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1 고려대학교 구로병원 감염내과 정희진

2 성인에서 필요한 예방접종 장년층을 위한 접종 - 연령대별 권고 (영유아예방접종 방식): 감염병 위험 증가 청년층을 위한 접종 - 영유아기/소아청소년기에 부적절한 백신접종에 대한 catch-up 접종 - 감염병 역학의 변화로 새롭게 예방접종 필요성 추가 특수상황에 따라, 개별적 상황에 따른 접종 - 직업, 거주지, 여행 등

3 표 3

4 B형 간염 (1) 40세 남자, 치킨집 운영 정기건강검진 결과 양호한 건강상태, B형 간염 항원/항체 음성 B형간염 백신 접종에 대한 정보 모름 이후 옳은 조치는?

5 B형 간염 (2) 20세 건강한 남자, 군입대전 검진결과 B형간염 항원/항체 음성 영유아 수첩 확인: 신생아 때 B형간염 백신 3차 접종까지 완료 이후 옳은 조치는?

6 B형 간염 (3) 25세 여자, 내과 신입 전공의 채용신검 결과 B형간염항체역가: 5 miu/ml (*HBsAg (-)) 대학생 때 B형간염 백신 3차 접종까지 완료 이후 옳은 조치는?

7 B형간염 전파경로 : 수직감염, 오염된 혈액이나 체액에 의한 피부/점막 노출, 성접촉 국내 1) 1991년 국가예방접종사업(영유아 대상 정기예방접종) 실시 2) 20-30대: 20-30%에서 항체 음성 3) HBsAg 보유율 : 20대 이하 2% 이하 : 40-50대 4~6%

8 B형간염 백신 접종 권장대상 접종 권장대상 모든 신생아 성인: B형간염 항체가 없는 *고위험군, 미접종 일반성인 B형간염 고위험군 B형간염 감염 위험이 높은 의료종사자, B형간염 환자 배우자 HBs항원 양성인 산모에서 태어난 신생아 만성간질환자, 만성신질환자(혈액투석환자), HIV 감염인 남성동성애자, 성파트너가 여럿인 경우

9 B형간염 백신 접종 권장대상 B형간염 항체검사 건강 성인: 백신접종 후 항체검사 불필요(3회 접종 항체 생성률 95%) 고위험군: 백신접종 후 항체검사 시행 -> 음성이면 재접종 백신 무반응자 : 백신 3회 접종후 HBs 항체역가 < 10 miu/ml인 경우 고위험군: 3회 추가접종 고려(경우에 따라 1회 접종 가능) 총 6회 접종 후에도 항체역가 낮은 경우 추가접종 불필요

10 A형 간염 (1) 25세 여자, 개그맨 박O수 씨 의상 코디네이터 개그맨 박O수 씨가 A형간염에 걸리자 본인도 A형간염에 걸릴까 걱정되어 백신접종을 위해 병원에 옴 이전 A형간염 백신 접종력 (-) 무서워서 피 뽑아 검사는 절대 안하고 싶다고 함 항체유무 확인검사가 필요할까?

11 A형 간염 (2) 20세 여자, 대학생 혈액검사상 A형간염에 대한 항체가 없어 A형간염 백신을 1차 접종 후 2차 접종을 하지 않은 채 1년 6개월 경과함 라오스로 해외봉사활동 출발 전 A형간염 백신에 대한 상담 이후 옳은 조치는?

12 A형간염 항체: seroprevalence 감염경로 항문-구강: 대부분 성생활 혈액 백신사용 1997년: 국내도입 2015년: 영유아 정기예방접종 도입 예정 12

13 A형 간염 백신 접종 권장대상 접종 권장대상 고위험군 음식물을 다루는 요식업체 종사자 어린이들을 돌보는 시설에 근무하는 사람 A형 간염 유행지 여행자 또는 근무예정자 : 미국, 캐나다, 서유럽, 북유럽, 일본, 뉴질랜드, 호주 이외의 나라 A형 간염 바이러스를 다루는 실험실 종사자 혈우병 환자:혈액응고 인자(특히 solvent-detergent로 처리) 투여자 남성 동성연애자, 약물 중독자 만성 간질환 환자: 만성 B형 간염, C형 간염 환자, 간이식술 예정자 A형 간염 환자와의 접촉자(접촉 2주 이내) 항체보유율이 낮은 30대 이하 성인

14 A형 간염 백신 접종 권장대상 / 방법 항체유무 검사 필요성 30세 이하: 항체보유여부 검사 없이 접종가능 31세 이상: 항체보유여부 검사결과 확인 후 검사권장 접종 스케줄 0 6 (~12)개월 간격으로 2회 접종 성인용량

15 파상풍 리퍼트 대사에게 파상풍예방을 위해 필요한 조치는? 42세, 남자 과도에 의한 손상 얼굴: 11cm (길이) x 3cm (깊이) 팔: 3cm (길이), 관통상 예방접종력: DTaP/Td 30세까지 완료 가족력: 1개월 전 부인 출산

16 파상풍 병인 / 예방 항독소 톡소이드 : TT, DTaP, Td, Tdap 16

17 파상풍 예방접종 스케줄 기 초 접 종 구분 접종시기 접종간격 백신 1차 생후 2개월 최소한 생후 6주 이후 DTaP 2차 생후 4개월 1차 접종 후 4 8주 경과 후 DTaP 3차 생후 6개월 2차 접종 후 4 8주 경과 후 DTaP 기본접종 추 가 접 종 4차 생후 15-18개월 3차 접종 후 9개월 이상 경과 후 DTaP 5차 만 4-6세 DTaP 6차 만 11-12세 Td/Tdap 이후 10년마다(성인) Td/Tdap (?) 성인 기본접종 : 영유아기 기본접종이 안 된 경우 -> Td 3회 접종 2008 예방접종 지침서

18 파상풍 예방접종 스케쥴 구분 접종시기 접종간격 백신 기 초 접 종 추 가 접 종 1차 생후 2개월 최소한 생후 6주 이후 DTaP 2차 생후 4개월 1차 접종 후 4 8주 경과 후 DTaP 3차 생후 6개월 2차 접종 후 4 8주 경과 후 DTaP 4차 생후 15-18개월 3차 접종 후 9개월 이상 경과 후 DTaP 5차 만 4-6세 DTaP 6차 만 11-12세 Td/Tdap 이후 10년마다(성인) Td/Tdap (?) 국내 DTaP 도입 :1958년 년 이전 출생자 : 10년 내 파상풍백신 접종력 없으면 (Tdap-Td-Td) 3회 -> 10년마다 2008 예방접종 지침서 년 이후 출생자: 10년 내 파상풍백신 접종력 없으면 Tdap 1회 -> 10년마다

19 백일해 발생 증가

20 백일해 발생현황 - 한국 KOSIS (국가통계포털)

21 백일해 전파 부모/조부모가 중요한 전파 SOURCE

22 창상종류에 따른 노출 후 파상풍 예방조치

23 노출 후 파상풍 예방조치 기본접종이란? 영유아기 DTaP 5회, 성인 Td 3회 파상풍백신 깨끗하고 미미한 상처 그 외 상처 접종력 파상풍백신 TIG 파상풍백신 TIG 미상 또는 3회 미만 O X O O 기본접종 후 마지막 접종 후 < 5년 X X X X* 마지막 접종 후 5~9년 X X O X* 마지막 접종 후 > 10년 O X O X* * 심한 오염성 창상: TIG 투여 가능 CDC 2006

24 인플루엔자 (1) 인플루엔자 유행주의보가 발령됨에 따라 일가족이 백신접종을 위해 병원에 왔다. 다음 중 백신접종이 곤란한 사람은? 1) 70세 할머니 2) 38세 아버지 3) 임신 12주, 35세 어머니 4) 8세 아들 5) 4개월 딸

25 인플루엔자 (2) 인플루엔자 유행주의보가 발령됨에 따라 일가족이 백신접종을 위해 병원에 왔지만 모두들 주사는 싫다고 한다. 약독화 생백신을 투여하여도 될 대상은? 1) 70세 할머니 2) 38세 아버지 3) 임신 12주, 35세 어머니 4) 8세 아들 5) 4개월 딸

26 인플루엔자 백신 종류 1940s 불활성화 백신 Intranasal 유정란 기반 세포배양 27

27 인플루엔자 백신접종 대상자 인플루엔자 관련 합병증 발생의 고위험군 65세 이상 노인 5세 이하 소아 임신부 만성기저질환 만성폐질환, 천식 신경계질환 내분비질환(당뇨 등), 혈액질환 신장, 간, 대사성질환 면역저하자(HIV, 암, 만성스테로이드복용자) 19세 이하 장기 아스피린 복용자 고도비만자(BMI 30) 생후 6개월 이상 그 외: 의료인 등 고위험군 밀접접촉자

28 Live-attenuated cold-adapted influenza vaccine (LAIV) 한랭적응형, 약독화 생백신 : 콧구멍, 목구멍 점막에서 잘 자람: 25 o C~33 o C : 폐 온도(37 o C)에서는 잘 안 자람 접종대상: 건강한, 2-49세 비임신부 점막면역 및 세포면역 유도효과

29 인플루엔자 / 백신 면역반응 자연감염 백신접종 Mucosal immunity Activated B cell pool Mucosal immunity Activated B cell pool Effector CD8 T cell pool Cytotoxic Effector CD4 T cell pool CD8 Tcell pool Cytotoxic CD8 T cell pool Effector CD4 T cell pool CD8 T cell pool

30 대상포진 대상포진 백신을 접종하고자 병원을 방문한 55세 여자에게 접종 전 확인하여야 할 사항 중 옳은 것은? 1) 과거에 수두에 걸린 적이 있는지 애매하면 혈액검사로 확인 후 접종 2) 과거에 대상포진에 걸린 적이 있다면 접종은 금함 3) 스테로이드 제제를 복용한다면 접종금기임 4) 당뇨병, 고혈압 등 만성질환자는 접종금기임 5) 항암요법을 받고 있는 환자의 경우 접종금기임

31 국내 대상포진 혈청유병률 2008년 국내 수도권 인구 887명을 대상으로 한 연구 Seroprevalcence of anti-vzv IgG: 87.6% 1-2세 이후의 증가 추세는 자연적 감염에 기인되었을 것임 1988년에 수두 백신 한국 도입: 20세 이상은 백신 접종하지 않음 2005년 국가예방접종사업 실시(12-15개월 대상) Adapted from Won Suk Choi et al. 1. Won Suk Choi et al. J. Med. Virol. 82: , 2010

32 대상포진 : 발생위험인자 Annual Incidence (per 1,000 person-years) Hope-Simpson (UK) Brisson (UK) Gonzalez (France) Ultsch (Germany) Insinga (US) Yawn (US) Stein (Australia) Brisson (Canada) Jih (Taiwan) Choi (South Korea) : 고령화 Age 1. Brisson M et al. Epidemiol Infect. 2001;127: Choi WS et al. J Clin Virol. 2010;47: Gonzalez Chiappe S et al. Vaccine. 2010;28: Hope-Simpson RE. Proc R Soc Med. 1965;58: Insinga RP et al. J Gen Intern Med. 2005;20: Jih JS et al. Acta Derm Venereol. 2009;89: Stein AN et al. Vaccine. 2009;27: Ultsch B et al. BMC Infect Dis. 2011;11: Yawn BP et al. Mayo Clin Proc. 2007;82:

33 대상포진 백신 권고 연령에 따른 권고 대상포진 과거력과 무관 한국(KCDC, KSID): 60세 USA (ACIP): 60세 Canada (NACI): 60세 50세 : 사용가능 UK (JCVI): 70세 Australia (Australian TAGI): 60세 Zostavax 허가연령: 50세 34

34 대상포진 백신 접종금기 백신 구성 성분(젤라틴 등)에 과민반응이 있는 경우 원발성 및 후천성 면여결핍자: 백혈병, 림프종, 골수나 림프계 침범 소견이 있는 악성종양 환자, AIDS 환자 또는 증상이 있는 HIV 감염인 고용량 코르티코스테로이드(20mg/day 이상 용량을 2주 이상 투여) 등 면역억제제 투여자 임부 또는 임신 가능성이 있는 여성 중등도 이상의 급성 질환

35 대상포진 백신 금기예외 백혈병/림프종: 치료 종료 후 3개월 이상 경과 스테로이드: 국소 흡입용 또는 저용량 전신 스테로이드 투여, 부신기능부전 대체요법 투여 저용량 면역억제제(MTX 0.4 mg/kg/주 이하, azathioprine 3.0 mg/kg/day 이하, 6-mercaptopurine 1.5 mg/kg/day 이하) 항바이러스제 투여자: 중단 후 24시간 이후 접종 가능 재조합 인간면역조절제 투여자: 중단 후 1개월 이후 접종 가능

36 대상포진 (2) 60세, 여자 당뇨병 치료 중 대상포진 백신접종 위해 내원하였으나 수두백신만 있다. 수두백신을 대신 접종해도 되나? 18개월, 소아 수두백신접종 위해 내원하였으나 대상포진백신만 있다. 대상포진백신을 대신 접종해도 되나?

37 대상포진 백신 현재 유일하게 허가된 대상포진 백신: ZOSTAVAX : 생백신 - 백신주: Oka/Merck strain : 수두 백신과 동일한 백신주 사용 : 최소 19,400 PFU (4.29 log 10 ) of Oka/ Merck strain : 수두백신(VARIVAX ) 약 14배 정도 역가 투여 1회 0.65-mL 피하접종(SC)

38 대상포진 백신 효능 Study (N) ZEST 1 (22,439) SPS 2 (38,546) Age Group (years) Median Age (years) Median Follow-up Time (years) VE HZ 50 to ~1.3 70% (54%, 80%) ~3.1 51% (44%, 58%) (20,746) 60 to 69 64% (56%, 71%) (15,201) 70 to 79 41% (28%, 52%) (2,598) 80 18% (-29%, 48%) SPS + STPS 3 (38,546) 60 ~ (42%,54.7%) 1. Oxman MN et al. N Engl J Med. 2005;352: Schmader KE et al. Clin Infect Dis. 2012; doi: /cid/cir K. E. Schmader et al. Clin Infect Dis. (2012) 55 (10):

39

40 성인에서 필요한 예방접종 13세 여학생이 중학교 입학 전 Td 백신접종을 위해 병원에 왔다. 학생의 어머니는 여학생이 이전 영유아기, 학동기 백신접종은 완료 하였음을 확인하였다. 파상풍-백일해 백신 이외에 추가로 필요한 권고할 백신은? 1) 일본뇌염백신 2) 인유두종바이러스 백신 3) 폐렴구균백신 4) B형간염백신

41 인유두종바이러스 백신 국내 시판 중인 HPV 백신 허가사항 종류 기본 3회 접종 2회 접종 접종 허가 연령 적응증 수유부에 대한 투여 HPV 4가 백신 (HPV 6, 11, 16, 18) 0-2-6개월 3회 접종 9 13세 여아,남아 모두 가능 9 26세 여성과 남성 -자궁경부암 -외음부암 -질암 -항문암 -생식기 사마귀 -자궁경부 상피내 선암 -자궁경부 상피내 종양 (1기, 2기, 3기) -외음부 상피내 종양(2기, 3기) -질 상피내 종양(2기, 3기) -항문 상피내 종양(1기, 2기, 3기) 1,133명의 수유부 대상 3상 임상실험 결과 수유부에 접종할 수 있다. HPV 2가 백신 (HPV 16, 18) 0-1-6개월 3회 접종 9 14세 여아 0-6개월 9-25세 여성 -자궁경부암 -(HPV 16, 18형에 의한) 일시적, 지속적 감염 -유의성이 불확실한 비정형 편평세포를 포함하는 세포학적 이상 -자궁경부 상피내 종양(1기, 2기, 3기) 임상 결과 없음 수유부에는 접종에 의한 가능한 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되 는 경우에만 투여한 다.

42 임신부 예방접종 35세 여자, 현재 임신 8주 오늘 뉴스에서 인플루엔자 유행주의보 발령이 보도됨 임신 중 인플루엔자는 어떻게 예방하는지 문의차 병원 방문함 임신 중 백신접종이 가능한가?

43 임신부 예방접종 약독화 생백신 - 금기 : 백신 바이러스가 태아를 감염시킬 이론적 위험성이 있음 - 약독화 생백신 접종 시 최소 1개월 간 피임 예) MMR, varicella-containing vaccine 불활화 백신 - 접종가능 - 태아에게 해가 된다는 증거는 아직까지 없음 예) 인플루엔자 백신

44 예방접종 원칙 60세 여자 류마티스 관절염으로 rituximab 치료 중 본인에게 필요한 백신을 모두 접종하고 싶다고 한다. 접종 가능한 백신은? 1) 불활화 인플루엔자 백신 2) 단백결합 폐렴구균백신 3) 대상포진 백신 4) 파상풍-백일해 백신

45 : 금기, 주의사항 백신접종 원칙 금기 : 백신으로 인한 심각한 이상반응이 발생할 가능성이 매우 높은 상황 : 백신으로 인해 생명이 위협받을 가능성이 있는 경우 영구적 금기 : 백신 성분에 대한 심한 알레르기 - 아나필락시스 : Pertussis 백신 접종 후 뇌증 일시적 금기 주의 : 백신 면역 형성이 잘 안 되는 경우 중등도 이상의 급성 질환 시 MMR/수두 백신과 면역글로불린/수혈 : 백신 접종 -> 최소 2주 후 시행 : 면역글로불린 주사 -> 최소 3개월 후 접종 단, 발열을 동반하지 않은 가벼운 감기 등 경증질환 시 백신 접종을 연기할 필요 없음 : 임신/면역저하 상태- 생백신 금기

46 예방접종 원칙 인플루엔자 백신 접종을 위해 병원을 찾은 건강한 65세 여자가 온 김에 폐렴구균백신과 대상포진백신을 모두 접종하고 싶다고 한다. 옳은 권장은? 1) 인플루엔자 백신만 일단 접종하고 4주 후 순차적으로 다른 백신을 접종 2) 한꺼번에 모두 접종하도록 한다. 3) 인플루엔자와 폐렴구균백신 접종 후 4주 후 대상포진백신을 접종 4) 기저질환이 없으므로 굳이 백신이 필요하지 않다.

47 백신접종 원칙 백신 접종 동시 접종 동시 접종: 하루에 2개 이상의 백신을 접종 : 서로 다른 부위에 접종, 부위가 같으면 최소 2.5cm 이상 간격 백신조합 두 가지 이상의 사백신 생백신과 사백신 두 가지 이상의 생백신 권고 사항 동시 투여 가능 동시 투여 가능 동시 투여 가능

48 백신 접종 동시 접종 Q. 대상포진백신과 황열백신은 동시 접종해도 되나요? Q. 대상포진백신접종후 2주째 황열백신을 접종했다면?

49 고려대학교 구로병원 감염내과 정희진

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