김준석외 : 슬와동맥 P2 와 P3 분절의협착및폐쇄병변에 Cutting Balloon 을이용한경피적혈관성형술의초기결과보고 1.0~1.1배정도를과측정 (oversizing) 하여풍선의직경을정하는것을원칙으로하는데 (12), 국내에서말초혈관용으로사용이가능한 cutting b

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찬호 수
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1 대한영상의학회지 2009;61:31-38 슬와동맥 P2 와 P3 분절의협착및폐쇄병변에 Cutting Balloon 을이용한경피적혈관성형술의초기결과보고 1 김준석 박상우 2 황재준 윤익진 3 이송암 지현근 장성환 3 신동혁 4 이수향 4 정홍근 5 목적 : 슬와동맥 P2와 P3분절의협착또는폐쇄가있는환자에서 cutting balloon을이용한경피적혈관성형술 (PTA) 을시행하였고그초기결과를보고하고자한다. 대상과방법 : 2005년 8월부터 2008년 8월까지협착및폐쇄가있는슬와동맥 P2와 P3 분절의직경이 4.6 mm이상이어서 5 mm직경의 cutting balloon을사용할수있는 11명의환자를대상으로하였다. 환자들은간헐적파행 (n=9) 과족부궤양 (n=2) 이주증상이었다. 모든병변부위를유도철사로통과시킨후 cutting balloon을이용하여 PTA를시행하였다. 시술직후혈관촬영술을통하여초기합병증의유무와협착및폐쇄가소실되었는지를알아보았고추적관찰기간동안임상증상의호전여부와영상검사를통하여재협착이발생하였는지를알아보았다. 결과 : 모든환자에서시술은성공하였으며, 시술후협착및폐쇄는모두소실되었고임상증상도호전되었다. 1명의환자에서혈관박리가있었으나혈류를방해하지않았으며모든환자에서스텐트삽입술을필요로하는합병증은없었다. 추적관찰기간동안슬와동맥의 6개월개통률은 82%(9/11), 1년개통률은 71.5%(5/7) 의결과를보였다. 결론 : Cutting balloon을이용한 PTA는슬와동맥의 P2와 P3 분절의폐쇄및협착에안전하고성공률이높은치료방법이며, 고식적 PTA의합병증인혈관박리와탄성재수축을줄이는것을통하여스텐트삽입술이적절치않은부위의치료에좋은대안이될수있으리라생각된다. 천대퇴동맥 (Superficial femoral artery) 과슬와동맥있어서고식적풍선카테터를이용한경피적혈관성형술 (Percutaneous Transluminal Angiopilasty, 이하 PTA) 이주된 (Popliteal artery) 의협착이나폐쇄는간헐적파행 (Intermittent claudication) 이나 Critical limb ischemia를일으치료방법으로알려져왔다 (10, 11). 그러나이방법은탄성재키게되며적절한치료를통하여혈류의재개통을얻는것이수축 (Elastic recoil) 이나혈관박리 (Dissection) 등을일으킬환자의삶의질측면에서매우중요하다 (1). 따라서많은치료수있으며이에따라혈관구제를위한스텐트삽입술 (Bailout stenting) 을필요로하게되는데, 슬와동맥의 P2 또는 P3 방법들이적용되었고, 최근에는우회로조성술 (Bypass surgery) 과인터벤션치료가주요치료법으로인정받고있지분절에스텐트삽입은결과가좋지못하므로치료에어려움을만둘중에어느방법을택하여야하는지는증례에따라다소겪게되는경우가있다 (10, 11). 따라서스텐트삽입술의적절논란이있다 (2-4). 최근천대퇴동맥과슬와동맥의 P1 분절까한위치가아닌 P2와 P3 분절을포함한슬와동맥협착및폐지는혈관스텐트삽입술이안전하고간편한치료방법이고그쇄는스텐트삽입술을필요로하는합병증의빈도가적은새로결과도 TASC(Transatlantic Inter-Society Consensus) 분운풍선카테터에대한필요성이대두하게되었다. 류 A, B는물론 C에서도우회로조성술과견줄만하였다는보 Cutting balloon(boston Scientific, Natick, MA) 은비교고들이있다 (5-8). 이에반해슬와동맥의 P2와 P3 분절 (9) 은적최근에고안되어사용되고있는풍선카테터로서 3~4개의관절부위라혈관스텐트삽입술이스텐트의골절을야기할수종축의칼날 (Longitudinal microsurgical blades) 을가지고있어서풍선확장동안협착부위를직접절개하는효과를갖는 1 건국대학교병원흉부외과 2 다. 따라서 cutting balloon을이용한 PTA는탄성재수축이건국대학교병원영상의학과 3 건국대학교병원외과나혈관박리의빈도가낮고재협착의빈도도다소줄일수있 4 건국대학교병원성형외과 5 을것으로기대되었다 (3, 12). 건국대학교병원정형외과이논문은 2009년 3월 26일접수하여 2009년 4월 27일에채택되었음. 그러나 cutting balloon을사용할시에는혈관크기의 31

2 김준석외 : 슬와동맥 P2 와 P3 분절의협착및폐쇄병변에 Cutting Balloon 을이용한경피적혈관성형술의초기결과보고 1.0~1.1배정도를과측정 (oversizing) 하여풍선의직경을정하는것을원칙으로하는데 (12), 국내에서말초혈관용으로사용이가능한 cutting balloon은직경 5 mm가가장작다. 때문에일반적으로체구가서양인보다작은국내현실에서는슬 천대퇴동맥에위치시킨후혈관촬영술을시행하여 CT 촬영술에서협착또는폐쇄를의심하였던부분을비교확인하였다. 역방향천자한환자들에서는 7-Fr Balkin Contralateral sheath(cook, Bloomington, IN) 를사용하여환측총대퇴동 와동맥의굵기가 5 mm 이상인경우가많지않아 cutting 맥까지 접근하였고 제방향 천자한 환자들은 7-Fr balloon으로슬와동맥질환을치료할수있는경우는흔하지않으며, 아직국내보고를찾을수없다. 따라서본저자들은슬와동맥의협착또는폐쇄가있는환자중슬와동맥의직경이약 5 mm 또는그이상인환자를대상으로 cutting balloon을이용한 PTA를시행하였고그초기결과를보고하고자한다. sheath(terumo, Tokyo, Japan) 를사용하였다. 슬와동맥협착이확인된환자들에서는 inch의유도철사 (Terumo, Tokyo, Japan) 와 4-Fr 카테터를시용하여협착부위를통과시키고 cutting balloon을이용한 PTA를시행하였다. 슬와동맥폐쇄를보였던환자에서는내막하통과 (Subintimal passage) 를되도록피하고자친수성코팅 (Hydrophilic coating) 이되어있지않은 inch의유도 대상과방법 철사 (Bentson; Cook, Bloomington, IN) 를사용하여폐쇄 부위통과를시도하였고성공적으로유도철사가통과되었으 대상환자 2005년 8월부터 2008년 8월까지본원에서슬와동맥협착및폐쇄로인터벤션시술을시행받은환자 87명중천대퇴동맥과연결되는병변없이독립적인슬와동맥협착또는폐쇄가있으면서 P2 또는 P3 분절을포함하는환자는총 25명이었다. 환자는시술전모두다중검출기 CT(Siemens, Erlangen, Germany) 혈관촬영술을시행하였고슬와동맥의 50% 이상의협착또는폐쇄가의심되는경우에인터벤션시술을전제로고식적혈관촬영술을시행하기로하였다. CT혈관촬영술후슬와동맥 P2와 P3분절의협착또는폐쇄부위의직경을측정하여그직경이 4.6 mm 이상인환자 11명 ( 남 : 여 =9:2, 평균나이 67.2세 ) 을본연구의대상으로삼았다. 이중 9명은간헐적파행을주소로내원하였으며 2명은당뇨병성족부궤양을앓고있는 critical limb ischemia환자였다. 파행이주소인환자 9 명중 7명은 Fontaine 분류 IIb였고나머지 2명은 IIa였다. 전체 11명중 1명을제외하고는모두당뇨병을앓고있었다. 면 4-Fr 카테터를유도철사를따라통과시킨후유도철사를제거하고조영제를주입하여정상적으로슬와동맥또는그이하동맥에있는지를확인하였다. 그후유도철사를 inch로교체한후카테터를제거하고 cutting balloon을삽입하여 PTA를시행하였다. Cutting balloon을이용한 PTA는고식적풍선을이용한 PTA보다는풍선카테터의확장속도는천천히하는방식으로약 30초에 1기압씩올렸으며, 풍선의허리 (Waist) 가완전히소실될때까지풍선을확장하였으며최대풍선확장기압은 8기압으로하였다. 풍선카테터의허리가소실되면약 1분간확장상태를유지하였고그이후에풍선을수축 (Deflation) 시켰으며약 10~15초에 1기압씩떨어지도록천천히수축시켰다. 풍선확장및수축동안환자가그부위에통증을느끼는지확인하였고만일풍선수축이후에도통증을느낀다면혈관파열의가능성을고려하기로하였고추후조치를위하여유도철사는시술중에는반드시슬와동맥내에유지되도록하였다. 상기연구는후향적으로이루어졌으며 Institutional Review Board의승인을얻어진행되었다. 정의및추적관찰 슬와동맥의협착또는폐쇄에대한치료가끝난후에는 ( 집 시술방법모든환자에게시술과그에따른합병증을설명하였고, 시술에대한동의를얻었다. 시술전환자는항혈소판제인 Clopidogrel과 Aspirin으로전처치를하였고환자를인터벤션시술실로오게해서시술대에앙와위로눕혔다. 혈관촬영술은서혜부국소마취후에 Seldinger방법으로대퇴동맥을천자하였는데동측의장골또는대퇴동맥에도병변이있다면반대편대퇴동맥을역방향 (Retrogradely) 천자하였고 (n=7), 슬와동맥에만병변이있는경우에는제방향 (Antegradely) 천자하였다 (n=4). 대퇴동맥천자가되면 Heparin 3,000 IU을정맥내로주입하였고시술동안환자의활력징후를실시간으로감시하였다. 역방향천자한환자들에서는먼저 5-Fr 카테터 (Omniplush catheter; Angiodynamics, Queensbury, NY) 를복부대동맥에위치시키고발끝까지혈관촬영술을시행하였고, 제방향천자하였던환자들에서는 4-Fr 카테터 (Nontaper angle catheter; Terumo, Tokyo, Japan) 를근위부 (sheath)) 를통한혈관촬영술을시행하여시술이성공하였는지, 잔여협착, 탄성재수축이나혈관박리와같은스텐트삽입술을필요로하는합병증이발생하였는지, 혈관파열이나원위부혈관색전등의다른조치를필요로하는합병증이발생하였는지확인하였다. 시술의기술적인성공여부는혈관내경이 30% 이상의협착부위없이완전히확장되고, 혈관촬영술에서상병변하방으로혈류가잘유지되는것으로정의하였다. 그후다른혈관에협착또는폐쇄가있는경우에는계획했던대로인터벤션을시행하였고모든시술이종료된후다시한번혈관촬영술을시행하여시술성공과합병증의유무를확인하였다. 시술을마친모든환자는 3시간후 sheath를제거하고압박지혈을하였으며 6시간이상절대안정을취하도록하였다. 모든환자는 Clopidogrel 75 mg을 4주간복용하고 Aspirin 100 mg은평생복용하도록하였다. 임상적추적관찰은파행이주증상이었던환자에서는증상의호전및재발여부를알 32

대한영상의학회지 2009;61:31-38 아보았고 Fontaine 분류가최소한단계이상상승하는것을임상적호전이있는것으로평가하였다. 족부궤양이주증상이었던환자들에서는궤양의호전여부를관찰하였다.

협착이있었던환자중 7명에서는단일협착이었으며위치는모두 P2 분절이었고 2명에서는 P2 와 P3 분절을동시에침범한다발성협착이었다. 슬와동맥협착과폐쇄를보였던모든환자에서유도철사는병변을쉽게통과하였으며유도철사위로 cutting balloon도쉽게통과하였다. CT 혈관촬영술상측정한환자의병변이있는슬와동맥의 직경은평균 4.9 mm(4.6-5.

시술직후시행한혈관촬영술상모든환자에서협착및폐쇄는소실되었다 (Fig. 1, 2). 1명의환자에서풍선확장술후미미한혈관박리를보였으나혈류를방해하거나조영제가슬와동맥을벗어난후에도남아있지않아서임상적으로문제를일으킬여지가없다고판단하였다 (Fig. 3). 그외혈류를방해하는혈관박리와탄성재수축을보이는경우는전혀없었다.

3 대한영상의학회지 2009;61:31-38 아보았고 Fontaine 분류가최소한단계이상상승하는것을임상적호전이있는것으로평가하였다. 족부궤양이주증상이었던환자들에서는궤양의호전여부를관찰하였다. 영상적추적관찰은시술후 6개월, 1년그이후로는 1년단위로 Doppler 초음파나 CT 혈관촬영술을시행하여개통률을알아보았으며영상검사에서 50% 이상의협착이의심된다면병변이재발한것으로간주하였다. 결과혈관촬영술에서상 11명의환자중 2명에서는슬와동맥의 P1과 P2 두분절을침범하는폐쇄가있었으며나머지 9명의환자에서는협착이있었다. 협착이있었던환자중 7명에서는단일협착이었으며위치는모두 P2 분절이었고 2명에서는 P2 와 P3 분절을동시에침범한다발성협착이었다. 슬와동맥협착과폐쇄를보였던모든환자에서유도철사는병변을쉽게통과하였으며유도철사위로 cutting balloon도쉽게통과하였다. CT 혈관촬영술상측정한환자의병변이있는슬와동맥의 직경은평균 4.9 mm( mm) 였고따라서모든환자에서 cutting balloon은 5 mm 직경에 2 cm 길이의풍선을선택하였다. 11명모두에서풍선을확장할당시통증을느꼈고이는 1분동안확장된풍선을유지하는동안에도지속되었다. 그러나풍선을수축시킨이후로는모든환자에서통증이사라졌고별다른처치가필요하지않아서혈관의파열이나원위부색전과같은초급성합병증을의심할만한소견은없었다. 시술직후시행한혈관촬영술상모든환자에서협착및폐쇄는소실되었다 (Fig. 1, 2). 1명의환자에서풍선확장술후미미한혈관박리를보였으나혈류를방해하거나조영제가슬와동맥을벗어난후에도남아있지않아서임상적으로문제를일으킬여지가없다고판단하였다 (Fig. 3). 그외혈류를방해하는혈관박리와탄성재수축을보이는경우는전혀없었다. 그러나 2명의협착환자에서는 50% 이상의잔여협착이남아서 cutting balloon을이용한 PTA를 1회더시행하였고그후잔여협착이소실되었다. 따라서모든환자에서 PTA 후스텐트삽입술을필요로하는합병증이발생하는경우는없었다. 다만, PTA 후슬와동맥이하동맥에서혈류를방해하지않는급성협착이 2명에서 (18%) 발생하였는데유도철사를조금뺀 A B C Fig. 1. A 61-year-old man with Fontaine Classification IIa. A. Preprocedural angiogram showed a focal tight stenosis in the left popliteal artery (P2 segment, arrow). B. A 5 mm 20 mm cutting balloon was used to treat this lesion. C. Completion angiogram confirmed procedural success without residual stenosis and complications (arrow). 33

김준석외 : 슬와동맥 P2 와 P3 분절의협착및폐쇄병변에 Cutting Balloon 을이용한경피적혈관성형술의초기결과보고 후 2~3분기다렸다가혈관촬영술을다시시행하니협착이소실되어혈관연축 (Vascular spasm) 으로생각하였다. 시술직후간헐적파행을주증상으로하였던환자 9명모두에서 10일이내에 Fontaine 분류가한단계이상상승하는임상적호전을보였다.

모두과거간헐적파행이주증상이었던환자들로그중 2명에서증상의재발을호소하였고 Fontaine 분류가하강하여시술전과같게되었다. 6개월추적관찰에서 10명의환자는 CT 혈관촬영술을시행하였고신장기능이좋지않은 1명의환자에서는 Doppler초음파검사를시행하였다.

상기환자들에게같은치료방법을권유하였으나환자들이치료를거부하여서더이상의검사나치료는하지못하였다. 고찰슬와동맥의 P1 분절은천대퇴동맥과함께스텐트삽입술에적절한부분으로생각되고있으나 (5, 6), P2와 P3 분절은관절부위라구부러지기때문에금속성질인스텐트는골절, 변형등이발생하고이에따른혈관의손상과폐쇄등이발생할수있어서스텐트삽입술에적절치않은곳으로알려져있다.

4 김준석외 : 슬와동맥 P2 와 P3 분절의협착및폐쇄병변에 Cutting Balloon 을이용한경피적혈관성형술의초기결과보고 후 2~3분기다렸다가혈관촬영술을다시시행하니협착이소실되어혈관연축 (Vascular spasm) 으로생각하였다. 시술직후간헐적파행을주증상으로하였던환자 9명모두에서 10일이내에 Fontaine 분류가한단계이상상승하는임상적호전을보였다. 6개월추적관찰에서 9명모두에서임상적으로는간헐적파행을더이상보이지않았다. 족부궤양을주소로하였던 2명에서는모두족부궤양이성공적으로치유되어서족부절단을피할수있었다. 따라서 6개월추적관찰상임상적증상호전은 100% 로볼수있었다. 1년추적관찰은모두 7명에서가능하였다. 모두과거간헐적파행이주증상이었던환자들로그중 2명에서증상의재발을호소하였고 Fontaine 분류가하강하여시술전과같게되었다. 6개월추적관찰에서 10명의환자는 CT 혈관촬영술을시행하였고신장기능이좋지않은 1명의환자에서는 Doppler초음파검사를시행하였다. 총 2명의환자에서슬와동맥의협착이 50% 이상보여영상검사상재발로평가하였으나 (9/11; 개통률, 82%) 환자의임상증상이없어서일단치료는보류하였다. 그러나상기 2명의환자는 1년추적관찰상다시간헐적 파행을호소하였으며병변부위에 50% 이상협착이확인되었다 (5/7; 개통률, 71.5%). 상기환자들에게같은치료방법을권유하였으나환자들이치료를거부하여서더이상의검사나치료는하지못하였다. 고찰슬와동맥의 P1 분절은천대퇴동맥과함께스텐트삽입술에적절한부분으로생각되고있으나 (5, 6), P2와 P3 분절은관절부위라구부러지기때문에금속성질인스텐트는골절, 변형등이발생하고이에따른혈관의손상과폐쇄등이발생할수있어서스텐트삽입술에적절치않은곳으로알려져있다. 또한, 이부위는우회로조성술의문합부위가될수도있으므로스텐트가설치되어있으면수술시어려움을초래할수있다 (5, 6, 10, 11). 따라서슬와동맥의 P2와 P3 분절의협착이나폐쇄는고식적풍선카테터를이용한 PTA가흔히사용되는치료법이다. 일반적으로고식적풍선카테터를이용한 PTA는국소마취 A B C Fig. 2. A 66-year-old man with Fontaine classification IIa. A. Preprecedure angiogram showed complete occlusion and stenosis in the right popliteal arteriaies (P1 and P2 segments), respectively (arrows). B. A 5 mm 20 mm cutting balloon was used to treat these lesions. C. Completion angiogram confirmed procedural success with less than 30% residual stenosis (arrows). 34

대한영상의학회지 2009;61:31-38 A B C Fig. 3. A 58-year-old man with diabetic ulcer in left foot. A. Preprocedure angiogram showed an eccentric stenosis in the left popliteal artery (P2 segment, arrow). B. A 5 mm 20 mm cutting balloon was used to treat this lesion.

만으로가능하고중환자실입원과같은집중치료가필요하지실제무릎위의하지동맥은총대퇴동맥 (Common femoral 않으며입원기간이수술에비해짧고시술중사망률이나이환 artery) 을제외하고는고식적 PTA 후혈류를방해하는혈관율 (Perioperative mortality and mobidity) 이낮다.

부위라금속스텐트삽입술에적절치못한곳으로알려져있다그러나고식적풍선카테터를이용한천대퇴동맥과슬와동맥 (10, 11). 따라서슬와동맥 P2와 P3 분절에고식적 PTA를시의 PTA의개통률은매우실망스러워서, Schillnger 등 (13) 의행한후탄성재수축이나혈류를방해하는혈관박리가발생한보고에따르면 1년개통률이 37% 로기대이하로낮았다 (13).

5 대한영상의학회지 2009;61:31-38 A B C Fig. 3. A 58-year-old man with diabetic ulcer in left foot. A. Preprocedure angiogram showed an eccentric stenosis in the left popliteal artery (P2 segment, arrow). B. A 5 mm 20 mm cutting balloon was used to treat this lesion. C. Completion angiogram showed minimal dissection without flow-limitation (arrow) and successful dilatation of stenotic lesion. 만으로가능하고중환자실입원과같은집중치료가필요하지실제무릎위의하지동맥은총대퇴동맥 (Common femoral 않으며입원기간이수술에비해짧고시술중사망률이나이환 artery) 을제외하고는고식적 PTA 후혈류를방해하는혈관율 (Perioperative mortality and mobidity) 이낮다. 무엇보박리가발생할때스텐트삽입술을통해쉽게문제를해결할다도슬와동맥 P2와 P3 분절의 PTA는스텐트가삽입되었을수있다. 그러나총대퇴동맥과슬와동맥 P2와 P3 분절은모두때와는달리수술적치료나추가인터벤션치료를방해하지않구부러짐이있는관절부위이면서우회로조성술의주요문합는다는장점이있다. 부위라금속스텐트삽입술에적절치못한곳으로알려져있다그러나고식적풍선카테터를이용한천대퇴동맥과슬와동맥 (10, 11). 따라서슬와동맥 P2와 P3 분절에고식적 PTA를시의 PTA의개통률은매우실망스러워서, Schillnger 등 (13) 의행한후탄성재수축이나혈류를방해하는혈관박리가발생한보고에따르면 1년개통률이 37% 로기대이하로낮았다 (13). 다면스텐트삽입술에적절치않은위치라이러한합병증을해또한, 고식적풍선카테터를이용한 PTA는비가역적인혈관벽결하기가매우어렵다. 따라서고식적풍선카테터보다는탄성의과신장 (Overstretching), 이환된내막과판 (Plaque) 의골재수축이나혈관박리의가능성을줄이면서 PTA후혈관개통절 (Fracture of the diseased intima and plaque), 판의압률을향상시킬수있는새로운풍선카테터에대한필요성이대박, 내막-중막결손 (Dehiscence) 을일으키는 limited medial 두하였다. tearing, smooth muscle intracellular junction의파열 Cutting balloon은바로이러한고식적인풍선을이용한 (Disruption), 바깥층인외막 (Outer adventitial layer) 의 PTA의단점을보완하기위하여개발된풍선으로풍선외부에신장 (Stretching) 등을일으키게되는데, 이와같은혈관에종축으로 3~4개의미세한칼날을부착시켜서풍선이확장하대한외상에의해고식적풍선카테터를이용한 PTA는탄성면얇은칼날이풍선표면보다약간돌출하게되는것으로고식재수축이나혈류를방해하는혈관박리등을일으키게된다적인풍선확장효과와미세수술의효과를동시에이루어지게 (10). 실제시술에서 PTA로치료받은많은경우에이와같은하여두꺼워진내막일부를절개하여혈관확장이쉽게이루어합병증을종종경험하게되며보고에의하면혈관박리가발생지도록고안되었다 (14-23). 따라서, cutting balloon은관상하면대략약 6% 에서스텐트삽입술이필요하다고하였다동맥협착이나스텐트내로의협착 (In-stent restenosis)(14- (10). 17), 투석로의협착 (18, 19), 말초혈관의우회로조성술후문 35

6 김준석외 : 슬와동맥 P2 와 P3 분절의협착및폐쇄병변에 Cutting Balloon 을이용한경피적혈관성형술의초기결과보고 합부협착 (20, 21) 및천대퇴-슬와동맥자체의협착또는폐쇄의경우 (12, 22, 23) 에고식적풍선카테터를대신하여많이사용되었다. 천대퇴-슬와동맥의협착및폐쇄에대한 cutting balloon PTA의기존연구들에따르면 1년개통률을 62~89.5% 로보고하고있으며 (2, 3, 10-12), 본연구의슬와동맥의협착및폐쇄에서도 cutting balloon PTA의 1년개통률은 71.5% 이었다. 비록환자수가많지않고고식적풍선카테터를이용한 PTA와비교하지못하여개통률이우수하다고는말할수없으나기존의보고들과유사한결과를보였다고할수있겠다. 그러나최근몇몇보고에따르면 cutting balloon을이용한 PTA의혈관개통률은관상동맥이나천대퇴-슬와동맥의협착과스텐트내로의협착은고식적인풍선카테터를사용한경우와비교하였을때통계적으로의미있게우월하다는것을증명하지못했다 (11, 14, 24). 그이유는 cutting balloon이조절된절개 (Controlled incision) 를통하여혈관확장을시키지만, 이역시도고식적풍선카테터와마찬가지로혈관의모든층에손상을주기때문에재협착을일으키는기전은동일하게적용되기때문이다 (11, 14). 심지어관상동맥은 cutting balloon을사용하는경우에서고식적풍선카테터사용경우보다심근경색발생과사망률이더높았다는보고가있으며, 따라서 cutting balloon의사용을스텐트삽입전혈관확장이나견고한협착의경우로제한하자는보고도있었다 (14). 이렇게 cutting balloon이혈관재협착률을줄이는데에는실패했지만탄성재수축과혈관박리의발생억제에는다소도움이된다는보고들이있었다 (3, 10, 11). 이는 cutting balloon이조절된절개후혈관을확장하기때문에혈관벽에확장력과압력손상 (Barotruma) 을덜주게되므로박리의발생이줄어들게되며, 혈관벽의탄성및섬유연속성 (Eelastic and fibrotic continuity) 을절단하게되므로탄성재수축도줄일수있기때문으로알려져왔다 (11). 실제 Canaud 등 (3) 의연구에의하면 135예의천대퇴-슬와동맥협착이있는하지에 cutting balloon PTA를시행하여서단 4예 (2.9%) 에서만스텐트삽입술을필요로하는혈관박리가발생하였으며, 따라서 cutting balloon은 PTA의성공률을높일수있다고주장하였다. Cotroneo 등 (10) 은 67예의고식적풍선을이용한천대퇴-슬와동맥협착에대한 PTA에서약 6% 에서스텐트삽입술을해야만하는혈류를방해하는혈관박리가발생하였으나 cutting balloon은단 1예에서도박리가발생하지않았다고보고하였으며, Amighi 등 (11) 은통계적으로유의한차이는없었지만, cutting balloon PTA의경우스텐트삽입술을필요로하는혈관박리나탄성재수축이고식적풍선의경우보다다소적은경향이있었다고보고하였다 (5% vs 18%, p=.17). 본연구에서도 11예중탄성재수축은발생하지않았으며, 단 1예에서만혈관박리가발생하였다. Huber 등 (25) 은관상동맥협착에풍선확장술을시행한후발생한박리에대하여구분을하였고나선형으로박리 (Spiral dissection) 가발생하였거나조영제가혈관에서사라진후에도가성내강 (false 36 lumen) 에조영제가남아있다면혈류방해의위험이커서스텐트와같은추가치료가필요하다고하였다. 그러나본증례는혈관박리가발생은하였으나가성내강의조영제가진성내강의조영제가사라질때함께사라지며박리의모양도나선형이아니라서혈류를방해하지않는다고판단하여특별한치료없이관찰하기로하였고이후추적관찰에서추가치료가필요하지않았다. 본연구는증례수가많지않으며단기및장기추적관찰이잘이루어지지못하였다는제한점이있다. 그러나이와같은제한점이있지만본저자들은 cutting balloon을이용한 PTA 가고식적 PTA의합병증인혈관박리와탄성재수축을줄이는것을통하여슬와동맥의 P2와 P3 분절의폐쇄및협착에안전하고성공률이높은치료방법으로, 스텐트삽입술이적절치않은부위의치료에좋은대안이될수있으리라생각한다. 참고문헌 1. Conroy RM, Gordon IL, Tobis JM, Hiro T, Kasaoka S, Stemmer EA, et al. Angioplasty and stent placement in chronic occlusion of the superficial femoral artery: technique and results. J Vasc Interv Radiol 2000;11: Cardon JM, Jan F, Vasseur MA, Ferdani M, Rind A, Francois F, et al. Value of cutting balloon angioplasty for limb salvage in patients with obstruction of popliteal and distal arteries. Ann Vasc Surg 2008;22: Canaud L, Alric P, Berthet JP, Marty-Ane C, Mercier G, Branchereau P. Infrainguinal cutting balloon angioplasty in de novo arterial lesions. J Vasc Surg 2008;48: Rabbi JF, Kiran RP, Gersten G, Dudrick SJ, Dardik A. Early results with infrainguinal cutting balloon angioplasty limits distal dissection. Ann Vasc Surg 2004;18: Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, et al. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol 2005;16: Mwipatavi BP, Hockings A, Hofmann M, Garbowski M, Sieunarine K. Balloon angioplasty compared with stenting for treatment of femoropopliteal occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg 2008;47: Dosluoqlu HH, Cherr GS, Lall P, Harris LM, Dryjski ML. Stenting vs above knee polytetrafluoroethylene bypass for TransAtlantic Inter-Society Consensus-II C and D superficial femoral artery disease. J Vasc Surg 2008;48: Mewissen MM. Self-expanding nitinol stents in the femoropopliteal segment: technique and mid-term results. Tech Vasc Interv Radiol 2004;7: Strecker EP, Boos IB, Gottmann D, Vetter S, Haase W. Popliteal artery stenting using flexible tantalum stents. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24: Cotroneo AR, Pascali D, Iezzi R. Cutting balloon versus conventional balloon angioplasty in short femoropopliteal arterial stenoses. J Endovasc Ther 2008;15: Amighi J, Schillinger M, Dick P, Schlager O, Sabeti S, Mlekusch W, et al. De novo superficial femoropopliteal artery lesions: peripheral cutting balloon angioplasty and restenosis rates-randomized controlled trial. Radiology 2008;247: Ansel GM, Sample NS, Botti III Jr CF, Tracy AJ, Silver MJ,

7 대한영상의학회지 2009;61:31-38 Marshall BJ, et al. Cutting balloon angioplasty of the popliteal and infrapopliteal vessels for symptomatic limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv 2004;61: Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006;354: Mauri L, Bonan R, Weiner BH, Legrand V, Bassand JP, Popma JJ, et al. Cutting balloon angioplasty for the prevention of restenosis: results of the cutting balloon global randomized trial. Am J Cardiol 2002;90: Ajani AE, Kim HS, Castagna M, Satler LF, Kent KM, Pichard AD, et al. Clinical utility of the cutting balloon. J Invasive Cardiol 2001;13: Kurbaan AS, Foale RA, Sigwart U. Cutting balloon angioplasty for in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2000;50: Munneke GJ, Engelke C, Morgan RA, Belli AM. Cutting balloon angioplasty for resistant renal artery in-stent restenosis. J Vasc Interv Radiol 2002;13: Turmel-Rodrigues L. Stenosis and thrombosis in hemodialysis fistulae and grafts: the radiologist s point of view. Nephrol Dial Transplant 2004;19: Ryan JM, Dumbleton SA, Smith TP. Technical innovation. Using a cutting balloon to treat resistant high-grade dialysis graft stenosis. AJR Am J Roentgenol 2003;180: Engelke C, Morgan RA, Belli AM. Cutting balloon percutaneous transluminal angioplasty for salvage of lower limb arterial bypass grafts: feasibility. Radiology 2002;223: Kasirajan K, Schneider PA. Early outcome of cutting balloon angioplasty for infrainguinal vein graft stenosis. J Vasc Surg 2004;39: Engelke C, Sandhu C, Morgan RA, Belli AM. Using 6-mm cutting balloon angioplasty in patients with resistant peripheral artery stenosis: preliminary results. AJR Am J Roentgenol 2002;179: Cejna M. Cutting balloon: review of principles and background of use in peripheral arteries. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28: Dick P, Sabeti S, Mlekusch W, Schlager O, Amighi J, Haumer M, et al. Conventional balloon angioplasty versus peripheral cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis: initial experience. Radiology 2008;248: Huber MS, Mooney JF, Madison J, Mooney MR. Use of a morphologic classification to predict clinical outcome after dissection from coronary angioplasty. Am J Cardiol 1991;68:

8 김준석외 : 슬와동맥 P2 와 P3 분절의협착및폐쇄병변에 Cutting Balloon 을이용한경피적혈관성형술의초기결과보고 J Korean Soc Radiol 2009;61:31-38 Early Results of Cutting Balloon Angioplasty for the Treatment of Stenoocclusive Lesions of Popliteal Arterial Segments P2 and P3 1 Jun Seok Kim, M.D., Sang Woo Park, M.D. 2, Jae Joon Hwang, M.D., Ik Jin Yun, M.D. 3, Song Am Lee, M.D., Hyun Keun Chee, M.D., Seong-Hwan Chang, M.D. 3, Dong Hyeok Shin, M.D. 4, Soo Hyang Lee, M.D. 4, Hong Geun Jung, M.D. 5 1 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2 Department of Radiology, 3 Department of Surgery, 4 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, 5 Department of Orthopaedic Surgery, Konkuk University Hospital, Seoul, Korea Purpose: To report the early results of a cutting balloon angioplasty (CBA) procedure for the treatment of stenoocclusive lesions of popliteal arterial segments P2 and P3. Materials and Methods: Between August 2005 and August 2008, 11 patients underwent CBA due to stenoocclusive lesions of popliteal arterial segments P2 and P3 (Diameter 4.6 mm). All procedures were performed percutaneously and a PTA was performed by cutting 5mm diameter balloons. An arteriography was performed after each CBA to evaluate the results of the angioplasty and to look for complications, such as elastic recoil or flow-limiting dissection. A follow-up examination was performed at 6 and 12 months. Results: The CBA was technically successful in all cases, thus resulting in the reduction or elimination of clinical symptoms at the 6-month follow-up. One patient showed dissection without flow limitation, but no complications developed. In addition, there was no need for stent placement. Primary patency was 82% and 71.5% at the 6- and 12-month follow-up examinations, respectively. Conclusion: From the patients examined, a CBA is a safe and effective method for treating stenoocclusive lesions of popliteal arterial segments P2 and P3. In addition, it may serve as a means to reduce complications and the need for stent placement after a PTA at a site that is not ideal for stent placement. Index words : Angiography Angioplasty, balloon Balloon dilatation Arterial occlusive diseases Address reprint requests to : Sang Woo Park, M.D., Department of Radiology, Konkuk University Hospital, 4-12 Hwayang-dong, Gwangjin-gu, Seoul , Korea. Tel Fax psw0224@kuh.ac.kr 38

대한영상의학회지 2010;63: 천대퇴동맥스텐트골절발생의위험요인및임상적연구 : Prote ge GPS 스텐트 1 이다운 김재규 정혜두 허태욱 임남열 오현준 장남규 2 최수진나 3 목적 : 천대퇴동맥스텐트 (Prote ge GPS) 골절의발생빈도를평가하고,

대한영상의학회지 2010;63: 천대퇴동맥스텐트골절발생의위험요인및임상적연구 : Prote ge GPS 스텐트 1 이다운 김재규 정혜두 허태욱 임남열 오현준 장남규 2 최수진나 3 목적 : 천대퇴동맥스텐트 (Prote ge GPS) 골절의발생빈도를평가하고, 대한영상의학회지 2010;63:513-518 천대퇴동맥스텐트골절발생의위험요인및임상적연구 : Prote ge GPS 스텐트 1 이다운 김재규 정혜두 허태욱 임남열 오현준 장남규 2 최수진나 3 목적 : 천대퇴동맥스텐트 (Prote ge GPS) 골절의발생빈도를평가하고, 스텐트골절과원인인자및임상양상의연관성에대해알아보고자하였다. 대상과방법 : 천대퇴동맥에발생한동맥경화성폐쇄또는협착을