현재도 피운다. (a) Half pack a day (b) half to one pack a day 반 갑 미만 반 갑 ~ 한 갑 (c) one to two packs a day (d) more than 2 packs a day 한 갑 ~ 두 갑 두 갑 이상 5. Ho

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1 Name: Preliminary Medical Examination (Female) 문진표(여성) 1. Have you ever suffered from or been treated for below diseases for more than 3 months? 과거에 다음과 같은 질병으로 3개월 이상 앓았거나 진단(치료)을 받은 적이 있습니까? 1 diabetes 2 hypertension or cardiac disorder 3 tuberculosis 당뇨병 고혈압 및 심장질환 결핵 4 hepatitis or hepatic disorder 5 stroke(cerebral hemorrhage, cerebral infarction brain hemorrhage ) 간염 및 기타 간장질환 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색) 6 kidney disorder 7 cancer 8 none etc( ) 신장질환 암 없음 기타( ) 2. Is there anyone in your family (parents, brothers, sisters) who suffered from or died because of below disease? 부모, 형제, 자매가 다음 질환으로 앓았거나 해당질환으로 사망한 경우가 있습니까? 1 diabetes 2 hypertension or cardiac disorder 3 hepatic disorder 당뇨병 고혈압 및 심장질환 간장질환 4 kidney disorder 5 stroke(cerebral hemorrhage, cerebral infarction brain hemorrhage ) 신장질환 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색) 6 cancer 7 none 암 없음 3. Do you drink alcohol? 귀하의 음주(술) 습관은 어떠하십니까? 1 No, I don t drink. (or rarely drink) (거의) 마시지 않는다. 2 Yes, I drink. (a) 2-3 times in a month (b) 1-2 times in a week (c) almost every day 마신다 월 2-3회 주 1-2회 거의 매일 4. Do you smoke? 귀하는 담배를 어느 정도 피우십니까? 1 No, I don t smoke (or rarely smoke). (거의) 피우지 않는다. 2 I used to smoke but now I have quit. 과거에 피웠으나 지금은 끊었다. 3 Yes, I smoke.

2 현재도 피운다. (a) Half pack a day (b) half to one pack a day 반 갑 미만 반 갑 ~ 한 갑 (c) one to two packs a day (d) more than 2 packs a day 한 갑 ~ 두 갑 두 갑 이상 5. How many times do you exercise (for more than 30 minutes) in a week? 귀하는 운동(30분 이상)을 일주일에 몇 회 정도 하고 계십니까? 1 every day 2 less than 3 times 3 I don t exercise. 매일 한다 일주일에 3회 미만 거의 하지 않는다 6. If you have any disease or operation history, please write below. 본인이 알고 있는 질환이나 수술병력이 있으시면 기록해 주십시오. 7. If you have any symptom or symptoms at the moment or have any request for the doctor, please write below. 특히 염려되는 증상 (진찰의사에게 하고 싶은 말)을 기록해 주십시오.

3 Nutrition Diet 영양 식습관 Name (성명): Check the below 15 questions regarding your everyday diet. After checking this questionnaire, you will be able to find out about problems in your usual diet and receive evaluation and recommendations from us. 지금부터 여러분은 평소 여러분이 먹는 식사습관을 중심으로 한 총 15개의 문항을 작성하시게 될 것입니다. 이 문항 조사가 끝나면 평소의 식습관을 통해 무심코 지나쳤던 식생활의 문제점을 발견하실 수 있을 것이 며, 여러분의 식습관에 맞는 평가 및 조언을 받으실 수 있습니다. Please put a checkmark. (다음 항목에 표 하여 주십시오.) 1. How often do you eat a day? 하루에 식사를 몇 회나 하십니까? 1 3 times (3회) 2 2 times (2회) 3 1 time (1회) 4 Randomly (불규칙적이다) 2. Do you have breakfast? 아침식사를 제대로 하십니까? 1 everyday (꼬박꼬박 먹는다) 2 sometimes (가끔 먹는다) 3 never (먹지 않는다) 3. Do you have meals regularly? 늘 일정한 시간에 식사를 하십니까? 1 always (일정한 시간에 먹는다) 2 sometimes (가끔 불규칙하다) 3 no (먹지 않는다) 4. How is your eating speed? 식사 속도는 어떻습니까? 1 slow (느린 편이다) 2 moderate (보통) 3 fast (빠른 편이다) 5. Do you overeat? 과식을 하는 경우가 있습니까? 1 rarely (0-1 time per week) 거의 없다 (주 0-1회) 2 sometimes (2-3 times per week) 가끔 있다 (주 2-3회)

4 3 자주 있다 (주 4회 이상) often (over 4 times per week)

5 6. How many times do you have grains (rice, bread, noodle, potato, sweet potato, etc)? 곡류음식(밥, 빵, 국수, 감자, 고구마 등)을 하루에 몇 회 드십니까? 1 3 times (3회) 2 2 times (2회) 3 1 time or under (1회 이하) 7. How many times do you have fish, meat, eggs, bean or tofu in a day? 생선, 고기, 계란, 콩, 두부 등으로 만든 반찬을 하루에 몇 회 드십니까? 1 3 times (3회) 2 2 times (2회) 3 1 time or under (1회 이하) 8. How many times do you have vegetables, seaweed, or mushroom in a day? 채소류, 해조류, 버섯 등으로 만든 반찬을 하루에 몇 회 드십니까? 1 3 times (3회) 2 2 times (2회) 3 1 time or under (1회 이하) 9. How many times do you have foods which use oil or mayonnaise in a day (fries, stir fried food, etc)? 튀김, 전, 볶음 같은 음식이나 기름, 마요네즈를 사용한 음식을 하루에 몇 번 드십니까? 1 more than 1 time (1회 이상) 2 rarely (거의 먹지 않는다) 10. How many times do you have milk or daily product (cheese, yogurt, etc)? 우유나 유제품 (치즈, 요플레)을 얼마나 드십니까? 1 almost everyday (6-7 times in a week) 거의 매일 (주 6-7일) 2 sometimes (5-6 times in a week) 가끔 (주 3-5일) 3 rarely (0-2 times in a week) 거의 먹지 않는다 (주 0-2일) 11. How many times do you have fruits? 과일을 얼마나 드십니까? 1 almost everyday (6-7 times in a week) 거의 매일 (주 6-7일) 2 sometimes (5-6 times in a week) 가끔 (주 3-5일) 3 rarely (0-2 times in a week) 거의 먹지 않는다 (주 0-2일)

6 12. How many times do you have sweets (chips, chocolate, honey, ice cream, soda, etc)? 단 음식 (과자, 초콜릿, 꿀, 아이스크림, 청량음료, 설탕이 많이 들어있는 음식)을 많이 드십니까? 1 almost everyday (6-7 times in a week) 거의 매일 (주 6-7일) 2 sometimes (5-6 times in a week) 가끔 (주 3-5일) 3 rarely (0-2 times in a week) 거의 먹지 않는다 (주 0-2일) 13. Do you have salty food often? 짠 음식, 밑반찬, 젓갈류, 장아찌, 자반 등을 많이 드십니까? 1 no (아니오) 2 yes (네) 14. Do you have oily meat (rib, pork belly, etc), processed food (ham, sausage, etc), cream cake, butter often? 기름이 많은 고기 (삼겹살, 갈비), 가공식품 (햄, 소시지), 생크림 케이크, 버터 등을 많이 드십니까? 1 no (아니오) 2 yes (네) 15. Do you have egg York, guts of fish or meat, squid often? 계란 노른자, 어육류의 내장 (간, 곱창), 오징어 등을 자주 드십니까? 1 no (아니오) 2 yes (네) Thank you for your cooperation. We will use this data as a reference to promote your health. Your confidentiality is assured.

7 Preliminary Medical Examination for Mammogram (Health Promotion Center) 대구 파티마병원 유방촬영 설문지 (건강증진센터) Name: Age: Tel.: Date: dd mm yy 1. What kind of symptoms do you have? (right, left, both sides) 현재 어떤 유방증상이 있습니까? (오른쪽, 왼쪽, 양쪽) 1) None ( ) 증상없음 lump ( ) 멍울이 만져짐 pain..( ) 유방통증 discharge ( ) (dark red, white) 유즙분비 검붉은 빛, 우유빛 dimpling of the skin or nipple ( ) 유두, 피부 함몰 2) When did the symptom started? 증상이 있다면 언제부터 있었습니까? 3) Please check on below picture if you have pain or lump. 멍울이 만져지거나 통증이 있다면 위치와 크기는? (아래 그림에 표시해 주세요) 2. Have you ever had mammogram or breast ultrasound? Yes No 유방촬영술이나 유방초음파검사를 받으신 적이 있습니까? 1) When and from which hospital did you have the test? 받으신 적이 있다면 언제, 어느 병원에서 받았습니까? 검사결과는? 2) What was the result? 3. Have you ever had hormone drugs or are you having such at the moment? 호르몬제(골다공증 예방약)를 복용하신 적이 있거나 현재 복용하고 계십니까? Yes (from year to ) No planning to take it

8 예 ( 년 부터) 아니오 복용하고 있음 4. Have you ever suffered from severe mammitis (galactocele)? 심한 유방염(젖유종)을 앓으신 적이 있습니까? Yes (right, left, both sides) No 예(오른쪽, 왼쪽, 양쪽 모두) 아니오 5. Do you have a family history of breast cancer? Yes (Who? ) No 가족 중 유방암 환자가 있습니까? 6. Have you ever had a breast operation or biopsy? Yes.. No 유방수술 또는 조직검사를 하신 적이 있습니까? If yes, 하신 적이 있다면, 1) When did you have it? (Year ) (right, left) 언제 검사를 받으셨습니까? 2) What kind did you have? 어떤 검사를 시행하셨습니까? cytoscopy biopsy partial mastectomy radical mastectomy 세포검사 조직검사 부분유방절제술 전체유방절제술 3) Do you know the result of the biopsy you had? 조직검사소견을 알고 계십니까? cancerous nodule benign nodule mammitis fibroadenoma 악성종괴 양성종괴 유방염 섬유선종 etc I don t know. 기타 모름 4) Have you ever had radiation treatment or chemo therapy after breast operation? 유방수술 후 (방사선 치료, 함암치료)를 받으신 적이 있습니까? Yes ( ) No 5) Have you ever had mammoplasty (breast enlargement surgery)? 유방성형(확대)술을 받은 적이 있습니까? Yes (saline solution, silicone, paraffin, autoplasty, etc ) No (식염수, 실리콘, 파라핀, 자기조직, 기타 )

9 Additional Questions 추가 질문 1. Are you single or married? Single / Married 결혼하셨습니까? 네 / 아니요 2. Do you have the possibility of pregnancy? Yes / No 임신 계획이 있습니까? 네 / 아니요 3. Are you now during menstruation? Yes / No / Menopause 현재 생리 중입니까? 네 / 아니요 / 폐경 l If you are having a period now, the gynecological examination is not available. 생리 중일 경우 부인과 검사는 안됩니다. l Start date of the last menstrual before the examination ( mm dd) 검진하기 전 최근 월경 시작일자( 월 일) 4. Do you have dentures or shaking teeth? Yes / No 틀니나 흔들리는 이가 있습니까? 네 / 아니요 5. Do you take hypertension or diabetes medication? Yes / No 고혈압약이나 당뇨약을 드시고 계십니까? 네 / 아니요 6. Do you take any medication such as aspirin, plavix or warfarin? Yes / No 아스피린, 프라빅스, 와파린 등의 약을 복용하고 계십니까? 네 / 아니요 7. Do you smoke? Yes / No 흡연을 하십니까? 네 / 아니요

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