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1 전립선비대증 진료지침 대한전립선학회 The Korean Prostate Society

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3 집필진 (가나다 순) 곽경원 곽 철 구자현 권동득 김선일 김세웅 김영식 김용준 김원태 김태형 김형진 나군호 명순철 박상현 서성일 손환철 양승옥 어홍선 유지형 유탁근 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 전남대학교 의과대학 비뇨기과학교실 아주대학교 의과대학 비뇨기과학교실 가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 국민보험공단 일산병원 비뇨기과 충북대학교 의과대학 비뇨기과학교실 충북대학교 의과대학 비뇨기과학교실 중앙대학교 의과대학 비뇨기과학교실 전북대학교 의과대학 비뇨기과학교실 연세대학교 의과대학 비뇨기과학교실 중앙대학교 의과대학 비뇨기과학교실 인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 보훈병원 비뇨기과 어비뇨기과 인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 을지대학교 의과대학 비뇨기과학교실

4 집필진 (가나다 순) 이경섭 이승욱 이승태 이 완 이용석 이용성 이지열 이현무 이형래 장인호 정병창 정승일 정재일 조문기 조성태 조진선 주관중 한준현 홍성규 홍준혁 동국대학교 의과대학 비뇨기과학교실 을지대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경찰병원 비뇨기과 부산대학교 의과대학 비뇨기과학교실 가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실 가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경희대학교 의과대학 비뇨기과학교실 중앙대학교 의과대학 비뇨기과학교실 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 전남대학교 의과대학 비뇨기과학교실 인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 원자력병원 비뇨기과 한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실 한림대학교 의과대학 비뇨기과학교실 성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실 한일병원 비뇨기과 서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 울산대학교 의과대학 비뇨기과학교실

5 발간사 대한전립선학회가 창립된 지 13년이 되었습니다. 대한전립선학회는 회원 여러분의 열성과 노력으로 다 양한 종류의 출판물을 발간해오고 있습니다. 현대사회는 각 분야에서 눈부시게 발전을 하는 시대이며 의 료 특히 전립선비대증 영역 역시 예외는 아닙니다. 홍수처럼 쏟아져 나오는 각종 의료정보 속에서 과연 과연 어떠한 정보가 진정으로 환자의 진단과 치료에 중요한 것인가 라는 문제가 대두되었습니다. 다른 학문분야에서도 마찬가지겠지만 특히 전립선비대증 분야에서는 지난 7년간 엄청난 변화와 발전을 이루 어왔고 학문적인 영역도 넓어지고 있습니다. 학회에서는 2004년 전립선비대증 교과서를 발간한 바 있는 데 벌써 6년이 경과하였기에 이러한 변화를 수용하기 위해 이번에는 환자를 진료하는 의료진을 위한 전 립선비대증 진료지침 을 발간하게 되었습니다. 전립선비대증은 남성에게서 심한 고통을 야기하는 하부요로증상의 가장 흔한 원인으로 환자의 삶의 질을 위협하는 대표적인 질환입니다. 특히 최근에는 인구의 고령화, 식생활의 서구화 등으로 발생빈도가 급격히 증가하고 있습니다. 이러한 환자의 증가에 따라 이들을 치료하는 의료진 역시 양질의 의료서비스 를 위하여 올바른 지식의 습득이 매우 중요합니다. 본 책자는 전립선비대증의 진단과정, 다양한 약물 치료, 레이저 치료를 포함한 다양한 수술적 치료, 나 아가 질병의 예방 등 여러 분야의 달라진 정보를 취급하였습니다. 국내 의료진의 진료와 치료를 돕고자 하였기에 국내의 의료실정에 중점을 두고 가급적 국내 논문을 참고로 하였습니다. 국외의 경우 2009년 판 European Association of Urology (EAU) Guidelines을 참고로 하였습니다. 다만 국내 자료를 충분 히 참고로 하였으나 진료지침서인 관계로 일반적으로 인정이 되는 내용만을 다루었기 때문에 경우에 따 라 국내 자료가 충분히 인용이 되지 못한 점이 아쉬움으로 남습니다. 본 책자는 국내의 비뇨기과 전문의, 전공의, 전립선비대증에 관심이 있는 일반의사를 위해 발간되었으 며, 각 전문분야별로 가장 활발하게 전립선 질환을 연구하는 교수진과 전문의 29명이 집필과 간행에 심 혈을 기울였습니다. 많은 사람들의 노력과 열성으로 만들어지기는 하였지만 아직 미비한 점과 보완이 필요한 부분이 많으 리라 생각이 되며 앞으로는 국내 연구 결과들이 많이 발표되어 이를 더 많이 인용하게 되는 것이 중요하 다고 생각합니다. 본 책자가 전립선비대증으로 고통을 받는 환자를 일선에서 진료하는 의료진에게 다소 나마 도움이 되길 바라며 이 책이 나오기까지 많이 힘써주신 명순철 간행위원장 이하 여러분들의 노고에 깊이 감사드립니다. 대한전립선학회 회장 이현무

6 추천의 글 최근 의료에 대한 국민의 기대가 커지고 있고 의학은 보다 급격한 발전을 이루고 있습니다. 전립선비 대증은 인구의 고령화, 식생활의 서구화로 빠른 속도로 증가하고 있습니다. 비교적 고령에서 발생하며 심한 고통을 야기하기 때문에 국민건강에 미치는 피해는 매우 중요합니다. 이와 같이 전립선비대증은 매 우 중요한 질병임에도 불구하고 일선에서 진료하는 의료진을 위한 진료지침은 부족하였던 것이 사실입 니다. 실제로 임상에서 진료를 하다보면 다양한 매체를 통하여 환자들이 교과서보다 앞선 정보 혹은 잘 못된 정보를 가지고 의사와 논쟁을 하는 경우를 종종 경험하게 됩니다. 최근에는 치료도 단순하지 않아 치료에 대한 속설, 정보를 가장한 그릇된 광고 등에 현혹되기 쉽습니다. 또한 환자의 연령, 내과적 질환 동반 여부, 전신상태 등에 따라서 치료방법이 매우 다양하고, 의료진의 철학에 따라서도 치료 방법이 다 양하여 혼란스러울 정도입니다. 이러한 이유로 전립선비대증에 대한 정확한 정보와 이를 기반으로 진료 지침서의 필요성을 느끼게 됩니다. 전립선비대증은 중년 이후 남성 배뇨장애를 일으키는 가장 흔한 원인으로서 일종의 노환현상이기 때 문에 중년 이후 남성이라면 한번쯤 생각해야 할 정도로 흔한 질환입니다. 최근 들어 전립선비대증에 대 해서는 각종 레이저를 이용한 수술법 등 매우 효과적인 치료방법들이 속속 개발되고 있습니다. 의사들이 새로운 수술법을 쫓아가는 데 어려움을 느낄 정도입니다. 그러나 이 같은 새로운 최첨단 의료기술의 발 전은 궁극적으로 환자들에게는 매우 기쁜 일이지만, 당장은 적절한 치료에 대한 신뢰할 수 있는 정보를 그때그때 접하기가 쉽지 않다는 또 다른 고민거리를 제공하고 있습니다. 나날이 발전하는 의학 지식과 그에 따른 의료진의 지식 습득의 요구에 부응하기 위해 이번에 발간되 는 전립선비대증 진료지침 을 내게 된 것은 새로운 지식을 갈망하는 의료진에게 희소식이 아닐 수 없습 니다. 본 책자는 우리나라의 중견 비뇨기과 교수들과 전문의들이 심혈을 기울여 집필한 것입니다. 이 책 이 전립선비대증으로 고통을 받는 환자를 진료하고 치료하는 일선의 의료진에게 훌륭한 지침서가 될 것 으로 확신합니다. 대한비뇨기과학회 회장 백재승

7 전립선비대증 진료지침 목 차 1. 전립선비대증의 역학, 원인 및 위험인자 1-1) 전립선비대증의 역학 (01) 1-2) 전립선비대증의 원인 (07) 1-3) 전립선비대증 진행의 위험인자 (12) 2. 전립선비대증의 진단 2-1) 기본검사 (17) 1 병력과 신체검사 2 소변검사 3 혈중 전립선특이항원치 검사 4 배뇨일지 작성 5 요속검사 및 잔뇨측정 6 전립선크기 측정 7 혈중 크레아티닌 측정 2-2) 특수검사 (26) 1 요역동학 검사 2 요로의 영상학적 검사 3 요도방광내시경 3. 전립선비대증의 치료 3-1) 대기요법 (35) 3-2) 약물치료 (38)

8 1 알파차단제 2 5-알파환원효소 억제제 3 알파차단제와 5-알파환원효소 억제제의 병합요법 4 항콜린약물과 항이뇨호르몬제 5 보완대체요법 3-3) 수술치료 (58) 1 수술의 적응증 2 경요도전립선절제술 3 경요도전립선절개술 4 개복전립선절제술 5 레이저를 이용한 최소 침습적 치료법 6 기타 최소 침습적 치료법 4. 추적관찰 (75) 5. 전립선비대증의 진료지침 (78)

9 1. 전립선비대증의 역학, 원인 및 위험인자 1-1) 전립선비대증의 역학 전립선비대증 (Benign Prostatic Hypeplasia: BPH)은 노화 및 남성호르몬과 밀접한 관련이 있고 60세 이상 연령의 40-70% 정도에서 이에 의한 하부요로증상 (Lower Urinary Tract Symptoms: LUTS)을 일으켜 삶의 질에 영향을 미치는 질환으로, 사회가 노령화되고 삶의 질에 대한 관심이 높 아지고 있는 현 시점에서 중요한 국민보건 문제로 중요성이 점차 증가하고 있는 실정이다. 따라서 전체 인구에서 전립선비대증의 유병률을 파악하는 것이 반드시 필요하나 우리나라에서 이에 대한 역학조사는 충분하지 않은 상황이다. 지역사회를 기반으로 한 연구들에서 국제전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS)를 이용하여 하부요로증상을 평가함으로써 전립선비대 증의 유병률을 추정하였으나, 1-3 연구 디자인이 역학적인 인구 구성비에 따라 조사한 것이 아니었으 며 전립선의 용적을 직장수지검사만으로 측정한 한계가 있다. 전립선비대증에 대해 정확한 예후를 환자에게 설명하고 객관적이고 타당한 치료 방침을 결정하기 위하여 전립선비대증의 역학과 자연사 에 대한 정확한 정보는 대단히 중요하다. 전립선비대증의 정의 전립선비대증은 전립선 촉진 또는 경직장초음파검사에서 전립선의 크기가 증가한 양성전립선비 대 (benign prostatic enlargement)를 일컫는다. 병리학적으로는 전립선 간질이나 상피세포의 증식 소견으로 진단하게 된다. 40세 이상의 남성 중 일부는 전립선증식증 (Benign Prostatic Hyperplasia: BPH)인 조직학적인 전립선의 증식을 보이며, 이들 중 일부는 하부요로증상 (LUTS)을 호소하 고, 요역동학 검사 (urodynamic study)에서 방광내압의 증가와 배뇨속도의 감소를 동시에 보이는 방광출구폐색 (Bladder Outlet Obstruction: BOO)을 보이게 된다 (Fig. 1). 전립선비대증 (BPH), 하부요로증상 (LUTS), 방광출구폐색 (BOO)은 상호 연관되어 발생하나, 항상 동반되지는 않는다. 전립선비대증의 역학 1

10 Fig. 1. Diagram showing the relationship between histologic benign prostatic hyperplasia (BPH), lower urinary tract symptoms (LUTS), benign prostatic enlargement (BPE), and bladder outlet obstruction (BOO). 비뇨기과 의사에 의한 임상적 진단은 전립선의 크기, 요류 속도, 임상증상의 조합으로 이루어지 게 된다. 그러나 전세계적으로 인정되는 전립선비대증의 역학적 정의와 전립선의 크기는 아직까지 정립되어 있지 않다. 전립선 크기에 관한 연구에 의하면 전립선 크기는 연령에 비례하며, 정상적 인 전립선 크기는 평균 20g인데 반해 전립선비대증 병리소견에 합당한 전립선 크기는 평균 33g 이었다. 4 국내 연구에서는 연령에 따른 전립선 크기는 65세 이하에서 22.5g, 66-70세 22.8g, 71-75세 26g, 76-80세 27.7g으로 연령에 따라 증가하는 양상을 보였다. 5 Guess 등 6 은 직장수지검 사 등으로 임상적 전립선비대증을 진단 받은 환자와 부검을 통해 전립선비대증으로 확인된 경우 에서 연령 특이 임상적/병리학적 전립선비대증의 유병률은 각각 69%와 70.7%로 임상적 진단과 병리학적 소견의 비율이 비슷하였다고 하였다. 전립선비대증의 자연사 자연사에 대한 충분한 이해는 질환의 경과 중 발생하는 위험과 치료에 따른 이득과 손실에서 항 상 균형을 이루어야 하기 때문에 매우 중요하다. 지금까지 전립선비대증의 자연사에 대한 연구들은 2 전립선비대증 진료지침

11 1) 하부요로증상과 임상적 전립선비대증을 진단 받았으나 치료받지 않은 코호트 (watchful waiting cohorts)를 대상으로 한 장기적 연구 2) 하부요로증상과 전립선비대증을 진단 받은 환자들에서 치 료 군과 위약 군을 대상으로 한 환자-대조군 연구 3) 지역사회를 대상으로 임상적으로 진단받지 않 은 군에 대한 종적 인구집단을 대상으로 한 연구 (longitudinal population-based study) 등의 방 법에 의해 시행되어 왔다. Craigen 등 7 은 전립선 비대증이 항상 급성 요폐로 발전하지 않으며, 대기 요법으로 증상의 호전을 기대할 수도 있다고 주장하였고, Barham 등 8 은 전립선 절제술을 받기 위 해 대기 중인 118명 중 약 반수 가량의 환자가 결국 수술 대기자 명단에서 빠지게 되었다고 보고하 여 전립선비대증이 반드시 계속 진행하여 악화되지는 않을 것이라고 추정하였다. 하지만 Glynn 등 9 의 연구에 의하면 40세 남성이 80세까지 임상적으로 전립선비대증에 의한 증상 을 보일 가능성은 약 77%이며 전립선비대증 관련 수술을 받을 가능성은 29.2%라고 하였다. 그동안 진행되어 온 여러 연구들은 질환의 정의와 증상 정도의 분포가 서로 다르지만 연령이 증 가함에 따라 증상이 심해지는 경향을 공통적으로 나타내고 있다. 즉 시간의 흐름에 따라 하부요로 증상과 전립선비대증이 악화되며, 연령, 증상 정도, 전립선 크기와 혈중 전립선특이항원 (Prostate specific Antigen: PSA) 등이 질환의 진행을 예측할 수 있는 예측인자로 알려져 있다. 전립선비대증의 유병률 질환의 유병률을 알기 위한 역학조사에서는 정확한 질환의 정의가 중요하다. 과거 명명되었던 전 립선증 (prostatism)은 전립선이 하부요로증상을 일으키는 단독적인 요소라는 의미로 사용된 적절 하지 못한 용어이다. 전립선비대증은 하부요로증상의 정도, 직장수지검사 또는 경직장초음파검사를 통한 전립선의 비대, 요속검사 (uroflowmetry) 혹은 압력요류 검사 (pressure-flow study)에 의한 방광출구폐색 (bladder outlet obstruction)의 조합을 통해 진단된다. 그동안 전세계적으로 전립선 비대증의 유병률에 관한 많은 연구가 있었으나, 아직까지 정확한 유병률을 구하기 어렵다. 이는 전 립선비대증에 대한 표준화된 정의가 없으며, 대상 표본의 추출에 일관성이 없기 때문이다. 현재까지 국내외에서 시행된 중등도 이상의 하부요로증상에 관한 유병률은 Table 1과 같다. Garraway 등 10 은 임상적 전립선비대증을 전립선 크기가 20g 이상이고 최대 요속이 15ml/s 미만인 경우 또는 전 립선 크기가 20g 이상이고 증상이 있는 경우로 정의하고, 40-79세 남성을 대상으로 전립선비대증의 유병률을 조사하였을 때 40대, 50대, 60대, 70대 각각 13.8%, 23.7%, 43%, 40.0%의 유병률을 보여 연령이 증가할수록 전립선비대증의 유병률이 증가한다고 하였다. 미국의 Olmsted county 연구에서 도 중등도 이상의 증상은 60대에서 41%, 70대에서 45%를 보여 연령에 따라 증가하는 경향을 보였 다. 11 Bosch 등 12 은 진단기준을 전립선 크기 30g 이상, 국제전립선증상점수 8점 이상으로 하였을 때 유병률이 19%인 반면, 최대요속 10ml/s 이하, 잔뇨 50ml 이상을 추가할 경우 4.3%로 진단기준에 전립선비대증의 역학 3

12 Table 1. Prevalence of moderate to severe lower urinary tract symptoms in community-population Author Country Men with IPSS 8 (%) yrs yrs yrs Chung et al 2 Korea Norman et al 17 Canada Chute et al 18 U.S.A Sagnier et al 19 France Bosch et al 12 Netherland Tsukamoto et al 14 Japan Moon et al 20 U.S.A 따른 유병률의 차이가 크다고 하였다. 유럽에서 시행된 최근 연구의 예비결과에 의하면 50-80세 남 성의 30% 가량이 국제전립선증상점수에서 중등도 이상의 하부요로증상을 보이는 것으로 보고되었 다. 최근 국내에서 지역사회를 기반으로 시행된 연구에 의하면 전립선비대증 유병률은 60대 36%, 70 대 43%, 80대 53%였고, 연령 보정한 유병률은 42%로 이전의 보고에 비해 전립선비대증이 증가하 는 경향을 보였다. 13 아시아에서 시행된 연구들에서는 중등도 이상 하부요로증상의 유병률은 미국에 비하여 높았으며, 14,15 일본인의 전립선 크기는 서구인에 비해 작음을 보고하였다. 16 이와 같이 전립 선비대증 유병률이 기준에 따라 다르며 같은 기준을 적용하더라도 차이가 있다. 그러므로 각 나라 와 지역간의 사회적, 문화적 배경과 전립선의 해부학적 크기의 차이를 고려한 국가별, 인종별, 지 역별 전립선비대증 정의에 대한 합의가 필요하며 이를 기준으로 유병률을 산정하는 것이 바람직하 겠다. 결 론 전립선비대증은 어떤 특정 질환이라기보다는 남성에서 노화와 동반되어 나타나는 노령기의 변화 로서, 전립선비대증과 그에 따른 하부요로증상은 연령 증가에 따라 발생하며 그 정도가 점차 악화, 진행하는 질환으로 생각할 수 있다. 전립선비대증의 진행은 연령, 혈중 전립선특이항원, 전립선 크 기 등으로 예측할 수 있으며, 이를 통해 진행의 위험이 있는 환자를 예측하여 예방할 수 있을 것이 다. 노령 인구의 증가, 생활 수준의 향상, 삶의 질 향상에 대한 욕구 등 많은 경제, 사회적 변화로 인해 그 중요성과 빈도가 빠르게 증가하고 있으며 병원을 방문하는 환자 수가 점차 증가할 것이다. 4 전립선비대증 진료지침

13 참고문헌 1. Lee E, Yoo KY, Kim Y, Shin Y, Lee C. Prevalence of lower urinary tract symptoms in Korean men in a community-based study. Eur Urol 1998;33: Chung TG, Chung J, Lee MS, Ahn H. Prevalence of benign prostatic hyperplasia in Jeong-Eup area: community-based study. Korean J Urol 1999;40: Rhew HY, Koo JH, Cho SS, Kang JS, Lee CK, Kim JC, et al. The prevalence of BPH in Busan city over age 40. Korean J Urol 2001;42: Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132: Lee H, Hwa JS, Choi BS, Choi CW, Kim JT, Jung SH, et al. Correlation between age, prostatic volume and voiding symptoms in randomly selected Korean over age 60. Korean J Urol 1994;35: Guess HA, Arrighi HM, Metter EJ, Fozard JL. Cumulative prevalence of prostatism matches the autopsy prevalence of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1990;17: Craigen AA, Hickling JB, Saunders CR, Carpenter RG. Natural history of prostatic obstruction. A prospective survey. J R Coll Gen Pract 1969;18: Barham CP, Pocock RD, James ED. Who needs a prostatectomy? Review of a waiting list. Br J Urol 1993;72: Glynn RJ, Campion EW, Bouchard GR, Silbert JE. The development of benign prostatic hyperplasia among volunteers in the Normative Aging Study. Am J Epidemiol 1985;121: Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991;338: Sarma AV, Wei JT, Jacobson DJ, Dunn RL, Roberts RO, Girman CJ, et al. Comparison of lower urinary tract symptom severity and associated bother between community-dwelling black and white men: the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status and the Flint Men's Health Study. Urology 2003;61: Bosch JL, Hop WC, Kirkels WJ, Schröder FH. The international prostate symptom score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995;75: Park HK, Park H, Cho SY, Bae J, Jeong SJ, Hong SK, et al. The prevalence of benign prostatic hyperplasia in elderly men in Korea: a community-based study. Korean J Urol 2009; 50: Tsukamoto T, Kumamoto Y, Masumori N, Miyake H, Rhodes T, Girman CJ, et al. Prevalence of prostatism in Japanese men in a community-based study with comparison to a similar American study. J Urol 1995;154: Homma Y, Kawabe K, Tsukamoto T, Yamanaka H, Okada K, Okajima E, et al. Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the international prostate symptom score. Int J Urol 1997;4: Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y, Miyake H, Rhodes T, Girman CJ, et al. Japanese men have smaller prostate volumes but comparable urinary flow rates relative to American men: results of community based studies in 2 countries. J Urol 1996;155: Norman RW, Nickel JC, Fish D, Pickett SN. Prostate-related symptoms' in Canadian men 50 전립선비대증의 역학 5

14 years of age or older: prevalence and relationships among symptoms. Br J Urol 1994;74: Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE, Guess HA, Jacobsen SJ, et al. The prevalence of prostatism: a population-based survey of urinary symptoms. J Urol 1993;150: Sagnier PP, MacFarlane G, Richard F, Botto H, Teillac P, Boyle P. Results of an epidemiological survey using a modified American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia in France. J Urol 1994;151: Moon TD, Brannan W, Stone NN, Ercole C, Crawford ED, Chodak G, et al. Effect of age, educational status, ethnicity and geographic location on prostate symptom scores. J Urol 1994; 152: 전립선비대증 진료지침

15 1. 전립선비대증의 역학, 원인 및 위험인자 1-2) 전립선비대증의 원인 전립선비대증의 발생 원인은 크게 노화과정과 남성호르몬을 분비하는 고환의 존재라고 설명할 수 있다. 전립선비대증은 노화가 진행되면서 발생하며 소아 때 고환을 절제한 남성에게서는 발생하지 않는다. 1 이러한 두 가지 원인이 일반적으로 받아들여지고 있으나 이들만으로는 전립선비대증의 발 생을 명확하게 설명하는 데에는 한계가 있다. 안드로겐 전립선은 남성호르몬 의존기관으로 전립선이 성장하고 작용 기능을 유지하기 위해서는 지속적인 남성호르몬의 공급이 필요하다. 2 안드로겐 자체가 전립선비대증을 발생시키지는 않으나 전립선비대 증의 발생에는 안드로겐이 필요하다. 3 앞에서 밝힌 바와 같이 사춘기 이전에 거세되었거나 다른 유 전질환으로 안드로겐의 작용과 형성이 되지 않는 경우에는 전립선비대증은 발생하지 않는다. 거세 로 인해 남성호르몬이 없어지면 전립선 조직 내에 급격한 세포변화가 일어나 전립선의 위축이 일어 나며, 거세된 전립선모델 쥐에게 남성호르몬을 다시 보충하면 전립선이 다시 자라기 시작하는 것을 확인할 수 있다. 4 노화가 진행되면서 혈중 테스토스테론은 감소하지만 디하이드로테스토스테론과 안드로겐수용체 는 전립선 조직 내에서 높은 농도로 유지되며, 안드로겐을 차단하면 부분적으로 비대된 전립선조직 을 퇴축시킬 수 있다. 5 전립선조직에서 테스토스테론은 5알파환원효소에 의해 디하이드로테스토스테론으로 전환되는데 이 디하이드로테스토스테론은 전립선조직 내에 안드로겐의 90%를 구성하는 대부분의 안드로겐이 다. 3 테스토스테론과 디하이드로테스토스테론은 전립선조직에서 안드로겐수용체와 결합하는데 이 중에 디하이드로테스토스테론의 친화도가 테스토스테론보다 높다. 6 전립선비대증의 원인 7

16 정상적으로 전립선이 발달하고 분비기능을 유지해 나가는데 안드로겐은 매우 중요하지만 테스토 스테론이나 디하이드로테스토스테론이 전립선비대를 촉진하는 물질이라는 직접적인 증거는 아직까 지 없다. 전립선상피세포에 대한 배양 실험에서도 안드로겐은 성장촉진물질로서의 역할을 하지 않 음이 밝혀졌다. 7 하지만 안드로겐은 많은 성장인자와 그들의 수용체 조절에 밀접한 관여를 한다. 따 라서 전립선에서 테스토스테론과 디하이드로테스토스테론은 자가분비나 혹은 측분비의 형태로 간접 적으로 전립선비대에 작용하는 것으로 추정하고 있다. 에스트로겐 전립선비대증과 관계있을 것으로 생각되는 다른 호르몬의 작용은 남성호르몬 대 여성호르몬의 비 율의 감소이다. 상대적으로 적은 양의 남성호르몬이 존재하더라도 여성호르몬, 특히 에스트라디올 의 증가가 전립선비대증과 연관이 있다는 연구결과들이 있다. 8 이는 전립선비대증이 간질의 질환이 고 최초의 증식이 여성호르몬에 가장 잘 반응하는 요도 주위 이행대에서 발생하는 것으로부터 입증 되고 있다. 근래에는 전립선비대증의 발생에 있어서 남성호르몬보다는 여성호르몬의 역할에 관심이 모아지고 있으며 비정상적인 전립선 성장의 대체기전으로 주목되고 있다. 혈중 에스트로겐은 남성의 경우 나이가 증가함에 따라 증가하는데 테스토스테론에 대한 에스트로 겐의 상대적 비율은 더욱 뚜렷이 증가하게 된다. 전립선비대증 환자는 전립선 내 에스트로겐 수치 가 증가하게 되며, 전립선 용적이 큰 환자는 혈중 에스트라디올이 높은 농도로 존재한다는 보고가 있다. 9 활성화된 테스토스테론이 평균값 이상인 경우 혈중 에스트라디올과 전립선 용적은 양의 상관 관계를 보인다는 연구도 있다. 10 전립선조직 내 에스트로겐 수치를 감소시키는 방향화효소억제제를 이용하면 약제에 의해 유발된 전립선비대증의 기질이 감소할 수 있다는 연구도 있다. 11 하지만 현재 까지 전립선비대증에서 에스트로겐의 역할은 안드로겐만큼 명확하지는 않은 것이 현실이다. 기질과 상피의 상호관계 전립선 상피세포의 성장은 기저막과 기질세포의 상호작용에 의해 조절되는데 전립선의 상피세포 기능을 측정할 수 있는 표지자를 이용한 연구에서 상피세포를 플라스틱 용기 위에서 배양하면 분비 기능이 사라지며 성장속도가 빨라지고 세포골격에 대한 염색 양상이 변화한다. 12 그러나 상피세포를 전립선 콜라겐 위에서 배양하면 분비기능이 유지되고 성장속도가 빠르지 않고 세포골격에 대한 염 색 양상의 변화가 관찰되지 않았다. 이는 기질세포에서 분비하는 단백질이 상피세포의 분화를 부분 적으로 조절한다는 것을 시사한다. 따라서 전립선비대증은 기질의 구성성분에 장애가 발생하여 세 포의 증식에 대한 정상적인 억제반응이 소실된 것으로 짐작할 수 있다. 8 전립선비대증 진료지침

17 배아전립선중간엽의 중요성에 대한 또 다른 연구에 따르면 배아기에 전립선 기질은 상피세포의 발달을 유도하는데 전립선비대증에서 새로운 선조직을 형성하는 과정이 이 과정을 모방하고 있음을 입증하기도 하였다. 13 세포고사 세포고사 현상은 항상성을 유지하는데 필수적이고 생리적인 과정이다. 전립선 상피에서 세포고사 는 전립선비대증에서보다 정상 전립선에서 더 많이 일어나고 세포의 증식은 전립선비대증에서 증가 해있다는 연구결과가 있다. 14 정상 전립선에 비해 전립선비대증의 상피에서는 세포고사가 4배가량 적 게 일어난다. 또한 세포고사를 억제하는 bcl-2가 전립선상피에서 증가하여 전립선비대증을 일으킨다. 전립선조직의 항상성은 성장촉진과 성장억제의 균형, 세포증식유도와 세포증식억제의 균형, 즉 세포사망의 조절에 의해 이루어지게 된다. 전립선비대증과 같은 비정상적인 증식성 성장은 성장인 자 또는 성장인자수용체의 변화에 의해 세포증식이 증가하거나 세포고사가 감소하여 발생하는 것으 로 생각할 수 있지만 아직도 이에 대한 연구는 부족하다. 성장인자 성장인자는 전립선에서 세포활동의 매개체로 세포의 분열과 분화를 자극 또는 억제하는데 정상인 조건에서는 측분비 기전으로 조절하게 된다. 15 예를 들면 간질세포에서 분비된 성장인자가 상피세포 와 같은 다른 세포에 작용을 한다. 세포의 성장인자에 반응하는 세포들은 표면에 특정수용체를 가 지고 있으며 이는 세포표면이나 세포 내 여러 형태의 신호전달체계와 관련이 있다. 세포성장인자와 스테로이드호르몬의 상호작용은 세포의 증식과 사망의 균형에 영향을 미쳐서 전립선비대증을 유발 할 수 있다. 이러한 전립선의 증식에 관여하는 성장인자들로는 EGF, KGF, TGF-α, TGF-β, IGF, FGF, NGF 등이 있다. 성장인자와 수용체, 그리고 스테로이드호르몬 환경은 상호의존적이라는 증거들이 많아지고 있다. 비록 정상 조직에 비교한 비대된 전립선조직에서 성장인자, 수용체의 절대적인 양에 대한 연구보고는 일정하지 않지만 성장인자는 전립선비대증의 병태생리에 일정한 역할을 할 것으로 추정된다. 교감신경 신호전달체계 교감신경 신호전달체계는 하부요로증상의 병태생리에 있어서 중요한 역할을 한다. 또한 전립선의 비대 과정에 있어서도 중요한 역할을 한다는 연구들이 있는데 알파차단제를 통해서 세포고사를 유 전립선비대증의 원인 9

18 도한다는 보고와 알파아드레날린성 경로에 의해 전립선평활근세포의 형태를 조절한다는 보고도 있 다. 16,17 전립선조직 내에는 모든 형태의 레닌-안지오텐신체계가 존재하는데 전립선비대증에서 활성 화된다는 보고가 있다. 18 염증과 사이토카인 전립선염에서 전립선 내의 염증세포, 특히 T 세포는 성장인자의 주요한 공급원이다. T 세포에서 분비된 여러 가지 성장인자들은 전립선의 간질과 세포의 증식인자로 작용하여 전립선비대증의 원인 이 된다. 19 인간의 전립선비대조직에서 활성화된 T 세포가 광범위하게 침윤되어있다는 보고는 염증 과 전립선비대증의 관련성을 보여주는 연구라고 하겠다. 20 유전요인과 가족력 전립선비대증의 발생에서 유전적 요인과 가족력은 밀접한 관계가 있다는 보고들이 있다. 한 연구 에서는 전립선비대증으로 수술 받은 환자들의 자손이 같은 질환을 수술 받을 확률이 같은 연령의 대조군에 비해 4.2배 높음을 보여 전립선비대증의 유전적 소인을 증명하기도 하였다. 21 쌍생아를 대 상으로 한 연구에서는 일란성 쌍생아의 경우 이란성 쌍생아에 비해 높은 상관관계를 나타내기도 하 였다. 22 결 론 전립선비대증에 대한 많은 연구에도 불구하고 아직까지 정확한 발병원인과 기전은 밝혀지지 않은 것이 현실이다. 지금까지 살펴본 여러 가지 가능한 원인들, 즉 호르몬, 기질과 상피의 관계, 세포고 사와 성장인자, 교감신경계와 염증, 유전인자와 가족력 등의 여러 가지 원인들이 복합적으로 작용하 는 것으로 생각된다. 앞으로 이에 관한 연구가 앞으로도 많이 이루어져야 하며 각각의 발생 원인들 을 통해서 전립선비대증의 예방과 치료가 가능할 것이다. 참고문헌 1. Wu JP, GU FL. The prostate years post castration. An analysis of 26 eunuchs. Chin Med J (Engl) 1987;100: Isaacs JT. Antagonistic effect of androgen on prostatic cell death. Prostate 1984;5: McConnell JD. Prostatic growth: new insights into hormonal regulation. Br J Urol 1995; 10 전립선비대증 진료지침

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20 1. 전립선비대증의 역학, 원인 및 위험인자 1-3) 전립선비대증 진행의 위험인자 일반적으로 임상에서는 전립선의 비대 (Benign Prostatic Enlargement: BPE)로 인한 방광출구폐 색 (Bladder Outlet Obstruction: BOO)과 하부요로증상 (Lower Urinary Tract Symptom: LUTS) 이 동반된 상태를 전립선비대증으로 명명하지만 아직까지 전립선비대증을 명확하게 정의할 수 있는 표준화된 기준은 없다. 1 현재, 전립선비대증의 진행은 1) 전립선 증상점수의 악화, 2) 최대 요속의 감소, 3) 잔뇨의 증가, 4) 전립선 크기의 증가와 같은 측정이 가능한 인자들로 평가되고 있으며 더 불어, 급성 요폐의 발생이나 전립선수술을 필요로 하는 경우, 그리고 혈중 전립선특이항원 수치도 전립선비대증의 진행과 관련된 중요한 인자로 여겨지고 있다. 지금까지 여러 연구에서 전립선비대 증은 서서히 진행되는 질환임이 증명되었고, 이러한 전립선비대증의 진행과 상기의 인자들 사이의 연관성은 연구마다 다양한 방법으로 보고되고 있다. 2,3 지역 내 인구집단을 대상으로 질환의 자연사 를 관찰한 연구로는 미국의 Olmsted County 연구, 4 오스트리아의 Vienna 연구, 5 스코틀랜드의 Forth Valley 연구, 6 일본의 Hokkaido 연구 7 등이 있으며, 무작위 위약 대조군 연구로는 Medical Therapy Of Prostate Symptoms (MTOPS), 8 Proscar Long-term Efficacy and Safety Study (PLESS), 9 Alfuzosin 10mg once daily Long-Term Efficacy and Safety Study (ALTESS) 10 등이 있다. 종적 인구집단을 대상으로 한 연구 전립선비대증의 자연사는 지역사회 인구집단에 대한 종적 연구 (longitudinal study)를 통해 가 장 잘 이해될 수 있다. Olmsted County 연구에서는 Rochester 지역에 거주하는 2,115명의 세 남성을 무작위 추출하여 12년간 관찰하였으며, 이들에서 연평균 0.18점의 국제전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS) 상승과 2.1%/년의 최대요속 중앙값 감소, 그리고 12 전립선비대증 진료지침

21 Table 1. 급성 요폐의 발생과 연관된 요인의 상대위험도 (adapted from Olmsted County survey) Relative risk Relative risk Age (yr) Qmax (ml/sec) > IPSS Prostate volume (ml) > %/년의 전립선 크기의 중앙값 증가를 보고하여 전립선비대증이 진행하는 질환임을 보인 바 있 다 이러한 진행은 연령에 따라 차이를 보였으며, IPSS의 경우 40대에서는 0.05/년의 상승을 보 인 반면 60대에서는 0.44/년의 상승을 보였다. 9년 추적관찰에서 IPSS 4 이상의 진행을 보인 경 우는 5.7%/년에서 발생하였다. 15 급성 요폐의 경우 0.7%/년의 발생률로 8,344 person-years 관찰 중 57명에서 발생하였다. 요폐의 발생 위험요인을 보면 70대는 40대에 비해 약 8배 높은 상대 위 험도를 보였으며, IPSS가 8 이상일 때와 전립선 크기가 30ml를 초과할 때 각각 약 3배씩 높은 상 대위험도를 보였다. 그리고, 최고 요속은 12ml/sec 이하인 군에서 약 4배 높은 상대위험도를 보였 다 (Table 1). 12 6년 추적관찰 기간 동안 수술적 치료를 필요로 하였던 경우는 모두 3%였으며, 이 들 역시 나이와 강한 연관성을 보였다. 16 무작위 임상연구의 위약군 분석 무작위 임상연구의 경우 위약군 (placebo arm)을 관찰함으로써 질병의 자연사를 알 수 있다. 하 지만, 이러한 연구는 대부분 엄격한 연구참여 기준을 두고 있어 위약군이 일반 사람들을 대표한다 고 말하기 어렵다는 점과 위약을 투여한다는 것 자체가 편견을 유발한다는 점에서 어느 정도 한계 는 있다. 17 PLESS에서는 중등도 이상의 하부요로증상과 전립선 크기를 가진 3,040명의 남성을 대상 으로 4년간 무작위로 위약과 finasteride로 투여하여 비교하였는데, 위약군에서 배뇨증상, 불편도, 그리고 최고 요속 모두 4년 추적관찰에서 악화를 보이지는 않았다. 다만, 전립선특이항원 수치가 높 을 때와 전립선의 크기가 클 때 시간의 경과에 따라 전립선 증상점수와 최대 요속의 점진적인 악화 경향이 관찰되었다. 이 연구에서는 평균 전립선 크기가 55ml로 비교적 전립선이 컸던 사람을 대상 으로 하였기 때문에, 4년 추적관찰에서 급성 요폐의 발생과 수술적 치료를 필요로 했던 경우는 각 각 7%와 10%로 지역사회 인구집단을 대상으로 한 기존의 연구들에 비해 높은 발생 빈도를 보였 다. 이러한 요폐의 발생이나 수술을 요하는 중요한 문제는 전립선 용적이 증가할 때 (14-41ml vs 전립선비대증 진행의 위험인자 13

22 >57ml) 8.9%에서 22%까지 증가하였으며, 전립선특이항원 수치가 높아질 경우 ( 1.3ng/ml vs >3.3ng/ml)에도 7.8%에서 19.9%까지 각각 비례하여 증가하였다. 9,18,19 특히, 이 연구에서는 혈중 최초 전립선특이항원 수치가 전립선 크기와 밀접하게 연관되어 있음을 보였고, 또한 전립선의 성장 을 예측하는데 있어 나이나 최초 전립선 크기에 비해 더 중요한 인자로 작용한다고 보고하였다. 19,20 MTOPS는 전립선비대증의 진행에 약물치료가 미치는 영향을 평가한 최초의 이중 맹검 위약 대조 군 연구로 3,047명을 대상으로 위약군, doxazosin 투여군, finasteride 투여군, 병합요법군의 네 군 으로 구분하여 평균 4.5년 동안 추적관찰하였다. 8 전립선비대증의 진행은 IPSS 4점 이상 증가, 급성 요폐, 요실금, 신부전, 그리고 재발성 요로감염의 발생으로 정의하였다. 총 12% (351명)에서 진행을 보였으며 이들에서 증상의 악화가 78%를 차지하여 진행의 주된 형태였으며, 이어서 급성 요폐, 요 실금 순이었다. 위약군의 경우만 보았을 때에는 전체 737명 중 128명 (17%)에서 진행소견을 보였 으며, IPSS가 4점 이상 증가하였던 경우가 14%로 역시 대부분을 차지하였고, 요폐는 2%, 그리고 요실금은 0.8%의 누적 발생률을 보였다. 전립선비대증에 대한 수술적 치료를 필요로 하였던 경우는 37명 (5%)이었다. MTOPS의 위약군 737명의 자료 분석에서는 큰 전립선 크기 ( 31ml vs <31ml), 높은 전립선특이항원 수치 ( 1.6ng/dl vs <1.6ng/dl), 낮은 최고 요속 (<10.6ml/s vs 10.6), 다량의 잔뇨 ( 39ml vs <39ml), 그리고 고령의 나이 ( 62 years vs <62 years)가 전 립선비대증의 진행을 예측할 수 있는 유의한 인자로 나타났다. 21 결 론 지역사회 인구집단을 대상으로 한 종적 연구와 무작위 임상연구의 위약군에 대한 분석을 통해서 전립선비대증이 진행성 질환임은 증명되었다. 이러한 진행을 예측하는 인자로 나이, 혈중 전립선특 이항원, 전립선 크기, 전립선 증상점수, 최대 요속 및 잔뇨, 그리고 급성 요폐의 발생이나 전립선수 술의 필요성 등이 중요한 역할을 하는 것으로 보이나 아직까지는 이에 대한 더 많은 연구가 필요한 것으로 보인다. 진행을 예측할 수 있는 인자들에 대한 명확한 이해는 진행의 위험이 있는 환자를 조 기에 선별 가능하게 하고, 적절한 예방적 조치를 취할 수 있게 하여 전립선비대증 진료에 획기적인 전환을 가져올 것으로 생각된다. 참고문헌 1. Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol 2005;7(Suppl 9):S3-S14 2. Roehrborn CG. BPH progression: concept and key learning from MTOPS, ALTESS, COMBAT, and ALF-ONE. BJU Int 2008;101(Suppl 3): Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, Djavan B, Hoefner K, Vela Navarrete R, et al. 14 전립선비대증 진료지침

23 Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men. Urology 2003;61: Jacobsen SJ, Girman CJ, Lieber MM. Natural history of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;58(6 Suppl 1): Temml C, Brössner C, Schatzl G, Ponholzer A, Knoepp L, Madersbacher S; Prostate Study Group of the Austrian Society of Urology. The natural history of lower urinary tract symptoms over five years. Eur Urol 2003;43: Lee AJ, Russell EB, Garraway WM, Prescott RJ. Three-year follow-up of a community-based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996;30: Masumori N, Tsukamoto T, Rhodes T, Girman CJ. Natural history of lower urinary tract symptoms in men--result of a longitudinal community-based study in Japan. Urology 2003; 61: McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349: Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B, Bergner D, Gray T, Narayan P, et al. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol 2002;42: Roehrborn CG. Alfuzosin 10mg once daily prevents overall clinical progression of benign prostatic hyperplasia but not acute urinary retention: results of a 2-year placebo-controlled study. BJU Int 2006;97: Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T, Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996;155: Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158: Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Rhodes T, Girman CJ, Lieber MM. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community based cohort. J Urol 2000;163: Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2006;97(Suppl 2): Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Lieber MM. Acute urinary retention in community-dwelling men: 9-year follow-up of the Olmsted County study of urinary symptoms and health status among men. J Urol 2003;169(Suppl): Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, et al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162: Roberts RO, Lieber MM, Jacobson DJ, Girman CJ, Jacobsen SJ. Limitations of using outcomes in the placebo arm of a clinical trial of benign prostatic hyperplasia to quantify those in the community. Mayo Clin Proc 2005;80: Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D, Gray T, Gittelman M, Shown T, et al. Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a four-year, randomized trial comparing finasteride versus placebo. PLESS Study Group. Urology 1999;54: Roehrborn CG, McConnell J, Bonilla J, Rosenblatt S, Hudson PB, Malek GH, et al. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study. J Urol 2000;163: Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate-specific antigen as a pre- 전립선비대증 진행의 위험인자 15

24 dictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53: Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, Slawin KM, Lieber MC, Smith JA, et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol 2006;175: 전립선비대증 진료지침

25 2. 전립선비대증의 진단 2-1) 기본검사 1 병력과 신체검사 병력청취 전립선비대증 환자의 병력 청취 시 포함되어야 할 내용은 비뇨기계에 대한 이전 수술의 과거력 또는 외상 여부, 요로감염, 혈뇨, 요도협착, 요폐, 신경학적 질환, 당뇨병 등의 과거력, 알파교감신경 작용제나 부교감신경억제제를 포함한 배뇨기능에 영향을 주는 약물의 복용 여부 등이며, 전립선비 대증이나 전립선암의 가족력과 성기능장애도 포함된다. 증상평가 전립선비대증 환자가 치료를 원하는 것은 증상이 생활의 질을 변화시키기 때문이다. 따라서 증상 의 수량화는 질환의 정도나 치료효과 평가 및 관찰 시 증상의 진행정도를 평가하는데 중요하다. 국 제 전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS)가 추천되는데 이는 이것들이 증 상의 빈도나 정도를 판단하는데 비체계적인 면담보다 유용하기 때문이다. IPSS는 1991년 세계보건 기구가 주관한 전립선비대증 국제자문회의에서 기본적인 검사기준으로 채택되었고, 이후 한글을 포 함한 각국의 언어도 번역되어 이를 이용한 역학조사나 치료효과 판정 등에 대한 다양한 연구가 진 행되고 있다 (Table 1). 1-3 IPSS는 잔뇨감, 빈뇨, 간혈뇨, 요절박, 세뇨, 힘주어 소변보기, 야간뇨에 대해 증상이 없으면 0점, 증상의 중증도에 따라 5점의 점수를 매겼으며, 증상과 관련된 일곱 항목을 이용하여 경증 (0-7), 증 중도 (8-19), 중증 (20-35)으로 나눌 수 있다. 2 어떤 환자들은 그들의 증상을 이해할 수 있는 다른 질문을 원할 수도 있다. 비록 이 평가법이 매우 유용하고 과학적이기는 하지만 증상에 대한 환자와 기본검사 17

26 Table 1. 국제 전립선 증상점수표 국제 전립선 증상점수표 International Prostate Symptom Score: IPSS 병록번호 성명 성별 M/F 나이 세 평소 (지난 한 달간) 소변을 볼 때의 경우를 생각하셔서 대략 5번쯤 소변을 본다고 하면 몇 번이나 다음의 불편한 증상이 나타나는가를 생각하셔서 해당 칸에 V표시를 하여 주십시오. 국제 전립선 증상점수표 (IPSS) 전혀 없음 5번 중 한 번 5번 중 1-2번 5번 중 2-3번 5번 중 3-4번 거의 항상 1. 평소 소변을 볼 때 다 보았는데도 소 변이 남아있는 것같이 느끼는 경우가 있습니까? 2. 평소 소변을 본 후 2시간 이내에 다 시 소변을 보는 경우가 있습니까? 3. 평소 소변을 볼 때 소변줄기가 끊어 져서 다시 힘주어 소변을 보는 경우가 있습니까? 4. 평소 소변을 참기 어려운 경우가 있 습니까? 5. 평소 소변줄기가 약하다거나 가늘다 고 생각한 경우가 있습니까? 6. 평소 소변을 볼 때 소변이 금방 나오 지 않아서 아랫배에 힘을 주어야 하는 경우가 있습니까? 7. 평소 잠자다 일어나서 소변을 보는 경 우가 하룻밤에 몇 번이나 있습니까? 생활 만족도 아무 문제 없다 괜찮다 대체로 만족 만족, 불만족 반반 대체로 불만 괴롭다 견딜 수 없다 지금 소변을 보는 상태로 평생을 보낸다 면 당신은 어떻게 느끼겠습니까? 총 증상점수 점 생활불편점수 점 국제 전립선 증상점수표는 전립선비대증 환자의 증상을 점수로 매겨 증상의 정도를 비교ㆍ평가하는 데 사용 된다. 의 면담을 대치할 수는 없다. 국제 전립선 증상점수표와 다른 전립선비대증 검사의 심각도는 완전히 일치하는 것은 아니나 전립선비대증 진료지침

27 치료에 대한 반응이나 추적관찰 중 증상악화를 판단하는데 있어 가장 중요한 요소이다. 하지만 증 상점수만으로 환자가 느끼는 문제의 정도를 전적으로 판단할 수는 없다. 하부요로증상의 빈도나 정도, 증상으로 인한 생활불편도, 일상생활에의 장애정도, 요실금, 성기능 장애, 건강과 관련된 일반적, 또는 특정 질환에 의한 생활의 질을 측정할 수 있는 다른 유용한 평가 방법도 도움이 될 수 있다. 예를 들어 International Continence Societry male questionnaire 8 와 Danish Prostatic Symptoms Score 9 는 증상의 빈도와 정도를 측정하는 것이고 BPH Impact Index 10 는 증상이 일상생활에 미치는 정도와 방해정도를 측정하는 것이다. 그리고 IPSS 생활만족도 는 전립선비대증에 의한 삶의 질을 측정하는 것이다. 신체검사 신체검사에서 중요한 두 가지 사항은 직장수지검사와 제2-4천수 부위에 대한 제한적인 신경학 검 사이다. 직장수지검사를 시행하는 목적 가운데 가장 중요한 것은 전립선암의 진단이다. 그러나 전립 선특이항원이 임상에 도입된 이후 전립선암의 조기진단은 주로 전립선특이항원의 측정을 통하여 이 루어지고 있고, 전립선에서 결절이 만져지는 경우 전립선암이 이미 진행된 상태가 많으며, 결절이 만져지더라도 전립선암으로 진단되지 않는 경우가 있다. 제한적인 신경학적 검사에는 항문괄약근의 긴장도, 회음부의 감각과 구부해면체반사 측정이 포함 되는데, 이를 통해 특정한 신경학적 질환을 정확히 진단하기는 어려우나 직장수지검사 시 동시에 시행할 수 있으며 비침습적이고 시간도 적게 걸리므로 모든 환자에게 시행하는 것이 바람직하고, 하지의 운동 및 감각기능검사도 시행하는 것이 좋다. 이외에도 외요도구의 협착 유무를 확인하고 치골 상부에서 방광을 촉진하여 요폐를 진단하는 것도 중요하다. 참고문헌 1. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992; 148: Mebust WK, Bosch R, Donovan J, Okada K, O Leary MA, Villers A, et al. Symptom evaluation, quality of life and sexuality. In: Cockett ATK, Khoury S, Aso Y, Chatelaine C, Denis L, Griffiths K, Murphy G. editors. Proceedings of the 2 nd Internaltional Consulatation on benign prostatic hyperplasia (BPH). Channel Islands: SCI, 1993; Choi HR, Chung WS, Shim BS, Kwon SW, Hong SJ, Chung BH, et al. Translation validity and reliability of I-PSS Korean Version. Korean J Urol 1996;37: Resnick M, Ackerman R, Bosch J, Cidre J, Foo K, Frand I. Fifth international consultation on BPH. In: Chatelain C, Denis L, Foo S, Khoury S, McConnell J eds. Benign Prostatic Hy- 기본검사 19

28 perplasia. Plymbridge Distributions; 2000; Weissfeld JL, Fagerstrom RM, O Brien B; Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial Project Team. Quality control of cancer screening examination procedures in the prostate, lung, colorectal and ovarian (PLCO) cancer screening trial. Control Clin Trials 2000;21(6 Suppl):390S-9S 6. Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51(4A Suppl): Roehrborn CG, Sech S, Montoya J, Rhodes T, Girman CJ. Interexaminer reliability and validity of a three-dimensional model to assess prostate volume by digital rectal examination. Urology 2001;57: Donovan JL, Kay HE, Peters TJ, Abrams P, Coast J, Matos-Ferreira, et al. Using the ICSQoL to measure the impact of lower urinary tract symptoms on quality of life: evidence from the ICS BPH Study. International Continence Society Benign Prostatic Hyperplasia. Br J Urol 1999;88: Hald T, Nordling J, Anderson JT, Bilde T, Meyhoff HH, Walter S. A patient weightrf symptom score symptom in the evaluation of umcomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1991;138(suppl): Barry MJ, Fowler FJ Jr, O Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK. Measuring disease-specific health status in men with benign prostatic hyperplasia. Measurement Committee of The American Urologic Association. Med Care 1995;33:AS145 2 소변검사 하부요로증상은 전립선비대증 환자 이외에도 요로감염이 있는 남성도 호소하며, 방광암 환자의 약 25%에서도 이를 호소하므로 요침사현미경검사를 포함한 요검사는 필수적이다. 그러나 요침사현 미경검사는 아직까지 악성종양을 포함한 비뇨기계 질환의 선별검사로는 채택되지 않는다. 이는 높은 특이도에 비하여 낮은 민감도로 인하여 많은 환자에서 불필요한 검사를 유발할 수 있기 때 문이다. 결론적으로 현재까지는 특별한 장비가 필요하지 않는 저렴한 검사인 소변검사는 하부요로증상을 호소하는 환자에서 권장검사에 포함되어야 한다. 3 혈중 전립선특이항원치 검사 전립선구조에 손상이 발생된 경우 전립선특이항원은 순환계로 유출이 일어난다. 순환계로의 유출 은 전립선암에서 일어날 뿐만 아니라, 양성전립선비대, 전립선염과 요폐 시에도 발생할 수 있다. 이 는 혈중 전립선특이항원치가 암 특이성을 가진다기보다는 장기 특이성을 가지는 이유이다. 혈중 전 립선특이항원치의 상승의 또 다른 원인으로 전립선조직검사와 사정이다. 1 또한 직장수지검사에 의 하여서도 비록 소량이고 임상적으로 무의미하지만 변화가 일어날 수 있다. 일반적으로 직장수지검 20 전립선비대증 진료지침

29 사, 경직장초음파, 정액사정의 경우 약 20% 정도의 혈중 전립선특이항원치의 상승을 유발할 수 있 으나 대부분 24시간 이내에 초기수준으로 회복한다. 2,3 전립선의 염증은 혈청 전립선특이항원치의 상승의 주요한 원인이 되며, 세균성 전립선염은 발병 5-7일 사이에 혈청 전립선특이항원치의 최고도에 도달하고 8주간에 걸쳐 서서히 감소한다. 4 급성요폐에 의한 원인은 초기에 비교적 급격한 혈청 전립선특이항원치의 상승을 초래한다. 급성 요폐에 의한 혈청 전립선특이항원치의 상승의 원인은 전립선의 미세혈관의 경색이 혈중 내로 혈청 전립선특이항원치를 유출하는 것으로 추정할 수 있으며 대부분 3개월 내에 정상화되나 전립선이 60cc 이상으로 크거나 지속적인 배뇨장애 증상 (특히 전립선염을 동반한 경우) 정상으로 감소하지 않을 수 있다. 5 전립선 조직검사의 경우 전립선특이항원치의 혈액 내로의 유출로 혈청 전립선특이항원치가 상승 하며 정상으로 환원되는 데는 약 4주 이상 필요하다. 6-8 하부요로증상을 호소하는 남성에서 혈중 전립선특이항원치를 해석 시 고려하여야 하는 점은 나이 와 인종이다. 9,10 아프리카계 미국인은 전립선암이 없어도 40대 이후에 혈중 전립선특이항원치가 상 승하는 경항을 보이므로, 혈중 전립선특이항원치의 연령별 범위는 인종이나 민족에 따라 다르게 적 용되어야 한다. 11 Stamey 등 12 은 처음으로 혈중 전립선특이항원치와 전립선 크기와 연관성을 보고하였다. 1980대 후반에 보고한 연구에서 전립선비대 조직 1g당 혈중 전립선특이항원치는 0.3ng/ml의 상관관계를 보이고, 전립선암조직의 경우에는 3.5ng/ml의 상관관계를 보인다고 하였다. Roehrborn 등 13 도 혈 중 전립선특이항원치는 나이와 함께 전립선의 크기와 로그선형관계를 보이고 혈중 전립선특이항원 치가 전립선의 크기를 예측할 수 있는 인자임을 보고하였다. Vesely 등 14 도 전립선 크기와 혈중 전 립선특이항원치가 양의 상관관계를 보이며, 두 인자 모두 나이의 증가에 따라 증가함을 보고하였다. 혈중 전립선특이항원치는 전립선암의 강력한 예측인자이다. 이제까지 4ng/ml까지가 혈중 전립선 특이항원치의 정상수치 15 로 여겨졌으나, 최근에는 젊은 남성에서 혈중 전립선특이항원치의 정상범위 를 낮추어 전립선 조직검사를 시행하는 것이 전립선암의 예측인자로써 혈중 전립선특이항원치의 유 용성을 높인다는 보고가 있다. 16 국내 연구에서도 전립선특이항원 절단치를 3ng/ml로 낮추어야 한다는 보고가 있다. 17 그러나 전 립선특이항원 절단치를 낮추는 것은 한국인의 전립선암의 낮은 유병률을 고려할 때 경제적 비용이 증가하므로 전립선특이항원 절단치를 낮추는 데는 신중을 기해야 한다는 보고도 있다. 18 다양한 연구자에 의하여 수많은 전립선암의 예측 노모그램이 개발되어 왔다. 이들 노모그램은 나 이, 인종, 가족력, 직장수지검사, 혈중 전립선특이항원치, 전립선특이항원 밀도와 경직장 초음파검사 결과 등에 기초하여 고안되어 있다. 19,20 Roehrborn 등 21 은 혈중 전립선특이항원치와 전립선크기는 향후의 수술의 필요성 및 급성 요폐의 기본검사 21

30 위험성의 예측인자 될 수 있음을 보고하였다. 또한 두 가지 인자가 장기간의 전립선 증상점수와 요 속의 변화를 예측할 수 있음을 보고하였다. 또한 최근의 역학연구에서는 총 혈중 전립선특이항원치 보다는 유리형 혈중 전립선특이항원치가 전립선비대증의 예후를 예측하는데 더 유용하다는 보고도 있다. 22,23 결론적으로 전립선비대증 환자에서 혈중 전립선특이항원치의 측정은 전립선암의 진단 유무가 향 후 치료법을 결정하는데 영향을 주기 때문에 권장된다. 참고문헌 1. Herschman JD, Smith DS, Catalona WJ. Effect of ejaculation on serum total and free prostatespecific antigen concentrations. Urology 1997;50: Tchetgen MB, Song JT, Strawderman M, Jacobsen SJ, Oesterling JE. Ejaculation increases the serum prostate-specific antigen concentration. Urology 1996;47: Klomp MLF, Hendrikx, Keyzer JJ. The effect of transrectal ultrasonography (TRUS) including dgital rectal examination (DRE) of the prostate on the level of prostate specific antigen (PSA). Brit J Urol 1994;73: Neal DC Jr, Clejan S, Sarma D, Moon TD. Prostate specific antigen and prostatitis I. Effect of prostate on serum PSA in the human and nonhuman primate. Prostate 1992;20: Im JD, Lee SK. Effects of benign prostatic diseases on the level of serum prostate specific antigen. Korean J Urol 2001;42: Aus G, Skude G. Effect of ultrasound-guided core biopsy of prostate on serum concentration of prostate-specific antigen and acid phosphatase activity. Scand J Urol Nephrol 1993;26:21 7. Deliveliotis C, Alivizatos G, Stavropoulos NJ, Makrychoritis K, Koutsokalis G, Kiriakakis Z, et al. Influence of digital examination, cystoscopy, transrectal ultrasonography and needle biopsy on the concentration of prostate-specific antigen. Urol Int 1994;53: Oesterling JE, Rice DC, Glenski WJ, Bergstralh EJ. Effect of cystoscopy, prostate biopsy, and transurethral resection of prostate on serum prostate-specific antigen concentration. Urology 1993;42: Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, Guess HA, Girman CJ, Panser LA, et al. Serum prostate specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270: Laguna P, Alivizatos G. Prostate specific antigen and benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2000;10: Eastham JA, Sartor O, Richey W, Moparty B, Sullivan J. Racial variation in prostate specific antigen in a large cohort of men without prostate cancer. J La State Med Soc 2001;153: Stamey TA, Yang N, Hay AR, McNeal JE, Freiha FS, Redwine E. Prostate specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;317: Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53: Vesely S, Knutson T, Damber JE, Dicuio M, Dahlstrand C. Relationship between age, prostate volume, prostate-specific antigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms. Scand J Urol Nephrol 2003;37: 전립선비대증 진료지침

31 15. Barry MJ. Clinical practice. Prostate-specific-antigen testing for early diagnosis of prostate cancer. N Engl J Med 2001;344: Punglia RS, D Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA, Kuntz KM. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Engl J Med 2003;349: Park HK, Hong SK, Byun SS, Lee SE. Comparison of the rate of detectiing prostate cancer and the pathologic characteristics of the patients with a serum PSA level in the range of 3.0 to 4.0ng/ml and the patients with a serum PSA level in the range 4.1 to 10.0ng/ml. Korean J Urol 2006;47: Cho JS, Kim SI, Kim SJ, Kim YS, Kim CI, Kim HS, et al. Lowering prostate-specific antigen threshold for prostate biopsy in Korean men: impact on the number needing biopsy. Korean J Urol 2008;49: Kalra P, Togami J, Bansal BSG, Partin AW, Brawer MK, Babaian RJ, et al. A neurocomputational model for prostate carcinoma detection. Cancer 2003;98: Garzotto M, Hudson RG, Peters L, Hsieh YC, Barrera E, Mori M, et al. Predictive modelling for the presence of prostate carcinoma using clinical, laboratory, and ultrasound parameters in patients with prostate specific antigen levels < or =10ng/ml. Cancer 2003;98: Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B, Bergner D, Gray T, Narayan P, et al; PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol 2002;42: Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors for clinical benign prostatic hyperplasia in a community-based population of healthy aging men. J Clin Epidemiol 2001;54: Im YJ, Hong SJ, Chung BH. Clinical application of free to total PSA ratio in detection of prostate cancer in Korean men: lower cut-off value. Korean J Urol 2004;45: 배뇨일지 작성 배뇨일지는 객관적인 임상 정보를 제공한다. 1,2 아직까지 공인된 표준 배뇨일지는 없다. 그러나 최 근에는 24시간 배뇨일지로 충분하며, 더 오랜 기간 배뇨일지를 작성하여도 추가적인 정보는 제공하 지 않는다는 보고가 있다. 3 배뇨일지에서 알 수 있는 빈뇨와 야간뇨의 정도는 전립선증상점수에 의 해 알 수 있는 하부 요로증상과 유의한 상관관계가 있다. 또한 배뇨일지로 야간뇨의 흔한 원인 중 하나인 야간다뇨증을 진단할 수 있다. 전립선비대증 환자의 초기검사로 24시간 배뇨일지의 기록은 기본검사이다. 배뇨일지는 비침습적 이며, 비용이 저렴하고, 하부요로증상의 평가에 중요한 정보를 제공한다. 참고문헌 1. Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract 기본검사 23

32 assessment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996;179: Reynard JM, Yang Q, Donovan JL, Peters TL, Schafer W, de la Rosette JJ, et al. The ICS- BPH' study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. Br J Urol 1998;82: Gisolf KW, van Venrooij GE, Eckhardt MD, Boon TA. Analysis and reliability of data from 24-hour frequency-volume charts in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;38: 요속검사 및 잔뇨측정 요속검사는 하부요로증상을 가진 환자의 검사에 있어서 기본검사로 추천되며 수술적 치료 이전에 필수적인 검사다. 요속측정기구는 배뇨량, 최대요속 (Qmax), 평균요속 (Qave), 최대요속까지의 시 간을 제공하고 이 정보는 검사자에 의해 오차를 제외하고 해석된다 ml 이상의 배뇨량을 기준 으로 적어도 2번 이상 검사를 시행하는 것이 권장된다. 정상 최대 요속은 논란의 여지가 있으나 일 반적으로 20-25ml/sec이며, 최대요속은 배뇨량에 따라 변하며, 나이가 증가함에 따라 감소한다. 최 대요속이 15ml/sec 이하이면 방광출구폐색을 의심할 수 있다. 최대요속이 10ml/sec 이하이면 방광 출구폐색을 가지고 있을 확률이 더 높으며, 수술에 의해 호전될 가능성도 높다. 정상 최대요속을 보 이나 하부요로증상을 호소하는 남성은 그 증상의 원인이 전립선비대증이 아닐 가능성이 높다. 배뇨 후 잔뇨량의 측정은 기본검사로 추천된다. 배뇨 후 잔뇨량이 많은 경우 (> ml) 방광 기능부전을 의미하고 치료에 반응이 적을 것을 의미한다. 잔뇨가 남는 경우 대기요법 혹은 약물요 법의 절대적 금기증은 아니다. 재검사 시 큰 가변성과 이와 관련된 연구의 부족 때문에 배뇨 후 잔 뇨량의 측정으로만 치료 결정을 위한 기준점을 설정하는 것은 불가능하다. 참고문헌 1. Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: technical aspects. Produced by the International Continence Society Working Party on Urodynamic Equipment. J Med Eng Technol 1987;11: Grino PB, Bruskewitz R, Blaivas JG, Siroky MB, Andersen JT, Cook T, et al. Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation. J Urol 1993;149: Witjes WP, de la Rosette JJ, Zerbib M, Vignoli GC, Geffriaud C, Debruyne FM, et al. Computerized artiefact detection and correction of uroflow curves: towards a more consistent quantitative assessment of maximum flow. Eur Urol 1998;33: gov/pubmed/ 전립선비대증 진료지침

33 6 전립선크기 측정 경직장전립선초음파검사는 방광요도내시경검사, 배설성 요로조영술, 직장수지검사 및 또는 요도 압력검사보다 정확하다. 1 직장수지검사, 방광요도내시경에 의한 전립선 크기 측정은 40ml 이상의 전립선에서 과소 측정하는 것으로 알려져 있다. 1 참고문헌 1. Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51(4A Suppl): 혈중 크레아티닌 측정 전립선비대증으로 인한 방광출구폐색이 수신증과 신부전을 유발할 수 있다. 1 따라서 혈청 크레아 티닌치를 측정하는 것이 권장되며, 상승이 있는 환자에서는 신장초음파를 시행하는 것이 유용하다. 2 혈청 크레아티닌치의 측정은 치료의 대상이 되는 환자에서 적절한 치료를 시행할 수 있도록 하고 결국 치료하지 않을 경우에 발생할 수 있는 장기간에 걸친 신기능 저하와 수술 후 합병증으로 인한 비용의 증가를 예방할 수 있다. 참고문헌 1. Sacks SH, Aparicio SA, Bevan A, Oliver DO, Will EJ, Davison AM. Late renal failure due to prostatic outflow obstruction: a preventable disease. Br Med J 1989;298: Koch WF, Ezz El Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;155:186-9 기본검사 25

34 2. 전립선비대증의 진단 2-2) 특수검사 1 요역동학 검사 압력요류검사는 2003년 미국비뇨기과학회 전립선비대증 진료지침 소위원 (AUA guideline panel on management of benign prostatic hyperplasia, 2003) 1 과 제5차 전립선비대증 국제자문회의 (the Fifth International Consultation on BPH) 2 에 따르면 하부요로증상을 호소하는 환자의 경우 에 있어서 압력요류검사를 선택적 검사로 초기검사나 권장검사에서 방광출구폐색의 진단이 어려울 때 고려하되 특히 침습적인 치료를 시행할 때에 실시하도록 으로 규정하였다. 3 요역동학검사를 시행하기에 앞서 다음과 같은 원칙도 염두에 두어야 한다. 4 요역동학검사에서 환자의 증상이 재현되지 않으면 진단 가치가 없다. 요역동학검사에서 이상소견이 없다고 하여 이상이 없다고 할 수 없다. 요역동학검사에서 관찰되는 이상소견들이 임상적으로 모두 의미 있는 것은 아니다. 압력요류검사가 폐색의 정도를 측정하고 배뇨근은 수축력 저하로 인한 요속의 감소를 감별할 수 있으나, 요속검사는 단지 폐색의 여부만 예측할 수 있다. 요속검사는 특히 노인들과 낮은 배뇨량을 보이는 환자들, 10ml/s 이상의 최고요속을 보이는 남성, 현재 신경질환을 가지고 있는 환자 등 특수 한 상황에서 폐색을 예측하는데 제한적이다. 비록 압력요류검사가 요속이 감소된 환자에서 폐색으 로 인한 것인지, 방광의 기능 저하로 인한 것인지 감별하는 정확하고 객관적인 방법이지만 치료의 효과를 예측하는 인자로서는 논란의 여지가 있다. 또한 최근 연구에 따르면 압력요류검사는 검사와 해석에 있어서 검사 간 및 검사자 간의 차이가 존재함을 보고하고 있다. 5-8 이러한 차이는 전립선비 대증 환자가 호소하는 하부요로증상에서 방광출구폐색의 영향을 판단하는 것을 더 어렵게 만들며 침습적 검사이므로 압력요류검사는 선택검사로 분류된다. 26 전립선비대증 진료지침

35 압력요류검사를 시행하는 방법은 현재 표준화되어 있고, 9 방광내압과 복압의 동시기록을 필요로 한다. 최대 요속 순간 방광수축력은 폐색을 진단하기 위해 반드시 기록되어져야 한다. 배뇨 시의 방 광내압, 복압, 요도내압, 요류, 괄약근근전도 등을 동시에 측정한다. 피검자가 소변을 참은 상태에서 요류검사를 한 후 방광 내 도관을 유치하여 잔뇨를 측정 후 방광내압을 측정하는데 방광 내 생리식 염수를 주입하면서 배뇨 욕구를 느끼면 바로 압력요류검사를 시행한다. 사용하는 도관은 이중관 또 는 삼중관을 사용하면 방광내압측정과 압력요류검사를 연속으로 시행하기 좋으며 도관은 8Fr. 미만 의 것을 사용해야 검사 결과에 영향을 미치지 않으며 기립 상태에서 실시한다. 폐색의 종류로 환자 를 분류하기 위하여 다양한 노모그램이 존재한다. 현재 Schafer, 10 Abrams and Griffiths, 11 Rollema and Van Mastrigt (URA 요도 저항 색인) 12 에 의하여 개발된 노모그램이 가장 많이 사용되고 있 으며, 각각의 노모그램은 서로 유의한 상관관계를 가진다. ICS (International Continence Society) 노모그램 13 이 현재 다른 노모그램들을 대체할 표준으로 채택되었으며, 방광출구폐색지수 (Bladder Outlet Obstruction Index: BOOI)로 폐색의 정도를 정량화할 수 있다. 가령 방광출구폐색지수가 40 이상이면 폐색이고, 20 이하이면 비폐색, 20-40이면 모호군으로 정한다. BOOI=PdetQmax 2Qmax 치료효과의 예측 압력요류검사로 약물치료의 효과를 예측할 수는 없으나, 결과는 술 후 증상의 호전을 예측하 는데 유용하다. 결 론 압력요류검사는 수술치료를 요하는 전립선비대증 환자에서 수술치료의 효과를 예측하고 이에 대 하여 상담하는데 가장 유용한 검사이다. ICS 노모그램이 표준화된 노모그램으로 폐색의 진단에 사 용을 권장한다. 따라서 압력요류검사는 하부요로증상을 진단하는데 선택적인 검사로 남아있다. 다음의 경우에 있어서는 압력요류검사를 수술 전 고려해야 한다. 1) 젊은 남자 (50세 이하) 2) 노인 (80세 이상) 3) 배뇨량이 150ml 이하 4) 배뇨 후 잔뇨가 300ml 이상 5) 최대요속이 15ml/s 이상 특수검사 27

36 6) 신경인성 방광이 의심될 때 7) 광범위한 골반 수술 후 8) 침습적 수술을 하였으나 증상의 호전을 보이지 않은 과거력이 있는 경우 참고문헌 1. AUA Practice Guideline Committee. AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003;170: Hatelain C, Denis L, Foo KT, Khoury S, McConnell J, editors. Proceedings of the Fifth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications; 2001;68 3. Abrams P. Objective evaluation of bladder outlet obstruction. Br J Urol 1995;76(Suppl 1): Nitti VW, Combs AJ. Uodynamics: when, why and how. In: Nite VW, editor. Practical urodynamics. Philadelphia: Saunders; 1998; Hansen F, Olsen L, Atan A, Nordling J. Pressure-flow studies: Short-time repeatability. Neurourol Urodyn 1999;18: Sonke GS, Kortmann BB, Verbeek AL, Kiemeney LA, Debruyne FM, de La Rossette JJ. Variability of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2000;19: Eri LM, Wessel N, Berge V. Test-retest variation of pressure flow parameters in men with bladder outlet obstruction. J Urol 2001;165: Kortmann BB, Sonke GS, Wijkstra H, Nordling J, Kallestrup E, Holm NR, et al. Intra- and inter-investigator variation in the analysis of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2000;19: Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: technical aspects. Produced by the International Continence Society Working Party on Urodynamic Equipment. J Med Eng Technol 1987;11: Schafer W. A new concept for simple but specific grading of bladder outflow condition independent from detrusor function. J Urol 1993;149: Abrams PH, Griffiths DJ. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51: Rollema HJ, van Mastrigt R. Improved indication and followup in transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a prospective study. J Urol 1992;148: Griffiths D, Höfner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spångberg A, Gleason D. Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. International Continence Society Subcommittee on Standardization of Terminology of Pressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn 1997;16: Neal DE, Styles RA, Powell PH, Thong J, Ramsden PD. Relationship between voiding pressure, symptoms and urodynamic findings in 253 men undergoing prostatectomy. Br J Urol 1987;60: Neal DE, Ramsden PD, Sharples L, Smith A, Powell PH, Styles RA, et al. Outcome of elective prostatectomy. BMJ 1989;299: Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT, Whiteside CG, Feneley RC. The results of prostatectomy: a symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 1979;121: 전립선비대증 진료지침

37 17. Jensen KM-E. Clinical evaluation of routine urodynamic investigations in prostatism. Neurourol Urodyn 1989;8: Langen PH, Schafer W, Jakse G. Urodynamic assessment in patients undergoing transurethral resection of the prostate: a prospective study. In: Jakse G, et al, editors. Benign prostatic hyperplasia. New York: Springer-Verlag; 1992; 요로의 영상학적 검사 전립선비대증에 의해 하부요로증상을 가진 환자에게 수술을 시행하기에 앞서 요로계의 영상검사 (상부요로 포함)를 시행하는 것은 진단적 접근을 하는데 필수검사였다 그러나 최근 요도방광내 시경 검사의 효용성과 더불어 하부요로증상을 가진 모든 환자에게 상부, 하부 요로계 영상검사의 효용성은 최근 들어 의문시되고 있다. 5,6,9,13 1. 상부요로의 영상학적 검사 하부요로증상을 호소하는 환자에서 다음의 경우에 상부요로계의 영상검사를 권장한다. (1) 재발 혹은 일회성 요로감염의 병력 (2) 요로결석의 병력 (3) 요로계 수술의 과거병력 (4) 요로계 암의 과거병력 (배설성 요로조영술 포함) (5) 혈뇨의 동반 (배설성 요로조영술 포함) (6) 요폐의 발생 다음과 같은 경우에는 신장초음파의 시행이 권장된다. (1) 신장 종물에 대한 정밀 특성 검사가 필요할 때 (2) 간과 후복막강에 대한 동시 검사가 필요할 때 (3) 방광, 배뇨 후 잔뇨량, 전립선에 대한 동시 검사가 필요할 때 (4) 방사선의 조사가 해를 끼칠 때 2. 하부요로의 영상학적 검사 1) 배뇨중 방광요도조영술 간접적인 하부요로계 정보만 제시하며, 제한된 요역동학 정보만 제공한다. 그러므로 하부요로증 상 환자에서 기본검사로는 추천되지 않는다. 특수검사 29

38 2) 복부초음파 최근에 복부초음파검사를 통한 방광벽 두께의 측정은 비침습적 방법으로 방광출구폐색의 평가에 유용함이 보고되었고, 14 Manieri 등은 방광벽 두께의 측정은 방광출구폐색에 있어서 요속검사보다 더 유용한 예측인자임을 보고하였다. 15 그러나 관찰자나 관찰자 간의 가변성 및 재연성이 결여되어 있다는 초음파검사의 단점으로 아직까지는 방광벽 두께의 측정이 하부요로증상을 호소하는 환자에 서 기본검사로 추천되지는 않는다. 3) 역행성요도조영술 요도협착과의 감별을 위해서 시행되지만 전립선비대증으로 인한 인접 장기에의 변화에 대하여 간 접적인 정보만을 제공한다. 4) 전립선에 대한 영상검사 전립선의 크기와 용적을 정확히 계측하는 것은 전립선비대의 확인, 전립선특이항원치의 평가, 치 료 방침의 결정, 치료효과의 평가 등에서 매우 중요하다. 전립선영상검사 시 관찰하여야 할 항목은 다음과 같다. (1) 전립선크기 (2) 전립선모양 (3) 잠재적인 암의 존재 (4) 조직학적 특성 전립선에 사용할 수 있는 영상검사의 종류는 다음과 같다. (1) 복부초음파 (2) 경직장전립선초음파 (3) 전산화단층촬영과 자기공명영상 (경직장전립선자기공명영상도 포함) 그러나 일반적인 검사에서는 경직장전립선초음파를 주로 시행하며, 경직장전립선초음파검사를 시 행하기 어려운 경우 복부초음파를 시행한다. 16 (1) 전립선크기 전립선크기 측정에 있어 경직장전립선초음파의 정확성에 대하여 많은 연구가 시행되었다. 17,18 경직장전립선초음파검사는 방광요도내시경검사, 배설성 요로조영술, 직장수지검사 및 또는 요도 압력검사보다 정확성이 현저하게 높다. 19 직장수지검사, 방광요도내시경에 의한 전립선 크기 측정은 40ml 이상의 전립선에서 과소 측정하는 것으로 알려져 있다. 19 전립선크기는 개복전립선절제술과 30 전립선비대증 진료지침