<BAB9BBE7BABB B3E220B0CBC5E4B0FAC1A C7D7B8F1292E786C73>

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1 2013년 급여기준 개선 검토과제 연번 가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필 1 행위 제1장 가13 가정간호 가정간호의 요양급여 대상자 요하다고 인정하는 경우에 한함. 범위 예시)수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압 당뇨 암 등), 만성 폐쇄성 호흡기질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자 ( 제 호, 시행) "신생아 중환자실 입원료" 의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 재태기간 33주이하 혹은 출생체중 1,750g이하의 극소저출생 체중아 ⑴ 수유가 가능하고 체중이 2,000g이 되는 때까지 인정 ⑵ 특별한 합병증이 있거나 처치가 필요한 경우는 그 기간동안 인정 나. 신생아에서 재태기간, 출생체중과 관계없이 환아의 상태가 위중하여 각종 인공호흡기, 감시장치, ECMO 등의 처치 또는 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정 다. 재태기간 34주이상 혹은 출생체중 1,750g초과에서 다음 중 하나이상의 질환으로 특별한 처치나 관리가 필 요한 경우 그 기간동안 인정 ⑴ 산모의 임신, 진통, 분만상의 중요 문제 ⑵ 신생아의 활력증후군에 영향을 미쳐 즉각적인 나 처치가 필요한 선천성 기형, 복잡한 문제 ⑶ 산모의 질환이 태아에 영향을 미치는 경우 2 행위 제1장 가9 중환 ⑷ 신경계 질환 신생아 중환실 입원료 자실 ⑸ 신생아에서 호흡곤란을 초래하는 경우나 호흡기질환 인정기준 입원료 ⑹ 중증 신생아 황달, 핵황달 혹은 중등도 신생아 황달에서 각종 위험인자를 동반하는 경우 ⑺ 순환기계 이상 ⑻ 급성탈수증, 탈수열, 급성쇼크 ⑼ 급성대사장애 ⑽ 신부전, 핍뇨, 혈뇨 ⑾ 혈액질환 ⑿ 신생아감염증 ⒀ 위장관질환 ⒁ 미숙아, 저출생 체중아에서 잘 생기는 중요 합병증 ⒂ 수술후 집중치료실 관리가 필요한 경우 라. 미숙아가 생후 4주 후 재입원하는 경우에는 교정연령이 44주이내인 경우로서 상기 다 항에 해당하는 경우 마. 상기 인정기준에 해당되지는 않으나 신생아 집중치료실 입원이 필요한 경우는 담당의사의 소견서 및 진료내 역 등을 참조하여 사례별로 인정함. 나230 미량알부민는 다음에 해당되는 환자로서 요일반 (나1 또는 나3)에서 요단 백이 검출되지 아니하여 실시한 경우에 인정함. 3 행위 제2장 나230 미량알부민 나230 미량알부민 인정기 준 가. 당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병 환자 나. 심혈관계 합병 위험인자(비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등)가 있는 고혈압환자 ( 제-55호, ' 시행) 행위 제2장 나330 Free T3 나330 Free T3 는 갑상선기능 항진 또는 저하증을 평가하며, 특히 심한 급성 비갑상 나330 Free T3 와 나334 선 질환을 동반한 갑상선기능 이상을 평가하는 로, 대부분 나334 유리싸이록신(Free Free T4 동시 실시시 인정 T4) 로 감별이 어려운 경우에 실시하므로 나334 유리싸이록신(Free T4)과 동시 실시 여부 시는 인정하지 아니함.( 제-92호,.11.1) 5 행위 제2장 Helicobacter pylori의 박멸치 Helicobacter Pylori의 박멸치료 후 제균여부를 확인하기 위해 실시하는 요소호흡는 나415 료후 제균여부를 확인하기 위 박멸치료 후 4주(Proton-Pump Inhibitor제제를 계속 투여하는 경우 약제 투여 중단후 2 Helicobacter Pylori 해 실시하는 요소호흡 주)가 경과한 후에 시행한 경우 인정함. (urea breath test)인정기준 ( 제-26호, ' 시행) 전립선특이항원(PSA) 및 유리전립선특이항원(free PSA) 는 다음과 같이 인정함. 6 행위 제2장 나428 전립선특이 항원 나428 전립선특이항원 가. 전립선특이항원(PSA)는 40세 이상에서 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검 (PSA) 및 너-321유리전립선특 사결과 암이 의심되는 경우 이항원(free PSA) 인정기 나. 유리전립선특이항원(Free PSA)는 PSA 결과 2.0ng/ml 이상에서 시행한 경우 준 다. 직장수지 또는 초음파 등에서 암이 의심되는 객관적 소견이 있는 경우에는 PSA 와 free PSA 동시 시행시에도 인정 (-46호,.6.1시행) 에이즈바이러스(Human Immunodeficiency Virus, HIV) 감염후 본인이 감지하지 못한 상 태에서도 타인에게 전염력이 있게 되므로, 감염자의 조기발견과 수혈 등으로 인한 감염요 인 사전규명 및 진료과정에서의 감염예방 등을 위하여 실시한 나471가및나 HIV 항체 (일반 또는 정밀)는 다음과 같은 경우에 산정함. 7 행위 제2장 나471 HIV항체 가. 장기이식수술을 위하여 장기를 제공하는 경우 에이즈(AIDS)의 인정범위 나. 수술 또는 수혈이 필요하거나 예측되는 환자 다. 중증감염환자, 불명열환자 또는 투석환자(혈액, 복막) 라. 비전형적 피부질환자 또는 원인불명의 전신성 림프선 종창환자 마. 동성애, 매춘, 성병, 마약주사 경험자 바. 기타 후천성 면역결핍증이 의심되는 경우 ( 제-169호, ' 시행) 임산부에게 실시한 경구당부하는 임신성 당뇨병의 고위험군의 경우(소변상 당 검출, 4kg이상의 거대아 분만력, 선천성 기형아 출산력, 당뇨의 가족력, 원인불명의 자궁내 8 행위 제2장 나693 췌장내분비 기능 임산부에게 실시한 경구당부 하의 인정기준 태아사망의 분만력, 비만, 30세 이상의 산모등)와 당뇨 기왕력이 있거나 의심되는 임산부 에게 인정함을 원칙으로 하며, 100g 경구당부하는 50g 경구당부하 결과 140mg/ dl 이상인 경우 인정함. ( 제-46호, 시행) 9 행위 제2장 일반사항 위암 수술후 재발 및 전이여부 확인 위하여 tumor marker시 수술전에 실시한 종목을 위암 수술후 재발 확인을 위한 수술후에 추적관찰하여야 하므로 위암 수술 전 후로 각각 최대 3종까지 인정함. Tumor Marker 인정기준 (-77호,.8.30 시행) 10 행위 제2장 나201 A,B,O혈액형 ABO 및 Rh 혈액형 의 인 정기준 ABO 및 Rh 혈액형는 안전수혈을 도모하기 위해 1일 1회 인정함. ( 제-40호, ' 시행) 1

2 11 행위 제2장 갑상선기능 갑상선질환 추적 시나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신( Free T4) 는 갑상 T3, T4, Free T4, TSH 동시 선호르몬결합글로불린(TBG)결핍증 이외에는 동시에 할 필요가 없으므로 TBG결핍증 실시시 인정여부 이 확인되지 않을 경우 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신(Free T4) 동시 실시시 1종만 인정함.( 제-92호,.11.1) 당뇨병 환자에게 시행하는 혈당조절 지표인 나382마 Hemoglobin A1C와 나 행위 제2장 나382 헤모글로빈 화합물 Fructosamine는 평균 혈당치 반영 기간 및 실시목적이 상이하므로 Hgb A1C검 Hgb A1C와 Fructosamine검 사는 3-4개월 간격, 나397 Fructosamine는 1개월 간격으로 인정하며, 부득이하게 상 사 동시 실시시 인정여부 기를 3-4개월 간격으로 동시 실시하는 경우에는 두가지 모두 인정함.( 제 -92호,.11.1) 1. 나394가 Troponin-T와 나394나 Troponin-I는 심근경색의 조기진단을 위한 동일 목적의 13 행위 제2장 나394 트로포닌 Troponin-T,Troponin-I, CK- MB 동시 실시시 인정여 부 이므로, Troponin-T와 Troponin-I를 동시 실시했을 때는 1종목만 인정함. 2. Troponin-T와 I는 심근경색의 유무판정을 위한 이고, CK-MB는 심근의 변화를 보는 이므로, 심근경색의 초기진단시는 Troponin-T 또는 I와 CK-MB의 동시 실시를 인 정하나, 진단이후의 추적시에는 CK-MB 또는 Troponin-I 1종만 인정함. ( 제-46호, 시행) 14 행위 제3장 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)의 적응증별 세부 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 적응증 (1) 해면상 혈관종, 혈관종(hemangioma), 뇌하수체종양(pituitary adenomas), 두개인두종(craniopharyngiomas), 두경 부 양성 및 악성종양 (측두골이나 비인두부, 코 및 부비동에 생긴 종양 등) - 외과적 수술 접근이 어려운 부위(병변위치 및 다발병변 등) - 외과적 수술치료의 고위험군 환자 - 수술 후 또는 방사선치료후 잔존하거나 재발된 부위 - 기존의 치료방법(호르몬요법 등)으로 실패한 경우 (2) 뇌동정맥 기형 등 뇌혈관 기형출혈로 인한 급성 뇌압상승이 있거나 또는 신경학적 결손(neurologic deficit)이 진 행하는 경우는 제외 (3)뇌 양성종양acoustic neuromas (vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등 종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는 신경학적 결손(neurologic deficit)이 진행하는 경우는 제외 (4) 악성 뇌종양KPS(Karnofsky performance status) 70(%) 또는 직경 5cm 이하의 악성뇌종양 (5) 전이성(속발성) 뇌종양종양으로 인한 급성 뇌압 상승이 없고, 병소의 개 10개 이하인 아래와 같은 경우 - 아 래 - 다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이 원발부위 불명암 뇌정위적 방사선수 프, 사이버나이프, 선형가속기 원발부위가 명확한 경우 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인 경우 2012 (6) 포도막흑색종(uveal melanoma) 술 등 이용)의 인정기준 (7) 암성통증약물치료에 반응하지 않는 암성통증 (8) 삼차신경통약물치료에 불응한 삼차신경통으로서 아래와 같은 경우 - 아 래 - 고령(65세이상) 다른 치료법의 적용이 어려운 경우 타 치료법에 불응하거나 적용후 재발한 경우 타 질병(종양 또는 다발성경화증 등)으로 인한 2차적 삼차신경통 제 1영역의 삼차신경통 (9) 파킨슨병 충분한 타 치료방법에 불응한 경우 (10) 간질 - 3년 이상 약물치료에 불응하는 난치성 간질로서 간질병소가 확인된 경우 - 수술 후 발작이 재발하거나 수술적 접근이 어려운 심부병변인 경우 (11) 정신질환난치성 강박장애, 난치성 우울증, 양극성 정동장애는 5년 이상 정신건강의학과 치료를 했어도 호전이 없는 경우 나. 수기료 산정방법 (1) 치료계획을 달리하여 시행한 뇌정위적방사선수술 - 동일병소 또는 다발병소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정 15 행위 제3장 혈관조영 동일에 진단목적의 혈관조영술과 중재적 시술의 수기료는 각각 산정하되, 혈관조영촬영은 같은날 동일 혈관에 혈관조영 해당 혈관의 소정점수의 50%로 산정하며 최대 3혈관까지 산정함. 다만, 간암 상병에 화학 술과 중재적시술을 시행하는 색전술을 반복하여 실시하는 경우 2회째부터의 색전술 시술 혈관에 시행한 혈관조영촬영 경우 수기료 산정방법 은 별도 산정하지 아니하며 중재적 시술료만 산정함. (-77호,.8.30 시행) 16 행위 제5장 일반사항 Infusion Pump 및 수액유량조 절기 인정기준 약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump장비를 이용한 정밀 지속적 점적주사 및 수 액유량조절기(Infucon Infusion Set, IV Flow Control Line 등)의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 1세미만 또는 10kg 미만 유아 나. 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자 (중증환자, 항암치료환자, 응급환자) 다. 유도분만을 위해 옥시토신 주입시 라. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상 ( 제 호, 시행) 2011 제7장에 분류된 이학요법료 중 외래는 1일1회, 입원은 1일2회 산정한다"라고 규정한 것 17 행위 제7장 일반사항 물리치료 항목을 여러병변에 실시시 산정방법 은 동일환자에 대하여 2가지이상 상병의 병변이 각각 상이하거나 동일상병의 병변이 각각 상이하거나를 불문하고 외래는 1회, 입원은 2회까지만 소정행위료를 산정할 수 있는 것임. ( 제 호, '04.7.1시행)

3 18 행위 제9장 19 행위 제9장 인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 인정기준은 다음 과 같이 함. 1. 경추 추간판전치환술 가. 적응증18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 연성추간판탈출에 의한 심한 신경근성 통증의 지속이 확인되는 경우(병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능) 나. 금기증 (1) 감염성 질환 (2) 골다공증(T-score -3.0이하) : 골밀도 에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차 이상 (QCT의 경우 110mg/cm3 이상) 감소된 경우 (3) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도 이하인 경우 (4) 해당 분절에 골극형성이나 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우 자46 척추고정술 (5) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우 인공디스크를 이용한 추간판 [기기,기구사용 고 다. 치료재료 : 경추 인공디스크(cervical disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록및급여상한금액표에 의 전치환술의 인정기준 한 비급여대상임. 정포함] 2. 요추 추간판전치환술 가. 적응증25세 60세의 환자에서 6개월 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 요통이 지속되며, L4-5 또는 L5-S1 중 단일 분절에 국한된 퇴행성 추간판 질환이 MRI와 통증유발 추간판조영술에서 확인되는 경 우 ( MRI의 T2 시상면 영상에서 추간판의 신호강도 저하 소견이 L4-5 또는 L5-S1중 단일 분절에만 국한하여 확인되고, 추간판조영술 상 동 분절에서 동형 통증이 발생하는 경우) 나. 금기증 (1) 골다공증(T-score -3.0 이하) (2) 신경근 압박 소견이 있는 경우 (3) 척추분리증, 척추 탈위증 또는 척추관 협착증 (4) 후관절의 퇴행성 변화 또는 후궁 전절제술 후 상태 다. 치료재료 : 요추인공디스크(lumbar disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록및급여상한금액표에 의한 비급여 대상임. ( 제 호, 시행) 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 불안정성 척추골절 (1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 (2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 (3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 (4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 (5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나. 골다공증성 골절(T-score -3) (1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우 (2) 적절한 타 치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경 우 다. 척추 종양 자46 척추고정술 척추경나사(Pedicle screw 라. 감염성 척추 질환 [기기,기구사용 고 system)를 이용한 척추고정술 마. 척추 변형 (1) 특발성 척추측만증 정포함] 의 인정기준 (가)15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 (나)성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 (다)흉추부의 전만곡이 동반된 경우 특발성 척추측만증에 inclinometer(경사측정기)로10도이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골 고가 확인되는 경우 흉곽성형술은 별도 인정함. (2) 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함 (가) 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 (나) 20도 이하의 요추부 전만 (다) 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분적 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함. 바. 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준 에 해당되는 경우 인정함. 다만, cage와 사. Flexible rod system을 이용한 척추고정술은 척추 유합술과 동시에 시술한 경우에 한하여 인정하되, 인정기준은 "척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준"에 따름 ( 제 호, 시행) 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함 1. 골다공증 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우 (단, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받 는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능) 2. 종양에 의한 골절 20 행위 제9장 자47경피적 척추 성형술 경피적 척추 성형술 (Vertebroplasty) 인정기준 3. Kummell's disease 확인방법 가. MRI 또는 CT와 동위원소 에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 나. 단순 방사선 사진의 비교 에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우 (-77호,.8.30 시행) 21 행위 제9장 자47-1 경피적 척 추후굴풍선복원술 경피적 척추후굴풍선복원술 (Kyphoplasty) 인정기준 자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함. 가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절 (단, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환 자는 조기시행가능) 나. 종양에 의한 압박골절 다. Kummell's disease 확인방법 (1) MRI 또는 CT와 동위원소 에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 (2) 단순 방사선 사진의 비교 에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우(고 시 제-139호,.1.1) 3

4 22 행위 제9장 체외금속고정술의 인정 기준은 다음과 같이 함. 가. 왜소증 및 사지부동에 실시한 골연장술시 - 왜소증 : 기질적 왜소증에 실시한 사지골연장술의 급여 인정범위 에 해당되는 경우 - 사지부동 : 좌ㆍ우 길이 차이가 상지는 6cm 이상, 하지는 3cm이상인 경우 나. 골 및 연부조직의 기형 및 결손 - 단지증 상병에는 1cm 이상 단축이 있는 경우 다. 악성종양 절제술, 만성골수염 등으로 인한 골소실 라. 후 외상성 및 후 감염성 골단판 손상 마. 불유합 및 부정유합 바. 관절고정술에 선별적으로 시행시 사. 골절 (1) 일반적인 인정기준 자60-1 체외금속고 체외금속 고정술의 인정기준 (가) Intra-articular comm. Fx (knee, ankle, wrist, elbow) 정술 (나) 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행시 (2) 소아골절의 인정기준 (가) 위의 "(1) 일반적인 인정기준"에 해당하는 경우 (나) 6-10세 사이의 다발성 장관골 골절을 동반한 대퇴골 간부골절 (다) 대퇴골 간부골절에서 비수술적 방법으로 치료 중 교정이 필요할 정도의 단축 또 는 각변형이 진행하는 경우 23 행위 제9장 2. 산정방법 동일부위에 자60 사지골절정복술 또는 자30 절골술과 동시에 자60-1 체외금속고정술을 실시한 경우에는 주된 수술은 100%, 제2의 수술은 50%로 산정함. 3. 치료재료 산정방법 치료재료는 체내고정용 재료와 체외고정용 기구로 구분하여 보상토록 하되 반드시 요양 기관에서 직접 구입 사용하여야 함. 자190 부분체외순 환 체외순환막형산화요법의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 적응증 (1) 기존의 치료법에 의해 교정되지 않는 중증 심부전 (2) 기존의 기계적 인공호흡기 치료로 생명유지가 불가능한 중증 급성 호흡부전 나. 금기증 (1) 이미 진행된 다발성 장기부전으로 회복 가능성이 없는 경우 (2) 불가역적 중추신경 장애 체외순환막형산화요법(Extra (3) 지혈이 곤란한 출혈부위가 있어서 항응고요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우 Corporeal Membrane (4) 말기암환자 등 동 시술이 의의가 없다고 판단되는 경우 Oxygenator, ECMO)의 인정기 준 다. 산정방법 (1) 시술당일 자190 부분체외순환의 소정점수로 산정하며, 다만, 인공심폐 후 추가로 체외순환막형 산화요법을 실시하는 경우, 수술 당일에는 자190 부분체외순환의 소정점수를 별도 산정하 지 아니함. (2) 익일 이후 자190 부분체외순환의 주 항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함. ( 제 호, ' 시행) 행위 제9장 자190 부분체외순 환 인공펌프 없는 일체형 체외순환기인 ILA Membrane Ventilator를 사용하는 경우 인정기준 은 다음과 같이 함 가. 적응증 기존의 인공호흡기 치료를 최적화하여 사용하여도 호전되지 않는 고이산화탄소혈증을 동반한 중증 급 만성 호흡부전환자에게 시행시 아래 조건을 모두 충족한 경우에 인정함 (1) 인공호흡기유발 폐손상을 방지하기 위하여 고평부압(plateau pressure)을 35cmH2O 이하로 유지시키면서 일회호흡량(tidal volume)을 최대한 증가시켜도 고이산화탄소혈증 (80mmHg 이상)으로 인한 호흡성산증(pH7.2 미만)이 교정되지 않는 경우 인공펌프 없는 일체형 체외순 (2) 시술 당시 환자가 혈역학적으로 안정되어 있는 경우 환기인 ILA Membrane (Cardiac Index가 3.0L/min/m2 이상 또는 mean BP가 65mmHg 이상) Ventilator의 적용 및 치 (3) 다만, 이미 진행된 다발성 장기부전으로 회복 가능성이 없는 경우, 불가역적 중추신 료재료 세부인정기준 경장애, 말기암환자 등 동 시술이 의의가 없다고 판단되는 경우에는 인정하지 않음 나. 산정방법 (1) 시술당일 자190 부분체외순환의 소정점수로 산정함. (2) 익일 이후 자190 부분체외순환 '주'항에 의하여 1일당 소정점수의 50%로 산정함. ( 제 호, ' 시행) 4

5 25 행위 제9장 고압산소처치를 동일 날 오전 오후로 나누어 시행할 경우에는 실 처치시간을 합산하여 자 586 고압산소처치 해당항목 소정점수를 1회만 산정하며, 각 적응증별 산정방법은 다 음과 같이 함. 가. 일산화탄소중독, 감압병(잠수병), 가스 색전증, 혐기성세균감염증(가스괴저증), 시안화 자586 고압산소처 자586 고압산소요법 인정기준 물중독증에 고압산소처치 시는 자586 해당항목 소정점수 산정 치 및 산정방법 나. 화상, 버거씨병, 식피술 또는 피판술 후, 수지접합수술 후, 방사선치료 후 발생한 조직 괴사 등에 고압산소처치 시는 처치시간 1시간 이내는 자586가 소정점수를 산정하고, 1시 간 초과 시는 자586가 소정점수의 200%를 산정함. 단, 통상 2주 이내로 실시함을 원칙으 로 하되, 연장실시가 반드시 필요한 경우에는 사례별로 인정함. ( 제-135호, ' 시행) 26 행위 제9장 경피적튜브배액술은 점도가 높고 삼출양상이 Poket 등으로 Loculation되어 있는 배액물 (농양)의 치료를 위해 선별적으로 실시하는 경우에 인정하되, 암환자에게 발생하는 흉수 및 복수의 치료를 위하여 시행한 경피적튜브배액술은 장기유치가 필요한 다음과 같은 경 암환자의 복수 및 흉수 치료시 우에 인정함. 자674 시행한 자674 경피적튜브배액 경피적튜브배액술 술의 인정기준 가. Effusion양상이 loculation되어 있는 경우 나. 장기내 유착 또는 복강내 종양 등이 의심되어 천자시 장기 천공의 위험이 있는 경우 다. 흉수나 복 지속적으로 재발하여 반복적인 천자가 불가피한 경우( 제-40 호,.6.1) 치핵 또는 치루수술 후 좌욕은 수술부위의 감염예방과 동통 부종을 감소시키기 위해 실시 27 행위 제9장 자2-1 치핵,치루 수술 후 좌욕, 단순 처치 동시 산정시 인정기준 하며, 단순처치는 감염예방을 위해 실시하는 바, 좌욕과 단순처치를 동시 실시 시에는 주 된 처치인 좌욕만 수술익일부터 7회 이내로 인정하고, 치료기간 중 좌욕 없이 단순처치만 실시한 경우에는 단순처치를 3회 이내로 인정함.( 제-92호,.11.1) 혈액성분제제중 백혈구 여과 제거술의 인정기준은 다음과 같은 경우에 인정함. 가. 발열반응방지 : 수혈시 계속하여 발열반응(비용혈성 발열반응)을 보이는 환자 나. 혈소판 수혈에 대한 불응화 억제로 항혈소판항체(동종면역) 발생을 최대한 억제해야 하는 환자 : 장기간 혈소판 수혈이 필요한 각종 백혈병, 재생불량성 빈혈, 골수이형성증후 28 행위 16 제16장 전혈및 혈 백혈구 여과 제거 혈액성분 액성분제제료 제제의 인정기준 파2혈액성분제제 군, 골수부전증, 동종 또는 자가골수조혈모세포이식예정환자, 기타 혈액종양환자 다. 이식편대숙주반응의 방지를 위한 경우 : 선천적으로 면역이 결핍된 환자, 심한 면역억 제환자, 백혈병환자, 재생불량성 빈혈환자, 동종 또는 자가골수조혈모세포이식대상자, 기 타 다량의 수혈이 필요한 경우 라. Cytomegalovirus 등 백혈구내에서 존재하는 바이러스가 환자에게 발병을 일으킬 수 있을 것으로 생각되는 경우: 선천성 혹은 후천성 면역결핍자, 백혈병, 재생불량성 빈혈, 항 암요법 등으로 인한 면역저하자, 동종 혹은 자가골수조혈모세포이식환자 등 마. 신생아(4주)로서 적혈구농축액 및 혈소판농축액이 필요한 경우 ( 제-139호, 시행) 나595-1나. 중합효소연쇄반응 교잡반응법(항결핵약제 내성 결핵균-리팜피신, 이소나 이아짓)의 인정기준은 다음과 같이함. 가. 적응증 29 행위 제2장 나595-1 중합효소 연쇄반응 교잡반응 법 항결핵약제내성결핵균 (리팜피신, 이소나이아짓)의 인정기준 1)재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성결핵균이 의심되는 경우 2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사 선학적 악화의 증거가 있는 경우 3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관결핵, 영유아의 결핵, 면역 저하 환자 결핵)의 경우 나. 인정횟수 : 치료기간 중 1회 다. 기타 : 일련의 과정으로 실시하는 나595-1 가. 결핵균 중합효소연쇄반응 교잡반응법은 별도 산정하지 아니함. ( 제-80호, ' 시행) 30 행위 제2장 나223 베타투마이 클로글로불린 나223 β2 -Microglobulin는 신이식술후 급성 거부반응을 알 수 있는 지표로 주3회 인 신이식술 전 후로 실시한 β2 - 정하고, 신이식술전에는 기준 설정을 위해 1회 실시함을 원칙으로 함.(-46호,.6.1 Microglobulin 인정횟수 시행) 31 행위 제2장 나416 바이러스배 양 바이러스배양 인정기준 바이러스배양(Virus Culture)는 살아있는 세포를 배양한 후 이 세포속에서 바이러스를 배양하는 로, 진단 목적으로 1회 실시함이 타당하며 검체별(Stool, Blood, Urine, CSF 등)로 인정함.(-46호,.6.1시행) 종양표지자(Tumor marker) 중 나421 α-fetoprotein (AFP) 의 인정횟수는 다음과 같 이함. 가. 악성종양 치료시 32 행위 제2장 나421 알파피토프 로테인 α-fetoprotein의 인정횟 수 - 수술 전 후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회씩 인정 - 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술후 1회 인정 - Germ cell tumor 치료 후 추적는 첫 1년은 1개월에 1회를 인정 나. 간암 조기진단시 : 간암의 고위험군[간경변, 40세 이상 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가족력 등]인 경우에는 3-6개월 간격으로 인정 (제-80호,.8.1시행) 33 행위 제2장 나450 약물및독물 디곡신약물의 인정기준 디곡신 약물 및 독물는 적정 약물농도가 확립될 때까지는 최소 2회/주, 그후는 1회/월 인정하고, 약물농도가 일정수준을 유지하고 있는 경우는 3-4회/년 인정함.(-46 호,.6.1시행) 5

6 1. 간이식후 나450 약물 및 독물 중Cyclosporine 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 이식후 1주간 : 1회/매일 나. 이식후 2주째 - 4주까지 : 3회/주 34 행위 제2장 나450 약물및독물 간이식후 Cyclosporin 인 정기준 다. 이식후 1개월 - 3개월까지 : 1회/주 라. 이식후 4개월 - 1년까지 : 1회/2주 마. 이식후 1년부터 : 1회/월 2. 상기 인정기준 이외 혈중농도가 과도하게 높거나 낮은 경우 또는 임상적으로 Cyclosporine 독성이 의심되는 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함. ( 제-135호, ' 시행) 나450 약물 및 독물 중 Cyclosporine 는 조혈모세포이식후 120일까지 최대 3회/ 35 행위 제2장 나450 약물및독물 조혈모세포이식후 Cyclosporin 인정기준 주 이내, 그후는 1회/주로 인정하며, 급성 혹은 만성 이식편대숙주반응이 병발하거나 신부 전, 간독성 등이 있거나 혈중내 Cyclosporine치가 너무 높거나 낮아서 Cyclosporine 약제 의 투여량을 조절할 필요가 있는 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함. ( 제-135호, ' 시행) 1. 신이식술 후 나450 약물 및 독물 중Cyclosporine 인정기준은 다음과 같이 함. 36 행위 제2장 나450 약물및독물 신이식술 후 Cyclosporine 검 사 인정기준 가. 이식 후 2주 이내는 1회/일 나. 2주 초과 ~ 1개월 : 2일에 1회 다. 1개월 이후 : 주1회 2. 상기 인정기준 이외 진료상 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함. ( 제-135호, ' 시행) 37 행위 제2장 나512 세포표지검 사 신이식후 수회 실시한 나512 세포표지 인정기준 신이식수술 후 시행한 나512 세포표지는 T3, T4, T8, B-cell, NK-cell 5종을 인정하며, 실시횟수는 초기 2주는 2회/주, 그 이후 3개월까지는 1회/주 인정함.( 제-92 호,.11.1) 나594 세포병리검 암 상병이 의심되는 경우에 실시하는 Urine Cell Block는 나594 세포병리 후 조직 38 행위 제2장 사 후 조직절편제 작 Urine Cell Block 산 정방법 및 인정횟수 절편제작 의 소정점수로 산정하되, 검체 채취방법에 따라 Voided Urine으로 실시한 경우는 3회까지 인정하고, 방광경(Cystoscopy)나 요관카테터를 통해 채취한 검체는 각1회씩만 인정함.( 제-92호,.11.1) 39 행위 제2장 나206가 불규칙항 체(선별) 나339 갑상선자극 40 행위 제2장 면역글로블린 41 행위 제2장 나341 인슐린 나206가 불규칙항체(선별)는 수혈이나 임신을 통하여 생성될 수 있는 비예기항체(또 는 불규칙항체)를 확인하는 로 다음과 같은 경우에 인정함. 나206가 불규칙항체(선 가. 수혈이 예상되는 환자에게 1회 인정 별) 인정기준 나. 수혈이 계속되는 환자에게 3일마다 1회 인정 다. 지연성 용혈성 수혈반응이 의심되는 환자 ( 제-169호, ' 시행) 나339 갑상선자극면역글로불 나339 갑상선자극면역글로불린(TSI : Thyroid Stimulating immunoglobulin)는 그레이 린(TSI : Thyroid 브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단 치료효과 평가 예후 추적 등에 실시 Stimulating Immunoglobulin, 한 경우 인정함. 다만, 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기에 실시시 1회 인정 TSI) 인정기준 함.( 제-92호,.11.1) 췌장의 인슐린 분비능력을 평가하는 나341 Insulin와 나343 C-Peptide 연속의 인 정기준은 다음과 같이 함. -다 음 - 가. 실시 횟수 - 특별한 문제가 없는 당뇨병 환자에서는 자극물질 투여후 시간별로 수회의 를 할 필요가 없으므로 자극물질의 종류와 관계없이 자극물질 투여전 1회(기초1회)와 투여후 1 Insulin & C-peptide 연속 회 실시를 원칙으로 하여, Insulin와 C-Peptide를 각 2회씩 인정함. 인정기준 다만, 저혈당, Insulin Resistance 등 특수한 경우는 연속 1회 실시시 기초 1회와 자 극후 수회를 실시할 수 있음. 나. 실시 간격 6개월에 1회 인정함을 원칙으로 하되, 갑작스런 환자상태의 변화가 있거나 치료방법 의 변경(예 : 경구혈당강하제 Insulin주사제) 등이 있는 경우는 6개월내에 실시하더라도 인정함.( 제-92호,.11.1) 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자는 아래와 같은 경우에 골흡수표지자와 골 형성표지자를 각 1종씩 인정함. - 아 래 - 가. 골다공증 약물치료 시작 전 1회 42 행위 제2장 나-393 디옥시피리디놀린 등 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자 의 인정기준 나. 골다공증 약물치료 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시 1회 골흡수표지자 - 나-393(디옥시피리디놀린), - 나 (N-telopeptide of Collagen Type 1 (NTX)) - 나 (C-telopeptide of Collagen Type 1 (CTX)) 골형성표지자 - 나-363(오스테오칼신), - 나-398(골특이성알카리성포스파타제)( 제-31호,.5.1) 6

7 1. 종양표지자 (Tumor Marker)의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 악성종양이 원발장기에 있는 경우 : 최대 2종 인정. 나. 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우 : 원발장 기 2종을 포함하여 최대 3종 인정 다. 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우 : 장기별로 1종씩 인 정하되, 최대 3종까지만 인정. 다만, 난소암이 의심되는 경우는 조직학적 타입에 따라 specific tumor marker가 각기 다를 수 있으므로, 치료전 로 1회에 한하여 최대 5종까 지 인정함. 2.각 장기의 Specific Tumor Marker는 아래와 같으며, Specific Tumor Marker가 없는 장기 종양표지자(Tumor Marker)검 43 행위 제2장 종양표지자 의 경우도 상기 인정기준을 적용함. 사의 인정기준 - Liver : AFP - Colon : CEA, CA Testis : HCG, AFP - Prostate : PSA, PAP - Breast : CA Ovary : HCG, AFP, CEA, CA125, CA130, CA Pancreas : CA Hepatoblastoma : HCG, AFP - Chorionic carcinoma : HCG ( 제-92호,.11.1) 고위험 신생아(조산아, 미숙아, 고빌리루빈혈증 등)에 실시한 나618다 뇌유발전위(시 각유발전위-VEP), 나618라 뇌유발전위(청각유발전위-AEP)는 입원기간 중 1회, 외래 F/U시는 2회/년 인정하며, 나618라 청각유발전위는다음과 같은 경우에 인정함. 가. 출생체중 1,500g 이하의 극소저출생 체중아 나. 교환수혈의 결정이 필요한 중증 신생아 황달(과빌리루빈혈증) 다. 신생아가사(1분 Apgar점수 0 4점, 또는 5분 Apgar점수 0 6점) 라. 기타 청력손상의 가능성이 있는 경우 44 행위 제2장 나618 뇌유발전위 고위험신생아에 시행한 뇌유 (1) 청력소실의 가족력이 있는 경우 발전위의 인정기준 (2) 선천성 자궁내 감염증(TORCH감염증) (3) 외이의 형태학적 이상을 동반하는 두부안면계 기형 (4) Aminoglycosides나 기타 청신경계 독성 약물의 다량 사용(다회 사용 혹은 loop이뇨제 와의 병용시) (5) 세균성 뇌막염 (6) 5일이상 인공환기요법 실시 (7) 청력손상을 초래할 수 있는 증후군의 증상이나 소견을 보이는 경우 (-46 호,.6.1시행) 초음파 희석법을 이용한 혈로혈류량측정술은 다음와 같은 경우에 인정하되, 월 1회 인정 함. 가. 동정맥루의 정적 동정맥 내압비(SIAPR) 변화 소견이 있는 경우 (1) 50% 이상의 협착이 의심되는 경우 나660 (K/DOQI 기준 참조) 초음파 희석법을 이용한 혈로 혈로 혈류량 측정 (2) 분기별 연속 측정상 과거에 비해 25% 이상 변동이 의심되는 경우 45 행위 제2장 혈류량측정술 인정기준 술 나. 동정맥루 혈류변화를 의심할 수 있는 임상소견이 있는 경우 (1) 감염 등의 원인이 아닌 상지의 부종 (2) 출혈성 경향이 아닌 투석 후 지혈시간 지연 (3) 부정맥 등의 원인이 아닌 동정맥루의 진동/박동의 변화가 있는 경우 (4) 청진 상 미약한 bruit 혹은 high-pitchedsound 등 소리의 변화가 관찰된 경우 ( 제-250호, 시행) 급속항온주입 및 치료재료 인정기준은 아래와 같이 함. - 아 래 - 가. RIS SET와 FMS RIS SET (Large volume set)를 사용한 경우 - 간이식술 - 대량실혈(24시간 이내에 환자의 전체 혈액량을 교체하거나 첫 한 시간 이내에 전체 46 행위 제5장 마16 급속 항온주입 급속항온주입의 인정기준 혈액량의 절반 이상을 투여하는 대량수혈)이 예상되는 경우 나. FMS RIS SET(Standard volume set)를 사용한 경우 - 심장수술, 대혈관수술, 다발성 외상환자 다. 상기 가. 나. 이외의 기타 치료재료를 사용한 경우 - 대량의 출혈이 있는 수술, 외상 등을 동반한 저혈량성 쇽, 중화상환자, 장시간(3시간이 상)의 개흉 개복 뇌 척추수술시, 중증 저체온증 환자 - 다만, 소아는 담당의사의 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함. ( 제 호, 시행)

8 1. 조혈모세포이식은 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 제4조(요양급여 대상자 기 준)의 기준에 적합하다고 판단되는 경우에 한하여 급여하고 있음. 2. 따라서, 동 인정기준에 적합하여 시행한 2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 조혈모 세포이식(tandem transplantation)에 대하여는 다음 각 호의 1에 해당하는 경우 요양급여 대상자로 인정함. 가. 신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma),원시성신경외배엽종양(PNET), 비정형기 형/횡문근종양 (AT/RT) : 1차, 2차 자가조혈모세포이식 나. 다발성골수종 : 1차는 자가, 2차는 자가 또는 동종 조혈모세포이식 47 행위 제5장 2회 연속적인 고용량 항암화 마105 조혈모세포 학요법 및 자가조혈모세포이 이식 식(tandem transplantation) (1) 1차 이식으로 진행성(progressive) 소견을 보이지 않으면서 VGPR(very good Partial Response, M단백이 치료 전보다 90%이상 감소되는 것을 의미) 이상의 반응에 도달하지 않은 경우 : 6개월 이내에 2차 이식(자가 또는 동종)을 원칙으로 하되, 동 기간을 초과하게 될 경 우 사유서를 참조하여 사례별로 결정함. (2) 1차 이식으로 진행성의(progressive) 소견을 보이는 경우 : 2차 이식으로 동종 조혈모세포이식 시행을 원칙으로 하여 사유서를 참조하여 사례별 로 결정함. (3) 1차 이식으로 VGPR(very good Partial Response) 이상의 반응을 보인 경우 : 경과관찰에서 진행성(progressive) 소견을 보이는 경우에 한하여 2차 이식(자가 또는 동종)을 원칙으로 하여 사유서를 참조하여 사례별로 결정함. ( 제-149호, ' 시행) 화상이나 욕창치료시 사용하는 Air Fluidized Therapy (Silicone Bed)는 다음의 경우에 인 정함. 48 행위 제7장 사38 실리콘베드 Air Fluidized Therapy (Silicone Bed)의 인정기준 가. 화상심도 2도이상의 환자중 배부( 背 部 ) 또는 하지부의 화상 환자 나. 사지마비 환자나 혼수 환자 다. 전격화상( 電 擊 火 傷 )으로 화상심도가 깊거나 녹농균(Pseudomonas)감염 환자 라. 기타 진료상 필요한 경우는 의사의 진료소견서 참조하여 사례별로 인정 ( 제-169호, ' 시행) 추간판 탈출증이나 퇴행성 척추질환 등에 통증 감소 등의 치료효과를 위하여 실시하는 간 49 행위 제7장 사112 간헐적 견인 사112 간헐적 견인치료의 인 치료 정기간에 대하여 헐적 골반견인치료는 통상 4주이내로 실시함을 원칙으로 하되, 연장실시가 필요한 경우에 는 환자상태에 따라 추가 인정함. ( 제-135호, ' 시행) 기질성 정신질환 또는 정신의학적 응급 처치가 필요한 상태에 아1나 집중요법 및 아1다 심층분석요법은 실시하기 곤란하므로 인정하지 아니함을 원칙으로 함. 다만, 한국표준질 병사인분류의 F06 뇌손상, 뇌기능 이상 및 신체질환에 의한 기타 정신 장애 중에서 F06.0 ~F06.6주인 경우에는 환자상태에 따라 선별적으로 실시 시 사례별로 인정함. 50 행위 제8장 아1 개인정신치료 정신의학적 응급처치, 기질성 정신질환에 심층분석요법 인 정여부 주)F06.0 기질성 환각증(Organic hallucinosis)f06.1 기질성 긴장성 장애(Organic catatonic disorder)f06.2 기질성 망상성[정신분열 유사] 장애(Organic delusional[schizophrenia-like] disorder)f06.3 기질성 기분[정동]장애(Organic mood [affective] disorders)f06.4 기질성 불안 장애(Organic anxiety disorder)f06.5 기질성 해리 장애(Organic dissociative disorder)f06.6 기질성 정서 불안정[무력증성]장애(Organic emotionally labile [asthenic] disorder) ( 제 호, 시행) 행위 제9장 요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음- 요추부의 최소침습추간판제거 가. 적응증 자49추간판제거술 술(자49나 내시경하추간판제 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추 [척추후궁절제술포 거술, 자49다 척추수핵용해술, 간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우 함] 자49라 척추수핵흡인술 등) 에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 인정기준 나. 금기증 협착증이 동반된 경우 ( 제-139호,.1.1) 인공관절치환술(고관절)에 대한 인정기준은 다음과 같이 함. 1. 적응증 가. 관절파괴가 심하여 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 호전되지 않 은 관절염 나. 대퇴골두 무혈성괴사증 (Ficat 병기 Ⅱb 이상) 다. 대퇴골두 분쇄골절 라. 대퇴골 경부 및 전자간 골절 - 분쇄와 전위가 있는 대퇴골 경부 및 전자간 골절(Garden 분류 제3,4형) 52 행위 제9장 자71 인공관절 치환술 인공관절치환술(고관절)의 인 정기준 - 고관절질환(종양, 괴사 등), 파킨슨, 치매질환을 동반된 대퇴골 경부 및 전자간 골절 마. 대퇴골 경부 및 전자간부 골절의 불유합 혹은 고정실패 바. 치료받지 않은 발달성 고관절 탈구 및 신경근육성 장애에 의한 아탈구와 탈구 사. 기타 - 대퇴골 근위부 혹은 비구의 종양 - 고관절 강직 혹은 가관절증 - 실패한 고관절 주변 재건술 등 진료상 인공관절치환술이 필요한 경우 인정함 2. 금기증 - 활동성 감염증이 있는 경우 - 성장기 아동 - 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우 ( 제 호, 시행)

9 악성종양에 나422 태아성암항원(Carcinoembryonic Antigen : CEA)는 수술전 후에 각 53 행위 제2장 나422 태아성암항 원 태아성암항원(CEA)의 인 정횟수 1회씩 인정하며, 경과 관찰을 위한 추적는 2-3개월에 1회씩 인정함. 다만, 전이성 대 장암의 경우 경과관찰 위한 추적점사시에는 1-3개월에 1회씩 인정함. ( 제-92호, ' 시행) 54 행위 제2장 나512 세포표지 세포표지 (Cell Marker Study) 인정기준 세포표지는 급성백혈병 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰 시 3-5종 이내로 인정함. 다만, 만성골수성백혈병의 모세포기(BC blastic crisis)의 경우 는 급성백혈병에 준하여 인정함. ( 제-92호, 시행) 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 <일반기준> 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단. 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등). 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 5. 선천성질환 중 해부학적 구조확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) 6. 대동맥질환, 동맥류 <두부 Brain CT> 1. 뇌혈관질환(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색) 2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환(진균 및 기생충질환 포함) 3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단 4. 간질 5. 수두증의 진단, 감별진단 6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우 안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT > 1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등) 2. 타액선 결석. 3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염. 4.터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella. 다245 일반 전산화 전산화단층영상진단(CT)의 산 5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때. 55 행위 제3장 6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) 단층영상진단 정기준 경부 Neck CT 1. 원인불명의 심부 림프선 종대 2. 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정 흉부 Chest CT 1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증 2. 종격동 질환의 감별진단 3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단 4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정 5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액 6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등 7. 기관지 이물 8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때 9. 교착성 심낭염 10. 심낭 재수술시 흉벽과 심낭사이의 유착 확인 11. 관동맥 우회로 수술 후 개통성 조사 12. 단순흉부 X선 및 객담상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때 < 복부[골반포함] abdomen CT > 1. 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때 2. TIPS(간내 문맥정맥간 단락술)시 3. 합병증이 의심되는 담관 또는 췌관의 확장 1. 국민건강보험법령에 의한 요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하고 있으며, 자각증상이 없는 상태에서 정기 또는 부정기적으로 신체 및 기능의 이상 유무를 사전에 알기 위하여 본인의 원 에 의하여 자발적으로 실시하는 종합건강검진은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대 자각증상은 없으나 진찰과정 상. 3-가에 의거 비급여대상으로 규정하고 있음. 에서 골다공증이 의심되어 진 2. 그러나, 최근 갱년기 여성에게 골조직내 무기질 손실에 의한 골다공증 정도를 알기 위하여 골밀도 를 하 56 행위 제3장 다334 골밀도 료담당의사가 실시한 골밀도 는 경우에는 설사 본인의 희망에 의하여 골밀도 를 실시하더라도 실시 전에 전문의사의 상담을 거치게 되므로 진찰과정에서 골다공증의 의심이 있다고 진료담당의사가 판단하여 지시한 를 행한 경우에는 결 과 수치의 이상유무에 관계없이 급여하며 결과가 정상이어서 상병명을 기재할 수 없을 때에는 추정 질병명 또는 증상을 기재하여 청구함 인공관절치환술(슬관절)에 대한 인정기준은 다음과 같이 함. 1. 적응증 3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우 57 행위 제9장 자72 인공관절치환 인공관절치환술(슬관절)의 인 술 정기준 가. 단순방사선 또는 관절경 등에서 관절연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못 하는 골관절염(퇴행성관절염) (1) 연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ (2) 연령이 만65세 이상인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상 나. 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성 다. 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직 라. 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함) 으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자 마. 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우 바. 위 가.~마. 이외에도 진료상 인공관절치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 인정함 2. 금기증 활동성 감염증이 있는 경우 성장기 아동 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우 ( 제 호, 시행) 2010 Chest x-ray(ct포함)상 활동성 호흡기 결핵이 의심되는 치료경험이 없는 초치료 환자의 경 호흡기 결핵 의증에서의 격리 우 균이 증명되기 전이라도 격리가 필요하므로 격리병실료는 인정하며, 격리기간은 항결 58 행위 제1장 가10 격리실입원료 병실료 인정여부 핵제 치료가 적절히 이루어져, 객담 도말상 3회 연속(수일간격) negative로 나와 전염 력이 없다고 판단될 때까지로 함.(-46호,.6.1시행) VRE 양성환자의 격리실입원 59 행위 제1장 가10 격리실입원료 료 인정기준 VRE 양성인 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우 격리실입원료는 인정하되, 인정기 준은 다음과 같이 함. -다 음- 가. 대상 - 여러 가지의 검체(대변, 항문도말, 회음부, 액와부, 배꼽, 상처, 요관, 인공항문 부위 등) 에서 실시한 배양 또는 VRE genotype(pcr법) 결과 VRE 양성으로 확인된 경우 - 다만, 배양와 VRE genotype(pcr법) 결과가 상이한 경우 배양 결과에 따 라 산정 나. 격리기간 - 1-2주 간격을 두고 실시한 VRE배양가 3회 연속 음성일 때 격리를 해제함. ( 제-122호, ' 시행) 9

10 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2-나(5) 격리실 입원료 중 "면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우"에 대한 인정기준은 다음과 같이함. 가. 격리실 입원이 필요한 경우 ⑴ ANC가 500/mm³이하인 경우로서 감염의 위험이 있는 경우 ⑵ 조혈모세포이식 등 이식환자에서 GradeⅡ 이상의 급성 이식편대숙주질환(GVHD)이 60 행위 제1장 가10 격리실입원료 격리실 입원료 인정기준 발생한 경우 ⑶ AIDS환자 나. 격리기간 - 상기⑴: ANC가 3일간 계속하여 500/mm³이상 또는 감염의 위험이 소실될 때까지 - 상기⑵: GradeⅡ 이상의 급성 GVHD가 GradeⅠ으로 호전될 때까지 - 상기⑶: 면역기능이 현저히 회복될 때까지 다. 상기 인정기준 이외 격리실 입원이 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정 ( 제-135호, ' 시행) 나666 정밀안저는 망막에 병변이 있거나 시신경 질환 등으로 주변부 망막을 관찰한 경우에 산정하는 로서 다음과 같은 방법으로 실시하는 경우에 인정한다. 61 행위 제2장 나666 정밀안저검 나666 정밀안저 인정기준 가. 동공산대 후 직상검안경 또는 도상검안경을 이용하여 한 경우 사 나. 동공산대 후 삼면경(three mirror lens)을 이용하여 한 경우 다. +90 디옵터 렌즈 등 특수렌즈(superfield lens)를 이용하여 세극등으로 안저를 관찰한 경우에는 동공을 산대시키지 않더라도 인정. ( 제-92호,.11.1) 62 행위 제2장 나553 특수염색검 사 간 또는 신생검시나553 특수 염색 인정기준 나553 특수염색는 간생검시 3종까지 신생검시에는 4종까지 인정함, 다만, 진료상 필 요한 경우에는 사례별로 인정함. ( 제-26호, ' 시행) 63 행위 제3장 다334 골밀도 골밀도의 인정기준 다334 골밀도의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 적응증 (1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성 (2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성 (3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성 (4) 비외상성(fragility) 골절 (5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우 (6) 기타 골다공증 가 반드시 필요한 경우 고위험요소 1. 저체중(BMI < 18.5) 2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우 3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경 나. 산정횟수 (1) 진단 시 - 1회 인정하되, 말단골 골밀도 결과 추가의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 central bone(spine, hip)에서 추가 인정함. (2) 추적 (가) 추적의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함. (나) 치료효과 판정을 위한 추적는 central bone(spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. (다) 위 (가), (나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약 물치료를 받는 경우는 종전 골밀도 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 central bone(spine, hip) 에서 시행함. - 아 래 - 정상골밀도(T-score -1)인 경우 : 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회 T-score -3 인 경우 : 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 ( 제-92호,.11.1) 64 행위 제7장 경피적 전기신경자극치료 및 간섭파전류치료, 재활저출력레이저치료는 근골격계 통증 및 신경통증의 완화를 위 사104 경피적 전기신경자극치 해 시행하는 요법으로서 관절염에는 2주, 염좌 좌상 등에는 1주, 추간판 탈출증에는 3주 이내로 실시함을 원칙으 사104 경피적 전기 료의 인정기준 및 기간에 대하 로 하되, 상태 호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우에는 주 2~3회로 산정함. 신경자극치료 ( 제-55호, ' 시행) 여 요추간판탈출증, 요부염좌 등의 요부질환으로 통원(외래) 진료시에 실시하는 단순운동치료는 사106 단순운동치 65 행위 제7장 사106 단순운동치 요부질환에 단순운동치료 인 료 정기준 료 '주'에 의거 10분이상 실시한 경우에 한하여 산정하되, 동 요법은 통상 교육 및 훈련을 통하여 환자 스스로 시행하는 점을 고려하여 요부질환에는 초진에 한하여 1-2회 인정함. 다만, 요배부 근육 경련을 동반한 경우는 환자 스스로 운동치료를 하기 어려운 점을 감안하여 2주 이내로 인정 함. (제 호,' 시행) 행위 제9장 자102 하비갑개점 갑개소작술 인정기준 막하절제술 자102-1 갑개소작술은 전기, 약물 소작법에 관계없이 주1회 인정하며 양측으로 시행시는 각각 인정함.(-46호,.6.1시행) 67 행위 제9장 자365 요도약액주 자365 요도약액주입의 인정횟 자365 요도약액주입은 주 2회 이내로 산정함 입 수 68 행위 제9장 자398 전립선맛사 자398 전립선맛사지의 인정횟 만성화된 전립선염에 실시하는 자398 전립선맛사지는 주 2회 이내로 산정함. 지 수 ( 제-139호, ' 시행) 자543 첩모발거술의 '다수'란 10개 이상의 첩모를 발거한 경우를 뜻하며, 양안을 각각 10 첩모발거술의 '다수'의 의미와 개 이상 발거한 경우 양측으로 산정하며, 수회 실시하더라도 1개월내에 1회만 인정함. 다 69 행위 제9장 자543 첩모발거술 인정횟수에 대하여 만, 양안(단안) 각각 10개 미만의 첩모를 발거하였으면 양안(단안) 첩모발거 행위는 각각 기본 진료료에 포함됨. (-46호,.6.1시행) 70 행위 제9장 간단한 이구제거는 기본진료료에 포함되나 마취 또는 약물 주입을 요하는 이구전색으로 자557 외이도이물 자557 외이도이물제거술의 산 당일 제거가 곤란한 극히 복잡한 것은 자557나 외이도이물 또는 이구전색제거(극히 복잡 제거술 정기준 한 것)로 산정하되 산정회수는 2회 이내로 하며, 감자 또는 기타 기구 사용으로 당일 제거 가 가능한 이구전색은 자557가 외이도이물 또는 이구전색제거(복잡한 것)로 산정함

11 71 행위 제9장 자560 고막절개 삼출성 중이염에 자560 고막 절개시 인정횟수 삼출성 중이염에 자560 고막절개는 치료기간중 2회 이내를 원칙으로 하되, 2회를 초과하 는 경우에는 사례별로 인정함. ( 제 호, 시행) 행위 제9장 자565-2 현미경하 현미경하 중이청소술 인정기 중이청소술 준 자565-2 현미경하중이청소술은 육아조직, Polyp, 중이진주종제거 등에 실시할 수 있으며 치료기간중 1-2회만 인정함.(-46호,.6.1시행) 내시경적 마이크로파 응고법은 마이크로파의 에네르기를 모노폴라형 안테나에 접속시켜 응고효과와 강한 지혈효과를 나타내므로써 소화관 출혈의 지혈, 종양의 응고, 소화관 문합 부 반흔성 협착부위 확장 등에 사용되는 방법으로, 시술행위에 따라 다음과 같이 산정하 되, 관혈적 수술시 보조요법으로 시술한 경우에는 제9장제1절 처치및수술료 [산정지침] (6)항에 의거 별도 산정 할 수 없음. 73 행위 제9장 내시경적 마이크로파 응고법 자762 내시경적 상 으로 실시하는 소화관출혈의 부소화관 출혈 지 지혈, 확장술, 종양제거술의 혈법 진료 산정방법 가. 상부 소화관 지혈 : 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 소정금액을 산정하고, 계 속적인 출혈로 추가 시술한 경우에는 소정금액의 50%를 1회에 한하여 추가 산정함. 나. 식도협착의 확장술 : 자764 내시경적상부소화관확장술 소정금액을 산정하고, 환자의 상태에 따라 여러번 나누어 시술하더라도 소정금액 1회만 산정함 행위 일반 일반사항 주 2회의 개념 다. 식도암 또는 위암 환자의 종양 제거술 : 자765 내시경적 상부 소화관 종양수술의 소정 금액을 산정하고, 환자의 상태에 따라 여러번 나누어 시술하더라도 소정금액 1회만 산정 함. ( 제 호, '04.7.1시행) 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 각 장에 분류된 분 류항목의 주 에 주2회 이내만 산정한다고 함은 실시 간격에 관계없이 주 2회까지 산정할 수 있음을 의미함. 다만, 1일 2회 이상 실시한 경우에는 1회만 산정 할 수 있음.( 제 -139호,.1.1시행) 75 재료 일반사항 단일절개 복강경하 수술시 사 복강에 한번의 절개로 cannula 또는 복합기기를 삽입할 수 있도록 Port와 Trocar로 구성되 용되는 치료재료(SILS PORT 어 있는 치료재료(SILS PORT 등)는 단일절개 복강경하 수술시 1개 인정하며, 복강경 투관 등)의 인정기준 침(Trocar)의 추가 사용은 인정하지 않음.( 제 호, 시행) 재료 제9장 77 재료 제9장 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유 합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함. 가. 적응증 (1) 척추전방전위증 (2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이 상의 추간공협착증 (3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2 이상 절제)이 불 가피한 다음의 질환 척추 유합술시 사용하는 고정 1 척추관협착증 기기(Cage 단독사용 또는 2 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증 Cage와 pedicle screw system (4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판 병용사용)의 인정기준 질환 중 1 MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우 2 분절간 불안정성이 확인된 경우 나. 금기증 (1) 감염성 질환 (2) 이전의 추체간 유합술 부위 (3) 골다공증 (Cage 단독사용 시에만 해당) 상기 기준은 모두 종류의 cage에 적용됨.( 제 호, 시행) 척추 치료재료인 IMPIX C+ 등은 CAGE와 인조뼈의 단순 병합 재료로서 다음과 같은 경우 에 인정토록 함. 가. 흉, 요추 척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준 및 골대체제(인조뼈) 인정기준을 동시에 만족 하는 경우 나. 경추 아래의 골대체제(인조뼈) 인정기준과 Cage 적응증을 동시에 만족하는 경우에 인정함. 다 만, 1 level에 한하여 인정하며, 전방 plate 또는 후방 척추고정기기와 병용하여 사용할 수 없음. Cage와 인조뼈 병합재료 - 아 래 - (IMPIX C+ 등) 인정기준 (1) 골대체제 인정기준(척추수술) (가) 골다공증(T-score -3.0)이나 70세 이상 고령 환자에서의 유합술 또는 (나) 장골능에서 자가골 채취술을 시행한 경험이 있는 환자 또는 (다) 기타, 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나 다발성 골절로 인해 척추 이외 타 병소에도 자가골 이식이 필요한 경우와 같이 자가골 사용이 매우 어려운 상황임이 충분히 인정되는 경우 (2) Cage 적응증 - 추간판탈출증 또는 척추관협착증 다. 추가로 사용되는 골대체제는 인정하지 않음 ( 제 호, 시행) 11

12 78 재료 제9장 중심정맥내 카테터 유치술시 사용되는 장기유치용 카테타는 다음의 경우에 한하여 산정 함. 다만, 피하매몰 정맥포트법으로 시술시 사용하는 Port형 카테타는 외관상 표시가 나지 않고, 소독 등 유지관리가 용이한 장점은 인정되나, 동일 목적의 타 재료와 비교하여 상대 적으로 고가인 바, 3개월 이상의 장기유치가 예측되는 다음의 경우에만 인정함. 중심정맥내 카테터 유치술시 사용하는 장기유치용 카테터 가. 장기간 항암치료가 필요한 환자 인정기준 나. 혈액투석이 필요한 만성 신부전 환자 다. 조혈모세포이식 환자 ( 제-149호, 시행) 79 재료 제9장 80 재료 제9장 골반장기탈출을 교정하기 위하여 사용하는 IVS Tunneller 등 치료재료는 다음의 경우에 한하여 1개만 인정함. 1. IVS Tunneller는 자궁적출술 후 질원개탈출증(Vaginal Vault Prolapse)수술을 시행한 경 우 2. Seratom implant 및 Gynecare Prolift system 등을 사용한 경우 1) 자궁적출술 또는 골반재건술을 시행 받은 후 재발된 경우 골반장기탈출 교정용 mesh 2) 자궁적출술 또는 골반재건술을 처음 시행 받는 경우 인정기준 (1) POP-Q 상 Ⅱ기에서 다음 중 하나 이상을 만족하는 경우 1 60세 미만 환자 2 65kg 이상의 과체중 환자 3 외측 결손이 의심되는 전 질벽 탈출증(방광류) 환자 (2) POP-Q 상 Ⅲ 또는 Ⅳ기의 진행된 골반장기 탈출증을 가진 경우 (3) 다만, 자궁탈출증 환자에서 자궁적출술 시행없이 자궁고정 목적으로 사용한 경우는 제외함. 1. 자가조혈모세포이식시 사용하는 CD34+ collection kit는 종양세포의 수를 줄여 이식후 재발 가능성을 낮추는 장점이 있음. 2. 또한, 동종말초혈액 조혈모세포이식시 사용하는 CD34 +collection kit는 이식전 수혈경 험이 많은 환자나 이식 전 금기사항인 가족내 수혈을 받은 환자가 말초조혈모세포이식을 시행할 경우 대부분 T-cell과 같은 면역세포에 의하여 이식편대숙주질환(GVHD)이 발생되 므로, 이 경우 CD34+ collection kit를 사용하여 T-cell 이 제거된 CD34양성세포만을 선택 조혈모세포이식시 사용하는 이식 함으로써 GVHD 발생위험 및 이식거부반응을 줄일 수 있는 장점이 있음. CD34+ Collection Kit의 인정 3. 따라서, CD34+ Collection Kit는 자가조혈모세포이식 및 동종말초혈액 조혈모세포이식 기준 시 인정하되, 동종말초혈액 조혈모세포이식의 경우 다음과 같은 경험이 있는 중증재생불 량성빈혈환자에게 골수와 말초혈액(Mega dose transplan- tation)을 함께 이식시 인정함. 가. 이식 전 40unit 이상 수혈경험이 있는 경우 나. 이식 전 가족내 수혈경험이 있는 경우 ( 제 호, 시행) 재료 중재적 경피적 심방중격결손폐쇄술 및 사용하는 치료재료(Amplatzer Septal Occluder System 등) 의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 심방중격결손 (1)적응증 1) 이차공 심방중격결손(Secundum ASD)으로서 아래 요건 중 하나에 해당하는 경우 1 체폐혈류비(Qp/Qs ratio)가 1.5 이상 2 우심의 용적 과부하(Right Heart Volume Overload)시 3 심방중격결손에 의한 제증상을 동반하는 경우 2) 1)항에 해당되지 않으나, 이차공 심방중격결손이 원인이 되어 전신 색전이 발생하는 경우로서 난원공 개존의 적응증에 해당하는 경우 (2) 금기증 경피적 심방중격결손폐쇄술 1 불가역적 폐혈관 폐색성 병변이 있는 경우 (Eisenmenger 증후군) 및 사용하는 치료재료 2 심방중격결손 외에 동시에 수술이 필요한 구조적 병변이 동반되어 있는 경우 (Amplatzer Septal Occluder 3 감염성 심내막염을 초래할 수 있는 전신적 세균감염이 있는 경우 System 등)의 인정기준 4 방실판막 쪽의 중격연이 결핍된 경우 (<5mm) 5 결손부위가 매우 큰 경우 (>40mm) 2010 나. 난원공 개존 : 아래 요건을 모두 만족하는 경우에 인정함. 1 우-좌 단락에 의한 전신 색전을 야기할 수 있는 심장내 병변(cardioembolic source) 이 확인되고, 2 기타 기저질환 등 전신 색전의 다른 원인이 없으며 3 뇌경색, 일과성허혈발작(Transient Ischemic Attack ; TIA) 등의 전신 색전이 발생한 경우 - 단, 일과성허혈발작 등과 같은 minor stroke의 경우 최소한 2회 이상의 반복적 발 작이 있어야 함. 12

13 82 재료 중재적 경피적 관상동맥 확장술시 사용하는 치료재료는 다음과 같이 인정함. 가. Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catheter는 좌 우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt. 와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동 맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 0.5mm 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이 상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 0.5mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon 경피적 관상동맥 확장술시 치 Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정함. 료재료 인정기준 다만, 완전폐색이 동반된 급성 심근경색증에서 일차적 풍선 확장술 시행시 원위부 혈 관의 크기를 결정할 수 없는 경우에 한하여 다단계 Balloon catheter를 인정하며, 추후 다 른 혈관 병변에 풍선 확장술을 실시한 경우 balloon catheter 1개를 추가 인정함. 나. Guiding Catheter는 Balloon Catheter와 달리 좌 우측용이 별도로 정해져 있어, 좌 우측 각각 사용하여야 하므로 좌 우측 부위별로 1개씩 인정 다. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개 라. 조영제, Film : 실사용량으로 인정 ( 제-169호, 시행) 83 재료 중재적 혈액투석용 Dual Lumen 혈액투석용 Dual Lumen Catheter (non cuffed type)는 혈액투석을 응급으로 시행해야하 Catheter (noncuffed type)의 는 급 만성 신부전환자에게 있어 즉시 혈관 확보가 필요한 경우에 사용시 별도 인정함. (고 산정기준 시 제-149호, 시행) 84 재료 중재적 두개강외동맥(경동맥및추골동맥)스텐트삽입술(extracranial artery plasty and stenting)은 다음과 같이 시행한 경 우에 인정하되, 협착의 정도(%)는 NASCET measurement criteria에 따르며, 스텐트는 한 병변당 1개 사용을 원칙 으로 함. 1) 두개강외 경동맥(extracranial carotid artery) (1) 유증상의 70% 이상 경동맥협착 (2) 유증상의 50-69% 경동맥협착 1 외과적 수술 접근이 어려운 부위의 협착 2 수술치료의 고위험군 환자 - 80세 이상 고령 - 울혈성 심부전(congestive heart failure)classⅢ/Ⅳ and/or left ventricular ejection fraction <30% - 6주이내 개심술이 필요한 경우 - 불안정성 협심증(unstable angina) CCS classⅢ/Ⅳ - 반대측 후두신경마비(contralateral laryngeal nerve palsy) 3 기타 - 혈관내 치료가 필요한 다발병소 (tandem lesion) - 혈관박리로 인한 혈류 감소 또는 협착 경피적 두개강외 동맥스텐트 - 섬유이형성증후군, 타카야수 동맥염(Takayasu arteritis)로 인한 협착 삽입술시 스텐트 인정기준 - 방사선치료로 인한 혈관협착 - 경동맥 내막절제술(carotid endaterectomy, CEA)후 재협착 - 혈관궤양이 관찰된 경우(ulcerative plaque) (3) 무증상의 80% 이상 경동맥협착 (4) 기타(증상 또는 협착의 정도와 상관없이 시행가능한 경우) 1 반대측 경동맥의 폐색을 동반한 50%이상의 경동맥협착 2 가성동맥류(Pseudoaneurysm) 3 동정맥루 치료를 위해 다른 방법이 가능하지 않을 경우 2) 두개강외 추골동맥(extracranial vertebral artery) (1) 유증상의 70% 이상 추골동맥협착 (2) 추골동맥 박리로 혈류 감소 또는 출혈 위험이 있는 경우 등 2. 인정개수 스텐트는 한 병변당 1개 사용을 원칙으로 함. 다만, 스텐트의 길이를 초과하는 병변, 병변의 시술 전 후 혈관박리시, 혈관내 치료가 필요한 다발병소(tandem lesion), 굴곡이 심한 혈관 등과 같이 인정개수 이외 추가사용이 불가피한 경우에는 병변당 1개를 추가하여 최대 2개까지 인정함. 85 재료 제9장 수술용 생체조직 접착제(Cardial Surgical Glue / GRF Glue, Coseal Surgical Sealant, Bioglue Surgical Adhesive)는 수술시 실혈량 감소 효과와 수술시간 단축 등의 장점을 감 안하여 다음의 경우에 인정함. 수술용 생체조직 접착제 (Cardial Surgical Glue/ GRF 가. Cardial Surgical Glue/GRF Glue는 대동맥 박리술시 15g까지 인정함. Glue, Coseal Surgical Sealant, 나. 대동맥 박리술 및 대동맥류 수술시 Coseal Surgical Sealant는 4ml까지, Bioglue Bioglue Surgical Adhesive)의 Surgical Adhesive는 5ml까지 인정하되, 동 용량을 초과하여 사용한 경우는 의사소견서 참 인정기준 조하여 인정함. ( 제-135호, 시행) 바3가 마취중 말초산소포화도 감시시 사용하는 1회용말초산소포화도 측정용 센서는 폐쇄 순환식 전신마취시 별도 인정하되, 건강보험 행위급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점 수 제2부 제6장 마취료 산정지침 (2)항에 의해 가산되는 경우에 한하여 1개 인정함. 86 재료 제6장 *제6장 마취료[산정지침] (2항) 마취중 말초산소포화도감시시 18세미만 소아 또는 70세이상 노인 사용하는 1회용 말초산소포화 2심폐체외순환법마취 도 측정용 센서 인정기준 3일측폐환기법마취 4고빈도제트환기법마취 5개흉적 심장수술마취 6뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 7 신생아 ( 제 호, 시행)

14 87 재료 제9장 봉합사 산정기준 1. 산정방법 : 처치 및 수술시 사용된 봉합사는 다음의 경우를 제외하고는 실사용량으로 산정할 수 있으며, "치료재료급여목록및상한금액표" 범위내에서 실구입가로 산정함. 가. 천자, 생검, 내시경 등에 사용한 경우 나. 중재적(경피적, 내시경적) 시술시 사용한 경우 다. 다른 특수기기(레이져, 감마나이프 등)를 이용하는 경우 라. 안면수술을 제외한 2cm이하의 피부봉합 또는 피부고정 2. 기타 : 봉합사 제품명(catalog No.),굵기(Gauge), 사용량 등을 진료기록부(수술기록지)에 반드시 기재하여야 함. ( 제-143호, 시행) 88 재료 내시경시술 내시경시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle)은 다음의 경우에 시술당 1개 인정 함. 내시경적 점막절제술시 사용 가. 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술 하는 내시경용주사침 나. 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술 (Sclerosing needle) 인정기준 다. 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 라. 자775나 에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 ( 제 호, ' 시행) 재료 제9장 전동형태 Ni-Ti File 인정여부 전동형태의 Ni-Ti File은 차11-1 근관확대 실시에 사용한 경우 치료재료 급여 비급여목 록 및 급여상한금액표 에서 정한 금액(코드N )을 치료기간 중 치아당 1회 산정하 되, 전동형태 Ni-Ti File과 기존 File (U0002)을 각각 사용한 경우에도 1종만 인정함.( 제2010-2호, 시행) 재료 제9장 악관절치환술에 사용되는 치료재료는 다음의 경우에 인정함. 가. 다른 치료에 반응하지 않는 악관절 강직(섬유성 또는 골성) 악관절치환용 치료재료 인정 나. 외상, 골 흡수, 발육성 기형이나 병변 등에 의한 하악 고경(vertical mandibular height) 기준 이나 교합관계의 소실 다. 이전 재건수술들의 실패(Failed previous reconstruction surgeries of TMJ) ( 제 호, '12.7.1)