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1 특수상황에서의 간질환자 치료: 고찰 및 증례 수면질환의 진단과 치료 인하대학교 의학전문대학원 신경과학교실 윤 창 호 Diagnosis and Treatment of Sleep Disorder Chang-Ho Yun, MD, PhD Department of Neurology, Inha University Hospital, Incheon, Korea Sleep is a natural and inevitable part of a human being. However, large number of population suffers from sleep disorders such as sleep apnea, restless legs syndrome, insomnia, narcolepsy and so on. Untreated sleep disorders have significant effects on quality of life and can even increase the risk of cardiovascular and metabolic disorders such as hypertension, cardiovascular diseases and diabetes, and eventually lead to death. Through this article, the current standard of diagnosis and management of obstructive sleep apnea, restless legs syndrome and insomnia is summarized. Key Words: Sleep apnea, Restless legs syndrome, Insomnia, Diagnosis, Treatment 수면 질환은 매우 유병률이 높은 질환이다. 예를 들어 폐쇄 성 수면무호흡증은 성인의 3-5%, 불면증은 약 10-20% 인구 가 앓고 있는 것으로 알려져 있다. 또한 각종 수면 장애는 삶의 질을 낮추고, 심혈관 질환 및 사망률 증가를 초래하는 등 건강 에 미치는 영향이 지대하다. 이에 본 원고에서는 수면 질환 중 가장 흔하게 임상에서 접하게 되는 폐쇄성 수면 무호흡증, 불면 증, 하지불안증후군의 진단과 치료에 대해 살펴보기로 한다. I. 폐쇄성 수면 무호흡증 (Obstructive sleep apnea) 수면은 중추신경계뿐 아니라 심혈관계, 내분비계, 소화기계 등의 변화를 동반한다. 이 중 호흡 생리의 변화는 임상적으로 중요하다. 수면 중 호흡 이상(sleep-disordered breathings)의 높은 유병률과 그로 인한 주간 졸음증, 인지 기능 장애, 심혈관 계 및 대사성 합병증 등의 지대한 영향 때문이다. 1-4 수면 중 취약한 호흡은 수면과 동반된 호흡생리 변화와 연관 있다. 일 Chang-Ho Yun, MD, PhD Department of Neurology, College of Medicine, Inha University, 7-206, Sinheung-dong 3-ga, Jung-gu, Incheon , Korea Tel: Fax: ych333@inha.ac.kr 반적으로 각성에서 수면으로 이행은 중추 호흡 동력(central respiratory drive), 특히 각성 호흡 동력(wakefulness drive to breathe) 의 감소, 불안정한 호흡 조절, 기도저항의 증가, 폐 와 호흡기계(respiratory apparatus)의 기계적 특성 변화 등을 초래한다. 이는 결과적으로 폐환기 양(ventilation volume)을 감소시킨다. 따라서 동맥 산소 분압은 낮아지고 이산화탄소 분 압은 3-8 mmhg 정도 높아진다. 5,6 이런 연유로 기도의 비만, 편도 비대, 좁은 기도 골격 등으로 인한 해부학적 협착 또는 심 부전과 중추신경계 손상에 의한 호흡 중추 기능 이상은 수면 중 호흡이상을 쉽게 초래한다. 7 수면 중 호흡이상은 기전에 따라 크게 두 가지로 분류된다. 수면 중 기도의 반복적 협착 또는 폐쇄로 호흡양의 감소가 발생 하는 폐쇄성 호흡 이상과 호흡 동력(respiratory drive)의 소 실 또는 감소로 호흡 이상이 초래되는 중추성 이 이에 해당한 다. 폐쇄성 호흡 이상이 병적으로 증가된 경우를 폐쇄성 수면 무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)이라 하며, 중추성 이상이 증가되면 중추성 수면 무호흡증(central sleep apnea, CSA)이라 한다. 본 논문에서는 폐쇄성 수면무호흡증에 대해서 만 다루기로 한다. 이후 7 무호흡 또는 무호흡증 은 폐쇄성 수 면무호흡증을 의미한다. 1981년 호주에서 지속적 양압호흡기 치료(continuous positive airway pressure therapy)가 소개 된 이후, 8 폐쇄성 수면 무호흡증의 발병 기전, 역학, 영향, 및 66 대한신경과학회지 제29권 부록 2, 2011

2 수면질환의 진단과 치료 치료에 있어 눈부실 만한 발전이 있었다. 최근 국내에서도 수면 무호흡증에 대한 의학적 관심이 높아지고 있다. 본 논문을 통해 이의 진단과 치료법에 대해 소개한다. 1. 폐쇄성 수면 무호흡증의 중요성 폐쇄성 수면 무호흡증의 높은 유병률과 심각한 폐해를 고려 할 때, 무호흡증 존재 가능성을 적극적으로 확인하고 진단하는 것이 중요하다. 한국 성인에서 무호흡증 유병률은 3-5%로 알 려져 있으며, 이는 서구와 비슷한 수치이다. 1,9 무호흡(호흡의 소실, apnea)과 저호흡(호흡의 감소, hypopnea)은 반복적인 산소포화도 감소, 수면 중 각성(arousal)으로 인한 수면 분절 (sleep fragmentation), 교감신경계 항진, 전신 염증 반응의 증 가 등을 초래한다. 2,10,11 이로 인해 발생하는 주간 졸음증은 삶의 질 및 인지기능 감소와 교통사고 발생 위험 증가를 초래한다. 12,13 더욱이 무호흡증은 고혈압, 관상동맥질환, 심부전과 뇌졸 중의 발생의 독립적 위험인자로 알려져 있다. 9,10,14 반면, 무호 흡증의 효과적인 치료는 주간 졸음증을 감소시키고 삶의 질을 향상시키며 심혈관계 합병증 발생 위험 및 사망률을 경감한다 다만, 무호흡증 환자에게서 흔히 관찰되는 비만, 당뇨, 고 지혈증, 고혈압 등이 심혈관 질환과 무호흡증의 연관성에 미치 는 영향을 고려해야 한다. 19 무호흡증은 심혈관 질환 외에도 당 뇨, 고지혈증 등 대사성 질환 발병위험도 증가시키는 것으로 알 려져 있다. 4 무호흡증의 이런 영향을 고려할 때 무호흡증을 인 지하고 진단하는 것이 의료비용 감소에 얼마나 큰 기여를 할지 는 자명하다 폐쇄성 수면 무호흡증의 진단 1) 임상 양상 폐쇄성 수면 무호흡증을 진단하기 위해서는 먼저 임상 양상 을 이해할 필요가 있다. 않기 때문이다. 24 코골이에 반해 목격된 무호흡(witnessed apnea)은 진단 예 측도가 높다. 25,26 하지만, 이의 존재가 무호흡증의 중증도와 비 례하지 않는다. 목격된 무호흡은 수면 클리닉을 방문하는 중요 한 계기 중 하나이다. 여성의 경우 이의 빈도가 낮은 것으로 알 려져 있고 정상 인구의 6%까지 보고된다. 이와 유사한 증상으 로 수면 중 질식(choking)이나 헐떡임(gasping)을 호소하는 경 우가 있다. 이 현상은 각성 후 수초 이내 소실되는 것이 특징이 다. 그 외 야간 증상으로 야뇨증, 야간요실금, 잦은 각성, 수면 중 다한증, 성기능 장애 등이 있다. 27 (2) 주간 증상 무호흡증은 주간졸음증(excessive daytime sleepiness)의 가장 흔한 원인이지만, 주간졸음증 유무로 무호흡증 유무를 판 정하기는 어렵다. 일반 인구의 30-50%가 주간 졸음증을 호소 할 뿐 아니라, 무호흡증 환자의 30% 이상에서 주간 졸음증이 관 찰되지 않기 때문이다. 27,28 또한, 주간 졸음증 정도와 무호흡증 중증도 사이의 상관 관계도 일정하지 않다. 29 일반적으로 환자 는 주간 졸음증을 저평가한다. 30 주간졸음증 중증도 평가 척도로 가장 많이 사용되는 것이 엡 워쓰 졸음 척도(Epworth Sleepiness Scale)이다. 보통 엡워쓰 졸음 척도 11점 이상인 경우 주간졸음증이 있다고 간주한다. 생 리학적 주간졸음증 평가는 다중수면잠복기 검사(multiple sleep latency test), 각성 유지 검사(maintenance of wakefulness test), 오슬러 검사(Olser test)가 있다. 31,32-34 이런 객관적 방 법들은 주간졸음증을 일으키는 다른 수면 질환과의 감별, 치료 효과 판정, 연구 등에 제한적으로 사용되는 것으로 임상 진단에 반드시 필요한 것은 아니다. 주간 졸음증 이외 낮 동안 증상으 로 피로, 기억 장애, 성격의 변화, 두통, 자동증(automatic behavior), 우울 등이 있다. 이런 증상들은 무호흡증의 영향과 치료 효과 판정에 있어 중요하지만, 무호흡증 유무를 감별에 있 어서는 의미가 불확실하다. (1) 야간 증상 코골이는 수면 무호흡증의 대표적인 증상으로 상기도의 비정 상적 협착을 반영한다. 7 일반 인구 조사에서 남성의 25%와 여성 의 15%가 습관적 코골이를 보이며, 유병률은 연령에 따라 증가 해 41-65세 사이 남성의 60%와 여성의 40%에서 관찰된다. 따 라서, 코골이가 폐쇄성 무호흡증의 95%에서 관찰되는 매우 흔 한 증상이라고 하더라도, 코골이로 무호흡증을 단정하는 것은 곤란하다. 2122,23 하지만, 코골이가 없는 경우 무호흡증이 있을 가능성이 매우 낮다. 무호흡증 환자의 6%만이 코골이를 보이지 (3) 신체 특징 비만, 특히 남성형 비만(복부 비만)이 무호흡증과 높은 관련 이 있다. 한국인에서 목 둘레 40cm 이상의 경우 무호흡증과 유 의한 연관 관계가 있다. 35 또한, 신체 검진 상 기도 협착을 초래 할 만한 두경부 해부학적 요인도 확인하여야 한다. 후방전위하 악(retrognathia), 작은 턱(micrognathia), 편도비대, 큰 혀, 설골의 하방 전위 등이 이에 해당한다. 2) 수면다원검사 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

3 윤창호 수면무호흡증 진단의 표준은 야간수면다원검사(nocturnal polysomnography)이다. 이 검사를 통해 1) 호흡 이상의 유무 를 판정하고, 2) 호흡이상이 호흡 동력(respiratory drive) 소 실에 의한 것이 아닌 것, 즉 기도 협착에 의해 발생한 것을 확인 하고, 3) 호흡 이상의 정도가 의미 있는 수준, 즉 산소 포화도 감소 또는 각성을 초래하는 것을 확인한다. 호흡양을 정량적으로 평가하는데 열전대(thermistor)보다는 코호흡압력전환기(nasal pressure transducer)가 정확하다. 무호흡은 10초 이상 호흡량이 소실된 경우로 정의하고, 저호흡 은 10초 이상 호흡량이 30% 이상 감소하고 4% 이상 산소포화도 가 감소한 경우로 정의한다(Fig. 1). 저호흡을 10초 이상 호흡량 이 감소하면서 3% 이상 산소포화도가 감소하거나 각성이 동반 한 경우로 정의하기도 한다. 진단을 위해서는 폐쇄성 수면 호흡 이상의 정량화가 필요하다. 이 때 사용되는 것이 무저호흡지수 (apnea hyponea index)이다. 36 무저호흡 지수= 수면 중 총 무호흡 및 저호흡 횟수 / 총 수면 시간 1999년 미국수면학회(American Academy of Sleep Medicine) 진단 기준에 따르면 무저호흡지수가 5가 넘은 경우 무호흡증으 로 진단할 수 있다. 37 발하므로 반드시 치료 해야 한다. 기본적으로 모든 과체중 폐쇄 성 수면 무호흡증 환자는 체중 감량을 해야 하며, 수면 4시간 이전에 술이나 안정제 등을 복용하지 않도록 한다. 이런 기본적 생활 스타일 교정이외에, 적극적 의미의 치료로 지속적 기도 양 압술, 치과적 보조 기구, 수술적 치료가 있다. 본 논문에서는 지 속적 기도양압술(Continuous positive airway therapy, 이하 CPAP 치료)만 다루도록 한다. 폐쇄성 수면 무호흡증의 일차 치료로서 가장 널리 사용되고 있으며 탁월한 효과가 입증된 CPAP 치료는 코에 밀착된 마스 크를 통해 수면 중 지속적으로 일정 양압의 공기를 주입하여 상 기도 폐쇄를 방지하는 방법으로 거의 100% 치료 효과를 나타낸 다(Fig. 2). 3. 폐쇄성 수면 무흡증의 치료 전술한 바와 같이 폐쇄성 수면 무호흡증은 주간 졸음증 등을 초래하여 삶의 질을 저해할 뿐만 아니라, 심혈관계 합병증을 유 Figure 2. General scheme of continuous positive airway therapy. Airflow introduced through nasal mask dilates narrow upper airway functioning as a pneumatic splint. Figure 1. Obstructive apnea, hypopnea and respiratory effort-related arousal (RERA). During the apnea and hypopnea, the airflow completely ceases (A) or abnormally decreases (B) for at least 10 seconds. Thoracic and abdominal wall recordings show out-of-phase movements that are paradoxical during the event (arrows with double ends). At the end of apnea or hypopnea, arousals usually occurs and oxygen desaturation follows. On the contrary, respiratory effort-related arousal (RERA) is not preceded by the change in airflow amplitude (C). RERA is defined when EEG arousal is documented with preceding gradual increase in inspiratory effort that is reflected in the change in esophageal pressure shift. Gradual increase in inspiratory pressure without the change in airflow means the gradual increase in upper airway resistance. 68 대한신경과학회지 제29권 부록 2, 2011

4 수면질환의 진단과 치료 1) CPAP 치료의 적응증 CPAP 치료의 시행 여부는 수면다원검사 상 얻어지는 호흡장 애 지수, 임상 증상 및 병발한 심혈관계 위험 인자를 고려해서 시행한다. 38 일반적으로 무저호흡지수가 30 이상인 경우에는 위 스콘신 수면 코호트 연구 결과에 따르면 고혈압이 발생 위험이 유의하게 증가하므로 임상 증상 유무와 상관없이 CPAP 치료를 시행하여야 하며, 무저호흡지수가 5에서 30 사이인 경우, 주간 졸림증, 인지 기능의 저하, 정동 장애, 불면증, 고혈압/허혈성 심장질환/뇌졸중 등의 심혈관계 질환 중 하나라도 존재하는 경 우에만 CPAP 치료를 시행한다. 상을 일으킬 뿐만 아니라, 고혈압, 심근 허혈, 뇌졸중 등의 심혈 관계 합병증을 초래하는 것으로 알려져 있다. 병력 상 관련 증 상이 있고 비만 등 폐쇄성 수면 무호흡증의 위험인지가 존재하 는 경우 반드시 수면 다원 검사를 시행하여 폐쇄성 수면 무호흡 증을 확인하여야 한다. 현재까지 알려진 치료법 중에 가장 효과 적이며 널리 사용되는 방법은 CPAP 치료이다. CPAP 치료는 주간 기능을 호전 시킬 뿐만 아니라 폐쇄성 수면 무호흡증에 의 해 초래된 심혈관계 합병증 예방에도 효과가 있는 것으로 알려 져 있다. 그 외의 치료법인 수술 요법이나 치과 보조기는 CPAP 치료가 불가능한 예에서 선택적으로 시행되어야 할 것이다. 2) CPAP 치료압 적정 진단적 수면 다원 검사 후 CPAP 치료가 적응이 되면 치료압 적정을 위한 수면 다면 검사를 시행한다. CPAP 치료의 적정압 은 모든 수면 단계 및 자세에서 무호흡, 저호흡, 코골이를 없앨 수 있는 최저압을 의미한다. 3) CPAP 치료의 효과 무작위 대조 연구 결과에 따르면 CPAP 치료는 삶의 질을 향 상 시키고, 주간 졸음을 개선하여 주간 인지 기능을 향상시키고 야간 증상을 호전 시키는 것으로 알려져 있다. 10,39,40 뿐만 아니 라, 폐쇄성 수면 무호흡증과 연관된 심혈관계 합병증의 개선에 CPAP 치료가 도움이 된다는 연구 보고들이 있다. 10 중증의 폐 쇄성 수면 무호흡증의 CPAP 치료 시 24시간 평균 혈압이 3-4 mm Hg 감소하며, 이런 혈압 감소 현상은 병발한 고혈압이 있 는 경우 더욱 뚜렷하여 평균 혈압이 7.9 mm Hg 감소한다. 41 또 한, CPAP 치료를 적절히 시행하지 않은 경우 연령, 체질량지 수, 혈압에 무관하게 심혈관계 질환의 위험이 11배 증가함에 반 해, CPAP 치료를 지속적으로 시행하는 경우에는 이런 심혈관 계 합병증의 위험이 사라지는 것으로 보고되었다. 42 4) CPAP 치료의 순응도 및 부작용 CPAP 치료의 순응도는 일반적으로 무저호흡 지수가 15이상 인 경우와 주간 졸림증이 있는 경우(Epworth 주간 졸림증 척 도, 11점 이상)에서 높은 것으로 알려져 있다. 43 CPAP 치료의 순응도는 일반적으로 80% 내외로 알려져 있으며, CPAP 치료와 관련된 마스크 착용의 불편감, 구강 및 인두 점막의 건조, 마스 크 접촉 피부의 통증, 결막염 등이 순응도을 낮추는 것으로 알 려져 있다. 수면 중 반복적 기도 저항의 증가로 초래되는 폐쇄성 수면 무 호흡증은 수면 중 잦은 각성과 산소 포화도 감소를 유발한다. 이로 인해 코골이, 수면 중 숨막힘, 피로, 주간기 졸림 등의 증 II. 하지불안증후군 (Restless legs syndrome) 하지불안증후군은 야간에 잠드려고 가만히 누워 있을 때, 양 하지 특히 양측 종아리에 이상한 불편감과 참을 수 없는 운동 충동(irresistible urge)을 특징으로 한다. 이런 증상으로 인해 환자는 가만히 있기 힘들고 움직임으로 인한 일시적 증상 호전 을 경험한다. 하지만, 움직임을 멈추면 다시 증상이 심해진다 년 국제 하지불안증후군 연구자 그룹(International Restless Legs Syndrome Study Group)이 제안한 진단 기준을 요약하 면 주로 저녁 또는 야간에 발생하거나 악화되면서, 누워있거나 가만히 있을 때 발생하는 다리를 움직이고 싶은 참을 수 없는 충동(irresistible urge to move)의 존재다. 이런 45 증상은 주로 다리에 국한되며, 말로 표현하기 힘든 불편한 감각이 흔히 동반 된다. 주의할 점은 주관적 증상 기술과 문진에 의해 진단이 내 려지므로, 다리에 불편한 감각 증상을 호소하는 다른 질환과 명 확히 감별 해야 한다. 하지불안증후군을 말초신경병증, 혈액순 환장애, 근육통 등으로 오진하는 경우도 흔하지만, 다른 질환, 정좌불능증(akathisia), 다리통증 및 발가락 운동증후군(the syndrome of painful legs and moving toes), 야간 다리 근육경 련(nocturnal leg cramp), 위치성 통증(positional discomfort) 등을 하지불안증후군으로 오인하는 경우도 드물지 않기 때문이 다. 따라서, 각 진단 기준의 세부 사항을 정확하게 이해하는 것 이 중요하다. 45,46 몇 가지 감별 진단에 중요한 소견을 요약하면 다음과 같다. 46 첫째, 증상의 부위이다. 하지불안증후군은 양측성으로 나타나 므로 한쪽에만 호소하는 경우 아닐 가능성이 높다. 또한, 하지 불안증후군은 증상 초기에 대개 양쪽 종아리에서 증상이 국한 된다. 따라서, 한쪽 허벅지에 불편감을 호소하는 경우 아닐 가 능성이 높다. 둘째, 하지불안증후군은 감각 이상 질환이 아니라 감각운동신경질환(sensorimotor neurologic disorder)이다. J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

5 윤창호 2005년 국내 하지불안증후군 유병률 발표 후 언론에 본 질환이 소개되기 시작한 이후, 벌레가 기어가는 듯한 이상한 느낌 등으로 표현된 감각 증상이 강조되어 이런 증상이 하지불안증 후군 진단의 필요충분조건인 것처럼 오인되는 경우가 많다. 하 지불안증후군은 감각 증상보다는 참을 수 없는 움직이고 싶은 충동으로 표현되는 운동 증상이 더 중요하다. 만약 환자가 감각 증상, 특히 통증을 주 증상으로 오던지, 표재성 감각 증상을 호 소하는 경우 하지불안증후군 가능성은 낮다. 운동 증상을 가장 쉽게 확인할 수 있는 질문은 다리에 불편한 느낌이 있을 때 가 만히 다리를 안움직이고 참을 수 있겠습니까? 이다. 참을 수 있 겠다고 대답한다면 하지불안증후군이 아닐 가능성을 다시 생각 해보아야한다. 셋째, 움직임 등에 의한 증상 경감이다. 하지불 안증후군은 움직임에 의한 증상은 일시적이다. 한동안 움직이 고 나면 다리에 찜질 등을 하고 나면 증상이 호전되서 증상이 재발하지 않는다는 경우, 다리를 높이거나 돌려 누우면 증상이 호전된다는 경우는 하지불안증후군이 아닐 가능성이 높다. 이 런 주관적 진단 기준의 한계로 수면다원검사 등을 통해 주기적 사지운동증(periodic limb movements during sleep)을 확인 하는 경우도 있는데 이는 적절하지 않다. 주기적 사지운동증은 하지불안증후군 외에서도 관찰되며, 나이가 많을수록 증상과 상관없이 흔하고, 일간 변이폭(night-to-night variation)이 크기 때문이다. 결국, 사지운동증이 있거나 없는 것이 확진에 도움이 되지 않는다. 하지불안증후군은 중추신경계 도파민 계통 이상으로 발생한 다. 철분은 도파민 생성에 필요한 주요보조 인자로 철분 부족 역시 도파민 이상을 통해 하지불안증후군을 유발한다. 따라서 도파민 계열 약물과 철분 보충 치료가 주요 치료 방법이다. 사 용 가능한 도파민 계열 약물로 L-dopa와 도파민기능한진제 (dopamine agonist)가 있다. 47 L-dopa는 적어도 질병 초기, 경증의 경우 소량( mg/day)으로 매우 효과적이며 약 물 작용 시작 시점이 30분 정도로 빠르다는 장점이 있으나, 장 기간 복용 시 80% 이상에서 하지불안증후군 항진증(장기간 약 제 복용에 의한 증상악화)이 발생하는 단점이 있다. 따라서, L-dopa제제는 일주일에 1번 이하로 발생하는 하지 불안증후군 치료의 일차 약제 및 주간 증상에 대한 구급약으로 사용 가능하 다. 증상 발생 빈도가 낮은 경우 증상이 생기는 날만 L-dopa를 복용해도 30분 정도 지나서 약효가 발생하고, L-dopa 복용 빈 도가 낮아 항진증 발생 위험이 낮기 때문이다. 하지만, 일주일에 2회 이상 증상이 생기는 경우 도파민기능 항진제 복용이 필요하다. 사용가능한 도파민 기능항진제로 pramipexole (Mirapex47 R )과 ropinirole(requip R )이 있다. 두 약제 모두 D2/D3 도파민 수용 체에 주로 작용하나 pramipexole은 신장배설, ropinirole은 간 으로 대사된다. 따라서, 간질환이 있는 경우에는 pramipexole 을, 신장 질환이 있는 경우 ropinirole을 일차적으로 고려해야 한다. 하지만 각각의 경우 약물 용량 조절로 부작용을 최소화할 수 있다. 그외 중요한 차이로 pramipexole의 bioavailabilty 90%, 반감기 9시간인 반면 ropnirole은 각각 50%, 6시간이다. 따라서, pramipexole의 작용지속시간이 길다. 하지불안증후군 환자가 새벽녁에 깨서도 증상이 심하다고 하거나 아침에 증상 반발 현상이 있으면 pramipexole 사용을 우선적으로 고려해야 한다. 최근 두 약제 모두 지속 시간이 긴 서방형 약제가 개발되 었으나 적응증에 하지불안증후군이 포함되어 있지 않다. 두 약 제 복용 시 유의해야할 점은 약 복용 후 효과가 발현되는데 최 소 1.5-2시간이 소요되므로 취침 2-3시간 전 약물을 복용하도 록 해야 한다. 도파민기능 항진제로 인한 말초성 도파민 부작용 은 domperidone으로 쉽게 조절된다. 모든 하지 불안증후군 환자는 철결핍 여부를 확인해야한다. 혈중 페리틴 수치로 확인하며 50 pg/ml이하인 경우 철보충의 적응이 된다. 철분 보충제 325 mg을 하루 2-3번 투여한다. 철 분이 bioavailabilty가 낮고 이로 인한 부작용이 흔하므로 효과 적 치료를 위해 반드시 공복(식후 2시간 이후, 식전 1시간 이전) 에 비타민 C 100 mg과 함께 복용하도록 한다. 비타민 C는 철분 흡수를 돕는다. 이 정도 양의 비타민 C는 오렌지 주스 한잔에 포함되어 있다. 철분은 3-6개월 보충 후 페리틴 측정을 다시해 정상화 된 경우 중단한다. 그렇지 않은 경우 철분 보충을 지속 하며 3개월 간격으로 페리틴 수치를 확인한다. 실혈 등에 의한 철 결핍이 의심되는 경우 원인에 대한 평가가 필요하다. 47 III. 불면증(insomnia) 불면증은 전 인구의 10-15%에서 관찰되는 흔한 질환이며 주 로 여성 및 고령인구에서 발생한다. 48,49 이렇게 높은 유병율에 도 불구하고 실제 적극적 치료를 구하는 사람들은 많지 않은 것으 로 알려져 있다. 구미의 경우, 일차 진료를 받는 사람 중의 25-35%가 중동도 이상의 불면증을 호소하며, 수면제(hypnotics) 를 처방 받는 비율은 미국의 경우 약 4%, 프랑스의 경우 약 11.7% 인 것으로 알려져 있다. 50,51 따라서, 불면증은 낮은 진단 율과 치료율을 보이는 대표적 질환이다. 만성 불면증 환자는 정 신과 질환의 발병 가능성이 높고 삶의 질 감소, 일상 생활 능력 의 저하 등을 보인다. 따라서, 불면증을 적극적으로 발견하여 치료할 필요가 있다. 52,53 불면증의 약물 치료 대신 또는 이와 병행하여 시행할 수 있는 비약물 요법이 불면증의 인지행동치료(Cognitive Behavioral Treatment, CBT)이며 이의 효과는 이미 널리 입증되었다. 54 CBT 70 대한신경과학회지 제29권 부록 2, 2011

6 수면질환의 진단과 치료 는 약물치료의 내약성(intolerance) 또는 의존성(dependence)가 없다는 측면에서 안전하고, 단독치료로도 효과적이며, 약물치 료와 병행 시 상승효과가 있다. CBT는 환자가 불면증이 만성화 조건, 즉 불면증의 학습 행동(learned behaviors)와 수면에 대 한 잘못된 인식(cognitions)을 제거하는 것을 목적으로 한다. 이 글을 통해 CBT의 이론적 기반이 되는 불면증의 개념 모델 (conceptual model of insomnia)를 소개하고 CBT의 방법을 소개하고 그 효과를 정리하고자 한다. 1. 불면증의 개념 모델(Conceptual Model of Insomnia) 1987년 Spielman 등이 제안한 불면증의 행동 모델(The Behavioral Model of Insomnia)은 만성불면증을 설명하는 대표적 이론이 다. 55 이 이론은 불면증 환자의 행동학적 특성을 토대로 급성 불면증의 만성화 과정을 설명하고, 만성 불면증의 치료 대상 인자를 정의한다(Fig. 3). 이 모델에 따르면, 불면증은 호발인자(predisposing factor)와 유발인자(precipitating factor)에 의해 유발되어, 부적절한 적 응 행동(maladaptive coping behavior)에 의해 만성화된다. 부적절한 적응 행동이 지속인자(perpetuating factor)에 해당 한다. 즉, 개인적 특성에 의해 불면증에 취약한 개인이 유발인 자에 대해 반복적으로 급성 불면증을 경험하는 경우 행동 인자 의 영향으로 만성 불면증을 앓게 된다. 호발조건은 매우 다양하다. 생물학적 관점에서 과각성(hyperarousal) 또는 취약한 수면 발생 기전(weak sleep generating system) 등이 있다. 심리적인 인자로 주면 상황에 대해 지 나치게 걱정하거나 또는 어떤 문제에 대해 지속적으로 고민하 는 성향이 있다. 사회적 인자로는 함께 잠을 자는 사람과 수면 주기가 일치하지 않는 경우, 예를 들어 남편이 습관적으로 늦게 Figure 3. Nature of insomnia over time (Three factor model from Spielman 55 ) 귀가하는 경우가 이에 해당하며, 직업적 이유로 본인의 고유 수 면 주기와 무관하게 잠을 자야 하는 경우, 예를 들어 새벽 직장 으로 초저녁부터 억지로 잠을 자야 하는 경우 등이 있다. 호발 조건의 사람에게 일시적으로 입면 또는 수면 유지를 방해하는 모든 인자가 유발인자에 해당한다. 각종 질환 또는 신체 손상, 심리적 스트레스, 육아 등 주변 환경의 변화 등 다양한 인자가 유발인자가 될 수 있다. 지속인자는 유발인자로 인해 일시적 불 면증을 겪게 된 개인이, 이를 보상하기 위해 또는 더 많은 수면 을 얻기 위해 취하는 다양한 형태의 부적절한 적응 행동을 의미 한다. 이런 행동 중 치료 관점에서 과도하게 잠자리에 누워있는 행동과 잠자리에서 행하는 수면과 무관한 행동이 중요하다. Spielman의 삼인자 모델(three factor model)에서는 전자를 강조했다. 이에 해당하는 행동이 불면증 환자가 어제 또는 지난 얼마 동안 못 잔 잠을 보충하기 위해서 일찍 잠자리에 들거나, 아침에 일부러 늦게까지 잠자리에 누워있는 것, 또는 낮잠을 자 는 것 등이다. 이런 행동은 모두 잠을 잘 기회를 더 얻기 위해 행해지나, 역설적으로 잠을 자려는 기회와 실제 잠을 자는 능력 사이에 불일치를 가중한다. 이들 간의 불일치가 커지면 커질수 록, 잠자리에서 불면의 시간만 증가한다. Spielman 모델이 포 함하지는 않지만, 잠자리에서 하는 수면과 무관한 행동 또한 중 요한 지속인자다. 이런 행동은 잠자리와 잠이라는 자극조건 관 계를 방해한다. 이런 행동 모델의 강점은 치료 목표 구체화에 있다. 불면증 의 만성화가 지속인자에 기인하므로, CBT는 지속인자의 제거 에 중점을 두어야 한다. 즉 CBT의 목표는 잠자리에 누워 있는 시간을 조절하고, 잠자리에서 수면과 무관한 행동을 최소화 또 는 제거하는데 있다. 이는 수면제한 요법(Sleep Restriction)과 자극조절 요법(Stimulus Control Therapy)의 근거가 된다. 행동모델에서 또 다른 중요한 인자가 조건화된 각성(conditioned arousal)이다. 이 개념은 잠자리에서 지속적 각성이 전 형적인 조건화(conditioning)를 초래한다는 것이다. 잠을 자려 는 행동(잠자리에 눕기)와 잠을 자지 못하는 것, 각성과 반복적 으로 연관됨으로써, 잠을 자려는 행동이 수면 보다는 각성 반응 (arousal response)을 유발한다는 것이다. 이런 조건화된 각성 은 다른 지속인자 없이 불면증을 만성화할 수 있다. 조건화된 각성은 만성불면증 발생의 최종 기전에 해당될 수 있다. 부적절한 적응행동(지속인자)을 하는 경우, 불면증이 발 생한다면, 이것을 교정하면 불면증이 없어져야 한다. 하지만, 이 경우에도 불면증이 지속될 수 있다. 이는 조건화된 각성 때 문이다. 이런 현상의 CBT 치료 효과에서도 나타난다. 첫째, 단 기간 CBT는 증상을 약 50% 감소시킨다. 56,57 CBT에 의해 불면증 이 완전히 소실되지 않는다는 점은 지속인자만이 불면증의 원 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

7 윤창호 인이라는 것을 시사한다. 둘째, CBT 한 세션(보통 4 주-6주) 치료 효과는 길게는 12개월까지 지속된다. 56,57 CBT에 의한 수면 기회와 수면 시간의 일치도 증가가 조건화된 각성을 점차 약화 시켜 이런 지속적 효과가 나타난다고 해석할 수 있다. 따라서, 조건화된 각성이 불면증의 행동 모델에 중요하다(Fig. 4). 눕기 등이 수면과 연관되기보다는 각성과 연관된다. 16 SCT는 수 면자극과 적절한 반응 관계를 재정립하고 규칙적인 수면-각성 패턴을 도달하기 위한 5가지 항목으로 구성된다. 입면 및 수면 유지 장애에 도움이 되며 미국수면학회 지침에 다르면 일차적 행동치료법이다. 17 IV. CBT 내용 CBT로 흔히 사용되는 것들로 자극조절, 수면제한, 수면위생 (sleep hygiene), 이완 요법(relaxation training), 인지치료 (cognitive therapy)가 있으며, 보통은 이들을 3가지 이상 조합 해서 시행한다. 이중 수면위생은 숙면을 위해 기본적으로 지켜 야 될 사항을 의미한다. 여기에는 규칙적인 수면시간, 카페인 음료 섭취, 음주와 흡연의 제한, 적절한 운동 및 야외활동 등이 포함된다. 15 이는 기본적인 교육 사항으로 자세한 내용을 다루 지는 않겠다. 또한 이완요법 및 인지치료는 연구 숫자가 제한적 이고 결과 또한 일관되지 않고 보통 자극조절이나 수면제한에 보조적으로 사용된다. 따라서, 여기에서는 이에 대해서는 다루 지 않는다. 1. 자극조절요법(Stimulus Control Therapy, SCT) 만성불면증 환자는 전형적인 수면 자극, 예를 들어 잠자리에 1) 졸릴 때만 잠자리에 들기 불면증 환자들은 보통 잠을 많이 자려고 일부러 일찍 잠자리 에 가는 경향이 있다. 하지만, 오히려 잠자리에서 잠이 오지 않 는 다는 것에 좌절하고 걱정하며, 다른 필요 없는 일들을 생각 하게 되고 잠에 집착하게 될 뿐이다. 따라서, 각성만 증가시킬 뿐이다. 잠자리에는 졸릴 때만 들도록 한다. 이 때 한 가지 조심 할 것은 졸음과 피로를 구별하는 것이다. 졸음은 실제 잠이 오 는 느낌, 예를 들어 눈이 스르르 감기는 현상 등을 말하며, 피로 는 말 그대로 피곤함을 의미한다. 피로가 늘 졸음을 수반하지는 않는다. 2) 잠자리나 자는 방은 잠을 잘 때만 사용하기 잠자리나 자는 방에서 책을 읽거나, 식사를 하고, TV를 보는 행동을 반복하면, 잠자리 환경이 점차 수면보다는 각성과 연관 된다. 특히 이런 현상의 고령의 불면증 환자에게서 자주 관찰되 는데, 특별한 일이 없거나, 질환 및 신체 제약에 의해 활동 범위 가 잠자는 공간으로 국한되기 때문이다. 따라서, 잠자는 공간을 잠자는 목적에만 사용하는 것이 수면을 도울 수 있다. 3) 잠을 잘 수 없을 때는 잠자리에서 나오기 잠자리에 누워 15분 이상 경과되었는데 잠이 안 오면 방에서 나와 다른 공간으로 가서 가벼운 활동을 하도록 한다. 가벼운 활동에는 책 또는 신문 읽기, 음악 또는 라디오 청취, TV 보기 등이 해당한다. 잠을 자다가 중간에 깨서 다시 쉽게 잠이 들지 않은 경우에도 이런 행동을 취하도록 한다. 이를 통해 수면 잠 복기를 감소시켜, 궁극적으로 입면 불면증을 극복할 수 있다. Figure 4. Nature of insomnia over time (four-factor model). As evident in Figure 1, the traditional Spielman Model does not extend to what occurs with treatment. The model is usually represented as ending with the chronic phase. The Acute Tx and +Response intervals are include here so that the reader may appreciate that (1) CBT eliminates the perpetuating factors and in so doing produces about 50% change and (2) the continued improvement over time may be the result of the counter-conditioning of hyperarousal. 55 4) 매일 아침 정해진 시각에 기상하기 정해진 시각에 기상함으로써 일주기 리듬을 공고히 할 수 있 다. 야간 수면 양과 무관하게 항상 정해진 시각에 일어나도록 하는 것이 중요하다. 5) 낮잠 자기 않기 낮잠을 자는 것이 전날 못 잔 잠을 보충하는데 도움이 될 것 으로 생각하는 환자들이 많지만, 낮잠은 불규칙한 일주기 리듬 을 지속해서 야간 수면을 어렵게 만들 뿐이다. 72 대한신경과학회지 제29권 부록 2, 2011

8 수면질환의 진단과 치료 2. 수면제한(Sleep Restriction) 이 치료는 입면 장애 외에도 수면 유지에 문제가 있는 경우에 적응된다. CBT에 SCT와 같은 중요한 역할을 한다. 수면제한은 잠자리에 눕는 시간을 평균 실제 수면 시간과 같게 한다는 의미 이다. 56 이를 달성하기 위해 먼저 환자에게 항상 정해진 시간에 일어날 것을 교육하고 수면일기를 통해 평균 총수면시간(total sleep time, TST)을 산출하여 잠자리에 누워있는 시간(time in bed, TIB)을 제한한다. 단, 잠자리에 누워있는 시간을 4.5시간 이하로 제한하지는 않는다. 목표 TIB가 정해지면, 환자에게 잠 자리에 드는 시간을 TIB와 TST가 같게 늦게 하도록 한다. 예를 들어 환자가 아침 6시에 기상하기로 했고, 이전 평균 TST가 5 시간이라면 새벽 1시 이전에는 잠자리 들지 않도록 한다. 이런 제한은 부분적인 수면 박탈을 초래하여 수면잠복기 및 입면 후 각성 기간을 단축한다. 따라서, 치료 초기에는 오히려 환자 수 면 시간이 오히려 감소할 수 있으나, 환자의 수면 질이 향상된 다. 치료 기간 중 지속적으로 수면 일기를 작성하게 해서 보통 일주일 단위로 TST의 변화를 분석한다. 수면효율(TST/TIB X 100, %)이 점자 증가해서 90%에 도달하면, TIB를 15분씩 증가 시킨다. 수면제한에 이어 다음과 같은 몇 가지 사항을 고려해야 한다. 첫째, TIB를 제한함에 있어 잠자리에 들어가는 시간을 늦추지 일어나는 시간을 앞당기지는 않는다는 점이다. 일찍 잠자리에 들게 하고 일찍 일어나게 하는 전략은 잠자리에 늦게 들게 함으 로써 얻을 수 있는 수면 유발 효과(항상성 인자 및 일주기 영향) 를 기대할 수 없으며, 환자들의 손실된 수면을 보상받으려는 행 동, 즉 잠자리에 점점 더 일찍 들게 되는 현상을 피할 수 없기 때문이다. 이런 현상은 잠자리-수면의 연관 관계를 약화시키기 도 한다. 둘째, 보통 수면 효율이 90% 이상이 되면 TIB를 15분 증가시키고, 85-90%인 경우 그대로 유지하면, 85% 미만인 경 우 15분 감소시킨다. 하지만, 이의 변형도 가능하다. TIB 변경 기간을 일주일 보다 짧게 또는 길게 설정할 수 있고, 목표 수면 효율을 85%로 할 수 있다. 셋째, 수면제한의 역설적 측면이다. 하나의 역설은 잠을 충분히 자지 못한다는 것은 잠을 제대로 자 지 못했다는 것을 의미한다. 잠을 충분히 자지 못했다고 잠 잘 기회를 늘려주는 것이 아니라 오히려 수면 기회를 제한한다. 또 하는 환자가 수면제한 요법을 지속함에 따라, 점차 늦게 까지 자지 않고 깨어 있기가 힘들다고 호소한다는 점이다. 이런 현상 은 적어도 입면 장애를 보인 환자에게서는 역설적이라고 할 수 있다. 수면 제한이 효과적인 이유는 두 가지이다. 먼저, 환자가 부 족한 수면을 보상하기 위해 취하는 수면 기회의 부적절한 연장 을 제한한다. 이런 보상 기전은 오히려 수면을 분절시키고 질을 나쁘게 할 뿐이다. 둘째, 제한 요법 초기 TIB 감소는 수면 박탈 을 초래하여 항상성 인자를 가중한다. 잠을 적게 자게 되면 그 만큼 다음날 더 졸리기 마련이다. 이는 수면 잠복기와 입면 후 각성을 감소시키고, 수면 효율을 증가시킨다. 수면제한요법은 조증(mania), 폐쇄성수면무호흡증, 간질, 사건 수면(parasomnia)가 병발한 불면증의 경우 금기이다. References 1. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008;5: Guilleminault C, Brooks SN. Excessive daytime sleepiness: A challenge for the practising neurologist. Brain 2001;124: Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet 2009;373: Jun J, Polotsky VY. Metabolic consequences of sleep-disordered breathing. ILAR J 2009;50: Orem J, Kubin L. Respiratory physiology: Breathing in normal subjects. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: Skatrud JB, Dempsey JA, Badr S, Begle RL. Effect of airway impedance on co2 retention and respiratory muscle activity during nrem sleep. J Appl Physiol 1988;65: Eckert DJ, Malhotra A, Jordan AS. Mechanisms of apnea. Prog Cardiovasc Dis 2009;51: Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1: Kim S, Ji K, Yun C, Ha C. Association between obstructive sleep apnea and cardiovascular diseases. J Korean Neurol Assoc 2009;27: Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: An american heart association/american college of cardiology foundation scientific statement from the american heart association council for high blood pressure research professional education committee, council on clinical cardiology, stroke council, and council on cardiovascular nursing. In collaboration with the national heart, lung, and blood institute national center on sleep disorders research (national institutes of health). Circulation 2008;118: McNicholas WT. Obstructive sleep apnea and inflammation. Prog Cardiovasc Dis 2009;51: Engleman HM, Douglas NJ. Sleep. 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004;59: George CF. Sleepiness, sleep apnea, and driving: Still miles to go before we safely sleep. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Yun C, Kim S, Ji K, Kim I, Ha C. Impact of obstructive sleep anea on carotid intima-media thickness. J Korean Neurol Assoc 2009;27: Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. Subjective efficacy of nasal cpap therapy in obstructive sleep apnoea syndrome: A prospective controlled study. Eur Respir J 1999;13: Jenkinson C, Stradling J, Petersen S. Comparison of three measures of J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2,

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