통합간호실습 지침서

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1 Ⅵ. 통합간호실습일지 학번 : 이름 : 이주희 날짜시간실습장소실습시간 실습관리자 서명 am~4pm 81병동 9시간 am~4pm 81병동 9시간 am~4pm 81병동 9시간 am~4pm 81병동 9시간 am~4pm 81병동 9시간 pm~11pm 81병동 9시간 pm~11pm 81병동 9시간 pm~11pm 81병동 9시간 pm~11pm 81병동 9시간 총실습시간 81 시간

2 위암 1. 정의 1) 위의구조와기능 우리가입을통해먹은음식물이통과하는소화관은크게식도 위 소장 대장으로나누어진다. 위는식도와십이지장사이에위치한주머니모양의소화관으로소화기관중에서가장직경이크고배의왼쪽윗부분인왼쪽갈비뼈아래에위치한다. 성인의경우일반적으로자신의주먹두개의크기이며신축성이있어잘늘어난다. 위는식도와연결부위에있는분문과십이지장과연결부위에있는유문이라는두괄약근이있어위내의음식물이식도나십이지장으로넘어가는것을조절하고있다. 위는위쪽부터기저부 체부 전정부로나눌수있으며위의앞벽 뒷벽과더불어우측의간쪽벽면은소만 ( 작은굽이 ) 이라고하고, 좌측의비장쪽벽면은대만 ( 큰굽이 ) 이라고한다. 위벽은네층으로이루어져있는데음식물이지나가는안쪽부터점막층 점막하층 근육층 장막층으로이루어져있다. 위암은이점막층에서발생하므로정기적으로위내시경을시행하는경우초기에위암을발견하는경우가많다. 위의중요한기능으로는크게운동기능 저장기능 소독기능등이있으며또한 분비기능및흡수기능도일부존재한다.

3 식도를통해들어온음식물은위의근육들에의해서로섞이고잘게부숴져죽처럼부드러운상태가된다 ( 운동기능 ) 이렇게죽같은상태가된음식물은위의저장기능에의해서위에일시적으로저장된다 ( 저장기능 ) 저장된음식물은유문의조절에의해십이지장쪽으로조금씩넘어가서소화과정을거치게된다. 위로들어온음식은액체의경우 2시간, 고형물의경우 4시간이상위속에머물게되는데이시간동안위에서분비되는위액은음식물과함께들어온세균을소독한다 ( 소독기능 ) 이위액은무색투명하고약간점성이있으며 ph 1~2 정도의강산성이다. 위절제수술을받은환자들은이러한기능에문제가생길수있으므로음식섭취습관의변화가필요하게된다. 2) 위암의정의위에생기는악성종양에는위점막상피에서생기는위선암과점막하층에서생기는악성림프종 근육육종 간질성종양등이있으나대개위암이라하면위선암을일컫는다. 위선암은위장점막조직에서발생한세포가선암성변화를보이면서종괴 ( 종양덩어리 ) 를만들거나악성궤양을만드는암으로위의가장안쪽을싸고있는점막에서발생하여혹의형태로커지면서주로위벽을관통하고위주위의림프절로옮겨가서성장한다. [ 조기위암과진행성위암의구분 ] (1) 조기위암조기위암은림프절로의전이유무에관계없이암세포가점막또는점막하층에국한된경우를말한다. 진행위암에비해위벽침습이깊지않고림프절의전이도적기때문에적절히치료할경우 90% 정도에서완치를기대할수있다. 우리

4 나라에서는최근내시경을이용한정기검진의영향으로 45% 이상에서조기위암을진단하고있다. (2) 진행위암암이점막하층을지나근육층이상을뚫고들어갔을경우에진행위암이라한다. 이경우암이위에만국한되어있지않고위주위의림프절에퍼져있거나간 췌장 횡행결장및비장등의주변장기로직접침습해있거나림프관또는혈관을따라서간 폐 뼈등으로전이되어있을가능성이높다. 또한진행하면서위벽을뚫고나와장을싸고있는복막으로퍼져있을가능성이높다. 3) 위암발생빈도위암은세계적으로최근그발생빈도와사망률이감소하고있으나아직도발생률 2위의암이며특히개발도상국에서는여전히수위를차지하고있다. 우리나라에서는 2005년에발생한암의 18.7% 를차지하였다. 60대에위암발생률이가장높고남녀비는 2:1로남자에게많이생기는것으로알려져있다. 2. 증상 1) 무증상 일반적으로위선암의초기에는증상이없는경우가대부분이다. 2) 소화불량 상복부불편감 위선암이진행되면대개는입맛이없어지고체중이감소하게되며상복부의 동통이나불편감 팽만감을호소하게되고, 쇠약해지고의욕을잃게된다. 3) 구역질, 연하곤란구역질은위암에서흔히나타나는증상인데위의다른질환에서는구역이나타나더라도치료후없어지거나그냥두어도며칠내에자연히소실되지만위암에서는투약을하더라도호전이없거나며칠후재발하는경우가많다. 4) 통증양상암의발생위치가위의입구인분문부인경우음식을삼키기가어려워지거나식후즉시구토가나타나며동통도명치에국한되거나가슴으로방사되는경우가많은데반하여위의출구인유문부에암이생기게되면음식물이장으로배출되는데장애를받기때문에위내에음식물이저류되어상복부에중압감이심하고식후어느정도시간이지난후구토가일어나며악취가나는경우도많다.

5 5) 배에서만져지는덩어리 진행된위암에서는때로는배에서덩어리를만질수도있다. 6) 흑색변 토혈 출혈이있는경우에는흑색변을보거나토혈할수도있고, 이로인하여빈혈이 생길경우안면이창백해지며빈혈에의한여러증상이나타나게된다 7) 급성복통위선암으로인해위천공이일어나는경우에는급성복통이나타나기도한다. 또병이진행되어간이나기타다른장기로전이될경우이로인한증상이발생할수도있다. 8) 복수 복막으로전이될경우복수가고이게된다. 증상만으로는조기에진단하기가어려우므로조기발견을위해서증상유무와관계없이위내시경을적극적으로시행하는것이권장된다. 우리나라와같이위암발생이많은나라에서는 40세이후에는소화기관련증상이없더라도 1~2년에한번씩내시경검사를시행하는것이안전하며 40세이전이라도지속적인소화기증상이있거나가족중위암환자가있을경우위내시경검사를시행하는것이권장된다. 3. 원인 위선암을일으키는강력한단독원인은없으며여러환경적인요인 ( 후천적 요인 ) 과유전적요인 ( 선천적요인 ) 이여러단계에작용하여발병하게된다. 1) 환경적인요인헬리코박터균감염 저장기간이오래된신선하지않은음식의섭취 염분이많은음식섭취 질산염이많이함유된음식 ( 포장된육류제품, 훈제육등 ) 섭취 흡연등 2) 유전적인요인 가족력이있는위암의대부분은이러한유전인자에의한다기보다는 헬리코박터균의감염, 비슷한식이습관 ( 위선암의발생가능성을높이는식습관 ) 등에

6 노출이있었던영향이더많이작용한다고보고되고있어, 위선암에서는환경적요인이더욱중요한것으로인식되고있다. 4. 진단방법 위선암의진단은크게두가지로볼수있다. 먼저위내시경검사와조직검사를통해위선암이있는지진단하고, 초음파내시경을시행하여종양의침범깊이를판단한다. 복부초음파 복부컴퓨터단층촬영 (CT) 자기공명영상 (MRI) 등의검사를시행하여위장뿐아니라위장주변으로질병이퍼져있는지확인하여치료를결정한다. 1) 위내시경 위내시경검사는카메라렌즈가달린내시경을삽입하여위장점막에종양또는궤양이있는지확인하는검사법으로서 8시간이상금식한후코나입을통해내시경을넣는다. 위장의미세한병변까지확인할수있으며조직검사를시행하여위선암세포를증명한다. 내시경소견에서위선암을강력히시사하는소견이있더라도조직검사에서위선암세포가증명되지않으면위선암으로진단할수없으므로치료방침을결정하기위해서는조직검사결과가가장우선되어야한다. 위선암이진단되면조기위암인지진행성위암인지를판단하는데내시경적인소견으로도어느정도가늠할수있지만정확도가떨어지므로위내시경끝에초음파가달려있는초음파내시경검사를시행하여종양의침범깊이를알아낸다.

7 2) 그외검사위선암이위장에만국한되어있지않고주변장기로더깊이침범했는지확인하기위해복부초음파검사와복부 CT검사 그리고때에따라서복부 MRI 검사를시행한다. 복부초음파검사보다는복부 CT검사의민감도가더나은것으로생각되고있다. [ 복부초음파 ] [ 복부 CT] 양전자방출단층촬영 (PET) 은 CT 나 MRI 상타장기로의전이여부 복강내파종 여부가의심될때시행하여진단의정확도를높이고절제가능성을평가하기위한 검사로수술후재발이의심될때시행하기도한다. 복부초음파 CT MRI 검사법은위선암자체의진단에는민감도 ( 질병이있을때 질병이있다고판단하는비율 ) 가매우떨어지므로위선암이의심되는경우에는 이러한검사들보다는위내시경검사를시행하는것이바람직하고위선암이

8 진단되어치료방침을결정하고자할때초음파 CT MRI 검사등을시행한다. 5. 위암의병기 암의진행정도를병기라고하는데위벽침윤정도 (T) 주위림프절전이정도 (N) 그리고간 복막 폐등타장기전이여부 (M) 를종합하여결정한다. 병기는 1기에서 4기로분류되고, 숫자가높을수록진행된위암이다. 1) 위암의국제병기 [ 조기위암의병기 ] [ 진행성위암의병기 ] 조기위암은위암이점막층과점막하층이내에국한된경우 (T1기) 이며예후가아주좋다. 조기위암은본내시경학회분류를널리사용하고있다. 이는조기위암을 I II III형으로나누고 II형은다시 IIa IIb IIc로나눈다. I형은융기형으로암이주위의점막보다현저히융기되어있는경우이다. II형은표면형으로 IIa는표면융기형- 주위점막보다약간융기를보이는것으로융기가점막층의 2배이하로구분한다. IIb는표면평탄형- 융기와함몰없이편평한것으로구분한다. IIc는표면함몰형-궤양이있는데암이궤양의번연에만국한되어있는타입이다. 진행성위암은암이근육층이상을침윤한것으로 Borrmann분류가널리사용되고있다. Borrmann형은위점막의융기와궤양과같은점막고저의변화와침윤이라는횡측의변화를기준으로 I-IV형으로구분한다. Borrmann I형- 융기형으로일부저막에만암이융기형으로자란것으로표면에분명한궤양이없는것 Borrmann II형- 궤양형으로위점막일부에궤양이생긴것으로궤양의주변은제방상으로융기하고암의침윤이융기기시부까지만있는암 Borrmann III형- 궤양침윤형으로궤양이있으며궤양주위에암의침윤이있다.

9 Borrmann IV 형 - 미만형의발육을보이는암으로표면에궤양이없는것 2) 위암의병기별진행과치료 6. 치료방법 위암의치료방법으로는수술 내시경적치료 항암화학요법 방사선요법등이있다. 일반적으로위암에대한치료는위암의크기 위치및범위 환자의일반적건강상태그리고다른여러인자들을고려하여결정하게된다. 1) 수술적치료수술은위암의치료방법중완치를기대할수있는유일한방법으로병소의완전한절제와절제후적절한재건즉장문합수술로식생활및영양섭취에가능한문제가없도록하는것이위암수술의목표가된다. 위암수술은원칙적으로암을포함하여주위의정상위조직을충분한안전거리를두고절제하고, 암으로부터배액되는림프관및림프절을모두제거하는근치적위절제술후소화관재건술로이루어진다. 절제범위및재건술의선택은여러가지면을고려하여환자에게가장적합한방법으로결정된다. 위주위장기에직접침윤이있는경우에는합병절제를시행할수있다. 암이위의하부 ( 전정부나체부하부 ) 에발생한경우에는위의원위부 ( 아랫부분 ) 2/3을절제하는위아전절제술을시행하며암이위의상부 ( 분문부 기저부또는체부상부 ) 에위치하거나위전체에걸쳐있는경우에는위전체를절제하는위전절제술을시행하는것이표준수술방법이다. 위아전절제술후에는남은위를십이지장또는소장과연결하고위전절제술후에는

10 식도와소장을연결하여소화관의연속성을유지하게된다. 수술시함께제거된위주위의림프절은수술후에병리조직검사를통해전이의유무를판단하게된다. 위암수술시에는암의침윤을예상하여눈에보이는암조직에서충분한안전거리를두고절제하게되며수술중에병리과에동결절편검사를내서절단면에암세포가없음을확인하고소화관재건을하게된다. 만약이검사에서암세포가발견될경우추가적인절제가필요할수있으며아주드물게는동결절편검사에서는암세포가검출되지않았으나수술후조직검사상에서암세포가검출되어재수술을하게되는경우도있다. (1) 복강경수술내시경점막절제술로제거할수없는점막상에넓게퍼진조기위암에대해서는복강경을사용하여수술할수있다. 이방법은보다큰병소를충분한절제연 ( 절제할면 ) 과함께위벽전층을절제할수있으며최근에는수술기술의발달로림프절절제도가능하다. 이러한수술방법은 20cm 정도의상복부절제를필요로하던기존의일반적위암수술방법에비해수술을위한절개창 ( 외부에드러나는절개상처 ) 이작음으로인해환자에게수술에대한스트레스를줄일수있고수술후환자의회복 퇴원 미용적측면에서많은장점이있다. (2) 기능보존수술 1 유문부보존위절제술십이지장과위의경계부분인유문부위기능을보존해음식물배출기능을유지하고소화액의역류를막는수술이 유문부보존위절제술 이며, 이부위를살려덤핑증후군을방지하고환자의영양에이득을주고자하는수술이다. 하지만암의완치관점에서보면절제범위가줄어들어현재표준수술방법으로자리잡고

11 있지는않다. 이수술을시행할수있기위해서는암의진행도가조기위암이어야 하며, 암의위치가유문에서충분히떨어져있어야한다. 2 미주신경보존위절제술 : 미주신경은위장관의운동을담당하는자율신경으로일반적으로위암수술시광범위절제를위해잘려나가게된다. 그결과로수술후에설사등의합병증이발생한다고여겨져수술후삶의질을높이기위해시험적으로미주신경을절제하지않고위암수술을시행하는연구가시도되고있다. 2) 내시경적치료위내시경검사와초음파위내시경검사에서위선암이점막에만국한되어있는것이판명되고복부 CT 검사에서주위림프절전이가없는것이확인되면내시경으로위선암을도려내는치료법인내시경점막절제술 내시경적점막하박리술등을적용한다. 공복상태에서위내시경을시행하여위선암을확인하고육안으로보이는경계보다더넓게표시하여특수제작된나이프로위장점막을도려내는것이다. 수술적인치료에비해전신마취가필요없고수술상처가없으며시술시간이짧고위를보존할수있어수술후회복시간이짧고후유증이적다는큰장점을지닌다. 다만내시경으로도려낸후출혈 천공등의합병증이생겨다시외과적인수술을 받아야하는경우가생길수있으며, 복부 CT 상림프절전이가없는것처럼 보이지만 1% 미만에서림프절전이가있을수있으므로장기적으로추적관찰이

12 필요한단점이있다. 3) 항암치료항암화학요법이란암을치료하기위해세포가자라는주기에영향을미쳐성장이나증식을멈추게하여암세포를파괴하는약제인항암제를사용하는치료를말한다. 의사는조직검사결과에따른암의종류 림프절및타장기로의전이 전반적인환자의건강상태등을기초로하여가장효과적인치료계획을세우게되는데근래에는한가지약물또는상호보완적으로작용하는몇가지약물을병용하여치료한다. 위암에있어서항암제를사용하는경우는세가지로, 첫째, 암이이미전신에전이를일으킨상태이거나주변장기에침윤이심해절제수술이불가능한경우이다. 둘째, 수술을한후에재발을예방하는목적으로사용하는것이다. 셋째, 수술전항암제에의해서암을축소한후에절제수술을하여치료성적을향상시키려는경우이다. 대부분의항암제는주사제로서투여되나일부약제는먹는약으로투여되기도한다. 약제는단일또는 2개이상이복합적으로사용되는데투여방법은주기 ( 週期, cycle) 단위로투여된다. 즉항암제는매일투여받는것이아니라일정기간투여후일정기간은쉬고다시두번째주기로투여받는식으로진행된다. 이러한항암화학요법은환자의전신상태나병의진행상태 치료를진행하면서약물에대한반응등을지속적으로관찰하면서진행하게되므로, 항암화학요법의주기와기간은환자마다매우다양하다. 담당의사가처음에항암화학요법을몇회나받아야할지를계획하게되나그계획은환자개개인의치료반응에따라중간에조절 변경되기도한다. 4) 방사선치료방사선요법은고에너지의방사선을이용하여암세포를파괴하고이들세포의성장을억제시키는치료방법이다. 이는수술과마찬가지로국소요법 ( 局所療法, local therapy) 의한개념으로서방사선을쪼인영역에서만효과를나타낸다. 위장은방사선치료에잘반응하지않는기관이며주위에췌장 신장 소장 척추신경등의매우민감한기관들이위치하고있어서방사선치료를적극적으로권유하지는않는다. 또한근치적수술후에단독으로방사선치료를시행하는것이생명을연장시킨다는증거가부족하기때문에방사선요법은위암에있어서일반적으로추천되는치료방법은아니며수술후남아있을수있는암세포를파괴하기위한보조요법이나통증이나폐색을완화시키기위한목적으로이용된다. 5) 생존율 다른암과마찬가지로위암도조기에발견하면완치가가능하다. 암환자의치료 성적은흔히 5 년생존율로표현하는데이는위암의경우대부분의재발이 5 년

13 이내에발생하기때문이다. 위암수술을받고재발하는환자중 80% 정도는 2년이내에재발하며, 대부분이 5년이내에재발하게된다. 이러한이유로치료후 5년동안재발이없다면일단완치된것으로판단하게된다. 서울대학교병원외과에서위암환자의수술후 5년생존율은 1기 ( 대부분의조기위암이해당됨 ) 의경우 90% 이상이고, 2기는약 70%, 3기는약 30~50% 정도, 4기는 10% 내외이다. 이러한점에서위암을조기발견하여적극적인치료를하면완치할수있다는생각을가져야한다. 위암의증상은상당히모호하고양성질환과감별이힘들기때문에정기적인위내시경검사로조기발견을통한조기치료가중요하다. 7. 퇴원후생활 1) 식이요법표준위절제수술후에는원래위의 1/3 미만의위가남거나아예위가없어지게되며남아있는위도원래의위로자라지는않으므로소량씩자주식사를하고충분히씹어서천천히삼켜야한다. 수술후초기에는물을먹을때에도조금씩천천히삼키는것이좋고, 충분한수분을섭취할수있도록신경을써야한다. 많은양의수분을한꺼번에섭취하게되면음식물이소장을빠른속도로통과하게되어식은땀이나거나기운이없어지는등의저혈당증상이나타날수있다. 수술후초기에는하루 6~9회에나누어소량씩식사하게되나차츰한번에먹는양이늘어나면서식사횟수를줄일수있다. 퇴원후식사진행정도는수술전과같은식사를하게되는것을목표로하고있지만무리하면안된다. 총섭취량은하루밥 3공기정도가되도록식사해야하며, 식사횟수를줄이면서식사량을늘이는것은본인의식사량에맞추어천천히진행하면된다. 사탕 꿀 잼등단음식을과다하게섭취하지않는것이좋고자기직전에는음식물의섭취를피하는것이역류예방에도움이된다. 항암치료를받는경우에는이에따르는탈모 구토 장운동의마비 폐렴등의여러합병증이있을수있으므로전문가의지시에잘따르는것이필수적이다. 위선암의경우완치적인치료법 ( 수술 내시경적점막절제술 ) 후에는장기간생존할수있는질환이므로환자자신이나가족이희망을가지고이겨내는것이가장중요하다. 그외건강유지를위해신선한음식섭취, 금연, 절주, 규칙적인운동을병행하도록한다. (1) 덤핑증후군위 ( 胃 ) 를절제한후에일어나는증세. 식후에일어나는오심 ( 惡心 ) 구토 현기증 발한 빈맥 탈력감 메스꺼움 심계항진등일련의혈관운동장애에의한증세를말한다. 주된원인은위절제후에음식물이곧바로장으로이동하는것과그에따른

14 생리적 생화학적인몸조절의동요라고하는데확실하지는않으며, 다만당질 ( 糖質 ) 의섭취가많을때일어나기쉽고신경질적인사람에게잘일어난다. 적당한당분의섭취 포도당주사 진정제나자율신경차단제의투약이효과적이다. 2) 위암 / 위절제수술과영양위절제수술방법및정도등에따라수술후덤핑증후군이나타날수있다. 위절제수술직후에는덤핑증상을예방하고환자상태에따라단계적으로식사를미음 죽 밥으로변경해가며식사에적응하여야한다. (1) 음식을부드럽게조리하는방법 1 곡류는껍질이벗겨진형태를선택하여사용한다. 2 고기는살코기로사용하고칼집을넣어더욱부드럽게한다. 3 살이연하고맛이담백한생선을사용한다. 4 섬유질이적은채소나껍질을제거한채소를선택하여조리한다. 5 가능한다져진재료를사용한다. 6 모든음식은가열조리하고조미는약하게한다. (2) 식생활실천사항 1 음식에대한적응능력이사람마다매우다양하기때문에순응도를확인하면서서서히증량하도록한다. 2 수술직후에는물을조금씩씹듯이삼키며적응도에따라점차양을증가시킨다. 3 식사는소량씩 5~6회이상자주하도록한다. 4 음식은천천히, 잘씹은후삼키도록한다. 5 너무차거나뜨거운음식은피한다. 6 식사시물 국물과같은수분을많이섭취하지않도록한다. 수분은식전또는식후 40~60분정도에식사와별도로섭취한다. 7 식후 30분은비스듬히기대어안정을취한다. 8 지방은열량을많이내고음식의위장통과속도를늦추며지용성비타민의흡수를도우므로조리시적절히사용한다. 9 수술후초기유당불내증을보이는환자의경우단기간제한하지만서서히시도하여 1일 1회이상우유나유제품을섭취하도록한다. 10 부드러운채소 과일을섭취하여비타민 섬유소를섭취한다. 11 단백질섭취를위해고단백음식 ( 살코기 달걀 생선 두부 ) 을섭취한다. 12 커피 알코올 탄산음료 신음료 건조식품 자극이강한향신료 튀김음식등은피한다.

15 1. 간호사정 (Nursing assessment) 성명 : 지〇선성별 : 남연령 : 69세병실 :8118호진단명 : malignant neoplasm of stomach 돌보는사람 : 부인관계 : 배우자입원일 : 2014년 9월 1일퇴원예정일 :2014년 9월 29일조사일 : 2014년 9월15일 ~ 1) 인구학적정보 (3 세대가계도 )

16 2) 건강력 (Health history) 1 주호소 / 주요관심사 : 현재수술이후통증및객담배출의어려움을표현하고있다. 2 현병력평소건강하게지내던환자로 2014년 8월건강보험공단에서시행하는건강검진위해괴산성모병원방문하였고위내시경상위암진단받은후큰병원권유받아외래통해입원함. 입원후진단검사진행하였고특이한소견없어 9월 15일 Total gastrectomy and esophagojejunostomy 수술후경과관찰중인환자임. 3 과거력 - 고혈압 (10년, 괴산성모병원 ) 괴산성모병원에서 f/u & medication 중 - 위천공 (40년전, 춘천백일병원 ) 으로 Subtotal gastrectomy, B-I 수술받음 - 어지러움증 (3년전, 괴산성모병원 ) 괴산성모병원에서 f/u & medication 중 - 알레르기 : 없음 4 가족력 : 없음 5 평소복용약물 : 글리아티린연질 1C(B), 보나링에이정 1T(B), 영풍시메티딘정 1T(B), 코잘탄 1T(D), 크라빅스정 1T(D)

17 6 체계적문진 (Review of system) : 대상자와면담 일반상태 : 피부 : 머리 : 눈 : 귀 : 코 : 부 위 진 술 평소에건강하고운동도꾸준하게 전반적건강상태, 최근의체중변화, 하고있고특별한변화를느낄수 피로, 권태, 열, 오한, 땀, 행동의 없었다. 지금몸무게는거의유지되 변화 고있고원래살이찌는체질이아 니다. 색깔변화 상태 ( 소양감, 발진, 상처, 멍, 반점, 과도한건조감, 일반적촉감, 검은점, 가렵거나알러지같은거없고발에 여드름 ) 무좀이있긴하지만불편감없고 알러지여부 머리카락은원래유전적으로 40대 머리칼의여부 부터빠지기시작했다. 머리칼의병변 손발톱의질병이나기형 외상, 두통, 어지럼증. 외상없고통증및불편감없다. 부비동통증 (sinus pain) 시력문제, 사시, 눈감염, 안검부종, 과도한눈물, 소양감, 수명 (Photophobia), 안경이나콘택트 장애없고불편감없다. 렌즈사용, 시력검사의최종날짜. 청력, 통증, 분비물, 난청, 이명, 청력장애없으나노화로인해양쪽 과거의귀검사결과, 귀청결습관 귀에약간의청력저하있다. 냄새감각, 상처, 통증, 코피, 페쇄, 건조감, 분비물, 자주혹은긴재채기 괜찮다. 문제없다 Post-nasal drip, 잦은감기 입 : 인후 : 목 : 호흡기 : 구강호흡, 보철기사용, 농양, 잇몸출혈, 맛느끼는데변화, 치통, 칫솔질때의문제, 통증, 치아와혀에나타난특이한현상, 기형. 편도선, 인후통, 연하곤란, 쉰목소리, 통증, 언어장애. 통증, 운동제한, 뻣뻣해짐. 갑상선증대, 결절증대, 종양흉통, 천식, 기침, 객혈, 객담색색거리는숨소리, 호흡곤란, 결핵작은감기, 감염 ( 폐렴, 폐결핵등 ) 정상적이고부분틀니사용하고있다. 정상이다. 정상이다. 호흡기계장애없다.

18 부위진술 심맥관계 : 고혈압, 기형, 정맥염, 부종, 심계항진, 청색증, 잡음. 류마티스열 병력. 순환기장애없고부종및요흔도 발견되지않는다. 소화기계 : 오심, 구토, 제산제사용, 트림, 소화력, 가스, 연하곤란, 속쓰린것, 토혈, 흑색변, 혈변, 배변습관의변화, 완화제사용, 관장사용, 항문농양, 최근에 X-ray검사, 설사, 변비, 백색변, 황달, 탈장, 치질. 가끔소화장애가있다. 그때마다한끼정도굶거나심할경우약국에서파는소화제를복용하며대변및소변에불편없고정상적이다. 비뇨기계 : 배뇨시통증, 빈도, 배뇨곤란, 다뇨, 혈뇨, 농뇨, 빈뇨, 핍뇨, 냄새, 분비물, 야뇨증, 소변검사여부, 음낭크기의변화 비뇨기계정상이고수면중소변 1 번정도보는편이고전립선비대진 단받은적없다. 생식계 : 초경세불규칙한월경, 월경량, 월경주기, 질분비물유무, 소양감 관계없다. 골근육계 : 근육통, 경련, 무기력감, 외상, 압통, 골절, 관절통, 관절부종, 관절강직, 척추후만, 염좌, 척추측만, 척추전만, 기형, 위축, 탈구 (dislocation), 활동정도. 불편없고정상적이다. 신경계 : 두통, 신경증, 수면장애, 피로, 기절, 감각, 운동장애, 경련, 의식상실, 지각이상 불편없고정상적이다. 내분비계 : 갑상선종 (Goiter), 다갈증, 과도한발한, 피부색깔, 탄력의변화, 모발, 분호의변화, 목소리의변화, 성장변화, 다뇨증, 언어변화 불편없고정상적이다. 혈액 : 혈액장애, 출혈경향, 빈혈, 수혈경험, 혈액형. 불편없고정상적이다. 정신과 : 신경과민증, 과도호흡, 우울증, 불 면증, 정서적불안, 착각, 환상, 망상, 기억상실. 안정적인정서상태이다.

19 3) 신체검진 (Physical examination) 1 전반적인상태 : - 키 / 몸무게 : 166.3Cm/ 53.2Kg - 의식수준 : 명료함, 질문에적절히반응하고이해함. - 외관상의건강상태 : 마른체형으로허약해보인다. - 고통의징후 : 있음 ( 통증척도 5기준에서 3점 ) - 피부색 : 창백함. - 자세, 운동능력, 걸음걸이 : 눕거나앉는자세에어려움없음. - 옷차림, 개인위생 : 단정한외모, 자가간호가가능해서개인위생에는별문제없음 - 냄새 ( 체취나숨쉴때나는냄새 ): 정상 2 피부 The skin - 시진과촉진 : 피부촉감은미지근하며질감은거칠거칠하며건조하고탄력이없음. 건조하며비늘처럼일어나있음 - 문진 : 밤에는가렵고긁으면하얗게일어나요 - 색깔 : 얼굴만창백하고사지는정상적인붉은빛을띄고있음 - 습도 : 약간건조하고푸석푸석함. 입술의건조 - 온도 : 정상 - 운동성과탄력성 : 저하되어있음 - 피부병변 : 없음 - 손톱 : 하얀색이며손톱주위압통이나부종없음 3 Digestive system 소화기계 - 오심, 구토없고가끔소화불량이있으나입원후불편갑없음 - 다니던병원에서제산제처방받아서복용하고있음 - 토혈, 흑색변, 혈변, 배변습관변화없음 4 Respiratory system 호흡기계 - 편도선, 인후통, 연하곤란, 쉰목소리, 통증없고운동제한및언어장애없음 - 흉통, 천식, 기침, 객혈, 객담, 색색거리는숨소리, 호흡곤란없음

20 5 Cardiovascular system 심혈관계 - 현재혈압 117/69, HR:76, RR: 14회이며고혈압약복용중으로정상범위로유지된다. - 기형, 정맥염, 부종, 심계항진, 청색증, 잡음없고 EKG상정상이다. 6 Renal, Urinary system 신, 비뇨기계 - 배뇨시통증, 빈도, 배뇨곤란, 다뇨, 혈뇨, 농뇨, 빈뇨, 핍뇨, 냄새, 분비물, 야뇨증없다. - 소변검사정상임. 7 Musculoskeletal System 근골격계 - 근골격계및신체선열이정상이고왼쪽새끼손가락한마디가없다. 이는 50년전에일하다가다쳤다고한다. - 활동정도 : 걷거나움직이는데지장없어보인다. 8 Nervous system 신경계 - 양쪽손의악력이동일하고감각이나운동장애없다. - 두통, 수면장애, 지각이상등이상소견없다.

21 4) 진단검사 < 일반혈액, 혈액응고, 일반화학, 혈정 ( 간염, 감염, 호르몬, 종양표지 )> 검사일 : 2014년 9월 1일검사해석 : 전반적으로정상범위에있다. 검사명 검사결과 상태 Troponin-T ng/ml CK-MB 1.26 ng/ml CK 85 U/L Immature granulocyte 0.2 % Basophil# 0.04 *10^3/uL Eosinophil# 0.09 *10^3/uL Monocyte# 0.55 *10^3/uL Lymphocyte# 1.66 *10^3/uL Seg neutrophil# 2.69 *10^3/uL Basophil 0.8 % Eosinophil 1.8 % Monocyte 10.9 % Lymphocyte 33.0 % Seg neutrophil 53.5 % MPV 11.9 fl PCT 0.33 % Platelet 274 *10^3/mm3 MCHC 31.8 g/dl MCH 23.0 pg MCV 72.6 fl Hematocrit(Hct) 40.0 % Hemoglobin(Hb) 12.7 g/dl RBC 5.51 *10^6/mm3 WBC 5.03 *10^3/mm3 Creatinine 1.40 mg/dl SGPT(ALT) 13 U/L SGOT(AST) 23 U/L Bilirubin, Total 0.7 mg/dl Albumin 4.4 g/dl Protein, Total 7.4 g/dl Cholesterol 154 mg/dl BUN 18.3 mg/dl Glucose 99 mg/dl Chloride 99 meq/l Potassium 4.5 meq/l Sodium 140 meq/l CA U/mL CEA 2.37 ng/ml HCV Ab NEG(0.06 S/CO) HBs Ab NEG(0.34 miu/ml) HBs Ag( 정성 ) NEG(0.40 S/CO) HIV-Ab(AIDS) NEG(0.10 S/CO)

22 VDRL Qualitative(Serum) NEGATIVE Activated PTT 32.6 sec Prothrombin Time(INR) 1.09 Prothrombin Time(%) 82.3 % Prothrombin Time(sec) 12.4 SEC Bleeding Time(BT) 1.5 min Oxygen saturation 98 % Standard bicarbonate 25 mmol/l Standard base excess -0 mmol/l Actual base excess 0 mmol/l Total CO2 conc. 24 mmol/l HCO3- concentration 23 mmol/l po2 109 mmhg pco2 34 mmhg ph 7.45 Antibody Screening Test Negative Rh Typing + ABO typing(serum typing) AB ABO typing(cell typing) AB CA U/ ml CEA, Serum 1.0 ng/ ml Immature granulocyte 0.2 % NRBC/100WBC 0.0 Basophil# 0.06 *10^3/uL Eosinophil# 0.17 *10^3/uL Monocyte# 0.46 *10^3/uL Lymphocyte# 1.28 *10^3/uL Seg neutrophil# 3.00 *10^3/uL Basophil 1.2 % Eosinophil 3.4 % Monocyte 9.3 % Lymphocyte 25.8 % Seg neutrophil 60.3 % MPV 12.4 fl PCT 0.33 % Platelet 264 *10^3/mm3 MCHC 32.1 g/dl MCH 22.9 pg MCV 71.4 fl Hematocrit(Hct) 39.0 % Hemoglobin(Hb) 12.5 g/dl RBC 5.46 *10^6/mm^3 WBC 4.97 *10^3/mm^3 Activated PTT 31.4 sec PT(INR) 1.09 PT(%) 83.8 % PT(Sec) 12.3 SEC Gamma-GT 19 U/L Alk.Phosphatase 84 U/L Total bilirubin,adult 0.6 mg/dl

23 Albumin 4.1 g/dl Total protein 7.0 g/dl SGPT 15 U/L SGOT 21 U/L Lipase 54 U/L Amylase 131 U/L Creatinine 1.22 mg/dl BUN 13.8 mg/dl Chloride 99 meq/l Potassium 3.8 meq/l Sodium 136 meq/l hs CRP 0.32 mg/l < 기본폐기능검사 > 검사일자 : 2014 년 9 월 1 일 검사결과 : mild restrictive < 심전도검사 > 검사일자 : 2014 년 9 월 1 일 검사결과 : Normal sinus rhythm < 상부위장관내시경 > 검사일자 : 2014년 9월 2일검사결과 : Esophagus : W.N.L Stomach : Subtotal gastrectomy state. distal bowel patency was intact. Anastomosis site 에 dp tough bleeding 을동반한 ulcerative mucosal defect 소견관찰되어 Bx. 시행함.(Bx#1) 잔위에 erythematous mucosal change 들이관찰됨. Duodenum : W.N.L IMP) r/o Gastric tumor recurrence s/p Subtotal gastrectomy, B-I, Erythematous gastritis

24 <CT Abdomen & Pelvis 3Phase Stomach> 검사일자 : 검사결과 : 1. About 3.5cm local recurrence at anastomotic site. 2. A small hepatic hemangioma in S6. 3. Small amount sandy or nodular gallstones without acute cholecystitis. 4. A few Rt. renal cortical cysts. 5. S/P subtotal gastrectomy. - no evidence of distant metastasis, no lymphadenopathy.billroth Type II op state로 anastomotic site에 2D and 3D CT gastroscopy에서약4.5cm길이의 central ulcerated elevated lesion이보이는데주변에뚜렷이커져있는 lymph node는보이지않음. Liver S6에 vessel정도로조영증강되는 subcentimeter hemangioma가있음. IHD의 minimal disproportional dilatation은 gastrectomy state와연관된것으로사료됨. GB dependent portion에소량의 sandy or nodular gallstone들이보임. Pancreas parenchyma에이상소견없으며 pancreatic ductal dilatation소견없음. Spleen에특이소견없음. 양측 adrenal gland에이상소견없음. Rt. kidney에두세개의 cyst가보이며 Lt. kidney anterior division에 focal atrophic change가동반되어있으며 trace 가능한 renal artery에뚜렷한이상소견없음. Urinary bladder에특이소견없음. Prostate는커져있지않으며특이소견없음. 복강내 ascites이나 abnormal fluid colleciton없음. Scan상포함된 lung field에특이소견없음.

25 <GI-Tract(Contrast) U.G.I Series> 검사일자 : 검사결과 : Intraluminal narrowing and filling defect at anastomotic site. -> Known local recurrence at anastomotic site.c.i : Billroth type II op state로 CT상 anastomotic site에서 ulcerated elevated lesion이있음. Anastomotic site에서 intraluminal narrowing, filing defect를보이는 mass가있고이는 anastomic site에서 local reccurenct로여겨짐. <Torso( 몸통 ) PET-CT> 검사일자 : 검사결과 : Right lower paratracheal lymph node와 both hilar lymph node의섭취가국소적으로증가되어있으나 non-contrast CT image에서 high attenuation을보이거나 calcification을보여 benign reactive lymph node들로생각함. Right lung에 FDG섭취가뚜렷하지않은 1 cm 미만크기의 nodule이몇개관찰되며 benign pulmonary nodule일가능성이높음그밖의전신영상에서악성을의심할만한비정상적인 FDG 섭취증가는보이지않음. Conclusion) 1. Mild and diffuse increased FDG uptake in the remnant stomach (see the above note). 2. No other demonstrable abnormal FDG uptake suggesting metastasis. 3. Probable benign reative lymph nodes in the right lower paratracheal area and both hilar areas. 4. Several subcentimeter sized pulmonary nodules without definite FDG uptake in the right lung, bengin pulmonary nodules are more likely.

26 < 조직병리학적검사 > Stomach, completion gastrectomy : Advanced gastric carcinoma 1. Location : anastomosis site, greater curvature 2. Gross type : Borrmann type 3 3. Histologic type : Mucinous adenocarcinoma 4. Histologic type by Lauren : mixed 5. Size : 4.5 x 3.0 x 1.0 cm 6. Depth of invasion : invades subserosal connective tissue (pt3) (see note) 7. Resection margin : free from carcinoma safety margins : proximal 9.0 cm, distal 2.5 cm and 3.5 cm 8. Lymph node metastasis : no metastasis in all 8 perigastric lymph nodes (pn0) (LC: 0/7, GC: 0/1) 9. Lymphatic invasion : present 10. Venous invasion : not identified 11. Perineural invasion : not identified 12. Pre-existing adenoma : none 13. Associated findings : Gastritis cystica profunda

27 5) 투약 - 경구자가약 모양 상품명화학명주요작용기준용량및투여방법환자투여용량 Gliatilin Soft Cap. 콜린알포세레이트 400mg - 뇌혈관결손에의한 2차증상및변성또는퇴행성뇌기질성정신증후군 : 기억력저하와착란, 의욕및자발성저하로인한방향감각장애, 의욕및자발성저하, 집중력감소 - 감정및행동변화 : 정서불안, 자극과민성, 주위무관심 - 노인성가성우울증회 400 mg을 1일 2~3회경구투여한다. 1Cap을 Bid 로복용중 1. 다음환자에는투여하지말것. 1) 이약및이약의구성성분에과민반응환자 2) 임부또는임신하고있을가능성이있는여성 주의사항 2. 이상반응 1) 2차적인도파민작용에기인한다고추정되는구역이나타날수있으므로이러한경우에는감량투여한다. 2) 소화기계 : 위염, 위질환 3) 정신신경계 : 졸음, 불면, 적개심, 신경질, 경련, 운동과다

28 5) 투약 - 경구자가약 모양 상품명 화학명 보나링에이정 디멘히드리네이트 50mg 주요작용 1) 멀미 메니에르증후군 방사선숙취에의한구역 구토 어지러움 2) 수술후구역 구토 기준용량 및 투여방법 디멘히드리네이트로서 1회 50mg 1일 3-4회경구투여한다. 예방목적으로는 30분-1시간전에 mg을투여한다. 윈칙적으로 1일 200 mg을초과하지않는다. 연령, 증상에따라적절히증감한다. 환자투여 용량 주의사항 1Cap을 Bid 로복용중 1. 다음환자에는투여하지말것. 1) MAO저해제를투여받고있는환자 2) 디페닐메탄계약물 ( 디멘히드리네이트, 염산메클리진, 염산부클리진 ) 에과민증인환자 3) 전립선비대등배뇨장애환자 4) 협우각형녹내장환자 5) 간질환자 2. 과량투여시의처치 과량투여시의경련, 흥분, 환각이나타날수있으며, 이러한경우에는 항경련제를근육또는정맥주사하거나위세척을한다.

29 5) 투약 - 경구자가약 모양 상품명화학명주요작용기준용량및투여방법환자투여용량주의사항 영풍시메티딘정시메티딘 200mg 위ㆍ십이지장궤양, 역류성식도염, 재발성궤양, 문합부궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 다음질환의위점막병변 ( 미란, 출혈, 발적, 부종 ) 의개선 : 급성위염, 만성위염의급성악화기 - 성인 1회 400mg 1일 2회 ( 아침식사후, 취침시 ) 경구투여하거나 1일 1회 ( 취침시 ) 800mg을투여한다. 또한 1회 300mg 1일 4회 ( 식후, 취침시 ) 경구투여한다. 1회 400mg 1일 4회 ( 식후, 취침시 )( 총 1.6g) 까지증량할수있다. - 통증의완화를위해서필요시제산제를투여할수있다. 환자에따라서는용량을증가시킬수있으므로이때에는 1회투여량을증가하지말고투여횟수를늘린다. 1일 2.4g을초과하지않는다. 연령, 증상에따라적절히증감한다 1Tab. 을 Bid 로복용중 1. 다음약물의대사, 배설을지연시켜혈중농도를높인다는보고가있으므로병용할경우다음과같은약물을감량하는등신중하게투여한다. - 쿠마린계항응고제 ( 와르파린등 ), 미다졸람, 디아제팜, 클로르디아제폭시드, 프로프라놀롤, 테오필린, 페니토인, 리도카인, 니페디핀, 이미프라민, 프로카인아미드, 메트로니다졸, 일부삼환계항우울약, 에리스로마이신 2. 과량투여시의처치 1회 10g 또는 20g까지과량투여한보고가있으나, 중대한영향은보이지않았다. 이러한경우에있어서도최토, 위세척등과동시에적절한요법을실시한다.

30 5) 투약 - 경구자가약 모양 상품명화학명주요작용기준용량및투여방법환자투여용량주의사항 코잘탄정 로자탄칼륨 50mg 1. 고혈압 2. 고혈압을가진제 2 형당뇨병환자의신장병 - 이약은식사와관계없이복용할수있지만매일같은시간에복용 할것을권장한다. - 초회량과유지량은로사르탄칼륨으로서 1 일 1 회 50 mg 경구투여 하는것이권장된다. 치료시작후 3 6 주후에최대혈압강하효 과가나타난다. 치료효과가불충분한경우같은용량을 1 일 2 회로분 할경구투여하거나필요한경우 1 일 1 회 100 mg 까지증량할수있 다. 1Tab. 을 1 일 1 회아침식후복용중 1. 임부에게레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론계 (RAAS) 에직접작용하는 약물들의투여시, 태아및신생아에게손상및사망까지도일어날수 있으며, 이러한사례는 ACE 억제제를복용한환자에서도세계적으로 수십례가보고된바있다. 따라서만일임신으로확인될경우즉시 이약의투여를중단해야한다. 2. 다음환자에는신중히투여할것. 1) 고령자 2) 고칼륨혈증환자혹은혈청칼륨치가높아지기쉬운환자 3) 경증 중등도간장애환자 4) 대동맥판및승모판협착증환자혹은폐쇄비대심근병환자 5) 허혈심장병, 허혈심장혈관질환, 뇌혈관장애환자 ( 과도한혈압 강하는심근경색이나뇌혈류부전으로인한뇌졸중을일으킬수있 다.) 6) 혈관내유효혈액량감소환자 ( 예, 이뇨제투여중인환자, 엄격한염 분제한환자, 혈액투석중인환자, 설사혹은구토환자 ) 7) 양측성혹은편측성신동맥협착증이있는환자 8) 중증의신장애환자

31 5) 투약 - 경구자가약 모양 상품명화학명주요작용기준용량및투여방법환자투여용량주의사항 크라빅스정 클로피도그렐황산염 mg( 클로피도그렐 75mg) 1. 허혈뇌졸중, 심근경색또는말초동맥성질환이있는성인환자에서 죽상동맥경화성증상의개선 1. 허혈뇌졸중, 심근경색또는말초동맥성질환이있는환자에는클로 피도로그렐로서 1 일 1 회 75 mg 을경구투여한다. 2. 급성관상동맥증후군 ( 불안정성협심증또는비 Q 파심근경색 ) 이있 는환자에는이약투여개시일에이약으로서 1 일 1 회 300 mg 을 부하용량 (loading dose) 으로시작하고이후에 1 일 1 회 75 mg 을유 지용량으로경구투여한다. 이때아스피린 75 ~ 325 mg 을 1 일 1 회 이약과병용투여하여야한다. 1Tab 을 1 일 1 회아침식후복용중 출혈및출혈성이상반응의위험이있으므로, 치료중에이런임상 적인증상이의심될때마다신속하게혈구수측정또는다른적절한 검사가고려되어야한다. 이약은출혈시간을연장시키므로출혈이 생길수있는병변을가진환자 ( 특히, 위장관및안구내병변 ) 에게는 주의하여투여하여야한다. 또한다른항혈소판제와마찬가지로, 이 약은외상, 수술또는다른병리상태 ( 예, 선천적또는후천적응고이 상, 혈소판감소증또는기능적인혈소판결손, 활성궤양성위장관질 환, 최근의생검, 세균성심내막염등 ) 로인해출혈위험이증가한환 자에게는신중하게투여하여야한다. 환자가수술을받기로예정되어 있으며, 항혈소판효과가바람직하지않은경우에는수술 5 일내지 7 일전에이약의투여를중단하여야한다. 이약을복용하는환자는 위장관내병변을야기할수있는약물 ( 아스피린과그외비스테로이 드소염진통제 (NSAID)), 헤파린, 당단백 IIb/ IIIa 저해제또는혈전용 해제등과병용시주의하여야한다. 허혈발작또는뇌졸중환자의경 우, 이약을아스피린과병용하였을때주요한출혈이증가하는것으 로나타났다. 그러므로이러한환자에서는병용투여의유익성이확실 할경우에병용이신중하게고려되어야한다

32 5) 투약 - 현재투여중인정맥주사제제 상품명성분명주요작용기준용량및투여방법환자투여용량주의사항 중외 10% 포도당주사액 1L 포도당 100g/L 1. 고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당시의에너지보급 2. 심질환 (G,I,K 요법 ) 그외수분, 에너지보급 3. 약물ㆍ독물중독 성인 : 1 회 ml 정맥주사한다. 점적정맥주사속도는포도당으로서시간당 0.5 g/kg 이하로한다. 주사제의용해희석에는적당량을사용한다. 1L 1bag #iv Bid 다음환자에는투여하지말것. 1) 저장성탈수증환자 2) 수분과다상태환자 3) 고혈당환자 4) 산증환자 5) 저칼륨혈증환자 6) 고삼투압성혼수환자 7) 내당불내증환자 8) 무뇨증, 간성혼수환자 9) 이약및이약에포함된성분에의과민반응환자 10) 고장액은탈수증세가있는척추관내출혈, 두개내출혈, 진전섬망환 자에게는투여하지않는다

33 5) 투약 - 현재투여중인정맥주사제제 상품명 성분명 주요작용 씨제이하트만액 500ml 젖산나트륨 3.1g/L, 염화나트륨 6g/L, 염화칼륨 300mg/L, 염화칼슘 200mg/L 순환혈액량및조직간액의감소시세포외액의보급ㆍ보정 대사성산증의보정 기준용량 및 투여방법 보통성인 1 회 500~1,000mL 를점적정맥주사한다. 투여속도는시간당 300~500mL( 분당 75~120 방울 ) 로한다. 투여량, 투여속도는연령, 체중, 증상에따라적절히증감한다. 환자투여 용량 500mL 1bag #iv IDR 주의사항 다음환자에는투여하지말것. 1) 젖산혈증환자 2) 수분과다상태환자 3) 고나트륨혈증환자

34 상품명뮤코스텐주 10% 성분명주요작용기준용량및투여방법환자투여용량주의사항 아세틸시스테인 300mg/3mL, 아세틸시스테인 1000mg/10mL, 아세틸 시스테인 600mg/6mL, 아세틸시스테인 900mg/9mL 1. 진하고점도높은가래를수반하는다음의기관지질환에서의객담 배출곤란증상 : 급 만성기관지염, 기관지확장증, 천식양기관기지염, 기관지천식, 인 후두염, 부비강염, 낭성섬유증, 수술후폐합병증 2. 파라세타몰 ( 아세트아미노펜 ) 중독의해독 1. 정맥주사 1) 점액의용해 성인 1 회아세틸시스테인으로서 600~900mg, 소아 1 회아세틸시스테 인으로서 300~450mg 을 1 일 2~3 회주사 ( 주사액의조제 : 0.9% 생 리식염수또는포도당액으로 1:1 희석하여주사 ) 2) 파라세타몰 ( 아세트아미노펜 ) 중독의해독 처음 15 분간아세틸시스테인 150mg/kg 을 5% 포도당액 200mL 에희 석하여점적정맥주사. 다음에 50mg/kg 을 5% 포도당액 500mL 에희석 하여 4 시간동안점적정맥주사. 마지막으로 100mg/kg 을 5% 포도당액 1000mL 에희석하여 16 시간동안점적정맥주사. 총주입량은 300mg/kg, 투여시간은 20 시간 15 분. 해독작용은 1 회요법으로충분 하고환자의체중에따라주입용액의양을조절 2. 근육주사 성인 1 회아세틸시스테인으로서 300mg, 소아 1 회아세틸시스테인으 로서 150mg 을 1 일 1~2 회주사 1amp에 300mg/3ml로 2amp Ivs# IDR 1. 경고 앰플주사제는용기절단시유리파편이혼입되어, 부작용을초래할수 있으므로사용시유리파편혼입이최소화될수있도록신중하게절 단사용하되, 특히어린이, 노약자사용시에는각별히주의할것 2. 다음환자에는투여하지말것 이약에과민증이있는환자 3. 다음환자에는신중히투여할것 1) 기관지천식, 호흡기능부전을수반한환자 ( 기관지경련을일으킬수 있으므로이상이인정되는경우에는투여를중지하고기관지확장제 투여등의적절한처치를한다.) 2) 신생아 ( 중증질환이아닌경우신생아에투여하지않는다.)

35 상품명 에녹사파린주 성분명주요작용기준용량및투여방법환자투여용량주의사항 에녹사파린나트륨 40mg 1. 외과영역의수술후발생하는정맥의혈전 / 색전질환예방 2. 혈액투석시체외혈액순환회로에서의혈액응고방지 3. 폐색전증유무와상관없이, 심재성정맥혈전증의치료 4. 아스피린과의병용투여 : 불안정협심증과비 Q 파심근경색증 (NQMI) 의치료 5. 다음의급성내과질환으로활동부적상태환자에서의심재성정맥 혈전색전질환예방 1) 심부전 (NYHA class Ⅲ or Ⅳ) 2) 급성호흡부전 3) 정맥혈전색전의위험인자가동반된급성감염혹은급성류마티 스질환 6. 급성 ST 분절상승심근경색증 (STEMI) 의치료, 경피적관상동맥중 재술시행여부와관계없이혈전용해제와병용가능. 1) 혈전색전의우려가적은환자의경우혈전색전의효과적인예방 을위해서는 1 일 1 회 20mg 의에녹사파린 (0.2ml) 을투여한다. 일반외 과수술시에는수술약 2 시간전에초회주사하여야한다. 2) 혈전색전의위험률이높은환자, 특히정형외과수술환자의경우 에는 1 일 1 회 40mg 의에녹사파린 (0.4ml) 을주사한다. 정형외과수술 시에는 12 시간전에초회주사하여야한다. 3) 혈전색전의우려가남아있는한일반적으로환자가보행할수있 게될때까지는투약을계속해야한다. ( 수술후평균 7 또는 10 일 ) 40mg(0.4ml) 1syr #SC, IDR 1. 다음과같은경우에있어심한출혈이보고되었다. - 고령자 - 신부전환자 - 열흘이상지속적으로처치한경우 - 허가되지않은치료방법 - 몸무게가 40kg 미만인환자 2. 다음환자에는투여하지말것 1) 이약또는헤파린, 저분자량헤파린을포함한헤파린유도체에 과민증을보인환자 2) 지혈이상으로인해활동성대출혈상태에있거나출혈경향이증 가된환자 ( 최근출혈성뇌졸중의병력이있는환자포함 ) 3) 에녹사파린투여시혈소판감소증의병력을가진환자 4) 출혈하기쉬운조직병소가있는환자 5) 급성세균성심내막염환자 6) 출혈성뇌혈관사고환자

36 2. 간호과정

37 영역 내용 문제발생일 2014 년 9 월 16 일 7a40 < 주관적자료 > 배가너무아파서어제는한숨도못잤어요. 운동을하라는 근거자료 ( 주, 객관적 ) 데죽어도못할꺼같아요. < 객관적자료 > - 환자는침상에찡그린표정으로손으로배를감싸고누 워있다. - NRS 7 점을나타냈다. 간호진단 1 수술과관련된통증 1. 대상자의수술부위의통증지수가 24 시간내에 NRS 측정 간호목표 시 2 단계이상떨어질것이다. 2. 대상자는 PCA 조절장치로통증을조절할것이다. 1. 대상자의통증지수를시간간격을두고사정한다. 2. 통증이발생하면간호사에게말할수있도록교육한다. 3. 통증지수가 7점이상일경우, 환자가원할때진통제를투여한다. 4. 매 4시간마다환자에게통증지수를물어보고 7점이상일경우 PCA(morphine sulfate+fentanyl) 을사용할수있도록한다. NRS 7점이아니라도환자가원할때 PCA 장치를사용할수있도록환자및보호자에게교육한다. 5. PCA 자주사용시나타날수있는부작용을설명한다. 6. PCA 사용후 1시간이내통증재평가후통증이감소되 간호계획 / 수행 지않았을경우 PRN 처방 Trimadol #Ivs 주고다시 1 시간 뒤통증재평가후에도감소되지않으면주치의에게보고후다른약물을투여하도록한다. 7. 환자와보호자에게비약물적통증경감방법을교육시킨다. 8. 움직일때는복대를안정감있게착용하고복부를잘지지하도록교육한다. 9. 9월 16일 7a40 수술부위통증호소함 -NRS 7점, 찌는듯하고도려내는듯한양상임 10. PCA 사용법, 부작용에대해교육하고눌러줌 11. 9월 16일 9a40 통증평가시 NRS 6점이라고표현함

38 간호계획 / 수행 12. 9월 16일오후 1시 30분 Tridol 맞기를원해 PRN Trimadol 1@ #ivs 줌 13. 투약 1시간후재평가시 NRS 5점으로감소함 14. 9월 17일 7a40 환자는밤동안 PCA 2번눌렀고잘잤다고말함. NRS는 5점으로측정됨 평가 1. 최초통증 NRS7점에서 24시간이지난후 5점으로경감되었다. 2. 환자는스스로 PCA를사용했다고표현했다. 3. 간호사가환자의통증에민감하게반응하고통증을관리하므로써환자의통증감소에효과가있었음을확인할수있었다. < 통증측정도구- NRS>

39 2. 간호과정 영역 내용 문제발생일근거자료 ( 주, 객관적 ) 간호진단 2 간호목표간호계획 / 수행 2014년 9월 16일 10am < 주관적자료 > 이걸꼭해야하나요. 배가울려서기침을못하겠어요 < 객관적자료 > - 환자가숨쉴때마다 grunting sound 가들린다. - 환자는 flat position 으로누워있다. - inspirometer를수술후한번밖에안해봤다고보호자가말함. - ambulation을한번도하지않았다. 전신마취및분비물의부적절한배출과관련된비효율적기도청결 1. 환자는 72시간내에 grunting sound 가사라진다. 2. 환자및보호자는 inspiromer 및 ambulaton의필요성을이해하고하루에 10번이상시행한다. 1. 기도개방을위해침상머리부분을 30 ~40 상승시킨다. 2. patient monitoring을부착하고 2시간마다 V/S 및 O2 Sat. 을모니터링한다. 3. 구강간호를시행한다. 4. inspirometer 사용법을교육하고시범을보인다. 5. 깊은호흡을할수있도록교육하고시범을보인다. 6. 타진법을사용하여객담배출을돕는다. 7. lung care 가잘안되었을시나타날수있는위험성을설명한다. 8. 베개로상처부위를지지하고기침할수있도록도와준다. 9. lung care 전에진통제를사용하여통증을조절한다. 10. 간호사 station에활동지를만들어서 inspirometer 5번, ambulation 1번후체크할수있도록한다. 11. 수술후회복과정임을이해시키고용기잃지않도록격려한다.

40 1. grunting sound 양상 9월16일오전 10am(+), 오후 2시 (+) 9월17일오전 7a30(+), 오전 11시 (+), 오후 2시 (+) 9월 18일오전 7a30(+), 오전 11시 (-), 오후 2시 (-) 9월 19일오전 7a30(-), 오후 2시 (-) -> gruntiong sound 가 48시간안에사라졌다. -> 환자가시커먼가래가나왔다면서어떻게그런게들어있는지열심히기침해서빼내야겠다고말했다. 평가 2. inspirometer+ambulation 활동지기록지 9월16일오전 3회오후 7회 9월17일오전 7회오후 10회 9월 18일오전 14회오후 15회 9월 19일오전 8회오후 17회 9월 20일오전 7회오후 15회하루평균 10회이상씩수행함.

41 2. 간호과정 영역 내용 문제발생일근거자료 ( 주, 객관적 ) 간호진단 년 9월 17일 1pm30 < 주관적자료 > 없음 < 객관적자료 > 수술부위 JP site oozing( 양상 :serosanguinous, 악취 : 없음. 정도 : 보통 ) 발생함. 수술로인한삽입관과관련된감염위험성 간호목표 1. 감염의증상을알고말로표현할수있다. 2. 환자수술부위에피부손상및감염증상이없다. 간호계획 / 수행 1. JP site oozing 으로 Surgical PAD를대어주고담당의에게 Notify 함. 2. POD #3 Drain 양이하루 50ml 이하이면제거할예정이므로 Dressing 함. 3. 환자와보호자에게 oozing 발생시즉시의료진에게알려야함을교육함. 평가 1. 9월 17일 1p30 Oozing (+) Dressing(+) 9월 18일 7a30 oozing(+) Dressing(+) 9월 18일 9am JP 2개중 1개 remove후 1point suture 9월 18일 2pm oozing 없음 9월 19일 7a30 oozing 없음 2. 감염증상및피부손상이없다.

42 2. 간호과정 영역 내용 문제발생일근거자료 ( 주, 객관적 ) 간호진단 4 9월 23일오후 2시 < 주관적자료 > 오늘부터미음을준다는데먹어도되요? 위를전부잘랐는데괜찮을까요? 어제설명듣기는했지만무서워서못먹겠어요 라고말함 < 객관적자료 > - Total gastrectomy pod#8일째로 9월22일 leskage test 후 No leakage 소견으로 9/22 Sips, 9/23 LD, 9/24 SD 예정임 - 아침에나온 LD를아직한수저도먹지않음 - 위절제식이에대한전반적인이해가부족하며위절제식사방법에대해알고싶어함. 위절제술후위절제식이와관련된지식결핍 간호목표 간호계획 / 수행 - 환자및보호자는위절제후식이에대해설명할수있다. - 환자는정해진스케쥴대로식이를진행하며적응해간다. 1. 9월 23일오후 2시위절제후식이에대해교육자료와함께설명함. < 위절제후식-대략내용 > 위절제로소화기능이저하되어있기때문에수술후에는유동식으로시작하여, 연식, 일반식으로이행한다. 또 1회의섭취량을줄이기위해서여러번 (5~6회식) 식사하고, 회복됨에따라서서히 3회식으로이행하게된다. 2. 적응해가는과정이므로안심할수있도록정서적지지를함. 3. 덤핑증후군에대해설명함.

43 간호계획 / 수행 < 덤핑증후군 > 수술을하여위의일부나전체를잘라내면고농도의음식물이소장으로갑자기이동하여나타나는증상으로복통, 구역, 설사, 실신, 식은땀, 창백등으로나타날수있습니다. 초기증상과후기증상으로구분되는데, 초기증상은식후 15~20분에발생하며고농도의음식물이소장으로갑자기배출되는것에의한증상으로복통과내장의과운동성이유발될수있습니다. 탄수화물이많이포함된음식을섭취한후에가장흔히발생하며, 많은경우누우면증상이완화될수있습니다. 후기증상은초기고혈당에반응하여이를조절하기위해생체내에서분비된인슐린에의한저혈당증상으로, 식후 2시간경에나타납니다. 위절제술을시행받은환자들모두에서덤핑증후군은발생할가능성이있으나소수에서만임상적으로증상이심합니다. 이의예방을위해서는저탄수화물식사, 마른음식을소량씩섭취하고식사후유동식의섭취를하지않고, 식후에바로운동을하는것보다는 30분정도비스듬하게누워음식물이내려가는속도를줄여줍니다. 4. 9월 23일오후 4시 LD 1/3 정도먹은것을확인함. 다른불편감없었음 5. 9월 23일오후 8시 LD 1/3 먹었으나더이상은못먹을것같다고함. 6. 주치의에게 oral intake가 8시간동안 200정도임을보고하고영양결핍예방을위해 TPN 1L 주자고하여 Iv 연결함. 7. 9월 24일오후 2시 SD 1/3 정도먹었고오히려 LD 보다먹기가편하다고함. 8. 9월 24일오후 8시위절제후식이와덤핑증후군에대해서환자가병실내다른환자에게설명하는것을확인함. 평가 1. 환자는정해진식이스케쥴을잘적응해가고있다. 2. 환자스스로위절제후식이와덤핑증후군에대해이해하 고있다고말했다.