ISSUE 주요정신질환의국내외최신임상진료지침리뷰 국내외조현병약물치료지침비교 남범우건국대학교충주병원 AT A GLANCE 2019 년개발된한국형조현병약물치료지침서 (KMAP-SCZ 2019) 는 1) 정신병증상에대한치료, 2) 동반증상에대한치료, 3) 항정신병약물사용에의

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동완 방
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국내외조현병약물치료지침비교 남범우건국대학교충주병원 AT A GLANCE 2019 년개발된한국형조현병약물치료지침서 (KMAP-SCZ 2019) 는 1) 정신병증상에대한치료, 2) 동반증상에대한치료, 3) 항정신병약물사용에의한부작용의치료알고리듬등 3 영역으로구성되어있으며최근개발된 APA guideline(american Psychiatric

1 국내외조현병약물치료지침비교 남범우건국대학교충주병원 AT A GLANCE 2019 년개발된한국형조현병약물치료지침서 (KMAP-SCZ 2019) 는 1) 정신병증상에대한치료, 2) 동반증상에대한치료, 3) 항정신병약물사용에의한부작용의치료알고리듬등 3 영역으로구성되어있으며최근개발된 APA guideline(american Psychiatric Association 2019 draft), BAP guideline(british Association for Psychopharmacology 2020) 과는양적인측면과적용범위의차이가있으나전반적인치료원칙에는차이가없다. 01 서론 100여년전대규모공공시설에격리수용할수밖에없었던대표적인질환으로는심한정신병 ( 조현병 ), 결핵, 한센병등이있었으나여전히조현병만이유일하게현재에도유병률과장애의심각도에변화가없는질환으로남아있다. 아마도조현병의병태생리에대한근본적인이해가부족하고조현병환자에게필요한완벽한회복치료또는예방을위한방법을아직찾지못한것이중요한이유일것이다. 이러한한계에도불구하고현실에서조현병치료의효과를극대화하기위해서는현재의연구와임상근거에기반한치료지침을개발하고진료에적용하는것이필수적이다. 환자에게최소한의표준적치료를제공하고새로운치료기술의발전을모색할수있는바탕을제공하기때문이다. 이번글에서는 2019년개발된한국형조현병약물치료지침서 (Korean Medication Algorithm Project for Schizophrenia : KMAP-SCZ 2019; 대한정신약물학회, 대한조현병학회 ) 를, 시기상개발당시참조하지못했던 APA guideline(american Psychiatric Association 2019 draft), BAP guideline( British Association for Psychopharmacology 2020) 과비교하면서소개하고자한다. 02 KMAP-SCZ 2019 개발 2001년, 2006년 2회발표된지침서는외국의임상지침서와국내외약물연구결과및전문가대상설문조사를기반으로만들어졌다. 그후대규모임상연구가진행되고새로운약물의개발과장기지속형주사제의국내도입이이루어지면서기존의지침서개정의필요성이증대되었다. 이에대한조현병학회, 대한정신약물학회는공동으로 2017년 2월 6 정신건강의학과최신정보지 2020 September Vol.1 No.4

2 알고리듬의개정작업에착수하여 2019년 4월 3판을출간하였다. 준비과정에서기존의국외의임상지침서 (Texas Medication Algorithm Project, 2008; The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team(PORT) psychopharmacological treatment recommendations,2009; National Institute for Health and Care Excellence(NICE) guideline,2014; British Association for Psychopharmacology(BAP) guideline,2010; World Federation of Societies of Biological Psychiatry(WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, 2012; Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guideline, 2016) 와국내외의연구결과가검토되었다. 또한, 100명으로이루어진검토위원회를구성하였으며설문조사를통해검토위원회의견수렴을하고공청회를시행하였다. 공청회에서제기된여러가지제안들을실무위원회에서재검토하였고 3판에반영되었다. 개정판은 1) 정신병증상에대한치료알고리듬, 2) 동반증상에대한치료알고리듬, 3) 항정신병약물사용에의한부작용의치료알고리듬등 3영역으로구성되어있다. 정신병증상에대한치료알고리듬은총 5단계로구성되며단계별로 주요판단시점 을정해임상의가약물치료의방향을결정하는기준으로삼도록하였으며임상의의판단에따라치료단계를건너뛸수있도록하고각단계별로여러가지선택사항을두어임상의의판단을제한하지않도록배려하였다. 03 KMAP-SCZ 2019 치료알고리듬 1) 정신병증상에대한치료 1 1단계리스페리돈, 아리피프라졸, 올란자핀, 아미설프라이드, 퀘티아핀, 지프라시돈, 팔리페리돈, 블로난세린, 조테핀등비정형항정신병약물과장기지속형주사제를사용한다. 2 2단계제1단계에서선택한비정형항정신병약물에치료반응이없다고판단되면, 제2단계에서는다른종류의비정형항정신병약물이나정형항정신병약물을시도할수있다. 3 3단계제2단계에서치료반응이없다고판단되면제3단계에서는클로자핀단독요법을시행한다. 4 4단계 3단계에서치료반응이없으면클로자핀더하기강화제 ( 정형 / 비정형항정신병약물, 기분조절제, 전기경련치료등 ) 를시도할수있다. 5 5단계 3단계에서반응이없거나클로자핀을사용할수없는경우와 4단계에서반응이없는경우클로자핀을제외한항정신병약물의병용치료, 항정신병약물 + 전기경련치료, 기 2020 September Vol.1 No.4 정신건강의학과최신정보지 7

3 분조절제, 항우울제등을시도할수있다. 6 임상상황에따라어떤단계에서든바로병용치료단계로이동할수있다. 7 임상가의판단에따라어떤단계에서든경구제로내약성을확인한후장기지속형주사제를사용할수있다. 8 임상상황에따라어떠한단계도건너뛸수있다. 2) 동반증상에대한치료 1 초조흥분벤조디아제핀또는항정신병약물필요시경구로복용하거나근육주사를시도한다. 첫시도가효과가없으면위에서선택하지않은다른종류의약물을시도한다. 2 우울급성기에는비정형항정신병약물을사용하고만성기에는항우울제를시도한다. 3 강박증상선택적세로토닌재흡수억제제를사용하고아리피프라졸, 아미설프라이드, 지프라시돈사용을고려하며클로자핀, 올란자핀사용은피한다. 4 음성증상비정형항정신병약물또는항우울제병용을시도한다. 5 반복적인자살행동및자살위험클로자핀을사용한다. 6 약물남용알코올남용에날트렉손투여를고려하고금연을위해서는부프로피온이나바레니클린처방을고려한다. 3) 부작용에대한치료 1 추체외로증상항콜린제, 항정신병약물감량, 다음단계의항정신병약물순으로시도한다. 2 좌불안석증프로프라놀롤, 프로프라놀롤 + 벤조디아제핀, 항정신병약물감량, 다음단계의항정신병약물순으로시도한다 3 지속적인고프로락틴혈증관련부작용. 항정신병약물감량, 아리피프라졸병용, 다음단계의항정신병약물순으로시도한다 4 항정신병약물악성증후군 (neuroleptic malignant syndrome, NMS) 다음단계의항정신병약물을시도한다. 5 심한지연성이상운동 (tardive dyskinesia) 비정형약물로교체, 비타민 E/tetrabenazine/valbenazine/deutetrabenazine 병 8 정신건강의학과최신정보지 2020 September Vol.1 No.4

4 용, 클로자핀순으로시도한다. 6 극심한체중증가아리피프라졸 / 지프라시돈병용혹은교체, 토피라메이트 / 아만타딘병용, 다음단계의항정신병약물순으로시도한다 7 당대사및지질대사의심각한이상다음단계의항정신병약물을시도한다 8 심혈관계부작용및 QTc 간격의연장아리피프라졸로교체, 다음단계의항정신병약물순으로시도한다. 04 BAP guideline (British Association for Psychopharmacology 2020) BAP guideline은근거기반약물치료지침으로 2011년이후 9년만에개정되었다. 지침은질병의다양한경과와단계에따라위험정신상태 (at-risk mental state), 초발정신병, 재발급성정신병적삽화, 유지치료등으로병의경과에따른치료전략을제시하고있다. 또한약물치료과정에서고려되어야할중요한주제인항정신병약물에대한충실도, 항정신병약물과사망률 / 심혈관질환, 항염증약물 (Anti-inflammatory medications), 인지장애의약물치료전략, 지속적인공격성의약물치료, 치료저항성조현병등에대한권고안을제시하고있는데이는 KMAP-SCZ 2019에는없는내용으로향후지침서를개정할때참고할필요가있을것이다. 기타추체외로부작용, 임신중약물치료, 음성증상의약물치료, 공존정동장애의약물치료전략, 공존물질중독의약물치료전략가관련된내용은 KMAP- SCZ 2019와유사하나 BAP guideline이훨씬더풍부한내용을담고있다 ( 표 1). 표 1. Contents and Structure of BAP Guideline 2020 The at-risk mental state First-episode psychosis Acute psychotic episode Maintaining response Adherence to antipsychotic medication Mortality, cardiovascular disease and antipsychotic treatment Metabolic adverse effects of antipsychotic medication Extrapyramidal side effects Anti-inflammatory medications The pharmacological treatment of schizophrenia during pregnancy and the perinatal period Pharmacological management of negative symptoms Pharmacological strategies for cognitive impairment Pharmacological strategies for comorbid affective disorder Pharmacological strategies for comorbid substance misuse disorders Pharmacological intervention for persistent aggression in schizophrenia Treatment-resistant schizophrenia 2020 September Vol.1 No.4 정신건강의학과최신정보지 9

5 05 APA guideline (American Psychiatric Association 2020 draft) 여기소개하는 APA guideline은 2020년여름최종본의배포가예정된가이드라인의초안으로 2019년공개된내용을담고있다. 근거에기반한가이드라인임을표명하고있으나그근거에는전문가의도출된합의도포함되어있다. BAP guideline 2020 이약물치료에국한된치료지침인데반해 APA guideline은약물치료뿐만아니라평가와치료계획수립과정신사회적치료를포함한조현병환자치료의전영역에걸쳐가이드라인을제시하고있다 ( 표2). 약물치료에있어서특기할만한점은클로자핀을비중있게고려하고있으며 (Statement 7-9) 장기지속형주사제의사용을독립적으로다루고있다 (Statement 10). 이는국내가이드라인의새로운변화와궤를같이하고있다. 표 2. Contents and Structure of APA Guideline 2020(draft) Assessment and Determination of Treatment Plan Statement 1: Assessment of Possible Schizophrenia Statement 2: Use of Quantitative Measures Statement 3: Evidence-based Treatment Planning Pharmacotherapy Statement 4: Antipsychotic Medications Statement 5: Continuing Medications Statement 6: Continuing the Same Medications Statement 7: Clozapine in Treatment-resistant Schizophrenia Statement 8: Clozapine in Suicide Risk Statement 9: Clozapine in Aggressive Behavior Statement 10: Long-acting Injectable Antipsychotic Medications Statement 11: Anticholinergic Medications for Acute Dystonia Statement 12: Treatments for Parkinsonism Statement 13: Treatments for Akathisia Statement 14: VMAT2 Medications for Tardive Dyskinesia Psychosocial Interventions Statement 15: Coordinated Specialty Care Programs Statement 16: Cognitive-behavioral Therapy Statement 17: Psychoeducation Statement 18: Supported Employment Services Statement 19: Assertive Community Treatment Statement 20: Family Interventions Statement 21: Self-management Skills and Recovery-focused Interventions Statement 22: Cognitive Remediation Statement 23: Social Skills Training Statement 24: Supportive Psychotherapy 10 정신건강의학과최신정보지 2020 September Vol.1 No.4

6 Reference 1. 대한정신약물학회 / 대한조현병학회 한국형조현병약물치료지침서 Barnes T.R., Drake R., Paton C., Cooper S.J., Deakin B., Ferrier I.N., Gregory C.J., Haddad P.M., Howes O.D., Jones I., et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: Updated recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J. Psychopharmacol. 2020;34: American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 3rd edition(draft) September Vol.1 No.4 정신건강의학과최신정보지 11

(conversion disorder),, (,,, 2000;,, 1996;, 2002; Kozlowska, Scher, & Williams, 2011; Uijen & Bischoff, 2011). (,, 1996;,, 2001;, 2004; Ruddy & House,

* MRI Murray Bowen., Miles Huberman.,,,,,,,.,,,,,., MRI Murray Bowen.. * 2009. (Corresponding Author): / Tel: 02-820-0506 / E-mail: ssp60@hanmail.net (conversion disorder),, (,,, 2000;,, 1996;, 2002; Kozlowska,