는입원질병군을반영할수있는질병군분류체계개발에초점을맞추고연구를진행하기로하였다. 건강보험심사평가원에서입원질병군분류체계로 KDRG ver 3.2 분류체계를사용하고있다.

14 6 요양기관종합관리제도입방안연구 건강보험심사평가원에서사용하고있는입원분류체계를그대로적용하기에는주진단과부진단의구분이명확하지않고, 건강보험자료와산재보험자료의급여비급여항목이다르고, 산재보험자료는중증도구분이명확하지않는등의몇가지산재보험의특성으로인하여건강보험심사평가원의종합관리제개발팀과연구팀, 실무부서와의자문회의를통하여중증도개념으로재입원여부, 총요양일수, 재입원여부를기준으로정리하였고, 수술유무, 진단명개수를구분하여입원진단명질병분류체계를정리하였다. 질병분류체계개발시진단명은국제적으로통용되는 3자리수까지만을구분했고통계적으로유의한차이 ( 신뢰도 95%) 를보이는그룹만을분리하되 10건미만인경우에는별도분리하지않았고, 수술유무에따라통계적으로유의한차이 ( 신뢰도 95%) 를보이는그룹만을분리하되, 상대적으로 10건미만인경우에는별도분리하지않았으나진료비용이 2배이상차이가나는경우에는별도분리하여구분하였다. 주진단부진단구분이명확치않은상병은승인상병을주진단으로인정하고부진단상병등을아울러단일상병, 2-5개상병, 6개이상승인상병으로구분하여통계적으로유의한차이 ( 신뢰도 95%) 를보이는그룹을분리하였다. 총요양일수는 1개월, 6개월, 1년-3년, 3년이상으로구분하여통계적으로유의한것만을분리하였고, 재입원유무도통계적으로유의성을보이는그룹만을분리해냈다. 2008년 8월부터 209년 7월사이의 EDI로청구되어지급된자료를바탕으로위와같은수술유무, 상병개수, 재입원유무, 총요양일수의분류조건으로하여질병군을분리하였다. 분류된연구결과를바탕으로그룹화된질병군별, 요양기관별, 입통원구분별등으로세분화하여질병군그룹개발전과후의평균진료비차이를확인하였다.

15 제 2 장질병분류체계 7 제 2 장 질병분류체계 제 1 절개요 1. 기본개념분류 (Classification) 란일정한체계하에비슷한종류끼리무리를짓는것을말한다. 질병을분류한다는것은각각의질병들을어떤체계하에무리지어진일정한수의무리중하나로배정하는것을말한다. 질병분류체계는자원소모유사성, 임상적유사성에따라입원및외래환자를분류한것으로서비용과질관리방법을병원관리에적용한것이라고할수있다. 현재우리나라진단명분류코드는한국표준질병 분류인 KCD-5를사용하고있으며, 이는 WHO에서관리하는국제질병사인분류인 ICD-10을번역한것으로질병명부여체계에관해서다루고있으며, 한방과약국의직접조제시의증상분류까지포괄하고있다. 이런질병분류체계는 A00-Z99까지로분류되는데각질병상태의특성에따라 22개의대분류, 263개의중분류, 2,045개의소분류, 12,227개의세분류로분류된다. 이러한질환및증상에대한분류는입원환자분류체계 (DRG분류) 와외래환자분류체계 (588분류, APG분류 ) 에서질병군으로포괄하는데토대가되는중요정보가된다. KCD-5 에의한진단명분류와 건강보험요양급여비용 에의한행위및수가분류는질병군분류에이용될수있다.

16 8 요양기관종합관리제도입방안연구 외국에서개발된 DRG, APG 등의질병군분류체계는우리나라의 KCD 분류체계와코드에맞게재구성되어 Korean-DRG, 588및 Korean-APG 의분류체계로개발되었다. 현재건강보험심사평가원의질병군분류는요양기관에서청구한진료비자료의진단명코드와수술 처치분류코드를이용하여입원은 DRG로분류하고, 외래는 588및 APG로분류하여이를심사와평가업무에활용하고있다. 2. 행위및수가, 약가, 치료재료분류진단비용에근거한행위의정의와진단과치료목록은 건강보험요양급여비용 에서제시되고있으며, 미국의경우건강보험행위수가분류인 CPT-4 의경우가이에해당한다. 약가분류의경우는 약제급여 비급여목록및상한금액표 에서, 치료재료의분류는 치료재료급여 비급여목록및상한금액표 에서제시되고있다. 특히, 건강보험요양급여비용 에서제시되고있는행위및수가분류는입원환자및외래환자의분류에있어중요시술및보조서비스를정의하는중요정보로사용된다. 제 2 절질병분류의목적과이용 가. 질병, 사인분류는의무기록자료및사망원인통계조사등질병이환및사망질병. 사인분류는의무기록자료및사망원인통계조사등질병이환및사망자료를그성질의유사성에따라체계적으로유형화한것으로모든형태의보건및인구동태기록에기재되어있는질병및기타보건문제를분류하기위하여만들어졌다. 나. 질병의이환병태에대해서는전염성질환, 체질적또는전신적질환, 부위에따른국소질환, 발육질환, 손상에따라질병명을분류하여모든형태의질병및기타보건문제에사용하기위하여개발되었다. 다. 질병, 사인분류는본래사망신고서에기재되는사인을분류하기위한것이었으나후에그영역이질병의진단명까지확대되었으며, 우리나라에서도건강보험청구의진단명기재에사용되고있다.

17 제 2 장질병분류체계 9 제 3 절한국표준질병, 사인분류의개요 질병에관한통계자료는실제적이고, 역학적인목적을위해다음과같은방법으로분류하는것이요구되었다. - 유행성질환 (epidemic diseases) - 체질또는전신질환 (constitutional or general diseases) - 부위에따른국소질환 (local diseases arranged by site) - 발육질환 (developmental diseases) - 손상 (injuries) 이러한형태는표준분류의색인 ( 제3권 ) 의각장에서도찾아볼수있다. 이러한분류가다소임의적인면도있긴하지만, 일반적인역학목적을위한다른어떤분류체계보다유용한구조로간주되고있어많이사용되고있다. 표준분류의기초는3단위분류를단일분류목록으로각각은10개의 4단위분류 ( 세분류 ) 로세분할수있다. 순수하게숫자부호체계로이루어진이전분류를대신하여제3차개정분류부터는분류부호의첫자리에알파벳문자를사용하였고둘째, 셋째및넷째자리는숫자를사용하였다. 4단위분류는소수점뒤에위치하는데, 현재분류되어사용가능한분류부호는 A00.0 에서 Z99.9이다. 다만, 분류부호 U00-U49는불확실한원인에의한새로운질병을위해사용할수있도록남겨놓은것이며, 분류부호 U50-U99는어떤특정한주제에관한하위분류 (subclassification) 체계를시험해볼때와같이연구목적에이용할수도있다. 제 4 절한국표준질병 사인분류의기본구조 표준분류는총3권으로구성되어있다. 제1권은주된분류를담고있고, 제2권은본분류의사용자를위한지침서이며, 제3권은분류의가나다색인표이다.

18 10 요양기관종합관리제도입방안연구 1. 제1권분류집 (Volumes) 제1권의대부분은주된분류를담고있는데, 3단위분류와모든분류항목을담고있는제표항목 (tabular list) 및 4단위분류로구성되어있다. 3단위분류의핵심분류는세계보건기구의사망에관한기본자료와국제적비교분석을위한의무적인항목이다. 또한핵심분류에는장 (chapter) 과포괄적인항목군 (block) 이들어있으며, 4단위분류항목까지모두포함하고있는제표항목은 22개장 (chapter) 으로나누어져있다. 가. 장 (Chapters) : 질병. 사인분류는총 22개의장으로나누어져있다. KCD 부호의첫째자리로알파벳문자를사용하고있다. - 이문자들은 Ⅱ장신생물과 Ⅲ장혈액및조혈기관의질환과면역기전을침범한특정장애의 2개의장 (chapter) 이알파벳 D에공동으로사용하고있고, Ⅶ장눈및눈부속기의질환과 Ⅷ장귀및꼭지돌기의질환의두장이알파벳H에공동으로사용되고있으며, 이를제외하고는각장에하나의알파벳문자가할당되어있다. Ⅰ, Ⅱ, ⅩⅠⅩ및 ⅩⅩ장의 4개의장은그들부호의첫자리에하나이상의알파벳문자를사용하고있다. 나. 각장 (chapter) 은항목을포괄할수있을만큼충분한 3단위분류를가지고있으며, 장래개정과확장을위하여모든분류부호를다사용하지않고여분을두고있다. - Ⅰ장에서 ⅩⅦ 장까지는질병과기타이환병태에관한영역이고, Ⅹ Ⅸ장은손상, 중독및외인에의한특정기타결과에관한것이다. 나머지장은현재진단자료에포함된전문분야를모두포괄하고있다. ⅩⅧ 장은달리분류되지않은증상, 징후임상및검사의이상소견을다루고있다. 질병이환및사망의외인을분류하고있는 ⅩⅩ장은과거에는손상이나중독의원인을분류하는데이용되었으나, 2차개정이후에는질병과기타이환병태에외인의기록을위해서도사용되고있다. - 마지막으로, 건강상태에영향을주거나보건서비스의접촉에영향을미치는요인에관한 ⅩⅩⅠ 장은현재질병상태에있지않더라도보건서비스와접촉하게되는이유나환자가특별한시기에진료를받게

19 제 2 장질병분류체계 11 되는상황또는그개인의진료와관련있는내용을설명하는자료를분류하려는것이다. 다. 항목군 (Blocks of categories) : 각장 (chapter) 은 3단위분류항목중에서동질성을갖는것끼리묶어놓은항목군 (block) 으로세분된다. - Ⅰ장에서항목군의명칭은질병의전파양식과광범위한감염병원체집단이라는두개의분류축을반영하고있다. - Ⅱ장에서첫번째축은신생물의행태 ( 행동양식, behavior) 이다. 이행동양식내에서대부분의신생물은해부학적부위별로다시분류되나몇몇 3단위분류는그자체가행태유형을나타내기도한다. - 그예로서백혈병 (leukemias), 림프종 (lymphomas), 흑색종 (melanomas), 중피종 (mesotheliomas), 카포시육종 (Kaposi s sarcoma) 등이있다. 라. 3단위분류 (Three-character categories) : 각항목군내에서일부 3단위분류는질병의빈도, 중증도, 또는공중보건개입에대한민감성에의해선정된단일병태를위한분류이고, 나머지는공통된특성을가진질병군을위한분류이다. - 통상특성이다르나흔하지않은병태를위하여그들을분류하는 기타 (other) 병태항을두었고, 포함되어야할상세불명 (unspecified) 병태항도분류할수있도록마련되어있다. 마. 4단위세분류 (Four-character subcategories) : 국제적으로보고할경우의무사항은아니지만, 대부분의 3단위분류는소수점뒤의넷째자리에숫자를사용하여 10개까지세항을둘수있도록세분화되어있다. - 3단위분류가더이상세분되지않는것은자료처리시분류부호를표준자리수에맞추기위해 4번째자리수를 X 라는문자로채워넣도록권고하고있다. - 4단위세분류가주로사용되는것은예를들면만일3단위분류가단일질환인경우상이한해부학적부위나다양한요인을구분하고자할때이거나, 3단위분류가병태군인경우개별질환을구분하고자할때사용된다. - 4단위세분류.8은일반적으로 3단위분류에속하는 기타 병태를나

20 12 요양기관종합관리제도입방안연구 타낼때사용되며, 4단위세분류.9는대부분부가적정보없이 3단위분류명을그대로표현할때사용된다. - 동일한 4단위세분류들이일련의3단위분류에똑같이적용될경우, 4단위세분류들을일련의 3단위분류가시작되는분류바로앞에한번만기재하였다. 각각의관련항목에 주 (note) 를달아상세한내용은어디를참조해야하는지를표시하였다. - 예를들면상이한유산행태를나타내는 O03-O06항목은동반된합병증에관련된공통적인 4단위세분류를사용한다. 3단위분류동반된합병증 즉, 3단위분류인 O03은자연유산 (Spontaneous abortion) 을의미하고, 4 단위의.0은자연유산에서의합병증인생식로및골반감염에의해합병된불완전유산 (Incomplete, complicated by genital tract andpelvic infection) 을의미한다 ( 보험청구시 3단위이하의소수점은생략한다 ). 바. 5단위및그외보조적하위분류 (Supplementary subdivisions for use at the fifth or subsequent character level) : 5단위및그외보조적하위분류는통상 4단위세분류와분류축을달리하는하위분류로서그예는다음과같다. - ⅩⅢ 장 : 해부학적부위에따른세분 - ⅩⅠⅩ 장 : 개방창의유무를불문한두개강내, 흉곽내, 복강내의손상과더불어닫힌및열린골절을나타내는세분 - ⅩⅩ 장 : 사건발생시수행된행위의유형을나타내는세분 - 5단위보조적하위분류의예로써,ⅩⅢ 장 ( 해부학적부위에따른세분 ) 에서 M02.2의경우예방접종후관절병증으로 5단위의하위적분류단위로해부학적부위를나타내는 7 을쓰는경우는 발목및발 에관절병증이나타났음을의미한다. ex) 3단위분류 ( 반응성관절병증 ) 원인분류 ( 예방접종후 ) 해부학적부위 ( 발목및발 ) M

21 제 2 장질병분류체계 제3권색인부가. 한국표준질병 사인분류제3권은제1권의분류항목을가나다순으로배열한색인이다. 따라서대부분의경우제3권의색인만으로질병및사인분류가가능하지만분류코드가명확하지않다고의심되는경우반드시제2 권의지침서와제1권의분류항목과 제외, 포함, 주 를대조확인할것을요구하고있다. 나. 배열및분류구성 : 한국표준질병. 사인분류제3권은다음과같이제1 편, 제2편, 제3편으로구성되어있다. - 제1편 : 질환, 증후군, 병리학적상태, 상해, 징후, 증상및보건서비스와관련된사안등에대한색인이다. 즉, 중독또는유해효과를일으키는 약물및화학물질표 ( 제3편 ) 를제외한모든분류에가능한용어가분류번호 A00-T98과 Z00-Z99 에걸쳐수록되어있다. - 제2편 : 손상의외인에대한색인이다. 여기서수록되어있는용어는진료기록상의질병명이아니고, 발생된불의의사고와폭력행위및상해수단을기술한것으로여기에는화재, 폭발, 추락, 가해, 충돌및익사등이포함되어있다. - 제3편 : 중독및기타부작용 ( 제 1편과 2편에서 약물및화학물질표참조 로언급되어있는 ) 을일으키는약물및화학물질에대한일람표로써관세품목분류상의약물용어를사용하고있다. 나. 분류번호의특수예시 : 색인에있어서분류항목용어에뒤따르는부호는 3단위또는 4단위숫자로되어있다. 그러나경우에따라서는 4단위분류의자리에대시 (.-) 로표시되어있는경우가있다. - 예를들어, 화상 의경우 - 발목및발 T25.- 로표시되어있는데이것은4단위의숫자가있다는표시이다. 이때에는기본분류인제1권의 3단위항목 T25에찾아가서화상의정도를나타내주는 4단위분류번호를찾아야한다는것을의미한다. - 또어떤경우에있어하나의질병명에병인과증상에따른이원분류가되어있다. 이원분류가되어있을때에는앞에는병인인칼표시 ( ) 와뒤에는증상및해부학적

22 14 요양기관종합관리제도입방안연구 부위인별표시 (*) 로표현되어있다. - 예를들어, 포트병 (Pott s disease) A18.0 M49.0* 인경우포트병은척추의결핵으로인한병명으로병의원인인결핵 (A18.0 ) 과해부학적부위의증상인척추 (M49.0*) 를의미한다. 3. 전체적인분류체계와구조전신을침해한질환군 Ⅰ 특정감염성및기생충성질환 (A00-B99) Ⅱ 신생물 (C00-D48) 정신병적질환군 Ⅲ 혈액및조혈기관의질환과면역기전을침범하는특정장애 (D50-D89) Ⅳ 내분비, 영양및대사질환 (E00-E90) 인체해부학적계통별질환군 Ⅴ 정신및행동장애 (F00-F99) Ⅵ 신경계통의질환 (G00-G99) Ⅶ 눈및눈부속기의질환 (H00-H59) Ⅷ 귀및꼭지돌기의질환 (H60-H95) Ⅸ 순환기계통의질환 (I00-I99) Ⅹ 호흡기계통의질환 (J00-J99) Ⅵ 소화기계통의질환 (K00-K93) Ⅶ 피부및피부밑조직의질환 (L00-L99) ⅩⅢ 근육골격계통및결합조직의질환 (M00-M99) ⅩⅣ 비뇨생식기계통의질환 (N00-N99) 분만 기형 신생아질환 ⅩⅤ 임신, 출산및산후기 (O00-O99) ⅩⅥ 출생전후기에기원한특정병태 (P00-P96) ⅩⅦ 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00-Q99) 기타병태 ⅩⅧ 달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 (R00-R99) ⅩⅨ 손상, 중독및외인에의한특정기타결과 (S00-T98)

23 제 2 장질병분류체계 15 기타분류 ⅩⅩ 질병이환및사망의외인 (V01-Y98) Ⅹ. 건강상태및보건서비스접촉에영향을주는요인 (Z00-Z99) 가. 본분류항목 : - 대 / 중 / 소 / 세분류의 4단계분류체계로구성 - 대분류 22개, 중분류 263개, 소분류 2,045개, 세분류 12,227개나. 기타분류 - 신생물의형태학적분류 : 본분류중신생물에대한분류를조직학적으로설정 4. 한국표준질병 사인분류의사용원칙가. 질병코드는알파벳과숫자를사용하여표현한다. - 한국표준질병사인분류 4차개정판 (KCD-4th) 에서는각질병을감염원이나해부학부위, 기타요인에따라21장으로크게분류하고알파벳을이용하여이를구분하였다. - 예를들어 A와 B는감염성질환을지칭하고 G는신경계질환을지칭하는알파벳기호이다. 각장에서의세부분류는숫자를사용하여구분하였다. 이에따라질병코드는알파벳과숫자를병기하는체계로되어있다. ex) A01.0은감염성질환중장티푸스 (Typhoid fever) 를나타내는질병코드이다. - 보험청구시에는. 이나 *, 등특수기호는사용하지않는다. - 질병코드는 3단위이전분류와 3단위이후분류를구분하기위해서. 을사용하고있다. 예를들어장티푸스 (Typhoid fever) 는 A01.0 으로표현된다. 그러나보험청구시에는전산처리를위해. 을기재하지않도록한다 ( 이후에사용하는질병코드에서는. 을모두생략하여표기하였다 ). - ICD-10에서는환자의상태를자세히나타내기위해원인이되는질환을검표 ( ) 로표시하고, 임상에서문제가되는특정장기나부위의

24 16 요양기관종합관리제도입방안연구 증상을별표 (*) 로표시하여함께표기하는이원분류를사용하고있다. 예를들어 매독성파킨슨질병 은 G22 달리분류된질환에서의파킨슨증 과 A521 증후성신경매독 을묶어서 A521 G22* 로표기한다. 그러나보험청구시에는전산처리를위해특수기호를표기하지않고질병코드만표기한다. 나. 진료기간동안검사나치료를받은병태중 주된병태 가를기재한다. 주된병태 란진료기간중최종적으로진단을받은병태로치료나검사에대한환자의요구가가장컸던병태를말한다. - 이러한병태가둘이상있을때에는의료자원을가장많이사용하게했던한가지병태를선택하여야한다. - 진단이내려지지않은경우에는주증상이나검사의이상소견또는문제점을주된병태로선택한다. 다. 진료기간중주된병태와함께있었거나발생된병태로서환자진료에영향을주었던병태 ( 기타진단 ) 는두번째자리부터중요도순으로기재한다. - 이번진료기간중에다루지않은과거에진료받았던병태는기타진단으로기록하지않는다. 예를들어과거에완치된폐결핵은기타진단으로사용할수없다. - 단일병태를나타내는유사질병코드를이중으로기재하지않는다. 예를들어 I64 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍 (Stroke, notspecified as haemorrhage or infarction) 과 I638 " 기타뇌경색증 (Other cerebral infarction)" 은함께기재해서는안되며, 보다구체적인정보를나타내는 I638만을기타진단으로기재한다. 라. 진료가끝날때가지불명확한진단이나의심나는병태는의심되는질병코드를기재하기보다는증상, 검사의이상소견또는문제점을나타내는코드를기재한다. 단, 의사의판단하에해당질환에준하여진료를한경우에는의심되는진단명을확진된것처럼코드를부여할수있다. - 진료가끝날때까지확진이내려지지않은경우에는 Rule Out(R/O) 상병을기재하기보다는증상이나검사의이상을나타내는 R로시작하는질병코드 (R00-R99) 를사용한다. R코드는달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 (Symptoms, signs and abnormalclinical

25 제 2 장질병분류체계 17 and laboratory findings, NEC) 을나타내는코드이며아래와같은경우에사용된다. - 특정질병이의심되어검사한결과, 더이상의치료나의학적진료를필요로하지않는경우는 Z03.-( 의심되는질병및병태를위한의학적관찰및평가 ) 으로코드를부여한다. 마. 질병코드는마지막단위까지구체적으로기재한다. - 5단위로분류되어있는제13장 근골격계및결합조직의질환 과제 19장 손상 중독및외인에의한특정기타결과 의경우는상병부위또는폐쇄성, 개방성여부를나타내는아분류기호 (Subclassification) 까지기재하고, 분류기호가 3단위또는 4단위까지만분류된경우는 3단또는 4단분류기호를모두기재한다.

26 18 요양기관종합관리제도입방안연구 제 3 장 입원환자분류체계 (DRG) 제 1 절 DRG 의개념과개발과정 1. DRG의개념 DRG(Diagnosis Related Groups) 는모든입원환자들을환자특성및진료특성에의해임상적인진료내용과자원의소비량이유사하도록분류한질병군으로간편하고가장널리사용되는입원환자의질병분류체계이다. DRG의개발은병원의산출물 (output) 을정량화하여병원간비교나원가분석에사용하고자하는노력의일환이었다. 의료서비스제공에있어서노동력, 물자, 시설과기구들을재료로사용하여간호, 제약, 그리고검사등의서비스를생산한다고보고환자들은의사의지시에따라이러한서비스의특정한 묶음 을제공받는다고할수있다. 예를들어위장절제술을받은궤양환자들은정상분만의환자와는달리더많은의약품과검사서비스를필요로하고더오랜시간동안병원에머무른다. 다라서위장절제술환자들은정상분만환자와는다른서비스묶음을제공받았다고할수있다. 물론개개의환자는모두다르다고볼수있다. 그러나그환자가필요로하는서비스의종류와양을결정하는질병명과치료방법, 그리고인구학적요인에따라분류하면임상적으로비슷한, 유사한묶음의서비스를필요로하는환자군을정의할수있다. 바로이러한유사한묶음의서비스를필요로하는환자군을 DRG라고부른다 ( 강길원, 2003) 이러한, DRG는입원환자를대상으로하는포괄수가제도에서지불단위로서사용될뿐만아니라의료자원이용감시, 병원경영, 의료의질관리등

27 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 19 의료관리분야에서환자질환및진료방법에따른의료자원필요정도를보정하기위해광범위하게활용되고있다 ( 신영수, 1995; Fetter 등, 1991; Roger France 등, 2001). 2. DRG의개발배경 1965년 Medicare의도입으로미국의병원들은이용도조사 (utilization review) 나질보장 (quality assurance) 에관한자료제출이의무화되었는데, 이로인해병원들은병원에서의의료서비스활동을어떻게측정할것인가혹은일반산업부분에서사용되고있는비용과품질에관한경영관리기법을의료부문에그대로적용할수있을것인가에관심을가지게되었다. 이러한분위기에힘입어 1969년예일대학에서는병원에서의활동을측정하기위한연구에착수하였다. 예일대학연구팀은병원의생산물을측정하기위해병원의기능을다음과같이 2가지로구분하였다. 병원의첫번째기능은원재료 ( 노동력, 소모품, 장비등 ) 을표준화된산출물 ( 식사, 소독된린넨, 임상병리검사, 투약등 ) 로전환하는것이다. 이러한산출물은환자를진료하는병원의실제업무를구성하지는않지만중간산물 (intermediate products) 에해당한다. 병원의주된업무인두번째기능은문제즉질병이나장애를가진사람들을입원시켜평가하고, 의사나다른전문가를통해환자를치료하는것이다. 이러한전문가들의지도하에병원은해당질병의진단과치료에필요할것이라고판단되는일련의제품과서비스를제공한다. 예일대학의연구팀은병원의산출무로서이러한묶음에주목하였다. 이와같은예일대학의접근방법은개개의서비스보다는특정질병을가진환자에게제공되는물품이나서비스의 묵음 으로정의되는병원의 최종 산출물에초점을두었다는점에서전통적인접근방법과는달랐다. 이러한초점의변화로서비스생산의효과성 (efficiency) 뿐만아니라, 서비스의사용의효과성 (dffecivenes) 에대한고려가가능해졌다. 병원을관리하는데있어서주요한문제는중간산물생산에서의효율성과이러한중간산물을이용하는데있어서의효과성을구분하는것이다. 예를들어개별임상병리검사를효율적으로생산하는것은매우중요하다. 그러나그검사가효과적으로사용되지못한다면혹은부적절하게지시되었다면그것이얼마나효율적으

28 20 요양기관종합관리제도입방안연구 로생산되었는지여부와관계없이자원의낭비가발생한다. 예일대학연구팀은병원성과 (hospital performance) 에서나타나는차이의 80~90% 가서비스이용의효과성차이때문에발생하는것이라고주장하였다. 병원성과의차이는중간산물이생산되는상대적인효율성과는거의관계가없다는것이그들의주장이었다. 따라서병원의성과를평가하고, 비교하여적절한피드백을주기위해서는병원이제공하는특정한생산물을정의할필요가있었다. 만약유사한임상적특성과유사한진료과정을가진환자군을정의할수있다면, 이러한환자이러한환자군을분류하는틀 (framework) 이만들어질수있다. 예일대학의 DRG 개발은이러한틀을개발하기위한노력의일환이었다. Hospital Operations Physician Orders Inputs - Labor -Materials -Equipment -Management Outputs - Patient days -Meals - Laboratory procedures - Surgical procedures -Medications... Products - Vaginal delivery w/o complicating diagnoses - Appendectomy w/o complicating principal diagnosis, age < 70 - Lens procedures... Efficiency Effectiveness < 그림 1> Defining the Products of a Hospital 3. DRG 분류원칙 1 DRG를정의하기위해사용되는변수 ( 또는환자및진료특성변수 ) 는별도의자료수집노력없이병원에서일상적으로수집되는전산화된정보여야한다.

29 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 21 이렇게함으로써 DRG의적용범위가넓어질수있다. 수집하거나측정하기어려운정보에기초한환자분류체계는모든병원에적용할수없다. 2 DRG의개수는관리할수있는범위내야한다. DRG의개수를관리할수있는범위내로 ( 즉수천개가아니라수백개로 ) 제한해야전형적인병원이대부분의 DRG에대해충분한경험을가질수있어서의미있는비교분석이가능해진다. 각 DRG내에환자수가적으면환자구성 (casemix) 을비교하기어렵고그결과를의사들에게전달하기어렵다. 3 각 DRG는자원소모가유사한환자를포함해야한다자원소모가유사하다는것은각 DRG 내의환자들이사용하는자원이상대적으로일정하다는것을의미하는것이다. 따라서동일 DRG에속한환자들간에도자원소모에어느정도변이가있을수있다. 그러나변이의정도가알려져있고예측이가능해야한다. 어떤 DRG에속해있다는것을안다고하더라도특정환자의정확한자원소모를예측할수는없지만, 해당 DRG에속한환자집단이사용하는자원의평균적인유형은정확하게예측할수있다. 4 각 DRG는임상적관점에서유사한환자를포함해야한다 DRG를사용하는중요한목적중의하나가의료인과의사소통을하기위한것이므로, 각 DRG내환자들은임상적관점에서유사해야한다. 임상적으로유사하다는것은각 DRG의정의에포함된환자특성이공통의신체기관혹은병인과관련되어있고, 전형적으로특정진료과가그 DRG의환자를진료한다는것을의미한다. 예를들어자궁소파수술 (D&C) 를받은환자와편도절제술 (tonsillectomy) 를받은환자는재원기간, 수술전재원, 수술시간, 보조적서비스의사용등자원소모의측면에서유사하지만신체기관이다르고참여하는진료과도다르다. 따라서 DRG는임상적으로유사해야한다는조건에따라두환자는동일 DRG로배정될수없다. 이처럼임상적유사성에대한요구조건이자원소모만을설명하기위해필요한환자군의숫자를늘린다. 동일한신체기관과병인, 그리고동일한진료과는 DRG의임상적유사성에대한필요조건이지충분조건은아니다. 의학적으로자원소모에일관

30 22 요양기관종합관리제도입방안연구 되게영향을미칠것으로예상되는, 이용가능한모든환자특성이 DRG의정의에포함되어야한다. 반면의학적으로자원소모에일관된영향을미치지못할것으로예상되는환자특성에따라 DRG가분류되어서는안된다. 예를들어복막염을동반한충수염환자와복막염을동반하지않은충수염환자는신체기관, 병인, 진료과측면에서동일하지만, 복막염의존재가충수염환자의자원소모에일관되게영향을미치기때문에이를구분해야한다. 반면관계가없는외과적시술들은자원소모가유사하다는의학적근거가없기때문에 DRG의정의에사용될수없다. 제 2 절외국의 DRG 분류체계 1967년미국예일대학에서개발된 DRG는 1983년미국 Medicare에 DRG 를이용한포괄수가제도가도입되면서미국보건의료재정청 (Health Care Financing Administration, 이하 HCFA) 에서매년개정하는 Medicare DRG로개편되었다 1). 이후 Medicaid 로 DRG 지불제도가확대되면서적용대상을전체인구로확대한 AP-DRG(All Patient-DRG) 가개발되었다. 1990년이후에는환자의중증도차이로인한진료비지불의형평성을개선하기위해환자의중증도를분류체계에반영하기위한노력이이루어져서 Medicare DRG 를근간으로중증도를추가적으로분류한예일대학의 RDRG, AP-DRG 를근간으로중증도를추가적으로분류한 3M Health Information System( 이하 3M HIS) 의 APR-DRG가개발되었다. 최근에는국제적인사용을염두에둔 IAP-DRG (International All Patient-DRG) 가 3M HIS에의해개발되기도하였다. 한편유럽이나호주는자국에맞게미국 DRG를수정하여호주는 AN-DRG (Australian National-DRG), AR-DRG(Australian Refined -DRG) 를개발하여사용하고있고프랑스는 GHM(Groupes of homogenes de malades), 노르웨이는 NordDRG를개발하여사용하고있다. 이외에도영국의 HRG(Health Resource Group)/HBG(Health Benefit Group), 독일의 FP/SE(Flate Case Rates/ Special Fees), 오스트리아의 LDF(Leistungsbezogene Diagnose-Fallgrupen) 등 DRG 1) Medicare DRG 는 HCFA-DRG 라고도한다. 그러나 2001 년부터 HCFA 가 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services) 로명칭이변경되었기때문에 HCFA-DRG 라는명칭대신, Medicare DRG 라는명칭을사용하였다.

31 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 23 와는구성원리가다른입원환자분류체계가사용되고있다. < 그림 2> DRG family 1. 미국 1) edicare DRG 예일대학에서개발한초기 DRG는급성기병원에서볼수있는모든유형의환자를포괄할수있도록설계되었다. 따라서 Yale DRG는노인환자뿐만아니라신생아, 소아, 성인을모두포괄하였다. 그러나 1983년 Medicare 에 DRG를이용한선지불제도 (prospective payment system, PPS) 가도입되면서 DRG의유지와수정에관한책임이 HCFA 로이관되었다. 이후 HCFA 는 DRG 를매년개정하였는데개정은주로노인과관련된문제에초점이맞추어졌다. 이에따라신생아나소아환자등비노인인구와관련된문제점은 Medicare DRG 의개정에반영되지않았다. 이러한문제로인해 Medicare DRG 를전체인구에적용하는데는심각한제약이따르게되었다. 2) RDRG 동일 DRG 내에서환자들의중증도에따라자원소모량이다르고이들의분포가의료기관에따라계통적인차이를가진다면진료비지불의형평성문제가제기된다. 이러한문제를해결하기위해서 1980년대중반 HCFA는

32 24 요양기관종합관리제도입방안연구 합병증및동반상병을이용해서 Medicare DRG를개선할수있는방법을개발하도록예일대학에연구비를지원하였다. 이에따라예일대학은 CC로간주되는모든기타진단들 2) 을 136개의 기타진단군 (secondary diagnosis group) 으로분류하고기타진단군각각에 CC 복잡도 (CC complexity level) 를부여하였다. 외과환자의기타진단군에대해서는 4개의 CC 복잡도중하나가배정되었고, 내과환자의기타진단군에대해서는 3개의 CC 복잡도중하나가배정되었다. Medicare DRG에서도일부 ADRG 3) 를 CC의유무에따라추가분류하였지만예일대학이개발한 Refined DRG(RDRG) 에서는모든 ADRG 에대해 CC class 를인정하였고그단계를유 무의 2단계에서 3단계 ( 내과계질병군 )~4단계( 외과계질병군 ) 로확장하였다. RDRG에서는 Medicare DRG의연령구분이나 CC 구분이없어졌고대신 3개 ( 내과환자 ) 혹은 4개 ( 외과환자 ) 의하위그룹 (subgroup) 이만들어졌다. < 표 2> CC 복잡도분류 (Classification of CC complexity) CC Complexity in Surgical DRG non-cc moderate CC major CC catastrophic CC CC Complexity in Medical DRG non-cc moderate or major CC catastrophic CC RDRG 개발시다음과같은 4단계를거쳐서개별기타진단의 CC 복잡도를결정하였다 (Fetter, 1991). 1단계 : CADRGs 의정의첫번째단계에서는 DRG CC 목록에있는기타진단들을임상적유사성과자원소모에미치는영향의유사성에근거하여 CADRG 라는그룹으로묶는작업이이루어졌다. CADRG 는 CC가주진단일경우배정되는 ADRG( 이를 Medical ADRG, 약어로 MADRG라고한다 ) 에근거해서정의되었다. 예를들 2) Yale 대학은 Medicare CC 목록에기재된기타진단들을그대로사용하였고기타진단들의 CC, non-cc 구분을재검토하지는않았다. 3) Adjacent DRG 는연령이나 CC 에따라 DRG 를세분화하기이전의질병군으로 DRG 번호중앞쪽세자리가 ADRG 를가르킨다.

33 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 25 어고혈압이라는진단범주에해당하는 ADRG와 CADRG 는 (Table 2) 와같이정의된다. 여기에서 CADRG는 ADRG에해당하는진단코드중에서 DRG의 CC 목록에있는진단코드로정의되었다. < 표 3> Diagnosis codes(icd-9-cm) in the ADRG and CADRG for hypertension ADRG CADRG 4010 MALIGNANT HYPERTENSION 4010 MALIGNANT HYPERTENSION 4011 BENIGN HYPERTENSION 4019 HYPERTENSION NOS MAL HYPERTEN HRT DIS NOS MAL HYPERTEN HRT DIS NOS BEN HYPERTEN HRT DIS NOS HYPERTENSIVE HRT DIS NOS 4040 MAL HYPERT HRT/ RENAL DIS 4040 MAL HYPERTEN HRT/ RENAL DIS 4041 BEN HYPERT HRT/ RENAL DIS 4049 HYPERT HRT/RENAL DIS NOS MAL RENOVASC HYPERTENS MAL RENOVASC HYPERTENS MAL SECOND HYPERT NEC MAL SECOND HYPERTEN NEC BENIGN RENOVASC HYPERTEN BENIGN SECOND HYPERT NEC RENOVASC HYPERTENSION SECOND HYPERTENSION NEC 이처럼 CC 목록에있는진단코드들을묶어서 CADRG를정의한것은자료분석과해석을용이하게위해서였다. 2,985개나되는 CC 진단코드들을일일이분석하는것은불가능하였기때문에 136개의 CADRG 로묶어서분석을한것이다. 2 단계 : 자원소모에유의한영향을미치는 CADRGs 의결정

34 26 요양기관종합관리제도입방안연구 두번째단계에서는매릴랜드주와캘리포니아주의입원자료분석을통해서자원소모에유의한영향을미치는 CADRG를찾아내었다. 이를위해전진선택법 (forward selection) 이사용되었는데이방법에서는 partial F statistics의값에따라회귀모형에변수를추가하지만, 증감법 (stepwise selection) 등다른방법과는달리변수를삭제하지는않는다. 이러한방법을사용한것은자원소모에영향을미치는 CADRG를가능한많이탐색해내기위해서였다. 변수선택의기준은 p < 0.1이사용되었다. 3단계 : CADRG 의 CC 복잡도결정 2단계에서선택된 CADRG의 CC 복잡도를결정하기위해서유의한합병증이나동반상병이없는기준환자 (baseline patient) 와특정 CADRG 를가진환자의재원일수와진료비를비교하였다. CC 복잡도는외과환자의경우 0 점 ~4점, 내과환자의경우 0점 ~3점이배정되었으며, 매릴랜드주와캘리포니아주에서사용된기준은아래와같다. 이러한기준의결정은 (1) 재원일수나진료비차이의분포, (2) 임상적관점에서배정되는중증도점수가타당한지여부, (3)CC의원래정의 ( 이정의에따라 Class D의상한이 1일로결정되었다 ) 에근거해서이루어졌다. 4단계 : 의사패널에의한임상적평가마지막단계에서는매릴랜드주와캘리포니아주자료분석을통해서만들어진 CC 복잡도의임상적타당성을의사패널이평가하였다. 이단계의주된관심은특정 CADRG가서로다른유형의내과적입원과외과적입원에대해동일한영향을미치는가하는점이다. 예를들어기타진단이특정주진단그룹 (ADRG) 에서는 class B이지만다른주진단그룹에서 class C일수있다. 이러한가능성때문에의사패널에서 ADRG별로중증도점수의타당성을재평가하였다. Medicare DRG 에서도일부 ADRG를 CC의유무에따라추가분류하였지만 Yale 대학이개발한 Refined DRG(RDRG) 에서는모든 ADRG에대해 CC class 를인정하였고그단계를유 무의 2단계에서 3단계 ( 내과계질병군 )~4단계 ( 외과계질병군 ) 로확장하였다. RDRG에서는 HCFA- DRG의 CC 구분이없어졌고대신 3개 ( 내과환자 ) 혹은 4개 ( 외과환자 ) 의하위그룹 (subgroup) 이만들어졌다.

35 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 27 RDRG에서두개이상의기타진단을가지고있는환자는복잡도가가장높은기타진단에따라분류된다. 따라서두개의 moderate CC와한개의 major CC를가지는환자는 major CC subgroup으로분류된다. 그리고기타진단의개수는배정되는 subgroup에영향을미치지않는다. 즉한단계 (level) 의기타진단을여러개가지고있다고해서더높은 subgroup으로배정되지는않는다예를들어 4개의 moderate CCs를가진외과환자는여전히 moderate CC subgroup 으로배정된다. DL = (mean LOS for patients with the CADRG) - (mean LOS for baseline patients) DC = (mean charge for patients with the CADRG) - (mean charge for baseline patients) RL = DL/(mean LOS for baseline patients) RC = DC/(mean charge for baseline patients) Medical hospitalization Maryland Class B if DL > 7 or DC > 3,000 or RL > 1.5 or RC > 1.5 C if 1<DL 7 or 400<DC 3,000 or 0.2<RL 1.5 or 0.2<RC 1.5 D if DL 1 or DC 400 or RL 0.2 or RC 0.2 California Class B if DL > 7 or DC > 4,500 or RL > 1.5 or RC > 1.5 C if 1<DL 7 or 600<DC 4,500 or 0.2<RL 1.5 or 0.2<RC 1.5 D if DL 1 or DC 600 or RL 0.2 or RC 0.2 Surgical hospitalization Maryland Class A if DL > 14 or DC > 9,000 or RL > 3 or RC > 3 B if 7<DL 14 or 4,500<DC 9,000 or 1.5<RL 3 or 1.5<RC 3 C if 1<DL 7 or 600<DC 4,500 or 0.2<RL 1.5 or 0.2<RC 1.5 D if DL 1 or DC 600 or RL 0.2 or RC 0.2 California Class A if DL > 14 or DC > 15,000 or RL > 3 or RC > 3 B if 7<DL 14 or 7,500<DC 15,000 or 1.5<RL 3 or 1.5<RC 3 C if 1<DL 7 or 1,000<DC 7,500 or 0.2<RL 1.5 or 0.2<RC 1.5 D if DL 1 or DC 1,000 or RL 0.2 or RC 0.2 < 그림 3> CC 복잡도

36 28 요양기관종합관리제도입방안연구 MDC Yes Tracheostomy No OR- Procedure No Yes Surgical ADRG... Surgical ADRG CC Class CC Class Early Death Yes No Principal Dx Medical ADRG... Medical ADRG CC Class CC Class < 그림 4> Typical MDC structures of Refined DRG 3) AP-DRG 1987년뉴욕주는 Medicare 적용을받지않는모든환자를대상으로 DRG 에근거한선지불제도를실시하는법안을통과시켰다. 이법안은뉴욕보건부로하여금비 Medicare 환자에게 Medicare DRG 를적용할수있는지를평가하도록요구하였다. 특히신생아와 AIDS환자측면에서 DRGs를평가하도록요구하였다. 평가결과 Medicare DRG는비 Medicare 환자에게는적합하지않다는결론이내려졌다. 이에따라뉴욕보건부는 DRG 수정을위해 3M HIS 와연구계약을맺고 All Patient DRG(AP-DRG) 라는새로운분류체계를개발

37 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 29 하였다. 1980년대중반에 National Association of Children's Hospitals and Related Institutions(NACHRI) 는자체적으로신생아와소아환자의 DRG 분류를개선하기위해서광범위한연구를수행하였다. NACHRI 에의해개발된분류체계는 Pediatric Modified DRG(PM-DRG) 라고불렸다. PM-DRG 는신생아와소아환자를위한추가 DRGs를많이만들었다. 뉴욕보건부와 3M HIS는 NACHRI의신생아정의를검토하여수정본을채택하였다. 예를들어 PM-DRG에서는출생시체중을분류변수로사용하였다. AP-DRG 에서도 6개의출생시체중범주가신생아 AP-DRGs를형성하는데주된변수로사용되었다. 신생아 AP-DRGs와더불어 HIV감염환자를위해 MDC 24를만들었다. 주진단이 HIV 감염이거나 HIV와관련된합병증이주진단이고기타진단이 HIV감염인환자들이 ( 예를들어주진단이 pneumocytosis이고기타진단이 HIV감염인환자 ) MDC 24로배정되었다. AP-DRGs 가개정되면서다발성외상환자를위해 MDC 25가새로이추가되었다. 다른신체부위에두개이상의중요외상진단을가지는환자들이 MDC 25로배정되었다. 또한장기간인공호흡을받는환자는진료비가극단적으로높고기관절개 (tracheostomy) 가필요하기때문에, 주진단이속한 MDC 와는무관하게기관절개를받는환자들을 2개의기관절개 AP-DRGs 로분류하였다. 장기이식환자도진료비가매우높고여러 MDCs의주진단을가질수있기때문에 MDC와는무관하게하나의 AP-DRG 로분류하였다. 또다른개선은합병증과동반상병 CCs에따라질병군을추가로분리하였다는것이다. AP-DRG 는일군의 CCs를 major CCs로분리하였는데이는 RDRG의 catastrophic DRG 와유사하다. 그러나 DRGs 숫자가지나치게많아지는것을막기위해한 MDC 내에외과환자를위한 major CC AP-DRGs와내과환자를위한 major CC AP-DRGs를만들었다. 이에따라전체적으로 57 개의 major CC AP-DRGs 가만들어졌다. AP-DRG 에서이루어진위와같은변화들중상당수가 Medicare DRG 를개정할때반영되었다. 예를들어 Medicare DRG version 8.0에서 HIV감염 MDC 가새로이추가되었다. 그러나 Medicare DRG의 HIV감염 MDC는 3개의 DRGs만으로구성되어있어서 AP-DRG 만큼 HIV감염환자를세분화하지는못하였다.

38 30 요양기관종합관리제도입방안연구 Hierarchical Levels of AP-DRG Numbers=count of groups in version 12.0 (in % of the total of 641 groups) < 그림 5> Hierarchical structure of AP-DRG 4) SR-DRG 1993년 HCFA는 Medicare DRG 내에서의 CC 사용을재검토하기시작하였다. 이러한재검토를통해개발된 DRG를 Severity Refined DRG(SR-DRG) 라고부른다. 재검토시임신, 신생아, 소아환자와관련된 DRGs는검토에서제외되었다. SR-DRG 에서는 CC의유무만을반영한 Medicare DRG와는달리, major CC의개념을도입하여 non-cc, non-major CC, major CC의 3단계로중증도를분류하였다. AP-DRG 의 major CC 목록이초기 major CC 목록으로이용되었고, Medicare data를이용해서 non-cc, non-major CC, major CC 구분을재검토하였다. 재검토결과 Medicare DRG에서 non-cc인 111개진단들이 CC

39 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 31 목록에추가되었고, CC로분류되었던 220개진단들이 CC에서제외되었으며, 395개진단들이 major CC로분류되었다. 이러한재검토는 non-cc와 CC 를모두평가하였다는점에서그리고집합적인 기타진단군 이아니라개별진단각각을독립적으로평가하였다는점에서 RDRG와는다르다. Medicare DRG의연령구분을없애고 24개의 DRGs를서로합해서기초 DRGs(base DRGs) 를만들었다. 이렇게만든기초 DRGs를 Medicare 자료분석을통해 3개혹은 2개의하위그룹으로나누거나하위그룹을나누지않았다. 결과적으로 84개의 DRGs가하위그룹이나누어지지않았고, 124개의 DRGs 가 2개의하위그룹으로, 85개의 DRGs가 3개의하위그룹으로나누어졌다. 검토되지않은 63개 DRGs와함께총 652개의 SR-DRGs 가만들어졌다. SR-DRG 에서환자는가장높은단계의기타진단에따라분류된다. RDRG 에서와마찬가지로한단계의기타진단이두개이상있어도단계가높아지지않는다. 특정진단의 non-cc, non-major CC, major CC 분류는모든 SR-DRGs 에동일하게적용되었고특정 SR-DRGs 에서수정이이루어지지는않았다. HCFA는 1994년에 SR-DRG를발표하였지만, 도입시기를결정하지못하여현재까지도도입이불투명한상태이다. SR-DRG 는발표된이후개정이이루어지지않았다. 5) APR-DRG All Patient Refined DRG(APR-DRG) 는 4개의하위그룹을추가하여기본적인 AP-DRG 구조를세분화하였다. SR-DRG 나 RDRG와는달리 APR-DRG는기초 DRGs (base DRGs) 로 Medicare DRG 대신 AP-DRG를사용하였다. 그러나예외적으로신생아 MDC에서는기초 DRGs를완전히새롭게개발하였다. 이후개정을통해서기초 DRGs에많은변화가이루어졌다. AP-DRG 에있는연령구분이나 CC, major CC 구분이없어진대신두가지의 4개하위그룹이만들어졌다. 한가지하위그룹은환자의중증도차이와관련된것이고다른한가지는사망위험도 (risk of mortality) 와관련된것이다. APR-DRG 에서중증도는신체기관의기능저하나생리적대상부전 (decompensation) 의정도에따라서정의되었고사망위험도는사망의가능성에따라정의되었다. 중증도와사망위험도는서로다른환자특성이므로중증도와사망위험도각각에대해서별도의하위그룹이배정되었다. 따라서

40 32 요양기관종합관리제도입방안연구 APR-DRG에서는환자분류는 3가지독립적인기술자 (descriptors) 에의해서이루어진다. 1. 기초 APR-DRG( 예를들어 127-Congestive Heart Failure) 2. 중증도하위그룹 3. 사망위험도하위그룹 4개의중증도혹은사망위험도하위그룹은 minor, moderate, major, extreme 으로나누어진다. 이러한 4개그룹으로환자를배정하는데에는특정기타진단뿐만아니라기타진단간의상호작용, 연령, 주진단, 특정 non-or 시술의존재유무등이함께고려된다. 4단계로중증도를분류함으로써 CC로분류되었던진단들에대한전면적인재검토가이루어졌다. 하위그룹을 4개로확대하면서이전에는 CC로분류할근거가충분치않았던많은 non-cc 진단들이 CC로분류되었다. 이에따라 AP-DRG와 Medicare DRG에서 non-cc였던 1,693개진단들이 moderate, major, extreme CC로분류되었다. 반대로 CC로간주되었던 418개진단들은 APR-DRG에서 non-cc(minor level) 로분류되었다. APR-DRG에서환자의중증도혹은사망위험도의평가는환자가배정된 APR-DRG에따라달리이루어진다. 즉중증도와사망위험도의결정은질병특이적 (disease specific) 이다. 기타진단에부여되는의미는환자가가지는기본적인문제즉주진단에따라달라진다. 따라서 APR-DRG에서는기타진단의중증도혹은사망위험도의단계는기초 APR-DRG 각각에따라달리부여되었다. 또한 APR-DRG에서는기타진단들간의상호작용에의해서최종환자하위그룹이결정된다. 여러신체기관을침범하는복합상병을가진환자는치료하기가어렵고예후도나쁘다. 따라서 APR-DRG에서는기타진단들의특정조합들에대해서는개별진단의중증도나사망위험도보다더높은중증도나사망위험도를부여한다. APR-DRG 에서높은중증도나사망위험도는주로여러상병의상호작용에의해서결정된다. 자원사용의평가나환자진료지침의수립과같은적용분야에서는중증도하위그룹과연계된 APR-DRG가사용되고, 사망률평가를위해서는사망위험도하위그룹과연계된 APR-DRG가사용된다. 382개의기초 APR-DRGs는 4개의중증도하위그룹으로나누어지고, 두개의 error APR-DRGs(469, 470) 와함께 1,530개의 APR-DRGs를형성한다.

41 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 33 APR-DRG는 3M HIS와 NACHRI가공동개발한것이다. APR-DRGs 는 PM-DRG 초기판에서이루어진수정과이후 NACHRI 에의해이루어진 DRG 개선을모두수용하였다. 따라서 APR-DRG는 3M HIS와 NACHRI의공동노력의결과물이다. APR-DRG 는 2년마다개정이되고있다. 6) 미국 DRG 분류체계의비교다음의표는 5개 DRGs의주요특징을비교한것이다. 5개 DRG 시스템은기초 DRGs나각기초 DRG내의하위그룹측면에서상당히다르다. 각 DRG 시스템에서기초 DRGs는 CC나연령구분을합해서만들어진다. 그러나 AP-DRG 에서는여러기초 DRGs의환자들을합해서 major CC DRGs를만들기때문에기초 DRG가형성될수없다. 따라서 AP-DRG에서는기타진단하위그룹으로부터기초 DRGs를분리하는것이가능하지않다. 기초 DRG의숫자는 DRG 시스템마다상당히다른데 Medicare DRG, SR-DRG, RDRG는 Medicare 인구집단 ( 즉노인 ) 에주로초점을맞춘반면, AP-DRG 나 APR-DRG 에서는소아나성인환자를위한광범위한수정이이루어졌다. 기타진단을 CC와 non-cc로구분한것은 ICD-9-CM 판 DRG가만들어진 1980년에처음이루어졌다. 이후 Medicare DRG와 RDRG는 CC목록을재평가하지않았던반면, AP-DRG 와 SR-DRG, APR-DRG 에서는정도는다양하지만 CC목록에대한재평가가이루어졌다. 그리고 APR-DRG는복수 CCs의영향을고려하는유일한 DRG 시스템이다. Medicare DRG, SR-DRG, AP-DRG에서 CC 하위그룹의숫자는 DRG마다다른반면 RDRG에서는 CC 하위그룹의구조가상대적으로동일하다. 하위그룹이없는조기사망 DRG를제외하면, 내과계 DRGs에대해서는 3개의하위그룹, 외과계 DRGs에대해서는 4개의하위그룹이존재한다. APR-DRG 에서는모든 DRGs가 4개의하위그룹을가지고있다. CC 하위그룹구조가동일하면비교결과를의료진에게쉽게설명할수있다는장점이있다. APR-DRG를제외한모든 DRG 시스템에서사망을 DRG 정의에사용하고있다. 사망을 DRG 정의에사용하면사망률분석에 DRG를사용할수없다는단점이있다. 따라서 APR-DRG에서는사망위험도요소를독립적으로가지고있다.

42 34 요양기관종합관리제도입방안연구 < 표 4> Comparison of the structure of five American DRGs Medicare DRG ver 12.0 SRDRG RDRG AP-DRG APR-DRG No. of base DRG categories NA 384 No. of DRGs , ,530 Multiple trauma MDC Limited Limited Limited Complete Complete HIV infection MDC Limited Limited Limited Complete Complete Newborn birthweight used No No Limited Complete Complete NACHRI pediatric changes No No No Limited Complete Major(Extreme) CCs No Yes Yes Yes Yes Death used in definition Yes Yes Yes Yes No LOS used in definition No No Yes Newborn Only No CC list reevaluated No Substantial No Limited Complete Multiple CCs recognized No No No No Yes No. of CC subgroups Medical, 4 Surgical 3 4 CC subgroup structure Variable Variable Relatively Uniform Variable Uniform Risk of mortality subgroup No No No No Yes Base DRGs used - Medicare Medicare Medicare AP-DRGs except neonates 2. 호주 1) AR-DRG(Australian Refined DRG) 호주에서 DRG 도입이본격화된것은 1988년에서 1993년사이연방정부와주정부간의 Medicare 협약이이루어지면서부터이다. 이협약에따라호주정부는 Australian National-DRG(AN-DRG) 개발을포함하는환자구성 (casemix) 관련연구에 2천9백만달러를투입하였다. 광범위한연구결과 1992년 6월에 AN-DRG 초판이발표되었고이후 1996년까지매년개정되어 version 2.0, 2.1, 3.0, 3.1이차례로발표되었다. 1995년초에는 AN-DRG에대한대대적인검토가시작되었다. 개별 MDC 와관련된 logic을검토하기위해 20개의 Clinical Coding and Classification Groups 가설립되었고동시에기존의 CC 목록과추가해야할 CC 목록, 연령과악성종양과같은중증도를높이는임상적요인을검토하고개선하기위

43 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 35 한대규모연구가시작되었다. 1995년후반기에호주보건부자문위원회가 ICD-10 사용을제안하였고이에따라 ICD-10-AM(Australian Modification) 개발이시작되었다. 초기에는 ICD-9-CM 코드에근거해 AN-DRG 개선이시작되었지만 ( 이에따라 AR-DRG V4.0이개발되었음 ), 분류logic과 DRG정의가바뀜에따라진단과시술코드가 ICD-10-AM으로바뀌게되었다. 이후 ICD-10-AM은 AR-DRG V4.1의기초가되었다. 오스트레일리아 DRG는 AP-DRG를근간으로 527개의 DRG가개발되었지만, 이후개정을거치면서 661개 DRG로확대개편되었다. 그러나 AR-DRG 에서는다발성외상과 HIV감염에대한별도의 MDC를만들지는않았다. 또한미국에서개발된 DRG 시스템과는달리외과적그룹 (surgical partition) 와내과적그룹 (medical partition) 이외에 기타그룹 (other partition) 이정의되어있다. 특정 MDC 내에서 OR procedure는아니지만해당 MDC에중요한 (significant) Non-OR procedure가행해질경우기타그룹으로분류된다. 예를들어 MDC 6에서 colonoscopy는 OR procedure는아니지만, 중요 Non-OR procedure로이시술을받은환자는 DRG G44 Other Colonoscopy DRG로배정된다. 그러나모든 MDC에서위와같은 3가지그룹이나누어진것은아니다. 예를들어 MDC 19와 20에서는외과적그룹이없고, MDC 02, 08, 09, 13, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22에서는기타그룹이없다. AR-DRG의중증도분류체계는독특한데, SR-DRG 처럼 CC 하위그룹을모두나누는대신필요한경우에한해서 CC하위그룹을나눔으로써 DRG 개수를줄였지만, APR-DRG 처럼복합상병의영향을고려하였다. 이를위해서 CCLs과 PCCL이라는독특한중증도결정방법을가지고있다.

44 36 요양기관종합관리제도입방안연구 All patients records Surgical partition ADRG ADRG DRG DRG DRG Demographic Edits MDC Other partition ADRG DRG DRG Clinical Edits MDC assignment Based on PDx Pre-MDC process Medical partition ADRG ADRG ADRG DRG DRG DRG DRG Surgical partition ADRG DRG DRG ADRG DRG MDC Medical partition ADRG ADRG DRG DRG DRG DRG < 그림 6> Classification logic of AR-DRG Complication and comorbidity levels(ccls) 모든기타진단에부여된중증도가중치 (severity weight). 신생아나외과환자의경우 0~4까지의점수를가지고, 내과환자의경우 0-3까지의점수를가진다. CCL점수는 ADRGs간에달라질수있다. 예를들어 J96.0 Acute respiratory failure는 ADRG B70 Stroke에서는 CCL점수가 2점이지만, ADRG B71에서는 3점이다. 임상적인검토와통계적분석을통해 3,100개의 neonate CC코드와 2,802개의 non-neonate CC코드가선정되었다.

45 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 37 CCL = 0 : CCL = 1 : CCL = 2 : CCL = 3 : CCL = 4 : - CC가아닐때 - 환자가배정된 ADRG의정의에포함된코드일때 - 주진단과밀접하게연관된 CC일때 - 해당레코드의다른코드와정확하게일치할때 minor CC moderate CC severe CC catastrophic CC < 그림 7> CCL( 중증도 ) 점수산정방법 Patient clinical complexity level(pccl) 환자가가진 CC의누적효과를나타내는척도이며매입원진료건마다계산된다. 계산은복잡한공식에의해이루어지며유사한질병이두번반영되지않도록고안되어있다. PCCL = 0 : PCCL = 1 : PCCL = 2 : PCCL = 3 : PCCL = 4 : no CC effect minor CC moderate CC severe CC catastrophic CC < 그림 8> PCCL( 중증도 ) 산정방법 PCCL = 0 if there is no SDx = 4 if x > 4 = x otherwise α = 0.4(parameter) k = 1 for ADRG P01-P67, k = 2 for all other ADRGs 또한 AR-DRG 에서는미국에서개발된 DRG 번호부여체계를따르지않고다음과같은독특한번호부여체계를개발하여 DRG번호만보더라도어떤 MDC의외과계혹은내과계 DRG인지파악할수있도록만들었다.

46 38 요양기관종합관리제도입방안연구 DRG 번호 : ADDS A : DRG가속한큰그룹 ( 대개 MDC) 을지칭. alphanumeric character A : PreMDC DRGs B : Nervous system DRGs Z : DRGs relating to other health factors 9 : the error DRGs DD : ADRG를지칭 : Surgical Partition : Other Partition : Medical Partition S : 자원소모에근거해 ADRG내에서 DRG를분류한것 A : Highest resource DRG within the ADRG B : Second highest resource DRG within the ADRG Z : No split on the ADRG 3. 유럽 1) 유럽의환자분류체계유럽에서는 Medicare DRG나 AP-DRG와같은미국식환자분류체계 (Patient Classification Systems, PCSs) 이외에 DRG의원리를자국에맞게수정한 NordDRG, GHM 등이사용되고있다. 또한 LDF, FP/SE, HRG/HBG 와같이 DRG와는분류원리가상이한유럽식환자분류체계가개발되어사용되고있다. 1 프랑스의 GHM(Groups of homogenes de malades) 1996년부터공공병원의예산배정목적으로사용되고있는 GHM은 Medicare DRG version 3에근거해만들어졌으며, 1997년경에 AP-DRG 항목이보강되었다. GHM은진단코드로 ICD-10 을사용하고있고시술코드는프랑스서비스목록인 GdAM(Catalogue of the actes medicaux) 을사용하고있다. GHM의주요특징은다음과같다. 24시간이내에치료될수있는환자는독립된별개의범주 (CM 24) 로배정

47 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 39 된다. 1997년부터 HIV환자는 25번주요그룹 (main group) 으로, 다발성외상환자는 26번주요그룹으로, 이식환자는 27번주요그룹으로분류된다. 1~23번까지의주요그룹은 DRG 시스템의 MDC와일치한다. 중증의합병증이나동반상병 (CMAS, complications et morbidites associes severes) 은 AP-DRG 처럼주요범주수준에서정의된다. 그러나 CMAS를가진개별 GHM은 MCC를가진 AP-DRG 와일치하지는않는다. 연령구분은대개 28일, 18세, 69세로나누어지지만, 어떤경우에는 120일, 2세, 80세에서나누어지기도한다. 검표와별표로표시되는두개의 ICD 코드를주진단으로가지는경우, 병인 ( 검표진단 ) 을주진단으로사용하는다른나라와는달리증상 ( 별표진단 ) 을주진단으로사용하고병인을기타진단으로사용한다. Effeuillage Progressif(EfP Progressive Defoliation ) 라고불리는최근의프로젝트는개별입원에대해한개이상의 Base-GHM를부여하는방안을제안하였다. 이경우비용가중치 (cost weight) 는다변량분석방법을통해계산된다. 2 영국의 HRG/HBG HRG(Health Resource Group) 와 DRG는비용이유사하고임상적관련성이높은그룹으로입원환자를분류한다는점에서유사하다. 그러나영국의사들은그들이정의하고통제권을가진업무구분을원했기때문에 HRG라는새로운분류체계를개발하게되었다. DRG와 HRG 사에는많은사소한차이점이있지만, 주된차이점은분류과정에서진단과시술을사용하는순서에있다. DRG분류체계에서는환자가주진단에따라 MDC로배정되고, 시술명이나진단명에따라최종 DRG 가결정된다. 따라서똑같은시술을받더라도주진단이다르면다른 MDC ( 그리고다른 DRG) 로배정될수있다. 예를들어 prostatectomy를받은환자는주진단이 prostatic hypertrophy냐아니면 urinary obstruction 이냐에따라 male reproductive MDC의 2개 DRGs중하나나, urinary tract MDC의 4개 DRGs 중하나로배정된다. 또한 Prostatic OR procedure unrelated to diagnosis 를위한추가 DRG가존재한다. 하지만 HRG에서는시술이행해지면바로하나의 HRG로배정된다. 위의예에서 prostatectomy를받은환자는바로남성생식기

48 40 요양기관종합관리제도입방안연구 계장 (male reproductive system chapter) 의 7개전립선시술중하나로배정된다. 이러한방식은상대적으로작고 (minor), 진단적목적으로시행될수있는시술들에서문제를야기할수있다. 따라서 HRG version 3에서는이문제를해결하기위해서재원기간이하루를넘으면시술이무시되고주진단에따라서분류되는 소시술 (minor procedures) 을정의하였다. 그러나두가지분류체계모두에서재원기간이나비용의이질성을줄이기위해서기타진단이나연령에따라그룹을추가로분리한다. HRG의또다른특징은입원서비스이외의비급성기서비스를포괄한다는것이다. DRG는상당한노력에도불구하고병원이아닌곳에서제공되는서비스에대한적절한코딩시스템의부족으로병원바깥에서제공되는서비스로확대되지는못하였다. HRG도지금까지급성기입원서비스에초점을둔것이사실이지만예방이나건강증진, 장기요양에대한 HRG 개발도이루어질예정이다. 영국환자분류체계의또다른특징은인구집단의보건의료요구 (need) 를파악하기위해 HBG(Health Benefit Group) 라는보완적인분류체계를가지고있다는것이다. HRG 와 DRG는모두해당인구집단의질병분포보다는환자의서비스이용 (patient episode) 에의존하고있다. 특정 DRG/HRG의서비스이용건수는유병률뿐만아니라자원의가용성, 일반의나병원전문의의태도, 서비스의접근성에따라달라질수있다. 보건의료서비스제공계획을세울때진료건에근거한환자구성을사용하면기존의서비스제공양상을강화하는결과를초래한다. 이러한문제를해결하기위해 HBG는다음과같은 4가지측면에서유사한보건의료요구를가진집단을분류한다. 위험한상태 (conditions at risk) 증상으로나타난상태 (presented conditions) 확진된질병 (confirmed diseases) 지속적인질병의결과 (continued consequences of disease) 반면 HRG는중재의종류에따라 4가지로분류된다. 예방및건강증진 (prevention & health promotion) 검사및진단 (investigation & diagnosis) 임상적환자관리 (clinical management) 지속적진료 (continuing care)

49 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 41 conditions group 인 HBG와 treatment group 인 HRG는밀접한관련이있는데환자상태에따라서특정중재가결정되기때문에이를 matrix로표현할수있다. 이 matrix에서음영으로표시된 4개부분이주요상태 / 활동 (condition/activity) matrices 를구성한다. < 표 5> Relationship of HBG/HRG HBGs HRGs Prevention & health promotion Investigation & diagnossis Clinical management Continuing care At risk Matrix 1 Presentation Matrix 2 Confirmed disease Matrix 3 Continued consequences of disease Matrix 4 3 NordDRG 핀란드, 아일랜드, 스웨덴, 노르웨이, 덴마크등북유럽국가들은미국의 Medicare DRG 를대체할새로운 DRG 개발하고이를 NordDRG 라고명명하였다. 이들국가들은초기에는이들나라에서사용하는 ICD-10 질병코드와 NCPS(Nordic Classification of Surgcial Procedures) 시술코드를 Medicare DRG 가근거하고있는 ICD-9-CM 코드로 mapping하여사용하였기때문에불완전한 mapping으로인한분류오류가불가피하였다. 이러한문제를근본적으로해결하기위해 ICD-10 과 NCPS 를이용한새로운분류체계를개발하게된것이다. NordDRG의가장큰특징은복잡한 DRG 분류 logic을명료화하여수작업으로 DRG분류를가능하게하였다는점이다. 각진단에 diagnosis category(dgcat), principal diagnosis category(pdgprop), diagnosis property (DGPROP), procedure property of diagnosis, complication category(cc) 를부여하고, 시술에는 OR property, procedure property(procprop), diagnosis property of a procedure를부여한다음, 일정한분류 logic에따라 DRG를분류한다.

50 42 요양기관종합관리제도입방안연구 < 그림 9> Classification logic of NordDRG(1) < 그림 10> Classification logic of NordDRG(2)

51 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 43 4 오스트리아의 LDF 오스트리아에서는 1985년 ~1987년사이에 DRG에대한평가가이루어졌고, 1988년에독자적인분류체계개발이시작되어 LDF(perfomance -related diagnostic case groups, Leistungsbezogene Diagnose- Fallgruppen) 라는자국의환자분류체계를개발하였다. 1995년과 1996년 2개지역에서시범사업을실시한후 1997년에 LKF(performance- oriented financing of hospitals) 라는보상체계의일부분으로 LDF를전면적으로도입하였다. Dimensions and Hierarchical Levels of LDF Numbers=count of groups in version LDF '99 (in % of the total of 803 groups) < 그림 11> Classification logic of LDF

52 44 요양기관종합관리제도입방안연구 일차원적구조 (one-dimensional structure) 를가진 DRG와는달리 LDF는 ICU(intensive care unit) 치료를두번째차원으로사용한다. TISS에근거한일당 ICU 점수를추가적인기준으로사용한다. 중환자실치료를제외하면입원환자는주요시술의시행여부에따라 341개의주요시술그룹 (main procedure group, MEL group) 과 522개의주요진단그룹 (main diagnosis group) 으로나누어진다. 5 독일의 FP/SE 오스트리아와마찬가지로 1986년독일에서도 DRG에대한평가가이루어졌는데평가결과 DRG가거부되었다. DRG시스템에서는복합상병과중증도가충분히고려되지않았고 ICD-9 의처음 3자리를이용하여만든그룹과 DRG가유사한변이를보였다는것이거부의주된이유였다. 이후 PMCs(Patient Management Categories) 가번역되어평가가이루어졌지만채택되지않았고, 1995년에독일에서자체적으로개발한 Fallpauschalen and Sonderentgelte ( FP/SE : Flat Case Rates and Special Fees) 가정부에의해도입되었다. 그러나 94개의 FPs와 146개의 SEs로이루어진 FP/SE는입원환자의일부분만을포괄하기때문에새로운환자분류체계의도입이요구되고있다. 이를위해 FP/SE를추가적으로개발하는방안, DRG 시스템중하나를그대로도입하거나수정해서도입하는방안, 오스트리아의 LDF를도입하는방안이검토되고있다. LDF와마찬가지로 FP/SE는두개의차원 (dimensions) 으로구성되어있는데하나는주된치료 (main treatment) 와관련된건당일정액 (flat case rates) 이고다른하나는추가적인 OR procedure에대한특별보수 (special fee) 이다. 건당일정액을결정하는 FP main group은주진단 (ICD9) 과중심적치료법 (ICPM) 의조합에의해결정되며, 치료단계 (treatment phase) 에따라추가적으로분리될수있다.

53 < 그림 12> Classification logic of FP/SE 제 3 장입원환자분류체계 (DRG) 45

54 46 요양기관종합관리제도입방안연구 제 4 장 KDRG (KOREAN DRG) 분류 우리나라에 DRG가소개된것은 1986년서울대학교병원연구소신영수교수팀에의해한국형진단명기준환자군 (Korean DRG, 이하 KDRG) 이개발되면서부터였다 ( 신영수등, 1986). 당시 KDRG는미국메디케어에서사용하는 DRG를기초로만들어졌다. 1991년에는예일대학의 Refined DRG( 이하 RDRG) 체계를도입하여 (Fetter 등, 1989; Freeman 등, 1995), 기존 KDRG에중증도분류체계를접목시킨 KDRG Version 2.0이개발되어현재까지개정, 보완되어사용되고있다 ( 신영수등, 1991; 신영수등 1993). 우리나라에서 KDRG가 1차례개정되기는하였지만, 개발이나개정시의료계의참여가거의이루어지지못했고, 이용할수있는데이터베이스도한정되어있었기때문에, 미국 DRG 규정을대부분수용하여 KDRG가만들어졌다. 하지만미국과우리나라는질병구조나진료행태가다르고, 지불제도가다르기때문에의사진료비를제외한병원진료비를대상으로개발된미국 DRG를그대로사용하는것은부적합하다는지적이있어왔다 ( 이선희, 2000). DRG를도입하여사용하고있는호주나유럽의국가들도미국 DRG 를그대로도입하여사용하기보다는자국의실정에맞게미국 DRG를일부수정하거나새로운개념에따라정의된입원환자분류체계를사용하고있다 (Roger France 등, 2001). 따라서현재우리나라에서포괄수가제시범사업, 종합전문요양기관인정평가, 심사평가원의진료비관리등에사용되는 KDRG를우리나라의진료관행이나필요에맞게한국형분류체계로만드는과제를가지고있다 (Park 등, 2001). 미국 DRG를우리나라현실에맞게수정하려는시도는 1997년부터시작

55 제 4 장 KDRG (KOREAN DRG) 분류 47 된 DRG지불제도시범사업에서이루어졌다 ( 보건복지부 한국보건산업진흥원, 2001). 시범사업기간중에수정체수술과탈장수술을단측과양측으로분리한것이나, 개복수술과내시경수술의분리, 주요항문수술과단순항문수술의분리등이그예라고할수있다. 그러나이러한수정은시범사업에포함된일부질병군에국한되었기때문에, 전체 DRG를재검토해야할필요성은여전히남아있는상태였다. 이러한필요성뿐만아니라최근 10년동안이루어진 DRG분류체계의발전을반영하기위해서라도 KDRG에대한전면적인재검토는불가피하였다 (Fisher, 2003). 현재사용하고있는 KDRG는 1989년에발표된 RDRG에기초한것이다 (Health Systems Management Group, 1989). 그러나이후 RDRG의단점을보완한다양한 DRG분류체계가미국에서개발되었고, RDRG의골간을이루는 Medicare DRG도매년수정이이루어져 AIDS와다발성외상을위한별도의주진단범주 (Major Diagnostic Category, 이하 MDC) 를신설하는등변화가있었다 (Averill 등a, 1999). 또한최근호주에서개발된 AR-DRG(Australian Refined DRG) 는내과시술그룹의신설, 중증도분류방식의변경등새로운방식의분류원리를도입한바있다 (Commonwealth of Australia, 1998). 1. 우리나라의 KDRG 우리나라에서는 1986년미국 HCFA-DRG 를근간으로하여 KDRG Version 1.0이개발되었고, 이후 1991년미국 Refined DRG에근거하여기존 KDRG를전면개편한 Version 2.0이개발되어현재 Version3.2까지개발되었다. 이것은현재입원환자지불체계로서질군별포괄수가제도에이용되고있으며, 종합전문요양기관 (3차기관) 인정기준및심사평가원의요양기관평가및종합관리제등에유용한도구로간주되어활용되고있다. < 표 6> DRG 개발단계에따른 ADRG 개수 DRG 명칭 ADRG 개수 KDRG Ver Medicare DRG( 미국 ) 349 AR-DRG( 호주 ) 450 KDRD Ver

56 48 요양기관종합관리제도입방안연구 < 표 7> ADRG 개수비교 MDC KDRG Ver 2.1 Medicare DRG AR-DRG KDRG Ver 3.1 대분류소분류 PreMDC 01 신경계질환 02 안질환 03 이비인후, 구강질환 04 호흡기계질환 05 순환기계질환 06 소화기계질환 07 간담도계, 췌장질환 08 근골격근계질환 09 피부및유방질환 10 내분비및대사질환 11 신장및요로질환 12 남성생식기계질환 13 여성생식기계질환 14 임신, 출산, 산욕 15 신생아질환 16 혈액질환 17 미분화암 18 감염질환 19 정신과질환 20 알콜및약물중독 21 외상 22 화상 23 기타의료이용 24 다발성외상 25 HIV 감염오류 DRGs 합계 KDRG 분류과정 DRG의일반적인분류과정은입원환자의주진단으로부터출발한다. 주진단에따라서입원환자를 23개의대분류 (MDC) 중하나로분류한다음그환자가수술을받았는지여부에따라외과계질병군과내과계질병군을구분한다. 외과계질병군은환자가받은수술에따라질병군이결정되고, 내과계질병군은조기사망환자를제외하면주진단명에따라서질병군이결정된다.

57 제 4 장 KDRG (KOREAN DRG) 분류 49 < 그림 13> KDRG 분류과정 이단계까지의분류를 ADRG(Adjacent DRG) 라고한다. 이후연령구분과기타진단명을이용한중증도분류가추가적으로이루어져서최종 DRG가결정된다. 1) 주진단범주 (MDC, Major Diagnostic Category) 분류모든가능한주진단 (principal diagnosis) 은 주진단범주 ( 이하 MDC) 라고불리는상호배타적인그룹으로나누어진다. 초기에는 23개의 MDC가정의되었으나 Medicare DRG version 8에서는다발성외상 MDC과 HIV감염 MDC가추가되어현재는 25개의 MDC가사용되고있는데 KDRG에서는 23개의 MDC를사용하고있다. 일반적으로 MDC는병인 ( 예를들어악성종양, 전염병등 ) 보다는주요신체기관 ( 예를들어호흡기계, 순환기계, 소화기계등 ) 에따라분류되어있다. 이러한접근방법이사용된것은임상진료가일반적으로병인이아니라발병한신체기관에따라조직되어있기때문이다. 따라서특정신체기관과특정병인을모두포함하는질병 ( 예를들어신장의악성종양 ) 은침범된신체기관 ( 신장 ) 에따라 MDC가배정된다. 그러나모든질병이나장애가신체기관에근거한 MDC로배정되지는않는다. 따라서전신성전염성질환 (systemic infectious disease), 골수증식성질병및미분화암 (myeloproliferative diseases and poorly differentiated neoplasms) 과같은많은잔여 MDC(residual MDC) 가만들어졌다. 예를들어식중독 (food

58 50 요양기관종합관리제도입방안연구 poisoning) 이나이질 (Shigella dysenteriae) 은소화기계 MDC로배정되고폐결핵 (pulmonary tuberculosis) 은호흡기계 MDC로배정되지만, 속립성결핵 (miliary tuberculosis) 이나패혈증 (septicemia) 같은전염성질환은대개전신을침범하기때문에전신성전염성질환 (systemic infectious disease) MDC로배정된다. MDC내에서외과적질병군과내과적질병군은일정한분류원칙에따라정의된다. 예를들어해부학적부위, 외과적접근방법, 진단적접근방법, 병리, 병인, 치료과정이분류원칙이될수있다. 예를들어비뇨기계 MDC에서요도에수술을받은모든환자는하나의외과적그룹으로묶인다 ( 즉해부학적부위에따라분류됨 ). 이외과적그룹은외과적시술이경뇨도적 (transurethral) 인지여부에따라세분화된다 ( 즉외과적접근방법에따라분류됨 ). < 표 8> KDRG 의 MCD 체계 KDRG 의 MDC 체계 MDC 01 MDC 02 눈의질환및장애 MDC 03 귀, 코, 입, 인후의질환과장애 MDC 04 호흡기계의질환및장애 MDC 05 순환기계의질환및장애 MDC 06 소화기계의질환및장애 MDC 07 간담도계및췌장의질환및장애 MDC 08 근골격및결합조직의질환및장애 MDC 09 피부, 피하조직, 유방의질환및장애 MDC 10 내분비, 영양, 대사성질환및장애 MDC 11 신장, 비뇨기계의질환및장애 MDC 12 남성생식계기의질환및장애 MDC 13 여성생식기계의질환및장애 MDC 14 임신, 출산, 산욕 MDC 15 신생아와주산기에발병한병태를가진신생아 MDC 16 혈구및조혈기관의질환과면역장애 MDC 17 골수증식성질환및미분화암 MDC 18 전염성및기생충질환 ( 전신성혹은부위불명인경우 ) MDC 19 정신질환및장애 MDC 20 알콜 / 약물남용및알콜 / 약물로인한기질적정신장애 MDC 21 손상, 중독, 약물의독성작용 MDC 22 화상 MDC 23 건강상태및보건의료서비스이용에영향을미치는요소

59 제 4 장 KDRG (KOREAN DRG) 분류 51 2) 내과적 / 외과적그룹분류 (OR/Non-OR 분류 )( 수술 - procedure) 수술실을필요로하는외과적시술은환자가사용하는병원자원 ( 예를들어수술실, 회복실, 마취 ) 에유의한영향을미치기때문에대부분의 MDC는먼저내과적그룹과외과적그룹으로나뉜다. 환자가수술실사용을필요로하는시술을받으면외과적그룹에속하는것으로간주된다. 일반적으로이용가능한환자정보에환자가수술실을사용했는지가정확하게나타나있지않기때문에외과환자군은수행된시술에근거해분류된다. 의사패널이모든가능한시술코드들을, 대부분의병원에서그시술이수술실에서행해지는지여부에따라 OR-procedure와 NonOR-procedure 로구분하였다. 이러한원칙에따라심장판막절개술 (heart valvotomy), 뇌막생검 (cerebral meninges biopsy), 담낭전절제술 (total cholecystectomy) 은수술실이필요한것으로간주되었고, 흉막천자 (thoracentesis), 기관지경검사 (bronchoscopy), 피부봉합 (skin suture) 은그렇지않은것으로간주된다. 외과적질병군과내과적질병군이정의되면합병증이나동반상병 ( & Comorbidities, 이하 CC) 혹은환자연령이병원자원소모에일관되게영향을미치는지평가한다. 3) ADRG 분류 ( 질병군분류 ) 외과적그룹은다시시행된시술명에따라세분화된다. 시행된외과적시술의범위에따라주요수술 (major surgery), 간단한수술 (minor surgery), 기타수술 (other surgery), 주진단과관련이없는수술 (surgery unrelated principal diagnosis) 등으로분류된다. 한환자가동일입원기간내에여러시술을받은경우 외과적우선순위 (surgical hierarchy) 에따라우선순위가가장높은외과질병군으로배정된다. 예를들어한환자가자궁소파수술 (D&C) 와자궁절제술 (hysterectomy) 을함께받은경우순위가높은자궁절제술질병군으로배정된다. 여기서주의할것은외과적우선순위가의무기록에있는외과적시술의순서와무관하다는점이다. 외과적우선순위는일반적으로병원자원소모의크기에따라결정된다. 내과적그룹은입원을하게된주진단명에따라세분화된다. 각 MDC내

60 52 요양기관종합관리제도입방안연구 의내과적질병군은대개해당신체기관과관련된악성종양과증상혹은특정상태에따라분류된다. 예를들어호흡기계 MDC내의내과적질병군은폐색전증 (pulmonary embolism), 감염 (infections), 종양 (neoplasms), 흉부외상 (chest trauma), 늑막염 (pleural effusion), 폐부종 (pulmonary edema), 만성폐색성폐질환 (COPD), 단순폐렴 (simple pneumonia), 간질성폐질환 (interstitial lung diseases), 기흉 (pneumothorax), 기관지염및천식 (bronchitis and asthma), 호흡기계증상 (respiratory symptoms), 기타호흡기계질병 (other respiratory diagnoses) 이다. Type of Surgery Major Surgery. Minor Surgery Other Surgery Yes Surgery Unrelated to Principal Dx OR procedure Neoplasm No Principal Dx Specific Conditions relating to the Organ System. Specific Conditions relating to the Organ System Symptoms Other < 그림 14> Classification of ADRG 각 MDC는기타내과질환 (other medical diseases) 과기타외과시술 (other surgical procedures) 로각각불리는내과적질병군과외과적질병군을대개가지고있다. 기타질병군은임상적관점에서정확하게정의하기힘든질병군

61 제 4 장 KDRG (KOREAN DRG) 분류 53 이다. 기타질병군은출현빈도가낮거나임상적으로정의하기힘든진단이나시술을포함한다. 예를들어호흡기계 MDC의기타내과적질병군은심인성호흡기계질환 (psychogenic respiratory disease) 과기타호흡기계기형 (respiratory anomalies not otherwise specified) 을포함하고있고여성생식기계 MDC의기타외과적질병군은간생검 (liver biopsy) 이나시험적개복술 (exploratory laparotomy) 같은외과적시술을포함하고있다. 기타외과적질병군은특정 MDC의환자에게빈도는낮지만시행될가능성이있는외과적시술을포함한다. 그러나환자가배정된 MDC와는전혀관련이없는외과적시술을받을수도있다. 예를들어폐렴을주진단으로가진환자가이와는전혀관련이없는경요도적전립선절제술 (transurethral prostatectomy) 을받을수있다. 이런환자는 비관련외과적시술 (unrelated operating room procedures) 이라는외과적질병군으로배정된다. 이런환자는결국잘정의된 MDC로배정되지못한다. 이러한 DRG를 Error DRG 라고하며, KDRG 에서규정된 Error DRGs는다음과같다. < 표 9> KDRG version 3.2 에서규정된 error DRGs DRG_NO KDRG version 3.2 에서규정된 Error DRGs 조기사망 ( 입원 2 일이내사망 ), 수술미시행 ( 신생아제외 ) 주진단으로적절하지않은산과주진단 Unacceptable Obsterical Principal Diagnosis 시술과일치하지않는산과주진단 Obsterical Principal Diagnosis Not Consistent With Procedures ( 분만관련주진단을가지면서도분만시술코드가기재되지않았을경우배정되는 DRG) 연령 / 체중과일치하지않는신생아진단 Neonatal Diagnosis Not Consistent With Age/Weight ( 신생아주진단이면서연령이 1세이상이거나, 연령이 28일이상, 1세미만이고체중이 2500g 이상인경우에배정되는 DRG) 주진단과일치하지않는수술 O.R. Procedure Unrelated To Principal Diagnosis 분류불가능 Ungroupable 의사패널에서 중요합병증혹은동반상병 (substantial CC) 4) 으로작용할 4) 일반적으로 중요 합병증혹은동반상병을 CC 로표기한다.

62 54 요양기관종합관리제도입방안연구 수있는지여부에따라각진단코드를분류하였다. 중요합병증혹은동반상병이란특정주진단과함께있을때적어도 75% 의환자에서재원기간을 1일이상증가시키는상태로정의된다. 예를들어특정질병에서유육종증 (sarcoidosis) 과만성기도폐색 (chronic airway obstruction), 폐렴구균성폐렴 (pneumococcal pneumonia) 은중요합병증혹은동반상병으로간주되지만, 단순갑상선종 (simple goiter) 이나양성고혈압 (benign hypertension) 은중요합병증혹은동반상병으로간주되지않는다. 그리고각각의질병군에서중요합병증혹은동반상병의존재가병원자원소모에일관되게영향을미치는지를평가해야한다. 예를들어합병증이나동반상병의존재가수근관개방수술 (carpal tunnel release) 을받는환자에게는중요하지않지만, 부정맥 (arrhythmia) 이나전도장애 (conduction disorders) 를가진환자에게는매우중요할수있다. 따라서대부분의 DRG에서동일한합병증이나동반상병목록을이용하지만, 환자의주진단과밀접하게관련이된진단명은 CC에서제외된다 (CC edit). 예를들어요폐 (urinary retention) 는울혈성심부전 (congestive heart failure) 으로입원한환자에서는 CC이지만, 양성전립선비대증 (benign prostatic hypertropy) 를가진환자에서는 CC가아니다. 또한신생아나급성심근경색환자와같은일부환자에서는특별한합병증혹은동반상병정의가 DRG 정의에사용된다. 4) 연령구분수술이나주진단에따라서 ADRG를분류한다음필요시연령에따라 ADRG를추가로세분화한다. 연령구분이필요한경우는한 ADRG내에다양한연령층이함께포함되어있고, 연령층에따라서진료내용이나진료비가유의한차이를보이는경우이다. 연령구분시유의할점은입원환자가가진동반상병이나합병증으로인한진료비차이는연령구분다음단게에서이루어지는 중증도분류 에서반영된다는점이다. 하지만동반상병이나합병증이연령과연관되어있는경우, 두가지요인의영향을구분하기어려울수있다. 이경우연령구분보다는동반상병이나합병증에따른중증도분류를이용해서, ADRG 를추가로구분하는것이합리적이다. 따라서연령구분은중증도분류를통해서반영하지못하는연령으로인한진료비차이만을대상으로한다. 환자의연령이때때로 DRG 정의에사용된다. 즉소아환자 ( 즉 17세이하 )