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아인 원
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1 건양의대 학술지 Vol. 8, No. 1 April 2008 pp 초음파 검사에서 비특이적 소견을 갖는 갑상선 결절에 대한 조직검사의 필요성 유현미 박용성* 황철목 김금원 건양대학교 의과대학 영상의학과학교실 및 명곡의과학연구소 Necessity of Ultrasonography Guided Fine-Needle Aspiration or Core Biopsy for Benign-Looking Malignant Thyroid Nodules Hyeon Mi Yoo, Yong Seong Park*, Cheol Mog Hwang and Kem Won Kim Department of Radiology, College of Medicine, Konyang University Abstract: Purpose: To analyze the frequency of benign-looking malignant thyroid nodules and to evaluate the usefulness of ultrasonography guided fine-needle aspiration and core biopsy. Materials and Methods: Two radiologists retrospectively analyzed in consensus the sonographic features of pathologically proven 392 malignant thyroid nodules of 378 patients. The patients underwent ultrasonography guided fine-needle aspiration biopsy, ultrasonography guided core biopsy, or surgery. We analyzed the following five sonographic features of thyroid nodule; internal content, margin, echogenicity, shape, and microcalcification based on previous reports. We determined thyroid nodules as benign-looking malignant nodules in cases that they showed no ultrasonographic malignant feature or below two ultrasonographic malignant features. We calculated the frequency of the benign-looking malignant nodule. Results: The benign-looking malignant nodules of pathologically proven 392 malignant nodules were 169 (43%) nodules. They include 12 (50%) of 24 cases of follicular carcinoma and 157 (44%) of 358 cases of papillary carcinoma. Of 12 follicular carcinoma, 2 malignant features were found in 5 nodules, 1 malignant feature in 3 nodules, no malignant feature in 4 nodules. Of 157 papillary carcinoma, 2 malignant features in 76 nodules, 1 malignant feature in 37 nodules, no malignant feature in 44 nodules. Every medullary carcinoma and anaplastic carcinoma showed malignant features. Conclusion: Our results showed that malignant thyroid nodules could be appear as benign or not definitely malignant nodules when we apply the reported sonographic criteria of malignant nodules. Ultrasonography guided fine-needle aspiration or core biopsy may be the valuable tool for sonographically benign-looking thyroid nodules for early diagnosis and treatment. Keywords: Thyroid, Neoplasm, Ultrasonography, Fine-needle aspiration biopsy. 서 갑상선 결절은 증상이 없는 환자에서 촉진으로 4~7%에서 발생하고 여자가 남자보다 약 4.7배의 발생빈도를 보이며 경 부초음파 검사를 시행하는 경우 10~40%까지 빈도가 증가하 는 것으로 보고되어 있다(1,2). 갑상선 결절의 대부분은 양성 이며, 4~14%에서 악성 빈도를 보인다. 악성결절의 70% 이상 이 유두상 암이고, 20~30%가 여포상 암이다(1,3). 갑상선 검 사 방법에는 의사의 촉진, 갑상선 스캔, 초음파, 컴퓨터 단층 촬영, 자기공명영상 등이 있다. 초음파 검사는 낭포 혹은 고형 결절을 구별할 수 있고 무증상의 촉진되지 않는 작은 크기의 결절까지도 발견할 수 있어 갑상선 결절의 선별검사에 좋은 론 *Corresponding Author: mdazzi70@yahoo.co.kr Tel: ; Fax: 도구로 알려져 있다(3,4). 갑상선 결절이 발견되면 치료방법을 결정하기 위해 악성여부를 감별하는 것이 중요하다. 그러나 초음 파 검사만으로는 악성과 양성을 정확히 감별하는데에 한계가 있 다(5). 초음파유도하 세침 흡인 세포검사와 핵 생검은 비교적 시술하기 쉽고 정확도가 높으며 안전한 검사 방법으로 만져지 지 않는 결절의 세침 흡인도 가능하여 중요한 진단적 도구로 이용되고 있다(6). 조직검사 결과가 불확실한 경우 보조적 진단 방법으로는 color Doppler echography, serum TSH concentration, galectin-3 expression anlysis, 그리고 fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET)가 있다(7). 여러 보고에 의해 악성 갑상선 결절을 시사하는 초음파 소 견들이 알려져 있는데 충실성 결절, 현저한 저에코성, 좌우직 경에 비해 전후 직경이 긴모양, 불분명한 경계, 컬러도플러에 서 결절내부의 중앙의 혈관분포 상태가 악성의 지표가 된다

2 유현미 박용성 황철목 김금원 16 (4,8-13). 그외에도 갑상선 피막의 직접적인 침범과 경부 림프 절 전이도 이차적인 악성 소견이다. 갑상선 초음파에서 결절 이 보일 때, 영상의학과 의사는 조직검사의 필요성을 검사 중 에 판단해야 하는데, 아직까지는 이에 관한 뚜렷한 지표는 마 련되어 있지 않다. 본 연구에서는 조직검사를 시행하여 악성으로 판명된 갑상 선 결절의 초음파 소견을 분석하여 악성소견의 빈도를 알아보 고 비특이적 초음파 소견을 보이는 갑상선 결절에 대한 조직 검사의 필요성에 대해서 알아보고자 하였다. 대상과 방법 2003년 3월부터 2008년 1월까지 건양대학교병원 영상의학 과에서 초음파 유도하 세침흡인 세포검사 또는 초음파 유도하 생검을 통하여 악성 갑상선암으로 확진된 378명의 환자들의 초음파 소견을 후향적으로 분석하여 악성소견이 두가지 이하 인 비특이적 갑상선 결절이 악성으로 나타나는 빈도를 알아보 았다. 초음파 소견으로는 결절의 내부 내용물의 성상, 변연, 에코, 모양, 그리고 석회화의 5가지 기준으로 이중 2가지 이하의 악 성소견을 갖는 경우를 비특이적 갑상선 결절로 분류하였다. 악 성 소견은 변연이 불규칙할 경우, 고형 결절의 에코가 저음영 일 경우, 결절의 전후 직경이 좌우 직경보다 큰 경우, 그리고 미세 석회화가 존재할 경우로 정의하였다(13). 초음파기기는 LOGIQ 700와 LOGIQ 9 system (GE Healthcare, Milwaukee, WI) 기종을 사용하였다. 각각의 초음파 소견은 두 명의 영상의학과 전문의가 함께 평가하였고 합의하에 그 소견 을 결론지었다. 영상의학과 전문의 두 명이 초음파 유도하 세 침 흡인 세포검사와 초음파 유도하 핵 생검을 통상적인 방법 으로 시행하였다. 조직검사 결과와 수술 결과가 일치하지 않 는 경우는 수술 절제를 통한 병리적 진단을 최종 결과로 간주 하였다. 통계학적 분석은 chi-square test를 이용하였으며 p-value가 0.05 미만을 유의한 결과로 보았다. 결 과 초음파 유도하 세침 흡인 세포검사와 초음파 유도하 핵 생 검을 시행받은 378명의 환자 중 여자는 283명, 남자는 95명이 었고, 나이는 17~86세로 평균 연령은 46.9세이었다. 조직검사 와 수술을 시행하여 갑상선암으로 확진된 378명 환자에서 단 일 결절은 364명, 다발성 결절은 14명이었다. 결절의 크기는 0.3~2.7 cm였으며 평균 0.73 cm였다. 악성 종양으로 진단된 392개의 결절 중에 여포상 암이 24개, 수질 암 8개, 미분화 암 2개, 그리고 유두상 암이 358개이었다. 24개의 여포상 암 중 12개(50%)에서 2가지 이하의 악성소견을 보였다. 12개 여포상 암 중 5개에서 2가지 악성소견, 3개에서 한가지 악성소견을 보 Fig. 1. Malignant thyroid nodule (papillary carcinoma) showing two malignant sonographic features. Tansverse (A) and longitudinal (B) images show a cm sized ovoid isoechoic solid nodule with irregular margin and microcalcification in right lobe of thyroid gland. 였고 4개의 결절은 악성소견을 보이지 않았다. 수질암과 미분 화암으로 확진된 결절 모두에서 특징적인 악성결절 소견을 보 였다. 유두상 암 358개 중 157개(44%)의 결절에서 2가지 이 하의 악성 소견이 보였다. 이 가운데 76개가 두가지 악성소견을 보였고(Fig. 1), 37개가 한가지 악성소견을 보였으며(Fig. 2), 44개의 결절은 악성소견을 전혀 보이지 않고 특징적인 양성결 절의 소견을 보였다(Fig. 3). 여포상 암의 경우 여포선종 또는 선종성 과증식으로 생각했던 결절 중 50%에서 비특이적 갑상 선 결절 소견을 보였고 유두상 암의 경우는 44%에서 비특이 적 갑상선 결절의 소견을 보였다(Table 1). 비특이적 갑상선 결 절 중 악성소견으로는 결절 내부가 고형인 경우가 198개, 변 연이 불규칙한 경우가 143개, 저음영인 경우가 132개, 모양이 둥글거나 앞뒤로 길쭉한 경우가 14개, 그리고 결절의 내부에 미세 석회화를 갖고 있는 경우가 71개 이었다.

3 초음파 검사에서 비특이적 소견을 갖는 갑상선 결절에 대한 조직검사의 필요성 Fig. 2. Malignant thyroid nodule (papillary carcinoma) showing one malignant sonographic feature. Tansverse (A) and longitudinal (B) images show a cm sized isoechoic predominantly solid nodule with irregular margin in right lobe of thyroid gland. 17 Fig. 3. Malignant thyroid nodule (papillary carcinoma) showing one malignant sonographic feature. Tansverse (A) and longitudinal (B) images show a cm sized ovoid isoechoic solid nodule with smooth margin in right lobe of thyroid gland. Table 1. Comaparison of sonographic classification of malignant thyroid nodules with histopathologic findings. Sonographic classification Benign-looking nodules Other malignant nodules** Histopathologic finding Papillary carcinoma (%) Follicular carcinoma (%) n = 358 n = (44) 12 (50) 201 (56) 12 (50) Others* (%) n = 10 0 (0)0 10 (100) Total (%) n = (43) 223 (57) *Others include medullary carcinoma and anaplastic carcinoma. **Malignant nodules showing more than 2 malignant sonographic features All findings appear to be statistically significant (p < 0.05, using the chi-square test). 고 찰 본 연구에서는 조직검사에서 악성으로 판명된 갑상선 결절 에서 2가지 이하의 초음파 소견을 보여 양성처럼 보일 수 있 는 갑상선 결절에 대한 조직검사 필요성에 대해서 알아보고자 하였다. 악성 종양으로 진단된 392개의 결절 중에 여포상 암 으로 확진된 24개의 결절 중 12개(50%)에서 2가지 이하의 악 성소견을 보였고 유두상 암 358개 중 157개(44%)가 두가지 이하의 악성소견을 보였다. 수질암과 미분화 암으로 확진된 결 절 모두에서 특징적인 악성결절 소견을 보였다. 양성 갑상선 결절인 경우 갑상선 호르몬 억제 요법을 시행 하거나 추적관찰을 하게 되며 악성인 경우 수술 및 적극적인 치료가 필요하다. 초음파유도하 경피적 세침 흡입술과 생검은 정확도가 높고 안전한 검사 방법으로 갑상선 결절의 치료방법 을 결정하고 불필요한 수술을 피하기 위해 유용한 진단적 도 구로 알려져 있다(14,15). 최소 침습적인 초음파 유도하 경피 적 세침 흡인술과 핵 생검은 드물게 후두신경마비, 호흡곤란 을 초래하는 심각한 출혈이나 혈종형성 등 중대한 합병증을

4 18 유현미 박용성 황철목 김금원 일으킬 수 있지만 분지혈관 손상에 의한 혈종형성이나 천자에 관련된 통증과 같은 경미한 합병증이 대부분이다(14,15). 결절 의 수가 많은 경우는 여러 번의 국소 마취를 하는데에 따르는 통증이 증가하며, 환자의 불안감이 커지고, 작은 크기의 결절 이거나 고형부분이 적은 낭성결절에서는 흡입회수가 증가하여 국소 동통과 혈종등의 후유증이 생길 확률이 증가한다. 이와 같은 합병증과 검사에 따른 비용증가등을 고려할 때 이러한 초음파 유도하 경피적 조직검사를 시행하는데에 적절한 기준 이 필요하다. 이를 위해서 갑상선 초음파검사에서 결절이 발 견 되면 세침 흡인 검사를 시행할 지 추적관찰을 할 지를 결 정하여야 한다(10-13). 그러나 아직까지 초음파 검사에서 악성 결절을 진단하는 공통된 기준이 제시되지는 않은 실정이며 연 구자마다 차이가 있으므로 악성 결절이라고 진단하는 초음파 검사의 기준에 따라 검사의 정확도가 달라지게 된다. 그러나 악성결절에 특이적인 소견도 있지만 중복된 소견도 많아 초음 파 소견만으로는 악성과 양성을 정확히 감별하는데에 한계가 있다(5). 대부분의 유두상 암은 이미 보고된 초음파 악성소견 들로 진단할 수 있지만 여포상 암은 이러한 특징적 악성 소견 과 다른 초음파 소견을 보여 초기에 양성 결절로 진단할 수 있 다(6). Fukunari 등(18)은 보고되어온 악성 초음파 소견은 유 두상 암을 진단하는데 높은 정확성을 보이지만 여포상 암을 감별하는데 유용하지 않다고 주장한다. Jeh 등(6)은 여포상 암 에서 74%가 납작하고, 65% 등에코, 84% 주변부저에코를 보 였고, 83%에서는 석회화 소견을 보이지 않으며 유두상 암에 서도 40%에서 비특이적 초음파 소견을 보일 수 있다고 보고 하였고 알려진 악성결절의 초음파 소견을 초음파 유도하 경피 적 세침흡인 검사의 기준으로 신중하게 적용해야 할 것을 제 안하였다. 김 등(9)은 미세석회화, 갑상선 주변 근육과 비교하 여 현저한 저에코, 전후단경이 횡단경 보다 클 경우, 변연이 불규칙하거나 미세 소엽을 이루는 경우 네가지 초음파 소견 중 한가지라도 의심되는 결절에 대해 세침 흡인 검사를 시행 하여 93.8%의 높은 민감도를 보였고 특이도 66%, 양성예측도 56.1%, 음성예측도 95.9%, 정확도 74.8%를 보고 하였으며 초 음파 소견이 양성과 악성 결절을 감별하는데 유용하며 한가지 라도 악성 소견을 보이는 결절에 대해 세침 흡인 검사를 시행 할 것을 권한다. 악성결절을 조기에 발견하고 불필요한 경피적 조직검사와 수술을 줄이기 위해 갑상선 결절의 초음파 소견을 기준으로 그룹을 나누거나 점수화 체계를 만들어 양성과 악성 결절을 감별하는데 초음파의 유용성에 대한 연구들도 보고되어 있다 (16,17). Lee 등(16)은 갑상선 결절의 초음파 소견을 종합적으 로 분석하기 위해 악성 갑상선 결절을 시사하는 초음파 소견 에 따른 갑상선 결절의 점수화 체계 를 제시하였다. 초음파 에서 갑상선 결절이 발견되어 초음파 유도하 경피적 세침 흡 입술을 받은 725개 결절의 초음파 소견을 결절의 내부 내용, 변 연, 에코, 모양, 석회화를 포함하여 5개의 소견별로 0점에서 2 점까지 점수를 부여하고 점수를 합하여 총점에 따라 0~3점을 저위험군, 4~6점을 중등도 위험군, 7~10점을 고위험군으로 분 류하였으며 저위험군의 그룹에서는 무리하게 세포검사를 하는 것보다는 초음파 검사 및 임상적으로 추적관찰하는 것이 충분 하다고 보고하고 있다(16). 본 연구에서 2가지 이하의 악성 초 음파 소견을 보인 악성결절에 Lee 등의 연구에서 적용한 점수 를 부여하면 저위험군과 중등도 위험군에 포함되는데 총 392 개 악성 결절의 169개(43%)가 2가지 이하의 악성 소견을 보 임으로써 악성결절 진단율이 높았다. 이러한 결과는 초음파유 도하 경피적 조직검사 기준을 새로이 제시할 필요성과 초음파 검사에서 양성처럼 보이는 결절들에 대해 초음파 검사와 임상 추적관찰 보다는 초음파유도하 경피적 조직검사를 더 적극적 으로 시행할 필요성을 보여주는 결과로 생각된다. 본 연구는 후향적인 연구로서 초음파사진에서 보이는 악성 소견만을 확인하여 얻은 결과이며 추가적인 악성 소견이 있더 라도 분석과정에 고려되지 않았을 가능성이 있다는 점을 제한점 으로 볼 수 있다. 그러나 본 연구의 결과에서 악성결절로 진단 된 갑상선 결절의 과반수 이상이 비특이적인 초음파 소견을 보 였으며 이러한 제한점을 고려하고 이 보다 더 적은 수의 악성 결 절에서 비특이적인 소견을 보인다고 가정하여도 조기진단과 조 기치료를 위해 더 적극적인 초음파유도하 세침 흡인 세포검사 와 핵 생검과 같은 경피적 조직검사가 필요할 것으로 생각된다. 참고문헌 1. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126(3): Kim TH, Suh KJ, Kim YJ, Kang DS. Ultrasonographic finding of thyroid carcinoma. J Korean Radiol Soc 1989; 25: Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E. Can color doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules. J Ultrasound Med 2003; 22(2): ; quiz Katz JF, Kane RA, Reyes J, Clarke MP, Hill TC. Thyroid nodules: sonographic-pathologic correlation. Radiol 1984; 151(3): Nunez C, Mendelsohn G. Fine-needle aspiration and needle biopsy of the thyroid gland. Pathol Annu 1989; 24:Pt1: Jeh SK, Jung SL, Kim BS, Lee YS. Evaluating the degree of conformity of papillary carcinoma and follicular carcinoma to the reported ultrasonographic findings of malignant thyroid tumor. Korean J Radiol 2007; 8(3): Knudsen N, Bols B, Buelow I, Jogensen T, Perrild H, Ovensen L, Laurbeg P. Validation of ultrasonography of the thyroid gland for epidemiological purposes. Thyroid 1999; 9(11): Camargo RY, Tomimori EK, Knobel M, Medeiros-Neto G. Preoperative assessment of thyroid nodules: role of ultra-

5 초음파 검사에서 비특이적 소견을 갖는 갑상선 결절에 대한 조직검사의 필요성 19 sonography and fine needle aspiration biopsy followed by cytology. Clinics 2007; 629(4): Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JI, Yoo HS. New sonographic criteria for recommending fine needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of thyroid. AJR 2002; 178(3): Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto, Kim T, Kobayashi T. Thyroid nodules:re-evaluation with ultrasound. J Clin Ultrasound 1995; 23(3): Rago T, Vitti P, Chiovato L, Mazzeoo S, De liperi A, Miccoli P, Viacava P, Bogazzi F, Martino E, Pinchera A. Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography in predicting malignancy in cold thyroid nodules. Eur J Endocrinol 1998; 138(1): Tomimori EK, Camargo RY, Bisi H, Medeiros-Neto G. Combined ultrasonographic and cytological studies in the diagnosis of thyroid nodules. Biochimie 1999; 81(5): Hegedus L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 21: 351(17): Yang MJ, Lee JH, Shin SH, Choi SH, Jeong AK, Kang BS, Kwon WJ, Jeong YK. US Guided fine-needle non-suction technique: a useful and comfortable method for thyroid nodule. J Korean Soc Ultrasound Med 2006; 25: Nicholas J. Screaton, MRCP, FRCR, Laurence H. Berman, FRCP, FRCR, John W. Grant, FRCPath. US-guided coreneedle biopsy of the thyroid gland. Radiology 2003; 226: Lee SY, Bae IH, Han GS, Cha SH, Kim SJ, Park KS, Koong SS. Differentiation of benign and malignant thyroid nodules: sonographic analysis and a new scoring system. J Korean Radiol Soc 2006; 54: Tae HK, Baek KH, Lee HS, Jung BH, Kim EH, Kim DS, Hong KB, Kim JH, Choi JE, Lee JM, Kang MI, Cha BY, Son HY, Knag SK, Lee KW. Diagnostic value of ultrasonography to distinguish between benign and malignant lesions in the management of thyroid nodules. Korean J Med 2006; 70(5): Fukunari N, Nagahama M, Sugino K, Mimura T. Clinical evaluation of color doppler imaging for the differential diagnosis of thyroid follicular lesions. World J Surg 2004; 28(12): Na JY, Shin JH, Hong HS, Lee HK, Kim DH, Choi DL, Yoo MH. Usefulness of ultrasound-guided autonomated gun biopsy and fine needle aspiration in thyroid disease. J Korean Radiol Soc 2001; 45:

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