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1 2010 청소년상담연구 153 ADHD 아동-부모 프로그램 개발 책임 연구자 : 박 현 진 배 주 미 공동 연구자 : 허 자 영 김 영 화 송 현 주 이 수 림 허 지 은

2 청소년상담연구 153 ADHD 아동-부모 프로그램 개발 인 발 쇄 : 2010년 12월 행 : 2010년 12월 저 자 : 한국청소년상담원 발 행 인 : 차 정 섭 발 행 처 : 한국청소년상담원 ( ) 서울시 중구 신당6동 T. (02) / F. (02) 인 쇄 처 : 아름기획 비매품 ISBN ISBN (세트) 본 간행물은 여성가족부의 지원을 받아 제작되었습니다. 본 기관의 사전승인 없이 내용의 일부 혹은 전부를 전재할 수 없습니다. 국립중앙도서관 출판시도서목록(CIP) ADHD 아동-부모 프로그램 개발 / 책임연구자: 박현진, 배주미 ; 공동연구자: 허자영, 김영화, 송현주, 이수림, 허지은. -- 서울 : 한국청소년상담원, 2010 p. ; cm. -- ((2010) 청소년상담연구 ; 153) 참고문헌 수록 여성가족부의 지원을 받아 제작 ISBN : 비매품 ISBN (세트) 주의력 결핍 과잉 행동 장애[ 注 意 力 缺 乏 過 剩 行 動 障 碍 ] KDC DDC21 CIP

3 간행사 주의력 결핍 및 과잉행동 장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD) 문 제는 학령기 아동이 나타내는 주요한 어려움 중 하나로, 건강보험심사평가원의 보고 에 따르면 ADHD로 진단받은 아동 청소년은 2004년에 비해 4배 이상 증가를 보이 고 있다고 합니다. 이러한 ADHD의 문제는 아동에게 산만하고 집중력이 부족하여 겪 게 되는 행동상 학습상의 어려움 외에도 지속적인 처벌과 비난으로 인한 우울과 비 행등의 문제까지 야기되면서 성장 시기에 복합적인 어려움을 겪게 됩니다. ADHD의 문제는 일반인 및 이들 부모의 인식도가 아직 부족해 적절한 양육과 지원이 어려울 뿐 아니라, 전문병원이나 기관이 부족한 지역의 경우 청소년(상담)지원센터 등에서 이들 아동들을 지원해야 할 일이 많습니다. ADHD는 그 진단 시기에 관계없이 전문적 개입을 요하는 심각한 문제이며 학령전 기와 학령기 아동집단의 높은 유병률을 고려할 때, 이들에 대한 국가적인 지원은 매 우 부족한 형편입니다. 이에 한국청소년상담원에서는 2009년에 개발된 ADHD 아동- 부모 병합 프로그램을 수정 보완하여 사회기술훈련이 결합된 ADHD 아동-부모 프 로그램을 개발하였습니다. 아동프로그램에서는 보드게임을 통해 인지증진훈련과 사 회성 기술 훈련을, 부모교육 프로그램에서는 ADHD 증상에 대한 정확한 이해와 부모 의 스트레스관리, 자녀의 행동수정을 구성요소로 하였습니다. 아동 프로그램과 부모 프로그램 모두 시범운영을 거쳐 그 효과가 검증되었으며, 실무자와 부모들의 만족도 도 높은 것으로 나타났습니다. 본 프로그램의 효과를 검증하기 위해 시범운영을 적극적으로 진행해주신 전국 12 개 청소년(상담)지원센터 지도자들과 참여 아동과 부모님, 학교 선생님들에게 진심으 로 감사드립니다. 또한 본 연구를 수행한 박현진 박사, 허자영 박사, 김영화 선생에 게도 감사를 드립니다. 아울러 2009년 본 프로그램의 기틀을 마련해 주신 배주미 박 사, 송현주 박사, 이수림 박사, 허지은 선생에게도 감사를 드립니다. 아무쪼록 본 연 구가 지역센터에서 ADHD 아동과 부모를 위한 실제적인 도움이 되는 프로그램으로 자리잡아가길 바랍니다. 2010년 12월 원 장 차 정 섭

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5 초 록 주의력결핍ㆍ과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder: 이하 ADHD)는 발달적으로 부적절한 수준에 속하는 부주의성, 충동성, 과잉 활동성으로 인해 가정생 활, 학교생활, 사회관계 중 둘 이상에서 기능 저하를 보이는 아동기 정신장애이다. 주의산만하고 과잉행동을 보이는 아동들의 경우 발달적 부적응을 방지하기 위한 조 기개입이 필수적이다. ADHD는 이후 발달단계에서 품행장애, 반항성 장애 등의 외현 화 장애와 공존가능성이 높기 때문에 조기 진단과 개입이 필수적인 정신장애로 여겨 지고 있다. 현재 주의산만하고 과잉행동을 보이는 ADHD 혹은 그에 준하는 아동의 진단과 개입은 병원과 사설기관에 대부분 의존하고 있으며, 이는 ADHD에 대한 조기 개입이 이루어지지 않았을 때의 심각한 발달적 부적응을 고려할 때 사설기관에의 접 근성이 용이치 않은 가정(예: 저소득층 가정 등)을 위한 국가차원의 개입이 필요함을 시사한다. 이에 따라 본원에서 2009년에 ADHD 아동-부모 병합 프로그램을 개발하였고, 2010 년에 프로그램 수정 및 보완을 통하여 아동 사회기술훈련이 결합된 ADHD 아동-부모 병합 프로그램을 개발하였다. 아동 프로그램의 경우 2009년 개발된 인지증진 프로그 램과 함께 사회기술훈련을 포함시켰으며, 부모 프로그램의 경우 2009년 개발된 부모 집단 프로그램을 보완하여 아동의 증상호전을 위한 부모교육 프로그램을 구성하였다. 특히 지역상담기관에서 주의산만하고 과잉행동을 보이는 아동에 대한 초기진단과 개 입이 가능토록 하기 위해 지역(상담)지원센터 차원의 ADHD 아동-부모 프로그램을 개발하는데 주안점을 두었다. 프로그램은 아동 20회기, 부모 10회기의 집단상담 형식 이며, 시범운영 대상 센터를 모집하여 전국 12개 지역에서 시범운영 되었다. 12개 지 역 중 7개 지역은 아동에게 인지증진치료와 사회기술 훈련(실험집단 1)을, 5개 지역 은 아동에게 인지증진 치료(실험집단 2)만을 실시하여 효과성을 검증하였다. 총 36명 이 시범운영에 참여하였으며, 그 중 13명은 실험집단 1에, 10명은 실험집단 2에, 그 리고 13명은 통제집단에 각각 포함되었다. 시범운영 결과, 금년에 개발된 ADHD 아동-부모 프로그램은 아동의 시각적 충동성 완화, 청각적 부주의 완화 등 ADHD 증상을 개선하는 데 효과가 있었으며, 프로그램 참여 이후 학교와 가정에서 유의미한 사회기술의 향상이 보고되었다. 또한 프로그램

6 의 참여는 부모의 양육효능감 향상에 도움이 되는 것으로 나타났다. 참여자와 지도 자를 대상으로 한 프로그램 평가결과에서도 참여자들은 대부분 프로그램의 적절성, 용이성, 효과에 만족하는 것으로 나타났다. 시범운영 지도자들도 대체로 프로그램의 적절성과 용이성, 효과에 동의하였으며 프로그램의 개선을 위해 일부 과제의 난이도 조정, 자조모임 구성, 학교와의 연계 강화 등의 보완이 필요함을 지적하였다. 이러한 결과에 비추어 볼 때, 본 연구에서 개발된 ADHD 아동-부모 프로그램은 주의산만하 고 과잉행동적인 ADHD와 그에 준하는 문제행동을 보이는 아동의 인지기능 증진 및 사회기술 향상, ADHD 아동 부모의 양육효능감 향상에 긍정적 효과가 있는 것으로 판단된다.

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8 Ⅰ. 서 론 1 Ⅱ. 이론적 배경 5 1. ADHD 정의 및 실태 5 2. ADHD 원인 8 3. ADHD 치료 ADHD 아동 및 부모 대상 집단 프로그램 30 Ⅲ. 연구방법 프로그램의 개발 프로그램 시범운영 63 Ⅳ. 연구결과 ADHD 아동-부모 프로그램 시범운영 평가 결과 프로그램에 대한 종합평가지 및 시범운영 평가회의 결과 분석 프로그램의 수정 및 보완 106 Ⅴ. 요약 및 논의 115 참고문헌 123 부 록 139

9 C o n t e n t s 표 표 1. ADHD 아동 집단 프로그램 31 표 2. ADHD 부모교육 프로그램 38 표 3. ADHD 아동-부모 프로그램 40 표 4. 기초조사 세부 내용 47 표 5. 부모 집단심층면접의 질문 50 표 6. 학교 교사 면접 내용 52 표 7. 아동 프로그램 세부 내용 58 표 8. 부모 프로그램 세부 내용 59 표 9. 아동용 보드게임 종류와 관련 인지 영역 60 표 10. 사회기술훈련 회기별 목표 62 표 11. ADHD 아동-부모 프로그램의 효과분석을 위한 연구설계 63 표 12. 프로그램 참여아동의 성별 및 학년 분포 65 표 13. 프로그램 참여아동의 연령 분포 65 표 14. 프로그램 참여아동의 약물복용 및 심리상담 경험 65 표 15. 프로그램 참여아동의 지역별 분포 66 표 16. 집단별 지능검사 평균 및 표준편차 66 표 17. 집단별 아동의 ADS 시각, 청각검사 결과 67 표 18. 집단별 아동의 K-ARS척도 교사, 부모평정 결과 67 표 19. 사회기술평정체계-부모용 하위요인별 문항구성 71 표 20. 사회기술평정체계-교사용 하위요인별 문항구성 71 표 21. 부모 양육스트레스척도의 하위요인별 문항구성 72 표 22. 부모양육효능감 척도의 하위유형별 문항구성 72 표 23. 연구에 사용된 척도 73 표 24. 집단별 아동의 ADS 시각검사의 사전, 사후점수 평균과 표준편차 77 표 25. 집단에 따른 ADS 시각검사의 공변량 분석결과 77

10 표 26. 집단에 따른 ADS 청각검사의 사전, 사후점수 평균과 표준편차 79 표 27. 집단에 따른 ADS 청각 검사의 공변량분석 결과 79 표 28. 집단별 K-ARS 부모, 교사평정 사전, 사후점수 평균과 표준편차 82 표 29. 집단에 따른 K-ARS 교사, 부모평정점수의 공변량분석 결과 82 표 30. 가정상황질문지의 사전, 사후점수 집단별 평균과 표준편차 83 표 31. 집단에 따른 가정상황 문제행동 심각성점수의 공변량분석 결과 83 표 32. 학교상황질문지의 사전, 사후점수 집단별 평균과 표준편차 84 표 33. 집단에 따른 학교상황 문제행동 심각성점수의 공변량분석 결과 84 표 34. 부모 사회기술 사전, 사후점수 평균과 표준편차 85 표 35. 집단에 따른 부모평정 사회기술척도의 공변량분석 결과 86 표 36. 교사평정 사회기술척도의 사전, 사후점수 평균과 표준편차 88 표 37. 집단에 따른 교사평정 사회기술척도의 공변량분석 결과 89 표 38. 집단별 양육스트레스의 사전, 사후점수 평균과 표준편차 91 표 39. 집단 참여에 따른 양육스트레스의 공변량분석 결과 91 표 40. 양육효능감의 사전, 사후점수 평균과 표준편차 92 표 41. 집단에 따른 양육효능감의 공변량분석 결과 93 표 42. 지도자의 현장활용성 평가 100 표 43. 부모의 현장활용성 평가 100 표 44. 프로그램 효과에 대한 평가 103 표 45. 프로그램 진행상의 어려움 104 표 46. 프로그램 개선사항에 대한 의견 105 표 47. 아동프로그램 수정사항 107 표 48. 아동 최종 프로그램 구성 109 표 49. 부모 프로그램 수정 사항 111 표 50. 부모 최종 프로그램의 구성 112

11 C o n t e n t s 그림 그림 1. Barkley의 통합모형 10 그림 2. ADHD 작업기억력 모델 11 그림 3. ADHD 아동-부모 프로그램 개발 절차 모형 46 그림 4. 프로그램 구성 모형 56 그림 5. 아동용 보드게임 구성안 60 그림 6. 집단에 따른 ADS 시각 충동성검사의 사전 사후 평균 변화 78 그림 7. 집단에 따른 ADS 청각부주의검사의 사전 사후 평균 변화 80 그림 8. 집단에 따른 ADS 청각 반응시간 평균의 사전 사후 평균 변화 80 그림 9. 집단에 따른 부모평정 사회기술 총점 사전 사후 평균 변화 86 그림 10. 집단에 따른 부모평정 협동 사전 사후 평균 변화 87 그림 11. 집단에 따른 부모평정 책임감 사전 사후 평균 변화 87 그림 12. 집단에 따른 교사평정 자기주장기술 사전 사후 평균 변화 89 그림 13. 집단에 따른 부모로서의 효능감 사전 사후 평균 변화 94 그림 14. 회기 진행에 따른 집단 내 아동의 문제행동점수 변화 95 그림 15. 부모프로그램 회기별 만족도 99

12 Ⅰ. 서 론 1. 연구의 목적 및 필요성 Ⅰ 주의력결핍ㆍ과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder: 이하 ADHD)는 발달적으로 부적절한 수준에 속하는 부주의성, 충동성, 과잉 활동성으로 인해 가정생 활, 학교생활, 사회관계 중 둘 이상에서 기능 저하를 보이는 아동기 정신장애이다. ADHD는 현재 국ㆍ내외적으로 학령기 아동에게 가장 두드러지게 나타나는 정신장애 로, 미국의 경우 학령기 아동의 최근 유병률은 8% - 9%(Froehlich, Lanphear, Epstein, Barbaresi, Katusic, & Kahn, 2007; National Institute of Mental Health, 2008), 우리나라 의 경우 5.9% - 7.6%(양수진, 정성심, 홍성도, 2006; 조수철, 신유오, 1994; 임경희, 조 붕환, 2004)로 보고되었다. 증가율 또한 2004년 6,198명에서 2008년도 25,429명으로 4 배 이상 증가한 것으로 나타났으며(건강보험심사평가원, 2009), 2007년 학교정신보건 사업의 대상 질환 1순위로 선정되었다(서울시소아청소년광역정신보건센터, 2007). 가정과 학교에서 주의가 산만하고 과잉행동을 보이는 아동들이 있는 경우, 부모와 교사는 아동의 행동통제에 한계가 있고 아동에 대한 적절한 개입이 어려운 경우가 많다. 대부분의 ADHD 아동의 경우 초등학교 입학 후 적응에 어려움을 나타내면서 진단과 치료를 받게 되는 사례가 많다. 이는 초등학교 고학년에 비해 저학년 학생들 의 ADHD 유병율이 더 높게 나타나는 것과도 그 맥을 같이 한다(임경희, 조붕환, 2004; 표경식, 박상학, 김상훈, 조용래, 김학렬, 문경래, 2001 ). 이러한 현상은 아동이 학교생활을 시작하면서 수업을 방해하거나 규칙을 어기는 행동 등을 함으로써 ADHD 문제가 가시화, 표면화되기 때문이다. 특히 이러한 아동은 학업, 품행, 또래 관계 측면에서 부적응을 나타내고, 이는 아동의 자존감 저하와 우울증으로 이어지게 된다(Israel & Nelson, 1991). 또한 또래관계에서 충동적, 공격적인 아동으로 인식되어 친구들로부터 따돌림을 당하는 경우도 생기게 된다(Coleman & Lindsay, 1992). 이렇 듯 ADHD 아동은 증상에 대한 대처 뿐 아니라 이로 인해 유발되는 인지적, 정서적, 사회적 영역에서의 적응의 어려움으로 인해 다른 정신장애를 발달시킬 가능성이 높 다. ADHD의 30% 정도는 품행장애, 반항성장애, 불안장애 등 다른 정신장애와 공존하 Ⅰ. 서 론 1

13 며(양수진, 외, 2006; 표경식 외, 2001), 이후 품행장애나 반항성장애로 발전할 가능성 이 크기 때문에 ADHD 아동의 인지, 정서, 사회성 측면의 정상적 발달을 돕기 위한 조기 진단과 개입이 시급한 실정이다. 이러한 필요성에 따라 ADHD 아동의 조기 진단과 개입을 위한 다양한 시도들이 있어왔으며 약물치료와 더불어 효과적인 ADHD 치료 프로그램 개발을 위한 많은 연 구들이 국내외적으로 이루어졌다(예: 안동현, 김세실, 한은선, 2004; 이명희, 2006; 이 혜숙, 2007; Pelham, 1998; Pfiffner & McBurnett, 1997). 현재까지 ADHD 아동을 위한 개입치료 방법으로는 약물치료, 행동수정, 인지행동치료, 인지증진치료, 부모훈련과 교육 등이 포함되며 이러한 치료 요소들을 서로 결합한 병합 프로그램의 개입 효과 가 가장 높음이 보고되고 있다(Barkley, 1998). ADHD 아동에 대한 조기개입의 필요성과 다양한 접근의 병합 프로그램의 효과를 바탕으로 한국청소년상담원에서는 2009년에 ADHD 아동을 위한 인지증진치료와 부 모교육을 병합한 ADHD 아동-부모 프로그램을 개발하였다(배주미, 송현주, 이수림, 허지은, 허자영, 2009). 이 연구는 기존의 ADHD의 행동적 측면(과잉행동, 충동성)의 개입에 목적을 둔 프로그램들과 차별을 두어, 최근 ADHD의 신경심리학적 원인론을 반영한 ADHD 아동의 인지적 측면(부주의)에 초점을 맞추어 개발되었다. 이는 ADHD 의 주증상인 부주의와 과잉행동 및 충동성이 기능적으로 차이가 있는 두 개의 다중 적인 증상유형으로 구분되고(이명희, 2006; O'Donnell, 2004), 이에 따라 부주의와 충 동성 두 요인에 대한 치료적 접근 역시 차별이 필요하다는 판단에 근거한 것이었다. 아동 프로그램과 함께 ADHD 아동 치료에 있어서 부모 교육 및 행동수정의 긍정적 효과를 반영하여 ADHD 아동의 부모를 위한 교육 프로그램도 함께 개발하였다. 행동 수정을 기초로 하는 부모교육은 약물수정과 함께 현재 가장 효과적인 ADHD 치료모 델로 보고되고 있다(Harvard Mental Health Letter, 2007). 2009년 ADHD 아동-부모 프로그램은 아동의 주의력 향상과 부모의 양육효능감 증 가, 양육태도 개선에 긍정적 영향을 미쳤지만 이와 더불어 다음과 같은 제한점도 제 시되었다. 아동 인지증진 프로그램의 경우, ADHD 증상 중 부주의에 초점을 맞춘 차 별화된 프로그램이라는 데 의의가 있으나 과잉행동과 충동성을 직접적으로 다루지 않아 이러한 두 가지 차원의 증상을 동시에 보이는 대부분의 ADHD 아동을 대상으 로 프로그램을 적용하는 데 한계를 나타냈다. 선행연구들은 주의력 향상 혹은 충동 성과 과잉행동 한 쪽을 부각시켜 치료집단을 운영하는 경우 전반적인 ADHD 증상 2

14 호전에 제한이 있음을 보고하고 있다. 즉, 주의력 집중을 위한 인지훈련을 받은 집단 은 주의력은 개선되었으나 충동성/과잉행동성 부분에는 변화가 나타나지 않았고, 사 회기술 향상에 초점을 맞추어 인지행동접근을 사용한 연구에서는 충동성에는 변화를 보였으나 부주의 증상에는 차이가 나타나지 않았다(이명희, 2006 재인용). 따라서 ADHD 아동의 전반적인 증상호전과 기능향상을 위해서는 주의력 향상과 함께 충동 성과 과잉행동을 집단장면에서 조절할 수 있도록 사회성 향상을 위한 내용이 프로그 램에 포함되어야 할 것으로 판단된다. 부모 프로그램의 경우, 2009년 연구에서는 양육스트레스 감소와 양육효능감 증진 그리고 양육태도 개선에 목적을 두고 프로그램이 개발되었다. 이는 ADHD 아동의 부 모에게 필요한 주제들이었지만, 아동 프로그램과의 연계성이 적어 아동-부모 병합 프 로그램의 개발이라는 본래 연구 목적에서는 벗어난 감이 없지 않았다. 병합 프로그 램의 효과와 의의는 아동이 프로그램에서 익힌 것을 실제생활에 적용할 수 있도록 부모가 지속적으로 아동에게 동기를 부여하고 행동에 대해 적절한 강화와 훈육을 제 공할 때 나타나게 된다. 이를 위해서는 부모가 이러한 역할을 수행할 수 있도록 아동 프로그램을 안내하고 아동의 동기를 향상하고, 행동을 강화할 수 있게끔 지원, 지지 해 줄 수 있는 프로그램의 구성이 필요하다. 또한 부모가 가정에서 적용할 수 있도록 구체적 기법들을 교육, 연습할 수 있는 시간을 제공하는 것이 필요하다. 이와 같은 2009년 프로그램의 제한점과 제안된 개선점에 더해, 아동 프로그램의 사회성 향상 프로그램의 보강과 부모프로그램의 아동프로그램과의 연계성 강화를 주 요 골자로 2010년 ADHD 아동-부모 병합 프로그램이 개발되었다. ADHD 아동을 위 한 프로그램은 부주의 증상에 초점을 맞춘 인지증진훈련과 사회성 기술 훈련으로 구 성되었고, 부모교육 프로그램은 아동프로그램과의 연계성 향상과 양육 효능감 증진, 양육행동 개선에 목적을 두었다. 본 연구에서 개발된 프로그램은 전국의 청소년상담 (지원)센터에서 ADHD 아동과 그 부모를 위해 사용될 예정이므로, 프로그램의 효과 적인 활용을 위한 지도자용 지침서와 사용이 용이한 교구재 개발도 함께 이루어졌다. 일반학교에 다니는 ADHD 아동의 부주의와 충동성을 감소시키고자 인지증지훈련 과 사회성 기술 훈련을 함께 적용하고, 부모 교육 프로그램을 통해 아동의 행동수정 과 부모의 양육태도를 개선할 수 있도록 고안된 본 프로그램은 ADHD 아동을 위한 조기개입의 좋은 대안이 될 수 있을 것으로 판단된다. Ⅰ. 서 론 3

15 2. 연구과제 본 연구는 한국청소년상담원의 2009년 ADHD 아동-부모 병합 프로그램의 지속과제 로써, 주의력 결핍 과잉행동 증상을 보이는 초등학교 저학년 학생을 대상으로 하는 인지증진훈련과 사회기술훈련을 결합한 집단 프로그램과 그 부모를 대상으로 하는 집단 프로그램을 함께 개발하여 실시한 후, 아동의 ADHD 관련 증상의 감소에 미치 는 프로그램의 효과를 검증하는 데 그 목적을 두고 있다. 본 연구의 연구과제는 다음 과 같다. 첫째, 2009년 개발된 ADHD 아동의 인지증진 프로그램과 함께 사회기술 훈련을 포 함한 ADHD 아동 프로그램을 개발 한다. 둘째, 2009년 개발된 ADHD 아동의 부모 집단 프로그램을 보강하여 아동 프로그램 과의 연계성을 높여 아동의 증상호전에 긍정적 영향을 미칠 수 있는 내용을 포함한 ADHD 부모 교육 프로그램을 개발한다. 셋째, 시범운영을 통해 보강된 ADHD 아동-부모 프로그램의 효과를 검증한다. 넷째, 전국의 청소년(상담)지원센터에서의 활용에 용이하도록 지도자를 위한 상세 한 지침과 편리한 교구재를 포함하는 ADHD 아동-부모 프로그램을 개발한다. 4

16 Ⅱ. 이론적 배경 본 장에서는 ADHD 정의 및 실태, ADHD 원인, ADHD 치료, 그리고 기존의 ADHD 아동대상 프로그램과 부모대상 프로그램에 관하여 개관, 논의하고자 한다. Ⅱ 1. ADHD 정의 및 실태 가. ADHD 정의 ADHD는 아동 초기(7세 이전)에 시작되고, 가정, 학교, 대인관계 상황 중 둘 또는 그 이상의 환경에서 만성적으로 나타나는 정신장애로(미국정신의학회, 2000), 부주의, 과잉행동, 충동성을 그 주요 증상으로 갖는다. 부주의는 과제에 대한 지속적 주의력 혹은 각성도에 결함을 갖고 있는 상태로, 재미없고, 지루하고, 반복적인 과제수행에 서 특히 두드러지게 나타난다. 과잉행동은 안절부절, 꼼지락거림, 불필요한 몸 움직 임 등이 흔하고 가만히 있지 못하는 상태를 말하며, 충동성은 생각 없이 빠르게 나타 나는 반응으로, 이러한 충동성은 부주의한 실수를 초래하고, 잘 다치며, 물건을 망가 뜨리거나, 차례를 안 지키는 등의 문제를 일으킨다(안동현, 김세실, 한은선, 2004). 정신장애 진단 및 통계편람 4판(DSM-Ⅵ; Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder-4th edition)에서는 ADHD를 부주의 우세형, 과잉행동-충동성 우세형 그리고 혼합형의 세가지 하위유형으로 구분하고 있는데 이러한 하위유형의 구분은 증상의 현저함에 따라 나누어진다. 즉, ADHD 부주의 우세형은 최소한 6가지 이상의 부주의 증상이 있으나 과잉행동과 충동성 증상은 6가지 이하이고, 과잉행동-충동성 우세형은 최소한 6가지 이상의 과잉행동-충동성 증상이 있으나 부주의 증상은 6가지 이하이며, 혼합형은 6가지 이상의 부주의 증상과 6가지 이상의 과잉행동-충동성 증상 이 있는 경우를 말한다. 부주의 유형은 주의집중의 어려움을 가지고 있는 경우로, 이 유형의 아동은 학교 에서의 수업참여와 가정에서의 일상생활에서 지속적으로 주의를 기울이지 못하며, 간 단한 규칙을 준수하는 데에도 어려움을 나타낸다. 이러한 특성은 단순한 지루함이나 흥미부족, 반항이나 지시위반 등과는 차이가 있는 태도로 ADHD 아동의 경우 자신이 흥미가 있는 영역에서도 주의집중의 어려움을 나타내는 경우가 있으며, 반복적으로 Ⅱ. 이론적 배경 5

17 주의집중이 필요한 영역에서 실패, 좌절하는 경우 흥미와 동기를 잃고 과제 수행 요 구에 저항, 반항할 수 있다. 주의력 결핍 우세형의 아동은 다른 유형에 비해 학령기 에 발견되는 경우가 많은데, 이들은 불안, 사회적 철회, 내향적 성격과 관련되고 (Lahey, Schaughency, Strauss, & Frame, 1984), 정신운동속도(psychomotor speed)가 느린 편이고, 높은 학습장애 공존율을 보여(Morgan, Hynd, Riccio & Hall, 1996; Barkley, DuPaul & McMurray, 1990) 인지과제 수행시 다른 유형에 비해 효율성이 떨 어질 가능성이 예상된다. 혼합형의 경우 과잉행동과 충동성이 두드러지며 외현화 장애율이 높아 행위장애, 반항성 장애가 많은 편이나 불안, 우울과 같은 내현화 장애율도 높은 것으로 보고되 고 그 심각성이 제기되고 있다(Morgan et al., 1996). 과잉행동 우세형은 활동성이 크 고 충동통제의 어려움이 있지만 다른 유형에 비해 주의력결핍이 경미한 편으로 학업 기능은 정상아동과 유사하다고 알려져 있다(Gaub & Carlson, 1997). 그렇지만 과잉행 동과 충동적 행동을 보이는 대다수의 아동들은 또한 주의력 결핍, 부주의 증상을 나 타낸다. 일반적으로 ADHD라고 할 때에는 주로 혼합형을 지칭하거나 3가지 유형을 모두 통합하여 지칭하고 있다. ADHD에 관한 연구에 의하면 부주의 우세형과 혼합형은 흔 히 나타나지만(Neuman et al., 1999), 과잉행동-충동성 우세형은 어린 아동에게서만 발견된다(Applegate et al., 1997). 미국 소아학회(American Academy of Pediatrics; AAP)에서는 ADHD 아동의 진단에 있어서 다음의 세 가지 사항을 강조하고 있다. 첫째, 정신장애 진단 및 통계 편람 4 판(DSM-IV)의 ADHD 진단 준거를 사용하고, 둘째, 학교상황을 포함한 적어도 한 상 황 이상에서 아동 행동이 관찰되어야 하며, 셋째, ADHD 증상과 유사한 다른 장애의 증상과 혼동하지 않도록 주의하여야 한다(AAP, 2001). ADHD의 증상은 단체 혹은 집 단활동 상황, 즉 아동의 경우 학교상황에서 가장 쉽게 관찰되며, 문제 행동 또한 학 교에서 발생하는 경우가 가장 빈번하므로 부모는 물론 특히 교사와의 협력을 핵심적 치료요건으로 강조하고 있다. 이와 더불어 집단상황에서의 아동 행동 관찰이 어려운 치료자(소아정신과 의사, 심리학자 등)가 혼자 아동 치료를 전담하는 것의 한계를 지 적하고 있다. 이 경우 학교 방문 등을 통해서 아동의 집단상황에서의 적응기능을 관 찰하고 치료에 반영하는 것이 필요하다. 6

18 나. ADHD 실태 미국의 경우, 2000년(American Academy of Pediatrics, 2000)에 학령기 아동의 4-12% 가 ADHD를 갖고 있는 것으로 보고되었으나 2007년, 2008년의 미국 전국표본 을 대상으로 한 연구에서는(Froehlich et al., 2007; National Institute of Mental Health, 2008) 8-9%의 유병율이 보고되어 증가추이를 보이고 있다. 국내의 경우는 전국표본 연구가 미흡한 실정이며, 연구에 따라 다른 유병율을 나타내고 있다. 조수철과 신유 오(1994)는 학령기 아동의 경우 7.6%의 유병률을 나타낸다고 보고하였고, 표경식 등 (2001)의 도시지역 초등학생 연구에서는 6.1%의 유병율을(남학생 8.3%, 여학생 3.9%, 저학년 6.7%, 고학년 5.4%), 임경희와 조붕환(2004)의 연구에서는 5.9%의 유병율이 (남학생 9.4%, 여학생 2.1%) 보고되었다. 최근의 양수진과 정성심, 홍성도(2006)의 연 구에서는 6.5%의 ADHD 유병율이 보고되었고, 남녀 비는 2:1이었다. 국내 소아정신 과 환자의 경우 ADHD 진단을 받은 경우는 1.1%에서 12.5%까지 다양하게 나타나고 있다. 연규월(1997)은 소아정신과 외래를 방문한 환자의 13.5%가 ADHD 진단을 받았 다고 보고하였다. 이러한 유병율과 더불어 ADHD 증상의 만성화 경향성 그리고 다른 장애와의 공존 율은 ADHD 조기진단과 개입의 중요성을 강조하고 있다. 미국의 경우 ADHD 아동의 60-80%가 청소년기까지 지속적으로 증상을 나타내며 이러한 만성화 경향성은 다른 장애와의 공존가능성을 높이게 된다. 실제 ADHD 아동의 20-30%가 학습장애를 동반 하고(Barkley, 1990), 12.7%가 반항성 장애를(양수진 등, 2006), 28.1%가 반항성 및 품 행 장애를(표경식 등, 2001) 동반한다는 연구결과는 ADHD의 학습장애와 외현화 장 애와의 공존율을 보여준다. 또한 ADHD 아동은 정서적으로 정상아동보다 자존감이 낮고 우울, 불안은 높게 나타나는 것으로(신민영, 김호영, 김지혜, 2005; Milich & Laundau, 1982) 보고되고 있는데 이러한 내재화 장애와의 연계성은 ADHD 아동들이 스스로 수행이 떨어지는 것에 대해 부적절감을 느끼고, 주변의 부정적 평가에 의해 자존감이 저하되면서 우울과 불안이 증가하는 것으로 유추할 수 있다. 부주의, 주의 산만으로 인한 학업능력 저하와 과잉행동, 충동성으로 인한 공격적이며, 충동적인 모 습은 교사와 또래들에게 부정적으로 인식되기 쉬우며, 발달적으로 초등학교 시기의 또래로 부터의 따돌림 등 사회적 관계의 부적응은 이후 학업중단이나 청소년 범죄 등의 문제행동과 정신과적 장애를 일으키는 주요원인이 될 수 있다(Parker & Asher, 1987). Ⅱ. 이론적 배경 7

19 이러한 ADHD의 외현화, 내재화 장애와의 공존율은 높은 유병율과 함께 ADHD의 조기 진단과 치료개입의 중요성을 강조하며 이에 대한 사회적 관심과 이해의 필요성 을 부각하고 있다. 2. ADHD 원인 ADHD의 정확한 발병원인과 경과에 대해서는 다양한 영역에서 연구가 진행 중에 있으며 현재까지 기질적 요인과 환경적 요인, 그리고 이들의 상호작용이 중점적으로 논의되고 있다. 가. 기질적 특성 1) 유전 및 신경생물학적 특성 ADHD의 유전적 요인에 대해서는 부모연구, 쌍생아연구, 양자연구 등이 진행되고 있으며 이런 연구들은 일관되게 유전이 ADHD의 주요 원인임을 밝히고 있다. 부모에게 ADHD 병력이 있는 경우 남아는 5-6배, 여아는 3배 높은 발병률을 나타 냈다. 쌍생아 연구 결과는 일란성 쌍생아의 경우 이란성 쌍생아에 비해 ADHD 동시 발병율이 2-3배 높게 나타났다. Faraone 등(1999)은 신경전달물질중 하나인 도파민의 생산과 관련된 유전자가 ADHD의 유전에 관계한다고 설명했다. 그러나 이 결과는 일 부 ADHD 집단에만 나타나고 있어 ADHD 전체로 일반화하기에는 무리가 따른다. 신경학적 연구방법의 발달은 ADHD에 대한 신경생리학적 요인에 관한 연구의 폭 을 넓혀 왔다. 신경생리학적 연구들은 ADHD 아동의 뇌구조의 특이성(예: 일반아동 보다 작은 측두평면, 뇌량, 미상핵)과 뇌기능의 차이(예: 뇌의 전두엽에서 혈류가 정 상 아동에 비해 적음)를 보고했다. 2) 신경심리학적 특성 ADHD 아동의 경우 행동억제, 지구력, 계획하기, 작업기억, 운동통제 그리고 언어 적 유창성 등과 같은 전전두엽(prefrontal lobe) 기능의 결함이 반복적으로 발견되고 있다. 이를 통해 ADHD 증상을 전전두엽의 신경심리학적 기능 손상, 특히 실행기능 의 손상으로 설명하는 신경심리학적 원인론이 현재 크게 주목받고 있다(Barkley, 8

20 1990; Barkley, Grodzinsky, & DuPaul, 1992; Goodyear & Hynd, 1992). 실행 기능은 개인이 자신의 행동을 상황에 따라 유연하게 조절할 수 있게 하며 이 로 인해 여러 가지 다양한 상황적 요구와 자신의 변화된 욕구와 상태에 적응할 수 있도록 하는 기능을 말한다. 실행기능(executive function)의 개념은 광범위하여 단일 한 정의가 부족한 편이기는 하나 적어도 다음의 6가지 요인으로 이루어진다고 볼 수 있다; (1) 의지, 계획, 목적지향적 또는 의도적 행위, (2) 억제력과 주의분산에 대한 저항, (3) 문제해결 능력과 전략의 개발, 선택, 모니터링, (4) 과제 수행에 필요한 행 동변화에 대한 유연성, (5) 목표를 달성하기 위해 지속적인 노력, (6) 일관적인 자기 인식(Barkley, 2000). ADHD의 실행기능 손상과 관련한 가설은 일련의 연구들을 통해 지지되고 있는데, Penington과 Ozonoff(1996)는 메타분석을 통해 ADHD를 가진 아동이 정상아동에 비 해 전체 실행기능들 중 2/3 정도는 낮게 나타났으며 정상아동에 비해 높게 나타난 실행기능은 하나도 없다고 보고하였다. 예를 들어, ADHD를 가진 아동은 카드를 분 류하거나 유사한 그림끼리 서로 짝을 짓는 것과 같은 실험적 과제를 완수하는 데 정 상아동에 비해 더 많은 어려움을 겪었다. ADHD 아동의 경우 이러한 과제를 해결하 기 위한 유연성과 적응력이 떨어졌고, 특히 해결해야할 문제가 바뀌었음에도 불구하 고 이전과 동일한 방법으로 문제를 해결하려고 하였으며 심지어 이러한 문제해결 방 법이 통하지 않는다는 것이 밝혀졌음에도 반복적인 오류를 범하였다. 김진구와 김홍 근(2008)은 ADHD 아동과 일반 아동의 언어기능, 주의력, 처리속도, 기억기능, 실행기 능에 관한 비교연구를 통하여 ADHD 아동에게서 실행기능 결손이 가장 현저하게 나 타났으며 주의력 결손에서도 관리기능과 관련된 주의력에서만 결손이 나타났다고 보 고하였다. 이러한 결과는 부주의, 과잉행동, 충동성이 실행기능, 보다 정확하게 표현 하면 일상적인 활동을 원활하게 수행하기 위해 필요한 행동억제 과정에 결함을 초래 한다는 가설을 지지하는 것이다(Barkeley, 1997, 2000). Barkley(1997)는 행동억제기능이 실행기능을 매개로 운동통제기능에 영향을 미치는 통합모형을 제안했다(그림 1). 이 모형에서 행동억제는 다음의 세 가지 방식으로 설 명된다. 첫째는 사건에 대한 초기 우성반응을 억제하는 것, 둘째는 현재 진행 중인 반응을 억제하는 것, 셋째는 주변의 다른 사건들로부터 현재 진행 중인 반응이 간섭 받지 않도록 보호하는 것이다. 이런 세 가지 방식의 행동억제는 전전두엽 실행기능 의 활성화를 매개로 운동통제에 영향을 미친다. 통합모형의 핵심주장은 억제기능의 Ⅱ. 이론적 배경 9

21 손상이 전전두엽 실행기능의 매개를 거치거나 혹은 직접적으로 ADHD의 일차증상인 운동통제의 손상을 초래한다는 것이다. 이러한 ADHD의 증상형성과 전전두엽 기능이 상간의 관계는 Barkley(2003) 이전에도 많은 연구자들에 의해 보고되어 왔다(Benton, 1991; Fuster, 1989; Grattan & Eslinger, 1991; Mattes, 1980; Stuss & Benson, 1986). 그림 1 Barkley의 통합모형 그림 1에서 보듯이 Barkley의 통합모형에서는 다음과 같은 네 가지 실행기능을 제 안한다; (1) 작업기억, (2) 언어의 내면화, (3) 정서, 동기, 각성에 대한 자기조절, (4) 재구성. 행동억제가 매개되는 첫번째 실행기능은 작업기억이다. 작업기억이란 자신이 해야 할 일이나 계획을 머릿속에서 계속 떠올리면서 실행을 하는 것으로 이러한 일 련의 과정을 통해 목적 지향적인 행위가 지속될 수 있다. 행동억제는 이러한 작업기 억과 유의한 상관이 있으며 주로 숫자의 반복, 공간위치기억 및 손움직임에 대한 기 억과 같은 신경심리학적 검사로 평가된다. 10

22 Barkley(2003)는 ADHD 아동의 부주의와 억제라는 개념을 연결하여 이해하는 데 작업기업이 중요한 역할을 한다고 설명하였다. Barkley(2003)는 ADHD 아동이 정상 아동에 비해 지속적으로 실행해야 할 일들을 상기하지 못하고 다른 자극에 쉽게 산 만해지는 경향을 주의력결핍의 한 증상으로 설명하고 있다. 현재 작업기억은 ADHD 인지증진치료에 가장 적극적으로 적용되고 있는 실행기능 영역이다(강재정, 2008; Baddley, 2007; Kofler, Rapport, Boden & Altro, 2008). 본 연구에서 사용된 ADHD 아 동 인지증진 프로그램도 이러한 작업기억의 향상과 관련하여 구성되었다. 그림 2는 Baddley(2007)의 ADHD의 작업기억력 모델을 제시하고 있다. 이 모델은 생물학적, 환경적, 인지적 요인이 작업기억력 결손에 미치는 영향과 이에 따른 ADHD의 주요 증상(부주의, 과잉행동, 충동성) 형성 그리고 아동의 문제행동과의 관 계를 보여주고 있다. Kofler, Rapport, Boden와 Altro(2008)는 Baddley의 모델에 기초 하여 작업기억의 손상과 ADHD 주요 증상간의 관련을 연구하고 그 유의미성을 입증하 였다. 생물학적 영향 (예: 유전) 신경생물학적 요소 환경적 /인 지적 영 향 주요 양상: 작업기업 손상 이차적 양상: 과잉행동 부주의 충동성 관련 양상 및 손상 영역 지적능력검사 학업성취도 사회기술 조직능력 교실내 행동 지연능력 그림 2 ADHD 작업기억력 모델 Ⅱ. 이론적 배경 11

23 두번째, 억제의 발달은 언어의 내면화를 가능하게 하는데, ADHD 아동의 경우 언 어의 내면화 발달이 지연되었다고 본다. 언어발달은 처음에 다른 사람과의 의사소통 을 위해 사용되지만, 행동억제가 필요한 상황이 많아지고 행동억제가 진행되면서 반 응의 연기로 인해 언어는 자신을 향하게 된다. 언어가 내면화되면서 언어는 단순히 사람들의 행동에 영향을 미치는 수단이 아니라 자신의 행동을 통제하고 관찰하는 수 단이 된다. 말하기의 내면화로 가능해지는 자기통제행동과 규칙에 지배되는 행동은 ADHD 아동에게서 부족한 것으로 추정되는데, ADHD 아동은 문제해결 과제 및 기억 과제를 수행할 때 조직적인 규칙과 전략을 덜 사용했고 노력이 필요한 과제에서 특 히 저조한 수행을 보였다. 이러한 언어의 내면화를 통한 억제의 발달은 ADHD 아동 인지행동치료의 언어중재 프로그램을 통해 실제 ADHD 아동 치료에 적용되고 있다. 세번째, 억제의 발달은 정서와 동기의 자기조절발달과 관련되어 있다. 전전두엽 손 상환자들은 억제뿐만 아니라 정서의 조절에 결함이 있다. Rosenbaum과 Baker(1983) 는 부적 피드백이 있는 개념학습과제를 하는 동안 ADHD 아동이 더 많은 부적 정서 를 표현한다는 증거를 보고했다. ADHD 아동의 경우 또래와의 상호작용에서 부정적 인 정서를 더 많이 표현하고 보상에 대해 과잉 각성되며 강화율이 감퇴했을 때 좌절 하는 경향이 더 심하다. 이는 정서조절능력의 결여로 파악될 수 있다. 네번째, 행동의 억제로 인해 반응이 연기됨으로써 사건들이 정신적으로 유지되고 분석할 수 있는 재구성의 시간이 생긴다. 따라서 사건에 대한 반응을 준비하기 전에 좀 더 많은 정보를 추출할 수 있게 된다. 내적 말하기는 분석을 가능하게 하고 그 과 정에서 반대의 과정인 재통합이 일어날 수 있다. 이러한 능력이 잘 나타나는 영역은 문제해결능력과 창의성이다. 일부 연구들에서 ADHD 아동은 통제집단과 비교해서 질 문에 대한 응답에서 표현을 덜 하고 협동과제에서 또래들과 의사소통하는 능력이 일 반아동에 비해 부족하게 나타났다. ADHD 아동들은 만족을 뒤로 미루는 과제, 지시에 어긋나는 행동을 통제하는 과 제, 주위의 유혹에 저항하는 과제 등에서 통제집단에 비해 더 많은 어려움을 나타낸 다는 연구결과들이 보고되었다(Penington & Ozonoff, 1996). 이는 행동억제와 실행기 능이 복잡하고 장시간 주의를 요하며 새로운 목표지향적 행동의 연결을 계획하고 실 행하는 능력, 즉 운동조정능력에 영향을 미친다는 Barkley의 행동억제 결핍가설을 지 지하는 증거이다. 이처럼 Barkley(1997)는 ADHD 아동의 핵심 증상인 주의력 결핍과 과잉행동에 대 12

24 해 주의력결핍은 작업기억과 관련된 전두엽 기능의 저하이고, 과잉행동은 전두엽-실 행기능과 관련된 행동억제(executive inhibition)로 설명하고 있다(Barkley, 1997, 2003). 과잉행동우세형은 처음에는 과다활동이 두드러지나 학령기에 들어서서 주의력 결핍이 추가적으로 발견되는 경우가 많은 것으로 미루어 과잉행동이나 충동성이 ADHD 발병의 근원이며 이차적으로 주의력결핍을 동반하는 것으로 추정되고 있다 (Barkley, 2003). 요약하면, ADHD 아동은 자신의 행동을 제지하는 능력이 떨어지므로 쉽게 외부자 극에 산만해지거나, 물건이나 약속을 잘 잊어버리고 계획하거나 조직화하지 못하며 결국 장기적인 목표를 향해 행동을 조절하는 능력이 떨어지게 된다. 이러한 조절 능 력과 관련된 행동억제기능의 결핍과 전두엽의 실행기능의 손상을 Barkley(2003b)는 ADHD의 핵심증상으로 설명하고 있다. 이러한 Barkley(1997)가 제시한 행동억제 결함 과 실행기능결함을 연결시키는 가설은 ADHD 의 여러 행동증상들을 나타나게 하는 기저의 인지적 결함들을 보다 구체적으로 제시하는 데 그 강점이 있다. Barkley의 행동억제 결핍가설에 영향을 받아 현재 ADHD에 관한 많은 신경심리학 적 연구들은 대부분 전두엽 기능에 초점을 맞추어 진행되고 있는 실정이다(Nigg, 2005). 또한 이러한 연구들은 ADHD 치료에도 영향을 미쳐 실행기능, 특히 작업기억 향상을 목적으로 하는 인지증진치료가 개인, 집단 차원에서 개발, 실시되고 있다. 나. 환경적 특성 1) 부모의 양육스트레스와 양육 효능감 부모의 심리적 변인은 아동과 가족의 상호작용과 더불어 ADHD의 중요한 환경적 요인이다. 부모의 심리적 변인으로는 부모의 반사회적 행동, 약물 또는 알코올 남용, 부부갈 등, 가정폭력, 그리고 부모의 정신병력 등을 들 수 있다. 높은 양육스트레스, 우울, 낮은 자존감도 ADHD 아동의 어머니에게서 비교적 일관되게 보고되고 있다(Barkley et al., 1991). 양육스트레스는 부모의 역할을 수행하는 과정에서 일상적으로 지각하는 스트레스 로, 일시적인 걱정이 아니라 지속적인 스트레스 상태를 뜻한다. 부모역할수행의 어려 움에 따른 지속적인 양육스트레스는 일상생활의 다른 사건보다 더 중요한 스트레스 Ⅱ. 이론적 배경 13

25 근원으로 아동의 문제행동, 부모의 정신건강, 가족 기능을 예견하는 중요 변인 중 하 나이다(Crnic & Greenberg, 1990). 양육스트레스는 아동의 행동특성에 대한 적응, 부모역할에 대한 적응, 양육과정에 서 일어나는 자신의 정서에 대한 적응 정도에 따라 정해진다(Judge, 2003). 즉, 부모 가 아동의 행동을 잘 다루지 못하고 적응이 힘들 때, 자신의 부모역할에 대해 부담을 느낄 때, 양육과정에서 일어나는 부적절한 정서 때문에 힘겨울 때 얻어지는 심리적 부적절감으로 설명될 수 있다. 일반 아동 부모에 비해 ADHD 아동 부모의 경우 아동이 갖고 있는 증상으로 인해 양육과정에서 어려움을 겪는 경우가 많고, 상당한 스트레스를 경험하게 된다. ADHD 아동 어머니의 경우 높은 수준의 스트레스를 경험하고, 부모로서의 적절한 역할 수행 의 어려움을 느끼며, 무기력감, 부부갈등, 낮은 자존감, 사회적 고립, 우울감을 보고 했다(이신영, 1998). 또한 일반 아동의 어머니에 비해 우울 정도가 매우 높고, 스트레 스의 주 원인이 아이들의 특성, 특히 어머니를 힘들게 하거나 아동의 산만한 정도와 관련되어 있는 만큼(Mash & Johnston, 1983; 서민정, 장은진, 정철호, 최상용, 2003), 아동의 증상이 심할수록 어머니의 우울감이 높게 나타났다(안연옥, 2001). 즉, 부모의 자녀양육스트레스가 높을수록 아동의 부적응이 심해지고, 적대-공격성 을 나타낼 가능성이 높아지며(이정희, 2000), 아동의 사회적 능력도 낮게 나타난다(김 현미, 도현심, 심희옥, 2004). 이는 부모의 양육스트레스가 다시 아동에게 부적절한 양육행동으로 되돌아가기 때문으로(Seipp & Johnston, 2005) 이처럼 부모의 스트레스 는 부모와 자녀간의 부정적인 상호작용을 형성하여 아동의 문제를 더 심화시키는 요 인이 될 수 있다. 최근에는 ADHD 아동의 어머니의 양육스트레스를 단일개념으로 보 기 보다는 ADHD 자녀를 받아들이는 태도 혹은 단계에 따라 스트레스 종류와 수준 이 달라질 수 있다는 가설도 제시되고 있다(조은정, 2008). 즉, 부모가 양육스트레스 의 원인이 아동에게 있다고 보고 아동의 행동변화를 요구할 뿐 본인의 스트레스 대 처에는 동기가 없는 경우와 부모가 아동의 상태를 받아들이고 문제해결을 위해 전문 적 도움을 받을 준비가 되어 있는 경우는 부모가 경험하는 양육스트레스의 종류와 수준에서 차이가 나타나게 된다. ADHD 아동을 자녀로 둔 부모의 양육스트레스를 부 모의 대처유형에 따라 차별화하고 이에 맞는 개입방법을 도출함으로써 양육스트레스 감소에 실질적인 도움을 줄 수 있을 것으로 보인다. 현재까지 부모의 양육스트레스에 가장 관련이 높은 변인은 양육효능감으로 알려져 14

26 있다(신숙재, 1997; Jaffe, 1997). 부모가 자녀를 양육하는 과정에서 많은 스트레스를 경험할수록 자신의 양육능력에 대한 자신감을 상실하고, 이에 따라 효능감도 낮아진 다. 부모로서의 효능감은 자녀를 잘 양육하고 훈육하며 자녀와 문제가 생겨도 이를 잘 해결할 수 있는 능력이 자신에게 있다는 기대를 의미한다(Johnston & Mash, 1989). ADHD 아동의 부모들의 경우 아동의 증상으로 인한 문제행동으로 양육에 더 어려움을 느끼며, 아동 행동에 대한 부정적 귀인 양식과 무기력감, 무반응, 위축으로 특징 지워지는 낮은 부모효능감을 가지는 것으로 나타났다(Mash & Johnston, 1990). 효능감이 높은 부모는 자녀에게 반응적이고 적절한 감독을 하는 반면, 효능감이 낮은 부모는 부적절한 양육행동을 나타내고 부모-자녀관계와 아동의 발달에 부정적인 영향 을 준다(신숙재, 1997). 이러한 양육효능감은 부모의 개인적 자질과 관련 있는 변인 으로(Jaffe, 1997), 심리적으로 성숙되고 따뜻하고 자녀에게 공감하는 능력이 더 있는 부모는 양육과정에서 오는 어려움에 대해 더 잘 관리해 나갈 수 있다. 이러한 양육효능감은 부모가 가지고 있는 양육신념과 관련이 높은 것으로 보고되 었다(Luster & Kain, 1987). 양육신념은 양육에 있어서 인지적 영역으로 아동의 전반 적 발달에 대한 부모의 신념으로 해석될 수 있으며, 이는 부모의 자녀행동에 대한 해 석방식과 이에 따른 자녀에 대한 감정을 통해 부모의 양육행동에 영향을 미치게 된 다(안지영, 2000). 즉, 부모는 자신의 양육신념에 따라 자녀행동을 해석하고 이 해석 이 부정적인 경우 부모의 감정 역시 부정적이 되며, 이는 부정적인 양육행동으로 연 결된다. 따라서 부모로 하여금 자녀의 행동에 대해 긍정적으로 해석하도록 도움으로 써 긍정적인 양육행동을 이끌어 낼 수 있을 것으로 기대할 수 있다. 다시 말해, 자녀행동과 양육에 대해 타당하고 바람직한 신념을 부모가 가질 때 자 녀의 행동에 대해 보다 긍정적으로 해석할 수 있게 되고 이에 따라 긍정적인 감정을 갖게 되며(Gross & John, 2003), 이는 바람직한 양육행동으로 이어지고 부모의 양육 효능감은 높아지게 된다. ADHD 아동 부모의 경우 ADHD에 대한 이해 부족으로 아동의 부적응적 행동을 ADHD의 증상으로 해석하기보다 아동의 의도적인 행동으로 해석할 수 있으며 이러 한 해석은 부모의 아동에 대한 부정적 감정을 유발하고 강압적이고 비판적인 양육행 동으로 이어져 ADHD 아동의 공격적 행동을 보다 악화시키는 요인이 될 수 있다. 또 한 이런 과정을 통해 부모의 양육효능감은 낮아지고 양육스트레스도 함께 증가하게 된다. 따라서 ADHD 아동의 부모교육을 통해 ADHD에 대한 올바른 이해와 아동행동 Ⅱ. 이론적 배경 15

27 에 대한 타당한 해석능력을 습득하는 것은 부모의 양육행동을 긍정적으로 변화시키 고 궁극적으로 양육효능감을 향상하는데 중요한 것으로 판단된다. 2) 부모-자녀 상호작용 ADHD는 신경생리학적 그리고 신경심리학적 요인에 기인한다는 견해가 다수를 이 루고 있지만(Swanson & Castellanos, 2002) 부모와 자녀의 상호작용 방식은 ADHD 아 동의 문제행동에 영향을 미치고 이는 다시 부모-자녀 상호작용에 영향을 미치게 되어 부정적 순환고리를 형성하게 된다(Granic & Patterson, 2006). ADHD 아동과 가족의 상호작용은 ADHD의 심리사회적 원인론에서 가장 크게 다루 어지고 있는 영역이다. 특히 가족 내의 갈등이 높다고 지적되고 있는데 이는 과잉행 동성, 충동성, 주의집중력의 결여 등의 문제로 인해 아동은 지속적인 감독이 필요하 게 되고 가족구성원의 이러한 감독에 대해 부정적 감정을 표출함으로써 심화되게 된 다. ADHD 아동 어머니의 양육태도 또한 일반 아동의 어머니와 차이를 나타내는데, ADHD 아동 어머니의 경우 더 지시적이고 비판적이며 아동을 덜 격려하고 덜 애정 적이라고 보고되고 있다. 또한 아동의 부적절한 행동을 무시하는 경향성도 함께 나 타났다. 또한 비일관적인 양육, 훈육 태도 또한 ADHD 증상을 발전, 심화시키는 요인 으로 지적되고 있다. 이는 상황에 따른 혹은 부모의 감정에 따른 비일관성뿐만 아니 라 아버지, 어머니의 상반되는 훈육태도도 포함하고 있다. 이러한 비일관적 양육방식과 함께 ADHD 아동 부모의 심리적 적응과정도 양육에 영향을 미치는 주요 변인으로 보고되었다(양경애, 2010). ADHD 아동의 어머니의 경 우 부정, 분노, 타협, 우울, 수용의 심리적 적응과정을 거치게 되며 이 과정은 직선적 으로 이루어지는 것이 아니고 나선적 형태로, 부정의 단계를 제외한 분노, 타협, 우 울, 수용의 단계가 반복된다. 부정단계에 있는 부모의 경우 ADHD를 아동의 문제로 보거나 특별한 환경에 의한 것으로 보고 아동의 문제행동을 고의적인 것으로 해석한 다. 분노단계에서는 아동, 교사, 가족 그리고 어머니 자신에 대한 분노가 주를 이루 고, 타협 단계에서는 가능한 치료방법을 탐색하고 장애가 없어질 것에 대해 기대하며 어머니의 심리적응을 위한 활동을 시작하게 된다. 우울단계는 양육스트레스와 증상 개선이 기대만큼 빠르게 나타나지 않으면서 느끼게 되는 절망감, 그리고 대인관계 회 피에서 오는 우울로 특징지워진다. 마지막 수용단계에서는 아동의 지속적인 치료의 16

28 필요성을 인식하고 기대수준을 현실화 하며 지원체계를 적극적으로 활용하기 시작한 다. 양경애(2010)는 ADHD 아동 부모의 양육경험에 대한 사례연구에서 이러한 단계 가 반복되는 경향이 있음을 관찰하고 효과적 개입을 위해서는 어머니의 적응과정을 고려한 접근이 필요하다고 주장하였다. ADHD 아동을 둔 부모의 양육경험을 이러한 일련의 과정모형으로 설명하는 모델은 ADHD 아동 부모의 정서경험을 예측할 수 있 도록 하여 이에 대해 효과적으로 대처하여 양육행동의 일관성을 유지할 수 있도록 돕는다. 부모-자녀간의 사회적 인지과정(social cognition process)을 다룬 최근 연구들은 양 육태도와 관련하여 행동주의 관점에서는 충분히 고려되지 못했던 부모의 인지적 특 성에 대한 연구 성과를 제시하고 있다. 즉, 공격적 행동문제를 나타내는 아동의 부모 들은 그렇지 못한 부모들에 비해 자녀의 행동에 대해 적대적 귀인편파(hostile attributional bias)가 심해 자녀의 문제행동을 정상 아동의 부모보다 더 의도적인 것이 라고 파악하며, 그 결과 더욱 부정적이고 가혹한 행동반응을 하게 된다는 것이다. 자 녀는 이러한 부모의 귀인편파를 모방학습(modeling)하고 행동함으로써 대인관계에서 공격적 문제행동을 발달시킬 가능성이 높다(Bickett, Milich, & Brown, 1996). 또한 부 정적인 양육경험 상황에서 역기능적인 아동-중심 귀인(dysfunctional child-centered attribution)을 하는 부모들은 자신보다는 아동 편에 문제의 원인을 두어 양육스트레스 가 더 많고(Bugental, 1998), 지나치게 엄격한 훈육방식을 취하여 아동의 문제행동을 심화시킨다고 한다(Smith & O'Leary, 1995). 결국 외현적 문제행동이 심한 아동의 부 모들은 부모-자녀간의 부정적 상호작용을 악화시키는 방식으로 사고하며, 그 결과 자 녀의 문제행동을 심화시키는 방식으로 행동하기 쉽다. Sameroff(1986)도 자녀의 외현 적 행동문제 때문에 양육의 어려움을 겪는 부모들은 순조로운 양육경험을 하는 부모 에 비해 자녀의 문제행동과 관련된 역기능적 신념이나 부정적 귀인방식을 발달시키 기 쉬우며, 이러한 부모의 역기능적 사고가 또한 자녀의 외현적 행동문제에 대한 원 인 및 심화요인의 하나로 작용한다고 지적하였다. 부모-자녀간의 상호행동을 관찰한 실험실 연구 결과 토론과제 상황에서 공격적 행동문제를 가진 아동의 부모는 자녀와 갈등을 논의하면서 일반 아동의 부모보다 자녀를 더 자주 비하하고 비난하였다 (Docenberg & Weisz, 1997). 또한 Smith 와 O'Leary(1995)는 18개월에서 3세사이의 유아의 어머니들이 유아가 부정적인 감정반응을 보일 때 그러한 원인을 아이 탓으로 돌려 판단하는 어머니일수록 보다 체벌을 하고 꾸짖는 등의 가혹한 양육행동을 보이 Ⅱ. 이론적 배경 17

29 며 동반되는 부정적 정서적 각성(negative emotional arousal)을 나타낸다고 하였다. 이렇듯 아동의 공격성, 충동성은 부모의 양육태도 및 인지적 귀인과 관련되어 있 으며 이는 ADHD의 환경적 요인을 구성한다고 설명될 수 있다. 또한 최근 아동의 ADHD 증상에 영향을 미치는 변인으로 부모의 ADHD 증상이 주목받고 있다. 부모가 ADHD 증상이 있는 경우 주의력 결핍과 충동성, 비일관성, 분노 조절의 어려움 등으 로 인해 양육의 어려움이 일반 부모에 비해 높을 수 있다. 또한 ADHD 자녀와의 상 호작용에서 어려움이 가중되어 부모자녀 관계에 부정적 영향을 미칠 수 있다(Weiss, Hectman, & Weiss, 1999: 최소영, 최의겸, 박기환, 2010에서 재인용). 최소영 등(2010) 의 연구에서도 부모가 ADHD 증상이 있는 경우 그렇지 않은 집단의 부모보다 양육 효능감이 낮았고 역기능적 양육행동을 보다 많이 보이는 것으로 나타났다. 부모가 ADHD 증상이 있는 경우 그 자녀의 증상이 보다 심각하고 만성적 경과를 띌 가능성 이 제시되었지만(Faraone, Biederman, Feighner, & Monureaux, 2000), 실제 연구에서 자녀의 증상의 심각도 수준에는 차이가 나타나지 않았다(최소영 등, 2010; Faraone, 1997). 따라서 부모가 ADHD 증상이 있을 경우 주관적 양육효능감과 양육행동과 관 련된 어려움을 경험할 수는 있으나 ADHD 자녀의 증상 심각성에 영향을 주지는 않 는 것으로 요약된다. 이러한 연구결과는 정신장애 증상, 특히 ADHD 증상이 있는 부 모의 경우 ADHD 아동의 양육에 보다 어려움을 겪을 가능성이 크며 이에 대한 개입 이 필요함을 시사한다. ADHD 예측변인에 관한 종단연구에서도 아동의 기질적 특성과 더불어 어머니의 정신장애 유무, 양육태도, 어머니가 타인에게 받는 사회적, 정서적 지지가 주요 변인 으로 보고되었다(조은정, 2008; Carlson, Jacobvitz, & Sroufe, 1995). 다. ADHD의 기질 및 환경적 특성에 대한 요약 및 시사점 ADHD의 원인은 현재 기질적 특성과 환경적 특성으로 설명되고 있으며, 기질적 특 성의 경우 유전, 신경생물학적 요인과 함께 신경심리학적 요인이 주목을 받고 있다. 신경심리학에서는 ADHD의 원인을 행동억제와 운동통제를 매개하는 실행기능의 결함 에 의해 행동억제 효과가 발휘되지 않아 나타나는 것으로 설명하고 있다(예: Barkley, 1997). 주요 실행기능은 작업기억, 언어내면화, 자기조절, 재구성기능 등을 포함하며, ADHD 아동의 주의집중력 결함은 작업기억능력의 결함으로 설명되고 있다. 18

30 이러한 기질적 특성과 함께 ADHD의 환경적 특성으로는 부모의 높은 양육스트레 스와 낮은 양육효능감, 부모의 ADHD 증상 그리고 부정적인 부모-자녀상호작용이 아 동의 ADHD 증상의 형성과 유지에 부정적 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다. 지 속적이고 빈번한 아동의 문제행동으로 인해 부모의 양육스트레스는 높아지고, 효능감 은 낮아지며 부모-자녀 상호작용은 비판적이고 공격적인 형태를 나타내게 된다. 또한 부모가 ADHD 증상이 있는 경우 낮은 양육효능감과 역기능적 양육태도로 인해 자녀 양육에서 보다 높은 양육스트레스를 경험하게 된다. 이러한 요인들과 함께 아동의 증상에 대한 부모의 이해부족과 아동행동에 대한 잘못된 해석, 그리고 적절한 대처방 식을 습득하지 못했을 때 아동의 증상이 보다 악화되고 부모의 대처방식과 아동의 증상 간에 악순환을 유발할 가능성도 크다. 따라서 ADHD 개입을 위해서는 기질적, 환경적 특성과 이 둘 간의 상호작용이 모 두 고려되어야 할 것으로 판단된다. ADHD 아동의 핵심 결함으로 개관된 실행기능을 향상시키는 데 초점을 두는 프로그램의 개발과 함께, 부모의 ADHD에 대한 이해를 높이고 부모-자녀 상호작용을 긍정적으로 변화시킬 수 있는 부모교육프로그램, 특히 부모의 스트레스 수준과 심리적 적응단계를 고려한 차별적 개입이 실시될 때 ADHD 아동의 기질적, 환경적 요인 전반에 변화가 나타날 수 있고 이를 통해 아동행동의 변 화를 기대할 수 있을 것이다. 3. ADHD 치료 현재 ADHD 치료는 약물치료가 주를 이루며 이와 함께 심리사회적 치료법이 병행 되는 추세이다. 이러한 병행치료법은 약물에 의한 증상완화와 심리사회적 치료를 통 한 가정, 학교, 그 외의 일상생활에서의 기술습득과 적응기능의 향상을 꾀한다는 면 에서 긍정적으로 평가받고 있다. ADHD에 대한 신경심리학적 이론이 발전하면서 기 존의 심리사회적 치료법인 부모교육, 사회기술훈련을 포함하는 인지행동치료와 함께 주의력 향상에 초점을 맞춘 인지증진치료에도 관심이 모아지고 있다. 가. 약물치료 ADHD의 치료법으로는 현재 약물치료와 행동수정이 가장 보편적으로 사용되고 있 Ⅱ. 이론적 배경 19

31 으며 이 둘을 함께 사용할 때 효과는 가장 높은 것으로 보고되고 있다. 미국의 경우, 학령기 아동의 4%정도에 해당되는 150만명의 아이들이 약물치료를 받고 있으며(Safer & Zito, 2000), 중추신경각성제인 메틸페니데이트(methylphenidate) 과 댁스트로앰피타민(dextroamphetamine) 등이 임상장면에서 주로 사용되고 있다 (Harvard Mental Health Letter, 2007). 두 약물은 현재까지 그 효과에 있어서 특별한 차이가 보고되지 않고 있다. 이전에 처방되었던 페몰린(Pemoline) 계열의 약물은 간 손상의 부작용 때문에 현재는 잘 사용되지 않는다. 이외에 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)와 뷰프로피온(buproion)도 ADHD 치료에 사용되고 있으며 증상 감소 에 긍정적으로 나타나고 있다. 그러나 이러한 약물들은 일차적으로 중추신경 각성제 (메틸페니데이트, 댁스트로앰피타민 등) 처방 후 효과가 나타나지 않는 경우 이차적 으로 쓰이는 것으로 그 사용에 주의를 기해야 한다. 약물치료의 효과로는 주의력 향상과 충동성 및 활동성의 감소(Whalen & Henker, 1998), 그리고 행동적, 학업적, 사회적 기능의 향상을 들 수 있다(Dupaul et al, 1998). 그러나 이러한 연구결과들은 대부분 단기간의 효과를 보고하고 있으며 1년 이상의 장기간의 효과 연구는 아직 미비한 실정이다. 부작용으로는 장기 복용 시 수면장애, 식욕 부진, 복통, 두통, 목마름, 구토, 감정 변화, 자극민감성, 혈압 변화 등을 나타나 며(안동현, 김세실, 한은선, 2004), 약물치료에 대한 부정적 느낌으로 인해 자신이 또 래 아동과 다르다는 생각을 가지게 될 수 있다(Weiss & Hechtman, 1993). 이렇듯, 약물치료는 단기간의 증상 감소에는 유용하나, 사회, 학습, 정서적 측면의 장기적 효과에 대해서는 부정적이라는 연구결과가 일관되게 보고되고 있다 (Pelham & Gnagy, 1999). 따라서 약물치료가 가지는 한계점을 보완하기 위해 심리사회적 치 료의 병행이 필요하다(Nathan, 1992). 또한 8% - 25%의 ADHD 아동의 경우 약물(중 추신경각성제)치료에 반응을 보이지 않으므로 이들을 위한 심리사회적 치료법의 개 발이 긴요하다고 판단된다. 나. 인지행동치료 인지행동치료는 문제행동에 내재해 있는 인지과정을 훈련하는 치료법으로, 치료특 성상 내성능력이 부족한 학령전기의 아동에게 적용하는 데 한계가 있으며 학령기의 아동의 경우도 11세 이상에서 효과를 볼 수 있다는 견해가 지배적이다(Dush et al., 1989). 이러한 이유로 ADHD 아동을 대상으로 한 인지행동치료에 관한 연구는 청소 20

32 년들을 대상으로 한 연구에 비해 수적으로 적고 그 효과에 있어서도 효과는 있지만 약물치료를 대신 할 만 하다고는 할 수 없다고 보고하고 있다. 또한 시간 경과에 따 라 치료효과가 감소하고, 가정, 학교 등의 사회환경으로의 일반화가 부족하며 시간과 경비가 많이 소요된다는 점 등으로 인해 실제 치료장면에서의 한계가 지적되고 있다. ADHD 아동의 인지행동치료에는 자기조절훈련, 자기지시훈련, 문제해결능력 증진 기법, 사회기술훈련 등이 포함된다(신성웅, 조수철, 2001). 자기지시훈련과 문제해결 능력증기법은 함께 사용되는데, 자기지시훈련은 문제해결이 필요한 학습상황이나 사 회적 상황에서 자기 스스로를 지도하는 말(예: 나는 이 문제를 잘 해결할 수 있다)을 함으로써 문제해결을 돕는 방법이다. 문제해결능력 증진을 위해서는 문제에 대한 정 확한 인식, 다양한 해결책 강구, 각 해결책에 따른 결과 평가 등을 통해 가장 적절한 해결방법을 찾아내는 훈련을 반복적으로 하는 것이 필요하다. 귀속재훈련은 일종의 인지재구성 방법으로, 사건의 인과관계를 설명하는 방식에 변화를 주어서 적절한 신 념체계를 형성하도록 도와주는 방법이다. 이러한 훈련과 더불어 다른 사람의 관점을 이해하는 훈련과 사회적으로 인정받을 수 있는 적절한 행동기술을 익히는 사회기술 훈련도 ADHD 아동에게 인지행동적 치료법을 사용하여 적용시킬 수 있다(안동현, 김 세실, 한은선, 2004). 현재 ADHD 아동을 대상으로 하는 사회기술훈련들은 대부분 인지행동치료의 기법 을 적용하고 있다. 사회기술은 사회적 유능성의 하위개념으로 사회적 상호작용을 시 도하고 유지하는 행동과 갈등/ 대립상황에서의 문제 해결에 필요한 행동들을 포함한 다(안동현 등, 2004). 이러한 사회기술훈련이 ADHD 아동에게 필요한 이유는 ADHD 아동의 경우 충동성과 과잉행동으로 인해 또래관계에서 어려움을 경험하게 되기 때 문이다. 충동성으로 인해 성급하게 행동하고, 반응지연이 어려우며 차례를 기다리기 힘들어하고 다른 사람의 활동을 방해하거나 간섭하는 태도를 쉽게 나타낼 수 있다. 또한 자리에 가만히 있지 못하거나 조용히 여가활동에 참여하거나 놀지 못하고 부산 하게 움직이는 등의 과잉행동으로 다른 사람들의 활동에 지장을 주게 되는 경우가 많다. 원만한 또래관계 유지를 위해서는 또래와의 놀이에 필요한 기본규칙을 파악하 고 이를 지키려는 노력이 필요하며 사회적 단서에 적절하게 반응하고 협동성을 키울 필요가 있다. 그러나 ADHD 아동의 경우 충동성과 과잉행동으로 인해 게임규칙을 지 키고 자신의 차례를 기다리는 것이 어렵고 게임에서 지거나 자신이 원하는 대로 게 임이 진행되지 않을 때 감정 조절이 어려워 쉽게 화를 내고 때로는 욕을 하거나 신 Ⅱ. 이론적 배경 21

33 체적 공격을 가하게 된다. 이러한 자기조절의 결여로 인한 언어적, 신체적 폭력성은 놀이를 방해할 뿐 아니라 또래들과의 관계형성과 유지에 부정적으로 작용하게 된다 (박순말, 2005). 또한 ADHD 아동은 자신과 타인의 감정을 읽는 데 서툴고 상대방의 말을 잘 듣지 않아 사회관계에서 부적절한 반응 및 행동을 하는 경우가 많고 또래관 계에서 거절당할 수 있는 원인을 제공하게 된다. 이렇게 거절당한 아동은 부적절한 분노표현을 통해 다시 또래로부터 거절당하게 되어 부정적 순환고리가 형성된다. ADHD 아동의 사회적 손상을 사회적 이해와 행동으로 나누어 살펴본 결과 ADHD 아 동이 정상아동에 비해 공격적 행동을 더 많이 보이는 것으로 나타났다(온싱글, 김은 정, 2003). 따라서 이러한 ADHD 아동을 위한 사회기술훈련 프로그램은 지시/규칙 지 키기, 함께 어울려 지내기, 협력하기, 문제해결 및 분노조절, 무시하기, 도움 청하기, 감정 느끼기/표현, 피해나가기, 결과 수용 등의 내용을 포함하는 데, 이러한 내용들은 ADHD 아동이 집단상황에서 일반적으로 나타내는 사회적 관계에서의 부적응과 또래 관계에서의 부정적 피드백 등을 예방, 치료하는 데 효과적일 수 있다. 특히 인지행동 치료에서 주요 사용하는 책략인 자기지시훈련, 행동하기 전에 잠시 멈추고 생각하기 (Stop & Thinking Method), 역할연기 등을 사용하여 인지적 책략을 훈련시켜 효과를 높일 수 있다. 그러나 사회기술훈련은 대부분의 개입에서 제한적인 효과를 나타내고 있으며, 특 히 프로그램 중의 행동상의 변화가 다른 환경(예: 가정이나 학교)에 일반화되지 않는 점이 가장 문제점으로 제기되고 있다. 또한 ADHD 단독장애가 있는 아동과 공존장애 가 있는 아동들을 대상으로 한 연구에서 사회기술훈련이 ADHD 단독장애 아동집단 에서 유의미한 훈련효과를 보이지 않았다는 연구결과(박순영 등, 1998)를 고려할 때 ADHD 아동을 대상으로 하는 사회성기술훈련의 효과성은 지속적 연구가 필요한 부 분이다. 이에 대한 대안으로는 프로그램에서 배운 내용을 다른 상황(예: 가정, 학교) 에 적용시킬 수 있도록 부모프로그램을 병합한 프로그램을 통해 가정생활로의 연계 성을 확보할 수 있으며, 다른 치료 접근(예: 행동수정, 인지증진치료)과 함께 실시하 여 효과를 높일 수 있다(Miranda & Presentation, 2000). 다. 행동수정 현재 ADHD의 환경적 요인에 대한 심리사회적 치료법 중에 증상 호전에 실증적으 로 효과를 보이고 있는 치료법은 행동치료, 즉 행동수정이다. 아동의 정서상태의 변 22

34 화를 꾀하는 놀이치료 등의 정신역동적 방법이나 사고의 패턴을 변화시키는 데 목적 을 두는 인지치료 혹은 인지행동치료 경우 그 효과에 대한 실증적 연구가 수적으로 미흡하며 대부분의 경우 임상 장면에서는 행동에 변화를 보이지만 실제 가정이나 학 교장면까지로의 일반화가 수반되지 않고 있다. 행동수정은 ADHD 아동들에게서 많이 나타나는 충동성과 과잉행동 등의 문제행동 혹은 개선하고 싶은 행동을 구체적으로 진술하고 목표행동을 정한 후 행동에 대해 집중적인 훈련을 실시하여 바람직하지 않은 행동들을 감소시키고 바람직한 행동을 증가시킴으로써 행동적인 영역에서 치료효과를 나타낸다. 바람직한 행동을 길러주기 위해서는 행동에 대해 적절한 강화제를 사용하여 보상하거나 시범(modeling), 행동형 성, 과제분석 등을 사용하며, 바람직하지 못한 행동을 감소시키기 위해서는 타임아웃, 소거, 권리박탈 등이 사용된다. 강위영과 공마리아(1998)는 ADHD 아동에 대한 행동 수정 기법의 일반적 지침을 다음과 같이 설명했다. 첫째, 프로그램 초기에는 계속적 인 강화가 필요한데 이는 ADHD 아동의 경우 주의를 끌 수 있도록 강화가 분명히 그리고 반복적으로 주어질 때 행동에 변화가 나타나기 때문이다. 둘째, 강화물의 경 우 물건보다는 아동이 선호하는 활동을 사용하는 것이 더 효과적이며 강화인자는 다 양하고 자주 바뀌도록 설계한다. 셋째, 적절한 과제수행을 유지하기 위해서는 부정적 결과도 때때로 주어져야 한다. 넷째, 과제의 경우 작은 단위로 쪼개어 제시되어야 하 며 과제내용을 이해할 수 있도록 반복적 설명이 필요하다. 이러한 아동의 행동수정을 위해는 ADHD 부모를 대상으로 하는 아동 행동의 강화 와 처벌 방법에 대한 교육 프로그램의 병행이 필요하다. ADHD 아동의 부모를 대상 으로 하는 행동치료 교육은 이미 40년 이상 진행되어 왔다. 외현적 행동장애를 지닌 아동의 부모를 대상으로 하는 부모훈련은 아동의 문제행동 개선과 부모의 양육 만족 도 증진에 효과적이다(Barkley, 1997). 아동의 치료과정에서 부모의 개입이 강조되는 근거는 다음과 같다. 첫째, 부모는 아동의 행동문제를 정의하는 역할을 하며, 둘째, 치료되어야 할 아동의 문제행동의 원인을 제공하거나 악화시키는 등의 중재역할을 하고, 셋째, 치료적 변화를 유지시키고 여러 가지 사회적응기술을 전수하여 치료성과 를 일반화 시켜주는 역할을 하기 때문이다(Braswell, 1991). 부모훈련은 전통적인 아 동중심의 치료관점에서 벗어나 부모를 보다 적극적인 보조치료자로서 끌어들여 치료 적 협력관계를 형성한다는 특징을 갖는다. 부모에게 새로운 양육방식 및 행동기술을 전수하고 이의 적용을 감독해 줌으로써 아동의 문제행동을 교정시킬 뿐 아니라 양육 Ⅱ. 이론적 배경 23

35 효능감과 가족의 응집성도 개선시킬 수 있다(박중규, 오경자, 2004). 부모훈련은 적어도 자녀들의 부모의 명령이나 지시, 훈계를 이해할 수 있는 능력 을 가져야 하므로, 만 5세-13세의 아동에게 적용하는 것이 권장되며, 참여하는 부모 가 고교졸업 이상의 학력과 개인 또는 가족의 어려움이 상대적으로 적은 경우에 좋 은 성과를 거둔다(Barkley, 1997; Anastopoulos et al., 1993). 서구에서 시행된 행동적 부모훈련의 문제점으로는 중도 탈락율이 높다는 것으로 3-4개월간의 부모훈련과정에 서 참가자 중 49%만이 끝까지 마치거나(Fireston & Witt, 1982), 22%는 치료시작 전 에, 9%는 3단계에 이르면서 28%는 3단계 이후 과정에서 탈락하여 전체 지원자 중 41%만이 치료를 마쳤다(Frankel & Simmons, 1992). 아울러 행동장애가 심각한 경우 에는 부모훈련이 종료된 후에도 여전히 정상아동에 비해 산만하고 충동적인 행동이 일탈된 수준으로 나타나는 한계점도 있었다(Anastopoulos et al., 1993). 대부분의 부모교육 프로그램은 8주에서 12동안 진행되며, 가족관계에서 문제가 되 는 아동의 행동변화에 그 목적을 두고 있다. 이를 위해 아동행동에 대한 부모의 이해 를 높이고 동시에 문제행동에 대처하는 방법을 교육하는 것을 그 내용으로 한다. 긍 정적 행동에 대한 강화 방법과 부정적 행동에 대한 훈육, 처벌 방법이 제시 되고, 이 와 아울러 이렇게 변화한 행동을 어떻게 유지하고 문제행동의 재발을 방지할 것인지 도 논의된다. 부모-자녀간의 부정적인 상호작용의 개선을 목표로 하는 행동적 부모훈련은 (1) 부 모의 선택적 주목기술의 개선, (2) 부모의 명령전달방식의 개선, (3) 아동의 독자적 놀이행동의 개선, (4) 처벌방안으로 타임아웃의 사용, (5) 훈육방법으로서의 반응대가 (response cost)의 적용, (6) 문제예방 방안으로서 부모가 활동계획을 미리 수립하기- 특히 공공장소에서- 등으로 구성된다(Barkley, 1997). 행동을 다루는 관리기술을 강조 하며 부모에게 문제행동이 사회학습되는 원리와 개념을 이해시키고 정적강화 및 부 적강화, 처벌, 보상체계, 수반관계의 이해 등 행동수정의 원리들에 근거하고 있다 (Barkley, 1987, 1997). 부모의 교육프로그램이 병행되는 경우 아동의 가정, 학교장면에서의 행동변화에 효과적이라는 것이 일반적인 견해이다. 행동적 부모훈련은 아동에 대한 직접적 치료 (예: 약물치료나 개인심리치료)의 효과를 증진시킬 수 있으며, 약물치료 등을 통해 문 제행동이 상당히 개선되었더라도 남아있을 수 있는 부모-자녀간의 부정적 상호작용의 개선에도 효과적이다(Johnston & Freeman, 1997). ADHD 및 반항적 행동 장애 24

36 (Oppositional Defiant Disorder; ODD)로 내원한 아동 중 64%이상에서 부모훈련 후 아동의 문제행동이 정상 수준 또는 임상적으로 유의한 수준으로 변화하였다 (Anastropoulos et al., 1993). 역기능성이 비교적 덜 심각한 경우 자녀의 불순종 또는 적대적 문제행동이 또래집단과 유사한 정상범위로 호전되었으며, ODD, 품행장애 등 의 진단을 받은 아동들의 경우도 순응도가 증진되었다. 이와 더불어 부모교육을 통 한 자녀의 외현적 문제행동의 개선과 부모의 양육행동의 변화는 부모의 양육스트레 스 감소, 자녀에 대한 긍정적 태도 및 양육효능감, 부모의 자존감, 형제 및 부부, 가 족 전체의 기능 증진 등에 긍정적으로 영향을 미치는 것으로 나타났다(Anastropoulos et al., 1993; Johnston, 1992). 이러한 부모교육프로그램과 함께 학교 환경을 보다 구조화 하고 토큰 제도를 통해 아동에게 구체적으로 강화물을 제공하는 경우 ADHD 아동의 적응적 기능의 향상면 에서 긍정적인 효과가 나타나고 있다. 가정과 학교 환경의 구조화는 증상이 경미하고 만성적이지 않은 경우는 효과적이 지만 증상이 심각하고 장기적인 경우 보다 집중적인 행동수정이 필요하다. Pelham과 Hoza(1996)는 Summer Treatment Program을 개발했는데 이는 일종의 여름캠프로 8주 동안 1주일에 45시간씩 진행된다. 효과적인 행동수정을 위해 교사 대 학생비율을 낮 췄으며(5:12) 아동의 행동에 따라 보상과 처벌이 즉각적으로 주어진다. 이러한 행동 수정과 함께 개인교과지도, 사회성 기술 훈련도 프로그램에 포함된다. 또한 캠프 후 아동행동의 가정 그리고 학교에서의 일반화를 위해 아동의 부모와 교사도 프로그램 에 부분적으로 참여하도록 권장하고 있다. 이러한 집중적인 행동수정의 경우 기존의 부모교육 프로그램보다 2배 높은 효과를 나타냈지만(Pelham & Hoza, 1996; Pelham & Waschbush, 1999) 높은 비용과 장시간의 프로그램 운영으로 인해 일부 ADHD 가 정에만 적용가능한 것으로 판단된다. 이러한 행동수정 프로그램은 주로 약물치료와 함께 병행되며 이러한 통합치료법 은 학업, 품행 영역에서의 아동의 기능 향상과 함께 ADHD 증상 감소에 효과를 나타 낼 뿐 아니라 부모와 교사들도 가장 선호하는 치료법으로 보고되고 있다. 라. 인지증진치료 (Cognitive Enhancement Therapy) 아동-청소년의 장애 치료를 위한 인지기능의 특징을 이해하는 과정에서 장애의 원 인이 인지결함에 의한 것인지, 혹은 왜곡된 인지에서 비롯된 것인지를 규명하는 것은 Ⅱ. 이론적 배경 25

37 매우 중요하다(Miranda, 2000). ADHD의 경우 인지왜곡보다는 인지결함에 의해 매개 된다는 연구결과가 일관되게 보고되고 있으며(Barkley, 1997; Douglas, 1983; Kendall & Braswell, 1993), ADHD 치료에 있어서 기존의 인지행동치료의 제한점 또한 지속적 으로 제시되고 있다(Abikoff, 1991; Gnagy, 1999; Kandal & Gosch, 1994; Whalen & Henker, 1991). 이에 따라 ADHD의 신경심리학적 원인론에 근거하여 ADHD 아동의 작업기억 향상을 통한 인지증진과 ADHD 증상 호전에 대한 관심이 증가하고 있다 (이명희, 2006). 인지증진치료는 ADHD 치료 분야의 새로운 접근으로 최근 모든 학문에 강력한 영 향을 미치고 있는 신경과학에 이론적 토대를 두고 각 정신장애의 뇌기제와 그에 근 거한 취약 인지영역을 밝히고 이에 대한 치료개입을 시도하는 치료법이다. 인지증진 치료의 뿌리는 인지재활(Cognitive rehabilitation)에 있으며, 이전의 치료 방법이 주로 증상의 완화에 있었다면 인지재활은 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 기술을 습 득하도록 유도하는데 목적이 있다. 인지재활의 가장 기본이 되는 전제는 뇌의 가소 성(plasticity)에 있다. 이는 유전적으로 뇌 기능이 결정되어 있으나 환경과의 상호작 용 속에서 변화할 잠재력을 가지고 있다는 개념으로 인지증진치료의 치료적 개입을 위한 전제조건이라고 할 수 있다. 인지증진치료는 외상성 뇌손상 환자에 대한 치료에서 시작되었으며 뇌와 관련된 영역의 어떤 질환에도 적용 가능한 치료기법이다(송현주, 2007). 정신분열병 환자에 대한 인지증진치료에 대한 연구는 1990년대부터 이미 활발하게 이루어지고 있으며 (Bellack, 1992; Wexler & Bell, 2005), 우울증, 치매(Alzheimer Disease)와 간질(Seizure Disorder)까지 적용되고 있다(Corrigan & Yudofsky, 1996). 특히 정신분열증 환자집단 을 대상으로 인지증진치료의 효과성을 검증한 Bell, Wexler와 동료들의 일련의 연구 들은(예: Bell, Zito, Greig, & Wexler, 2008; Greig, Zito, Wexler, Fiszdon, & Bell, 2007; Wexler & Bell, 2005) 인지증진치료가 실행기능, 작업기억력 등의 인지기능 영 역뿐 아니라 직업기능의 수행에도 긍정적으로 영향을 미친 것으로 보고하고 있다. 이는 인지증진치료가 인지기능뿐 아니라 다른 적응기능(예: 직업기능, 사회기술)에까 지 영향을 미칠 수 있음을 시사하는 것으로, 인지결함이 있는 다른 정신장애(예: ADHD, 학습장애 등)의 치료에도 고무적인 연구결과로 판단된다. 환자집단 뿐 아니라 정상집단에 대한 인지증진치료도 과제 수행 속도와 정확도 면 에서 유의미한 향상을 보인다고 1990년대 이전에 이미 보고되었다(Sohlberg & 26

38 Mateer, 1989). ADHD의 경우, 그 원인을 주의집중력과 이와 관련된 실행기능, 특히 작업기억의 장애로 설명하는 신경심리학적인 관점이 일반화되면서 주의집중력 훈련 프로그램(Attention Training)이 인지증진치료에서 사용되고 있다. Tamm 등(2009)은 주의집중력 훈련프로그램의 일종인 Pay Attention! 프로그램을 ADHD 아동에게 사용 한 연구에서 참여아동의 인지적 융통성, 작업기억력, 메타인지능력(자율적으로 과제 를 시작하고, 계획하고, 조직하고 평가하는 능력)의 향상과 ADHD 증상의 감소를 보 고했다. 이는 주의집중력 훈련프로그램이 ADHD 아동의 다른 인지기능(예: 인지적 융통성, 메타인지기능 등)의 향상에도 영향을 미칠 수 있는 가능성을 보여준 연구로 장기적 효과가 입증되면 아동의 학습기능에의 일반화도 가능할 것으로 보인다. ADHD 아동을 대상으로 한 다른 인지증진치료 연구들도 주의력의 문제가 있는 아동 에게 주의지속력과 집중력 훈련을 집중적으로 시킨 결과, 주의 지속능력이 점차적으 로 증가하였으며(Slate, Meyer, Burns, & Montgomery, 1998), 이러한 주의력 향상은 시각, 청각기능에 걸쳐 고르게 나타났다고 보고하고 있다(Slate et al., 1998; 김영수, 2004). 취약한 인지영역에 대한 집중적 훈련을 기본 골자로 하는 인지증진치료의 경우 인 지영역의 구체화, 프로그램의 맞춤화(personalized program), 그리고 과제의 다양화가 치료의 핵심을 이루게 된다. 인지증진치료와 관련하여 최신 신경과학 측정 연구의 흐름은 인지 영역들의 보다 구체적이고 세분화된 영역들을 탐색하는 데 있다. 그리고 이 결과들을 뇌의 생물학 적 기전과 관련지으면서 다양한 치료적 개입에 활용하고 있다. 특히 ADHD와 학습장 애 아동에 대한 관심이 증가하면서 인지 영역 중 주의 영역에 대한 연구가 매우 활 발하게 이루어지고 있는데 이는 주의가 모든 정보처리의 가장 핵심이 되는 영역이며 매우 복잡하고 다양한 기제가 포함되어 있어 많은 연구자들에게 지속적인 흥미와 매 력을 제공하기 때문이라고 하겠다. 특히 작업기억은 학업 성취, ADHD 치료와 밀접 하게 관련되어 있어 이에 대한 실용적인 관심이 모아지고 있다. 인지증진 프로그램 구성에서 가장 중요한 부분은 대상자의 인지 특성에 적절한 프 로그램을 구성하는 것이다. 인지증진치료는 각 진단 군별로 특정한 인지증진프로그 램이 구성되는 것이라기보다는 대상 환자군의 인지결함 특성에 따라 개인 맞춤 형식 의 프로그램이 구성되게 된다. 동일한 ADHD 진단 군에 해당되더라도 그 사람이 가 지고 있는 인지적 강점과 약점에 따라 서로 다른 인지증진 프로그램이 구성되는 것 Ⅱ. 이론적 배경 27

39 이다. 개인에 따른 프로그램 구성에서 취약 인지영역에 대한 훈련 과제는 과제에 대한 분명한 파악이 전제된 후에는 다양하게 적용하는 것이 가능하다. ADHD의 취약 인지 영역인 주의에 관해 Sohlberg와 Mateer(1986)가 제안한 과제들을 보면, 초점 주의 (focused attention) 과제로는 소리로 주어진 목표 숫자를 탐지하는 과제가 포함되며 지속 주의(sustained attention)는 연이어 소리로 제시되는 숫자를 따라 하는 과제로 훈련할 수 있었다. 선택 주의(selective attention) 훈련은 잡음과 함께 제시되는 숫자 를 듣고 따라하는 과제가, 주의 분배(divided attention) 훈련에는 동시에 두 가지 과 제를 수행해야 하는데 한 편으로는 청각 과제를 수행하고 동시에 시각 과제를 수행 하는 과제가 포함된다. 기억기능도 ADHD의 취약 영역 중 하나로 거론되고 있는 영역이다. 기억기능에 대 한 훈련으로는 먼저 연습, 반복 연습이나 훈련을 통해 손상된 기억 기능을 재건하려 는 목적을 가진 과제들이 포함될 수 있다. 목록 학습 과제 혹은 문단 회상 과제에 대 한 반복 훈련이 대표적인 방법인데 Sohlberg와 Mateer(1989)는 마치 근육 단련처럼 과제를 단순 반복 훈련하는 과제의 효과는 검증되지 않았고 임상 장면에서도 효과적 이지 못하다고 하였다. 단순 반복 훈련 외에도 보상 책략을 활용하는 기억 훈련 과제 들이 제시되기도 하나 역시 긍정적인 효과가 보고되지 못하였다. 이는 다요인적이고 종합적인 특성을 가지고 있는 기억이라는 기능 특성에 원인이 있을 수 있다. 효과적 인 기억을 위해서는 주의, 언어와 문제해결 능력이 적절하게 기능해야만 한다. 따라 서 기억 기능 향상을 위해서는 단순히 암기 훈련을 하는 것 보다는 기억 기능의 요 소가 되는 주의, 언어나 문제해결 능력 중에서 환자의 취약한 영역을 변별해 내서 그 영역을 훈련하는 것이 보다 적절할 것이다. 신경심리학에서 ADHD의 원인으로 설명하고 있는 실행기능의 저하 또한 인지증진 을 통한 훈련이 가능하다. 실행기능 훈련에는 매우 다양한 활동이 포함될 수 있다. 특정 목표 활동(예, 달걀찜 하기)을 주고 이를 완성하기 위한 단계 활동들을 적어 보 게 하는 과제, 시간 추정과제, 자기 행동 인식하기 과제 등이 포함될 수 있다. 이밖 에 문제해결 기능을 위해서는 다양한 귀납적, 연역적 추론 과제들이 사용될 수 있다. 이러한 과제들은 인쇄된 형태로 제시되어 수행할 수도 있고 컴퓨터로 제시되어 수행 하게 할 수도 있는데 인쇄된 형태로 제시하여 치료가 이루어지는 경우에는 컴퓨터 제시 상황과 달리 치료자와의 역할이 커지며 치료자와 환자 간 상호작용이 기능 향 28

40 상에도 영향을 미치게 된다. 대부분 인지증진치료는 컴퓨터 기반으로 하여 이루어지면서 대상 자극제시나 수행 에 대한 피드백 등 컴퓨터를 이용하였을 때 많은 장점을 가지게 된다. 현재는 컴퓨터 뿐 아니라 보드게임 등의 다양한 기제를 사용하여 치료가 이루어지고 있으며 이러한 작업이 치료자와 내담자간 상호작용을 바탕으로 일어났을 때 실제 치료효과는 배가 될 수 있다. 결국 인지증진치료에서 가장 중요한 것은 환자의 인지특성을 정확하게 파악하는 것과 환자의 인지적 취약성을 보상하거나 회복시켜줄 수 있는 훈련 과제를 제시하고 이를 반복 훈련하는 것이라고 하겠다. 마. ADHD에 대한 다중양식 치료 연구(Multimodal Treatment study of children with ADHD: MTA) 현재 ADHD 치료에 관한 연구들은 약물단독치료, 심리사회적치료, 그리고 이 둘의 병합치료의 효과성에 초점을 맞춰 이뤄지고 있다. 1992년부터 미국의 국가정신보건기관과 교육부는 ADHD 아동에 대한 다양한 약물 치료와 치료방식을 오용하게 되는 것을 우려하여 전국의 6개 지역의 ADHD 치료센 터를 중심으로 약 579명의 ADHD 아동을 대상으로 하는 다중양식치료연구(MTA)를 시작하였다. 비교집단은 크게 4집단으로 약물치료만 실시한 집단, 행동수정만 실시한 집단, 약물치료와 행동수정을 함께 실시한 집단, 일반적인 지역사회 보살핌만 받은 통제집단이었는데, 행동수정에는 27회기의 부모교육, 개인치료, 여름캠프, 교사교육, 교실자문(1달에 2회), 교실보조(캠프 스탭), 학교보고카드(매일), 사회기술과 자기통제 훈련이 포함되었다. 14개월 이후, 약물치료집단과 약물과 행동수정을 함께 실시한 집 단(68%)이 ADHD 증상의 호전을 나타내었으며, 그 다음은 약물치료만 실시한 집단 (56%)이 증상호전이 나타났다. 그에 비해 행동수정만을 실시한 집단은 불과 33%의 호전을 나타내었다(MTA Cooperative Group, 1999). MTA의 다른 연구결과에 의하면 약물의 수준을 낮추고 심리사회적 치료와 병행하 는 경우 높은 수준의 약물단독치료의 효과와 유사한 효과를 나타내며, 특히 병합치료 는 ADHD 아동의 내재화(우울, 불안 등), 외현화(반항, 공격성, 비행 등) 성향을 감소 시키는 데 약물단독치료, 사회심리 단독 치료와 비교하여 가장 우수한 접근으로 보고 되었다(MTA Cooperative Group, 1999). 이는 Pelham과 동료들(2005)의 연구에서도 일 관되게 나타나, 약물의 수준을 낮춘 경우 강도 높은 행동치료와 병행될 때 그 효과는 Ⅱ. 이론적 배경 29

41 약물의 수준이 높은 약물단독치료의 효과 차이가 없는 것으로 보고되었다. MTA 협력집단(MTA cooperative group)에서 치료효과의 지속성을 보기 위해 치료 가 종결된 2년 후에 36개월 효과지속 연구를 실시한 결과(Jensen et al., 2007), 36개 월 시점에서는 어떤 측정치에서도 위의 4집단 간의 유의미한 차이는 나타나지 않았 는데, 이는 연령에 따른 증상감소가 모든 집단에 나타났기 때문인 것으로 설명되었 다. 따라서 행동치료가 약물치료와 병합된 경우 약물단독치료보다 효과가 높다는 결과 (Klein & Abikoff, 1997; MTA cooperative group, 1999; Pelham et al., 2005)는 일관되 지 않지만 현재 실증적 연구를 통한 병합치료에 대한 일반적 견해는 약물의 수준을 낮출 수 있도록 하는 대안이 될 수 있으며 내재화, 외현화 문제행동에 긍정적 영향을 미친다고 요약될 수 있다. 4. ADHD 아동 및 부모 대상 집단 프로그램 다음에서는 국내외 ADHD 아동과 부모를 대상으로 한 집단프로그램에 대해 살펴 보기로 한다. 본 연구의 목적이 ADHD 아동의 부주의 개선과 충동성/과잉행동성 조 절을 동시에 포함하는 프로그램의 개발에 있으므로, 아동프로그램의 경우 ADHD의 주의력 향상을 위한 인지증진 프로그램과 사회성 향상을 위한 사회기술훈련을 중점 적으로 다룬 프로그램들을 소개, 논의하였으며, 부모교육프로그램은 선행연구에서 효 과성이 입증된 환경적 요인의 개선을 위한 행동수정기법을 중점적으로 다룬 프로그 램들이 논의되었다. 가. ADHD 아동 대상 집단 프로그램 국내외 ADHD 아동을 대상으로 하는 집단 프로그램은 아동의 사회성과 인지능력 개선에 초점을 맞춰 개발, 시행되고 있다. 이는 ADHD 아동의 경우 또래와의 관계와 학업영역에서 가장 심각한 문제를 나타내기 때문이다. 또한 ADHD의 주요증상인 부 주의, 과잉행동, 충동성이 인지왜곡보다는 인지의 결함에 기인한다는 최근 신경심리 학적 이론을 바탕으로 취약한 인지기능의 개선과 함께, 이러한 취약성으로 인한 사회 기술능력의 저하를 교정하는 데 대부분의 프로그램들이 그 목적을 두고 있음에도 이 유가 있다. 사회성과 인지 발달이 아동기 발달과업의 가장 중요한 두 가지 영역임을 30

42 고려할 때 인지적, 사회적 취약성을 가지고 있는 ADHD 아동의 경우 이러한 집단활 동을 통한 이 두 영역에서의 기능 향상은 이후 청소년기, 청년기로 이어지는 발달단 계에까지 영향을 미칠 것으로 판단된다. 현재까지 개발된 ADHD 아동 집단상담 프로그램 중 그 효과가 입증된 프로그램은 다음의 표 1로 요약될 수 있다. 표 1. ADHD 아동 집단 프로그램 접근 프로그램명 회기 목적 및 기법 내용 ADHD 아동의 사회기술훈련 프로그램(Pfiffner, McBurnett, 1997; 김세실, 한은선, 안동현 번안, 1999) 8 프로그램 대상: ADHD 아동 프로그램 내용: 사회기술에 관한 정보, 행동수정 방법 훈련, 문제행동을 다루는 방법 훈련 프로그램 기법: 과제검토, 구조화된 놀이활동, 역할극, 과제 배부, 참여행동 보상 지시, 규칙의 존중 결과 수용 자기주장법 습득 자극 무시 문제해결능력 습득 감정의 인식과 효과적 처리 사 회 기 술 훈 련 사회기술훈련 (Miranda & Presentacion. 2000) Multi-modal 접근의 사회기술훈련 (박순말, 2005) 18 14/ 주2 회 프로그램 목적: 사회기술 향상 프로그램 기법: 토론, 모델링, 심리-교육(psycho-education) 프로그램 목적: 행동적 사회기술 향상, 사회-인지적 기술 향상 자기-지시 기술 이완 기법 자신 및 타인의 정서인식 분노 통제 미시적 및 거시적 행동 기술 사회적 지각 자기 통제 문제해결 기술 인지 행동 / 인지 증진 ADHD 아동을 위한 사회기술 훈련 프로그램 (이혜숙, 2007). ADHD 아동의 행동억제 훈련 (김사리, 김교헌, 2002) 집단 게임 놀이치료 프로그램 (윤지현, 2007) 프로그램 목적: 또래관계에서 적절한 사회기술 향상 프로그램 기법: 놀이, 게임, 역할극, 언어적 교습, 시범 보이기, 피드백과 사회적 강화, 행동관리 프로그램 목적: 인지과제 해결, 문제해결능력 향상 프로그램 기법: 언어중재 프로그램 (Camp & Bash, 1981) 프로그램 목적: 실행기능과 자기통제력 향상 친구 관계 형성 자기 인지 친구 사귀기 문제해결 재교육 및 적용 도형에 색칠하기 같은 그림 찾기 청각적 억제과제 퍼즐 완성하기 가라사대 놀이 수수께끼 인과관계 분류하기 자기 노출 및 친밀감 형성 충동성 조절 및 자기 통제력 향상 감정인식 및 표현 작업 기억 향상 및 인지적 융통성, 재구성 Ⅱ. 이론적 배경 31

43 이론 프로그램명 회기 목적 및 기법 내용 주의력결핍 과잉행동 아동의 부주의와 충동성 감소를 위한 인지중재 집단프로그램 (이명희,2006) 14 프로그램 목적: 주의력 결함 (인지요인)과 과잉행동-충동성(행동요인) 치료 프로그램 대상: 초등학교 저학년 프로그램 기법: 놀이, 게임 (Schaefer & Reid, 2001), Shure, 1992), 자기지시훈련 (Meichenbaum, 1995), 인지행동재활훈련프로그램 (이우경, 이원혜, 황태연, 2004), "I Can Problem Solve." (Shure, 1992) 친밀감과 자기이해 지속적 주의력 선택적 주의력 주의 전환 수행 속도 작업 기억 자기통제 능력 원인과 결과 인식 문제해결력 Think Aloud 프로그램 (오현경,조선미,현 명호, 2006) 23 프로그램 목적: 인지문제 해결능력 향상, 대인간 문제 해결능력 향상 프로그램 기법: 자기 교시 (Meichenbaum & Goodman, 1971)프로그램, 언어중재 프로그램(Shure & Spivack, 1974) 인지과제 해결 (1-5회기) 대인간 문제해결 (6회기 이후) 인 지 증 진 인지기능 향상 집단 프로그램 (강재정, 2008) 보드게임을 이용한 ADHD 아동의 주의력 증진 프로그램 (정윤하, 2008) 프로그램 대상: 초등학교 저학년 프로그램 목적: 아동의 주의집중력 향상 (작업기억 향상을 중심으로) 프로그램 기법: 개인컴퓨터 이용, 난이도 조정, 취약과제 훈련횟수 증가 프로그램 대상: 초등학교 1학년 ADHD 아동 프로그램 목적: ADHD 아동의 주의력 향상 청각주의력 향상 작업기억 향상 시각주의력 향상 지각조직 및 추론능력 향상 다양한 보드게임 사용 (콘체르토 그로소, 할리 갈리, 셜록, 만들고 부수고, Set 보드게임) 표 1에서 볼 수 있듯이 ADHD 아동 집단치료의 경우 사회기술훈련 프로그램이 가장 많이 시행되고 있으며 사회기술 훈련은 그 목적에 따라 행동, 인지, 정서적인 측면에 초점을 맞춰 그 내용에 차이를 보이고 있다. 인지행동치료는 자기통제력 또는 자기조 절능력의 향상에 목적을 두고 언어중재를 통한 자기지시법과 감정인식, 자기통제 훈련, 문제해결 전략 등을 사용한다. 언어중재 훈련프로그램은 과잉행동 감소와 행동억제 기 능의 향상에 효과가 있다고 보고되고 있다(김사리, 김교헌, 2002). ADHD 아동을 대상으로 하는 사회기술훈련프로그램은 사회적 인식과 사회기술의 획 득의 두 가지 목표로 구성된다. 사회적 인식은 자신의 행동이 다른 사람에게 어떻게 영향을 미치는지를 아동이 지각할 수 있도록 예민성을 증가시키는 것이고, 사회기술의 획득은 새로운 사회적 행동을 가르치는 것이다(Barkley, 1990). 신경심리학적으로 32

44 ADHD 아동들은 전전두엽 기능과 관련하여 정서조절에 결함이 있을 수 있고 이는 이 들의 사회적 상호작용에 영향을 미치게 된다. 따라서 사회기술훈련을 통해 ADHD 아 동은 자신과 타인의 감정을 파악하고 이에 더한 적절한 반응을 학습할 수 있으며 공격 적 행동을 감소시킬 수 있다. 대부분의 사회기술훈련 프로그램은 대인관계에서 자기통 제된 방식으로 행동하는 데 그 목표를 두고 있으며, 일반적으로 강의와 토의, 모델링, 역할극, 강화와 과제 주기 등의 기법을 사용하고 있다. 사회기술훈련의 효과에 관한 국 내 연구들(안동현 등, 2004; 박순말, 2005; 이혜숙, 2007)은 프로그램 실시 후 자기통제 와 사회기술영역에서의 향상을 보고하였다. 또한 사회기술향상과 더불어 문제행동, 충 동성의 감소도 병행되는 것으로 나타나고 있다. 이러한 사회기술훈련과 함께 주의력 증진을 위한 인지증진 프로그램이 ADHD 아동 프로그램에 포함되고 있는 추세이다(강재정, 2008; 이명희, 2006; 정윤하, 2008). ADHD 아동을 위한 인지증진 치료는 인지기능 향상과 인지훈련을 통한 주의력향상에 목적을 두고 지속적주의력, 선택적 주의력, 그리고 주의전환 능력 등을 향상시키기 위한 과제 를 반복적으로 제시한다. 이런 과제는 난이도가 낮은 단계에서 시작해서 아동이 과제 를 완벽하게 수행할 수 있게 되면 난이도를 높여 그 내용이 보다 어려워지고 복잡해져 서 더 많은 주의를 요하도록 구성되어 있다. 따라서 아동은 이러한 과제를 통한 반복 적 훈련으로 주의지속능력이 증가하게 된다(이명희, 2006; Slate et al., 1998). 이처럼 ADHD 아동에 대한 프로그램은 사회기술훈련, 인지행동치료, 인지증진훈련이 현재 가장 많이 활용되며 그 밖에 집중놀이 프로그램(남미숙, 2004), 독서치료 프로그램 (김지은, 2008), 미술 치료(임지향, 김민정, 2004), 음악 치료(정미라, 2006) 등 다양한 유 형의 집단프로그램의 적용이 이루어지고 있다. 사용기제도 다양화되어 컴퓨터(강재정, 2008) 혹은 보드게임(정윤하, 2008) 등을 이용한 프로그램도 지속적으로 개발되고 있다. 나. ADHD 부모교육 프로그램 국내외적으로 ADHD 아동의 부모교육 프로그램은 여러 장면에서 개발되었으며 지 속적으로 지도자와 참여자의 요구를 수용하여 현장 사용에 적절하도록 발전하고 있 다. ADHD 아동 부모교육프로그램은 아동의 인지적 취약성에 따른 상호작용의 어려 움을 이해하고 이에 부합하는 부모-아동 의사소통, 상호작용 방법의 논의에 그 초점 을 맞추고 있다. Ⅱ. 이론적 배경 33

45 대부분의 부모교육프로그램은 행동수정기법을 중심으로 강화와 처벌 방법에 대한 내용이 주를 이루고 있다. 강화방법으로는 칭찬과 토큰이 주로 사용되고 있으며 처 벌방법으로는 토큰 상실과 타임아웃이 사용된다. 아동과 부모가 함께 참여하여 실제 상호과정을 하는 과정에서 아동의 행동변화와 부모의 대처방안을 교정, 변화시키 데 목적을 두는 모델(Eyberg, 1988; Eyberg & Boggs, 1989; Hembree-Kigin & McNeil, 1995; Weisz, 2004)도 소개되고 있다. ADHD 아동의 경우 실행기능의 결여로 인해 규칙을 따라야 하는 행동, 또는 명령, 규칙, 자기지시에 의한 행동에 대한 자극 조절이 어려울 수 있다. 이는 부모의 아동 양육태도 혹은 관리능력의 문제라기보다는 신경생리학적인 취약성의 문제로 볼 수 있다. 따라서 이런 경우 부모는 보다 분명하고, 체계적이며, 외현화 되고 관심을 갖 게 할 수 있는 방법으로 규칙이나 지시사항을 전달할 필요가 있다. 또한 이러한 지시 사항을 아동이 따랐을 경우 다른 아동에 비해 보다 분명한 강화가 주어질 필요가 있 다. ADHD 아동의 경우 가정, 학교, 그리고 또래집단에서 반항적이고 적대적인 행동 을 보이는 경우가 많은데 이러한 행동에 대처하는 방법 습득을 위해 현재 부모교육 이 가장 효과적인 접근으로 보고되고 있다(Barkley, 2002). 자극 조절능력의 결여와 관련하여, ADHD와 관련된 주요한 특성 중 인지적 결손으 로 상위인지와 실행기능의 결손을 들 수 있다. 상위인지는 자기조절을 위해 아는 것 에 대해 아는 것 으로서 고차원의 정신과정을 의미한다. 실행기능은 최종적으로 운동 억제를 하기위한 일련의 과정들을 망라하는 기능이다. 즉, 실행기능은 미래의 목표를 위해 문제해결 상황을 중단하지 않고 유지하는 능력에 관한 것이며 이 기능의 결함 은 행동억제를 어렵게 한다(Barkley, 1998, 2002). ADHD 아동의 부모가 호소하는 아 동의 행동특성들은 대부분 행동억제가 어렵게 되는 실행기능의 결손과 상관이 있다. 부모의 지시에 대해 ADHD 아동이 자기를 통제하여 잘 따르지 못하고 부모의 지시 를 무시하거나 거부하거나 지시를 따르다가 중단하는 행동이 이러한 실행기능 결손 의 예이다. 그러나 ADHD 아동의 이러한 기능상의 어려움을 알지 못하는 상황에서 부모는 아 동의 이러한 행동들을 자신의 나태한 훈육의 결과나 부모를 무시하는 행동으로 해석 하여 점차적으로 심한 야단과 처벌적 훈육을 하게 되는 경우가 많다. 이러한 부모에 게 이것이 ADHD 아동의 실행기능의 결손이라는 증상적 특징으로 설명하는 경우 ADHD 아동의 그러한 행동에 대한 부모의 대응행동은 달라질 수 있다. 34

46 이러한 기능상의 어려움과 함께 ADHD 증상이 상황적, 맥락적 요인에 따라 다르게 나타나는 점도 부모교육에서 필요한 부분이다. 아동의 피로정도나 과제의 복잡성 그 리고 요구되는 통제의 정도에 따라 ADHD 증상적 문제행동 수준은 달라진다. 따라서 ADHD 아동의 부모가 ADHD 아동의 기능적 어려움을 이해하고 상황적, 맥 락적 요인에 따라 ADHD 아동의 통제에 있어서 편차가 크다는 사실을 지각하게 되 면 아동의 행동 문제에 대한 부정적인 감정이 앞서기 보다는 문제행동에 대한 중재 방법을 찾는 노력이 선행될 수 있다. 즉, ADHD 아동의 행동특성과 그에 대한 부모의 부적절한 대응 행동 때문에 ADHD 아동과 부모간의 의사소통과 관계의 질은 떨어지게 된다. 또한 ADHD 아동의 발병이 오래되어 복합된 증상을 나타낼수록 부모가 효과적인 대처행동을 하기 어렵 게 되어 ADHD 아동과 부모 관계의 질은 더욱 떨어진다(Keown & Woodward, 2002). ADHD에 대한 부모의 이해가 향상될수록 부모가 아동을 보다 잘 수용하고 아동의 증상에 대해서도 보다 효과적으로 중재할 수 있을 것으로 기대되므로 부모교육 프로 그램을 통해서 ADHD의 증상적 특성에 대한 지식이 부모에게 전달되어 양육과 관련 된 바람직한 사고를 할 수 있도록 도울 필요가 있다. ADHD 아동의 경우 억제와 정서조절에 결함을 나타내는 데 이는 이들의 강화 혹 은 처벌에 대한 반응에서 나타나게 된다. 이들은 보상에 대한 반응에서 더 과잉 각성 되고 흥분하며 강화율이 감퇴되었을 때 눈에 띄게 좌절했다(Douglas & Parry, 1994; Wigal, 1993). 목표지향행동에 필요한 것으로 자기조절과 정서적 상태를 유도하는 능 력은 동기, 추동 및 각성상태를 조절하고 유도하는 능력과 관련된다. 현재 ADHD 아동 부모교육 프로그램은 ADHD에 대한 정보제공과 이를 통한 부모 의 자녀행동에 대한 이해 증진, 그리고 갈등상황이나 아동의 부적절한 행동에 대한 부모의 대응법을 주요 틀로 하고 있다. 이는 ADHD 아동 부모의 경우 아동의 공격 적, 충동적, 반항적인 행동으로 인한 양육 스트레스와 이러한 부적절한 행동의 대처 법에 대한 요구가 많은 연구에서 일관되게 보고되고 있는데 연유한다. 행동수정기법을 중심으로 하는 우리나라에서의 ADHD 부모 프로그램은 일관적으 로 행동수정기법 중 관심보이기와 칭찬하기 기법을 가장 유용하다고 평가하였으며, 무시하기에 대해서는 부정적인 반응을(고려원, 1993), 그리고 토큰/반응대가의 시행은 프로그램이 진행되는 기간에는 유용하다고 평가되어 유지될 수 있었으나 프로그램이 종료된 후에는 거의 이용되지 못하는 단점이 보고되었다. Ⅱ. 이론적 배경 35

47 부모에게 행동수정기법을 훈련하여 아동에게 적용하게 하는 행동적 부모훈련은 아 동의 외현적 문제행동을 개선하는 데 대한 그 효과성이 입증되고 있다(오경자 등 1995). 한국에서 수행된 연구들은 적어도 부모훈련의 결과로 문제행동이 감소하고 치 료효과는 1개월에서 6개월의 추수평가 때까지 유지되며, 약물치료와 병합될 때 약물 단독치료 때보다 훨씬 양호한 치료성과를 보인다고 보고하고 있다. 또한 특기할만한 점으로는 자신의 양육능력에 대해 회의적이고 무기력한 상태에 있었던 어머니들이 프로그램을 통해 자신감을 회복하고 보다 긍정적인 태도로 자녀 양육에 임하게 되었 고 부모-자녀 관계가 크게 호전되었다는 점이다. 이는 부모훈련이 단순히 행동관리기 법만을 변화시키는 것이 아니라 자녀 양육에 대한 태도의 근본적인 변화를 유도할 수 있음을 제시하는 것으로 볼 수 있다. Braswell과 Bloomquist(1991)는 문제를 인식하기, 해결책을 모색하기, 결과를 예측 해 보기, 방해물을 예측해 보기, 선택된 방안을 실행하기 등의 과정을 반복 연습하는 문제해결훈련이 부모의 양육능력을 증진시키는 데 효과가 있다고 했는데, 행동수정의 방법이든 문제해결의 인지적 방법이든 가장 기본이 되는 것은 부모 및 자녀가 가정 에서 어떤 행동을 하고 있는지 관찰하는 자기검색(self-monitoring)의 능력을 배양하는 것이라고 강조했다. Alexander, Waldron, Barton, & Max(1989)는 재명명하기 (relabelling)같은 재귀인(re-attribution)조작이 실험상황에서 가족 간 상대를 비난하는 부정적 상호작용을 감소시킬 수 있음을 제시하였다. 그러나 이에 대한 실제상황에서 의 일반화는 확인되지 않고 있다. 부정적 양육행동을 효과적으로 개선하기 위해서는 적당한 양육지침을 가르치는 것 외에 부모가 자신의 정서적 각성 및 귀인방식을 깨달을 수 있도록 해야 한다. Spaccarelli와 Costler, Penman(1992)에 의하면 행동관리 부모훈련 단독시행과 문제해 결훈련이 병행된 행동관리 부모훈련의 효과를 연구한 결과, 두 집단 모두에서 부모의 양육행동이 개선되고 처벌행동이 감소되는 효과가 있지만, 문제해결훈련 병행집단에 서만 보다 다양한 영역의 문제행동이 감소하고, 아동의 적응 및 성격과 관련된 부모 의 태도와 부모역할에 대한 관심이 유의하게 개선되었다고 보고하였다. 이러한 연구결과들은 부모훈련을 구성할 때 프로그램의 내용에 아이의 문제 행동 및 그에 대처하는 부모의 능력에 관한 자동적인 사고, 믿음, 귀인, 기대들을 이해하는 절차를 포함시키는 것이 유익할 것임을 시사하고 있다. Bloomquist(1997)는 효과적인 의사소통 기술 및 체계적인 문제해결기술, 협상능력, 감정 조절(분노통제) 등의 요소 36

48 가 부모훈련에 필수적이라고 주장했다. 또한 박중규와 오경자(2004)는 부모훈련의 최대성과를 얻는 방법은 각 개인마다 상 이하며 각 개인이 훈련성과를 극대화시킬 수 있도록 구조화된 훈련내용을 변형시켜 활용하는 절차가 시행될 필요가 있음을 제안했다. 즉 개인적으로 어떤 방식으로 훈 련내용을 변형시켜 실제에 적용하는지에 대한 논의가 필요하다는 입장으로 이러한 개인적 적용방식에 대한 논의를 위해서는 집단상담 중 지도자의 각 참가자에 대한 개인적 접촉이 필요하다고 판단된다. 즉 일대일의 상호작용을 통해 다양한 내용에 대해 상담할 기회를 제공함으로써 부모가 가진 문제해결을 돕는 것이 필요하다는 관 점이다. ADHD 아동의 경우 일차적인 부주의, 충동성, 과잉행동의 문제와 함께 이와 관련 하여 학업과 또래관계에서 어려움을 겪으면서 긍정적 자아개념 형성에 문제를 나타 낸다. ADHD 아동의 5-6명 중 한명은 심각한 학습문제를 보이는데(박민정, 2004) 이 는 아동의 부주의와 과잉행동으로 인해 수업내용과 교사의 지시에 집중하지 못하고 충동적으로 반응하게 되면서 과제를 자세히 검토하지 못하고 실수가 잦아져 긍정적 강화가를 못받게 되고 지루함을 느끼게 되며 과제를 끝맺지 못하게 된다. 따라서 정 상지능인 경우도 지식의 습득에 어려움을 보이게 되고 이는 취학 후 아동의 자아개 념에 영향을 미치게 된다(박민정, 2004). 또한 아동의 학업부진은 부모-자녀 갈등을 낳게 되므로 취학아동의 경우 부모가 학업관리방법 습득을 통해 이에 대한 대비를 할 필요가 있다. 부모교육에 학습관리 방법을 포함하여 부모의 학습관리 능력에서의 효능감을 높이고 이를 통해 부모-자녀의 갈등 감소 혹은 예방을 도울 수 있으며 궁극 적으로 아동의 긍정적 자아개념 형성에도 도움이 될 수 있다. 부모교육 프로그램의 효과는 대부분의 연구에서 긍정적으로 보고되고 있으며 부모 의 프로그램 참여가 ADHD 아동의 행동변화에도 영향을 미치는 것으로 나타나고 있 다. 즉 ADHD 아동의 부모교육 프로그램이 부모의 스트레스 감소에 영향을 미치는 것과 더불어 이를 통한 아동의 행동변화에도 기여 하고 있는 것으로 해석할 수 있다. 이는 부모의 양육스트레스 감소와 적절한 양육 태도 습득이 프로그램 참여 후 가장 큰 효과를 보이는 영역으로 나타나고 있다는 결과에서도 입증된다. 다시 말해서, 부 모교육 프로그램은 ADHD 아동 부모에게 교육과 양육기술을 제공함으로써 궁극적으 로 아동의 행동변화를 이끌어내는 데 목적이 있다고 할 수 있다. 표 2는 국내외 ADHD 부모교육 프로그램을 요약하고 있다. Ⅱ. 이론적 배경 37

49 표 2. ADHD 부모교육 프로그램 프로그램명 회기 목적 및 내용 핵심내용 반항아동 부모교육 프로그램 (Defiant Children Program: DCP) (Barkley, 1997) 10 프로그램 대상: 2-12세 사이의 반항적인 ADHD 아동의 부모 프로그램 목적: 부모들이 ADHD 자녀들이 생리학적 자기 통제, 주의집중의 결함에도 적응할 수 있게 도울 수 있는 기술 습득 프로그램 기법: 소크라테스식 접근법 (부모가 치료자에게 문제해결을 의존하지 않고 능동적으로 문제해결을 위한 계획과 결론을 이끌어 내도로고 돕는 방법), 기본개념에 대한 이해도 평가, 기본개념의 융통적 적용도 평가 프로그램 내용: ADHD의 본질과 원인에 대한 정보, 적절한 행동을 유지시키는 절차(예: 부모의 주의, 칭찬 및 구체적인 보상), 잘못된 행동에 대응하는 절차 (예: 타임아웃, 토큰 경제), 잘못된 행동을 방지하는 방법, 집 밖의 환경이나 앞으로 일어날 새 문제에 행동 관리체계를 적용하는 법과 방지하는 방법, 추후회기 및 후기만남 프로그램 특징: 치료의 강도는 각 아동의 심각도에 맞도록 조절 ADHD 이해 행동수정 :적 절한 행동 강 화, 잘못된 행 동 대응, 다양 한 상황에 대 한 일반화 ADHD 아동 부모교육 프로그램 (Bloomquist, 1991) 프로그램 목적: 행동문제를 나타내는 ADHD 아동의 부모들을 돕기 위해 실제적인 지식과 기술을 제안 프로그램 내용: 가족의 문제해결, 가족의 분노와 갈등 다루기, 귀 기울이기와 복종하기, 타임아웃, 비 순응 행동에 대한 특권 박탈, 일일 어린이 행동, 일일 행동 계약, 강화 개념, 문제해결 기술 습득 부모스트레스 다루기 가족내 문제 해결, 가족분 노 및 갈등다 루기 행동수정 : 경 청, 복종 강화 및 비순응행 동 감소 행동통제도식에 따른 양육기술 훈련 (The Behavior Management Flow Chart and Skills Training)(Darnforth,2 007) 10 프로그램 내용: ADHD에 대한 이해, 사회학습이론, 지시하기, 지시하고 기다리기, 칭찬하기, 훈계하기, 타임아웃 경고하기, 타임아웃 시행하기, 타임아웃 거부시 대처방법 프로그램 기법: 강의, 논의, 과제 프로그램 특징: 행동통제도식을 기본으로 구체적 상황에서의 행동관리방법 소개 ADHD 이해 행동수정 : 지 시,칭찬,훈계, 타임아웃 등 38

50 프로그램명 회기 목적 및 내용 핵심내용 비순응 아동을 위한 프로그램(Helping the Noncompliant Child Program : HNCP) (Weisz.2004) 부모-자녀 상호작용 치료(Parent-Child Interaction Therapy : PCIT) (Eyberg, 1988; Eyberg & Boggs, 1989; Hembree-Kigin & McNeil, 1995) ADHD 아동 부모를 위한 집단상담 프로그램 (한선화, 2008) ADHD 아동 어머니의 스트레스 20/ 대처 단계에 기반을 주2회 둔 부모 훈련 (조은정, 2008) 9 프로그램 대상: 3~8세의 비순응 아동 및 부모 프로그램 내용: 아동이 놀이 활동을 주도하고, 부모가 적절한 행동에 주의를 기울이고, 기술하고, 보상을 제공하며, 부적절한 행동은 무시한다. 순응 훈련 회기에서는 부모가 놀이 활동을 주도하고, 지시를 하고, 한계를 정하고, 말 잘 듣는 것과 적절한 행동에 대해 보상하며 말 안 듣는 행동에 대해 타임아웃을 사용한다. 프로그램 기법: 치료자들은 일방경 뒤에서 귓속에 끼우는 통신 장치를 사용하여 부모가 적절한 양육 행동을 하도록 가르친다. 이 두 단계를 진행하는 동안 이전에 배운 특정 행동 기술을 얼마나 잘 습득했느냐에 따라 다음 단계와 치료 단계로 넘어갈 수 있는지가 결정된다. 프로그램 배경: Hanf와 그의 동료(1969)의 행동수정 2단계 접근 프로그램 대상: 2~6세 반항성 행동장애 아동 및 부모 프로그램 내용: 아동 주도 상호작용 회기 - 아동이 놀이 활동을 주도하고, 부모는 칭찬, 반영, 모방, 기술 및 열정(RRIDE : Praise, Reflection, Imitation, Description, Enthusiasm)을 가지고 아동이 주도하는 대로 따름. 부모 주도 상호작용 회기 - 부모가 놀이 활동을 주도하고, 지시하고, 한계를 설정하며, 비순응에 대한 타임아웃을 사용하는 것을 배우고, 순응 및 적절한 행동에 보상을 주는 것을 배움. 프로그램 배경: Axline(1969)의 관계 증진 기술, Hanf (1965)의 행동수정 2단계 조작적 모델 프로그램 목적: ADHD 아동 부모로 하여금 아동의 행동특성을 이해하고 수용하며 적절한 양육 기술을 학습하도록 도움, 부모의 바람직한 양육 행동을 유도, 부모의 양육 스트레스 감소와 양육 효능감 증진, 그리고 아동의 ADHD 증상을 개선 프로그램 내용: 아동과 부모관계 통찰하기, 자녀 수용하기, 양육행동 바로잡기, 분노감정 다루기, 생각 바꾸기, 토큰 경제법 사용하기 프로그램 내용: 아동의 주의력 조절하기(보상 및 강화 사용), 아동의 감정을 알고 갈등 상황 다루기(대처 기술 익히기) 프로그램 기법: 매 회기 시작마다 5분 동안 어머니의 코치역할과 태도를 강조함으로써, 어머니가 아동의 문제에 대한 통찰을 갖고 어머니 스스로 변화하고자 하는 동기를 지니는 준비단계로 갈 수 있도록 돕는다. 프로그램 배경: 행동적 부모 훈련(신민섭, 2002), 부모 귀인 과정 모형, 초이론 모형에서 의사결정 균형 행동수정 기 법 : 순응행동 증진 부모자녀관계 다루기 비순응에 대 한 타임아웃 및 적절한 행 동 강화 ADHD 아동에 대한 수용 부모자녀관계 통찰, 수정하 기,토큰경제 부모의 분노 감정 및 생각 바꾸기 ADHD아동주 의향상 기법 (행동수정) 갈등상황 다 루기( 양육에 대한 교육) Ⅱ. 이론적 배경 39

51 다. ADHD 병합 프로그램 최근의 ADHD 아동 개입 프로그램은 아동과 부모 두 대상에 대한 병합프로그램을 실시하는 것이 아동 단독 치료보다 더 효과적이라고 보고되고 있다(김세실, 안동현, 이양희, 1998; 임혜정, 김혜리, 손정우, 김영랑, 2008; 윤선영, 구영진, 전진아, 현명호, 김효창, 2007). 이제까지 소개된 ADHD 아동과 부모를 대상으로 하는 병합 프로그램 은 아동의 약물치료와 부모교육을 병합하는 모델(김세실 등, 1998)과 아동의 사회기 술훈련 등의 집단치료와 부모교육을 병합하는 모델(Antshel & Remer, 2003; Frankel, Myatt, Cantwell, & Feinberg, 1997; Tutty, Gephart, & Wurzbacher, 2003)로 구분될 수 있다. 표 3은 국내외에서 시행된 ADHD 아동-부모 프로그램의 예이다. 표 3. ADHD 아동-부모 프로그램 프로그램명 회기 목적 및 내용 Frankel, Myatt, Cantwell, & Feinberg (1997) Tutty, Gephart, & Wurzbacher (2003) 아동 12 부모 12 아동 8 부모 8 프로그램 구조: 아동 인지행동치료(사회기술훈련)와 부모교육 프로그램 기법: 아동 - 숙제, 행동 리허설, 코칭 프로그램 내용: 아동 프로그램 내용: 부모 1. 칭찬과 비판을 주고받는 대화기술, 2. 분노를 다루는 법 1. 아동의 숙제 평가하기, 2. 진행기술에 관한 심리교육 프로그램 구조: 아동 인지행동치료(사회기술훈련)와 부모교육 프로그램 목적: 친교 기술, 자기 조절 능력, 감정표현 능력, 자기 존중감 향상 프로그램 기법: 아동 모델링, 프로그램 기법: 부모 심리교육 집단 피드백, 토론, 역할극 (psycho-education), 비디오수업 프로그램 구조: 아동 인지행동치료(사회기술훈련)와 부모교육 프로그램 기법: 모델링, 역할극, 코칭, 과제 Antshel & Remer (2003) 아동 8 부모 3 프로그램 내용: 아동 1. 공유하기, 2. 자기주장 훈련, 3. 칭찬 주고받기, 4. 부정적인 결과 수용하기 5. 분노조절 프로그램 내용: 부모 아동의 과제를 도와주는 방법 교육 40

52 프로그램명 회기 목적 및 내용 프로그램 구조: ADHD 아동 사회기술훈련과 부모교육 프로그램 배경: 1. Pfiffner와 McBurnett (1997)의 사회기술훈련 프로그램, 2. 변형된 Barkley(1990)의 반항아동 부모교육 프로그램, 3. 인지-행동적 접근 (예:자기지시훈련등) 윤선영, 구영진, 전진아, 현명호, 김효창 (2007) 아동 8 부모 7 프로그램 내용: 아동 1회기: 친구들의 놀이에 어울리기, 2회기: 좋은 놀이친구 되기 3회기: 결과를 기분 좋게 받아들이기, 4회기: 친구와 이야기 나누기, 5회기: 예의바르게 주장하기, 6회기: 친구와의 갈등 다루기, 7회기: 문제를 해결하기, 8회기: 나쁜 감정 다루기 프로그램 내용: 부모 1회기: 부모의 분노와 스트레스 다루기 2회기: 자녀에게 긍정적으로 관심주기 3회기: 효과적인 명령법 4회기: 행동수정방법(스티커 제도 도입) 5회기: 부모가 하는 일을 방해하지 않도록 아동을 가르치기와 스티커 사용 6회기: 충동적인 문제해결방식의 모델 제시: Think Aloud-Think Ahead Method 7회기: 공공장소에서의 행동 조절 방법 프로그램 구조: ADHD 아동 사회기술훈련과 부모교육 프로그램 배경: 1. Pfiffner와 McBurnett (1997)의 사회기술훈련 프로그램, 2. Barkley(1990)의 반항아동 부모교육 프로그램 임혜정, 김혜리, 손정우, 김영랑, (2008) 아동 8 부모 8 프로그램 내용: 아동 1회기: 친구들의 놀이에 어울리기, 2회기: 좋은 놀이친구 되기, 3회기: 결과를 기분 좋게 받아들이기, 4회기: 친구와 이야기 나누기, 5회기: 예의바르게 주장하기, 6회기: 친구와의 갈등 다루기, 7회기: 문제를 해결하기, 8회기: 나쁜 감정 다루기 프로그램 기법: 아동 언어적 교습, 시범보이기, 역할극, 지도, 촉진하기 프로그램 내용: 부모 1회기: ADHD 원인, 특징, 치료법, 문제행동의 원인이해, 2회기: 아이에게 관심 쏟기, 3회기: 아이의 순종에 관심 쏟기, 효과적으로 지시하기, 4회기: 토큰경제 활용하기, 5회기: 반응대가, 타임아웃 도입하기, 6회기: 타임아웃 시행하기, 7회기: 공공장소에서 아이 다루는 방법, 8회기: 미래의 행동문제 다루는 방법 프로그램 기법: 부모 지침서에 근거한 양육기술 교육 Ⅱ. 이론적 배경 41

53 표 3에서 볼 수 있듯이 현재 대부분의 ADHD 아동-부모 병합프로그램들은 인지행 동 기법을 차용한 아동의 사회기술훈련과 부모교육을 병합하는 형태를 취하고 있다. 이는 사회기술훈련을 통한 ADHD 아동의 또래관계 개선 및 사회성 발달과 부모의 양육 및 훈육태도 개선에 그 목적을 두고 있다. 부모교육의 경우 아동의 집단 과제수 행을 돕는 등의 아동치료의 보조역할을 하는 모델(Antshel & Remer, 2003)과 보다 적 극적으로 부모 양육태도를 개선하는 모델(윤선영 등, 2007; 임혜정 등, 2008; Tutty, Gephart, & Wurzbache, 2003)로 구분될 수 있다. 국내에서 시행된 윤선영 등(2007)과 임혜정 등(2008)의 연구에서는 Pfiffiner와 McBurnett(1997)이 개발한 ADHD 아동 사회 기술훈련 모델과 Barkley(1990)의 반항아동 부모교육 프로그램이 병합되어 적극적인 형태의 부모의 행동수정 기법훈련이 적용되고 있다. ADHD 아동-부모 병합프로그램의 효과에 관해서는 일관되게 긍정적인 효과가 보고 되고 있다. Frankel, Myatt, Cantwell 과 Feinberg(1997)의 연구에서 아동의 사회기술훈 련과 부모교육을 병합한 집단이 통제집단에 비해 자기통제와 주장성 면에서 유의미 한 향상을 나타냈다. 사회기술훈련과 부모교육병합 프로그램 이후 자기주장 등의 사 회기술 뿐 아니라 부모평가에서의 부주의와 충동성이 감소했다는 보고도 있다(윤선 영 등, 2007). 이는 증상의 감소와 적응기능의 향상이라는 측면에서 상당히 고무적인 연구결과이다. 사회기술 집단은 아니지만 김세실 등(1998)은 아동약물치료와 부모교 육을 병합한 프로그램의 연구결과 병합집단이 약물단독치료 집단보다 ADHD 아동의 증상감소에 효과가 있었으며 6개월 후 추수연구에서도 그 효과가 지속되었다고 보고 했다. 이러한 병합프로그램의 긍정적 효과는 아동이 부모와 함께 참여함으로써 프로그램 에서 습득한 기술과 내용을 가정상황에 연계, 적용하는 데 효과적이고, 부모들이 교 육을 통하여 아동을 다루는 대처기술이 향상되면서 자녀양육에 대한 효능감이 향상 되고 자녀와의 긍정적인 상호작용이 증가되는 데 따른 결과로 해석될 수 있다. 병합 프로그램은 장기적 치료효과에서도 약물치료 등의 단일 개입보다 효과적으로 보고되 고 있다(김세실 등, 1998; Lalongo et al., 1993). 라. 주의력 증진과 사회성 향상을 위한 ADHD 아동-부모 병합 프로그 램의 주요개념 42 위에서 살펴본 ADHD 아동 프로그램, 부모교육프로그램, 그리고 병합프로그램의

54 내용을 중심으로 본 연구의 목적인 ADHD 아동의 주의력 증진과 사회성 향상 그리 고 부모의 양육효능감 증진과 양육태도 개선을 위한 ADHD 아동-부모 병합프로그램 개발에 필요한 주요개념을 살펴보고자 한다. 첫째, ADHD 아동의 경우, 학업, 사회성영역에서 가장 심각한 문제를 나타내며 이 에 따라 국내외 ADHD 아동 프로그램의 경우 과잉행동, 충동성에 초점을 맞춘 인지 행동치료 그리고 주의력 향상에 목적을 둔 인지증진치료가 시행되고 있다. 이러한 추세를 반영하여 본 연구에서는 아동의 주의력 향상과 사회성 향상에 목적을 둔 인 지증진치료와 사회기술훈련의 병합을 ADHD 아동 집단치료에 도입하였다. 둘째, ADHD 아동 인지증진치료의 경우, 보드게임 형식을 취하여 아동이 흥미를 가지고 치료에 임하도록 하였다. 보드게임은 청각작업기억, 청각변별능력, 시각 변별 능력 등의 인지능력 신장을 돕는 다양한 게임(예: 따라 외우기, 미로 찾기, 청기-백기 올리기 등)으로 구성되어 있으며 아동의 성취수준에 따라 난이도를 조정할 수 있도 록 하였다. 20회기 동안 같은 게임을 반복하지만 난이도를 높여주어 아동이 게임에 흥미를 유지할 수 있도록 했고 이러한 반복학습을 통하여 인지능력의 증진을 돕는데 목적을 두었다. 보드게임에 포함된 게임에 대한 설명은 연구방법에서 보다 자세하게 기술하였다. 셋째, ADHD 아동의 사회성 향상 프로그램은 사회적 유능감 모델을 기초로(Elksnin & Elksnin, 1995) 사회적 유능감의 하위영역인 사회기술영역의 여섯가지 요인들(대인 관계 행동, 자신-관련 행동, 학업-관련 행동, 자기 주장행동, 또래 수용, 의사소통 기 술)을 기초로 훈련내용이 선정되었다. 또한 실제 ADHD 아동을 위한 Pfinner와 McBurnett(1997)이 개발하고 국내에서 안동현, 김세실과 한은선(2004)이 번안한 [친구 사귀기] 프로그램, Multi-Modal 접근의 사회기술훈련이론에 기반을 두어 박순말 (2005)이 개발한 ADHD 아동을 위한 사회기술훈련 프로그램, 그리고 Game Play와 I Can Problem Solve 프로그램 그리고 자기지시훈련을 참고로 이명희(2006)가 개발한 ADHD 아동을 위한 인지중재집단 프로그램의 내용들을 참고함으로써 위에서 기술한 여섯가지 사회기술의 하위요인들을 ADHD 아동에게 적용 가능하도록 프로그램의 실 용성을 높였다. 이 과정에서 교사와의 인터뷰를 통해 학교현장에서 필요한 사회기술 을 강화하기 위한 경청하기, 부정적 감정조절, 긍정적 상호작용, 문제해결, 자기주장, 자기통제를 프로그램 내용에 포함하였다. 넷째, 대부분의 ADHD 부모교육 프로그램의 경우, 아동의 환경적 요인과 관련된 Ⅱ. 이론적 배경 43

55 부모-자녀 상호작용 향상과 부모의 양육스트레스 감소, 그리고 양육효능감 향상을 목 적으로 하고 있다. 이러한 목적을 위해 ADHD 부모교육 프로그램들은 ADHD 아동의 이해, ADHD 아동과의 효과적인 의사소통법, 공격적, 충동적 행동관리를 위한 행동수 정기법을 프로그램에 포함시키고 있다. 구체적으로는 효과적 지시법, 강화법, 처벌법 이 그 내용을 이루고 있다. 이러한 행동수정기법과 더불어 부모의 양육스트레스 감 소를 위한 지속적인 노력이 프로그램에 반영되는 것이 필요하다. 양육스트레스는 양 육 혹은 훈육기법의 습득을 통해 단기간 향상될 수 있는 양육효능감과는 달리 정서 적인 지지를 통한 장기적 접근이 필요한 부분이므로 한회기에 집중적으로 다루기보 다는 매회기 짧더라도 반복적으로 다루어 집단에서 정서적 지지를 경험하도록 돕는 것이 요구된다. 또한 학습관리를 부모교육에 포함시켜 ADHD 아동과 부모에게서 흔 히 나타나는 학업부진으로 인한 부모-아동의 갈등을 학습관리 교육을 통한 부모 효능 감을 높임으로써 감소시키는 작업이 필요하다. 다섯째, ADHD 부모교육 프로그램은 위의 프로그램 내용을 다루기 위해 다양한 방 법들을 사용하고 있다. 강의, 동영상, 역할시연이 그 대표적 교육방법들이다. Barkley 는 이러한 교육방법들에 더해 소크라테스식 방법을 주창하였다. 이는 부모들의 지도 자에 대한 의존도를 줄이고 스스로 아동의 문제행동에 대처할 수 있도록 조력하는 방법으로 전체 집단상황보다 개인면담 시 효과적으로 사용될 수 있다. Barkley(1997) 는 부모가 고등학교 교육을 받기 못한 경우, 심각한 심리학적 문제가 있는 경우, 그 리고 기술을 배우는 데 느린 경우 개별적으로 작업할 것을 권유하였다. 이러한 개별 면담의 필요성은 국내의 부모교육 프로그램 개발자들에 의해서도 그 필요성의 강조 되어 왔다(박중규, 오경자, 2004). 마지막으로 병합프로그램의 경우, 현재 아동약물치료와 부모교육, 혹은 아동 인지 행동치료와 부모교육의 형식을 취하는 경우가 대부분이다. 그러나 대부분의 병합 프 로그램들은 아동과 부모 프로그램의 연계성 측면에서 병합 프로그램의 취지를 잘 살 리지 못하고 있다. 따라서 ADHD 아동-부모 병합 프로그램의 개발에 있어서, 주의력 증진이 학습기능의 향상에까지 연결될 수 있도록 그리고 사회성 향상이 실제 또래관 계와 가족관계의 개선에 영향을 미칠 수 있도록 아동 프로그램의 내용을 부모에게 숙지시키고 이에 관련된 부모의 아동 동기 강화기술과 행동통제 기술이 부모 프로그 램에 포함되도록 프로그램 내용을 구성하는 것이 필요하다. 44

56 Ⅲ. 연 구 방 법 1. 프로그램의 개발 Ⅲ 가. 프로그램의 개발 절차 모형 본 연구에서는 김창대(2002)의 프로그램 개발 및 평가모형을 따라 ADHD 아동-부 모 프로그램을 개발하였다. 선행 연구 및 기존의 ADHD 아동과 부모를 위한 프로그 램을 검토한 후, 지역(상담)센터, 학교현장에서 필요한 개입방법과 ADHD 아동 및 부 모의 특성 및 요구사항을 파악하기 위해 현장 전문가, ADHD 아동을 둔 부모, 교사 를 대상으로 요구조사를 실시하였다. 문헌 연구와 조사 결과를 바탕으로 ADHD 아동 -부모 프로그램의 구성 원리를 추출하여 프로그램을 구성한 후 현장 전문가 평가를 받고, 향후 시범운영을 통해 최종 프로그램 매뉴얼을 개발할 것이다. 구체적인 프로 그램 개발절차 모형은 그림 3과 같다. 나. 프로그램의 개발 과정 1) 기획단계 본 연구는 2009년에 개발된 ADHD 아동의 인지증진프로그램과 부모교육프로그램 을 바탕으로 ADHD 아동의 사회기술 훈련 프로그램을 보강함으로써 아동의 주의력 향상과 함께 사회기술 향상을 꾀하고 아울러 부모의 ADHD 아동 양육태도 개선을 도모하는 ADHD 아동-부모 프로그램 개발에 그 목적을 두었다. 연구 목적에 부합하 기 위하여 프로그램 개발 시 ADHD 전문가 및 지역센터 ADHD 아동-부모, 학교 교사 의 요구를 반영하였고, 프로그램 내용 구성을 위해 전문가와 현장연구진이 구성되었 다. 가) 문헌 연구 ADHD 정의, 원인 및 최근의 치료적 접근, ADHD 아동 대상 프로그램, 부모대상 Ⅲ. 연구방법 45

57 교육프로그램, ADHD 아동-부모 프로그램, 그리고 프로그램 효과에 관한 선행연구 등 관련 문헌을 고찰하였다. 기 획 구 성 실행 및 평가 목표 수립 문헌 연구 요구 분석 모형 개발 내용 구성 시범 운영 평가 및 수정보완 최종프로그램 개발 프로그램 목표 수립 개발팀(전문가 및 현장연구집단) 구성 선행 연구 및 기존 프로그램 검토 현장전문가들을 대상으로 한 요구 조사 ADHD부모 집단 심층 면접을 통한 요구 조사 교사 집단을 대상으로 한 요구 조사 프로그램 모형 개발 및 구성 요소의 도식화 프로그램 구성 원리의 추출 프로그램 요소 조직 및 활동 내용 구성 프로그램 초안 개발 프로그램 시범 운영 프로그램 효과성 분석 프로그램 내용 감수 현장 전문가에 의한 내용 타당도 평가 프로그램에 대한 수정 및 보완 프로그램 최종 개발 그림 3. ADHD 아동-부모 프로그램 개발 절차 모형 나) ADHD 아동 프로그램 전문가 요구 분석 (1) 조사 대상 및 방법 ADHD 아동 프로그램을 개발하는데 필요한 기초 자료를 제공받고자 2009년 4월 전국 청소년(상담)지원센터의 ADHD 현장전문가(40센터, 총 52명)를 대상으로 ADHD 아동 및 부모 현황과 개입프로그램에 대한 의견조사를 실시하였다. 46

58 표 4. 기초조사 세부 내용 조사영역 인구 통계학적 특성 ADHD 상담 사례 현황 ADHD 아동 및 부모 개입 현황 ADHD 아동의 가족 현황 ADHD 아동 집단상담프로그램 운영방식 ADHD 부모 집단상담프로그램 운영방식 ADHD 집단상담 구성 내용 프로그램 운영 시 예상되는 어려움 문항별 세부 내용 성별 / 근무경력 / 소속 / 직위 ADHD 개인 상담 사례 수 및 총 회기 수 ADHD 집단 상담 사례 수 및 총 회기 수 1. ADHD 판별 진단 검사 실시 여부 2. ADHD 판별 진단 검사를 실시하지 않을 경우 그 이유 3. 주변에 있는 ADHD 아동 연계 가능 기관 7. 약물치료 병행 여부 8. 약물치료 병행하지 않을 경우 그 이유 9. 부모 상담 횟수 4. 경제적 수준 5. 가정 형태 6. ADHD에 대한 지식 정도 10. 실시 기간 11. 회기 당 시간 12. 운영 방식 14. ADHD 아동 중 적합 유형 23. 연령대 15. 프로그램 개발 시 가장 중요한 영역 16. 실시 기간 17. 회기 당 시간 18. 운영 방식 20. 적합한 시간대 22. 아동 프로그램과의 병행할 때의 적절한 운영방식 21. 1) ADHD 아동에 대한 이해 2) 학교 생활 3) 아동양육 방법 4) 가족 관계 13. ADHD 아동 상담 프로그램 실시 시의 어려움 14. ADHD 부모 상담 프로그램 실시 시의 어려움 Ⅲ. 연구방법 47

59 요구조사 문항은 문헌연구 결과를 바탕으로 연구진이 구성하였고, 현장연구진과 논의하여 조사내용을 수정 보완하였다. 전반적 조사 항목은 표 4에 제시되었으며, 조사 결과는 [부록 2]에 자세하게 제시되었다. (2) 현장전문가 대상 조사 결과의 요약 조사는 첫째, 현장전문가들의 ADHD 아동 및 부모 개입 현황, 둘째, ADHD 아동 상담 및 부모 교육 프로그램 구성요소, 셋째, 프로그램 운영에 필요한 내용으로 구성 되었다. 현장전문가의 조사 결과는 다음과 같이 다섯 가지로 요약될 수 있다. 첫째, 지역(상담)지원센터에 의뢰된 ADHD 아동 및 부모에 대한 개입 현황을 살펴 보면, 센터담당자의 59. 6%가 해당센터에서 ADHD 판별 검사를 실시하지 않으며, 대 부분 전문기관에 의뢰하여 진단을 받도록 하고 있다. 센터 내에서 실시하는 경우도 검사지 미비 혹은 실시 및 해석능력 부족으로 실시에 어려움을 느끼는 것으로 나타 났다. 전문적 치료가 필요한 경우 대부분 약물처방이 가능한 신경정신과로 의뢰하였 으며, 진행 사례 중 59.1%가 약물치료를 병행하고 있는 것으로 보고되었다. 또한, 약 물치료를 병행하지 않는 대부분의 경우 부모가 아동의 약물치료를 거부하거나 부작 용이 심해서인 것으로 나타났다. ADHD 아동 상담의 경우 부모상담은 3-5회 정도 실 시(63%)하고 있다. 둘째, ADHD 아동의 가정환경은, 상담사례 중 저소득 가정이 45.7%였으며, 재혼, 조손, 한부모 가정, 부모가 정신적 문제를 가지고 있는 가정이 32.3%였다. 또한, 대부 분의 가정이 ADHD 증상 및 치료법에 대한 이해가 부족한 것으로 나타났다(72.8%). 셋째, ADHD 아동을 위한 집단상담 프로그램 운영방식에 대해 살펴본 결과, 9-12회 기(49%)가 가장 많았으며, 6-8회기(33.3%)가 두번째로 높았다. 실시 방법은 주 1회 실 시가 가장 많았고(54.9%), 그 다음으로 주 2회가 많았으며(37.3%), 1회기 시간은 대부 분의 경우 30-60분으로 나타났다(75%). 집단상담에 적합한 대상으로는 주의력 결핍 우세 아동이 가장 선호되었으며(60%), 학년은 초등학교 저학년이 가장 높았고 (62.3%), 그 다음으로 초등학교 고학년이었다(24.5%). 프로그램의 주요 영역으로는 감정 조절하기(32.4%)와 충동성 및 과잉행동 줄이기(30.5%)를 가장 중요한 영역으로 선택하였다. 넷째, ADHD 부모를 위한 집단상담 프로그램 운영방식 및 내용에 대해 살펴본 결 과, 총 6-8회기(48.1%), 주 1회 실시(85.2%), 1회에 60-90분 (58.5%) 진행하는 방법이 48

60 가장 선호되었다. 또한, 시간은 오전이 가장 선호되었으며(52.8%), 아동과 개별로 진 행했다가 함께 진행하는 혼합형에 대한 호감도가 가장 높게 나타났다(62.7%). 주요 구성내용으로는 자녀에게 긍정적인 관심주기(4.9점), 부모자녀간 의사소통(4.9점), 주 의력 결핍의 이해(4.84점), 과잉행동의 이해(4.84점), 공존질환의 이해(4.8점)가 가장 필요한 영역으로 보고되었다. 마지막으로, 프로그램 진행시 예상되는 어려움을 살펴본 결과, ADHD 아동 상담의 경우 전문지도 인력의 부족이 가장 높았으며(42.2%), 부모상담의 경우 부모의 참여 의지와 관심부족이 가장 높게 보고되었다(47.3%) (3) 현장전문가의 ADHD 아동 프로그램 요구 조사결과의 시사점 1 주의력결핍 우세아동이 많은 것으로 나타났다. 주의력결핍 우세 아동이 60%로 가장 높은 비율을 나타냈으며, 과잉행동 및 충동 우세 아동이 18%를 나타냈다. 그러나 아동프로그램의 영역에서는 감정 조절하기와 충동성 및 과잉행동 줄이기가 가장 중요하게 선택되었다. 이는 주의력 결핍 우세 아 동이 더 적절하다고 판단되나, 프로그램 운영 시 가장 큰 어려움을 주는 2가지 영역 에 대한 실질적인 지침이 필요함을 알 수 있다. 2 ADHD 아동의 부모가 증상을 바르게 이해하며, 자녀를 긍정적으로 바라보고, 효과적으로 의사소통할 수 있는 부모교육이 필요한 것으로 나타났다. ADHD 아동의 부모 대부분이 ADHD 증상에 대해 잘 모르는 것으로 나타났다. 부 모교육을 위한 프로그램 내용 구성으로 ADHD 증상, 자녀에게 긍정적인 관심주기, 부모자녀 간 의사소통에 대한 수요가 가장 높았으며, 부모의 프로그램 참여 동기를 고취할 수 있도록 심리적인 지지 및 구체적인 정보 제공이 요구되었다. 3 지역센터에서 실시할 수 있는 ADHD 스크리닝 검사가 필요하다. 지역센터에서 검사지가 없거나 실시 및 해석 방법을 몰라서 실시하지 못하고 사설 전문기관에서 진단을 받도록 하고 있으나, 의뢰된 사례의 절반이 저소득 가정에 해당 되어 진단에 드는 비용을 감당하기 어려운 실정이었다. 4 부모와 아동의 프로그램 운영방식은 혼합형으로 나타났다. 부모와 아동이 개별 로 실시하다가 함께 진행하는 방법으로, 주 1회 60분 정도가 가장 적절하다고 나타났 다. 총회기는 아동은 9-12회기가 선호되었으며, 부모는 총 6-9회기가 선호되었다. 5 ADHD 아동은 소규모 집단으로 구성하여 놀이로 진행되는 프로그램이 필요하 Ⅲ. 연구방법 49

61 였다. 지역센터에서 ADHD 아동 집단 프로그램을 운영해 본 경우, 4-6명 이하의 소규 모로 구성하지 않으면 진행하기 어려웠으며, 놀이나 활동을 통해 프로그램이 진행되 어야 아동이 집중할 수 있다는 의견이 있어서 게임을 활용하여 주의력을 향상시킬 수 있는 프로그램이 요구되었다. 다) ADHD 부모 집단심층면접 분석 (1) 조사 대상 및 방법 ADHD 아동 및 부모교육프로그램을 개발하는 데 청소년(상담)지원센터를 이용하는 부모들의 요구를 파악하고자 2009년 수원청소년상담지원센터의 협조를 받아 ADHD 치료를 받고 있는 아동 4명의 어머니 4명을 집단심층면접 하였다. 집단심층면접에 질문내용은 표 5와 같다. 표 5. 부모 집단심층면접의 질문 조사영역 ADHD 부모, 아동 특성 문항별 세부 내용 1. 자녀 진단 및 치료현황 2. 자녀의 특성 3. 자녀에 대한 스트레스 4. 자녀 양육 및 생활지도 시의 어려움 5. 센터 프로그램에 참여하게 된 경위 ADHD 프로그램 에 대한 생각과 요구 6. 자녀 프로그램 참여 후 소감 7. 부모교육에서 가장 도움 받고 싶은 부분 8. 부모교육 프로그램 형태에 대한 생각 (2) 부모 집단심층면접 분석 결과 주요 결과 요약은 다음과 같다. 자세한 분석결과는 [부록 3]에 제시하였다. 1 ADHD 부모들은 약물치료와 약물 외 치료를 병행하고 있었으며, 오랜 대기기 간, 전문가 부족, 고비용을 치료의 어려운 점으로 꼽았다. 50

62 2 ADHD 자녀 특성은 부주의, 과잉행동, 성격특성으로는 우울 등 부정적 정서와 완벽주의 성향, 심한 스트레스가 나타났다. 3 ADHD 어머니의 스트레스로는 자녀의 수행부족, 주변의 인식부족 및 편견, 향 후 자녀양육에 대한 고민이 있었고, 부모의 스트레스로 인한 증상으로는 우울증이 나 타났다. 4 ADHD 어머니의 스트레스 관리는 따로 이루어지지 않았는데, 아이 때문에 여력 이 없다고 나타났으며 스트레스 해소가 되지 않아 아이에게 악영향이 미치는 것으로 나타났다. 스트레스 해소 시도는 취미활동, ADHD 부모 세미나 참석 등이 있었다. 5 ADHD 아동 양육 시 어려움으로는 숙제시키기, 등교시키기, 스스로 자기일 하 기 등이 나타났다. 그러나 ADHD에 대한 이해가 증대되면서 아동에 대해 긍정적 시 각을 가지려고 노력하는 모습이 나타났다. 6 부모교육프로그램에서는 ADHD 아동을 자녀로 둔 부모와의 만남을 통해 어려 움을 서로 나누고 정보공유와 상호지지 할 수 있는 지원체계를 얻는 것을 희망하였 다. 또한 ADHD 자녀에 대한 이해와 부모훈련을 위한 행동수정방법의 습득에 대한 요구도 있었다. 아동 프로그램에서는 또래 관계 형성이 될 수 있는 집단형태와 함께 다양한 활동들을 희망하였다. (3) 부모 집단심층면접의 시사점 1 부모들은 ADHD 아동에게 약물치료와 집단치료, 개인심리치료 등을 참가했었으 며 치료에 대한 관심이 많은 반면 고비용으로 인해 치료받지 못하고 있었다. 기존 약 물치료와 치료프로그램은 대부분 사설 기관에서 시행되므로 지역센터에서 무료로 치 료받을 수 있는 프로그램 개발과 지역전문가 양성의 필요성이 대두되었다. 2 ADHD 부모의 양육 스트레스가 매우 심하였다. ADHD 부모들은 자녀에 대한 스트레스뿐만 아니라 주변에서 부모 양육을 탓하는 편견으로 인한 스트레스도 심해 서 정작 자신의 스트레스를 해소할 노력은 기울이지 못하는 것으로 나타났다. 반면 ADHD 교육으로 인한 증상 이해와 ADHD 자녀를 둔 부모와의 교류가 양육 스트레스 를 낮추는 데 효과적으로 나타났다. 이러한 점을 바탕으로 부모교육과 지지집단이 형성되어 증상에 대한 이해와 적극적인 대처로 양육스트레스를 해소할 수 있도록 지 역센터에서 부모교육을 실시하고 부모들끼리 정보를 공유할 수 있는 장을 마련해주 는 것이 필요하다. 3 부모교육 프로그램에 대한 요구가 절실하였다. 부모들은 프로그램을 통해 Ⅲ. 연구방법 51

63 ADHD 증상에 대한 이해와 자녀의 문제행동을 효과적으로 대처하는 양육방법에 대 한 욕구가 매우 높았다. 프로그램에 포함되어야할 주요내용으로는 부모상담, 스트레 스 관리, 자녀이해, 자녀 행동지도 등이 요구되었다. 4 ADHD 아동의 행동특성은 개인에 따라 다양했으나 공통적으로 부주의, 과잉행 동을 나타내었다. 학교에서는 다른 아동들로부터의 따돌림과 교사의 처벌로 인한 스 트레스가 높았으며 이는 아동의 우울, 외로움으로 이어졌다. 5 아동프로그램 형태로는 또래를 형성할 수 있는 집단 및 놀이형 프로그램, 활동 을 충족시켜주는 활동형 프로그램, 인지기능을 향상시키는 인지증진프로그램, 사회성 향상 프로그램, 집단캠프 등 다양한 요구가 있었다. 즉, 아동 프로그램은 아동이 관 심을 갖고 즐겁게 참여할 수 있도록 놀이 형식의 프로그램이 필요한 것으로 나타났다. 라) 학교 교사 면접 분석 (1) 조사 대상 및 방법 ADHD 아동의 사회기술 훈련 프로그램 개발을 위해 초등학교 교사 면접을 실시하 였다. 교사면접은 가장 대표적인 집단상황인 학교장면에서 부주의 및 과잉행동을 보 이는 아동의 행동특성 및 또래 그리고 교사와의 관계 등을 파악함으로써 사회기술 훈련 내용구성 및 개발에 도움을 받고자 실시되었다. 면접에 참여한 교사들은 부주 의 및 과잉행동을 보이는 아동을 지도한 경험이 있는 초등학교 교사 6명으로 면접당 시 최소 5년 이상의 교직 경험을 갖고 있었다. 질문내용은 표 6과 같다. 표 6. 학교 교사 면접 내용 주요 영역 아동의 특성 개입방법 아동 지도의 어려움 프로그램에 대한 요구 면접 세부 내용 1. 행동특성 2. 성격특성 3. 환경특성 1. 효과적인 방법 2. 비효과적인 방법 1. 아동 요인 2. 교사 요인 3. 부모 요인 1. 프로그램 내용 2. 프로그램 형식 3. 기타 52

64 (2) 학교 교사 면접 분석 결과 주요 결과 요약은 다음과 같다. 자세한 분석결과는 [부록 4]에 제시하였다. 1 ADHD 아동들은 사회성 측면에서 또래 아이들과 전반적으로 잘 어울리지 못하 는 것으로 나타났다. ADHD 아동들은 수업 중 옆에 있는 짝을 건드리거나 딴 짓을 하는 등으로 해서 또래아동들이 싫어하고 쉬는 시간에 잘 어울리지 못했다. 또한 ADHD 아동들은 짜증이나 화를 잘 조절하지 못하여 또래들을 때리거나 갑자기 화를 내는 일이 많았다. 그리고 또래들을 배려하는 행동이 부족했으며, 싸움이 지속적으로 일어나는 것으로 나타났다. 2 ADHD 아동들은 자기주장을 너무 많이 하고 남 탓을 잘하는 것으로 나타났다. 또한 또래를 놀리거나 괴롭히는 일이 잦았다. ADHD 아동들은 규칙을 잘 지키지 않 아서 교사와의 관계도 좋지 않았다. 이로써 교사는 ADHD 아동을 지도하는 데 한계 를 느끼고 있었다. 3 ADHD 아동들은 알림장을 잘 쓰지 않거나 숙제, 준비물 등을 챙기지 않아서 학 습 장면에서 뒤떨어지는 경우가 많았으며, 대체로 공부에 집중하지 못하고 성적이 떨 어지는 경우가 많았다. 또한 ADHD 아동들은 수업 시간에 충동적으로 손을 들고 질 문을 한다든지, 교사나 또래의 말을 끊고 자기 말을 해 버린다든지, 가만히 있지 못 하고 계속 손을 움직이거나 만지작거리고, 수업 중 교실을 돌아다는 등 부산한 행동 을 자주 하였다. 4 ADHD 아동에 대한 교사들의 대처 방법은 주로 칭찬, ADHD 프로그램의 활용, 앞자리에 앉히는 등 교사가 늘 관리할 수 있는 자리 배치, ADHD 아동에 맞는 학습 방법을 사용하고 있었다. 또한 부주의한 행동을 보일 때 깍지를 끼게한다든지, 지적 을 하고, 행동을 잘 했을 때는 스티커를 이용해서 보상을 해 주었다. 폭력적인 행동 을 할 때는 무섭게 야단을 쳤다. 5 부모와의 연계를 통해서 ADHD 아동의 행동 수정의 자원을 확보하고, 학교 뿐 아니라 가정에서도 보상받을 수 있도록 하였다. 또한 미술치료 등 ADHD 아동들에게 도움이 될 수 있는 프로그램을 소개하거나 참여하도록 권유하였다. 6 교사들은 ADHD 아동에게 학교에서 할 수 있는 행동 틀을 잡아주고 벌칙에 대 한 일관성 있는 행동을 유지하려고 노력하였다. 숙제 검사를 매일 하며, 성취감을 느 낄 수 있도록 하였다. 7 ADHD 아동을 위한 프로그램 개발 시 필요한 내용으로는, 교사나 또래와의 관 Ⅲ. 연구방법 53

65 계에서 규칙과 약속을 지키는 행동, 갑자기 다른 사람의 말을 끊고 자기 말을 하지 않기, 다른 사람에게 피해를 끼치지 않는 행동, 폭력 등 공격적인 행동 하지 않기, 다 른 친구의 마음을 알기, 감정을 조절하기, 집중을 할 수 있는 프로그램, 부모와 교사 의 연계를 통해 아동의 실태를 교사가 제대로 파악할 수 있도록 하기, 부모들의 힘든 부분을 다루기 등이었다. (3) 학교 교사 면접의 시사점 1 학교 교사들의 면접을 통해 나타난 ADHD 아동들의 학교생활에 대한 특성 중 하나는 또래와의 관계 형성에 어려움을 겪고 있다는 것이었다. ADHD 아동들은 수업 시간에 짝을 건드리거나 반 친구들을 방해하는 등의 행동으로 반 친구들이 친하게 지내고 싶은 마음을 가지지 못하게 하였다. 따라서 ADHD 아동들의 또래와의 관계 형성을 조력하는 프로그램 구성이 필요하였다. 2 ADHD 아동들은 수업 시간에 교사의 말을 끝까지 듣지 않고 불쑥불쑥 끼어들 어 말을 하고, 또래와의 관계에서도 친구 말을 듣지 않고 자기 말만 하는 행동을 보 임으로써 학교 수업에 방해가 될 뿐 아니라 또래들로부터 배려하지 않는 친구로 인 식될 수 있었다. 따라서 ADHD 아동들의 경청 기술을 향상시킬 필요가 있었으며, 자 신이 말을 해야 할 때와 그렇지 않을 때를 구분하여 말할 수 있는 훈련이 필요하였 다. 3 ADHD 아동들은 사소한 갈등 상황이나 화가 나는 상황을 견디는 감정 통제 기 술이 부족하였다. 사소한 일로도 또래와 잦은 싸움을 벌이고, 또래를 쉽게 때리거나 상황적 고려 없이 갑자기 화를 내는 등 분노 조절을 잘 하지 못하는 것으로 나타나, 프로그램을 통해 다룰 필요가 있었다. 4 ADHD 아동들은 전반적으로 규칙이나 약속을 지키는 경험이 부족하여 학교 생 활에서 불이익을 받는 경우가 많았다. 따라서 프로그램을 통해 지속적으로 ADHD 아 동들이 프로그램 안에서 규칙과 약속을 지킬 수 있도록 훈련시킬 필요가 있었다. 5 알림장 확인, 숙제 확인 등 교사와 부모와의 연계를 통해 ADHD 아동들이 부주 의하게 놓칠 수 있는 부분을 보완하고 부모와 교사가 상호 협조 체계를 형성하여 ADHD 아동들을 조력하는 것이 중요하였다. 54

66 2) 구성 단계 가) 아동-부모 프로그램 모형 구성 기존 문헌연구와 전문가, 대상자 요구분석을 바탕으로 프로그램 모형을 개발하고, 프로그램 구성 요소, 구성 원리를 도출하였다. 문헌연구와 현장전문가, 교사, 학부모 요구분석 결과를 반영하여 ADHD 아동을 위한 인지증진 및 사회기술훈련 프로그램 과 부모교육프로그램을 병합한 프로그램 모형을 구성하였다(그림 4). 첫째, ADHD 아동 개입프로그램은 우선 부주의에 대한 인지증진에 초점을 두었다. 선행연구 및 부모, 교사 인터뷰를 분석한 결과, ADHD 아동의 주의력결핍문제는 학 교와 가정 모두에서 다양한 어려움을 유발하였다. 특히 부주의로 인한 학업문제는 이후 발달단계에 지속적으로 영향을 미치므로 이에 대한 조기 개입의 필요성이 컸다. 그러므로 본 프로그램에서는 부주의에 초점을 맞춘 인지증진훈련을 프로그램의 핵심 적 구성요소로 선정하였다. 둘째, 인지증진과 더불어 사회기술 향상 훈련을 ADHD 아동 프로그램의 주요 구성 요소로 선정하였다. ADHD 아동은 사회기술 부족으로 인하여 집단활동 참여, 또래 관계 형성, 교사와의 상호작용 등에 다양한 어려움을 나타냈다. 사회기술 부족으로 인한 아동기의 부정적인 대인관계 경험 누적은 이후 청소년기 문제행동의 원인이 될 수 있다. 그러므로 본 프로그램에서는 인지증진훈련과 더불어 사회기술 훈련을 실시 함으로써 사회성 영역에서의 ADHD 아동의 정상적 발달을 도모하고자 하였다. 셋째, 부모교육 프로그램의 주요 내용으로는 ADHD에 대한 이해, 스트레스 관리, 행동수정, 숙제 및 학습관리가 포함되었다. ADHD 아동에 대한 기본적인 지식이 부 모에게 필요하기 때문에 아동을 이해하고 올바른 관점에서 볼 수 있도록 ADHD에 대한 이해를 선정하였다. 또한, ADHD 아동의 부모의 경우, 아동양육과 주위의 편견 등으로 인하여 심리적 스트레스를 심하게 겪고 있었다. 따라서 부모교육에서 부모들 의 스트레스를 나눌 수 있는 시간을 제공하고 부모의 스트레스 관리 및 대처능력의 개발을 프로그램 내용으로 선정하였다. 또한 부모훈련을 통한 행동수정을 구성요소 로 선정하였다. 이제까지의 선행연구 결과, 부모가 아동의 행동을 조형하는 환경을 만들어 줄 때 아동의 행동이 체계적으로 관리되며 효과가 있다고 검증된 바 있다. 또 한 부모 역시 아동 행동에 대한 대응방식 및 훈육방법에 대한 훈련과 개별상담을 통 한 문제행동의 개선을 원하는 것으로 나타났다. 따라서 이 부분을 부모프로그램의 구성요소로 선정하였다. 이와 더불어 ADHD 아동 부모의 경우 아동의 학업문제 개선 Ⅲ. 연구방법 55

67 에 대한 요구가 큰 것으로 선행연구분석과 인터뷰 결과 나타났으므로 이에 따라 부 모의 아동 학습관리 기술을 프로그램에 포함하였다. 그림 4. 프로그램 구성 모형 나) ADHD 아동 프로그램 구성 원리 아동 프로그램의 구성원리는 다음과 같다. 첫째, 아동 프로그램은 초등학교 저학년(1-2학년)을 주 대상으로 하였다. 현재 성 인 ADHD 에 대한 관심이 증가하고 있기는 하지만 ADHD는 보편적으로 초기아동기 에 주로 발견되는 아동기-청소년기 장애로 특히, 초등학교에 입학하면서 ADHD로 진 단받는 경우가 가장 많으며 또한 치료시기가 빠를수록 효과적이기 때문에 대상을 초 등학교 저학년으로 하였다. 둘째, 아동 프로그램은 1회기 60분, 주 2회, 총 20회로 운영되며 아동 4명, 치료자 1명, 보조치료자 2명이 참여하는 것을 기본으로 하였다. 셋째, 아동 프로그램은 보드게임방식으로 운영되며, 매회기 초반에 오늘의 사 회기술을 소개하고, 간단한 훈련을 제공한 후 보드게임을 하는 동안 사회기술 을 연습할 수 있도록 구성되었다. 인지증진 훈련을 보드게임으로 구성하여 아 동의 흥미를 유발하고, 훈련 참여에 대한 동기를 높이고자 하였다. 또한 인지 증진 훈련을 지속적으로 실시함과 동시에 게임 상황이라는 자연스러운 상황에 56