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1 대한방사선종양학회지 004;(3):165~176 수모세포종의방사선치료후전두엽하방재발된환자에서원인분석및구제치료 :, Tel: 0) , Fax: 0)

2 대한방사선종양학회지 004;(3): 만, 이를 바탕으로 하여 최근 진행된 수모세포종에 대한 수재발(Spine relapse), 천막위재발(Supratentorial failure) 및 여러 전향적 무작위임상연구에서 5년 무사건생존율(Event 원격전이(Distant metastasis) 등으로 나눌 수가 있는데, Free Survival, EFS)은 저위험군 수모세포종의 경우 65 80% 이 중 가장 흔한 재발 형태는 원발병소재발, 즉 후두와 재 5 7) 정도, 7 9) 고위험군 수모세포종의 경우 33 65% 정도 로 10,11) 11) 발이다. 천막위재발의 경우 그다지 높은 재발률은 아니 보고되고 있어 아직도 많은 환자들이 치료 후 재발을 경험 지만 드물지 않게 보고되고 있고, 구체적인 재발 부위는 하는 것을 알 수 있다. 수모세포종의 치료실패 양상은 크 전두엽하방, 측두엽하방, 뇌실, 시상하부, 뇌수막 등으로 게 다음 네 가지, 원발병소재발(Posterior fossa relapse), 척 이 가운데서는 전두엽하방이 상대적으로 높은 재발 부위 A B C st Fig. 1. MR finding in the 1 patient. A. Preop MRI, B. Immediate Postop MRI, C. MRI showing subfrontal recurrence

3 조재호 외 10인 수모세포종의 전두엽하방 재발 1 14) 본원에서도 최근 고위험군 수모세포 치료계획을 컴퓨터에 올려서 분석하였다. 다음으로 한 예 종으로 진단 받고 수술과 항암화학방사선의 다병합 요법 에서 시행된 세기조절방사선치료법에 대해서 자세한 분석 을 시행한 후 전두엽하방 재발을 두 예에서 경험하였으며, 을 하였다. 로 알려져 있다. 둘 중 한 예에서는 최근 각광을 받고 있는 최신방사선치료 기법인 세기조절방사선치료를 이용하여 구제 치료를 시행 하였다. 저자들은 전두엽하방 재발과 관련하여 특히 방사 1. 대상 환자 특성 선치료 측면에서 재발의 원인을 분석하고자 하였으며, 효 방사선치료와 함께 시행된 다병합요법 후 전두엽하방재 발이 최근 두 예에서 발생하였으며, 이 환자들의 초기 질 과적인 구제요법으로서 정상조직손상을 극소화할 수 있는 병의 상태 및 병기, 초기 치료, 재발 및 재발에 대한 구제 세기조절방사선치료의 유용성에 대해서 논하고자 한다. 요법 등을 분석하였다. 첫 번째 환자는 만 8세 된 남자 환 아로 약 1개월 간의 심한 두통과 구토를 주소로 내원하여 시행한 MRI에서 제 4 뇌실을 가득 채우는 종괴가 발견되 대상 및 방법 었으며(Fig. 1A), 수모세포종 의심하에 병기 결정을 위해서 시행한 척수 MRI에서는 이상 소견이 없었다. Suboccipital 전두엽하방재발을 경험한 대상 환자의 특성을 의무기록 을 통해서 검토하였고, 이 환자들에서 시행되었던 치료 방 approach를 통해서 최대한의 종양 절제를 시행했으며(Fig. 법에 대한 분석을 시행하였다. 특히 방사선치료 측면에서 1B), 수술 후 병리 소견상 수모세포종으로 확진되었다. 수 재발원인 분석을 위해서 방사선 선량 및 기타 Dosimetry 인 술 중에 시행한 뇌척수액 검사에서 종양세포 양성이 나왔 자를 확인하고, 본 환자의 치료 계획을 위해 사용되었던 3 다. 따라서 Chang 병기 체계에 근거하여 T3bM1으로 병기 (미국 가 결정이 되었고, 고위험군으로 분류되었다. 수술 후 주 Marconi사)에 대상 환자의 치료에 사용되었던 초기 방사선 에 항암화학요법(Vincristine 1.5 mg/m on D1, Cisplatin 50 차원 입제조형치료계획 프로그램인 AQ PLAN st Fig.. CT-simulation based CSI Planning in the 1 patient. Left upper. Whole brain field, Left lower. Whole spine field on AQ Sim, Right upper. CT-simulation scanning on Vac-Lock, Right lower. Isodose distribution on whole brain field

4 대한방사선종양학회지 004;(3): mg/m on D1,5, Prednisolone 45 mg/m on D0 6)이 시작되 법을 시행할 때 CT-simulation을 통한 3차원입체조형치료계 었으며, 약 1개월 후부터 방사선치료가 시행되었다. 뇌척 획이 용이한 면이 있다고 생각되어, 본 환자도 방사선치료 수조사 방사선 선량은 36 Gy (분할선량 1.5 Gy)였으며, 후 설계를 위해서 CT-simulation을 통해 영상을 얻은 다음, AQ 두와 추가조사(Posterior fossa boost)는 18 Gy (분할선량 1.8 Plan 을 이용하여 치료 계획을 세웠다(Fig. ). 방사선치료 Gy)를 시행하여 원발병소에 대한 총 방사선선량은 54 Gy 후 유지항암화학요법(Vincristine 1.5 mg/m on D1,7,14, on D1,, ACNU 75 mg/m on D1, 였다. 방사선 치료 중에는 매주 1회 Vincrsitine 1.5 mg/m Cisplatin 50 mg/m 15) 가 투여되었다. 앞서 보고한 바 대로 뇌척수방사선조사기 Prednisolone 45 mg/m for 14 days # 6 cycles)을 001년 월 A B C nd Fig. 3. MR finding in the subfrontal recurrence. patient. A. Preop MRI, B. Immediate Postop MRI, C. MRI showing

5 조재호 외 10인 수모세포종의 전두엽하방 재발 부터 9월까지 시행하였다. 방사선치료 종료 후 16개월, 항 30 Gy였다. 두 번째 환자는 생후 년 개월 된 환아로 약 암화학요법 종료 후 7개월에 두통을 주소로 다시 내원한 1개월 간의 심한 구토를 증세로 내원하여 시행한 MRI에서 환자의 MRI상 cm 크기의 종양이 전두엽하방 역시 제 4 뇌실을 가득채우는 종괴가 발견되었으며(Fig. 에 재발하였으며(Fig. 1C), 이에 대해서 아전절제술이 시행 3A), 척수 MRI상 뇌수막조영증강현상이 있었다. 따라서 하였다. 수술 소견 상 전두엽하방에서 종양의 유착이 심하 Chang 병기 체계상 T3bM3로 병기 결정되었으며, 역시 고 여 구제 치료로 아전절제술에 추가하여 방사선치료를 계 위험군으로 분류되었다. 마찬가지로 suboccipital approach로 획하게 되었다. 하지만 본 환자의 경우 아직 어린 나이이 최대한 종양절제를 시행하였다(Fig. 3B). 본 환자의 경우 고, 이미 전뇌에 36 Gy의 방사선이 조사된 상태라 추가 방 나이가 3세 미만이어서 수술 후 약 3개월 간 유도항함화학 사선으로 인한 합병증의 우려가 대단히 크다고 판단되었 요법(Regimen A와 B를 주 간격으로 교대. Regimen A and 다. 따라서 종양부위에만 국소 조사하기로 하였고, 가능한 B. Regimen A: Vincristine 1.5 mg/m on D0,7,14, Etoposide 주변 정상 조직에 방사선 조사를 줄이기 위하여 세기조절 75 mg/m on D0, Cyclophosphamide 90 mg/m on D1, 방사선치료를 시행하였다. 세기조절방사선치료에 의해 조 Cisplatin 1.5 mg/m on D0, Regimen B: Etoposide 75 mg/m 사된 방사선 선량은 계획표적체적(PTV) 변연에 Gy씩 총 on D0, Carboplatin 400 mg/m on D0 D1)을 시행하였 nd Fig. 4. CT-simulation based CSI Planning in the patient. Left upper. Whole brain field, Left lower. Whole spine field on AQ Sim, Right upper. Axial isodose distribution on spine field, Right lower. Sagittal isodose distribution on whole brain and whole spine

6 대한방사선종양학회지 004;(3):165~ Couch Angle: 0 0 Gantry Angle Total MU Field Label Field Seqments directions & 5 segments

7 조재호외 10 인 : 수모세포종의전두엽하방재발 A B C

8 대한방사선종양학회지 004;(3):165~176

9 조재호외 10 인 : 수모세포종의전두엽하방재발

10 대한방사선종양학회지 004;(3):165~176 Medulloblastoma in children: increasing survival rates and further prospects. Int J Radiat Oncol Biol Phys 198;8(11):03-07 Medulloblastoma: time-dose relationship based on a 30-year review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;4(1): Lindgren ML, Cavallin-Stahl EK, et al. Improvements in the radiotherapy of medulloblastoma, Cancer 1980;45(4): Medulloblastoma in childhood: results of radical resection and low-dose neuraxis radiation therapy. J Neurosurg 1986;64():38-4 Low-stage medulloblastoma: final analysis of trial comparing standarddose with reduced-dose neuraxis irradiation. J Clin Oncol 000;18(16): Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children s Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 003; 1(8): Preirradiation chemotherapy including eight drugs in 1 day regimen and high-

11 조재호외 10 인 : 수모세포종의전두엽하방재발 dose methotrexate in childhood medulloblastoma: results of the M7 French Cooperative Study. J Neurosurg 1995;8(4): Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children: conclusions from the Children's Cancer Group 91 randomized phase III study. J Clin Oncol 1999;17(3): Preradiation chemotherapy of children and young adults with malignant brain tumors: results of the German pilot trial HIT 88/ 89. Klin Padiatr 1998;10(4): Pattern of recurrence of medulloblastoma after low-dose craniospinal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(3): Pediatric medulloblastoma: radiation treatment technique and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997.;37(3):53-59 Subfrontal recurrence of medulloblastoma. AJNR Am J Neuroradiol 199;13(6): Radiation for medulloblastoma adjusted to prevent recurrence to the cribriform plate region. Cancer 1984;54(3): Postoperative radiation therapy for medulloblastoma-high recurrence rate in the subfrontal region. J Neurooncol 00;58(1):77-85 CT simulation technique for craniospinal irradiation in supine position. J Korean Soc Ther Radiol Oncol 00;0(): Intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer. Clin Prostate Cancer 003;(): Intensity-modulated radiation therapy for head and neck cancer. Curr Treat Options Oncol 004;5(1):3-9 Intensity-modulated radiotherapy of the female breast. Med Dosim 00;7():79-90 Implementation of IMRT in the radiotherapy department. Br J Radiol 003;76(91):

12 대한방사선종양학회지 004;(3):165~176 Analysis of the Causes of Subfrontal Recurrence in Medulloblastoma and Its Salvage Treatment Departments of Radiation Oncology, Neurosurgery, Yonsei Cancer Center Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Firstly, to analyze factors in terms of radiation treatment that might potentially cause subfrontal relapse in two patients who had been treated by craniospinal irradiation (CSI) for medulloblastoma. Secondly, to explore an effective salvage treatment for these relapses. Two patients who had high-risk disease (T3bM1, T3bM3) were treated with combined chemoradiotherapy. CT-simulation based radiation-treatment planning (RTP) was performed. One patient who experienced relapse at 16 months after CSI was treated with salvage surgery followed by a 30.6 Gy IMRT (intensity modulated radiotherapy). The other patient whose tumor relapsed at 1 months after CSI was treated by surgery alone for the recurrence. To investigate factors that might potentially cause subfrontal relapse, we evaluated thoroughly the charts and treatment planning process including portal films, and tried to find out a method to give help for placing blocks appropriately between subfrotal-cribrifrom plate region and both eyes. To salvage subfrontal relapse in a patient, re-irradiation was planned after subtotal tumor removal. We have decided to treat this patient with IMRT because of the proximity of critical normal tissues and large burden of re-irradiation. With seven beam directions, the prescribed mean dose to PTV was 30.6 Gy (1.8 Gy fraction) and the doses to the optic nerves and eyes were limited to 5 Gy and 10 Gy, respectively. Review of radiotherapy portals clearly indicated that the subfrontal-cribriform plate region was excluded from the therapy beam by eye blocks in both cases, resulting in cold spot within the target volume. When the whole brain was rendered in 3-D after organ drawing in each slice, it was easier to judge appropriateness of the blocks in port film. IMRT planning showed excellent dose distributions (Mean doses to PTV, right and left optic nerves, right and left eyes: 31.1 Gy, 14.7 Gy, 13.9 Gy, 6.9 Gy, and 5.5 Gy, respectively. Maximum dose to PTV: 36 Gy). The patient who received IMRT is still alive with no evidence of recurrence and any neurologic complications for 1 year. To prevent recurrence of medulloblastoma in subfrontal-cribriform plate region, we need to pay close attention to the placement of eye blocks during the treatment. Once subfrontal recurrence has happened, IMRT may be a good choice for re-irradiation as a salvage treatment to maximize the differences of dose distributions between the normal tissues and target volume. Medulloblastoma, Subfrontal recurrence, Intensity modulated radiotherapy

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