Treatment of Pneumonia and UTI J Lee TABLE. PSI score and admission criteria Factors Score Patient age Male (age in years) Female (age in years) Nursi

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정태 음
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1 INVITED REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 200;3 Suppl 2:S88-S95 ISSN 폐렴 및 요로감염 한림대학교 강남성심병원 감염내과 이 재 갑 Management of Infections: Pneumonia, Urinary Tract Infection Jacob Lee, MD Division of Infectious Disease, Hallym University Kangnam Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea In neurologic intensive care unit, Pneumonia and urinary tract infection are very frequent infectious sequales. Because many patients have urinary catheter, and applying ventilator, health-care associated bacteremia, urinary treac infection, and hospital acquired pneumonia are frequently developed and then morbidity and mortality are also increased. Therefore, rational approach of hospital acquired pneumonia and UTI and proper antibiotic choices are very important. J Neurocrit Care 200;3 Suppl 2:S88-S95 KEY WORDS: Pneumonia Urinary tract infectioon. 서 론 중환자실 환자에서 인공호흡기의 사용, 중심정맥관, 도뇨 관 등의 여러 카테터의 유치, 장기간 항생제 사용 등에 의하 여 병원 관련 감염(health care associated infection)이 빈 번하게 발생하게 된다. 게다가 신경계 중환자실 환자들은 의식이 명료하지 않아 환자의 병력 청취 및 증상의 변화를 확 인하기 어렵기 때문에 감염의 원인을 찾기가 쉽지 않다. 그 중에서 폐렴과 요로감염은 가장 흔한 지역사회획득감 염일 뿐 아니라 병원관련 감염으로 이 강의에서는 폐렴과 요 로감염의 최신 치료지침을 소개하여 환자의 치료에 도움이 되고자 한다. 본 론 폐 렴 지역사회 획득 폐렴 지역사회 획득 폐렴은 2007년 미국감염학회 및 호흡기 학 회, 년 대한감염학회 및 대한결핵 및 호흡기학회에서 치료지침을 발표한바 있다. 3 이 지침에서는 외래환자, 입원환자, 중환자실 입원이 필요 한 환자로 구분하여 치료 지침이 세분화되었다. 환자의 입원 결정은 진료를 담당하는 의사의 판단을 따르 도록 하되, 객관적 기준인 PSI CURB-65 척도를 참조 하여 결정하도록 하였으며(Table, 2), 중환자실의 입원은 이러한 척도 외에 몇 가지 중증도를 나타내는 지표를 추가한 입원기준을 따르도록 하였다(Table 3). 원인균 가장 흔한 원인균은 Streptococcus pneumoniae로 약 27~ 44%를 차지한다. 기저 폐질환이 있는 환자의 경우에는 Hemophilus influenza나 Moraxella가 흔한 원인균일 수 있다. Staphylococcus aureus도 상당수 동정되고 있으며, 그람음성 장내세균이나 Pseudomonas도 외국에 비해 많이 보고되고 있는데, 이는 이러한 원인균에 대한 연구가 대학병원 중심으 로 이루어지고 있어서 만성 호흡기 질환 환자가 많이 포함되 어 있기 때문으로 생각된다. Address for correspondence: Jacob Lee, MD Division of Infectious Disease, Hallym University Kangnam Sacred Heart Hospital, 948- Daerim -dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , litjacob@chol.com S88 Copyright 200 The Korean Neurocritical Care Society

2 Treatment of Pneumonia and UTI J Lee TABLE. PSI score and admission criteria Factors Score Patient age Male (age in years) Female (age in years) Nursing home resident Age Age-0 Coexisting illness Neoplastic disease Liver disease Congestive cardiac failure Cerebrovascular disease Chronic renal disease +30 Signs on examination Acutely altered mental state Respiratory rate 30/min Systolic blood pressure <90 mmhg Temperature <35 C or 40 C Pulse rate 25/min Results of investigations Arterial ph <7.35 BUN 30 mg/dl Serum sodium <30 meq/l Serum glucose >250 mg/dl Hb <9 g/dl (Hematocrit <30%) PaO2 <60 mmhg (SaO2 <90%) at room air Pleural effusion on chest X-ray +30 Class PSI score Mortality Risk Recommendation Class I Class II Class III Class IV Class V Aged less than 50 yrs old, no underlying Disorder/no severe clinical signs > Low Low Low Moderate High Home Home Home or admission Hospitalization Intensive care unit Mycoplasma나 Chlamydia, Legionella 등의 비정형 세균 에 의한 폐렴도 연구자에 따라 0~20%로 보고하고 있다. 그 외에 인플루엔자나 아데노바이러스 등의 바이러스에 의한 폐렴도 바이러스의 유행시기에 발생하고 있다. 진 단 외래 환자에서는 원인균 진단을 위해 검사가 필수적인 것 은 아니지만, 이전 입원력이나 항생제 사용력 등에 의하여 내 성균이 의심되거나 임상 양상이 결핵을 배제할 수 없을 때에 는 원인균 동정을 위하여 객담 그람염색과 배양, 항산성 염색 을 시행한다. 레지오넬라나 인플루엔자가 의심될 경우에는 소변 항원검사나 신속항원검사 등을 시행할 수 있다. 입원환자의 경우에는 원인균 감별을 위한 그람염색과 배양 을 특별한 제한이 없는 한 시행하여야 한다. 객담검사는 항생 제 투여 전에 실시한다. 중증 지역사회획득 폐렴 환자의 경 우에는 혈액배양검사 및 Legiolella 및 Streptococcus pneumonia에 대한 소변항원검사, 객담 배양 검사를 실시한다. 그 외에 폐렴과 동반한 흉수소견이 보일 경우 흉수천자를 실시해야 할 수도 있다. 비정형성 세균 감염이 의심될 경우 특수 배지를 이용한 배양 검사나 혈청 항체 검사 등이 도움 이 될 수 있다. 인플루엔자 등의 바이러스에 대한 신속항원 검사나 PCR 검사가 진단에 도움이 될 수 있다. 치 료 외래에서의 폐렴 치료 외래에서 치료가능한 환자에서의 치료는 β-lactam 항생 S89

cardiac failure Cerebrovascular disease Chronic renal disease +30 Signs on examination Acutely altered mental state Respiratory rate 30/min Systolic blood pressure <90 mmhg Temperature <35 C or 40 C

3 J Neurocrit Care 200;3 Suppl 2:S88-S95 제 단독 macrolide계 항생제와의 병합요법을 시행을 권 고하고 있고, 호흡기 quinolone계 항생제 단독 요법도 추천하고 있다. 국내는 Streptococcus pneumoniae에서의 macrolide에 대 한 내성이 높기 때문에 macrolide의 단독 요법은 추천하고 있지 않으며, β-lactam에서도 2세대 cephalosporin인 cefuroxime은 대한 내성이 높아서 권고하지 않고 있다. β-lactam±macrolide (경구) amoxicillin amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime, cefditoren±azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin Respiratory fluoroquinolone (경구) gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 2 일반병동으로 입원하는 경우의 경험적 항생제 입원환자의 치료에서는, β-lactam과 macrolide의 병합 요법과 호흡기 quinoline제제 단독사용을 권장하고 있다. 외래에서의 치료에서는 β-lactam 단독 치료도 함께 추천 하고 있으나 입원하는 경우에는 macrolide계 항생제와의 병 합요법이 β-lactam 단독 사용보다 치료 효과 및 예후가 좋은 것으로 알려져 있다. β-lactam+macrolide cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/clavulanate+azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin 호흡기 fluoroquinolone gemifloxacin (경구), levofloxacin (주사 경구), moxifloxacin (주사 경구) 3 중환자실에 입원하는 경우의 경험적 항생제 중환자실에 입원하는 경우는 pseudomonas 감염의 위험인 자 여부에 따라 항생제의 권장을 달리하고 있다. Pseudomonas의 위험인자는 만성적인 알콜 섭취, 기관지확장증 등의 폐의 구조적인 질환, 만성폐쇄호흡기질환으로 인하여 항생 제 및 스테로이드의 장기 투여, 3개월 이내 항생제 사용력 등이다. 병원 획득 폐렴 병원 획득 폐렴은 중환자실 감염의 약 25%를 차지하며, 인공호흡기 관련 폐렴(ventilator-associated pneumonia) 은 기도 삽관을 한 환자의 9~27%에서 발생한다. 인공호흡 Pseudomonas의 위험인자가 없는 경우 β-lactam+azithromycin Pseudomonas의 위험인자가 있는 경우 Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam (cefepime, 기 관련 폐렴은 주로 기도삽관 후 4일째까지 가장 빈번하게 발생하며, 이는 기도삽관 시술 자체가 폐렴의 유발인자이기 때문이다. 급성 뇌경색 환자에서의 병원 획득 폐렴의 위험 인 자는 65세 이상, 말더듬증(dysarthria) 언어상실증 (aphagia)이 동반된 경우, modified Rankin Sale이 4점이 상, Abbreviated Mental Test가 8점 미만, 수분 연하 검사 (water swallow test)의 실패 등이었다. 4 정 의 병원 획득성 폐렴은 입원 후 48시간 이후에 발생한 폐렴 을 말하며, 4일 이내에 발생할 경우 조기 병원 획득성 폐렴, 5일 이후에 발생한 경우를 후기 병원 획득성 폐렴으로 정의 한다. 이러한 시기상의 구분은 조기 병원 획득성 폐렴은 지 역 사회 내에서 획득된 세균에 의한 감염이 많고, 후기 병원 획득성 폐렴은 병원 중환자실에서 획득된 세균에 의한 감염이 많기 때문이다. 인공호흡기 관련 폐렴은 기도삽관 후 48~72시간 이후에 발생한 폐렴으로 정의하며 기도삽관 시 점을 기준으로 조기와 후기 폐렴으로 분류한다. 5,6 진 단 piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem)+ ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750 mg/d) Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + aminoglycoside+azithromycin cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate+azithromycin (주사 혹은 경구) β-lactam+fluoroquinolone cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam +gemifloxacin (경구), levofloxacin (주사 경구), moxifloxacin (주사 경구) * 페니실린 과민반응이 있는 경우에는 호흡기 fluoroquinolone+ aztreonam의 사용이 권장된다. Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam+ aminoglycoside+antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) 흉부 엑스선 검사상 새로이 발생했거나, 진행하는 새로운 음영이 발생한 경우에 의심을 하며, 동반되는 발열과 백혈구 S90

β-lactam±macrolide (경구) amoxicillin amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime, cefditoren±azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin Respiratory fluoroquinolone (경구) gemifloxacin,

4 Treatment of Pneumonia and UTI J Lee TABLE 2. CURB-65 score and admission criteria Factor Points C (Confusion) U (Blood urea): >9 mg/dl R (Respiratory rate): 30/min B (Blood pressure): Systolic pressure <90 mmhg or diastolic pressure 60 mmhg 65: 65 years CURB-65 Mortality(%) Risk Recommendation score Low Home 02. Low Home Moderate Hospitalization Moderate Hospitalization 4 40 High Intensive care unit 5 57 High Intensive care unit TABLE 3. Criteria for severe pneumonia Major criteria (2) Invasive mechanical ventilation Requiring vasopressors due to septic shock Minor criteria (9) Respiratory rate 30/min PaO2/FiO2 ratio 250 Multilobar pneumonia in chest X-ray Decreased level of consciousness/disorientation BUN 20 mg/dl WBC<4,000/mm 3 Platelet<00,000/mm 3 Core temperature<36 C Hypotension requiring aggressive fluid therapy Criteria for admission to intensive care unit One major or more Three minor or more 증가, 화농성의 가래 및 객담 배양 결과의 양성 소견을 보이 는 경우에 진단이 된다. 객담의 배양은 항생제 사용에 있어 무척 중요하다. 상기도 의 상재균 내지는 오염균을 배제하고 하기도의 실제 폐렴의 원인균을 분리하기 위해서 사용되는 방법들은 경기관 흡인의 정량 배양, protected specimen brush, 기관지내시경을 이 용한 폐포세척술(brochoalveolar lavage) 등의 방법이 있다. 이러한 객담 배양은 항생제 투여 전 내지는 변경 전에 시행되 어야 한다. 5 치 료 객담배양 결과 전까지 경험적 항생제를 사용을 위해 고려 할 부분은 폐렴의 발생시기 즉, 조기(4일 이내)인지 후기(5일 이후)인지, 또한 다제 내성 세균이 분리될 수 있는 위험인자가 있는지에 대한 것이다. 지금까지 밝혀진 다제내성균의 위험인자는 90이내의 항 생제 사용력, 5일 이상의 현 입원력, 지역 사회 중환자 실 내에서의 다제내성균의 호발, 면역저하자 등이다. 이러한 폐렴의 발생시기 및 다제 내성균의 위험인자의 보 유 여부에 따라 2005년 미국 흉부학회(American Thoracic Society) 및 감염학회(Infectious Disease Society of America: IDSA) 는 공동 치료 지침을 발표하였으며, 2007년에는 한국을 비롯한 아시아 0개국이 참여한 Asian HAP Working Group에서 중환자실내 methicillin-resistant staphlococcus aureus, 광범위 내성 Pseudomonas 및 Acineotbacter의 분리율이 높은 아시아 지역의 특성을 반영한 치료지침을 발 표하였다(Table 4-7). 5,6 이러한 치료 지침을 바탕으로 각 중환자실에서 주로 유행 하는 원인균 및 내성 현황에 따라 적절한 조합을 선택하거나 변형하여 적용하여야 한다. <치료의 평가 및 치료기간> 치료의 평가는 항생제 사용 후 48시간에서 72시간 내에 실시한다. 객담 배양을 통해 원인균이 확인되었고, 임상적으 로 호전시에는 감수성 결과에 따라서 항생제를 선택적 항생 제로 조정한다(de-escalating therapy). 7 감수성 결과와 일 치하지 않을 경우에는 감수성 결과와 일치하는 항생제로 변 경한다. 배양 음성인 경우에는 진단이 틀렸거나, 폐농양, 농 흉 등의 폐렴의 합병증 동반 여부를 확인하여 원인 질환에 따 른 항생제의 조정 추가적인 수술적 조치가 필요할 수 있 다. 장기간 항생제 사용에도 배양음성이거나 치료에 반응하 지 않을 경우에는 바이러스성 폐렴이나, 진균성 폐렴도 고려 하여야 한다. 5,6 일반적인 병원 획득 폐렴의 경우 치료기간은 7~8일을 권 장하고 있으며, Pseudomonas aeruginosa의 경우 세균학적 제균이 쉽지 않으므로, 4~2일의 투여기간이 권장되고 있 다. 최근 문제가 되고 있는 광범위 내성 세균들(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter 균주, ESBL 양성 그람 음성 균)의 경우에는 대체로 4일 정도의 치료기간을 추천하고 있다. 6 요로감염 요로감염은 단순(simple)요로감염과 복잡성(complicated)요로감염으로 구분한다. 8,9 단순요로감염은 여성에서 별다른 기저질환 및 요로계통의 해부학적 이상이 없는 상태에서 발생하는 요로감염을 의미 하며 단순 방광염 및 단순 신우신염이 여기에 속한다. 여기에 S9

65 years CURB-65 Mortality(%) Risk Recommendation score 0 00.7 Low Home 02. Low Home 2 09.2 Moderate Hospitalization 3 4.

5 J Neurocrit Care 200;3 Suppl 2:S88-S95 TABLE 4. Initial empirical antibiotics treatment for early HAP in patients with no risk factors for multidrug-resistant pathogen: derived from guidelines for management of HAP/VAP from ATS/IDSA and Asian HAP working group Streptococcus pneumonia Hemophilus influenza Potential pathogen ATS/IDSA Asian HAP Working Group Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Antibiotic-sensitive enteric gram-negative bacilli Escherichia coli Klebsiella pneumonia Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens Ceftrixone Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin Ampicillin/sulbactam Ertapenem Ceftrixone,cefotaxime Moxifloxacin, levofloxacin Amoxicillin.clavulanic acid, ampicillin. sulbactam Ertapenem 3 rd -generation cephalosporin plus macrolide Monobactam plus clidamycin (for β-lactam allegic patients) TABLE 5. Initial empirical antibiotics treatment for late-onset HAP in patients with risk factors for multidrug-resistant pathogen: derived from guidelines for management of HAP/VAP from ATS/IDSA and Asian HAP working group Potential pathogen ATS/IDSA Asian HAP Working Group Pathogen listed in Table abd MDR pathogen Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumonia(esbl+) Acinetobacter species MRSA Legionella pneumophilla Antipseudomonal cephalosporin(cefepime, ceftazidime) Antipseudomonal β-lactam/ β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam) plus Antipseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin) Aminoglycoside (amikacin, gentamycin, or tobramycin) Antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) β-lactam/ β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam) +/- fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin) Aminoglycoside (amikacin, gentamycin, or tobramycin) Cefoperazole.sulbactam plus fluoroquinolone or aminoglycosides plus ampicillin/sulbactam Fluoroquinolone(ciprofloxacin) plus aminoglycoside Azithromycin or fluoroquinolone 대비해서 복잡성요로감염은 카테터의 유치, 요로폐색, 남성, 고령, 당뇨, 신기능이상, 면역저하, 요로결석, 요로계 수술력, 배뇨장애, 요로역류, 임신, 병원성 감염 등의 위험인자가 있 는 사람에서 발생하는 요로감염을 의미한다. 다만 광범위한 개념이어서 어떤 저자들은 통상적으로 단순 요로감염에 비 하여 장기간의 항생제 사용이 필요하고 치료가 어려운 환자 를 통칭하여 기술하기도 한다. 미국 IDSA 치료지침은 단순요로감염은 999년에 발표된 S92

working group Streptococcus pneumonia Hemophilus influenza Potential pathogen ATS/IDSA Asian HAP Working Group Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Antibiotic-sensitive enteric gram-negative

6 Treatment of Pneumonia and UTI J Lee TABLE 6. Initial empirical antibiotics treatment for early-onset VAP: derived from guidelines for management of HAP/VAP from ATS/ IDSA and Asian HAP working group Potential pathogen ATS/IDSA Asian HAP working group Pathogen listed in Table abd MDR pathogen Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumonia(esbl+) Acintobacter species MRSA Ceftrixone Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin Ampicillin/sulbactam Ertapenem Antipseudomonal cephalosporin (cefepime) β-lactam/ β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam) +/- +/- fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin) Aminoglycoside (amikacin, gentamycin, or tobramycin) TABLE 7. Initial empirical antibiotics treatment for early-onset VAP: derived from guidelines for management of HAP/VAP from ATS/ IDSA and Asian HAP working group Potential pathogen ATS/IDSA Asian HAP working group Pathogen listed in Table abd MDR pathogen Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumonia(esbl+) Acintobacter species MRSA Antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) Antipseudomonal β-lactam/ β-lactamase inhibitor (piperacillin/ tazobactam) plus Antipseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin) Aminoglycoside (amikacin, gentamycin, or tobramycin) Antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) β-lactam/ β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam) fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin) Aminoglycoside (amikacin, gentamycin, or tobramycin) Cefoperazole.sulbactam plus fluoroquinolone or aminoglycosides plus ampicillin/sulbactam Fluoroquinolone(ciprofloxacin) plus aminoglycoside 이후 현재 수정 작업 중이며, 카테터 관련 요로감염은 2009 년에 새로이 지침이 제정되었다. 0 국내 요로감염에 대한 치료지침은 현재 대한감염학회를 중심으로 논의되고 있으며 20년 발표될 예정이다. 여기서는 단순요로감염과 복잡성 요로감염 중에서 신경계 중환자실에서 주로 접하게 되는 카테터 관련 요로 감염에 대 하여 주로 서술하려고 한다. 단순요로감염 여성에서 년에 약 0%의 여성이 요로감염을 경험하며, 일생을 통하여 약 60% 이상의 여성이 한차례 이상의 요로감 염을 경험한다. 이 중 5%는 재발성 요로감염을 경험한다. 미 S93

group Pathogen listed in Table abd MDR pathogen Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumonia(esbl+) Acintobacter species MRSA Ceftrixone Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin Ampicillin/sulbactam

7 J Neurocrit Care 200;3 Suppl 2:S88-S95 국 자료이기는 하나 주된 감염 연령은 성생활이 활발한 8~ 24세의 연령이다. 8 단순 방광염 단순방광염은 빈뇨, 배뇨통, 절박뇨가 발생하면 거의 대부 분 진단이 된다. 소변 배양 검사에서 0 5 CFU 배양되면 의미 있는 배양으로 생각하지만, 증상이 있는 사람에서는 0 3 CFU 이상 배양되더라도 의미를 두기도 한다. 단순방광염의 원인균은 90% 이상이 E.coli를 포함한 장 내세균이며 Enterococcus 등의 그람 양성균 감염도 약 5% 내외를 차지한다. 단순방광염의 치료는 최근의 미국 가이드라인이나 유럽 가 이드라인 모두 trimetoprim/sulfamethoxazole(tmp/sxt) ciprofloxacin을 포함하는 quinolone의 3일 요법을 흔 히 권장하고 있으나 국내의 경우 E.coli에서 이 두가지 항생 제에 대한 내성이 이들 국가들보다 높기 때문에 항생제 사용 에 있어서 주의가 필요하다. TMP/SXT에 대한 내성은 약 40~60%, ciprofloxacin에 대한 내성은 약 20~30% 정도로 보고되고 있다. 그러므로 최근 항생제 사용력이 없는 환자에서는 ciprofloxacin등의 quinolone을 사용하고, 재발성이거나 최근 항 생제 사용력의 기왕력이 있는 환자, quinolone을 사용하여도 2~3일내 증상호전이 없는 환자에서는 2세대 3세대 cephalosporin 사용을 고려해야 할 것으로 보인다. Enterococcus에 의한 경우에는 균 자체의 특성으로 quinolone이나 cephalosporin에 잘 반응하지 않으므로 ampicillin을 선택적 치료제로 사용한다. 단순 신우신염 신우신염은 방광염 감염 이후 적절한 치료가 선행되지 않 은 환자에서 발생하는 상행성(asending)감염이다. 심한 고열 과 늑골/척추각의 통증(tenderness of costovertebral angle: CVA tenderness)을 호소하며 전신증상으로 구역, 복통, 설사를 호소하기도 한다. 소변 배양 검사에서 0 4 CFU 배양되면 의미있는 원인균 으로 생각하여 약 0~25%에서는 혈액배양에서도 균이 동정 된다. 증상이 심하고, 구토 등으로 경구 섭취가 어려우며, 전신 상 태가 좋지 않은 환자는 입원치료를 하며 초기에는 정주용 항 생제를 사용하여 치료를 시작하고 증상이 호전되고 발열이 좋아진 이후에 경구 섭취가 가능하면 감수성 결과를 참조하 여 경구제제로 변경한다. 단순방광염에서도 기술하였지만 국내에서의 E.coli 내성으 로 인하여 ciprofloxacin을 차 약제로 사용할 수는 있으나 증상호전이 더디거나, 최근 항생제 사용력이 있는 경우는 2~3세대 cephalosporin 사용을 고려해야 할 수 있다. 적절한 항생제를 사용함에도 불구하고 3~5일 이내에 증 상 호전이 없는 경우에는 초음파검사나 전산화단층검사를 통 하여 농양 형성이나 요로결석 등의 문제가 없는지 확인이 필 요할 수 있다. 대개의 치료는 주사용 치료제와 경구 치료제의 사용기간 을 포함하여 0~4일을 추천하고 있으나 최근에는 7일 요법 도 효과가 있는 것으로 보고되고 있어서 추후 추가적인 연구 결과를 기다려 보아야 할 것으로 보인다. 카테터 관련 요로 감염 신경계 중환자실 환자들은 의식 저하, 신경인성 방광 등의 이유로 장기적인 도뇨관 삽입을 하게 된다. 도뇨관을 삽입한 환자에서 매일 3~0%씩 세균뇨가 발생하며, 2주 후에는 거 의 90%의 환자에서 세균 진균뇨가 발생한다. 2 세균뇨 가 있는 대부분의 환자에서는 발열이나 요로계 감염의 증상 이 발생하지 않기 때문에, 항생제 사용은 발열이나 백혈구 증가 등의 임상적 증상이 있을 경우에 제한하여 사용하여야 한다. 3 다만 비뇨기과적 침습적 처치나 수술, 항암 치료 등 에 의한 백혈구 감소 환자에서는 균혈증이 동반될 수 있으므 로, 환자의 상태에 따라 시술 직전에 적절한 항생제 치료가 필요할 수 있다. 미국 질병관리 센터(CDC)는 소변 배양 검사에서 양성인 환자에서(0 4 CFU 이상) 37.8도 이상의 발열, 긴박뇨, 빈뇨, 배뇨통, 치골 부위 압통, 의식 저하, 혈압 저하 증 한가지 이 상의 증상이 있을 경우 요로감염으로 정의하였다. 2 이러한 정의가 카테터 유치 환자에서는 적용하기 어렵기 때문에 미 국 공중 보건 학회(Society for Healthcare Epidemiology of America)에서는 소변 배양 양성이면서 37.9도 이상의 발 열, 갈비척추부위의 압통(CVA tenderness), 경직(rigor) 또 는 새로이 발생한 섬망 증상이 생겼을 경우에 카테터 관련 요로감염으로 정의하여 치료하도록 하였다. 2 치 료 도뇨관 삽입 초기에는 E.coli 등의 장내 그람 음성 세균들 이 주된 감염을 일으키지만, 카테터 삽입의 기간이 길어질수 록 ESBL 양성균 Pseudomonas 등의 다제 내성 세균에 의한 감염이 증가하며, 장기적인 항생제 사용이 선행되었을 경우에는 진균에 의한 요로감염도 발생할 수 있으므로, 경험 적 항생제 선택에 있어서 시기별 고려가 필요하다. 경험적 항 생제로 3세대 cephalosporin을 추천하고 있으나 환자가 최 S94

단순방광염의 치료는 최근의 미국 가이드라인이나 유럽 가 이드라인 모두 trimetoprim/sulfamethoxazole(tmp/sxt) ciprofloxacin을 포함하는 quinolone의 3일 요법을 흔 히 권장하고 있으나 국내의 경우 E.

8 Treatment of Pneumonia and UTI J Lee 근에 항생제 노출력이 있거나, 중환자실 내에서 ESBL 양성 균이나 Pseudomonas감염이 호발하는 경우에는 초기부터 carbapenem내지는 항 Pseudomonas 효과가 있는 β-lactam/β-lacctam억제제(piperacillin/tazobactam)의 사용을 고려하여야 한다. 2 진균뇨에 의한 진균혈증이 의심되는 경우 는 fluconazole amphotericine-b의 사용을 고려하여 야 한다. 배양 결과의 확인 후에는 선택적 항생제로 조정하 도록 한다. 치료의 기간은 즉각적으로 증상의 호전이 있었던 환자는 7일 정도를 추천하고 있으며, 치료의 반응이 더딘 환자에서는 0~4일로 연장하여 치료한다. 단순 방광염의 경우는 3일 치료를 권장한다. 결 론 최근 폐렴과 요로감염에 대한 국내외의 치료지침 개발이 본격화 되고 있으며, 치료지침 개발고 더불어 국내의 임상자 료에 대한 요구가 높아지면서 연구가 활발하게 진행중이다. 그러므로 최신지견 및 국내의 항생제 내성에 대한 자료 등 을 토대로 하여 환자에의 치료에 있어서 적절한 치료를 위한 노력이 필요할 것으로 보인다. 신경학적 이상을 가진 환자에서 폐렴과 요로감염은 아주 흔한 감염성 합병증으로 이러한 감염증에서의 항생제의 선 택은 지역적인 특성, 환자 개개인의 면역 상태 및 기저 질환 여부, 가용 가능한 진단적 도구 등에 따라서 이루어져야 한다. 기본적인 치료 지침을 지역 및 병원 사정에 맞게 조정하여 사용하여야 하며, 이를 위해서는 임상과와 진료 지원 부서인 감염내과, 진단검사의학과, 영상의학과 간의 협조가 매우 중 요하다. REFERENCES. O Graday NP, Barie PS, John GB, Bleck T, Carroll K, Kalil AC, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect 2007;44Suppl 2:S Song JH, Jung KS, Kang MH, Kim DJ, Pai HJ, Suh GY, et al. Treatment guidelines for community-acquired pneumonia in Korea: an evidencebased approach to appropriate antimicrobial therapy. Infect chemothera 2009;4: Sellars C, Bowie L, Bagg J, Sweeney P, Miller H, Tilson J, et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke: a Prospective Cohort Study. Stroke 2007;38: American thoracic society Board of director and Infectious disease society of America Guidline Committee, Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pnejmonia. Am J Respri Crit Care Med 2005;7: Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2007; 36:supplement Kuti JL, Shore E, Palter M, Nicolau P. Tackling empirical antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in your ICU: guidance for implementing the guidelines. Semin Respir Crit Care Med 2009;30: Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin N Am 2008;35: Neal DE. Complicated urinary tract infections. Urol Clin N Am 2008; 35: Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings E, Rice JC et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter associated urinary tract infection in adults: 2009 onternational clinical practice guidelines from the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 200;50: Ryu KH, Kim MK, Jeong TB. A recent study on the antimicrobial sensitivity of the organisms that cause urinary tract infection. Korean J Urol 2007;48: Tenke P, Kovacs B, Johansen TE, Matsumoto T, Tambyha PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. International J Antimicrobial Agents 2008;3:s Cope M, Cevallos ME, Cadle RM, Darouiche RO, Musher DM, Trautner BW. Inappropriate Treatment of Catheter-Associated Asymptomatic Bacteriuria in a Tertiary Care Hospital. Clin Infect Dis 2009;48: S95

단순 방광염의 경우는 3일 치료를 권장한다. 결 론 최근 폐렴과 요로감염에 대한 국내외의 치료지침 개발이 본격화 되고 있으며, 치료지침 개발고 더불어 국내의 임상자 료에 대한 요구가 높아지면서 연구가 활발하게 진행중이다.

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Microsoft Word doc INVITED REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 2009;2 Suppl 1:S16-S21 ISSN 2005-0348 신경계중환자실에서의감염증의진단및적절한항생제의선택 한림대학교의과대학강남성심병원감염내과학교실 이재갑 Systemic Infection in NICU: Management Principle and Proper Choice