법령안

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도련 양
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4 요약국민연금장애유형별심사기준개선사항 - 3 -

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24 < 입의구조 > < 구강의옆쪽단면 >

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28 < 팔의구조 > < 손의구조 >

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32 < 다리의구조 > < 발의구조 >

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38 < 척수신경의구조및피부분절 > < 말초신경계통 >

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49 < 심장의구조 >

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52 < 비뇨기계의구성 > < 신장의구조 >

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55 < 간의위치및구조 >

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84 [ 별지제 1 호서식 ] 뒤쪽의유의사항및기재요령을읽고작성하여주시기바라며, 에는해당되는곳에 표를합니다. 대상자 인적사항 성명생년월일성별 남 여 전화번호 ( 자택 ) 주소 휴대전화번호 장애분류 장애유형 / 부위 장애의원인상병명 부상일또는발병일 장애발생및완치일 초진일 완치일 주요치료내용및장애상태를기재하되, 각종검사소견, 현재까지의치료내용 ( 치료기간, 경과, 수술명, 수술일, 최초투석일등 ) 및모든임상증상등장애상태를 장애유형별소견서 에상세히기재 치료내용및장애상태 기존장애 ( 동일부위 ) 유 무 발생시기... 기존장애상태 향후장애상태 일상생활활동능력또는 노동능력에관한의견 변동가능성유 무 변동가능사유 위와같이장애상태를진단합니다. 예후 진단기관명 소재지 의료기관지정번호 직인 년월일진단의사명 ( 서명또는인 ) 의사면허번호전문의자격번호전문의과목 210mm 297mm[ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

85 유의사항 1. 본인확인은진단의사가주민등록증과대조 ( 미성년자인때는기타본인을확인할수있는방법으로대체 할수있음 ) 하여확인하고진단서및장애유형별소견서에날인한다. 2. 국민연금장애심사를위해진단서발급시발급기관과최초진료기관이다른경우에는최초진료기관의일 반진단서또는의사소견서를첨부하여야하며, 해당상병이완치된경우장애진단서를발급하되완치되지 아니한경우는초진일로부터 1 년 6 개월이경과된날을기준으로장애진단서를발급한다. 3. 진단서의구체적인장애상태는장애유형별소견서에기재하며, 진단서및소견서에기재되어있는내용 은진료기록, 검사결과등에서확인이가능하여야한다. 기재요령 1. 다음과같은장애상태, 임상증상및수술 ( 수술명, 수술일 ), 투약내용 ( 약물명, 용량 ) 등의치료내역, 각종검 사결과, 보조기착용여부등의결과를객관적이고구체적으로기재하여야한다. 가. 눈의장애 : 최대교정시력및시야협착소견과시야 굴절검사결과, 질환에따라칼라안저사진, VEP( 시유발 전위도검사 ), OCT( 시신경망막 CT), FAG( 형광조영술 ), ERG( 전기생리적검사 ) 등 나. 귀의장애 : 평균순음청력역치검사 (3 회 ), 최대어음명료도 (3 회 ), 청성뇌간반응검사, 임피던스검사등 다. 입의장애 : 언어정도 ( 말명료도, 자음정확도, 실어증지수등 ), 섭취방법및섭취가능한음식물의내용, 개구정 도, 교합상태, 체중감소정도등의소견과해당부위 CT/MRI, 연하조영검사결과등 라. 지체의장애 : 운동가동범위, 근력, 운동의정밀성, 속도및내구성, 강직등의소견과해당부위 X-ray/CT/MRI, 근전도검사결과, 뇌파검사결과, 호엔야척도등 마. 정신 신경경계통장애 : 정신질환의경우진단명, 상태, 치료내용및투약, 뇌전증의경우발작양상, 빈도, 주당 횟수, 투약등의소견과인지기능저하시임상심리검사결과, CDR/GDS 등 바. 호흡기의장애 : 호흡곤란의정도, 흉부 X-ray/CT/MRI, 폐기능검사결과등 사. 심장의장애 : 심질환의중증정도, 흉부 X-ray, 심전도, 심장초음파검사결과, 운동부하검사결과, 핵의학 검사결과등 아. 신장의장애 : 최초투석일 ( 주 2 회이상최초투석하게된날 ) 및 3 개월이상지속적으로투석받고있는지에대한 구체적인소견, 혈액검사결과 ( 혈청크레아티닌, 사구체여과율 ) 등 자. 간의장애 : 복수 ( 중증도, 지속여부 ), 식도정맥류 ( 중증정도, 출혈여부, 횟수 ), 간성뇌증, 복막염병력등의소견 과혈액검사결과 ( 알부민, 총빌리루빈, 프로트롬빈시간연장 ( 초 )/INR), 초음파 /CT 등 차. 혈액 조혈기의장애 : 임상증상, 일반상태등의소견과수혈, 항암 ( 약물명, 용량, 투여기간 ), 조혈모세포이 식등의치료내용, 골수검사결과, 혈액검사결과 ( 혈색소, 절대호중구수, 혈소판등 ) 등 카. 복부 골반장기의장애 : 건강시대비체중감소정도 (KG), 장루 ( 요루 ) 보유여부, 자가도뇨시행여부등의소견과혈액검 사결과 ( 혈색소량, 알부민등 ) 해당부위 X-ray/CT/MRI, 요역동학검사결과등 타. 안면의장애 : 노출된안면부의변형정도, 해당부위 X-ray/CT/MRI 파. 악성신생물 ( 고형암 ) 의장애 : 임상증상, 일반상태등의소견과수술, 수혈, 항암 ( 약물명, 용량, 투여기간 ), 방사선 등의치료내용해당부위 CT/MRI/ 초음파 / 내시경 / 조직검사결과등 2. 기존장애 ( 질병포함 ) : 동일부위에현장애이외의장애를이미지니고있는경우이며발생시기, 장애상태등을기재 3. 향후장애상태에관한의견 : 일상생활능력또는노동능력에관한진단의의소견을구체적으로기재 4. 진단서에있는용어정의 가. 초진일 : 장애의주된원인이되는질병이나부상에대하여처음으로의사의진찰을받은날을말하며, 진단서발급 의료기관이초진의료기관이아닌경우는 미상 으로기재 나. 완치일 : 다음중어느하나에해당되는날을말하며, 객관적인자료로그근거가확인되어야함 1 해당질병이나부상이의학적으로치유된날 2 더이상치료효과를기대할수없는경우로서그증상이고정되었다고인정되는날 3 증상의고정성은인정되지아니하나, 증상의정도를고려할때완치된것으로볼수있는날

86 [ 별지제 2 호서식 ] 국민연금 ( 눈장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 장애의종류 ( 중복체크가능 ) 시력 시야 복시 기타 ( ) 구분검사일검사결과 시력 시야 복시 검 사 항 목 나안시력우안 ( ), 좌안 ( ) 교정시력우안 ( ), 좌안 ( ) 굴절교정값우안 ( sph cyl x ) 좌안 ( sph cyl x ) 검사방법동적 정적 검사기계종류수동 자동 시야소견 ( 간단히기술 ) - 우안 ( ) - 좌안 ( ) 양안복시시야 ( 첨부필 ) 동적 정적 Hess screen 검사 ( 첨부필 ) 교대프리즘가림검사 ( 첨부필 ) 복시소견 ( 간단히기술 ) - 우안 ( ) - 좌안 ( ) 이상의유무또는간단한소견을기입 전안부 ( 각막, 결막, 수정체, 전방 ) 유리체 망막 시신경유두및신경섬유총 검사일우안좌안 * 검사소견 : 수술등의치료내역등 기타 의사소견 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

87 < 별지 3 > [ 별지제 3 호서식 ] 국민연금 ( 귀장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여장애원인감각신경성난청 직업성난청 돌발성난청 기타귀의장애 ( ) 검사유무검사일우측귀좌측귀유무 검 평균순음역치 ( 기도 ) db db 평균순음역치 ( 기도 ) db db 사 평균순음역치 ( 기도 ) db db 순음청력검사의평균순음역치는 6 분법에의하여계산한다.(a+2b+2c+d/6) - 500Hz(a), 1000Hz(b), 2000Hz(c), 4000Hz(d) 항 청성뇌간반응검사 db db 어음명료도검사 % % 목 어음명료도검사 % % 어음명료도검사 % % 우측귀 좌측귀 고막소견 치 료 유 무 치료기간 ~ 치료여부 의료기관 * 투약명, 치료경과등기타소견 : 기타의사소견 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

88 < 별지 4 > [ 별지제 4 호서식 ] 국민연금 ( 입장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 장애의종류 ( 중복체크가능 ) 언어장애 구음장애 음성장애 실어증장애 기타 ( ) 음식물을먹는 음식물을씹는장애 음식물을삼키는장애 기타 ( ) 기능장애 유형 장애정도 해당항목 실어증지수 (AQ) 15 이하 실어증 실어증지수 (AQ) 40 이하 장애 실어증지수 (AQ) 60 이하 실어증의경우표준화검사인한국형실어증검사 (K-WAB) 을검사를이용 구강 장애정도 해당항목 검 언어장애 구조장애 ( 보조기 말명료도및자음정확도가 10% 미만 말명료도및자음정확도가 40% 미만 말명료도및자음정확도가 60% 미만 사 착용시 ) 구강구조장애인경우구개지지대나치아보철물등과같은보조기착용하고시행 후두 장애정도 해당항목 장애 후두전적출술시행 후두부분적출술시행 항 음식물 씹는기능 ( 장애정도 먹는기능을완전히상실하여코위영양관삽입등의방법으로지속 적으로음식물을공급받는상태미음또는죽상태의음식물이외에는씹을수없어서 ( 전치부의개 목 먹는기능장애 보조기착용시 ) 삼키는기능 ( 보조기 구량이 10mm 이하 ) 비경구영양섭취병행필요고형식의섭취가상당히제한되어충분히씹지못하는상태 ( 전치부 의개구량이 30mm) 이하 장애정도 먹는기능을완전히상실하여코위영양관삽입등의방법으로지속 적으로음식물을공급받는상태 액체물과미음이기도로흡인되는상태 해당항목 착용시 ) 액체물이기도로흡인되는상태 CT 또는 MRI 기타검사 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다 년월일의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

89 [ 별지제 5 호서식 ] 국민연금 ( 팔, 다리장애 ) 소견서 성 명 생년월일 성별 남 여 부 위 제1지제2지제3지제4지제5지굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전 중수 ( 족 ) 정상 60도 0도 90도 0도 90도 0도 90도 0도 90도 0도 지절범위 (30도) (50 도 ) (30도 ) (40도 ) ( 유 ) ( 무 ) ( 유 ) ( 무 ) ( 유 ) ( 무 ) 수 ( 족 ) 지관절우관절의수동 ( M. P ) 좌운동범위근위 ( 족 ) 정상 80도 0도 100도 0도 100 도 0도 100도 0도 100 도 0도 (A.M.A. 식 ) 지절범위 (30도) (0도) (40도 ) (0도) ( 유 ) ( 무 ) ( 유 ) ( 무 ) ( 유 ) ( 무 ) * 3-5족지의경우관절우움직임유 / 무를 (P. I. P) 좌표기원위구분유무유무유무 지절관절 (D. I. P) 우좌 팔 / 다리관절의수동운동범위 (A.M.A 식 ) 부위 어깨관절 (500 도 ) 팔꿈치관절 (310 도 ) 손목관절 (180 도 ) 측정방법 굴곡신전외전내전내회전외회전 정상범위 150 도 40 도 150 도 30 도 40 도 90 도 운동가능범위측정정상운동가능범위부위우좌방법범위우좌 고관절 (280 도 ) 굴곡신전외전내전내회전외회전 100 도 30 도 40 도 20 도 40 도 50 도 소계 500 도소계 280 도 굴곡신전내회전외회전 150 도 0 도 80 도 80 도 무릎관절 (150 도 ) 굴곡신전 150 도 0 도 소계 310 도소계 150 도 굴곡신전요사위척사위 소계 70 도 60 도 20 도 30 도 180 도 발목관절 (110 도 ) 굴곡신전외반내반 소계 다리의단축정도 40 도 20 도 20 도 30 도 110 도 cm 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다. 년월일의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

90 [ 별지제 6 호서식 ] 국민연금 ( 척추장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 고정술시행한분절표시 경추부 운동기능기여도 고정 흉요추부 운동기능기여도 고정 Occiput-C1 13 T10-T11 9 C1-C2 10 T11-T12 12 C2-C3 8 T12-L1 12 C3-C4 13 L1-L2 12 C4-C5 12 L2-L3 14 C5-C6 17 L3-L4 15 C6-C7 16 L4-L5 17 C7-T1 6 L5-S1 20 합계 95 합계 111 변형정도 구배 ( ) 도, 측만 ( ) 도 척추수술 ( 고정술, 골유합술 ) 수술명 ( ), 수술일 ( ) 고정술분절범위 ( ) 부위경추부 (340 도 ) 흉 요추부 (240 도 ) 측정방법정상범위운동가능범위정상범위운동가능범위 척추의운동범위 (A.M.A 식 ) 강직성척추염시기재 전굴 45도 90도 후굴 45도 30도 좌굴 45도 30도 우굴 45도 30도 좌회전 80도 30도 우회전 80도 30도 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다. 년월일의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

91 [ 별지제 7 호서식 ] 국민연금 ( 사지마비장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 원인부위 뇌성, 척수성, 말초신경성, 근 ( 육 ) 성, 기타 마비종류 지각마비, 운동마비 마비 배변, 배뇨장애 : 유 ( 수의적. 불수의적조절 ), 무 기타 불수의적배뇨장애인경우 : 완전도뇨 ( ). 간헐적도뇨 ( 회 / 일 ), 기타형태 ( ) 식물인간판단 증상해당여부 1. 시각, 청각, 촉각, 후각의자극에대해지속적이고반복적이며의도적이거나자발적인행동반응의증거가없다. 2. 자신이나환경에대한인식증거가없고타인과상호작용을못한다. 3. 언어를이해하지못하거나표현하지못한다. 표시요령 : 4. 장과방광조절이안된다. 증상이상에해당하는 5. 각성과수면주기에의한간헐적각성이있다. 경우체크 ( ) 6. 뇌신경과척수신경의기능이부분적으로보존되어눈을움직이거나미소를지을수있다. 유의사항 : 5,6항은제시된기준보다장애상태가심한경우도해당 호엔야척도점수결과 세수하기 : 일어서기 : 수건을짜기 : 걷 기 : 끈을매기 : 상의를입고벗기 : 잡기 ( 신문지를뽑아낼수있다 ) 우 : 좌 : 계단오르기 : 계단내려가기 : 대중교통이용하기 ( 지하철 ): 쥐기 ( 둥글게한주간지를빼낸다 ) 우 : 좌 : 한쪽발로서기 우 : 좌 : 숟가락으로식사하기우 : 좌 : 표시요령 : 보조용구를사용하지않은상태에서일상혼자서잘할수있을때 : 5 얼굴에손바닥을붙이기우 : 좌 : 혼자서조금할수없을때 : 4 동작의바지의앞자크열기우 : 좌 : 혼자서보통할수없을때 : 3 엉덩이에손갖다대기우 : 좌 : 혼자서거의할수없을때 : 2 장애정도작은단추끼기우 : 좌 : 혼자서전혀할수없을때 : 1 보조기사용상황 : 항상, 필요시, 필요없음 사용보조기종류 : 상지하지상하지구분우좌구분우좌근력어깨관절고관절등급팔꿈치관절무릎관절 MMT 손목관절발목관절 (6등급) 표시요령 : normal : N good : G fair : F poor : P trace : T zero : Z 언어장애가있는경우는해당란에ㅇ표 기타장애상태 1. 일상대화를누가들어도이해함. 2. 전화에의한대화를가족은이해할수있으나타인은이해할수없음. 3. 일상대화를가족은이해할수있으나타인은이해할수없음. 4. 일상대화를누가들어도이해할수없음. 운동성 ( ) 감각성 ( ) 전실어증 ( ) 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다. 년월일의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

92 [ 별지제 8 호서식 ] 국민연금 ( 정신 신경계통장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 장애상태 ( 년월일현재 ) 입원기간 현재약물투여내용 뇌전증으로인한장애시아래의소견을기재해주세요 뇌전증증후군명 있음 ( 구체적으로기술 ) 확실치않음 뇌 전 증 뇌파검사이상유무 적극적인치료의증거 발작의형태및횟수 있음 없음 시행하지않음 사용약물 순응도좋음나쁨 횟수 발작형태 중증 ( 회 / 월 ) 경증 ( 회 / 월 ) 검사항목 구분검사일검사결과 뇌영상촬영임상심리평가검사지치매척도검사결과 보호자관리필요유무 ( 해당항목에 표 ) 기타의사소견 보호자의지속적인관리필요 보호자의간헐적인관리필요 보호자의관리불필요 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

93 [ 별지제 9 호서식 ] 국민연금 ( 호흡기장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 폐 기 검사일 1 초시강제호기량 (FEV₁) 폐확산능 (DLCO) 강제폐활량 (FVC) 검 능 검 사 항 목 사 폐기능검사는 1회검사시 3차례시행된검사결과중가장좋은결과값기재동맥혈가스분석검사 (ABG 검사일동맥혈산소분압 (PaO2) mmhg A) 동맥혈산소분압은산소를흡입하지않으면서평상시대기중에서안정시에실시한동맥혈가스분석의측정치흉부 x선사진 흉부 CT 호흡 곤란 장애 장애정도 ( 해당항목에 V 표시 ) 안정시에도산소요법을받아야할정도의호흡곤란이있는자 집안에서이동시에도호흡곤란이있는자 정도산소요법 평지에서보행시에도호흡곤란이있는자 24시간재택산소요법해당 미해당 폐이식시행일기타 산소용량 ( ) L 기타산소요법 의사소견 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

94 [ 별지제 10 호서식 ] 국민연금 ( 심장장애 ) 상태소견서 성 명 생년월일 성별 남 여 장애상태 ( 년월일현재 ) ( 해당항목에 표하세요 ) < A표 : 심장질환의증상중증도구분표 > 중증도 상 태 해당항목 심장병은있지만신체활동을제한할필요는없는것, 일상생활에있어서는심부전증상또는협심증증상이일어나지않는경우 신체활동을어느정도제한할필요가있는심장병환자, 일상적인신체활동으로심부전증상또는협심증증상이일어나는경우 신체활동을극도로제한할필요가있는심장병환자, 경미한일상적인신체활동에서도심부전증상또는협심증증상이일어나는경우 안정을취할시에도심부전증상또는협심증증상이일어나고안정을취하지않으면그정도가심해지는경우 ( 호소하는정도가심해지는경우 ) < B 표 : 심장기능의이상도검사성적지표 > 구분검사성적해당항목 운동부하검사상 2.5METs 이하인경우 2. 심초음파혹은핵의학검사상좌심실구혈율이 20% 이하인경우 1. 운동부하검사상 5METs 이하에해당하는경우 2. 심초음파혹은핵의학검사상좌심실구혈율이 30% 이하인경우 1. 운동부하검사상 7METs 이하에해당하는경우 2. 심초음파혹은핵의학검사상좌심실구혈율이 40% 이하인경우 < C표 : 심장질환의검사소견표 > 구분 검 사 소 견 해당항목 1 흉부X선의소견에서폐울혈또는폐부종소견 2 흉부X선소견에서늑막삼출소견 3 심흉곽비 70% 이상에해당하는심비대소견또는심전도상심비대, 심초음파상심비대중하나이상의소견 4 심전도상완전좌각차단 5 심전도상심방세동소견 6 심전도상진구성심근경색소견또는 ST분절이상소견 7 부하심전도, 부하심초음파, 부하심장핵의학검사중하나에서양성소견 8 심박조율기, 인공판막, 제세동기중하나이상을한경우 9 심장초음파상수축기압 50mmHg이상의폐동맥고혈압소견 기타의사소견 최근 3 개월내에시행한검사결과중가장병상을적절히나타내는검사성적을근거로작성하고근거자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 를 첨부하여주시기바랍니다. 년월일의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

95 [ 별지제 11 호서식 ] 국민연금 ( 신장장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 용어 정의 만성신부전의초진일이란? 1 혈청크레아티닌이 3 개월동안비정상범주에 2 회이상해당되는때 2 혈청크레아티닌이비정상범주이고사구체여과율이 60 ml /min 미만인때 ( 사구체여과율검사결과가없을경우사구체여과율추정치로계산 ) 단, 두가지가모두충족하는경우는우선하는날을초진일로함 최초투석일이란? 주 2 회이상의지속적인투석을시작한날 완치일이란? 투석요법을처음시작한날로부터 3 월이경과한날, 신장이식수술일로부터 6 월이경과한날 투석종류 ( 해당항목에 표하세요 ) 복막투석 ( ), 혈액투석 ( ) 투석횟수주 ( ) 회시행 신장이식시행일 검사명검사시점검사일검사결과 검사항목 초진시점 ( ) mg/dl 혈청크레아 1년 6개월시점 ( ) mg/dl 티닌검사 (Cr.) 완치투석후 3개월 ( ) mg/dl 사구체여과율 (GFR) * 만성신부전의초진시점만기재 시점 신이식후 6 개월 ( ) mg/dl 적용공식검사일결과 MDRD-GFR(ml/min/1.73 m2 ) 24 시간소변 CCr(ml/min) 검사명검사일검사결과 기타의사소견 혈색소량 (Hb) 알부민 (alb.) ( ) g/dl ( ) g/dl 칼슘 (Ca.) ( ) - 인 (P) 최근 3 개월내에시행한검사결과중가장병상을적절히나타내는검사성적을근거로작성하고근거자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 를 첨부하여주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : 인

96 [ 별지제 12 호서식 ] 국민연금 ( 간장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 장애상태 ( 년월일현재 ) ( 해당항목에 표하세요 ) < A 표 : 만성간질환의증상중증도구분표 > 중증도 임상증상 해당항목 1) 난치성복수가지속하는경우 1 2) 4등급의간성뇌증이있거나만성간성뇌증이있는경우 3) 치료에반응하지않는정맥류출혈이있는경우 4) 제1형간신증후군이있는경우 1) 3등급의복수가지속하는경우 2) 3등급의간성뇌증이있거나간성뇌증이반복하는경우 2 3) 정맥류출혈이반복되는경우 4) 자발성세균성복막염이반복되는경우 5) 제2형간신증후군이있는경우 1) 2등급의복수가지속하는경우 3 4 2) 1,2 등급의간성뇌증이있는경우 3) 정맥류출혈이발생하였거나정맥류출혈의과거력이있는경우 4) 자발성세균성복막염이발생하였거나자발성세균성복막염의과거력이있는경우 1) 1 등급의복수가있는경우 3) 정맥류가존재하는경우 4) 합병증으로수술적치료를받았던경우 < B 표 : Child Pugh 분류 > ( 해당항목에점수기재하세요 ) 구분 1 점 2 점 3 점해당항목 혈청빌리루빈 (mg/dl) < >3.0 혈청알부민 (g/dl) > ~3.5 < 2.8 프로트롬빈시간연장 ( 초 ) <4 4~6 >6 INR < ~2.3 >2.3 복수없음 1 등급또는 2 등급 3 등급또는난치성 간성뇌증없음 1 등급또는 2 등급 3 등급또는 4 등급 Child Pugh A 등급은 5~6 점, B 등급은 7~9 점, C 등급은 10 점이상으로분류한다. < C 표 : 일반상태구분표 > 구분일반상태해당항목경도의증상이있고육체노동은제한을받지만보행, 가벼운노동과앉아서하는일 ( 가사, 사무등 ) 은할 1 수있다. 2 보행과신체주위의일은할수있지만때로조금의도움이필요하고가벼운노동을할수없으며깨어있는시간의 50% 이상을누워있다. 3 신체주위의일은할수있지만때때로도움이필요하고깨어있는시간의 50% 이상을누워있다. 4 신체주위의일도할수없고항상도움이필요하며종일누워있어야한다. 간이식시행유 무 간이식일 기타의사소견 최근 3 개월내에시행한검사결과중가장병상을적절히나타내는검사성적을근거로작성하고근거자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 를 첨부하여주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

97 [ 별지제 13 호서식 ] 국민연금 ( 혈액 조혈기장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 장애상태 ( 년월일현재 ) ( 해당항목에 표하세요 ) 구분 검사소견 난치성빈혈군 ( 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈, 악성빈혈등 ) 조혈기종양군 ( 백혈병, 다발성골수종, 골수이형성증, 악성림프종등 ) 구분 혈색소량 4.0g/dl 미만 6.0g/dl 미만 8.0g/dl 미만 절대호중구수 500/ mm3미만 1000/ mm3미만 1500/ mm3미만 혈소판수 2 만 / mm3미만 5 만 / mm3미만 7 만 / mm3미만 검 사 출혈경향군 ( 혈소판감소성자반증, 응고인자결핍증 ) 구분 출혈시간 ( 듀크법 ) 10 분이상 10 분미만 5 분미만 응고시간 ( 리화이트법 ) 30 분이상 30 분미만 20 분미만 혈소판수 1 만 / mm3미만 3 만 / mm3미만 5 만 / mm3미만 항 목 일반상태 조혈기종양군 공 통 ( 백혈병, 다발성골수종, 골수이형성증등 ) PT/PTT 정상의 2.5 배이상연장 정상의 2 배이상연장 정상의 1.5 배이상연장 혈중응고인자 정상의 0~2% 정상의 3~5% 정상의 6~25% 중증도임상증상해당항목 1 충분한치료에도불구하고향후호전가능성이없으면서더이상의치료가불가능한경우 2 충분한치료에도불구하고치료약에반응하지않으면서질병이진행하는경우 만성백혈병이급성기로전환된경우 3 충분한치료에도불구하고질병이남아있으면서항암치료하고있는경우 백혈병 BCR/ABL 검사결과 PML-RARA 검사결과 다발성골수종 M 단백검사 positive negative 구분일반상태해당항목 1 경도의증상이있고육체노동은제한을받지만보행, 가벼운노동과앉아서하는일 ( 가사, 사무등 ) 은할수있다. 보행과신체주위의일은할수있지만때로조금의도움이필요하고가벼운노동을할 2 수없으며깨어있는시간의 50% 이상을누워있다. 3 신체주위의일은할수있지만때때로도움이필요하고깨어있는시간의 50% 이상을누워있다. 4 신체주위의일도할수없고항상도움이필요하며종일누워있어야한다. 조혈모세포이식동종 자가 이식일 관해완전관해 부분관해 관해되지않음 기타의사소견 최근 3 개월내에시행한검사결과중가장병상을적절히나타내는검사성적을근거로작성하고근거자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 를첨부하여주시기바랍니다. 년월일의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

98 [ 별지제 14 호서식 ] 국민연금 ( 복부 골반장기장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 ( 해당항목에 표하세요 ) 장루보유수 1 개 2 개이상 장루, 요루 장루 ( 영구, 비영구 ) 요루 ( 영구, 비영구 ) 종류및예후장루합병증 없음 탈출 (Prolapse) 탈장 (Peristomal hernia) 장루주위피부병변 (Peristomal Skin irritation) 장루주위누공 (fecal fistula) 자가도뇨실행 자가도뇨의시행이필요하며요역동학검사결과배뇨근수축력이없거나현저히떨어진자 자가도뇨의시행이필요하며요역동학검사결과배뇨근과활동이있으면서배뇨근괄약근의부조화소견이있는자 임 상 증 상 일 반 상 태 검 사 항 목 기타 의사소견 구분 임상증상 해당항목 1 소화흡수기능장애, 국소장기기능장애또는악액질로인하여체중이건강시의 65% 이하로감소된경우 2 소화흡수기능장애, 국소장기기능장애또는악액질로인하여체중이건강시의 75% 이하로감소된경우 3 소화흡수기능장애, 국소장기기능장애또는악액질로인하여체중이건강시의 85% 이하로감소된경우 체중건강시 : kg 진단시 : kg 경과시점 : kg 청구시점 : kg 키 : cm 구분 일반상태 해당항목 1 경도의증상이있고육체노동은제한을받지만보행, 가벼운노동과앉아서하 는일 ( 가사, 사무등 ) 은할수있다. 2 보행과신체주위의일은할수있지만때로조금의도움이필요하고가벼운노 동을할수없으며깨어있는시간의 50% 이상을누워있다. 3 신체주위의일은할수있지만때때로도움이필요하고깨어있는시간의 50% 이상을누워있다. 4 신체주위의일도할수없고항상도움이필요하며종일누워있어야한다. 구분검사일검사결과 혈색소량 (Hb) 10 미만 8 미만 6 미만 알부민 (Alb) 3 미만 2.5 미만 2 미만 내시경검사조직검사컴퓨터단층촬영 (CT) 자기공명영상 (MRI) 기타검사 최근 3 개월내에시행한검사결과중가장병상을적절히나타내는검사성적을근거로작성하고근거자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 를첨부하여 주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : 인

99 [ 별지제 15 호서식 ] 국민연금 ( 안면장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 ( 해당항목에 표하세요 ) < 노출된안면부 > 구분안면부위변형정도해당항목 1 노출된안면부 2 코의형태 3 두눈의안검형태 4 입주위의형태 손바닥크기의 4 배이상변형 손바닥크기의 2 배이상변형 손바닥크기의변형 2/3 이상이없어짐 1/2 이상이없어짐 2/3 이상이없어짐 1/2 이상이없어짐 2/3 이상이없어짐 1/2 이상이없어짐 변형부위의측정방법 : 면상반흔의전체적인반흔형태를가로와세로로구분하여가장긴길이와이에수직이되는폭 ( 세로 ) 의가장긴길이를곱하여산정 [ 노출된안면부 ] 란전두부와측두부, 이개후부의모발선과정면에서보았을때경부전면과후면을구분하는수직선을연결한선을경계로얼굴, 귀, 목의앞면을포함함 [ 손바닥크기 ] 라함은손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 8x10 cm로, 면적기준 80 cm2를의미 검사명검사일검사결과 검 사 항 목 안면수술 방사선사진 CT/MRI 전면 양쪽 3/4측면을촬영한사진 수술이력 최종수술일 장애상태호전가능성 유 무 기타의사소견 첨부가능한자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 는첨부하여주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

100 [ 별지제 16 호서식 ] 국민연금 ( 악성신생물 ( 고형암 ) 장애 ) 소견서 성명생년월일성별 남 여 장애상태 ( 년월일현재 ) ( 해당항목에 표하세요 ) 치 료 내 용 일 반 상 태 검 사 항 목 수술 항암화학요법 방사선 요법 유 무 수술일년월일 수술명 근치적 고식적 항암제명치료기간반응 치료기간 : 치료기간 : CR PR SD PD CR PR SD PD CR PR SD PD 반응 : CR PR SD PD 반응 : CR PR SD PD 구분 일반상태 해당항목 1 경도의증상이있고육체노동은제한을받지만보행, 가벼운노동과앉아 서하는일 ( 가사, 사무등 ) 은할수있다. 2 보행과신체주위의일은할수있지만때로조금의도움이필요하고가벼운노동을할수없으며깨어있는시간의 50% 이상을누워있다. 3 신체주위의일은할수있지만때때로도움이필요하고깨어있는시간의 50% 이상을누워있다. 4 신체주위의일도할수없고항상도움이필요하며종일누워있어야한다. 구분검사일검사결과 내시경검사 조직검사 컴퓨터단층촬영 (CT) 자기공명영상 (MRI) 양전자방출단층촬영술 (PET) 뼈스캔검사 (Bone scan) 기타검사기타의사소견 최근 3 개월내에시행한검사결과중가장병상을적절히나타내는검사성적을근거로작성하고근거자료 ( 예, 검사결과, 의무기록등 ) 를 첨부하여주시기바랍니다. 년월일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : ( 인 )

국민연금장애연금 용어의정의 초진일 : 장애의주된원인이되는질병이나부상에대하여 처음으로의사의진찰을받은날 이때 처음의사의진찰을받은날 이라함은장애의주된원인이되는상병의전형적인증상이나징후로최초의의사의진찰을받은날을의미하되, 증상이나징후가전형적이지않은경우에는상병의진단일을초진일로할수있

정신또는신경계통의장애 공통 국민연금장애연금 용어의정의 초진일 : 장애의주된원인이되는질병이나부상에대하여 처음으로의사의진찰을받은날 이때 처음의사의진찰을받은날 이라함은장애의주된원인이되는상병의전형적인증상이나징후로최초의의사의진찰을받은날을의미하되, 증상이나징후가전형적이지않은경우에는상병의진단일을초진일로할수있음. 완치일 : 장애의주된원인이되는질병이나부상이다음중어느하나에해당하는날