석 사 학 위 논 문 항공기 사고의 인적오류 극복방안 연구 A studyovercomeaircraftaccidentcausedbyhumanerror 공주대학교 안보과학대학원 항공안전관리학 전공 전 우 석

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2 석 사 학 위 논 문 항공기 사고의 인적오류 극복방안 연구 A studyovercomeaircraftaccidentcausedbyhumanerror 공주대학교 안보과학대학원 항공안전관리학 전공 전 우 석

3 석 사 학 위 논 문 항공기 사고의 인적오류 극복방안 연구 A studyovercomeaircraftaccidentcausedbyhumanerror 지도교수 홍 성 재 이 논문을 이학석사학위 청구논문으로 제출함 공주대학교 안보과학대학원 항공안전관리학 전공 전 우 석

4 석 사 학 위 논 문 전우석의 이학석사학위 청구논문을 인준함 심 사 위 원 장 (인) 심 사 위 원 (인) 심 사 위 원 (인) 공 주 대 학 교 안 보 과 학 대 학 원

5 목 차 Ⅰ.서 론 연구배경 및 필요성 연구의 목적 연구의 방법 및 구성 03 Ⅱ.항공안전의 이론적 배경 5 2.1인적오류에 대한 이론적 고찰 사고의 발생 원리 하인리히(H.W.Heinrich)의 도미노(Domino)이론 SHELL 이론 CRM(승무원 자원관리)/TEM(위협 및 실수관리) CRS(항공준사고보고제도) 문화적 특성에 의한 항공기 사고 항공교통사고 발생현황 헬리콥터의 사고발생 추세 29 Ⅲ.인적오류에 의한 항공기 사고사례 KLM andpanam 충돌사고 년 대한항공 801편 추락사고 CRS(항공준사고보고제도)미준수에 따른 사고 올림픽대교 군 헬리콥터 추락사고 성공한 인적요인(CRM)항공사고 인적오류에 의한 항공기 사고사례 분석 44 - I -

6 Ⅳ.항공기 사고예방을 위한 인적오류 극복방안 인적오류의 최소화를 위한 안전문화 정착 인적오류 감소를 위한 효과적인 CRM 수행 CRS(항공준사고보고제도)에 의한 인적요인 사고예방 방안 운항승무원들의 비행성향 관리 및 교정교육 훈련실시 헬리콥터 사고예방을 위한 안전대책 57 Ⅴ.결 론 연구요약 및 시사점 연구의 한계와 향후 연구방향 61 참고문헌 ABSTRACT - II -

7 표 목 차 <표 1> CRM /TEM 단계별 발전사항 18 <표 2> 항공사고 원인분석 종합( 02년 ~ 11년) 27 <표 3> 헬리콥터와 고정익 운용의 비교 30 <표 4> 헬리콥터 요인별 사고분류 31 <표 5> 안전운항을 위한 비행습관 교정 항목 55 - III -

8 그림목차 [그림 1] 사고인과 이론의 시대적 변천 7 [그림 2] 하인리히의 도미노 이론 9 [그림 3] 하인리히의 재해발생 이론 11 [그림 4] 하인리히의 재해발생 비율 12 [그림 5] Frank.H.Hawkins의 SHELL 모델 이론 13 [그림 6] TEM의 단계별 적용 TOOL 19 [그림 7] 사고와 준사고의 개연성 21 [그림 8] 기계적 결함 대비 인적오류의 시대적 비율 변화 25 [그림 9] 항공사고 원인분석 종합( 02년 ~ 11년) 27 [그림 10] 헬리콥터의 운용고도와 사고 31 [그림 11] 미국 등록 헬리콥터 사고율 및 추세(1991~2000년) 32 [그림 12] KLM andpanam Accident,Tenerife.Spain(1977) 34 [그림 13] 801편 괌 공항 최종접근 개관 36 [그림 14] 올림픽 대교 군 헬기 추락사고 39 [그림 15] 안전문화 정착을 위한 5가지 지표 47 - IV -

9 Ⅰ.서 론 1.1연구배경 및 필요성 항공운송은 사람과 운송수단 및 관련시설 그리고 환경 등이 서로 연계 조화되어 운영되며 이 과정에서 각 구성요소간의 원활한 조화나 일치가 이루어지지 않을 때 즉 구성요소 및 인적요소 간에 마찰이나 협조체계가 발생하면 사고가 발생하게 된다. 그런데 항공운송을 구성하는 요소 가운데 인간은 이용하는 시설 장비의 상태와 자 연 및 작업 환경에 따라 운송수단을 운용하는 당사자로서 핵심적인 기능과 주체적인 역할을 담당하며 이러한 요소들과 마찰이나 부조화가 일어날 때 기능 및 능력이 저하 되거나 감퇴되어 소기의 목적을 달성하지 못할 뿐 아니라 인간의 실수 또는 과오로 이어질 때 사고의 위험이 되는 것이다. 그리고 인간의 심리과정은 항공기 운항에 필요한 행동의 근간이 되며 이는 주변 환 경 및 상황과 시간과 장소에 따라 기능과 능력이 저하하고 변화하여 전혀 다른 행동 반응으로 나타나기도 한다. 1) 특히 항공사고의 70% 2) 이상을 차지하고 있는 인적요소가 중요한 이슈로 연구 논의 되어 국제민간항공기구(ICAO)에서도 4차례의 세계비행안전 Human Factors 심포지 엄 3) 을 개최하였으며 또한 아시아 태평양 지역에서도 본 의제를 중심으로 항공안전을 위해 연구가 꾸준히 진행되고 있다.이와 같이 항공 운송의 필요성이 증대되고 있는 상황에서 항공기 사고는 끊이지 않고 발생하고 있다.따라서 항공기 사고의 예방을 위해서는 인적요인에서 나타날 수 있는 오류를 극복하기 위한 연구가 필요하다. 1.2연구의 목적 본 연구의 목적은 전체 항공시스템에서 항공기의 기계적인 문제가 아닌 항공 시스 템을 운용하는 사람이 담당하는 역할 속에서 환경이나 시스템,작업,도구 등에 있어 서의 인간이 갖고 있는 한계,능력,행동 스타일,타인과 상호관계 등 항공기 사고사 례 분석을 통해 인적오류 발생을 최소화하기 위한 방안을 제시하는데 있다.이를 위 1)한국 항공진흥협회 항공안전과 인적요인 (HumanFactorsinAviationSafety) 2)ICAO ADREP,2012,AccidentReport. 3)제4차 ICAO 세계 비행안전 HumanFactors심포지엄 참가 결과보고 - 1 -

10 해서,먼저 이론적 고찰을 통해 작은 실수나 위험징후가 사고로 연결되는 메커니즘을 파악하며 그 다음으로는 인적오류에 의한 항공기 사고사례를 살펴보고 인적요인이 항 공기 사고로 이어지는 연결고리를 제거하기 위한 방안을 제시하고자 한다. 또한 운항 승무원의 인적요인과 조직문화에서 항공기 사고는 조종사의 과실위주로 결론 내린 것을 조직 문화에 요인이 있는 것으로 전환의 필요성을 정립하고,인적오 류에 의한 항공기 사고를 최소화하는 것이 본 연구의 목적이다. 또한 항공기 사고연구는 주로 고정익 항공기를 대상으로 연구가 진행되는데 헬리콥 터와 고정익 항공기의 차이점 분석으로 헬리콥터와 관련된 연구 및 종사자들의 교육 의 중요성을 인식하고 헬리콥터 사고를 방지하기 위한 대책을 제시하고자 한다

11 1.3연구의 방법 및 구성 적합한 인적요인에 대한 모델을 개발하기 위해서는 비행에 관한 자료 수집이 필수 적이다.사고관련 인적요인에 대한 정확한 파악을 위해서는 원인과 방어체제,그리고 이들 간의 인과관계성이 모두 함께 고려되는 모델이 필요하다.이러한 모델의 정립을 위해서는 먼저 실제 발생한 각종 항공기 사건/사고의 사례를 통해 인적요인 분석을 객관적으로 실시하기 위한 정확한 자료의 수집을 우선적으로 실시하였다. 항공사고가 발생한 후에 그 사고발생원인과 과정에 대한 사후분석을 실시하는 근본 적인 원인은 바로 동일한 사고가 다시 발생하지 않도록 하기 위해서이다.이를 위해 실시되는 사고분석은 발생한 사고에 대한 전체적인 이해를 증진시켜 준다.그리고 사 고분석 자료가 누적되면 이 누적된 자료를 분석함으로써 사고발생에 기여한 원인 중 지속적으로 존재하는 요인과 일시적인 요인,혹은 운항승무원요인과 조직적 요인,문 화적 요인 등으로 그 특성 분석이 가능하다.그리고 그 분석 자료를 바탕으로 효과적 인 운항체제 개선방안이나 운항승무원의 교육 방안 등을 구성할 수 있게 된다. 현재 비행에서 인적요인에 관한 자료를 수집할 수 있는 방안은 아래와 같이 크게 세 가지 방법이 있다.첫째,인적요인과 관련된 태도와 문화,의식에 관한 조사방법이 다.둘째,운항 상황에서의 Simulator훈련 자료 조사방법이다.마지막으로 비행기에 장착된 QAR(Quick AccessRecorder)프로그램을 활용하여 비정상 상황에서의 운항 승무원의 특성을 조사하는 방법이다.각각 장단점이 있기 때문에 우리나라 양개 민항 에서는 적극 활용 중에 있다. 본 연구에서는 첫 번째 인적요인과 관련된 태도와 문화,의식에 관한 조사를 바탕으 로 사고와 관련된 인적요인의 특성을 파악하고 그에 대한 축적된 자료를 집중 분석을 통해 현재 가장 문제점이 되는 원인을 찾아내고 인적요인으로 인한 항공기 사고를 예 방할 수 있는 방안을 제시하는데 있다. 인적요인이 기계적인 요인과 다른 중요한 차이점 중의 하나가 바로 인적요인들은 객관적인 조건이외에 주관적인 판단을 스스로 한다는 점이다.즉 운항승무원들이나 관제사,운항관리가 등 운항장면에 존재하는 수많은 사람들은 같은 조건에서도 각자 의 주관적이 태도와 판단기준,문화 등을 설문조사를 통해 계량화가 필요하지만 설문 조사의 여러 가지 제한사항이 있어 사고사례 분석을 통해 결과를 도출하였다. 연구의 방법은 우선 연구의 이론적 기초로서 제 2장에서 사고의 발생원리,하인리 히 법칙 [Heinrich slaw,- 法 則 ]으로 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 - 3 -

12 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 밝힌 법칙과 CRM(승무원 자원관리) 의 기본인 SHELL 모델,항공안전관리제도 및 문화적 차이의 비밀에 관해 이론적 고 찰을 실시하였다.또한,인적오류에 의한 사고 발생 현황과 헬리콥터 사고발생 추세를 분석하기 위해 문헌조사를 하였다. 제 3장에서는 조종실내 인적오류(Human eror),부적절한 CRM과 한국과 서양의 문화적 차이에서 발생한 사고사례를 집중,분석하였으며 서로 다른 문화차이를 이해 하고 서양 문화를 수용하며 외국인 조종사와 협력적 관계를 구축하기 위한 방안과 현 재 헬리콥터의 발생현황과 2001년 5월 올림픽 대교 군 헬리콥터 사고를 연구하였다. 제 4장에서는 본 연구의 핵심 부분으로 항공기 사고를 방지하고 인적오류를 최소화 하기 위한 방안으로 안전문화 정착,인적오류 감소를 위한 효과적인 CRM 수행, CRS(항공준사고보고제도)에 의한 인적요인 사고예방 및 운항승무원들의 비행성향 관 리 및 교정교육 훈련에 대해 방안을 도출하였으며 특히 헬리콥터 사고의 교훈이나 문제점을 중심으로 헬리콥터의 독립적 안전 시스템 구축과 헬리콥터 사고예방을 위한 안전대책을 제시하였다. 제 5장은 본 연구의 결론을 도출하여 항공기 사고예방을 위한 인적오류 극복방안에 대해 제시 및 개선책을 제시하는 연구방법으로 논문의 체계를 구성하였다

13 Ⅱ.항공안전의 이론적 배경 2.1인적오류에 대한 이론적 고찰 안전(Safety)이란 웹스터(Webster)영어 사전의 뜻에 의하면 사상,손실,고통,상해 또는 위험에 노출되는 것으로부터의 자유 라고 정의를 내리고 또한 안전은 그와 같은 자유를 위한 보관,보호 또는 방호 장비와 시설 장비를 비롯하여 각종 질병의 방지에 필요한 기술 및 지식이라고 말하고 있다.그리고 H.W.Heinrich는 안전을 사고예방이 라고 하였으며 사고예방은 물리적 환경과 인간 및 기계의 일을 통제하는 과학인 동 시에 기술 이라고 정의하여 과학과 기술의 체계를 안전 개념에 도입하였다.최근에는 안전이란 단순히 사고 방지의 차원을 넘어서 인간,기계,환경의 통합 체계에서 인간 존중의 개념을 바탕으로 하여 원치 않는 사고로부터 해방되어 행복한 삶을 누릴 수 있도록 하는 총체적 관점으로 다루어지고 있다. 최근의 항공기 사고는 항공기술의 발달 및 첨단화에 따라 기계적 결함의 원인이 되 기보다는 항공기를 운영하는 요원들에 의해서 발생되는 인적요인이 대부분이다.각종 통계자료에서 항공사고의 약 60~80퍼센트가 인적요소와 직 간접으로 관련이 있다고 밝히고 있는 점을 들 수 있다.따라서 인적오류에 의한 사고를 예방하기 위해 이론적 인 접근을 통해 한계극복을 통해 비행기 사고를 예방하는데 그 목적이 있다. "Eror"란 우리말로 실수,과오,오류,과실,실패 등으로 표현할 수 있는데 단어로 서는 이들 어떤 것과도 약간의 어감의 차이가 있지만 공통된 것은 자신이 하고자 의 도했던 바와는 다르게 된 것,그리고 결과로 나타난 바가 당연히 기대되는 것과 다르 며 올바르지 않은 것 등이다.이는 인간의 심리적 현상으로서 정상적인 행동 중에 나 타나는 현상으로 봐야 할 것이다. 4) 실수(Error)와 사고(Accident)의 관련성을 보면 모든 실수가 반드시 사고에 연결되 는 것은 아니다.가령 착륙시 기아를 내리지 않았다면 이는 분명 운항승무원이 실수 를 범한 것이다.그러나 이런 경우 보통은 경보등이 켜지고 경보음이 울리므로 이에 의해 수정조작을 하면 사고에 이르지는 않고 단순한 실수로서 흘러가 버릴 것이며 경 보마저 인지하지 못한 경우에는 다시 관제탑이나 활주로 통제소로 부터의 경고가 주 어지거나 최신기종의 경우 2중 3중의 안전장치가 마련되어 있을 것이다.결국 사고란 4) 서승철(2007), 인적오류 분석을 통한 사고예방에 관한 연구, 비행착각을 중심, 공주대학교 석사학위 논문

14 단일 실수의 결과가 아닌 정상 조작과정의 여러 개의 작은 실수가 집적된 결과라고 생각된다. 과학의 발전과 그에 따른 최첨단 기술의 도입으로 항공기의 성능은 과거에 비해 비 약적으로 향상되고 있다.그럼에도 불구하고 항공기 사고는 전 세계적으로 끊임없이 일어나고 있다.항공기 사고에 관해 언급한 자료들을 살펴보면,많은 항공사들이 인적 요인에 의해 발생하는 것으로 나타나고 있다.이에 따라 최근 여러 분야에서 인적요 인에 대한 관심이 높아지고 있으며,더불어 이에 대한 인식의 필요성도 중요하게 대 두되고 있다. 5) 과거 수십 년 동안 연구자들은 시스템 실패에 관한 근본적인 원인을 밝히려고 노력 해왔으며 이에 따라 사고인과이론도 시대가 변화하면서 여러 단계의 변천이 있었다 (Gordon,Filn,Mearns,& Fleming,1996;Wilpert,2000).이를 시대적으로 단계를 구 분하여 살펴보면 다음과 같다(Wilpert,2000). 첫 번째 단계는 기술의 시대 라고 불린다.이 시기는 항공기가 개발된 초창기로서 기술이나 기계적인 완성도가 그리 높지 않았기 때문에 많은 항공사고가 기계적 결함, 특히 설계 제조상의 결함,장비의 신뢰성 문제 등에 원인이 있었다. 두 번째 단계는 인적오류의 시대 로서 기계적 결함보다는 인간조작자의 한계나 실 수가 시스템의 실패의 원인라고 생각하였다.이시기에는 인적오류를 인간과 기술적 요인의 상호작용에 의한 것으로 간주하였으며 인적오류의 원인이 된 인간-기계간의 불일치가 주요 원인이었다. 마지막으로 가장 최근에 거론되고 있는 단계는 조직문화 시대 라 불린다.이 접근 은 단지 조작자만의 책임 또는 기술적 요소와의 상호작용으로 인한 인적오류를 사고 의 원인으로 보기 보다는 조직문화의 영향 하에서 이루어지는 조직 전체의 수행이 원 인이라고 설명하고 있다 6). 5) ICAO(1989), Human Factors Digest No.1(인적요소 개념). 6) 이강준(2008), 항공문화지수 개발 및 적용방안 연구, 교통안전관리공단, p

15 [그림 1] 사고 인과이론의 시대적 변천 7) 인적요인을 이해하는데 있어서,일반적으로 인적 실수 가 인적요인과 동일한 개념 으로 잘못 이해되는 경향이 있다.이러한 경향성은 조종사의 인적 실수 를 항공사고 의 직접적인 원인으로 돌리는 것에서 잘 나타난다.그리고 이러한 개념으로 사고의 원인이 마치 개인의 문제로 귀착되는 것처럼 받아들여질 수 있기 때문에 보다 근본적 인 요인들이 감춰질 수 있다.또한 인적 실수 라는 용어의 사용은 시스템의 어느 곳 에 문제가 있었는지를 말해 주기는 하지만 그러한 문제가 왜 발생하였는지를 알려주 지 못한다.따라서 사고방지에 근본적인 도움이 되지 못한다. 그러나 어떤 사고든 심층적으로 분석해 보면 인적 실수 는 가장 최종 단계의 원인 에 불과할 뿐이고 그 배경에는 인간을 둘러싼 환경,조직,문화 등 보다 근본적인 원 인들이 잠재되어 있다는 것을 알 수 있다.또한 항공사고 발생에 관한 여러 모델에서 도 인간의 행동적 실수에는 사회적 환경,조직 등 보다 근본적 요소들이 영향을 미치 고 있다고 많은 학자들이 주장하고 있다.따라서 인적요인을 개인의 실수나 인간의 한계만을 고려한 협의의 접근으로는 항공사고의 발생을 줄이는데 한계가 있기 때문에 인간 행동의 배경이 되는 사회적 환경 및 조직의 문제까지를 고려한 포괄적 인식과 다양한 접근이 필요하다. 7) 이강준(2008년), 항공문화지수 개발 및 적용방안 연구, 교통안전관리공단, p

16 본 연구에서는 인적요인에 의한 항공기 사고분석 및 예방을 위해 사고의 발생 원 리,인간의 심리 및 감각의 고찰,하인리히(H.W.Heinrich)의 도미노(Domino)이론 및 SHELL 이론을 참고하였다 사고의 발생 원리 8) 안전심리학의 관점에서 보는 사고는 다음과 같은 일정한 특징을 가지고 있다.첫째, 사고는 여러 가지 요인들이 연쇄적으로 반응하여 나타나는 결과이다.계단의 낙상사 고의 경우,계단에 집중하지 못하고 다른 생각에 몰두하고 있다가 계단에 미세한 홈 을 발견하지 못하고 발을 헛디뎠을 때,두개의 원인이 만나서 사고로 이어진 것이다. 두 번째,대부분의 사고 원인은 불안전한 인간의 행동에 기인한다는 것이며 즉,가 파른 계단에서 뛰어가기,전화하면서 운전하기,고속도로 갓 길에서 휴식 취하기,이 사 갈 때 가스 호스배관 막음조치 직접 하기,이동식부탄연소기 2대 연결해서 고기 굽기 등 몰라서 혹은 무의식중에 아무렇게나 행동하는 우리의 불안전한 행동이 결국 사고로 이어질 수 있다는 것이다. 셋째,한 번의 큰 대형사고가 발생할 때에는 사고발생 전에 약 300회 이상의 사상 (실수)이 있었다는 이론이며 즉,계단에서 낙상으로 병원에 입원했다면 그 날 운이 없 어서 사고가 난 것이 아니라 어릴 때부터 계단에서 딴 생각하면서 넘어질 뻔 한 것이 약 300회 이상 된다는 것이다. 넷째,사고결과로 인한 상해의 정도는 우연에 의해 좌우되며,재해를 가져오는 안 전사고는 거의 예방할 수 있다는 이론이며 즉,넘어졌을 때,다리가 부러지거나 혹은 타박상으로만 끝난다든지 하는 것은 운에 의하지만,계단 각도를 완만하게 설계하거 나,손잡이를 손에 잘 잡히게 설치하는 것이 필요하며,근원적으로는 아예 계단을 없 애고 에스컬레이터로 설치하는 등의 대안이 계단에서의 낙상 사고를 예방할 수 있다 는 것을 의미한다. 사고는 거의 우연에 의하여 일어나지만 대형사고의 경우,참사로 이어지기 전에 우 리에게 신호를 준다는 것이다.벽에 금이 가거나,재료가 부식되거나,냄새가 나거나, 진동이 발생하거나,소음이 나는 등의 이상 신호들은 불안전한 상태를 알려주는 척도 이며 이상 상태가 우리의 불안전한 행동과 만나서 사고로 이어지지 않도록 주의를 기 울이는 것이 필요하다. 8) 김용수(2004), 산업안전관리론, 지구문화사

17 2.1.2하인리히(H.W.Heinrich)의 도미노(Domino)이론 9) 사고발생 이론 [그림 2] 하인리히의 도미노 이론 10) 근대 안전관리 이론의 기초를 제공한 미국의 안전 전문기사 하인리히(Heinrich)의 사상에 의하여 안전관리는 사고의 예방 이라고 인식되어지고 있다.1928년에 하인리 히는 [사고의 기원(theorigin ofaccidents)]이라는 책을 저술하였는데 그는 7만 5천 건의 사고를 분석해 본 결과 사고의 88%는 작업자의 불안전한 행동에 의해서 일어났 고,10%는 불안전한 환경에서 비롯되었으며,이중 2%만이 도저히 피할 수 없는 상황 으로 인하여 발생한 것이란 것을 밝혀내었다.이 분석연구를 통하여 하인리히는 여러 가지 사고의 발생 구조와 방지 원칙들을 제시하였다.그의 이론들은 현대에 와서 많 은 비판을 받기도 하지만 그의 이론을 토대로 이후의 안전관리 학자들이 여러 수정이 론을 제시하게 되었다. 사고발생 이론이란 즉,도미노(골패)를 나란히 세워놓고 하나를 밀면 나머지도 계속 적으로 넘어진다는 이론으로서 사고의 연쇄적인 발생을 지적한 하인리히(W.H. Heinrich)의 도미노 이론이다.도미노 이론은 사고가 발생하기 이전의 보다 원천적인 요인을 강조하고 있다.하인리히는 사고가 발생하기 전에 다음과 같은 3가지 요인이 잠재돼 있다고 보았다. 9), 10) 김민주(2008), 하인리히 법칙, 토네이도

18 제 1요인 - 인간의 유전적 내력 또는 사회적으로 바람직하지 못한 현상 제 2요인 -제 1요인에 의해 생기는 인간의 결함 제 3요인 -제 2요인에 따른 불안전한 행동 및 기계적 물리적 위험 11) 1 유전적 요인 및 사회적 환경(Ancestryandsocial) 사람이 선천적으로 타고난 주의심의 결여,완고성 또는 탐욕,신경질,과격한 성미,경 거망동 및 인내심의 부족 등으로 대부분이 다시일 내에는 어쩔 수 없는 유전적 특이 성들이다. 2 개인적 결함(Faultofperson) 포악한 품성,신경질,흥분성,무분별,안전수단에 대한 무지 등과 같은 선천적 또는 후천적인 인적결함은 불안전 행동을 일으키고 또는 기계적/물리적 위험성이 가장 가 까운 이유를 구성한다. 3 불안전한 행동과 또는 기계적/물리적 위험성(Unsafe actormechanical andphysicalhazard) 매달린 짐의 밑에 선다.경보없이 기계를 움직인다.야단법석을 한다.그리고 안전장 치를 제거하는 것과 같은 인간의 불안전행동 또는 방호되어 있지 않은 톱니바퀴,방 호되어 있지 않은 작업점,손잡이의 미설치,불충분한 조명등과 같은 기계적 또는 물 질적 위험성은 직접적으로 사고의 원인으로 된다. 4 사고(Accident) 사고란 육체적 손상,상해,재해의 손실에 귀결되는 바람직하지 못한 사상으로 사고를 신체 또는 구조물의 구분치를 넘어선 에너지원과의 접촉 또는 정상적인 신체의 작용 을 저해하는 물질과의 접촉이다. 5 재해 /상해(Injury) 재해연쇄의 요인속에서 사용되는 상해라는 말에는 작업 장소에서 생기는 정신적,신 경적 또는 육체적인 영향과 함께 외상적 상해와 질병의 양자를 포함하는 인간의 육체 적 손상을 포함한다. 11) 김민주(2008), 하인리히 법칙, 토네이도

19 하인리히의 안전기초 이론 대부분의 사고는 불안전한 인간의 행동에 기인함 일의 3대 요소인 인간,환경,도구 중에서 환경과 도구에 비해 인간은 결함이 많은 존재로써,전체 사고의 2/3는 인간의 불안전한 행동에 기인하고 있다고 할 만큼 인간행동의 유한성과 불안전성을 잘 제시 하고 있다.따라서 하인리히는 대부분의 사고는 불안전한 행동과 불안전한 상태를 제 거하면 사회적 분위기나 개인적인 결함이 있어도 사고나 상해로 연결되지 않을 것으 로 예상하였습니다. 불안전한 행동이란 인간이 행동하면서 알면서도 안하거나,몰라서 못하거나,다른 생각을 하면서 위험한 작업을 수행하는 것 등을 지칭하는 말입니다.그렇다면 작은 결함이 큰 사고나 실패로 이어지는 연쇄반응을 막을 방법은 없을까? 근본적 요소인 사회 환경이나 인간의 결함을 고치기는 쉽지 않다.반면 인간의 불안전한 행동이나 기계적 물리적 위험 요인은 상대적으로 제거하기 쉽다.근본적 대책이 아닌 미봉책 에 불과할지라도 제 3요인을 효과적으로 없앤다면 사고를 조기에 방지할 수 있다. 우리가 하인리히의 도미노 이론을 알아야 하는 가장 중요한 여기가 있다.도미노 이론은 작은 결함이 큰 사고로 이어진다는 것을 보여줌으로써 경각심을 일깨우는 데 그치지 않고,연쇄반응의 고리를 효과적으로 끊을 수 있는 아이디어를 제공한다. [그림 3] 하인리히의 재해예방 원리 12) 12) 김민주(2008년), 하인리히 법칙, 토네이도

20 하인리히의 재해발생 비율(상해강도 분포 :삼각형 이론) 하인리히의 1:29:300이라는 삼각형 이론은 대형사고가 발생하기까지는 300여회 의 각종 불안전한 생동과 상태(안전저해요소)및 29건의 경미한 사고가 있었다는 것 을 안전관리통계를 통해 밝혀진 바 있다.이것은 상해(사고)를 당하기 전에 이미 몇 백번의 위험 상태에 노출되었다는 것을 알 수 있으며 따라서 사고관리의 대상과 목표 가 바로 Nearmiss임을 나타내고 있다.주먹구구 방식이 아니라 과학적 통계에 근거하 여 도출된 하인리히 법칙은 어떤 상황이든 간에 큰 재해는 항상 사소한 것들을 방치 할 때 발생한다는 것을 실증적으로 보여준다. [그림 4]하인리히의 재해발생 비율 13) 13) 김민주(2008), 하인리히 법칙, 토네이도

21 2.1.3 SHELL 이론 항공분야를 비롯한 여러 산업분야에서 재해로부터 인명과 재산을 보호하고 업무의 능률과 효율성 극대화를 통한 생산성 향상을 위하여 인적요인 분야의 개발과 활용이 주요현안으로 대두된 가운데 1972년 미국의 심리학교수인 ElwynEdward는 항공승무 원과 항공기 기기( 器 機 )사이에 상호작용관계를 종합적이고 체계적으로 표시하는 도표 인 SHELL모델을 고안하였다. 또한 인적요인은 학문 지향적이기보다는 문제해결 지향적이라는 의견을 상황에 따 른 문제해결 지향적이라는 의견을 주장하면서 인간의 인체기관 능력 및 한계에 대한 인식과 함께 인간과 기기 시스템 및 주변 환경과의 조화롭지 못한 것에 대하여 해소 하는 것이 필수적이라는 점을 주장하였으나 그의 이론은 크게 인정을 받지 못하였다 [그림 5] Frank. H. Hawkins의 SHELL 모델 14) 이어서 1975년 네델란드 KLM 항공의 기장 출신인 Frank H.Hawkins 박사는 ElwynEdward가 고안한 SHELL 모델을 수정하여 그림에서 보는바와 같은 Building Block" 모형인 새로운 SHELL모델 [그림 5]를 사용하였는데 이는 2건의 항공기 사고 에서 밝혀진 원인을 뒷받침할 수 있는 이론적 근거가 됨으로써 현재 ICAO에서 추진 하고 있는 인적요인이론의 모태가 되고 있다. 15) 항공기승무원의 업무와 관련하여 이 모델을 적용해보면 중안에 L"은 Liveware의 14)ICAO(2009),Doc9859-SMSManual. 15)Hawkins,F.H(1987),HumanFactorsinflight,GowerTech.press,p

22 약자로서 인간 즉 운항승무원을 의미하고 관제부문에서는 항공관제사,정비부문에서 는 항공정비사 등 각 부문에서 업무를 주도적으로 수행하는 사람을 의미하고 있다. 아래 부분의 L"역시 Liveware의 약자( 略 字 )로서 인간을 의미하는데 업무에 직접관여 하면서 업무를 주도적으로 수행하는 인간과의 관계를 나타직접관여하면서 업무를 주 도적으로 수행하는 인간과의 관계를 나타낸다. 또한 H"는 Hardware의 약자로서 항공기운항과 관련하여 승무원이 조작하는 모든 장비 장치류를 나타내는 것이며, S 는 Software의 약자로서 항공기 항공기운항과 관련한 법규나 비행절차,체크리스트(Checklist),기호,최근 점차적으로 증가하고 있는 컴퓨터 프로그램 등이 이에 해당된다. E"는 Environment의 약자로서 주변 환경과 조 종실내 조명,습도,온도,기압,산소농도,소음,시차 등을 나타내며 이러한 각각의 요 소는 직무수행 과정에서 제 기능과 역할을 발휘할 수 있도록 항시 최적의 상태와 조 화가 이루어져야 한다. 운항 승무원을 중심으로 한 주변의 모든 요소들은 항공기운항과 직접적인 관련서을 가지고 있으므로 조종실 업무의 능률성과 효율성 및 안전성을 확보하기 위해 승무원 은 이러한 요소들을 업무 적용 시 상호관련성을 최적의 상태로 유지하면서 직무를 수 행해야하는 것이 인적요인의 배경이라 할 수 있다.그러면 운항승무원을 중심으로 한 주변의 요소와의 상호 관련성을 좀더 구체적으로 고찰해 보기로 한다 인간과 기기(Liveware-Hardware) 승무원은 운항 중 조종실내의 각종 계기를 주시,확인하면서 상황에 따라 필요한 기기를 조작하므로 계기의 형태나 조작의 방향,색깔,위치,경보의 형태와 방법 등의 설계가 승무원의 인지구조나 체계 등에 영향을 미치기 때문에 이러한 하드웨어가 인 간공학적 상태에 맞지 않거나 승무원의 조건이 하드웨어에 적절히 적응하지 못하면 비행업무의 능률성과 효율성 및 안전성을 보장할 수 없게 되어 사고의 잠재요인이 되 고 경우에 따라서는 이어진 사고를 유발하기도 한다. 16) 인간과 소프트웨어(Liveware-Software) 항공기는 정해진 법규와 절차를 지키면서 운항되어야하며 그런 과정에 서도 복잡하 고 다양한 항공정보의 표시와 기호를 해독해야하고 또한 항공사의 관련 규정 절차, 교범 및 체크리스트(Checklist)에 따라 직무를 수행해야하므로 승무원과 소프트웨어와 16) ICAO(1989), Human Factors Digest No.1(인적요소 개념), p

23 의 관계는 물리적인 관계이기보다는 정신적인 요소에 의한 관계이며 어떤 행동을 결 정하는데 있어서 결심하는 근원이 된다는 점에서 매우 중요하다고 할 수 있다. 운항과 관련된 법규정과 절차가 불합리하거나 아니면 승무원이 규정 절차를 올바로 지키지 않거나 제대로 숙지하지 못하는 경우 또는 각종 기호 표시등의 해석을 잘못하 여 오류를 유발하는 경우 이러한 인적과오는 안전운항에 심각한 영향을 미칠 수 있으 므로 승무원은 운항과 안전에 필요한 제반 규정과 절차,표시,기호 등을 숙지하고 있 어야 하며 이를 운항에 적용할 때 최적의 기능이 발휘될 수 있도록 하여야 한다. 17) 인간과 환경(Liveware-Environment) 비행에서 가장먼저 인식되는 공유영역( 公 有 領 域 )은 인간과 환경이다.인간이 최초로 하늘을 날게 된 후 공중에서 생존환경을 어떻게 적응해야 할 것인가에 대한 많은 관 심과 연구가 이루어져야한다. 초기에는 인간이 공중이라고 하는 환경에 적응하기 위하여 산소마스크를 사용하고 가속도(가속도)로부터 보호받기 위해 중력보호복장(Anti-G-Suit)을 착용하였으며 소 음에는 헬멧,추위에는 잠바,공기흐름에는 방풍안경(Goggle)등을 이용하였으나 기계 문명의 발달에 따라 항공기내의 여압조절과 온도,습도의 유지,조명 및 방음 등이 가 능해짐으로써 환경을 인간의 생존조건에 어느 정도 맞추게 되었다.그럼에도 불구하 고 시설,장비 및 기상 등 환경적 요인에 의하여 직무 수행조건이 취약하게 되면 승 무원의 업무능률이 저하되고 나아가서는 사고요인으로도 작용할 수 있다. 이밖에도 오늘날 항공기 운항은 정치 경제적 제약하에서 이루어지므로 이러한 환 경적 배경과 특성도 승무원 업무환경에 영향을 미칠 수 있으며 항공기술의 발달로 장 거리 운항이 가능해짐에 따라 시차에서 오는 생체리듬의 방해나 수면장애 등으로 직 무환경이 취약해질 수 있는데 이러한 문제는 승무원 인적요인 밖의 문제와도 관련되 어 있으므로 국가나 기업의 경영 관리적 차원에서도 마땅히 고려되어야 한다 인간과 인간(Liveware-Liveware) 인적요인과 관련된 마지막 공유영역은 인간과 인간사이의 영역이다.전통적으로 승 무원개인의 비행기량이 뛰어나면 이들로 구성된 팀의 비행기량도 우수하고 조종실 업 무 또한 효율적이고 생산적으로 수행되어야 한다고 판단하여 모의비행장치 (Simulators)등을 이용한 승무원 교육 및 훈련은 팀보다는 주로 개인의 비행기량향상 17) ICAO(1989), Human Factors Digest No.1(인적요소 개념), p

24 에 중점을 두고 평가가 되어 왔는데 이러한 교육 및 훈련방법과 형태는 항공사마다 점차로 새로운 형태로 개선되고 있는 실정이다. 이와 관련하여 항공관계 전문가는 항공기 사고사례 또는 조종실 업무체계 등을 분 석한 결과 운항을 위한 승무원 업무는 팀워크(Teamwork)로 수행되는 업무이므로 운 항과 직접 관련되는 종사자를 비롯하여 동승한 승무원과 상호 협력하는 것이 비행업 무의 효율성을 높이고 안전운항에도 기여할 수 있다는 결론을 내리게 되었다. 한편 비행기량이 월등히 뛰어난 승무원이 오히려 동승된 승무원과의 상호협력이 제 대로 이루어지지 않는 경우도 있다는 것이다.특히 최신 최첨단 항공기는 대부분 자 동화시스템을 갖추고 있고 또 계기가 디지털화됨에 따라 계기를 감시하는 업무도 늘 어나 계기의 잘못 판독을 예방하기 위해서도 동승승무원 상호간 교차 감시(Crossing Monitoring)해야 하는 등 협력의 필요성이 더욱 늘어나고 있다. 이에 따라 세계 각국에서는 인적요인분야에서 승무원의 인간-인간관계를 가장 중요 시하고 있으며 이를 강화하는 방안의 일환으로 승무원 자원관리(CRM 18) :Crew Resource Management) 및 노선비행적응훈련(LOFT: Line Oriented Flight Management)등과 같은 프로그램을 개발하여 승무원의 교육 및 훈련에 활용하고 있 다.참고로 일부 선진항공사에서는 보다 개선된 승무원자질교육 프로그램(AQP : AdvancedQualificationProgram)을 개발 작용하고 있다. 19) 18) 인적요인 교육훈련기법 개발초기 국제민간항공기구나 미국의 NASA, FAA 등 항공관련기관과 단체에서 는 CRM 용어를 Cockpit Resource Management로 사용하여 운항승무원을 중심으로 CRM 교육 및 훈련의 필요성을 강조 19) ICAO(1989), Human Factors Digest No.1(인적요소 개념),p

25 2.2 CRM(승무원 자원관리)/TEM(위협 및 실수관리) CRM(Cockpit Resource Management)은 1986년 United Airlines과 Scientific MethodsInc.가 공동으로 개발하였으며 Human Factor로 인한 수많은 사고들을 막기 위해서 만들어진 프로그램으로 승무원들 간의 잘못된 의사결정,비효율적 의사소통, 적절하지 못한 통솔력(Leadership)그리고 서투른 관리(PoorManagement)등의 인적 요인에 의한 사고들이 발생하는 경우가 있어 승무원의 관리 기량(ManagementSkil) 을 효과적으로 향상시키는 훈련을 통해서 Human Error를 제거하기 위한 프로그램이 며 최근에는 Cockpit에서 Crew까지로 영역이 확장되었다. 1세대와 2세대 CRM 프로그램은 비행 안전의 중대성에 대한 적응을 목표로 하고 있었다.제 3세대는 안전뿐 아니라 주어진 비행환경하에서 임무의 효율성과 생산성의 향상에 까지 확장된 개념으로 발전하였다.그리고 훈련 역시 운항관리사(Dispatcher) 나 정비사와 같은 다른 분야까지 확대되었다. 제 4세대는 CRM 프로그램에 항공분야의 인적요인(Human Factors)이 집대성되기 시작한 시기로써 CRM은 조종사 초기 교육에 포함되는 필수 교육 프로그램이 되었다. 그래서 항공사들은 CRM훈련을 적용하였고,승무원의 자격과 경험에 따라 자질향상 프로그램(Advanced qualification program)으로 발전시키기에 이르렀다. 제 5세대 CRM은 1996년에 실수관리(Error Management)라는 명칭으로 시작되었다.앞 세대 CRM이 준 교훈은 결과적으로 실수를 관리하기 위해서는 인적 요인을 바탕으로 인간 의 한계점을 인식하고 실수를 관리하는 것이라는 점이었다.최근에는 제 6세대 개념 으로 TEM(Threat & Error Management)를 주장하고 있다.간략히 이야기 하면 CRM은 리더를 키우기 위하 시뮬레이션 같은 제도이다. CRM이란 안전하고 효율적인 운항을 위해 정보,장비,사람,환경 등 모든 유용 가 능한 자원을 인지하고 활용하는 것 이라고 정의되고 있다.따라서 CRM의 목적은 바 로 안전하고 효율적인 운항에 있으며,그 목적을 달성하는 방법은 CRM의 주체가 되 고 있는 승무원이 주변의 활용 가능한 자원이 무엇인지 이해하고 그러한 다양한 자원 을 효과적으로 활용하는 것이다

26 구 분 연 도 주 요 내 용 1세대 CockpitResourceManagement 81~ 조종석 내 절차확인 강조 2세대 Crew ResourceManagement 86~ 팀을 기반으로 한 행동 강조 3세대 AdvancedCRM 86~ 시스템 측면의 접근 4세대 IntegratedCRM 94~ 통합 및 절차화 중심 5세대 ErrorManagement 96~ 6세대 Threat& ErrorManagement 03~ 인적 한계 인정을 통한 eror 방지 위협/실수방지를 위한 대응책 중점 <표 1> CRM /TEM 단계별 발전사항 20) 1세대 CRM(1981~)의 주요 핵심은 ManagerialGrid로서 개인의 관리스타일과 행동 취약점 등을 고려한 상호관계에 초점이 있었다.2세대(1986~)는 CRM 기술(Skils)에 대한 논의로,주요 CRM 기술은 Team Building,브리핑 전략(Briefing Strategies),상 황인식(Situation Awareness), 스트레스 관리(Stress Management) 등이다. 3세대 (1986~),는 시스템적 특성을 고려하기 시작한 단계이며,인적 요소의 새로운 인식과 평가 등의 내용이 포함되었다.이로써 객실승무원,운항관리사 그리고 정비사까지 확 대되었다. 4세대(1994~)는 비행의 모든 영역에서 인적 요소와 통합하는 과정으로서 자신의 해 당조직특성을 고려한 LOFT(Line Operated FlightTraining)과정을 개발 교육하였으 며,승무원들의 시뮬레이터 훈련 및 평가가 요구되었으며,여기에 비정상적 상황에서 의 행동 및 절차 지침(Checklist) 등이 제공되었다. 5세대(1996~)는 Error Management의 중요성이 부각되면서, Error의 회피(Avoid)와 제거(Trap), 일어난 Error에 대한 결과의 완화(Mitigation)에 대한 적극적 방어책이 고려되었다. 6세대(2003~)는 이제껏 CRM의 개념이 인간의 오류에 초점을 맞추고 발생요인과 영 향을 최소화하는 방안을 조종사의 훈련에 중점을 두었다면,조종사 및 관련요원들의 Error를 유발시키는 여러 위협요인(Threats)와 그로 인해 발생하는 Errors,그리고 비 정상적인 상(Undesired AircraftCondition)들에 대한 개념으로 영역을 넓히게 되었으 며,6세대 CRM은 TEM(ThreatsandErrorManagement)이라 정의된다. 20) 김대호(2011), "인적오류에 대응하는 항공분야의 노력과 발전방향", 항공안전관리단

27 [그림 6] TEM의 단계별 적용 Tool 21) Threat은 조종사에게 있어서 안전을 위협하는 요인이라고 할 수 있으며,예를 들면 악기상,항공기 계통결함,비행장애물,난해한 교통관제(ATC),활주로 변경,야간,주 의산만,피로,촉박한 시간 등이다.즉,Threat이란 Error발생을 유도하는 직 간접 요 소를 말하며,Error는 조종사의 판단이나 행동이 올바르지 못하게 표출된 결과물이다. 비정상적인 상황(Undesired AircraftState)이란 비행안전에 저해되는 위험한 상태로, 불안정한 접근,항공기의 급격한 조작,부적절한 Configuration 및 과다/과소 속도 유 지,제한고도 미준수,항로이탈 등이다. 첫 번째 단계는 위협정보를 수집하고 그 정보를 임무요원이 공유하여 예방책을 자 발적으로 마련하도록 하는 팀 문화(Team Climate)를 만드는 것이다.두 번째 단계는 예상되는 Threat에 대해 임무 전 사전에 대비할 수 있도록 계획(Planning)한다.세 번 째 단계는 비행 중 Monitor& Cross check를 통해 적극적인 상호 점검하게 실행 (Execution)하는 것으로서,업무량을 분담과 Workload관리도 포함한다. 마지막 네 번째 단계는 검토 및 수정(Review & Modify)으로 계획된 임무 실행에 대한 검토 및 수정을 통해 안전을 위협하는 중대한 정보나 상황을 공유토록 한다. TEM은 예상되는 Threat에 대해 적절한 대책을 수립하여 효율적으로 대비하면서 Error를 발생하지 않는 환경을 만들어가며,예상되거나 발생된 Error를 비정상적인 상 황(Undesired AircraftState)으로 진입 전에 예방하거나 또는 진입되더라도 이러한 상태를 최단기간 내에 수정하는 것을 말한다. 21) 김대호(2011), "인적오류에 대응하는 항공분야의 노력과 발전방향", 항공안전관리단

28 최근의 CRM/TEM의 기본개념은 Errors의 불가피성을 받아들이고 Eror/Threats의 관리에 대한 중요성을 강조하고 있다.Error의 전제조건에 대한관리,Error의 회피훈 련,Error가 발생하기 전 탐지훈련과 피할 수 없거나 탐지되지 않은 Eror의 악영향을 최소화하는 팀 협력기술을 습득하는 훈련에 초점이 맞추어져 있다.CRM/TEM 주요 활동의 중심에는 TEM이 있다.그렇기 때문에 Human Factors의 고려와 개인의 조직 내에서의 Team원으로서의 기능이해가 무엇보다도 중요하다

29 2.3CRS(항공준사고보고제도) 1974년 워싱턴 댈러스 공항근처에서 B727항공기가 산에 충돌하여 탑승자 92명 전 원이 사망한 사고가 있었다.미 교통안전위원회(NTSB)의 사고조사 결과,이 사고사 발생하기 6주전에 다른 항공사의 항공기가 동일한 항로에서 비슷한 사고가 일어날 뻔 한 사건이 있다.이 사건은 사내비밀보고제도시스템을 통해 내부에 전파하여 그 항공 사의 조종사들은 이러한 위험요소를 인지하고 있었으나 타 항공사에는 전파되지 않았 다는 사실이 드러났다.이러한 사실에 의거하여 미 의회는 이런 종류의 준사고를 수 집,분석한 정보를 전파할 수 있는 제도를 개발하도록 연방항공청(FAA)에 요구하여 1976년 연방항공청은 이 제도의 개발과 운영에 대한 책임을 미 항공우주국(NASA)과 계약하여 미국 항공안전보고제도가 시행되었고 현재까지 성공적으로 운영되고 있다. 현재 이러한 안전보고제도를 운영하고 있는 국가는 미국,영국,캐나다,호주,일본,대 만 등이며 대부분이 미국의 제도(ASRA)를 모태로 하고 있다. 이 제도의 개념을 정의하면 조종사,관제사,정비사,등 항공종사자들이 항공안전에 위협이 되거나 될 수 있는 항공사건이나 상황에 대하여 자발적으로 보고하도록 하고 보고된 위험정보를 분석,처리,전파하여 항공사고의 예방을 도모하는 제도 로서 CRS(ConfidentialReportingSystem)의 제도 22) 라고도 한다. 일반적으로 모든 교통수단의 수송활동은 사람과 교통수단 및 시설 환경 등 3대 구 성요소로 이루어지며 수송활동 과정에서 발생하는 교통사고는 결국 운항을 가능하게 하는 구성요인들의 단독 또는 복합적 결함에 의해서 발생한다.이러한 교통사고 발생 의 개연성은 교통수단으로서 기능을 발휘하는데 있어 각 구성요인들의 기여정도에 따 라 그리고 각 구성요인들의 결함정도 및 중첩여부에 따라 사고발생 여부가 결정된다. [그림 7]사고와 준사고의 개연성 23) 22) 황효정(2004), 인적요인에 의한 항공사고 예방에 대한 연구, 인하대 석사학위 논문

30 하인리히사고의 법칙 24) 에 의하면 사고와 준사고의 개연성을 [그림 7]과 같이 도시 화 해 볼 수 있으며 일반적으로 사소한 준사고 300여 3회중 30회 3의 중대한 준사고 가 발생하며 30회의 중대한 준사고중 1회는 사고로 이어질 수 있다고 한다. 구체적으로 말하자면 조종사 관제사 정비사 객실승무원 기타 항공분야 종사자들이 임무수행중 발생한 준사고나 항공안전을 저해하거나 해할 우려가 있는 상황 또는 상 태 등을 자발적으로 보고하게 하여 전문 분석관에 의해 제출된 보고서를 종합적으로 분석한 후 그 결과를 항공종사자 및 관련 기관 단체 등에 신속히 전파하여 안전저해 사항을 확인토록 하여 개선을 유도함으로써 유사 사례재발을 방지하고 항공안전과 관 련한 정책입안 계획수립 또는 문제점 개선 등에 반영할 수 있도록 하고 인적요인의 연구에 기초자료로 활용토록 하는 일종의 항공안전 정보처리의 시스템이라 할 수 있다. 항공 산업에서의 준사고의 보고 조사 분석은 사고예방에 있어서 매우 효과적인 수 단이며 CRS제도의 시행은 잠재 위험 요소에서부터 비정상(Abnormal/Emergency)상황 및 사소한 준사고까지의 요인을 추출,보완 및 개선함으로써 사고나 중대한 준사고로 이어지지 않도록 연결고리를 사전에 차단하여 사고를 미연에 방지하는 하나의 안전관리 활동 방안이라 할 수 있다. 사고방지를 위한 많은 안전관리 활동 중 비밀보고제도는 인적요인으로 인한 사고예방 차원에서 이미 그 효과가 입증된 효율적인 안전관리활동으로 항공종사자들이 보고한 사고 잠재요소에 대한 데이터베이스 구축과 활용은 항공안전에 매우 큰 역할을 담당 하고 있다. 한국은 1997년 8월 6일의 KE801편 괌사고의 발생으로 CRS에 대한 검토가 가속되 어 1997년 12월 29일 국무총리실 및 대통령 인수위원회에 항공안전 종합대책 보고시 항공 준사고보고제도(KAIRS)의 도입을 명시하였다.건설교통부에서는 외국의 사례를 검토한 결과 우리나라에도 본 제도를 도입하면 항공안전에 기여할 수 있을 것으로 판 단하여 항공법을 개정('99.2.5),항공 준사고보고제도(Korea confidentialaviation Reporting System,KAIRS)를 시행하게 되었으며 준사고에 대한 항공종사자들의 적 극적인 보고를 유도할 수 있는 KAIRS의 활성화 방안을 시행중에 있다. 23) 강현철(1997), 한국의 항공 준사고 보고제도 시행방안, 항공진흥 통권17호, 한국항공진흥협회. 24) 하인리히 사고의 법칙은 일명 1대 29대 300법칙으로도 불리며, 노동재해에 관하여 실증적 연구를 통 해 발견한 이 법칙은 큰 재난이 발생하기 전에는 반드시 29번의 사고가 있으며, 이 29번의 사고가 발 생하기 전에는 300회에 이르는 경미한 징후가 있다는 것이다

31 2.4문화적 특성에 의한 항공기 사고 1997년 8월 6일 대한항공 여객기가 괌 공항에 착륙을 시도하던 중 험악한 날씨로 인한 시계 불량과 조종사들의 누적된 피로 등으로 인하여 활주로를 벗어나 공항 인근 야산에 추락하였고 탑승객 254명 중 228명이 사망하였다.당시 조종사들이 기상악화 로 활주로가 보이지 않는 상태에서 착륙을 시도하고 있었다.기체가 하강하면서 지표 근접경보장치가 500피트(150미터)경보음을 알렸을 때,부기장은 착륙,포기합시다. 라고 기장에게 말했다.그런데 이는 권유 하는 방식의 어조였다.기장이 대처를 하지 아니하자 부기장이 안보이죠.착륙포기 를 말하자 이때에야 기장이 착륙포기를 결정 하였다.이러한 사이에 기체는 하강하여 추락하고 말았다.만약에 부기장이 긴급한 상 황에 맞추어 권유의 방식이 아닌 명령 하는 어조로 말하였다면 긴급한 상황에 즉시 대처하여 이 항공기 추락 사고를 예방할 수 있었을 것이다. 25) 2001년 대한항공은 델타 항공으로부터 데이비드 그린버그를 비행안전 책임자로 영 입하여 항공안전에 대한 근본적인 원인을 찾고 그 예방책을 제시하였다.그린버그는 대한항공의 항공기 추락사고의 주요한 원인을 한국의 복잡한 경어체계와 수직적인 계 급문화에서 찾았다.그린버그는 대한항공의 공용어는 영어다.만약 대한항공의 조종 사로 남고 싶다면 영어를 유창하게 구사할 수 있어야 한다. 는 규칙을 세웠다.영어에 는 이러한 경어체계가 없고 서로 계급간에 권위가 낮다.즉,이 계급간의 권위에 대한 차이를 나타내는 권력간격지수(PowerDistance Index)'에 있어 한국은 최상에 해당 되고 미국은 최하위에 해당된다 26). 기장과 부기장과의 관계는 서로 보완해서 항공기를 운항하는 관계임에도 불구하고 한국의 조종사들은 기장과 부기장과의 상하관계가 명확하고 부기장은 기장의 명령에 복종해야 하는 관계다.더욱이 부기장의 사소한 실수에 대해 기장은 부기장의 손을 친다든지 하면서 훈계를 할 수 있고 이것이 자연스럽게 받아들여졌다. 또한 이러한 상하관계에 있어 복잡한 경어체계가 존재한다.상급자는 하급자에게 말을 낮추어 얘기하고 하급자는 상급자에게 말을 높이는 말을 사용한다.예를 들어, 아주 낮춤(해라),예사 낮춤(하게),예사 높임(해요),아주 높임(하십시오)등이라.이러 한 경직된 상하관계,경어체계의 언어사용에 있어 부하가 상급자의 잘못을 바로 지적 할 수 없을 뿐만 아니라 간접화법으로 상급자의 감정을 상하지 않게 하면서 상황을 전달한다. 25), 24) 말콤 글래드월, 2012년 아웃라이어 7장 비행기 추락에 담긴 문화적 비밀, 김영사

32 대한항공은 그린버그 씨를 영입한 이후 사고가 거의 사라지면서 대내외적인 신뢰를 완전히 회복할 수 있었다.그린버그시가 위에서 언급한 영어교육 강화와 아울러 군 출신이 주류였던 조종사 인력에 민간 출신의 비중을 늘리는 등의 방법으로 조종실내 의 문화를 개선했으며 기술적 용어와 소통 절차 등을 표준화했다. 이러한 조직문화의 변경을 통해 대한항공은 유사한 항공기 사고를 예방할 수 있었 고 타 항공회사의 벤치마킹 대상이 되었으며 항공 안전컨설팅을 통해 위기를 극복했 다.해법은 영어로 얘기하라 는 것이었다.한국은 상사나 연장자에 대한 존경심이 상 해 기장이 실수하더라도 부기장이 직언을 하지 못하는 경우가 많았다.영어 대화를 통해 언어의 덫 에 갇혀 있던 위계적 문화를 타파할 수 있었다. 한국에서는 호칭이 아주 중요하며 회사에서 그 호칭을 사용하며 말한다.이에 반해 서양 사람들은 그 호칭을 사용하지 않고 그 대신에 이름을 부르거나 성 앞에 Mr/Mrs/Ms/Miss 를 사용한다.한국에서는 그 호칭에 따라 그 신분을 표시하여 사용 한다.따라서 그 나이에 맞지 않는 낮은 호칭을 사용하게 되면 모멸감을 느끼거나 열 등감을 갖게 된다. 서양 사람들은 서로가 마음에 든다고 생각하면 나이와 상관없이 친구가 될 수 있 다.이에 반해 한국에서는 나이가 같은 사람들끼리만 친구가 될 수 있다.한국의 직장 문화에서 있어 자신의 연장자 보다 더 높은 자리에 올라가는 것은 쉽지 않다.나이가 적은 사람이 먼저 승진하여 나이 많은 사람들을 이끌어야 하는데 상명하복의 조직문 하에서 있어 나이 많은 사람들이 잘 따르려고 하지 않기 때문이다.이에 반해 서양문 화는 나이와 상관없이 그 직책을 수행하는 능력을 보고 존경을 표하고 따른다. 한국문화와 서양문화의 문화적 차이는 깊고 그 내용도 다양하다.이를 이해하지 못 한다면 글로벌 시대에 많은 외국 조종사들과 같이 조종사 생활을 하지만 가까운 사 람 먼 이웃사람 의 관계가 될 수밖에 없다.한국문화와 서양문화의 차이를 이해하고 서양인들의 문화를 인정하고 수용하는 것은 함께 일하는 외국인 조종사들과 더 발전 적이고 협력적으로 관계를 구축하면서 일할 수 있다는 것을 뜻한다.그리고 이를 통 해 업무의 효율을 높여 좀 더 글로벌 시각에서 글로벌 수준으로 유수의 항공사들과 경쟁하면서 항공사의 경쟁력을 향상시킬 수 있을 것이다

33 2.5항공교통사고 발생 현황 60년대에서부터 최근까지 전 세계적으로 발생한 항공사고율을 보면 70년대 이전까 지 높았던 사고율이 기술과 시스템의 발전으로 70년대 들어 급격히 떨어졌다.그러나 추세를 보면 70년대 중반 이후부터 항공사고율은 더 이상 나아짐이 없이 최저 한계 수준에 도달한 것처럼 현재까지 20여 년 동안 정체상태에 머물러 있다.최근 10년간 항공기 사고는 연평균 4.3건 발생하였으며 최근 10년간 항공기 사고는 연평균 4.7건 발생하였으며 최근 5년 동안은 연 평균 5.0건으로 상대적으로 높아 사고 발생비율이 다소 증가하고 있다. 27) 날이 갈수록 과학기술은 비약적으로 발전하고 있는데도 왜 항공사고율은 진전이 없 을까? 이는 과학기술에 영향을 받지 않는 요인이 잔존한다는 것을 시사하는 것인데, 그것은 바로 인적요인이다.즉 과학기술의 발전으로 기계 장비의 정밀도와 신뢰성이 크게 향상되어 기계적 결함에 의한 사고는 크게 감소하였으나 인적요인은 인간의 고 유특성에 근거하는 까닭에 인적요인에 의한 사고는 크게 줄지 않고 계속해서 발생하고 있어서 인적요인에 의한 사고의 비율은 상대적으로 오히려 더 높아지고 있는 것이다. [그림 8] 기계적 결함 대비 인적오류의 시대적 비율 변화 28) 27) 차기수(2002), 제6회 항공안전과 Human Factors 세미나, pp.2~10 28) 이강준(2011), 항공인적요인 지식정보체계 구축 방안에 관한 연구, 교통안전관리공단

34 항공기가 다른 어떤 교통수단보다도 가장 안전한 교통수단으로 자리 잡을 수 있었던 것은 과학 기술의 발전으로 항공기 제작기술이 크게 향상되었기 때문이다.무엇보다 도 컴퓨터의 도입이 운항안전에 큰 변화를 가져 왔다.이전에는 조종사가 수행하던 각종 복잡한 기능들을 오늘날의 첨단 항공기에서는 자동화 시스템이 대신하고 있다. 이처럼 항공기의 자동화가 조종사의 작업부하를 줄여 주고 사고방지에 도움을 주고 있다.그런데 조종실의 자동화가 확대되면서 이전과는 다른 양상의 새로운 문제들이 대두되고 있다.즉 자동화 관련 업무량 증대,자동화에 대한 이해 부족,그리고 자동 화의 복잡성 등이 그것이다.조종사가 얼마나 항공기 시스템을 잘 이해하고 올바르게 상황인식을 하여 적절한 대응조치를 취할 수 있는지가 중요한 문제로 떠오르고 있다. 민간항공에서 인적요인이 부각된 것은 1977년 3월 27일 Tenerife섬 공항에서 팬암 항공사의 B-747기와 KLM 항공사의 B-747기가 충돌한 사고이다.두 대의 B-747점 보기가 활주로에서 충돌한 이 사고는 사상자가 무려 583명에 이르는 항공 역사상 가 장 최악의 사고로 기록되고 있는데 사고조사 결과 인적요인이 사고의 원인인 것으로 드러났다.특히 조종사와 관제사간,그리고 조종사간의 협력부족이 사고의 주요인으로 밝혀졌다.이 사고는 조종실의 승무원을 중심으로 한 인적요인의 연구 활성화에 직 간접적으로 많은 영향을 미쳤다. 전 세계적으로 항공사고의 약 70% 정도가 조종사의 인적요인에 의해 발생하고 있 으며,정비,관제 등 조종 외 종사자들의 인적요인까지를 포함하면 사고원인의 거의 80~90%가 인적요인인 셈이다.원자력발전,우주왕복선,해운,자동차 등의 다른 사고 에서도 60~90%의 사고가 인적실수 때문에 발생한 것으로 보고되고 있다.미국의 원 자력 발전 협회(INPO,InstituteofNuclearPowerOperations)가 원자력발전 분야에 서 발생한 180건의 사고를 대상으로 그 원인을 분석한 결과를 보면,조작자의 실수가 51%였으며,그 외에 인간이 관여되는 설계결함 요인(32%),장비제조상의 결함(7%)까 지를 인적실수로 따지면 그 비율은 90%에 이른다.NASA에서 1990~1993년에 발생한 612건의 우주왕복선 사고에서도 66%의 사고가 인적실수 때문에 발생한 것으로 나타났다. 2002년부터 2011년까지의 항공사고를 조사 분석한 결과를 종합해 보면,인적요인 (Human Error)으로 인한 것이 전체의 71.8%를 차지하고 있으며,각 분야별 현황을 좀 더 살펴보면 항공기 사고는 81.2%,경량/초경량비행장치 사고는 83.3%,항공기 준 사고는 57.7%가 인적요인으로 나타나 사고를 줄이기 위해서는 인적요인에 대한 안전 대책 및 방안 등을 개발하여 시행하는 것이 무엇보다도 시급하겠다

35 원인구분 종합 비율 항공기 사고 경량/초경량 준사고 인적요인 % 38(81.2%) 40(83.3%) 41(57.7%) 기상요인 % 기체이상 % 계 % <표 2> 항공사고 원인분석 종합('02 '11년) 29) [그림 9]항공사고 원인분석 종합('02 '11년) 30) 또한 2011년에 발생한 항공사고의 가장 흔한 유형은 항공기가 활주로를 이착륙 할 때 발생하는 활주로 이탈사고(전체 사고의 18%)이었다.활주로 이탈 빈도를 줄이기 위한 항공 산업의 노력이 반영되어 전체 사고율의 21%를 차지하던 것이 2010년부터 는 조금씩 줄어들었다.항공 산업의 성장에도 불구하고 활주로 사고횟수는 2009년 23 회,2010년 20회 그리고 2011년은 17회로 감소하였다.활주로 사고의 88%는 착륙하는 29) 이강준(2011), 항공인적요인 지식정보체계 구축 방안에 관한 연구, 교통안전관리공단, p.2. 30) 2012년도 교통안전연차보고서 (2012), 국토해양부

36 동안 발생하였다.항공기 속도가 너무 빨라 활공각 위를 지나거나 원하는 착륙 지점 을 넘어 착륙하는 등 불안정한 접근상황과 활주로 이물질 장애 등은 활주로 이탈의 가장 일반적인 요인이다.또 다른 2011년 항공사고 원인인 지상손상(GroundDamage) 은 16%를 차지하고 있으며 이것은 2010년 11%에서 상승된 수치로 이러한 사고들은 지상조업 작업과 이륙 직전 혹은 직후 천천히 이동하는 동안 충돌에 의한 손상 결과를 포함하고 있다. IATA 31) 와 국내의 항공기 사고의 사고원인 중 인적 요인을 분류하여 분석한 결과 공통적인 운항승무원에 의한 사고 원인은 대부분 운항승무원의 조작불량과 판단착오 에 의한 사고가 전체의 약 78%를 나타나고 있다는 점이며,이러한 운항승무원의 조작 불량과 판단착오에 의한 사고를 줄이기 위해서는 CRM(승무원 자원관리)훈련의 개발과 조종실 관리 자원을 극대화 할 수 있는 방안을 지속적으로 연구해 나가야 할 것이다. 인적요인 사고의 예방을 위해서는 사고,경미한 사고,또는 규정위반의 단계에까지 올라가지 않은 사건들에 대해서 의무적으로 보고하도록 할 수 있는 비밀보고제도를 활성화하고 문화적 요인에서 오는 감정의 갈등이나 체험사례 등을 데이터베이스화하 여 공개함으로서 인적요인에 의한 사고방지 대책을 강구해 나가야 할 것이다. 31) IATA(International Air Transport Association: 국제항공운송협회)는 1945년 4월 쿠바의 Havana 에서 안전과 신뢰, 항공사 간의 협력과 전세계 소비자의 경제적 이익을 도모하기 위한 취지로 설립

37 2.6헬리콥터의 사고발생 추세 헬리콥터에서 가장 큰 문제는 안전성으로 자체의 공학적 특성에서 기인하는데 수평 으로 발생된 동력을 90도로 변환하여 회전면을 만들고 이를 조절하여 비행하는 형태 이므로 동력 전달계통의 복잡성으로 문제점이 발생되며 임무 특성상 접근 곤란한 지 역에서 주로 운용되므로 주변 물체나 장애물과 충돌하는 확률이 높아 항공안전사고의 위험성으로부터 자유롭지 못하다.항공안전본부 따르면 헬리콥터 사고는 전체 항공기 사고에서 37%를 차지할 정도로 높은 사고율을 보이나 항공안전 활동면에서 안전대책 이나 교육,각종 세미나 등은 대형 항공사 위주로 구성되어 헬리콥터의 실정과는 큰 차이가 있으며 심층적인 연구부족으로 고정익 항공기의 사고에 관련된 자료를 그대로 적용하여 실질적인 헬리콥터의 안전대책에 기여하지 못하는 문제점이 있다. 세계적으로 항공기 사고연구는 주로 고정익 항공기를 대상으로 하며 헬리콥터는 NAS나 FAA 32) 에서 부분적으로 연구가 진행되고 있다.기본적으로 고정익 항공기는 날개를 통해 양력을 발생시키고 추력으로 속도를 발생시키나 헬리콥터는 엔진으로부 터 발생된 동력을 90도로 방향을 전환하여 블레이드(blade)회전면을 만든 후 피치를 변화하거나 경사를 주어 양력과 추력을 발생시킨다는 점에서 제작과 설계 특성은 물 론,운용특성도 상이한데 이를 헬리콥터의 자체 특성과 운용상의 특성,헬리콥터와 고 정익 운용을 비교하여 세부적으로 살펴보면 다음과 같다 헬리콥터의 자체 특성 1 AircraftSpecification:설계 형태에 따른 기종 다양화(정비운용 문제발생) 2 FlyoverNoise:인간의 한계치에 근접한 소음발생(의사소통 문제 야기) 3 EngineCharacteristics:발생동력의 90도 변환,운용에 따른 동력변동 과다 4 VibratoryLoads:과도한 진동(운용자,항공기 피로도 가중) 5 HighSpeed& HoverLimitations:속도 및 제자리 비행 33) 한계 (안전문제 발생) 32) 미연방 항공국(Federal Aviation Administration)은 미국 운수성 하부기관으로 항공수송의 안전 유 지를 담당하며 미국내에서의 항공기의 개발, 제조, 수리, 운행 허가 등은 이곳의 승인 없이는 실시할 수 없다. 항공사에 대한 감찰, 감리, 비행승인, 안전도 등 항공기와 관련한 거의 모든 업무를 담당하고 있으며 거의 대부분의 항공사들은 FAA의 규정을 따라야 여객업무가 가능하다. 33) 공중의 한 지점에 일정한 고도와 방향을 유지하여 가만히 공중에 떠있는 비행방법으로 하버링 (hovering) 이라고 말함

38 2.6.2 운용상의 특성 1 환경요인 -운용지역이 특수한 환경(숲,장애물,악기상 등 열악한 조건) -저고도 운용으로 시간 경과에 따른 지표면의 대기환경의 급격한 변화 2 인적요인 -반복적인 동력변화/과도한 선회로 항공기 피로누적 -Cable,Hook,Bely등 부수장비의 안전성 -각 단계에서 기량 우수 조종사 요구 2.6.3헬리콥터와 고정익 운용의 비교 구분 헬리콥터 고정익 운용범위 Point Point airfield airfield 이착륙 Hover(제자리 비행) 활주 운용대상(방법) 인원(탑승,강하) 화물(인양,하화) 인원(탑승) 화물(탑재) 주 비행방법 시계비행(VFR) 계기비행(IFR) 34) 항법지원 선택 사용(지원관란) 기본 사용(지원 용이) <표 3> 헬리콥터와 고정익 운용의 비교 위에 제시된 헬리콥터와 고정익 항공기의 차이점은 헬리콥터의 사고연구가 고정익 항공기와 차별화되어야 하는 근거를 보여준다. 헬리콥터의 사고와 운용고도는 순항과 Hovering에서 40%의 사고가 발생되었는데 이는 헬리콥터 사고가 운용고도와 밀접한 관계를 가진다는 점을 시사한다.미국의 FAR Part135 35) 의 규정에 의하여 운용되는 헬리콥터를 중심으로 운용고도와 사고의 관계를 조사한 자료로서 총 147건의 사고 가운데 71%가 500ft이하의 저고도에서 발 생되어서 운용고도와 사고에는 높은 상관관계가 있다는 점을 보여준다.한편,우리나 34) 항공기의 자세 고도 위치 및 비행방향의 측정을 항공기에 장착된 계기에만 의존하여 비행하는 것. 35) 연방항공규정 또는 FARs 규정되며 미국의 모든 항공 활동을 관장하는 연방항공국(FAA)에 의해 규 정된 규칙으로 비행기 설계, 일반 항공사의 비행, 조종사 훈련, 열기구, 초경량 항공기. 인공구조물의 높이, 장애물 조명 및 표시 등을 포함하고 있다

39 라도 이와 유사한 양상을 나타내는데 00-04년간 발생된 총 15건의 사고 가운데 13건 인 87%가 AGL 500이하에서 발생되었다. [그림 10]헬리콥터의 운용고도와 사고(미국 등록 Part135,1991~2000년 36) ) 이와 같은 사고와 비행고도와의 관계는 고정익 항공기에서는 나타나지 않은 헬리 콥터 분야의 특이한 부분이다.또한,사고를 유발하는 요인 가운데 많은 부분은 저고 도 운용에 의한 전선을 비롯한 지상 장애물과 충돌이 대부분을 차지하기 때문이다. 1990년 이후 항공기 사고에 있어서 70% 이상이 인적요인에 기인한다는 점에서 이 와 관련된 연구가 활발하다.헬리콥터는 인적요인 사고가 30% 내외로 낮은데 이는 상 대적으로 기계적 문제가 높다는 점을 의미한다.또한,환경요인의 영향도 저고도에서 운용되는 항공기 특성과 직결된다. 구 분 인적 요인 기계적 요인 환경적 요인 비 율 21% 56% 23% <표 4> 헬리콥터 요인별 사고분류 37) 미국의 보잉사 자료에 의하면 제트 운송용 항공기는 1975년 이후 현저하게 감소하 여 90년대 이후 거의 기복이 없는 일정한 사고율을 보여주고 있다.이는 인적요인과 36) Flight Safety Digest(2003), p ) 육군 항공안전 팜플렛 호(2011)

40 관련된 연구를 비롯하여 항공기 제작과 정비 분야의 발전은 물론 지속적인 운송용 항 공사의 교육과 항공안전에 대한 관심의 결과에 기인한다. 이에 반해 헬리콥터는 다른 양상을 보이는데 헬리콥터의 사고율은 전체적으로 감소 하는 경향을 보이는 반면 현재 주로 운용되는 SingleTurbine엔진 헬리콥터의 사고 는 년도 별로 기복이 심하며 Twin Turbine엔진의 사고는 매년 유사한 빈도와 경향 을 나타내어 고정익 항공기의 사고와는 다른 면을 보여준다.한편,전체적인 헬리콥터 사고의 감소는 1970년 이후 단발 피스톤 엔진 헬리콥터의 운용이 감소하면서 사고가 현저하게 줄어들어 나타난 결과이다. [그림 11]미국 등록 헬리콥터 사고율 및 추세 38) 이와 같이 고정익 정기항공사의 사고의 현저한 감소와는 달리 헬리콥터의 사고다 줄어들지 않는 현상은 미국은 물론,대부분 국가의 헬리콥터가 개별 운용 내지는 소 규모 항공사에 소속되어 운용되므로 대형 항공사에서 실시하는 교육이나 안전프로그 램을 접하기가 어려운 점에서 출발한다고 본다.이는 헬리콥터와 관련된 연구에 대한 중요성과 종사자들의 교육에 대한 시사점이라고 볼 수 있는데 특히,한국의 헬리콥터 조종사들의 대부분은 양성교육을 포함한 군에서의 일정 교육 이수 후에는 거의 교육을 받지 못하는 것이 현실이다.이러한 점으로 인하여 점차 변해가는 항공운송 부분과 관련된 부분에서 소외되는 점이 사고로 연결될 수 있는 요인을 제공한다고 볼 수 있다. 38) NASA TM , 2000(U.S. Civil Rotorcraft Accident 1963~2000)

41 Ⅲ.인적오류에 의한 항공기 사고사례 3.1KLM andpanam 충돌사고 IATA(국제항공운송협회)의 조사연구보고서에 따르면 항공기사고의 약70%가 조종 사들의 행동과 퍼포먼스(실행)에 그 요인이 있다고 한다.세계 주요 공항은 이착륙을 위해 지상에서,상공에서 장시간 대기하는 경우가 늘어났으며 조종사들은 기다림 끝 에 관제탑으로부터 이착륙허가가 났다 하더라도 복창( 復 唱 )을 하고,다시 한 번 안전 을 확인해야하는데 자칫 건성으로 그 절차를 지나쳐버리는 경우가 있다.도로에서 청 신호로 바뀌었다고 무턱대고 출발하는 것과 똑 같다.즉,'복창과 확인'을 빠트렸을 때 사고가 일어난다는 것이다. 1977년 3월27일,아프리카 대서양쪽에 있는 테너라이프(Tenerife)공항 대참사를 살 펴보자.이륙허가를 받은 네덜란드 KLM 4805편 B747기가 이륙하다가 반대편에서 탈 출로로 빠지려던 팬암(PanAm)1736편 B747기와 충돌하는 사고가 일어났다.사망자 583명이라는 사상최대의 인명사고다.그날 테너라이프(Tenerife)공항은 짙은 안개 속 에 관제사의 유도실수가 겹쳐 두 항공기는 같은 활주로 양 끝에서 서로를 향해 이륙 활주를 시작하는 사태가 벌어졌다.(세계 2번째 최악의 항공기 사고로 기록) 사고 당일 테너라이프(Tenerife)공항은 안개로 시정이 나쁜 상태에서 KLM의 B747 항공기 뒤를 이어 Pan Am 소속 B747 항공기가 지상활주(Taxing)를 하는 상태에서 KLM 항공기가 이륙준비 완료를 통보하자 관제탑 관제사는 이륙허가는 내리지 않고 이륙 후 비행절차만을 지시하였으나 이륙시간에 쫓긴 KLM 운항승무원들은 이륙 허 가가 난 것으로 판단하고 이륙을 시도하였는데 결국은 이동 중이던 Pan Am 항공기 의 동체를 들이받은 사고가 발생하였다.당시 항공기내에서의 기장과 부기장의 내부 통화 내용에서 부기장은 관제사에게 인가받은 교신 내용과 현재의 비행 상태의 문제 점에 대하여 의문을 제기하였으나 기장은 이를 무시하고 이륙을 감행하면서 사고로 연결되었다. 여기에서 나타난 것과 같이 당시 사고 항공기의 조종사가 무선교신 내용을 명확하 게 알아듣지 못하고 행동한 것과 관제탑의 항공교통관제사가 정확하게 상황을 강조하 지 못한 점 항공기내에서 부기장의 의견을 무시한 점 등이 사고요인으로 작용하였다. 이외에는 당시의 공항사정이 안개로 인하여 여러 항공기들이 지연되는 상황에서 time pressure도 크게 작용한 것으로 분석되었다.이 사고는 그동안 모든 (CRM:Crew

42 ResourceManagement)의 관심대상이었던 항공기 내부의 인적자원(조종사)외에도 항 공교통관제사 및 타 항공기의 조종사가 중요한 자원이라는 점을 부각시키는 계기가 되었다. [그림 12] KLM and Pan Am Accident, Tenerife, Spain (1977) 39) 승무원간 상호협력 및 의사소통 개선을 통해 인적자원,하드웨어,정보를 효과적으 로 활용하여 안전운항능력을 높이자는 것이다.ICAO(국제민간항공기구)에서는 다음과 같은 사고방지 매뉴얼을 만들었다. 안전운항을 확보하기 위해서는 기장,부조종사 및 항공기관사간의 조종실내 권위구배(Authority Gradient)는 너무 높아도 낮아도 안 된다.이것이 적당하면 Crew간 자유로운 커뮤니케이션이 유지되어 항공기운항도 모니 터도 개선된다. 40) 예를 들어 권위 구배가 지나치게 높으면 부조종사나 항공기관사는 적극적으로 의사 표시를 하지 않게 되고,기장의 행동을 모니터하는 그들의 역할이 소홀해지기 쉽다. 반대로 이것이 지나치게 낮으면 이번에는 기장의 권한을 행사할 수 없게 된다.즉 영 이 서지 않게 된다.조종실내의 커뮤니케이션은 Crew간 상대적 역학관계에 크게 영향 을 받는다는 것을 뜻한다. 주목해야 할 점은,이 권위구배가 지나치게 높지도 낮지도 않고,적절히 유지되는 것이 중요하다는 점이다.권위구배가 높으면 강력한 Leadership을 발휘할 수 있다고 생각하는 경향이 있지만 사실은 팀 전체의 퍼포먼스를 저하시키는 것이다.물론,여기 서 말하는 기장의 권위란 과거의 실적과 화려한 경력이 아니라 기장 스스로 끊임없는 자기수련,자기관리에 의해 만들어지는 참다운 권위 를 말한다. 39) 40) ICAO(1989), Human Factors Digest No.1(인적요소 개념)

43 년 대한항공 801편 추락사고 1997년 8월 5일 대한항공 801편은 이륙 후 2시간 30분 동안 순항 고도인 41,000피 트(약 12KM)를 유지하며 비행하였으며 가끔 난기류를 만나서 기체가 심하게 움직이 기도 했지만 평상시의 비행과 크게 다른 점은 없었다.1시 13분에 조종사들은 관제사 에게 2,600피트로 강하한다고 알리고 강하를 시작하였다.801편은 사고 30분 전 착륙 브리핑을 했는데 착륙 브리핑 당시 기장은 VOR 41) 이 활주로에 설치되어 있는 대부분 의 공항과 달리 아가나 공항은 VOR이 활주로에서 3.3NM(약 6.1KM)떨어진 곳에 위 치해 있었다는 사실과 아가나 공항의 글라이드 슬롭이 고장난 사실을 알고 있었다. 그런데 착륙 단계에 들어가니 글라이드 슬롭(GlideSlope,GS) 42) 이 작동했다.이 신 호를 무시해야 했지만 조종사들은 글라이드 슬롭(GlideSlope,GS)이 유도하는 대로 하강했다.고장 났던 괌 공항의 글라이드 슬롭의 수리가 완료된 것이 아니라 사실은 무전기등에서 발생한 전파가 우연히 글라이드 슬롭의 전파로 오인된 것이다.사고 당 시 괌은 태풍 티나의 영향권에 있었으며 조종사들은 기상 레이더를 통해 비구름(적난 운,CB)이 괌에 많이 있는 것을 확인하고 규정 항로에서 10마일쯤 우회했고 시야를 확보할 수 있었다.그러나 니미츠힐에 가까워지자 소나기가 내리면서 또 다시 시야를 확보할 수 없었으며 만약 비가 내리지 않았다면 사고는 일어나지 않았을 것이다. 비행기가 활주로에서 6.8NM,니미츠 VOR에서 3.5NM 떨어진 상공에서 조종사들은 고도를 1440피트로 강하를 시작했다.원래 규정대로라면 비행기는 VOR에서 1.6NM 접근한 후에 2000피트 밑으로 내려갈 수 있었다.또 활주로에서 4.9NM,니미츠 VOR 에서 1.6NM 떨어진 곳에 설치되어 있던 아웃 마커 상공을 아무런 확인절차 없이 그 냥 통과 했다.원래 조종사들은 마커 상공에서 마커 신호를 수신하고 고도를 확인해 야 한다.조종사들은 착륙 준비를 계속했으며 1시 40분에 랜딩 기어(Landing Gear)를 내렸다.42분에는 560피트에 도달했다.560피트는 801편의 결심고도였고 결심 고도임 을 알리는 경보가 조종실에 울려 퍼졌다.결심 고도는 조종사들이 착륙을 할 것인가 착륙을 포기할 것인가를 선택해야 하는 고도다. 42분 19초에 무언가 잘못되었다고 느낀 부조종사는 기장에게 최초로 착륙 포기를 제안했으며 22초에 다시 한 번 착륙을 포기하자고 말했다.그러나 기장은 부기장의 41) 초단파 전방향 무선표지(VHF Omni(directional) Range)의 약자로 VOR 기지국으로부터 각 방위마다 다른 전파신호를 보내 VOR 기지국으로 부터 몇도 방향에 위치해 있는지 알수 있게 하는 장비. 42) 글라이드 슬롭이란 착륙을 유도해 주는 장치로 악천후나 야간과 같이 조종사의 시야가 좁아지는 경 우는 할공각 정보를 받아 착륙을 하게 됩니다. 이때 사용되는 장비가 글라이드 슬롭 (glideslope) 이라 는 장비입니다

44 조언을 무시하고 계속 비행을 실시하였으며 23초에 기장은 뭔가 잘못됐다는 것을 인 식하고 착륙을 포기하고 기체를 상승시키려고 시도하였으나 거대한 Jumbo기의 떨어 지던 관성을 멈추기에는 너무나 부족한 시간이었으며 결국 기체는 니미츠 힐에 충돌 했으며 대형사고로 이어졌다. 현재 이 사고는 한국 특유의 권위적 유교문화인 상명하복이 원인이라는 분석 결과가 나왔으며 실제로 잘못된 권위의 예로 801편 사고는 종종 인용되고 있는 현실이다.실 제로 이 사건 이후 대한항공은 조종실에서의 권위문화를 없애기 위해 수많은 노력을 통해 2000년 이후 대한항공에서는 인명사고 없이 항공안전을 유지하고 있다. [그림 13] 801편 괌 공항 최종접근 개관 43) 43) -

45 3.3CRS(항공준사고보고제도 44) )미준수에 따른 사고 1974년에 미국 워싱턴 근처 덜레스 국제공항에서 접근중이던 B-727항공기가 산에 충돌하여 탑승자 92명 전원이 사망한 사고 있었습니다.조종사는 강하시기에 대한 항 공교통간제사의 지시와 관련하여 비정밀 접근용 접근챠트가 서로 상이한 사실에 대해 명백히 혼란을 받았다.결국 조종사는 너무 일찍 강하를 하였고 그로 인해 항공기는 산에 충돌하는 결과를 가져왔다.사고 청문회에서 다른 조종사들도 이전에 덜레스 공 항으로 접근중 같은 혼란을 경험한 것으로 밝혀졌으나 그때는 산봉우리가 구름 속에 있지는 않았다.그러나 사고가 발생한 때에는 봉우리가 구름에 가려 보이지 않았다. 이 사고에 있어서 가장 안타까운 것은 한 항공사의 조종사가 그와 같은 문제점을 회사에 보고하였으나 전파가 되지 않아 다른 항공사의 항공기가 사고를 당했다는 점 이다.다른 한 사고는 1992년에 프랑스의 스트라스버그(Strasburg)에서 발생하였는데 사고항공기는 에어버스 A320이고 인명피해는 사망 87명,중상 5명,경상 4명이었다. 사고의 개연(Possible)원인은 조종사가 야간 비정밀 접근중 오토파일럿을 3.2도로 하강하도록 지시하려 하였으나 잘못하여 그것을 분당 3,200피트씩 하강하도록 지시한 것이 원인이 되었다.비록 강하각과 강하율 사이의 모드의 구분은 조종실 내에서 분 명히 구별되어 있었으나 만일 조종사가 3.2 의 강하각으로 지지하였다면 조종사가 다 이얼을 돌려 입력한 창의 숫자는 3.2 를 나타내고 있었을 것이나 그것은 그렇지가 않 았고 대신에 시간 표시 없이 32 를 나타내고 있었다.이는 3,200fpm의 강하를 의 미하는 것이었다.강하각과 강하율 표시의 불명확은 조종사들 모두가 알고 있었던 문 제점의 하나였다.이 두 사고로부터 중요한 교훈을 얻을 수 있다. 첫째 이들 사고는 문제점에 대해서 일선 실무자들은 알고 있었으나 사고가 발생하 기까지 그것이 수정되지 않은 대표적인 사례이다. 둘째로 두 사고 모두 사고를 유발시킨 체인의 각 연결고리가 하인리히 피라미드의 보고되지 않은 사건 부분에 속해 있었다.접근 챠트의 혼란 및 모드 에러는 그 자체 만으로는 사고나 준사고가 아니며 또한 그것들은 일반적으로 규정 위반에 속하는 것 들이 아니므로 자발적으로 보고하지 않으면 보고가 되지 않아서 사례전파가 어렵다는 것이다. 또 다른 항공준사고보고 내용으로 2001년 2월 KAIRS 보고내용(제 20호)으로 비행 44) 항공안전 전문가들은 오래 전부터 사고예방을 위한 수단으로써 자발적인 준사고보고 프로그램의 유 용성을 인식해 왔으며 몇 차례의 시도가 있었으나 본격적으로 제도를 시행하게 된 것은 1976년 미국 에서 시행한 항공안전보고제도(ASRS)이다

46 중 엔진고장 발생사례이다.ATC에서 인가한 고도 FL348로 상승하려고 고도 31500피 트에서 Climb Power를 Set한 순간 No 1 Engine이 Fail되었다. 기장은 No 1 THR-idle로 줄이고 Checklist를 수행하려는 순간 EGT가 급격히 증가하여 No1Fuel ControlSwitch-O f시켰다.그 후 No3EngineOperation절차에 의해 RequiredFuel 및 목적지 기상 Check하여 모두 충족했고 운항관리사,기장 합의하에 목적지로 계속 비행임무를 수행하였다. 상기 보고서는 1번 엔진이 고장 났으나 이상 없이 비행임무를 잘 수행한 경우이다. 비행 중 간혹 엔진고장 등 갑작스런 비정상 상황이 발생되면 사람은 누구나 당황하기 쉽다.그러나 평소에 비정상 상황에 대하여 충분한 훈련을 쌓고 또 실제 상황발생 시 침착하게 대처한다면 무리 없이 임무를 완수할 수 있을 것이다

47 3.4올림픽대교 군 헬리콥터 추락사고 2001년 5월 29일,오후 4시 55분경 1988년 하계 올림픽를 기념하여 서울 광진구 광장동 올림픽대교 주탑이 있는 중간부분 상공에서 대형 조형물 설치작업을 벌이던 육군 작전사령부 소속 CH-47헬기가 추락했다.사고 당시 헬기에는 조종사 전 준위와 부조종사 남 준위,승무원 김 중사 등 모두 3명이 탑승했으나 헬 기가 추락하면서 전원 사망했다 조사결과에 따르면 사고헬기는 올림픽대교 주탑 위에 88올림픽을 상징하는 높이 13m,무게 10.8톤의 횃불모형 조형물 설치를 마치고 부대로 귀환하려던 중,조형물에 걸린 쇠줄을 빼내기 위해 기관사 유도에 따라 낮게 하강하다가 교각 상판지역에서 적 은량의 고도변화 인지곤란으로 강하하면서 항공기 로터가 조형물에 상부에 충돌하여 브레이드가 부서졌고 곧바로 올림픽대교 주탑과 기체가 충돌하면서 두 동강으로 한강 과 올림픽대교위로 추락한 사고이다. [그림 14] 올림픽 대교 군 헬기 추락사고 45) 이 사고의 주요원인은 1 가변적인 강한 풍속의 상황에서 비행임무가 결정되었고 2 기관사가 인양 줄을 분리하기 위해 헬기 강하요구시 항공기와 교각과의 간격에 대 한 주변 경계가 소홀하였으며 3 조종사의 임무완수에 대한 열의로 순간적인 비행착 각(Vertigo) 46) 에 빠져 교각과 항공기간의 거리에 대한 비행자세를 상실하였을 때 신 속하고 적절하게 방어조치를 하지 못하였으며 4 육군 항공작전사령부에서는 강풍의 45) 46) 비행착각(spatial disorientation) : 항공기 조종사의 착시현상, 비행 중 조종사가 비행시 작용하는 여러 가속도로 인한 인체평형기관의 감각을 그대로 받아들여 경험하는 착각현상

48 간접영향으로 인하여 임무수행에 부적절함에도 불구하고 임무완수에 중점을 두고 조 종사들에게 기상의 추이를 분석하여 제공하거나 조종사로 하여금 비행임무를 취소하 도록 권고하는 등 적극적인 운항지원을 제공하지 못하였다. CRM 측면에서 분석해 보면 부조종사는 비행임무를 위하여 기장으로부터 지시받은 임무 또는 지정된 임무를 수행하면서 기장을 보좌하고 비행중 기장의 임무를 수행하 거나 기장의 안전비행을 위하여 적지에 적절한 조언을 할 수 있어야 한다.그러나 비 행임무중에 가변적인 강한 풍속에 따른 비행불가를 건의하거나 주의를 환기시킬 수 있는 어떠한 조언도 한 사실이 없다.또한,기장은 비행임무를 수행하면서 제자리 비 행 상태에서 항공기 움직임에 대해 인식하고 있었음에도 불구하고 예상되는 상황과 이에 대한 조치계획 등을 부조종사에게 설명하지 않았다. 이러한 원인은 군의 선배인 기장의 권위에 위축되어 기장의 의지에 반하는 조언을 한다거나 기장이 잡고 있는 조종간을 기장의 승인 없이 수정조작 한다는 것은 어려웠 을 것으로 추정된다. 조종사 편성을 할 때도 이러한 문제점을 고려하여 편성이 이루어 져야 하지만 임무 수행 난이도 때문에 조종기량이 우수한 조종사 편성을 변경하였으며 갑작스럽게 편성 된 조종사는 임무에 대한 정확한 분석 없이 임무 수행하여 자연스럽게 불안전 요인이 증가되었을 것으로 판단된다. 사고결과 항공기는 올림픽 대교 교각과 충돌하여 승무원들과 함께 추락하면서 동체 와 함께 한강물로 빠졌으며 육군 특전사 스쿠버 4개팀 46명이 구조 활동을 벌였으나 전원 사망한 채 인양되었다. 사고 헬기는 전날에도 두 차례나 조형물 설치작업을 시도했지만 가변적인 강한 바 람 때문에 실패하였고,사고 당일도 세 번째 시도 만에 조형물 설치에는 성공했지만 마지막 마무리 단계에서 사고를 당한 것이었다.사고당시에도 올림픽대교 위에는 여 전히 바람이 많이 불고 있었다

49 3.5성공한 인적요인(CRM)사례 CRM의 교육결과로 성공한 사례 47) 를 살펴보면 1989년 7월 19일 미국 아이오와 주 Sioux 공항에서 발생한 유나이티드(UA)항공사 232편의 대형 사고에서 탑승객 296명 중 112명이 사망하였지만 심각한 항공기 결함으로 추락직전의 불가항력인 상황에서 184명 승객의 생명을 구한 것은 운항승무원의 훌륭한 CRM에 의한 성공사례로 알려 지고 있다.당시 DC-10 항공기는 비행고도 37,000피트 상공에서 순항비행 중 No.2 엔진(뒤쪽 꼬리날개에 장착된 엔진)이 폭발하면서 상승,강하,방향 조작기능이 상실 되었다.조종불능 상태의 비행기를 승무원 각자의 전문적이 지식과 비행기술 그리고 CRM 기법을 활용하여 사고 비행기를 Sioux 공항 활주로에 비상착륙 시키는데 성공 하였다.사고 비행기를 조종한 AlfredC.Haynes기장의 말에 의하면 No.2엔진 폭2 발 당시 조종기능을 잃어 비행기가 추락 이외의 다른 선택이 없는 상화에서도 엔진추 력을 조절하는 승무원의 기지로 비행기 자세를 잃지 않고 비상착륙 시킨 것은 운항승 무원이 CRM 교육/훈련을 받고 그것을 잘 활용한 결과라고 언급하였다. 이밖에 접수된 많은 보고서에서도 자원관리의 여러 가지 문제점들이 기술되어 있을 뿐 아니라 Accident나 Incident 보고서에서 발견된 많은 문제점은 NACA-Ames Research Center가 행한 모의비행장치에서 실험한 사례에서도 운항 승무원이 필요한 정보,그 외 관련자료,이용 가능한 인적자원을 효과적으로 활용하지 못하여 운항의 안전과 효율성을 위태롭게 했다는 것이 증명된 바 있다.60년대에서부터 최근까지 전 세계적으로 발생한 항공사고율을 보면 70년대 이전까지 높았던 사고율이 기술과 시스 템의 발전으로 70년대 들어 급격히 떨어졌다.그러나 추세를 보면 70년대 중반 이후 부터 항공사고율은 더 이상 나아짐이 없이 최저 한계 수준에 도달한 것처럼 현재까지 20여 년 동안 정체상태에 머물러 있다.그 동안에도 항공 운송량은 해마다 증가하고 있어 전체적인 사고 건수는 오히려 늘어나고 있는 셈이다.날이 갈수록 과학기술은 비약적으로 발전하고 있는데도 왜 항공사고율은 진전이 없을까?이는 과학기술에 영 향을 받지 않는 요인이 잔존하다는 것을 보여주는 것인데 그것은 바로 인적요인이다. 전 세계적으로 항공사고의 약 70% 정도가 조종사의 인적요인에 의해 발생하고 있 으며,정비,관제 등 조종의 종사자들의 인적요인까지를 포함하면 사고원인의 거의 80~90%가 인적요인인 셈이다.하지만 인적실수로 인한 사고가 항공분야 뿐만 아니라 원자력발전,우주왕복선,해운,자동차 등의 다른 분야에서도 발생하는 공통적인 현상 47) Flight Safety 25호(1994년), 대한항공, pp.4~

50 으로 표출되고 있는 것이다.문제는 날이 갈수록 기술이 발전되면서 기계적 결함은 점차 줄어들고 있다는 것을 감안하면 사고 원인에서 인적실수가 차지하는 비중은 예 전에 비해 상대적으로 더 커지고 있다는 것이다. 현재,항공안전 분야에서의 문제는 과학기술의 총체인 항공기의 운용과 체계적 관 리기법 등을 도입하여 안전운항을 도모하기 위해 최선의 노력과 투자를 해왔지만,전 체적인 통계를 보면 과거 40년간의 인적요인에 의한 사고비율과 최근 10년간의 인적 요인에 의한 사고비율을 비교해 보았을 때 큰 차이가 없다는 것이다. 지금까지 보았듯이 인적요소와 관련된 운항승무원,관제사,항공 정비사의 공통된 가장 큰 저해요소는 의사소통이 차지한다고 볼 수 있다.조종사와 조종사,조종사와 관제사,조종사와 정비사들 뿐 아니라 각 요소들 사이에서 상호의사 교환 중 정보가 누락되거나 잘못된 정보가 흘러들어 간 경우,상황을 고려하지 않은 일방적 정보흐름 은 의견을 나누거나 종합하는데 있어서 걸림돌이 된다.의사소통이 중요한 부문을 차 지하는 건 업무 특성상 전 직원이 24시간 교대근무를 해야 하는데서 비롯된다 할 수 있다.업무 전 브리핑이나 디 브리핑을 통해 상호 정보 교환을 통한 상황 인식이 중 요하다.곧 비행과 항공안전은 어느 일부분이 달성 할 수 있는 것이 아니라 전체적인 노력과 그에 알맞은 전달 방식이 필요함을 의미한다.조종사와 관제사간에는 의사소 통이외에도 운항상의 결정면에서 공통점을 지닌다.안전을 위협하거나 위험을 증가시 킬 수 있는 결정력을 모두 가지고 있으므로 각 부분사이에서도 물론 요소끼리 이해할 수 있는 방법으로 올바른 선택을 해야 하는 것이 중요하다. 조종사와 정비사간에는 규범과 절차가 공통된 특징을 지닌다.항공기 상태나 특성 에 따라 절차가 달라질 수 있으므로 상황에 맞는 조작과 지시가 이뤄져야 한다.알맞 지 않는 절차를 준수하기 위한 혼돈에서 야기된 실수를 줄여야 하는 것이다.그러나 각 요소별로 특이성에서 기인한 차이점을 보인다.조종사의 경우 불법적인 행동을 들 수 있는데,이는 개인 과신에서 비롯된 직접적 위반 행위라 할 수 있다.상황을 고려 하지 않고 기억에 의존한 절차의 미 실행 또는 무시,교대 시 브리핑의 생략,관제사 의 지시 불이행이나 잘못된 수행 등은 항공사고 원인의 반 이상을 차지 할 만큼 주의 해야 하는 요소이다.이외에도 조종사 비행능력이 중요하며,개인의 비행기술 수준, 자동절차에 대한 지식 정도는 운항함에 있어서 간접적 영향을 미치고 있다. 관제사의 경우에는 업무 환경과 팀워크가 있다.첫 번째로 업무 환경면에서는 제한 된 공간 안에서 레이더 또는 사방을 계속적으로 주시해야 하므로 자동화 절차가 많이 도입된 상태라 하더라도 관제사의 인지,주의 집중을 도와주고 상황인식을 명확히 하 며,의사전달을 효율적으로 할 수 있는 시설 보충이 따라야 한다.두 번째로 팀워크는

51 관제업무가 독단적 수행이 보다 다른 관제사들과의 업무 협조를 필요로 하기 때문에 중요성이 크다.관제사들이 상호 협조 없이 관제업무를 수행하는 건 불가능하며 따라 서 팀워크는 이런 업무효과를 증대시키거나 참여를 높이는데 있어서 촉진제 역할을 한다고 볼 수 있다. 관제사의 의사결정을 강화하고 순조로운 업무 수행에 있어서 팀이라는 동료 의식과 리더를 잘 따라 갈수 있는 교육과 훈련이 절실하다.항공정비의 특성은 잠재적 위험 성이 크다는 특징을 지닌다.조종사나 관제사의 실수와 달리 즉시 드러나지 않지만 잠재적으로 큰 사고와 연관이 있는 것이다.정비사의 경우 작업 교대에 따르는 스트 레스 이외에도 항공기 기종과 특성에 따라 수많은 부품과 그 작동기준이 다름에도 불 구하고 작업 시간이 충분치 않거나 참고자료가 충분하지 않는 경우 그것을 처리하기 위한 업무 스트레스를 들 수 있다.또한 작업시간을 맞추기 위한 시간적 압박감은 휴 식시간과 점심시간마저 빼앗게 되고 이는 결국 업무수행에 악영향을 끼칠 수밖에 없 는 것이다.이외에도 운영 경비와 관련된 작업 인원 부족이나,적합한 장비가 구비되 지 않는 경우,부품의 부족 등이 있다. 인적오류는 어떻게 보면 피할 수 없는 위험일지도 모른다.항공기가 발명된 이래 현재까지 사고는 급속도로 줄었으나 이는 기재의 개선에 의한 것이 대부분이고 인적 오류는 일관해서 항공사고의 70%라는 압도적인 원인이 되고 있다. 현재까지 많은 개선을 이룩하였고 또 완전한 대책이라는 것이 사실상 불가능하다고 생각된다.하지만 사고율 0 을 지향하는 노력은 민간 항공운송분야로서는 지상의 과 제가 아닐 수 없다

52 3.6인적오류에 의한 항공기 사고사례 분석 항공기가 운송용으로 대중화되기 시작한 1960년대에 비해 오늘날 항공기의 소재와 설계,제작 등 기술적인 면에서는 많은 진전이 있으나 최종적인 운영책임은 조종 업 무를 수행하고 있는 사람에게 있다.그러나 사람은 선천적으로 오류와 과실을 유발할 수 있는 인적요인(Human Factors)을 내재하고 있으며 조종사에게도 영향을 미치고 있다.이는 주로 조종사의 실수 또는 부주의로 발생한 사고 48),악천후에 의한 사고, 엔진결함 등 여러 형태의 원인에 의한 사고로 나타나고 있다. 또한,현대 항공기는 자동화로 인하여 보다 정확하고 편리하게 조종할 수 있도록 하였지만 비행 조종 상황에서 남의 얘기에 귀를 기울이지 않는 지나친 자만심에 의해 야기되는 사고는 여전히 존재한다.효율적이고 안전한 운항을 위한 조종실내에서의 업무는 기장이나 부기장이 단지 각자가 맡은 역할만 충실히 함으로써 수행될 수 있는 것이 아니라 서로의 친밀한 협력관계와 원활한 의사소통을 통해 정확한 상황인식과 의사결정이 이루어질 때 비로소 안전하고 효율적인 운항을 위한 업무가 수행된다고 할 수 있다. 사고사례에서 알 수 있듯이 조종사 과실을 비롯한 여러 가지 문제로 분석할 수가 있다.조종사 개인이 일으키는 문제는 문화적 차이,자만심,의사소통,의사결정,업무 절차 등에 의한 오류가 사고로 이어지는 사례들이다. 올림픽대교 군 헬리콥터 사고에서 조종사들의 기량(비행시간)은 곧 지식과 경험의 축적을 의미하며 이는 외부 환경에 대한 정보를 지각,인지하고 상황판단 및 의사결 정 능력 등에 직접적으로 영향을 미친다.그러나 권력거리가 높은 한국 사회나 군용 항공기를 운용하는 기장과 부조종사는 Cockpit내에서 수행하는 업무 내용에 차이가 있다.따라서 조종사는 불안전하고 의도되지 않는 상황,위험에 노출 시 군의 선배인 기장의 권위에 위축되지 않고 조언을 한다거나 기장이 잡고 있는 조종간을 기장의 승 인 없이 수정조작을 할 수 있는 문화가 형성되어야 하겠다.따라서 기량(비행시간)또 는 경험의 유무,그리고 직위에 따라 비행기량에 대한 자신감과 커뮤니케이션,리더십 및 안전에 대한 태도에 차이를 극복할 수 있어야 하겠다.따라서 기량(비행시간)또는 경험의 유무,그리고 직위에 따라 비행기량에 대한 자신감과 커뮤니케이션,리더십 및 안전에 대한 차이를 극복할 수 있어야 하겠다. 48) 이러한 사고를 CFIT(Controlled Flight Into Terrain)사고 라고 하며 1950년 아후 CFIT 사고로 전 세계적으로 9,000명 이상이 사망하였으며, 국제민간항공기구(ICAO) 자료에 의하면 1989년부터 1999 년까지 총 459건의 사고가 발생하며 연평균 5건의 사고가 발생하였다.(변순철, CFIT에 대한 항공기 사고예방대책 (2002), 건교부 항공국

53 Ⅳ.항공기 사고예방을 위한 인적오류 극복방안 4.1인적오류 최소화를 위한 안전문화 정착 전문가들은 사고가 났을 때 사회적 파장이 큰 항공과 원자력 분야에 비슷한 상황이 자주 벌어진다고 지적한다. 최근 미국항공우주국(NASA)의 항공과 원자력 발전소 사 고를 분석한 결과 안전문제의 원인이 기술적 결함도 있지만 조직 문화에서 비롯된다 는 결과들이 자주 등장한다 고 말하고 있으며 항공과 원자력 분야에서 일어나는 사고 가운데 상당수가 경직된 기업 문화에서 비롯된다는 것이다. 항공사고와 원전사고의 공통점은 사고가 일어나면 사고 원인을 찾기보다 조직에 압 박을 가하고 대대적인 감사를 벌이는 한편 조직원에게 사고 책임을 전가한다는 점이 다.이 때문에 조직원들이 쉽게 해결할 수 있는 작은 실수조차 보고하지 못한 채 문 제를 더 키운다는 것이다. 그 예가 얼마전 발생한 원전사고의 은폐 이다.이 사건의 원인은 단순히 사건을 은 폐한 공무원에게만 있지 않다.사건이 일어난 후 지식경제부와 한수원은 원전 고장 제로 대책을 발표했다.실수한 작업자를 엄벌 하고 기관장 평가에도 반영하겠다는 제 제 내용이 주였다.발표한 당일 사고가 일어났고 사고 수습 뒤 발전소장을 비롯해 현 장 간부들이 사고를 보고 하지 말자 고 대책회의를 한 것으로 드러났으며 그 후 사 실은 철저히 한 달 동안 은폐되었다. 사건은 안전기술이 부족해서가 아니라 한수원에 문제가 발생했을 때 이를 해결하고 투명하게 알리는 조직문화가 없었기 때문에 일어났다.조직 내에 잘못을 한 사람을 무겁게 벌하기만 하고 그게 두려워 서로에게 무비판적인 태도로 일관하는 권위주의식 조직문화가 뿌리박혀 있었다. 집단적 사고 가 팽배했다고도 말할 수 있겠다.무거운 분위기를 통해 응집력을 키운 집단은 판단력이 부족하고 그릇된 결정을 내리게 된다. 이것이 집단적 사고의 말로다.결국 한수원은 구성원 혼자 내리는 결정보다 못한 결 과를 가져왔다.즉 <동물농장>에서의 나폴레옹,'스퀼라 와 이들을 무비판적으로 따 르는 우둔한 동물의 의견뿐만 아니라 스노블 의 의견이 존중되는 조직문화가 있었어 야 한다는 말이 된다. 대한항공은 조직문화를 바꾸어 이득을 보았다.1997년 괌에 착륙하던 대한항공 비 행기가 언덕에 충돌해 탑승객 254명 가운데 228명이 사망했다.이 사건은 부기장이 기상 조건이 좋지 않다고 고참인 기장에게 보고했지만 기장이 이를 무시해 발생한 사

54 건으로 유명하다.이후 대한항공은 직급체제를 개선하고 새로운 승진 인사제도를 마 련해 조직에 활기를 줬다.조종사들에게는 영서 사용을 의무화하기도 했다.존댓말이 있는 한국어를 쓰면 부기장이 직설적으로 조언하기보다 예의를 지키기 위해 완곡하게 표현하는 경향이 있기 때문이다.대한항공은 10년 동안 기업문화 개선,항공안전 개선 과 항공기 교체 등을 위해 많은 투자를 했다.그 결과 대한항공은 현재까지 인명사고 를 내지 않고 있다. 따라서 인적오류를 최소화하는 방안은 인적오류의 원인을 파악하여 제거하는 방법 이 최선의 방법일 것이다.인적오류 원인은 개인특성,직장내 분위기,인간-기계 시스 템의 인간공학적 설계상의 문제 등으로 분류할 수 있다.개인특성은 불충분한 지식과 능력,불충분한 경험과 훈련,성격,기호,습관의 문제,적합하기 못한 신체적 조건,부 조한 동기(Motivation),낮은 사기(Morale)등이다.교육 훈련의 문제는 직장에서의 훈련 부족(조작훈련,윤리교육,위험예지훈련 등),참고교범,Checklist등의 부족,상호 주의와 정보 의견교환의 부족,매너리즘(Mannerism)의 타개방법이 없다는 등이다. 직장의 성격상 문제들은 무리한 또는 부자연스러운 근무(초과근무,휴식시간 등), 부족한 작업계획(Schedule상의 무리,조종간 Unbalance,Team 내의 불균형 등),낮 은 연대 의식 및 분쟁 등이다.근무특성 환경조건은 육체적 부하가 계속되는 조종실 운용,긴장과 주의력을 지속적으로 요구되는 작업,불쾌,부적당한 물리적 환경(소음, 조명,진동 등),자주 교체되는 인간-시스템이다. 인간-기계 시스템의 인간공학적 설계상의 문제들은 의미를 알 수 없는 신호형태, 변화와 상태를 식별하기 어려운 표시수단과 조작기구,공간적으로 여유가 없는 배치, 가끔 틀리는 측정기기.표시기기 등이다.따라서 인적오류를 최소화하기 위한 방안은 다음과 같이 제시할 수 있다. 첫 번째로 조직의 고위 경영진은 조직의 안전문화를 증진시키는데 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 왔다.안전에 대한 조직의 책임은 고위 경영진이 안전을 조직의 핵심가치 또는 관리원칙으로서 삼아야 한다.즉 안전에 대한 경영진의 끊임없는 관심 과 긍정적인 태도,안전 활동의 발전 및 이행을 위한 적절한 예산지원과 자원의 할당 등을 하여야 한다. 둘째,고위 경영진 및 중간관리자가 조직 내에서의 중요한 안전 활동에 직접 관여 하여야 한다.여기에는 안전세미나 및 안전훈련에 대한 경영진의 참석,안전에 특히 주의를 기울여야 하는 업무에 대한 적극적 감사,안전문제에 관한 상하 간의 원활한 의사소통이 되어야 한다. 셋째,조직의 안전문화를 확립하는데 있어서 중요한 것 중에 하나는 안전행동이든

55 불안전행동이든 모두 평가가 되고 그 평가에 따라서 상 또는 벌을 일관성 있게 주는 것이다.즉 공정한 평가와 상벌체계는 안전행동을 증진시키고 불안전행동은 중단시키 는데 핵심적인 요소이다.따라서 어느 조직에 안전문화가 존재하는지의 여부는 안전 행동과 불안전행동 간의 구분이 명확하고 그에 상응한 명확한 상벌체계를 가지고 있 는지 그리고 이러한 상벌체계가 제대로 운영되고 있는지 살펴보면 알 수 있다. 넷째,조종사는 인적오류를 차단하여 사고를 막을 수 있는 최후의 보루이다.안전문 화가 잘 확립된 조직에서는 직원에게 권한을 위임하여 안전증진을 능동적으로 참여하 고 중요한 역할을 하도록 독려한다.직원 권한위임에는 안전관련 의사결정시 직원의 의사반영 정도,소속 조직의 안전기록에 대한 직원들의 자긍심,자신 및 타인의 행동 에 대한 책임감 등이 포함된다. 마지막으로 진정한 안전문화의 초석 중에 하나는 바로 보고제도다 라고 하였다.보 고제도는 불안전 요소 및 에러를 보고할 수 있는 체계를 말하는 것으로 직원들이 안 전문제를 자유롭고 보고할 수 있도록 독려하고 있는지 그리고 보고내용에 대한 전파 가 잘 이루어지고 있는지 등이 주요 내용이다. [그림 15]안전문화 정착을 위한 5가지 지표 49) 49) 이강준(2008), 항공문화지수 개발 및 적용방안 연구, 교통안전관리공단

56 안전문화 정착을 위해 규정과 절차를 준수해야 한다는 철저한 안전의식을 구비해야 하겠다.항공 종사자 뿐만 아니라 최고 경영자 모두가 항공안전을 최우선하는 생각으 로 업무를 수행하여야 한다.이익을 창출을 우선하기 보다는 안전을 최우선으로 생각 하면서 일을 처리하여야 한다.이를 통하여 불안전한 행동을 최소화 할 수 있고,자기 안전은 자기가 책임을 지는 책임의식이 고취되고 일을 빨리빨리 처리하려는 결과제 일주의, 괜찮겠지 하는 적당주의도 없앨 수 있다.이는 최고 경영자에게 절대적으로 요구되는 사항이라고 생각된다. 교육 훈련이 인적오류를 최소화하는 절대적인 방법이라고 생각된다.안전 훈련은 항공 종사자 전체에게 반복교육,안전교육 등을 실시하며 점검의 목적은 안전에 관하 여 최고 경영자가 안전관리 계획,안전 활동,각종 안전규정 준수 및 장비 운용절차에 이르는 모든 사항을 점검하고 이를 평가하는 것이다.이를 통하여 전반적인 항공종사 자의 안전의식을 고취시켜 인적오류를 최소화 할 수 있다. 인적요인에 의한 사고를 유발하는 관련 요인들의 대부분이 정책,목표,조직관리, 훈련 관리 등 관리자의 행위결과에 의한 것으로 관리 행위 및 형태의 변화 없이는 반 복되는 인적요인에 의한 사고를 막을 수가 없다고 보는 것이다.그러한 이유에서 관 리는 조직원들의 신념,가치 태도 및 행위의 일차적 조성자이며 성공적 임무수행은 구성원들의 자발적 참여와 노력이 필요하다. 사고가 발생하는 것은 관리체계상의 결함으로 나타나는 증상이다.즉 사고를 유발한 인적요인 자체가 문제가 아니라 인적요인을 관리하는 체계의 문제라고 보는 관점이며 체계의 발전이 없이는 사고를 유발하는 인적요인들을 제거 또는 보완하기 곤란하다는 것이다.안전문화 체계의 발전이라는 것은 형식적인 것보다 실질적인,양보다 질적인 것,추상적인 것보다 구체적인 것,수동적인 것보다 적극적이고 창의적인 것들을 추구 하며 인적요인이 유발될 수 있는 조건 및 상황을 제거함은 물론이고 안전운항의 질적 발전을 추구하는 것을 의미한다.따라서 인적요인에 의한 오류를 최소화하기 위한 방 안으로 안전의식 고취 및 안전문화 정착을 위해 지속적으로 체계를 구축해 나가야 할 것이다

57 4.2인적오류 감소를 위한 CRM 수행 지난 10년 동안 발생한 항공사건 사고들 중 약 70%가 승무원이 가용한 자원을 적 절하게 이용하지 못한 것이 사고 발생에 직 간접적으로 영향을 준 것으로 드러났다. 많은 사건 사고들이 승무원들의 부적절한 의사결정,효과적이지 못한 커뮤니케이션, 부적절한 리더십,그리고 열악한 관리기술과 관련된 것으로 밝혀지면서 승무원간의 협력과 승무원의 자원관리 능력이 강력하게 요구되고 있다. 따라서 효과적인 CRM 수행 방향과 관련하여 여기서 강조하고자 하는 것은 첫째, 항공기 사고발생 원인의 대부분은 조종사 과실에 의한 사고가 가장 큰 비중을 차지하 고 있으며,과실내용으로는 주로 기기조작 및 상황판단 미숙 등에서 비롯되고 있는 것으로 첨단 항공기의 안전운항에 필요한 조종사들의 기기조작 형태에 관한 면밀한 분석을 통해 시뮬레이터를 이용한 새로운 차원의 장비취급 교육 훈련을 선행되어야 하겠다. 둘째,현대에는 항공기를 운항함에 있어 운항승무원들의 조종실내 업무가 과거 각 종 기기를 직접 조종 제어하는 등 수동적인 업무 형태에서 자동화 시스템을 갖춘 항 공기의 조종실 업무의 효율성 제고와 안전을 확보하기 위한 능동적인 업무 형태로 변 화됐으며 이에 따른 운항승무원을 대상으로 조종실내에서 운항승무원 상호간 협력 증 진을 위한 CRM 교육훈련이 필요하고 첨단 항공기의 운영에 필요한 교육훈련의 질적 성장과 변화가 요구된다. 셋째,우리나라와 생활 습관과 환경 및 사회,문화 등의 배경이 다른 외국의 항공종 사자들을 대상으로 실시하는 CRM 교육훈련 프로그램을 도입,이용하는데 있어서 교 육훈련의 내실화가 필요하며 특히,우리나라 조종사 그룹은 수직적 사고와 권위 및 조종사 신분의식이 강하고,보수적이며 배타적인 성향을 띄고 있어 완화시킬 수 있는 CRM 교육훈련이 더욱 필요하다고 할 수 있다. 그리고 위계질서를 강조하는 문화에서 비행은 더 위험할 수 있다.이런 문화에서는 돌발 상황이 발생했을 때 직급이 낮은 승무원들이 아무래도 상급자인 조종사의 결정 에 도전하거나 지원을 요청하는 것을 꺼리게 된다는 분석이다.대표적인 사례로 지난 1997년 8월 5일 괌공항에서의 대한항공 801편 사고이다.이 사건 이후 대한항공은 조 종실에서의 권위문화를 없애기 위해 수많은 노력을 통해 2000년 이후 대한항공에서는 인명사고 없이 항공안전을 유지하고 있다. 실제로 조종실내에서 운항승무원 상호간 협력 증진을 위한 CRM 교육훈련이 항공기

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