종골 부정 유합에 동반된 거주상 관절 아탈구의 치료 (1예 보고) 정복이 안된 상태로 치료 시에는 추후 지속적인 족부 동통의 원인이 되며, 이런 동통으로 인해 종골에 대해 구제술이나 2차적 재건술이 필요할 수도 있다. 2) 경종골 거주상 관절 탈구는 외국 문헌에 증례

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1 CSE REPORT 대한족부족관절학회지 제16권 제4호 2012 J Korean Foot nkle Soc. Vol. 16. No. 4. pp , 2012 종골 부정 유합에 동반된 거주상 관절 아탈구의 치료 (1예 보고) 인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과 차성무 장보훈 서진수 Treatment of Talonavicular Subluxation ccompanied by Calcaneal Malunion Case Report Seong-Mu Cha, M.D., o Hoon Chang, M.D., Jin-Soo Suh, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea =bstract= There may be complications after comminuted or intraarticular calcaneal fracture regardless of the initial treatment. Transcalcaneal talonavicular dislocation is rarely reported severe form of calcaneal fracture. We experienced a neglected transcalcaneal talonavicular subluxation case, who had been treated for intraarticular calcaneal fracture conservatively. Subtalar distraction bone block fusion was done for calcaneal malunion with talonavicular subluxation. Inspite of successful subtalar fusion, pain was persisted because of talonavicular re-subluxation with arthritis and calcaneocuboid arthritis. So, second operation, the talonavicular and calcaneocuboid fusion, was done. fter union achieved, the patient s foot pain was improved. Calcaneal malunion combined with talonavicular subluxation and unstable transverse tarsal joint, such as this case, initial triple arthrodesis could be considered. Key Words: Calcaneal malunion, Talonavicular subluxation, Subtalar distraction bone block fusion, Triple arthrodesis 서 론 종골 골절은 전이가 심하지 않거나 관절 외 골절일 경 Received: October 18, 2012 Revised: October 30, 2012 ccepted: November 13, 2012 Corresponding uthor: Jin-Soo Suh, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Inje University Ilsan Paik Hospital, 2240 Daehwa-dong, IlsanSeo-gu, Goyang-si, Gyeounggi-do, Korea Tel: Fax: 본 논문의 요지는 2012년도 대한족부족관절학회 춘계학술대회 에서 발표되었음. 우 보존적인 치료법으로, 그리고 관절 내를 침범한 골 절로 전이가 있는 경우라면 최근에는 보편적으로 시행 되는 확장형 외측 도달법을 이용한 관혈적 정복술 및 내고정술로 비교적 골 유합이 잘되는 골절이다. 관절 내 골절이거나 분쇄된 종골 골절은 초기의 치료 방법과 관계 없이 여러 가지 합병증을 유발할 수 있다. 이 중 통 증을 유발하는 합병증으로는 신경과 관계된 경우도 있 으며, 거골하 관절의 관절염, 비골건이나 주위 연부조직 의 충돌 증후군, 종비골의 충돌 등을 들 수 있으며, 복합 부위 통증 증후군이나 발 뒷꿈치 지방 패드의 위축 등 의 여러 가지 문제를 만들 수도 있다. 1) 특히, 해부학적

2 종골 부정 유합에 동반된 거주상 관절 아탈구의 치료 (1예 보고) 정복이 안된 상태로 치료 시에는 추후 지속적인 족부 동통의 원인이 되며, 이런 동통으로 인해 종골에 대해 구제술이나 2차적 재건술이 필요할 수도 있다. 2) 경종골 거주상 관절 탈구는 외국 문헌에 증례 보고 형태로 간 헐적으로 보고된 바 있으나 국내에서는 초기 치료를 K 강선을 이용하여 임시 고정하였던 단 1예가 보고된 것 이 전부이다. 저자들은 초기에 적절한 치료를 받지 못 하고 거주상 관절의 아탈구를 보이는 종골 골절의 부정 유합을 자가골 골편을 이용한 거골하 관절 신연 유합술 로 치료 하였으나 이후에도 거주상 관절의 외상성 관절 염과 아탈구가 지속되는 소견을 보여 결국 삼중 관절 유합술까지 시행한 증례를 치험 하였기에 드문 손상인 경종골 거주상 관절 탈구에 대한 문헌 고찰과 함께 보 고 하고자 한다. 증 례 21세 남자 환자로 내원 6개월전 외국에서 오토바이 사고 후 발생한 우측 종골 골절로 수술할 수 있는 여건 이 되지 않아 단 하지 석고 고정을 이용한 보존적 치료 를 시행하였으나 지속적으로 발 뒷꿈치 통증과 발 바닥 의 저린 증상을 주소로 내원 하였다. 신체검사 소견상 후족부에 전반적인 통증이 심해 체중 부하를 전혀 할 수 없었고, 족근관 부위에 현저한 Tinel징후 양성 소견 이 있었으며, 족근 관절 운동은 족배 굴곡 20도 족저 굴 곡 10도로 저하 되어 있었으며, 거골하 관절의 운동은 통증으로 인해 시행 할 수 없는 상태였다. 단순 방사선 검사상 중족부가 약간 외회전 되어 있었으며, 측면상에 서 종골 피치각의 심한 감소와 Meary각이 -13도로 감 소되었고 종골의 높이가 감소된 종아치의 소실을 보였 으며, 거주상 관절에서 거골의 족저측 아탈구 소견이 관찰되었으나, 후족부의 정렬은 정상이었다(Fig. 1). CT검사에서는 골편이 내측으로 넓게 퍼져 부정 유합 된 소견이 관찰 되었고, 거주상 관절은 관절염의 소견 없이 관절 상합성이 유지되어 있는 소견이었다. 종입방 관절은 골절선이 다소 침범하여 부정 유합 소견을 보이 나 관절 상합성은 유지 되었다(Fig. 2). 거골의 높이 회복 및 거주상 관절 운동을 보존하기 위해 자가 삼중 피질골을 이용한 거골하 신연 관절 유 합술을 시행하고, 족근관 유리술을 시행하였다. 골이식 을 시행한 후 수술실내에서 C-arm 영상 증폭 장치로 거주상 관절의 아탈구가 정복되어 상합성을 보이는 것 을 확인하였기에 거주상 관절과 종입방 관절에 대해서 는 더 이상의 처치 없이 수술을 마쳤고(Fig. 3), 이 후 6주간 단 하지 석고고정을 시행하였고, 술 후 2개월부 터 부분 체중 부하 보행을 허용하였으며 술 후 3개월에 시행한 방사선 사진에서 골 유합 소견을 보여 전 체중 부하를 시작하였다. 수술 후 1년이 지나도록 발바닥의 저림 증세는 점진 적으로 호전되어 약간의 증세만 남은 상태이나 보행 시 C Figure 1. Preoperative X-ray showed midfoot was mildly external rotated on P view (). On lateral view, Talonavicular subluxation and severely decreased calcaneal pitch angle was shown. Meary s angle was measured as -13 degree and talocalcaenal height was decreased (69 mm) () Hindfoot alignment was straight (C)

3 차성무 장보훈 서진수 에 중족부의 통증을 지속적으로 호소하며, 목발 없이는 보행이 불가능하였다. 보행이 많을수록 더 증상이 심해 졌으며, OFS score는 60점으로 낮게 측정되었다. 중족부 거주상 관절과 종입방 관절에 압통 소견도 관찰 되었으며, 수술 후 1년에 시행한 방사선 촬영에서 수술 후 정복되어 유지되는 것 같았던 거주상 관절에서 거골 의 족저측 아탈구가 다시 관찰되며, 종입방 관절의 퇴 행성 관절염이 진행되는 소견이 관찰되었다. CT 검사 C Figure 2. Preoperative CT scan showed medially displaced mal-united fracture (). Talonavicular joint was intact and congruent (). Calcaneocuboid joint was slightly involved but relatively congruent (C). Figure 3. Immediate Postoperative X-ray after subtalar distraction fusion with autogenous iliac tricortical bone graft showed well reduced talonavicular joint

4 종골 부정 유합에 동반된 거주상 관절 아탈구의 치료 (1예 보고) 상 거주상 관절도 퇴행성 관절염이 심하게 진행되고 있 는 소견이 관찰되었다(Fig. 4). 이에 1차 수술 후 1년 6 개월째 거주상 관절 및 종입방 관절의 관절 유합술을 추가로 시행하였고 제 1중족열은 족배 굴곡되어 중족 골두가 바닥에 닿지 않고 중족-족지 관절의 족배 굴곡 이 되지 않는 상태였기에 족저 굴곡 교정 절골술과 장 무지 굴건 유착 박리술을 시행하였다. 수술 후 6주간의 단하지석고고정및비체중부하후부분체중부하 보행을 시작하였고, 2차 수술 후 1년이 경과한 현재 방 사선학적으로 삼중 관절 유합이 확인되었고, 후족부의 정렬도 양호하며(Fig. 5), 중족부 동통은 호전된 상태 이다. 발바닥에는 경미한 저림 증상은 여전하고, 부정 유합으로 인한 돌출된 종골의 골편부위가 신발과 닿는 부위에 압통을 호소하여 맞춤 제작형 heelcup 깔창으 로 해당 부위의 마찰을 줄여서 보행하고 있다. 보장구 없이 3 km 이상의 보행이 가능하며 평지 보행에는 큰 어려움 없이 일상 생활이 가능하나 거친 바닥에서의 보 행은 다소의 동통과 불편감이 있는 상태이며 OFS 점수는 82점으로 향상되었다. 고 찰 종골은 체중 부하의 기초가 되는 중요한 구조물로서, 적절한 높이를 유지하며 거골을 지탱하는 받침대 역활 을 하여 적절한 거골 경사를 유지하고, 이는 족근 관절 운동에 중요한 기여를 한다. 3,4) 이외에도 거골, 주상골, 입방골과 함께 복잡한 후족부의 운동에 관여한다. 3) 종 골이 관절 내 골절이나 분쇄 골절이 되면 이런 중요한 기능은 파괴되고, 그 상태로 부정 유합이 되는 경우 2 차 변형에 의해 발 뒷꿈치가 편평하게 되고 내반으로 변형이 진행하게 된다. 종골 부정 유합으로 인한 동통 이 지속되면 이에 대한 치료로 종골 외측면의 골절제술 에서부터 거골하 관절 유합술, Carr 등 3) 이 제안한 거골 하 신연 관절 유합술 및 다양한 방법의 절골술 5) 및후 족부의 운동을 모두 희생하는 삼중 관절 유합술 같은 수술까지 시도되고 있다. 이중 거골하 관절 신연 유합 술은 거골하 관절의 후방에 삼중 피질골을 이식하여 붕 괴된 종골의 높이를 회복하여 후족부의 높이를 증가 시 켜 주고, 거골의 경사를 유지하여 후족부 운동성의 희 생을 최소화 할 수 있는 방법으로 널리 사용되고 있다. 종골 부정 유합에 대한 거골하 관절 신연 유합술의 장 점으로는 골절로 인해 낮아진 종골의 높이를 회복하는 동시에 거골의 경사를 회복시킬 수 있어, 특히 종골 부 정 유합과 동반되어 거골이 배굴 된 상태일 경우 즉, 경 골-거골 충돌 증상이 있는 경우 좋은 적응증이 된다. 본 증례에서는 이와 반대로 거골이 족저 굴곡된 상태로 종골이 부정 유합되어 있어 아탈구 된 거주상 관절의 상합성을 회복하기 위해 통상적으로 거골하 관절의 후 Figure 4. Talus was plantarflexed again on lateral x-ray and talocalcaneal height was measured as 74 mm which is the same as postop measured height (), talonavicular arthritis was shown on CT scan () after 1 year the operation

5 차성무 장보훈 서진수 방에 삽입하게 되는 이식골을 통상적인 경우보다 전방 에 삽입하여 수술 중 방사선 검사에서 종골 높이의 증 가와 거주상 관절의 상합성을 모두 성공적으로 회복할 수 있었으나, 추시에서 다시 거골이 거주상 관절에서 족저부 측으로 아탈구 되며 외상성 관절염이 급격히 진 행 되는 것을 확인하였다. 거주상 관절의 아탈구가 재 발한 원인을 추정해 보면 경종골 거주상 관절 탈구가 있었기에 인대나 관절막 손상이 하나의 원인으로 생각 할 수 있을 것이고, 다른 한 가지 원인으로는 체중 부하 를 시작하고 나서 이식골의 붕괴로 인한 거골 경사의 변화를 생각 할 수 있다. Myerson 등 1) 도 거골하 관절 신연 유합술 후 50%에서 거종골 높이의 감소를 보이며 좋지 않은 결과를 보였는데, 이식골의 흡수로 인한 침 강으로 기인한다고 하였고, 국내에서도 Chung 등 6) 이 삽입된 자가 피질골의 침강을 경험하여 이를 보완하는 방법으로 2개의 삼중 피질골을 이용하여 거골하 신연 관절 유합술을 시행하여 거골의 침강을 예방하였다는 보고도 있다. 하지만 본 증례에서는 그 가능성을 확인하 기 위해 측면 촬영검사에서 측정한 종거골 높이는 1차 수술 전 69 mm에서(fig. 1) 1차 수술 후 74 mm로 5 mm 증가한 상태였고 2차 수술 후에도 높이의 변화를 관 찰할 수 없었기에(Fig. 4) 삽입한 삼중 피질골의 침강 가능성은 배제할 수 있다고 생각하였다. 1976년 Kleiger 7) 는 거골의 손상 기전에 대해 종골 골절과 거골 손상이 동시에 존재시의 거주상 관절에서 거골의 족저 굴곡 탈구에 대해 도식적으로 기술하였으며, 1993년 Ebraheim 등 8) 은 심하게 분쇄 골절된 종골 골절과 함께 거주상 관절이 탈구된 증례를 보고 하였고 석고고정을 이용한 보존적 방법은 결과가 좋지 않다고 하였다. 2002년 Ricci 등 9) 이 9례의 증례를 보고하며 경종골 C Figure 5. fter 1 year of talonavicular and calcaneocuboid joints fusion operation, lateral () and antero-posterior () radiographs showed good bony union and gross hindfoot alignment (C) was relatively good

6 종골 부정 유합에 동반된 거주상 관절 아탈구의 치료 (1예 보고) 거주상 관절 탈구 는 종골의 심한 분쇄 골절로 전례에 서 Sanders 10) IV형 분쇄 골절이었으며, 거주상 관절에 서 거골의 족저 굴곡 탈구를 특징으로 하는 손상으로, 고 에너지 종골 골절의 하나의 손상 형태라고 기술하였 고, 종골은 단계적으로 수술적 치료를 하였으나, 거주 상 관절에 대해서는 초기에 정복하여 K-강선을 이용 하여 정복을 유지 하였다고 하였다. 국내에서도 유일하 게 Shin 등 11) 이 경종골 거주상 관절 탈구의 증례를 보 고하며 초기에 종골 골절은 정복 후 임시로 Steinman 핀을 이용하여 고정한 후 추후 금속판으로 전환하였고, 거주상 관절은 K강선를 이용하여 정복을 유지하여 좋 은 결과를 얻었다고 하였다. 본 증례의 경우는 초기상 태가 지나고 부정 유합된 상태로 접하게 되었는데 심한 종골 골절의 한 형태임을 나타내는 거주상 관절 탈구를 고려하지 못하고 치료하여 종골의 높이를 회복시키고 거골하 관절의 유합은 얻었으나, 결국 거주상 관절의 탈구가 재발하였고 외상성 관절염이 진행하였다. 결과 적으로 종골의 심한 골절과 동반된 거주상 관절의 탈구 에 대하여 초기 치료시에는 K강선 등을 이용한 일시적 인 고정과 종골 골절의 정복과 고정을 시행할 수도 있 겠으나 시기적으로 경과한 종골 부정 유합의 경우 유합 술 등으로 거골하 관절만 해결해서는 만족스러운 치료 가 되지 못하고 결국 문제가 되는 거주상 관절에 대한 직접적인 치료로 삼중 관절 유합술 등이 필요한 상황으 로 생각할 수 있다. 종골 부정 유합의 치료에 있어 피질골을 이용한 거골 하 관절 신연 유합술이 많이 시행되고 있으나, 본 증례 와 같이 거주상 관절의 탈구 소견이 보이고, 횡 중족 관 절의 유지가 어려운 경우에는 초기 손상이 심한 형태임 을 인지하고, 수술적 치료 방법의 선택에 있어 삼중 관 절 유합술 등의 적극적인 대처가 요구 된다는 점 등에 서 종골 골절의 치료 시 유의하여야 할 손상 형태라 생 각된다. REFERENCES 01. Myerson M, Quill GE Jr. Late complications of fractures of the calcaneus. J one Joint Surg m. 1993;75: Pozo JL, Kirwan EO, Jackson M. The long-term results of conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus. J one Joint Surg r. 1984;66: Carr J, Hansen ST, enirschke SK. Subtalar distraction bone block fusion for late complications of os calcis fractures. Foot nkle. 1988;9: Romash MM. Calcaneal fractures: three-dimensional treatment. Foot nkle. 1988;8: Romash MM. Reconstructive osteotomy of the calcaneus with subtalar arthrodesis for malunited calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res. 1993;290: Chung HJ, ae SY, Lee HS. Subtalar distraction two boneblock arthrodesis for calcaneal malunion. J Korean Foot nkle Soc. 2009;13: Kleiger. Injuries of the talus and its joints. Clin Orthop Relat Res. 1976;121: Ebraheim N, Savolaine ER, Paley K, Jackson WT. Comminuted fracture of the calcaneus associated with subluxation of the talus. Foot nkle. 1993;14: Ricci WM, ellabarba C, Sanders R. Transcalcaneal talonavicular dislocation. J one Joint Surg m. 2002;84: Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res. 1993;290: Park H, Shin SJ, Kim SR et al. ilateral open transcalcaneal fracture with talonavicular dislocation. J Korean Fracture Soc. 2011;24:

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