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1 보건행정학회지 2019;29(2): ISSN Health Policy and Management Vol.29 No.2, ORIGINAL ARTICLE 장기요양시설서비스식사재료비크기결정요인분석 권진희 한은정 장혜민 이희승 국민건강보험공단건강보험정책연구원 Determinant Factors in Cost to Feed for Long-Term Care Facilities Residents Jinhee Kwon, Eun-Jeong Han, Hyemin Jang, Hee Seung Lee Health Insurance Policy Research Institute, National Health Insurance Service, Wonju, Korea Background: The food and food service influence the quality of life and the general health condition of older persons living in long-term care (LTC) facilities. Purchasing good food materials is a ground of good food service. In Korea, the residents in LTC facilities should pay for the cost of food materials and ingredients out of their pocket because it is not covered by LTC insurance. This study explored what factors affect the cost of food materials paid by LTC facility residents and which factor affects most. Methods: We used data from the study on out-of-pocket payment on national LTC insurance, which surveyed 1,552 family caregivers of older residents in LTC facilities. We applied conditional multi-level model, of which the first level represents the characteristics of care receivers and caregivers and its second level reflects those of LTC facilities. Results: We found that the facility residents with college-graduated family caregivers paid 11,545 Korean won more than those with less than elementary-graduated ones. However, the income level of family caregivers did not significantly affect the amount of the food material cost of the residents. The residents in privately owned, large, metropolitan-located facilities were likely to pay more than those in other types of facilities. The amount of the food material cost of the residents was mainly decided by the facility level factors rather than the characteristics of care recipients and their family caregivers (intra-class correlation=82%). Conclusion: These findings suggest that it might be effective to design a policy targeting facilities rather than residents in order to manage the cost of food materials of residents in LTC facilities. Setting a standard price for food materials in LTC facilities, like Japan, could be suggested as a feasible policy option. It needs to inform the choice of LTC users by providing comparable food material cost information. The staffing requirement of nutritionist also needs to be reviewed. Keywords: Food cost; Long-term care insurance; Health expenditures; Long-term care facilities; Multi-level analysis 서론노인장기요양보험의시설급여는장기요양기관이운영하는노인복지법제34조에따른노인의료복지시설등에장기간동안입소하여신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는장기요양급여이다. 시설급여를제공하는요양기관의유형은노인요양시설과노인요양공동생활가정이다 [1]. 2017년도말기준요양시설의수는 5,304개소로 2016년대비 2.3%, 시설급여이용자의 수는 200,475명으로 2016년도대비 5.5% 증가하였다 [2]. 급속한고령화속도와함께시설급여에대한수요와공급도증가하고있음을알수있다. 노인장기요양보험시설급여이용자는특징은신체기능저하라는특성외에다수의만성질환이환등다양한건강문제를보유하고있다는특징이있다. 노인요양시설수급자의 99% 가한개이상의질환을가지고있는것을보면알수있듯이이들은신체기능뿐만아니라만성질환관리가중요한자들이다 [2]. 요양시설입소노인의한달간 Correspondence to: Eun-Jeong Han Health Insurance Policy Research Institute, National Health Insurance Service, 32 Geongang-ro, Wonju 26464, Korea Tel: , Fax: , Received: February 1, 2019 / Revised: April 3, 2019 / Accepted after revision: April 10, 2019 Korean Academy of Health Policy and Management cc This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited

2 Kwon JH, et al. Determinant Factors in Cost to Feed for Long-Term Care Facilities Residents 입원및외래이용현황을살펴본결과, 수급자의 6.5% 가입원한경험이있으며, 수급자의 82.7% 가외래를이용하였다. 입원의다빈도질병은상세불명병원체의폐렴이었고, 외래의다빈도질병은알츠하이머치매가가장많았으며, 그다음은본태성고혈압순이었다 [3]. 요양시설수급자는급 만성질환뿐만아니라저작및연하곤란, 불량한구강위생, 손상된인지기능그리고중복투약등다양한건강관련문제를갖고있다. 노인의건강유지및개선을위해안전한식품선택과영양공급은중요하다 [4]. 특히다수의만성질환을보유하고있고혼자서일상생활수행이어려워요양시설에거주하는수급자에있어서식사는그들의건강상태와신체기능의유지및악화방지에중요한영향을끼칠수있다. 요양시설에거주하는수급자에대한식사는영양사가수급자의건강상태와기호를고려한작성한식단에근거하여제철의신선한식사재료를구입하여저작 연하능력에맞게조리된식사여야된다고생각한다. 요양시설수급자의영양상태는요양시설의규모, 서비스제공인력의수, 식사재료비구입예산등그시설의환경적인요인에의해영향을받는다 [5-7]. 특히 Hugo 등 [8] 은요양시설식사재료비예산을줄이면요양시설은그지역사회에서생산되는제철신선식품의소비를줄이고, 영양보충제 (supplements) 에의존하는경향이증가한다고밝혔다. 우리나라에서는일부지역에서입소자수를채우기위한마케팅목적으로식사재료비를 1식당 2,000원이하로책정하는경우도있는데, 요양시설의식사서비스에대한보호자의불만을해소하기위해서는식사재료비상승이불가피하다고하였다 [4]. 이는곧요양시설운영자는식사재료비의크기가클수록양질의식사재료를구입하게되고, 식사재료비의크기가줄어들수록양질의식사재료를구입하지않는다고볼수있을것이다. 그만큼식사재료비의크기는요양시설수급자의식사의질과밀접한관련이있다. 이를통해노인장기요양보험영역에서요양시설수급자의식사의질은영양사배치기준과식사재료를구입하는비용에의해큰영향을받는다는것을짐작할수있다. 영양사의유무는식단작성, 갈은식, 죽, 미음등저작 연하능력을고려한식사제공, 그리고경관영양, 당뇨식, 저염식등건강상태를고려한식사제공을결정하는주요한요인이다 [9]. 현재요양시설의영양사는입소자 30명이상인경우에 1명을배치하도록하고있으나, 1회급식인원이 50명이상인경우로한정하고있어입소자 50명미만의요양시설에는영양사를배치할의무가없다. 우리나라요양시설의식사와관련된비용은영양사, 조리원등에지급하는인건비와식사조리를위해투입되는전기료, 상하수도료, 가스료로지불되는운영비 ( 공공요금 ) 로이는수가에포함되어있다. 하지만식사준비를위해투입되는재료비는급여비용 ( 수가 ) 에포함 되지않는비급여로, 식사재료비는전액요양시설이용자와그가족이부담해야한다. 식사재료비등비급여와관련된운영기준은 비급여대상항목세부기준및기타실비수납기준 이있다 [10]. 이기준에따르면비급여항목의비용은원칙적으로해당용역을제공하기위한실제소요비용을산정하여야하며, 사실상다른항목의비용을비급여항목내에포함시켜서는안된다고규정되어있다 [10]. 식재료비와간접적으로관련된규율로는 장기요양기관재무 회계규칙 ( 제정 ) 제3조의 2에예산의목적외사용금지규정이있다. 주식비, 부식비, 특별부식비, 장유비, 월동용김장비로만용처가정해져있는생계비와입소자 ( 이용자 ) 의간식, 우유등생계외의급식제공을위한비용인특별급식비가비급여식재료비와간접적으로연관된세출비목이다. 세출예산에생계비와특별급식비로계산된금액은원칙적으로해당목적외에는사용할수없도록규정되어있다. 보건복지부는식사재료비와관련하여요양시설이 비급여대상항목세부기준및기타실비수납기준 을준수하도록하고있다 [10]. 그러나일부요양시설에서는수익을높이기위해노인들에게부실한식사를제공하고, 보호자로부터받은식사재료비를잉여금으로빼돌리는사례가있다는것이 2019년 1월한방송프로그램을통해이슈가된적이있다 [11]. 또한식사재료비는요양시설총본인부담금비용의 44%, 비급여본인부담금비용의 95% 를차지할정도로전체본인부담금에서차지하는비율이높다 [12]. 이처럼전체본인부담금에서식사재료비가차지하는비율이높은반면에식사재료비는비급여영역으로본인부담금감경제도범위에는포함되지않기때문에일부에서는식사재료비를급여화해야한다고요구하고있다 [13]. 사회보험방식으로장기요양제도를운영하는독일과일본의경우식사재료비를비급여영역의서비스로분류하고, 이에소요되는비용은전액이용자본인이부담하도록하고있다. 이상에서살펴보았듯이식사재료비는요양시설수급자의식사의질과밀접한관련이있다. 그러나식사재료비가비급여영역으로구분되어있기때문에제도도입이후 10년동안이에대한연구는이루어진바가없었다. 이에본연구는요양시설수급자의식사의질과관련있는식사재료비의크기가어떤요인에의해서결정되는지분석하여식사재료비관련정책수립의근거자료를생산하고자실시되었다. 방법 1. 자료수집및연구대상본연구의분석자료는 2014년도국민건강보험공단건강보험정책 Health Policy Manag 2019;29(2):

3 장기요양시설서비스식사재료비크기결정요인분석 권진희외 연구원연구과제 노인장기요양보험본인부담경감방안연구 수행을위해시설급여이용자를대상으로조사한본인부담금실태조사의자료이다. 이조사의대상은 2013년 10월시설급여 ( 노인요양시설, 노인요양공동생활가정 ) 를이용한수급자의보호자가운데장기요양급여비용을부담하는자로, 조사대상자의모집단크기는 78,717명이었다. 이중 95% 신뢰수준에서 ±0.02%p 표준오차범위에해당하는 2,082명을조사대상자로선정하여조사를완료하였다. 조사대상자는층화비례확률추출방법을통해추출하였으며, 대상자추출방법, 조사내용및방법은 Kwon 등 [12,14] 의연구에구체적으로기술되어있다. 2. 분석변수본연구의종속변수는시설급여이용후요양시설에납부한한달간의식사재료비에소요된비용으로요양시설이수급자또는가족부양자에게지급한급여명세서에기재된금액을활용하였다. 본연구의독립변수는수급자및가족부양자 ( 비용부담자 ) 의인구사회학적특성, 장기요양기관의기본특성으로구분된다. 수급자의인구사회학적특성은성 ( 남, 여 ), 연령 (<65, 65 74, 75 84, 85 94, 95), 건강보장유형 ( 일반건강보험가입자, 본인일부부담금감경자및의료급여자 ), 장기요양등급 (1등급, 2등급, 3등급 ) 이다. 가족부양자의인구사회학적특성은성 ( 남, 여 ), 연령 (<45, 45 54, 55 64, 65 74, 75 84, 85), 수급자와의관계 ( 배우자, 아들 며느리, 딸 사위, 기타 ), 학력 ( 초졸이하, 중졸, 고졸, 대졸이상 ), 월가계소득인소득수준 (100 만원미만, 100만원이상 200만원미만, 200만원이상 300만원미만, 300만원이상 400만원미만, 400만원이상 500만원미만, 500만원 이상 ), 수급자와의관계 ( 배우자, 아들 / 며느리, 딸 / 사위, 기타 ), 본인부담금부담형태 ( 응답자혼자, 다른가족과공동부담 ) 이다. 장기요양기관의기본특성은급여종류 ( 노인요양시설, 노인요양공동생활가정 ), 설립주체 ( 개인, 기타 ), 정원수 (10인미만, 10인이상 50인미만, 50인이상 100인미만, 100인이상 ), 기관소재지역 ( 대도시, 중소도시, 농어촌 ) 이다. 3. 분석방법수급자단위로청구되는식사재료비는요양시설에집락 (nested) 되어있어, 같은요양시설에입소한경우수급자의식자재료비자료간에상관이발생하게된다. 이러한다층적형태를갖는자료를분석하기위해다층모형을적용하였다. 다층모형은집락되어있는자료를분석하는데에널리사용되는분석방법으로, 본연구에서는수급자층과요양시설층인두개의층으로구분하여다층분석을실시하였다. Level 1은수급자층으로수급자의특성과가족부양자의특성으로구성된다. Level 2는요양시설층으로시설의특성을나타낸다. 식사재료비의크기에영향을미치는요인을파악하기위해, 첫째, 연구대상자의본인부담금의크기를살펴보았고, 이중식사재료비가차지하는비율을확인하였다. 둘째, 수급자및가족부양자의인구사회학적특성과요양시설의기본특성을살펴보았다. 다음으로특성에따른식사재료비의크기를평균과표준편차로살펴보고, 각특성들이식사재료비에미치는영향력을살펴보았다. 셋째, 식사재료비크기에영향을미치는요인을파악하기위해다층모형을적용하였다. 먼저, 모형에아무런설명변수를포함하지않는무조건모형 (unconditional model) 을적용하여다층으로분석을진행하는것이 무조건모형 (unconditional model) (Level 1: 수급자 ), 번째요양시설의 번째수급자의식사재료비, facilities, (Level 2: 요양시설 ), 조건모형 (conditional model) (Level 1: 수급자 ), 번째요양시설의 번째수급자의식사재료비, facilities, (Level 2: 요양시설 ), Figure 1. Analysis model. 보건행정학회지 2019;29(2):

4 Kwon JH, et al. Determinant Factors in Cost to Feed for Long-Term Care Facilities Residents Table 1. The descriptive statistics of the amount of out of pocket cost in total and in each category (unit: Korean won) Variable Mean±standard deviation Min Max Total 477,091±117, ,650 1,365,570 LTCI covered cost 253,545±66, ,880 LTCI non-covered cost (out of pocket cost) 223,546±95, ,086,260 Food material cost 202,481±72, ,260 LTCI, long-term care insurance. 타당한지확인하였다. 이를위해식재료비의총변동에서요양시설의변동이차지하는비율을나타내는급내상관계수 (intra-class correlation, ICC) 를확인하였다. 다층모형적용이타당할경우독립변수를모두포함한조건모형 (conditional model) 을적용하였다. 다층모형분석을위한무조건모형과조건모형은 Figure 1과같다. 모든통계분석은 SAS ver. 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) 를이용하였다. 결과 1. 식사재료비의크기전체시설급여의총본인부담금의분포를살펴보면, 평균 477,091±117,220원으로나타났다. 본인부담금중비급여에대한본인부담금이 223,546±95,718원이었고, 비급여중식재료비가차지하는비율은 90.6% 로비급여의대부분을차지하였다 (Table 1). 2. 기본특성및기본특성에따른식사재료비수준수급자의일반적특성을살펴보면, 성별로는여성 (79.5%) 이남성 (20.5%) 에비해많았고, 건강보장형태별로는일반 ( 건강보험가입자 ) 대상자는 1,552명 (74.5%) 이었으며, 본인일부부담금 (20%) 을 50% 감경받는감경대상자와의료급여자는 530명 (25.5%) 이었다. 장기요양등급별로는 3등급이 1,044명 (50.1%) 으로가장많았고, 그다음으로 2 등급 747명 (35.9%), 1등급 291명 (14%) 순이었다. 시설급여이용자의가족주수발자의인구사회학적특성에서 세의연령층이 35.7% 로가장많았다. 수급자와의관계는아들과딸이 67.3% 로가장높은비율을차지하였고, 그다음으로며느리, 사위 (22.8%) 로나타났다. 또한가족주수발자의 76.6% 는고졸이상의학력자였다. 가계월소득은 200만원미만이전체의 46.0% 를차지하였으며, 그중가계월소득이 100만원미만인자가 19.0% 이었다. 수급자가이용한장기요양서비스비용을혼자서전액부담한다는비율이 58.0% 로가장많았다. 장기요양기관특성을살펴보면, 기관 1,252개소중노인요양시설이 79.3% 를차지하였고, 설립주체는개인이설립한비율이 52.2% 로기타 (47.8%) 보다높았다. 정원별로는 50인이상의시설이 41.3% 로가장많았고, 기관이위치한지역으로는중소도시가 51.4%, 대도시 28.4%, 농어촌 20.2% 순이었다. 기본특성중수급자의특성에서는등급에따른식사재료비만유의한차이가있는것으로나타났고 (p<0.05), 가족주수발자의특성에는교육수준, 가계월소득에따라식사재료비에차이가있는것으로나타났다 (p<0.01). 장기요양기관특성에따른식사재료비는모두유의한차이가있는것으로나타났다. 급여종류에서노인요양시설은평균 200,688원, 노인요양공동생활가정은평균 213,471원으로통계적으로유의하게노인요양공동생활가정의식재료비가많았다 (p<0.05). 설립주체는개인이평균 207,995원으로기타기관보다식사재료비가더많이드는것으로나타났으며 (p<0.05), 정원은 10인미만은평균 213,471원, 10 49인은평균 188,895원, 50 59인은평균 202,046원, 100인이상은평균 219,947원으로정원에따라식사재료비에통계적으로유의한차이가있었다 (p<0.01). 지역에서는대도시평균 221,750원, 중소도시평균 206,144원, 농어촌평균 161,205원으로대도시에서식사재료비가가장많이드는것으로나타났다 (p<0.01) (Table 2). 3. 무조건모형분석결과다층모형의첫번째단계인독립변수를아무것도포함하지않은무조건모형 (unconditional model) 의분석결과는 Table 3과같다. 수급자의식사재료비는수급자수준에서변동이 E8을나타내며, 요양시설간식재료비의변동은 E9으로그변동의크기가통계적으로유의한차이가있었다 (p<0.01). 식사재료비의전체분산가운데요양시설간분산이차지하는비중을살펴보기위해 ICC를계산하였다. 그결과식사재료비에대해요양시설간분산을설명하는비율이 82.0% ( ) 로나타났는데, 이는요양시설층을고려하여분석을진행해야함을의미한다 Health Policy Manag 2019;29(2):

5 장기요양시설서비스식사재료비크기결정요인분석 권진희외 Table 2. Distribution of the food material cost by the characteristics of care receivers, care givers, and LTC facilities Variable Total Food material cost (KRW) p-value Characteristics of care receiver (LTC facility residents) Gender Male 426 (20.5) 201,507±73, Female 1,656 (79.5) 202,731±72,702 Age (yr) <65 59 (2.8) 206,809±73, (13.0) 202,789±79, (43.4) 200,231±71, (36.4) 204,427±71, (4.4) 204,869±74,892 Health insurance qualification General 1,552 (74.5) 201,902±74, Reduced-medical aid 530 (25.5) 204,175±67,527 Care need * 1 Grade 291 (14.0) 209,705±71, Grade 747 (35.9) 205,805±70,713 3 Grade 1,044 (50.1) 198,089±74,802 Characteristics of family care-givers Gender Male 1,075 (51.6) 201,921±73, Female 1,007 (48.4) 203,078±72,293 Age (yr) < (16.3) 203,487±71, (35.7) 200,088±72, (33.4) 203,633±73, (12.1) 203,616±74, (2.3) 210,444±78, (0.3) 197,199±77,424 Relation Spouse 148 (7.1) 202,018±73, Son/daughter-in-law 1,402 (67.3) 199,857±73,410 Daughter/son-in-law 504 (22.8) 209,912±71,282 Other 58 (2.8) 206,348±72,267 Education * Elementary school 219 (10.6) 189,393±63,131 < Middle school 263 (12.8) 185,801±73,936 High school 866 (42.0) 200,742±71,970 College 714 (34.6) 214,716±74,627 Household income (monthly, KRW) * None 123 (5.9) 202,362±70,313 < <1 million 273 (13.1) 187,225±69,158 1 million and <2 million 562 (27.0) 194,812±70,497 2 million and <3 million 502 (24.1) 205,328±74,218 3 million and <4 million 301 (14.5) 211,956±77,872 4 million and <5 million 131 (6.3) 217,233±61,866 5 million 149 (7.2) 209,828±78,046 Type of payment Self 1,208 (58.0) 200,268±72, Share with families 867 (42.0) 205,540±73,601 (Continued to the next page) 보건행정학회지 2019;29(2):

6 Kwon JH, et al. Determinant Factors in Cost to Feed for Long-Term Care Facilities Residents Table 2. Continued Variable Total Food material cost (KRW) p-value Characteristics of LTC facilities Type of facilities * Nursing home 993 (79.3) 200,688±73, Group home 259 (20.7) 213,471±68,067 Type of ownership * Private facilities 653 (52.2) 207,995±78, Other facilities 599 (47.8) 198,081±67,781 No. of registered beds * < (20.7) 213,471±68,067 < (38.0) 188,895±76, (31.4) 202,046±68, (9.9) 219,947±74,135 Location * Metropolitan area 355 (28.4) 221,750±73,922 < Urban area 644 (51.4) 206,144±69,373 Rural area 253 (20.2) 161,205±64,848 Values are presented as mean±standard deviation or number (%). LTC, long-term care; KRW, Korean won. * p<0.05. Table 3. The result of unconditional model Unconditional model Estimates Standard error p-value Fixed effect Intercept < Random effect (characteristics of long-term care facilities) E E8 < E8 45,558,341 < 조건모형분석결과식사재료비에영향을미치는특성을살펴본조건모형 (conditional model) 분석결과는 Table 4와같다. 수급자의특성에서자격과등급이식사재료비에영향을미치는것으로나타났는데, 일반에비해감경 의료급여수급자인경우 9,202원, 3등급에비해 2등급의경우 4,564원이더많이드는것으로나타났다. 가족주수발자의특성에서는교육수준이식사재료비에영향을미치는것으로나타나교육수준이증가할수록식사재료비도증가하는것으로확인되었다. 요양시설특성에서설립주체, 정원, 지역모두식사재료비에유의미한영향을미치는것으로나타났는데, 개인이설립한경우에는기타기관에비해 17,950원이증가하고, 10인미만정원인기관에비해 10 49인기관은 16,530원감소, 100인이상인기관은 15,956원증가하였으며, 농어촌에비해대도시와중소도시인경우에식사재료비가더많이드는 것으로나타났다. 입소기관의특성을고려한이후에도식사재료비에요양시설변동이 E9으로통계적으로유의하게나타나는것을확인하였으나, 입소기관의특성을고려하지않았을때보다요양시설간평균식사재료비의변동이 E9에서 E9으로 E9으로줄어든수치를보였다. 고찰본연구는요양시설이수급자에대한양질의식사제공을위한식사재료구입과관련되는식사재료비크기를결정하는요인을파악하기위하여, 수급자, 비용부담자인가족주수발자, 그리고기관특성별로식사재료비의크기를살펴보고, 다층모형분석방법을활용하여이러 Health Policy Manag 2019;29(2):

7 장기요양시설서비스식사재료비크기결정요인분석 권진희외 Table 4. The result of conditional model Variable Standard error p-value Characteristics of care receiver (LTC facility residents) Intercept 149,173 13,026 < Characteristics of recipients Gender Male -1,927 2, Female (ref) Age (yr) <65-8,208 8, ,444 5, ,276 5, ,393 5, (ref) Health insurance qualification General (ref) Reduced medical aid 9,202 2, Care need 1 Grade , Grade 4,564 2, Grade (ref) Characteristics of family care-givers Gender Male 421 2, Female (ref) Age (yr) <45 (ref) ,898 3, , , ,184 8, ,388 18, Relation Spouse 1,549 8, Son/daughter-in-law -3,678 6, Daughter/son-in-law -2,222 6, Other (ref) Education * Elementary school (ref) Middle school 2,559 4, High school 8,105 4, College 11,545 4, Household income (monthly, Korean won) * None (ref) <1 million -8,657 5, million and <2 million -7,766 4, million and <3 million -4,018 5, million and <4 million -2,218 5, million and <5 million 35 6, (Continued to the next page) 보건행정학회지 2019;29(2):

8 Kwon JH, et al. Determinant Factors in Cost to Feed for Long-Term Care Facilities Residents Table 4. Continued Variable Standard error p-value 5 million -11 6, Type of payment Self Share with families 2,831 2, Characteristics of LTC institutions Ownership * Private 17,950 4, Other (ref) No. of registered beds * <10 (ref) ,530 5, ,253 6, ,956 8, Location * Metropolitan area 52,082 5,606 < Urban area 40,661 5,066 < Rural area (ref) Random effect (characteristics of LTC facilities) E E8 < E8 48,307,999 < LTC, long-term care; ref, reference. *p<0.05. 한특성들이식사재료비의크기를결정하는데있어어떤영향을미치는지파악하는것을목적으로하고있다. 그결과요양시설식사재료비는수급자의특성보다는가족주수발자의교육수준, 가계월소득, 요양시설의설립주체, 규모, 소재지역에따라유의한차이가있음을발견하였다. 연구결과를구체적으로살펴보면다음과같다. 첫째, 가족주수발자의교육수준이초등학교졸업이하의그룹보다대학교졸업이상의그룹에서식사재료비의크기가 11,545원더많았다. 가족주수발자의교육수준은장기요양서비스유형선택 [15], 시설급여본인부담금에대한경제적부담감에유의한영향을끼치는변수이기도하다 [16]. 가족주수발자의교육수준은 2010년 6월노인요양시설서비스이용자 998명을대상으로분석한결과에서도비급여본인부담금크기를결정하는유의한요인이었다 [17]. 가족주수발자의교육수준과함께서비스유형및이용형태, 그리고경제적부담감에유의한영향요인으로꼽히는가족주수발자의소득수준은본연구에서는유의한변수로나타나지않았다 [14,15,18,19]. Kwon 등 [14] 의연구에서소득수준은본인부담금및비급여본인부담금크기, 그리고본인부담금에대한인식의차이에유의한영향을끼치는변수이었다. 장기요양서비스이용여부및서비스이용에대한본인부담금에대한경제적부담감은소득수준에따라유의한영향 을받지만, 식사재료비로지불하는금액의크기는비용을부담하는가족주수발자의소득수준에의해결정되지않는다는것을확인할수있었다. 둘째, 식사재료비크기의총변동에요양시설간의변동이 82% 를차지하여, 요양시설의특성에따라식사재료비의크기가결정됨을알수있었다. 월식사재료비의크기는장기요양기관의설립주체가법인및지자체보다는개인이운영하는기관에서 17,950원, 시설규모가정원 10인미만보다 100인이상에서 15,956원, 기관소재지역이농어촌보다대도시 52,082원, 중소도시에서 40,661원이더많았다. 즉식사재료비의크기는장기요양기관의특성에의해유의하게영향을받는다는것을확인할수있었다. 이는 2010년 6월시설급여이용자를대상으로실시한본인부담실태조사자료를활용하여비급여본인부담금크기를분석한 Kwon 등 [17] 의연구에서시설이대도시에위치할수록비급여본인부담금의크기가높게나타난것과일치하는결과이다. 또한요양시설의규모에따라급식서비스현황에차이를보였다. 요양시설의규모는곧영양사의의무적배치와관련이있다. 영양사가의무적으로상근하는 50인이상의중대형노인요양시설에서는영양관리가원칙에의거하여식단과조리방법, 식재료구성등이노인에게적절하게이루어지고있었다 [4]. 요양시설의규모는식자재료비 Health Policy Manag 2019;29(2):

9 장기요양시설서비스식사재료비크기결정요인분석 권진희외 크기뿐만아니라급식서비스현황에도영향을끼침을알수있었다. 이상의연구결과를종합해보면, 시설서비스의식사재료비의크기는수급자및가족주수발자의요인보다는수급자가입소한시설의설립주체, 규모, 소재지역등요양시설의요인에의해결정됨을알수있었다. 노인에있어서식사의질은사망률과밀접한관련이있다. 식사의질이나쁠수록사망의위험이크게증가하고, 65세이상인경우에너지와단백질섭취수준이권장량의 75% 미만이면사망률이각각 1.39 배증가한다 [20]. 또한노인의건강유지와질병예방및치료는영양공급의적절성과직결될만큼중요하다 [4]. 지역사회에거주하는노인에비해상대적으로기능및건강상태가열악한장기요양노인에있어서식사의질은이들의건강상태에더큰영향을끼칠것이다. 일상생활을혼자서수행할수없어노인요양시설등요양시설에입소한노인의식사의질은본인이결정할수있는영역이라기보다는서비스제공자에의해결정된다. 요양시설에서제공하는급식은노인의건강유지와밀접한관련이있는만큼요양시설은양질의식사재료를구입하여균형잡힌식사를제공하는것에대한중요성을인식해야한다. Hugo 등 [8] 은노인요양시설의식품구입예산이줄어들면그지역에서생산되는제철신선식품을구입하는대신에영양보충제로대체한다고보고하였다. 그만큼요양시설의식사재료비의크기는양질의식사재료를선택함에있어중요한요인인것이다. 요양시설수급자에있어서양질의식사재료는곧균형잡힌식사와이어지기때문에식사재료비의크기는요양시설수급자의영양관리에있어서너무나중요하다고할수있다. 이에본연구에서는분석결과에근거한식사재료비관리방안에대하여몇가지제안하고자한다. 첫째, 요양시설의식사재료비표준가격설정이필요하다. 식사재료비의크기는장기요양노인이입소한기관의특성에따라그크기가결정되고있음을알수있었다. 기관운영자는기본적으로기관이소재한지역의물가수준, 입소자규모등을고려하여식사재료비의크기를결정하고있다고해석할수있다. 그러다보니기관별로식사재료비의크기에차이를보였다. 장기요양노인의특성에맞는영양관리를위한식사재료구입과부담능력을고려한적정수준의식사재료비에대한기준 ( 표준 ) 가격을설정하여기관들이이를참고하도록하는것이필요하다. 일본은 2000년 4월개호보험도입시점에는식비를개호보험의급여로포함하였지만, 2005년 10월부터급여에서제외하여이용자본인이부담하도록변경하였다. 일본개호보험에서이용자가부담하는식비는식재료비와조리비의합계로구성되고, 영양관리 ( 영양케어매니지먼트 ) 비용은개호보험의급여로이루어진다. 개호보험에서는이용자부담단계별식비의 1일당부담한도액및기준비용액을설정하고있다. 기준비용액은시설의평균식비를고려하여일본정부가정한비용이다 [21,22]. Kim과 Hwang [4] 은요 양시설입소노인의섭취량, 1국 3 4찬의식사구성으로전통시장식재료가격을기준으로할때수급자의영양섭취를충족시킬수있는식사재료비의수준을월 25 30만원으로보았다. 식사재료비의표준가격설정을위해서는전국단위로최근의자료를파악하는것이필요하다. 둘째, 보험자와이용자가식사재료비크기를확인할수있도록해야한다. 현재노인장기요양보험포털에서기관정보로식사재료비를공개하고있지만, 기관에따라서일별, 월별구분없이가격이입력되어있어식사재료비를구체적으로확인하는데에는한계가있다. 이용자가정확한식사재료비에대한정보를확인하고, 기관간에비교할수있도록식사재료비에포함되는내용, 기준단위등지침에맞게입력하도록해야한다. 또한보험자는식사재료비를포함한비급여에대한정책개발을위해서장기요양기관이급여비용청구시입소자개인별비급여항목에대한비용을입력하도록의무화하는것이필요하다. 이와더불어비급여항목, 비용, 부담감등에대한실태조사를주기적으로실시하여이를모니터링하고관리할수있도록해야한다. 셋째, 요양시설의적정영양사배치기준에대한검토가필요하다. 요양시설의규모는곧영양사인력배치기준과밀접한관련이있다. 독일의경우는주마다차이가있긴하지만일부주에서는요양시설입소자 60명당한명의영양사를배치해야하고, 일본의경우는소규모요양시설에서는타요양시설과공동으로영양사를고용하여영양관리를하고있다 [23]. 이러한국외사례와함께요양시설현장의의견, 국내유사서비스제공기관의운영사례고찰을통해영양사적정배치기준과영양사를단독으로고용할수없는소규모요양시설의영양관리방안에대한고민이이루어져야한다. 이외에도요양시설에서양질의식사제공을통해입소자의건강관리를실시하기위해서는영양사에의한치료식단작성및제공, 영양상담및교육등전문가에의한영양관리서비스제공에대한검토도필요하다. 본연구는요양시설식사재료비크기와관련하여결정요인을살펴본첫시도이었다는데에큰의의가있다고여겨진다. 이러한의의에도불구하고본연구에는다음과같은몇가지한계점이있다. 첫째, 분석에활용한식사재료비의자료가 2013년 10월시설급여이용자의자료로서최근식재료비의실태를반영한다고보기어렵다. 하지만 2013년 10월전 후에식사재료비와관련된정책의변화는없었기때문에본연구의분석결과를일반화하고, 그분석결과에근거한정책제언의효용성에대해서는문제가없다고판단된다. 단, 실제식사재료비관련정책도입을위해서는최근의상황을파악하는연구를진행하는것은의미있는일이라고생각한다. 둘째, 식사재료비크기에영향을끼칠수있는치료식여부, 경관영양여부등에대한자료를확보 보건행정학회지 2019;29(2):

10 Kwon JH, et al. Determinant Factors in Cost to Feed for Long-Term Care Facilities Residents 하지못해분석에고려되지못한한계가있다. 이에향후식사재료비에대한실태뿐만아니라수급자급식및영양관리실태에관한연구가수행될필요가있다. 요양시설수급자에있어서식사재료비의크기는양질의균형잡힌식사를통한영양및건강관리측면과본인부담금에대한경제적부담감측면에서중요한부분이다. 그동안식사재료비는비급여영역이라는이유로이용자와요잉시설간의계약에의해자율적으로운영되어왔다. 앞으로는수급자의균형잡힌식사와적정부담수준을고려한식사재료비관리및운영방안이마련되어야한다고생각된다. 본연구의결과가요양시설수급자의식사질제고를위한식사재료비관련정책개발의근거자료로활용되기를기대한다. ORCID Jinhee Kwon: Eun-jeong Han: Hyemin Jang: Hee Seung Lee: REFERENCES 1. National Health Insurance Services. Law of long-term care insurance for the elderly. Wonju: National Health Insurance Services; National Health Insurance Services. Long-term care insurance statistical yearbook. Wonju: National Health Insurance Services; Lee JS, Yu AJ, Kwon JH, Han EJ, Lee HY, Lee JH. Development of the model of nursing care unit in long-term care facility. Wonju: Health Insurance Policy Research Institute, National Health Insurance Service; Kim JS, Hwang EM. Supporting plan for providing customized meal service according to characteristics of the elderly. Health Welf Issue Focus 2017;(341): Ulger Z, Halil M, Cankurtaran M, Yavuz BB, Yesil Y, Kuyumcu ME, et al. Malnutrition in Turkish nursing homes: a correlate of short term mortality. J Nutr Health Aging 2013;17(4): DOI: 6. Johansson L, Sidenvall B, Malmberg B, Christensson L. Who will become malnourished?: a prospective study of factors associated with malnutrition in older persons living at home. J Nutr Health Aging 2009;13(10): Strathmann S, Lesser S, Bai-Habelski J, Overzier S, Paker-Eichelkraut HS, Stehle P, et al. Institutional factors associated with the nutritional status of residents from 10 German nursing homes (ErnSTES study). J Nutr Health Aging 2013;17(3): DOI: 8. Hugo C, Isenring E, Sinclair D, Agarwal E. What does it cost to feed aged care residents in Australia? Nutr Diet 2018;75(1):6-10. DOI: 9. Yoon MO, Moon HK, Jeon JY, Sohn CM. Nutritional management by dietitian at elderly nursing homes in Gyeonggi-do. J Korean Diet Assoc 2013;19(4): DOI: Ministry of Health and Welfare. Elderly health welfare business guide. Sejong: Ministry of Health and Welfare; Seoul Administration News. In-depth 60 minutes: running a place for frail seniors turned to money-making business. Seoul Administration News Jan Kwon JH, Han EJ, Moon YP, Lee JS, Kim KA, Park JD. A study of alleviation plans of a individual co-payment in long-term care insurance. Wonju: Health Insurance Policy Research Institute, National Health Insurance Service; Cho. KA. Improving the coverage of long-term care insurance from a civil society perspective: program book for a policy debate to enhance the coverage of long-term care insurance. Seoul: Lee Mokhee National Assembly Member's Office; Kwon J, Moon Y, Lee JS, Han EJ. Differences in family caregivers' opinions about out-of-pocket payment for long-term care facilities by income levels. Health Policy Manag 2017;27(2): DOI: Park CJ. Determinants of long term care service types of family caregiver. Korean J Gerontol Soc Welf 2015;70: Han EJ, Lee JS, Kwon JH. Factors related to family caregiver financial burden of out-of pocket expenses for the nursing home service under long-term care insurance system. Korean J Health Policy Adm 2012;22(3): DOI: Kwon J, Lee JS, Han EJ. Magnitude and its effected factors of non-covered services expenditures among long-term care facilities benefits user in long-term care insurance. Korean J Health Policy Adm 2012;22(1): DOI: Lee YK. Determinants of long-term care service use by elderly. J Health Policy Manag 2019;29(2):

11 장기요양시설서비스식사재료비크기결정요인분석 권진희외 Korean Gerontol Soc 2009;29(1): Lee YK. Factors of long term care service use by the elderly. Health Soc Welf Rev 2009;29(1): DOI: hswr Kim HY. Super-aged society and nutrition care. Seoul: The Korean Academy of Long-Term Care; Tokyo Ota City. Tokyo Ota City Website [Internet]. Tokyo: Tokyo Ota City [cited 2019 Jan 20]. Available from: tokyo.jp. 22. Tsukumi City. Tsukumi City Website [Internet]. Tsukumi: Tsukumi City Hall [cited 2019 Jan 20]. Available from: city.tsukumi.oita.jp. 23. Kwon JH, Lee JS, Moon YP, Han EJ. Policy issues of nutritional care and foodservice quality in nursing home: a comparative analysis in Korea, Germany and Japan. J Crit Soc Policy 2015;46:7-47. 보건행정학회지 2019;29(2):

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