Park HK % 동지침을마련하여진료의가이드라인을제시하는주도적 인역할을해야한다. 이에저자는그동안발표된외국의비 만관련신체활동지침과관련문헌을고찰하여

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1 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7): DOI: /jkma pissn: eissn: Focused Issue of This Month 스포츠의학의현재와미래 비만및관련질환관리에있어서의스포츠의학 박훈기 * 한양대학교의과대학가정의학과 Sports medicine in the management of obesity and related disorders Hoon-Ki Park, MD* Department of Family Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea *Corresponding author: Hoon-Ki Park, hoonkp@hanyang.ac.kr Received May 19, 2011 Accepted May 30, 2011 In 2009, obesity affected 32% of the adult population of Korea. Obesity is associated with a variety of chronic diseases. Weight reduction reduces health risks associated with chronic diseases and is therefore encouraged by the Korean health plan Aerobic activities should be performed in periods of at least 10 minutes and, ideally, should be performed five or more days a week. Evidence supports moderate-intensity physical activity (PA) for 150 and 250 min/wk to be effective in preventing weight gain. Moderate-intensity PA between 150 and 250 min/wk will provide only modest weight loss. Greater amounts of PA (>250 min/wk) have been associated with clinically significant weight loss and weight maintenance after weight loss. Moderate-intensity PA between 150 and 250 min/wk will improve weight loss in studies that use moderate diet restriction, but not severe diet restriction. Resistance training does not enhance weight loss, but may increase fat-free mass and increase loss of fat mass, and is associated with reductions in health risk. Existing evidence indicates that endurance PA or resistance training without weight loss reduces health risk. All adults including obese people should also perform musclestrengthening activities two or more days a week. Experts in sports medicine should participate in creating the Korean guidelines for physical activity and clinical services for patients with obesity. Keywords: Motor activity; Exercise; Obesity; Sports medicine 서 론 식습관의변화로인해에너지섭취량이증가하고산업화로인하여신체활동량의감소하면서비만의유병률은 점차증가하고있다. 미국 [1,2] 이나유럽 [3] 에서는스포츠의 학전문가들이주축이되고심혈관계전문가들이모여신체 활동에대한지침을주기적으로제안하고있다. 최근비만과관련된권장기준을수정보완하여제시하였으며신체활동에대한권고지침도근거중심으로다시제안을한바있다 [4,5]. 이러한시점에서우리나라에서도스포츠의학은비만과과체중의관리에있어서전문가의견을형성하여신체활동에대한한국의권장기준을마련해야하고아울러신체활 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7): 대한의사협회지 685

2 Park HK % 동지침을마련하여진료의가이드라인을제시하는주도적 인역할을해야한다. 이에저자는그동안발표된외국의비 만관련신체활동지침과관련문헌을고찰하여비만혹은과 체중에서의신체활동지침을제안하고스포츠의학진료와의 접목가능성을제안하고자한다. 우리나라의비만과신체활동의유병률 제 4 기 3 차년도 (2009) 국민건강영양조사에서비만유병 률은 1998 년 26.0% 에서 2007 년 31.7% 로증가하였으나 2008 년 30.7%, 2009 년 31.3% 로 2007 년이후유사한수준 이었다 (Figure 1). 비만유병률 ( 만 19 세이상 ) 은 2009 년도 국민건강영양조사기준으로, 전체 31.9%, 남자 36.2%, 여 자 27.6% 로남자가여자보다 8% 정도높았고, 남자는 50 대, 여자는 60 대에서가장높았다. 허리둘레기준비만유병률 ( 만 19 세이상 ) 은전체 23.8%, 남자 24.7%, 여자 22.9% 이 었고, 남자는 50 대, 여자는 60 대에서가장높았다. 체질량 지수및허리둘레기준비만유병률 ( 표준화 ) 모두여자의경 우소득수준이낮을수록높았다. 체지방률평균 ( 만 19 세이 상 ) 은남자 21.5%, 여자 32.4% 로성별에따라약 10% 차이 를보였다. 소아청소년 ( 만 2-18 세 ) 의비만유병률은남자 10.8%, 여자 7.2% 로, 2008 년 ( 남자 13.7%, 여자 7.5%) 에비 해남자에서다소감소하였다 All Male Female Figure 1. Prevalence of obesity defined by body mass index 25+kg/m 2. 비만과신체활동은서로연관성이있다. 구조화된운동을 포함한일상생활에서신체활동의증가는비만의예방, 체중 Table 1. The trends in the practice rates of physical activity Intensity Vigorous intensity Moderate intensity Moderate intensity Walking Age (yr) From Koran national health & nutrition examination survey [6]. 조절, 재발방지에효과가있다. 제 4 기 3 차년도국민건강영 양조사결과, 우리나라만 19 세이상성인에서격렬한신체 활동실천율은남자 20.5%, 여자 15.1% 이었으며, 남자 20 대, 여자 50 대에서높았다. 중등도신체활동실천율은전체 13.5% 로남녀모두비슷한수준이었다. 중등도이상신체활 동실천율은전체 26.2%, 남자 28.5%, 여자 24.0% 이었다. 격렬한신체활동실천율의추이는전체 2005 년 15.2%, 년 16.8%, 남자 2005 년 19.7%, 년 19.3%, 여자 2005 년 10.8%, 년 14.2% 로증가 추세를보였다 (Table 1). 중등도신체활동실천율의추이는 전체 2005 년 18.7%, 년 13.2%, 남자 2005 년 19.1%, 년 13.5%, 여자 2005 년 18.5%, 년 12.9% 로감소추세를보였다. 중등도이상신체활 동실천율의추이는전체 2005 년 29.6%, 년 25.1%, 남자 2005 년 33.3%, 년 27.3%, 여자 2005 년 26.1%, 년 23.0% 로감소추세를보였 다. 청소년 ( 만 세 ) 2009 년도격렬한신체활동실천율 은전체 24.5%, 남자 33.6%, 여자 14.3%, 중등도신체활동 실천율은전체 9.9%, 남자 13.2%, 여자 6.2%, 중등도이상 신체활동실천율은전체 29.8%, 남자 40.5%, 여자 17.8% 로 나타났다 년만 19 세이상성인에서걷기실천율은남 자 47.8%, 여자 44.2% 로남자가높았고, 남자는 65 세이상 노인의걷기실천율이 54.6% 로높았던반면여자는 세의청장년층에서높았다. 걷기실천율의추이는전체 2005 년 60.7%, 년 46.3%, 남자 2005 년 62.4%, 686 비만및관련질환관리에있어서의스포츠의학 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7):

3 Sports medicine in the management of obesity and related disorders 특 집 Table 2. Classification of overweight and obesity by body mass index (BMI), weight circumference, and associated disease risks in Koreans a) Men <90 cm 년 48.7%, 여자 2005 년 59.0%, 년 44.1% 로감소추세를보였다. 주 2 일이상근력운동실천율 ( 만 19 세이상 ) 은남자 31.9%, 여자 12.8% 로남자가여자보 다 19% 높았다. 남자는 20 대가 39.3%, 여자는 20 대와 대가 14-15% 수준으로다른연령에비해높았다. 결 론적으로우리나라사람의중등도이상신체활동과걷기실 천율은최근감소추세에있고비만은증가추세에있다. 체중조절신체활동의필요성에대한이론적근거 Risk of co-morbidities Waist circumference 체질량지수는건강체중의기준으로가장많이적용되지 만체지방을고려하지않으므로특히근육양이많은운동선 수들은비만으로분류될수있다는점에서불완전한지표이 다. 하지만일반인들에서는가장쉽고간편한비만의지표 가체질량지수이다. 복부비만을정의하는허리둘레기준은 민족마다다르게적용되고있다 [3]. 한국인에서의허리둘레 복부비만의기준은대한비만학회에서는남자 90 cm, 여자 85 cm 로권고하고있다 (Table 2). 비만과과체중이외에도 고혈압, 저밀도지단백콜레스테롤 (low-density lipoprotein cholesterol, LDL- C) 증가, 고밀도지단백콜레스테롤 (high- density lipoprotein cholesterol, HDL- C) 감소, 혈 Men 90 cm Classification BMI (kg/m 2 ) Women <85 cm Women 85 cm Underweight <18.5 Low Average Normal Average Increased Overweight 23 At risk Increased Moderate Obese I Moderate Severe Obese II 30 Severe Very severe a) The risk of type 2 diabetes, hypertension, and cardiovascular disease is low in the underweight individuals, but the risk of other clinical problems is increased. From O Donovan G, et al. J Sports Sci 2010;28: , with permission from Taylor & Francis [3]. 당증가, 심장병의가족력, 신체적비 활동, 흡연등은심혈관질환의위험요 인이된다. 따라서체중과관련된심혈 관질환의위험은복부비만을감안하 여관리여부를판단해야한다. 비만은관상동맥질환, 고혈압, 뇌졸 중, 당뇨병, 담낭질환등여러만성질환 과유방암, 대장암, 췌장암, 신장암, 방 광암, 자궁내막암, 전립선암등여러암 의위험증가와관련이있다 (Table 3) [3]. 비만예방은만성병의발생률을줄 이고삶의질을높이며의료비용을감 소시킬수있다. 과체중과비만을조절 하면혈압이감소되고, LDL-C 가감소 하고, HDL-C 가증가하고, 중성지방이감소하며, 내당능이 증가한다. 체중조절을하면심혈관질환의발병위험과관련 성을보이는염증지표인 C-reactive protein 이감소한다. 건강한체질량지수를유지하면만성질환의발병위험이감 소하는것도중요하지만, 최소한자신의원래체중의 10% 이상을줄이면비만과관련된질환의발생위험이줄어든다 는점또한중요하다. 그런데실제로원래체중의 2-3% 정 도만줄여도이러한만성질환발병위험감소효과가있는 것으로알려져있다 [2,3]. 일반인에서의운동권고기준 미국스포츠의학회 (American College of Sports Medicine, ACSM) 에서는 1995 년심혈관질환예방을위한신체 활동권고지침을마련하였고 [1], 2007 년도 ACSM 에서는개 정된신체활동의권고지침을제시한바있다 [2]. 유럽에서는 2010 년건장증진및유지를위한신체활동권장지침을제시 하였다 [3]. 일반인에서의운동권고기준은중등도운동은 1 회 30 분 이상씩주당 5 회이상, 격렬한운동은 1 회 20 분이상씩주 3 회이상으로권고하고있다. 이러한운동량은중등도의경 우주당 150 분이상, 격렬한운동의경우주당 75 분이상을 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7): 대한의사협회지 687

4 Park HK Table 3. Evidence for a causal relationship between physical activity and reduced risk of chronic disease, according to Hill s (1965) criteria Criteria Strength of association Consistency Temporal sequence Biological plausibility Experimental evidence Doseresponse Cardiovascular disease Type 2 diabetes Overweight and obesity Post-menopausal breast cancer Colon cancer Psychological well-being Clinical depression Cognitive impairment Prostate cancer a) Anxiety disorders Moderate evidence. ++Strong evidence, +++Very strong evidence. Very strong strength of association refers to a two-fold increase in risk associated with inactivity after adjustment for confounding variables. a) Evidence refers to the incidence of advanced prostate cancer observed in large cohort studies. From O Donovan G, et al. J Sports Sci 2010;28: , with permission from Taylor & Francis [3]. 권고하고있으며 1회 10분이상씩시행하는경우누적효과를고려하여운동량을산정할수있다 [2,3]. 중등도신체활동과격렬한신체활동을어떻게혼합해야운동효과를제대로얻을수있는가에대한정확한근거를제시하는연구는아직은부족하다. 하지만현재까지의관찰연구결과를종합하여 ACSM에서는강도가다른운동의혼합효과산정에서다음과같은방법을권고하고있다 [3]. 1 Metabolic equivalent (MET) 는조용히앉아쉬고있을때소비하는에너지를나타낸다. 예를들어, 평지에서시간당 3마일 ( 약 5 km) 의속도로걸으면 3.3 METs의에너지가소비된다. 반면, 같은평지에서시간당 5마일 ( 약 8 km) 의속도로조깅을하면 8 METs의에너지를소비하게된다. 어떤사람이시간당 3마일의속도로 30분을걷는다면 3.3 MET 30 min=99 MET min의신체활동을한다. 반면, 시간당 5마일의속도로조깅을 20분한다면 8 MET 20 min=160 MET min의운동을누적적으로시행한것이된다. 따라서 ACSM에서권고하는정상인에서의최소유산소운동권고량을맞추기위해시간당 3마일로일주일에 5번운동을한경우라면 495 MET min 의에너지소비를누적적으로한것이되고, 시간당 5마일로일주일에 3번운동을한경우라면 480 MET min의에너지를누적적으로소모한것이된 다. 그렇다면같은정도의에너지소비를시간당 3마일의속도로 30분씩 2일을걷고 (3.3 M E T 60 m i n=198 MET min) 시간당 5마일의속도로 20분씩 2일을조깅을하면 (8.0 MET 40 min=320 MET min) 총합에너지소모량은 518 MET min이된다. ACSM에서권고하는중강도운동 (3-6 METs) 을주당 150분시행하려면주당 MET min의에너지를소비해야한다. 운동을처음시도하는경우라면처음에는 450 METㆍmin를일차목표로정하고여기에도달하면점진적으로운동량을증가시켜 750 MET min 에도달하는것이안전하고효과적인운동증가방법이다. 단, 한번운동시간은적어도 10분이상은되어야효과가있고, 각각의운동시간은합쳐서누적시간으로환산할수있다. 긍정적인효과가더큰운동양의상한선과 10분보다짧게하는운동의효과에대해서는아직밝혀지지않았다. 신체활동별운동강도는 Table 4에제시되어있다. 이밖에일상생활에서일어나는여러가지활동의 MET로표현된상세한운동강도는 Ainsworth 등의문헌 [7] 을참조할수있다. 신체활동권고사항을충족시키는데는여러가지방법이있다 [3]. 특히주중에시간이없어주말에만 1-2회여가활동을할수있는상황이라면신체활동의누적효과를근거로만성질환및조기사망의위험을줄일수있는정도의신체활 688 비만및관련질환관리에있어서의스포츠의학 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7):

5 Sports medicine in the management of obesity and related disorders 특 집 Table 4. MET equivalents of common physical activities classified as light, moderate or vigorous intensity Light <3.0 METs Moderate METs Vigorous >6.0 METs Walking Walking Walking, jogging & running Walking slowly around home, store or office=2.0 a) Walking 3.0 mph=3.3 a) Walking at very brisk pace (4 mph)=5.01) Walking at very very brisk pace (4.5 mph)=6.3 1) Walking/hiking at moderate pace and grade with no or light pack (G10 lb)=7.0 Hiking at steep grades and pack lb= Jogging at 5 mph=8.0 a) Jogging at 6 mph=10.0 a) Running at 7 mph=11.5 a) Household & occupation Sitting-using computer work at desk using light hand tools=1.5 Standing performing light work such as making bed, washing dishes, ironing, preparing food or store clerk= Leisure time & sports Arts & crafts, playing cards=1.5 Billiards=2.5 Boating-power=2.5 Croquet=2.5 Darts=2.5 Fishing-sitting=2.5 Playing most musical instruments= Cleaning-heavy: washing windows, car, clean garage=3.0 Sweeping floors or carpet, vacuuming, mopping= Carpentry-general=3.6 Carrying & stacking wood=5.5 Mowing lawn-walk power mower=5.5 Badminton-recreational=4.5 Basketball-shooting around=4.5 Bicycling-on flat: light effort (10-12 mph)=6.0 Dancing-ballroom slow=3.0; ballroom fast=4.5 Fishing from river bank & walking=4.0 Golf-walking pulling clubs=4.3 Sailing boat, wind surfing=3.0 Swimming leisurely=6.0 b) Table tennis=4.0 Tennis doubles=5.0 Volleyball-noncompetitive= Shoveling sand, coal, etc.=7.0 Carrying heavy loads such as bricks=7.5 Heavy farming such as bailing hay=8.0 Shoveling, digging ditches=8.5 Basketball game=8.0 Bicycling-on flat: moderate effort (12-14 mph)=8.0; fast (14-16 mph)=10 Skiing cross country-slow (2.5 mph=7.0; fast ( mph)=9.0 Soccer-casual=7.0; competitive=10.0 Swimming-moderate/hard=8-11 b) Tennis singles=8.0 Volleyball-competitive at gym or beach=8.0 MET, metabolic equivalent. a) On flat, hard surface; b) MET values can vary substantially from person to person during swimming as a result of different strokes and skill levels. From Ainsworth BE, et al. Med Sci Sports Exerc 2000;32(9 Suppl):S498-S504, with permission from American College of Sports Medicine [7]. 동목표에도달할수있다. 하지만좀더자주운동을해야하는이유가있다. 우선신체적비활동 (sedentary behavior) 의기간이증가할수록비만이나우울증등의발생위험이증가하고사망률이증가한다. 둘째, 한번운동으로얻어지는혈압강하, 인슐린민감도증가, 혈중지질농도변화효과는 24-48시간동안만지속된다는점을강조해야한다. 따라서주말에한꺼번에운동을하는것보다는주중에나누어서좀더자주운동을하는것이더건강유지측면에서는효과적이라할수있다. 3,250명의성인을대상으로한 Strath 등의최근연구 [8] 에서는중등도이상의신체활동시간을 10분이상으로나누 어누적적으로 30분을시행한군은대조군에비하여체질량지수가 1.2 kg m -2 감소하고허리둘레는 2.7 cm 감소하였다. 아직까지 10분이내로운동을하는경우건강효과가있는지에대해서는좀더많은연구가필요하지만긍정적인결과가일부보고된바있다 [9]. 특히앉아있는시간이나좌업시간을줄이는것이건강보호효과가있다는연구결과도나오고있다. 2003년스코틀랜드건강조사에서 TV시청시간이나다른모니터를통한오락시간은체질량지수와허리둘레증가와연관성을보였다. 앉아있는시간도체중증가와연관성이있었고 [10] TV시청시간은여가시간의신체활동을보정하고도제 2형당뇨병의위험성을높였다. 좌업시간특히 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7): 대한의사협회지 689

6 Park HK Table 5. Level of evidence for evidence statements Evidence statement Category a) PA to prevent weight gain. PA of 150 to 250 min wk -1 with an energy equivalent of 1,200 to 2,000 kcal wk -1 will prevent weight gain greater than 3% in most adults. PA for weight loss. PA <150 min wk -1 promotes minimal weight loss, PA >150 min wk-1 results in modest weight loss of ~2-3 kg, PA > min wk -1 results in 5- to 7.5-kg weight loss, and a dose-response exists. PA for weight maintenance after weight loss. Some studies support the value of ~200- to 300- min wk -1 PA during weight maintenance to reduce weight regain after weight loss, and it seems that more is better. However, there are no correctly designed, adequately powered, energy balance studies to provide evidence for the amount of PA to prevent weight regain after weight loss. Lifestyle PA is an ambiguous term and must be carefully defined to evaluate the literature. Given this limitation, it seems lifestyle PA may be useful to counter the small energy imbalance responsible for obesity in most adults. PA and diet restriction. PA will increase weight loss if diet restriction is modest but not if diet restriction is severe (i,e., <kcal wk -1 needed to meet RMR). RT for weight loss. Research evidence does not support RT as effective for weight loss with or without diet restriction. There is limited evidence that RT promotes gain or maintenance of lean mass and loss of body fat during energy restriction and there is some evidence RT improves chronic disease risk factors (i.e., HDL-C, LDL-C, insulin, blood pressure). PA, physical activity; RMR, resting metabolic rate; RT, resistance training; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol. a) Levels of evidence (LOE) for individual class assignments. A, data derived from multiple randomized clinical trials; B, data derived from a single randomized trial or from nonrandomized studies; C, Consensus opinion of experts. From Donnelly JE, et al. Med Sci Sports Exerc 2009;41: , with permission from American College of Sports Medicine [5]. A B B B A B TV시청시간은인슐린의농도를올리는효과가있다 [11]. 안정시에너지소모량을 1 MET라고할때, 중등도신체활동강도는 3-6 MET에해당하는신체활동이며, 고강도신체활동은 6 MET이상의신체활동을지칭한다 [1,2]. 중등도및격렬한신체활동강도는 Borg의 6-20점척도주관적운동강도 (ratings of perceived exertion) 혹은대화검사 (talk test) [3,12] 로쉽게측정할수있다. Borg척도 은중등도강도, 14-16은격렬한정도의신체활동에해당한다. 운동중에대화가어려워지기시작하는정도의신체활동강도가호흡역치 (ventilatory threshold) 에해당한다. 운동중에대화를편안하게할수있을정도의운동강도가중등도신체활동에해당하며격렬한운동강도에서는다른사람과대화가불가능해진다 [3]. 비만에서의신체활동권고 ACSM에서는 2001년체중조절과체중증가예방에대한권고기준을마련하였다 [4]. 하지만그이후로나온연구들은신체활동의권고기준을상향조정할필요성을제기하였고, 2009년 ACSM에서는체중조절과관련된지침의근거를새롭게제시하였다 (Table 5) [5]. 1. 체중유지 Stevens 등 [12] 은체중유지의기준을 3% 미만의변화로정의하였고체중변화가 5% 를초과하면의미있는변화라고정의하였다. 비만의일차예방은현재의체중을유지하는데서시작된다 [3,4]. 체질량지수의정도와상관없이현재의체질량지수를유지하는것만으로도심혈관질환의위험요인을감소시키는효과가있다 [14]. 최소한원래체중에서 3% 정도만감소하여도심혈관질환의위험요인들은좋은쪽으로변화한다. 단면조사연구에서는체중혹은체질량지수와신체활동은음의상관관계를보이며 [15,16], 크기는작지만양반응관계를보인다. 최소한주당 30분씩 5회이상중등도이상의운동을하는군에서그렇지않은군에비하여체질량지수가의미있게낮았다 (25.9 kg m -2 vs kg m -2 ) [17]. 하지만 Berk 등의연구 [18] 에서주당 60분이하로운동을하던사람이주당 134분으로운동량을늘린경우 16년후추적체질량지수의변화량은 0.4 kg m -2 로신체적비 690 비만및관련질환관리에있어서의스포츠의학 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7):

7 Sports medicine in the management of obesity and related disorders 특 집 활동군의 0.9 kg m -2 에비하여유의한차이가없었다. 이결과는주당 150분이하로운동을하는경우비활동군에비하여체중변화에는유의한차이가없다는것을시사하고있다. 반면, 16년동안신체활동군으로분류된사람들은주당평균 261분운동을하였고, 처음에는신체적활동군이었다가비활동군으로바뀐사람들에비하여체질량지수가작게증가하였다 (1.1 kg m -2 vs. 1.9 kg m -2 ). 따라서신체활동을최소한주당 150분을해야체중증가를예방할수있다고해석할수있다. McTiernan 등의연구 [19] 에서신체적비활동군에서규칙적인중등도이상의신체활동효과에대해무작위대조군연구에서, 12개월동안하루 60분이상주 6일중등도이상의운동을하는군과비활동군으로남아있는대조군의체중, 허리둘레, 체지방량등을비교하였다. 운동을하는군에서비활동군에비하여의미있게체중이감소하였고 ( 여자 -1.4 vs kg, 남자 -1.8 vs kg), 체질량지수또한감소하였다 ( 여자 -0.6 vs kg, 남자 -0.5 vs. 0.0 kg). 주당운동시간 250분을기준으로남자에서는양반응관계를보였고여자에서는양반응관계가없었다. 이연구결과를종합하면중등도이상의신체활동을주당 분, 주당약 1,200-2,000 kcal의에너지를중등도이상의신체활동으로소모하는경우 3% 이상의체중증가를예방할수있다는결론을내릴수있다 [5]. 2. 체중감량을위한신체활동신체적비활동군이었던비만이나과체중인사람들이운동하나만으로 3% 이상체중감량에성공한결과를보여주는연구는거의없다 [3]. 따라서체중조절을위해서는에너지섭취량을제한하면서에너지소모를늘려야한다 [20]. 체중감소가일어나기위해서는에너지의균형이섭취량보다소모량이더많아야한다 [4,5]. 주당 150분미만으로운동을하는경우는대부분의미있는체중변화는없었다 [5]. Donnelly 등의무작위배정연구 [21] 에의하면주당 3일 30 분씩총 90분연속적으로중강도운동 ( 최대유산소능력의 60-75%) 을한여성군에서, 주당 5일 30분씩 (15분으로나누어하루두번 ) 총 150분간헐적으로중강도운동한여성군에비하여, 18개월후체중감량이더많았으나두군모두 3% 이내였다 (1.7kg vs. 0.8kg). Ross 등의무작위연구 [22] 에의하면식이요법만하는것보다는식이요법과운동을병행하는것이체중감량에더효과적이었다. 하루에약 400 kcal를소모하는중등도강도운동을주당 5회, 총 225분을 16개월동안시행한무작위대조군연구 [23] 에서, 대조군과비교하여남성에서 -4.8 kg의체중변화가있었다. Slentz 등의다어어트효과를통제한 8개월간의무작위배정연구 [24] 에서격렬한강도-높은양의운동군 ( 주당 32.0 km의조깅, 최고산소소모량의 65-80% 수준 ), 격렬한강도-낮은양의운동군 ( 주당 19.2 km의조깅, 최고산소소모량의 65-80% 수준 ), 중등도강도-낮은양의운동군 ( 주당 19.2 km의조깅, 최고산소소모량의 40-55% 수준 ) 은각각 -2.9 kg, -0.9 kg, -0.6 kg이었고양반응관계를보여주었다. 어떠한형태로든신체활동을늘리는것은체중감량에효과가있다 [5]. 하지만주당 150분미만으로운동을하는경우체중감량효과는약 2-3 kg으로대조군과비교하면의미있는변화는아니다. 하지만주당 225분에서 420분의신체활동증가는 kg의체중감량효과가있다. 따라서체중감량을위해서는신체활동의양을주당 150분이상으로늘려야하고신체활동의강도를높이면그만큼체중감량의효과는커진다. 3. 체중감량후체중유지무작위배정연구에서는신체활동의병행이체중유지에어떤영향을주는지에대해서일정한결론을내릴수는없다 [25]. 체중감량후운동을하는군에서는체중증가량이매월 0.28 kg인반면운동을하지않는군에서는매월 0.33 kg 으로양군간에큰차이는없다. 관찰연구에서는적어도주당 1,500-2,000 kcal의신체활동에너지소비가있어야체중감량후유지에도움이된다고결론을내리고있다. 특히체중유지를위해서는운동프로그램에대한순응도를높이는전략이필요하다고강조하고있다. Jakicic 등의연구 [26] 에서 24개월후에체중유지를시작체중의 10% 이상의감량을유지한군이그렇지않은군에비하여주당 1,835 kcal 혹은 275분의운동을하여좀더많은에너지를소모하였다고보고하고있다. 미국 Centers for Disease Control and J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7): 대한의사협회지 691

8 Park HK Prevention/ACSM에서는중등도강도의운동을주당 150 분 (30분씩주 5회 ) 로최소권장기준을제시하였지만이후로여러연구를바탕으로주당 분의운동을해야한다고기준을높여제시하고있다 [5]. 하지만많은연구들은자가보고에의존한신체활동량분류를기준으로삼았으며신체활동의수준에따라무작위배정을한연구는많지않다. Jeffery 등의무작위배정연구 [27] 에서는적어도주당 2,500 kcal 이상의신체활동에너지소모가있으면 12개월째 6.7±8.1, 18개월째 4.1±7.3 kg의체중감량이있었다고보고하고있다. 하지만이연구에서도많은실험군의대상자들이신체활동량을증가시키기위한행동변화를제대로실천하지못했다는점을고려하고해석을해야한다. 체중감량후체중증가를예방하기위해서는신체활동량을많이증가시킬수록효과가있다는점은이론적으로는쉽게이해가가지만실제로타당성이높은연구는아직많지않은실정이다 [5]. 하지만체중감량후 3% 이내의체중변화를유지하기위한운동권장기준은적어도하루에 60분정도걷는운동을중등도강도로해야한다고 ACSM에서는잠정결론을내렸다 [5]. 4. 일상생활에서의신체활동증가구조화된운동이아니더라도일상생활에서신체활동량을늘리는것은체중감량혹은체중유지에효과적인전략의하나로권고하고있다 [5]. 일상생활에서신체활동에해당하는것으로는출퇴근시신체활동, 여가활동으로서의신체활동, 개인적인일상활동으로서의신체활동등다양한형태로나타날수있다. 일상생활에서신체활동량을늘리기위한행동수정전략으로서문제해결능력배양, 목표설정, 자가감시, 재발방지전략, 동기부여면담, 건강신염모델, 사회인지학습이론등이적용되고있다. 이러한접근법의기본목표는행동변화에있고, 현재신체적으로활동량이적거나주로좌식생활을하는사람들을대상으로어떠한형태이던지간에신체활동량을늘리는데그목표가있다. 자가보고로일상생활에서신체활동을얼마나하는지를측정하는것은쉬운작업이아니다. 따라서최근에는중수를이용한측정방법 (doubly labeled water method) [28,29], 걸음수측정계 (podometer) 를이용한신체활동량측정방법을병행하여사용함으로써신체활량의분류에정확도를높이고있다 [30]. 하지만아직까지대규모의역학적인연구에서는주로자가보고를통한신체활동량측정을주로사용하고있다. 하루 kcal 정도의과잉에너지균형이일어나면비만으로이어진다고보고하고있다 [31]. Chan등의 12주간걷기운동효과연구 [32] 에의하면신체적비활동군에속하던사람이하루평균 3,451걸음을더걸었을때허리둘레감소는양반응관계로효과가있었지만체질량지수에는변화가없었다. Bravata 등 [33] 의문헌고찰에의하면만보계를활용하면신체활동량이증가하고이에따라체질량지수가 0.38(95% 신뢰구간 , P= 0.03) 단위감소하고, 혈압이떨어진다고한다. 하지만아직은만보계의사용이비만조절에효과가있으려면얼마나걸어야하고, 이러한효과가장기간지속될수있는지에대해서는결론을내릴수없다 [34]. 만보계를통한신체활동의분류는하루 5,000보미만을신체적비활동군 (sedentary lifestyle), 스포츠나운동을제외하고하루 5,000-7,499보를걷는사람들을낮은정도의활동군 (low active), 하루 7,500-9,999보를걷는사람들을보통정도의활동군 (somewhat active), 하루만보이상을걷는군을활발한정도의신체활동군 (active) 으로분류하고하루 12,500보이상걷는사람들을매우활동적인사람 (highly active) 으로잠정적으로분류를제안하고있다 [30]. 아울러최소한 30분이상의중등도운동기준에맞추려면적어도분당 10보이상의속도로, 한번에 10분이상을걷고, 앞에서제시한최소한의활동량기준을맞추어야한다 [35]. 체중조절에필요한신체활동량의권고기준에대한설정은명확하지가않다 [5]. 왜냐하면일상생활에서신체활동범주로어디까지포함을시켜야할지합의가이루어지지않았고연구에서사용한개입방법이서로다르기때문에더많은연구가이루어져야하지만아직까지는신체적활동량이매우적은사람일수록신체활동을조금만증가하여도체중조절에는어느정도효과가나타날수있다고보고있다. 먹는양을하루 kcal 감량으로적당하게조절하면신체활동증가와식사조절을병행한군에서식사조절만 692 비만및관련질환관리에있어서의스포츠의학 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7):

9 Sports medicine in the management of obesity and related disorders 특 집 한군에비하여체중감량효과가 -1.1 kg 으로더많은것으 로나타났고운동강도가올라가면이효과는 -1.5 kg 으로 더커지는것으로나타났다 [36]. 보통정도의식사량감소는 운동과병행하여체중감량의효과가부가적으로발생하지 만식사량을과도하게많이줄이면식사조절에대해운동의 부가적인효과는없었다 [37]. 5. 저항성운동의비만조절효과 근력운동 (resistance training) 은초기체중을기준으로 3% 이상의체중조절효과는없다 [5]. 하지만체중조절효과 는미미하지만 HDL-C 의증가, LDL-C 및중성지방의감소, 인슐린민감도증가등다른심혈관질환의위험요인개선효 과가분명하게나타난다. 저항성운동은단목혹은식사조 절과병행으로제지방체중을증가시키며, 유산소운동과병 행을하였을때지방용적을감소시킨다. 하지만아직저항 성운동이체중감량후체중증가에효과적인지와체중감량 에양반응관계로효과가있는지에대해서는근거가부족하 다 [5]. Campbell 등의무작위배정연구 [38] 에서 11 주동안 상지에서만저항성운동을한군과하지에서만저항성운동 을한경우를비교하였는데두군간에는체성분구성에서의 미있는차이를보이지않았다. Delecluse 등의연구 [39] 에 서는하루 2 세트씩저항성운동을하는데, 20 repetition maximum (RM) 강도에서시작하여 8 RM 으로증가시킨중 강도저항성운동군과 30 RM 으로지속하여저항성운동을 하는군을비교하였는데 20 주후의체중이나체지방분포에 는큰차이가없었다. 근력운동은그자체로체중감량의효 과는적지만비만에서다른심혈관질환의위험감소와제 지방체중의증가를위해유산소운동과병행하는것이 좋다. 비만및관련질환의관리에서의스포츠의학의역할 구미나유럽의경우신체활동과관련된기준설정에는스 포츠의학회와신체활동전문가들이참여하고있다 [1-5]. 우 리나라도그러한기준설정을처음으로시작하는단계에있 으며스포츠의학전문가들이일부관여를하고있다. 현재비만의관리에는주로일차의료를담당하는지역사회의사와일부과목을중심으로클리닉으로운영이되고있다. 하지만운동처방, 식사처방, 행동요법을병행하여접근하기위해서는팀접근이필요하다 [40,41]. 일반적으로비만이나과체중환자에서신체활동이적은사람들은신체활동량증가에대한동기부여단계가낮을수있다. 이러한경우동기부여단계를결심단계로이행할수있도록적절한상담기법이필요하다. 비만환자에서신체활동을늘리는처방을하는것도중요하지만지속적으로추구관찰을하면서지지적인상담을하는것이운동에대한순응도를향상시킬수있다. 한편구조화된감독아래시행되는신체활동프로그램은체중조절에좀더효과적인것으로알려있다. 따라서잘고안된운동프로그램을직접시행할수있는시설과접목된스포츠크리닉은비만환자의관리에있어서여러가지장점을가질수있다. 비만환자에서는근골격손상의위험이더높아진다 [42]. 아울러족저근막염이나수근관터널증후군처럼과용손상의발생위험이더높다. 따라서비만환자의운동에서는운동손상에대한예방과관리가병행되어야한다. 앞으로스포츠의학분야에서체중관리를위한일반인혹은운동선수들을대상으로하는관리프로그램의개발이필요하고신체활동지침설정에있어서스포츠의학전문가들의참여가필요하다. 결론 식습관의변화로인해에너지섭취량이증가하고산업화로인하여우리나라에서도신체활동량의감소하면서비만의유병률은점차증가하고있다. 중등도이상의신체활동을주당 분, 주당약 1,200-2,000 kcal의에너지를중등도이상의신체활동으로소모하는경우 3% 이상의체중증가를예방할수있다. 체중감량을위해서는신체활동의양을주당 150분이상으로늘려야하고신체활동의강도를높이면그만큼체중감량의효과는커진다. 체중감량후 3% 이내의체중변화를유지하기위한운동권장기준은적어도하루에 60분정도걷는운동을중등도강도로해야한 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7): 대한의사협회지 693

10 Park HK 다. 보통정도의식사량감소는운동과병행하여체중감량 의효과가부가적으로발생하지만식사량을과도하게많이 줄이면식사조절에대해운동의부가적인효과는없다. 근 력운동은그자체로체중감량의효과는적지만비만에서다 른심혈관질환의위험감소와제지방체중의증가를위해 유산소운동과병행하는것이좋다. 스포츠의학분야에서체중관리를위한일반인혹은운동 선수들을대상으로하는관리프로그램의개발이필요하고 신체활동지침설정에있어서스포츠의학전문가들의참여 가필요하다. 핵심용어 : 신체활동 ; 운동 ; 비만 ; 스포츠의학 REFERENCES 21. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273: Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, Macera CA, Heath GW, Thompson PD, Bauman A; American College of Sports Medicine; American Heart Association. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116: O Donovan G, Blazevich AJ, Boreham C, Cooper AR, Crank H, Ekelund U, Fox KR, Gately P, Giles-Corti B, Gill JM, Hamer M, McDermott I, Murphy M, Mutrie N, Reilly JJ, Saxton JM, Stamatakis E. The ABC of Physical Activity for Health: a consensus statement from the British Association of Sport and Exercise Sciences. J Sports Sci 2010;28: Jakicic JM, Clark K, Coleman E, Donnelly JE, Foreyt J, Melanson E, Volek J, Volpe SL; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Appropriate intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc 2001;33: Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc 2009;41: Korean National Health & Nutrition Examination Survey Report, 2009 [Internet] Seoul: Korean Centers for Disease Control and Prevention [cited 2011 May 28]. Available from: Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ, O Brien WL, Bassett DR Jr, Schmitz KH, Emplaincourt PO, Jacobs DR Jr, Leon AS. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000;32(9 Suppl):S498-S Strath SJ, Holleman RG, Ronis DL, Swartz AM, Richardson CR. Objective physical activity accumulation in bouts and nonbouts and relation to markers of obesity in US adults. Prev Chronic Dis 2008;5:A Miyashita M, Burns SF, Stensel DJ. Accumulating short bouts of brisk walking reduces postprandial plasma triacylglycerol concentrations and resting blood pressure in healthy young men. Am J Clin Nutr 2008;88: Brown WJ, Williams L, Ford JH, Ball K, Dobson AJ. Identifying the energy gap: magnitude and determinants of 5-year weight gain in midage women. Obes Res 2005;13: Ford ES, Li C, Zhao G, Pearson WS, Tsai J, Churilla JR. Sedentary behavior, physical activity, and concentrations of insulin among US adults. Metabolism 2010;59: Persinger R, Foster C, Gibson M, Fater DC, Porcari JP. Consistency of the talk test for exercise prescription. Med Sci Sports Exerc 2004;36: Stevens J, Truesdale KP, McClain JE, Cai J. The definition of weight maintenance. Int J Obes (Lond) 2006;30: Lloyd-Jones DM, Liu K, Colangelo LA, Yan LL, Klein L, Loria CM, Lewis CE, Savage P. Consistently stable or decreased body mass index in young adulthood and longitudinal changes in metabolic syndrome components: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Circulation 2007; 115: Ball K, Owen N, Salmon J, Bauman A, Gore CJ. Associations of physical activity with body weight and fat in men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25: Martinez JA, Kearney JM, Kafatos A, Paquet S, Martinez- Gonzalez MA. Variables independently associated with selfreported obesity in the European Union. Public Health Nutr 1999;2: Kavouras SA, Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Anastasiou CA, Lentzas Y, Stefanadis C. Physical activity, obesity status, and glycemic control: the ATTICA study. Med Sci Sports Exerc 2007;39: Berk DR, Hubert HB, Fries JF. Associations of changes in exercise level with subsequent disability among seniors: a 16-year longitudinal study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61: McTiernan A, Sorensen B, Irwin ML, Morgan A, Yasui Y, Rudolph RE, Surawicz C, Lampe JW, Lampe PD, Ayub K, 694 비만및관련질환관리에있어서의스포츠의학 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7):

11 Sports medicine in the management of obesity and related disorders 특 집 Potter JD. Exercise effect on weight and body fat in men and women. Obesity (Silver Spring) 2007;15: Seagle HM, Strain GW, Makris A, Reeves RS; American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: weight management. J Am Diet Assoc 2009;109: Donnelly JE, Jacobsen DJ, Heelan KS, Seip R, Smith S. The effects of 18 months of intermittent vs. continuous exercise on aerobic capacity, body weight and composition, and metabolic fitness in previously sedentary, moderately obese females. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24: Ross R, Pedwell H, Rissanen J. Effects of energy restriction and exercise on skeletal muscle and adipose tissue in women as measured by magnetic resonance imaging. Am J Clin Nutr 1995;61: Donnelly JE, Hill JO, Jacobsen DJ, Potteiger J, Sullivan DK, Johnson SL, Heelan K, Hise M, Fennessey PV, Sonko B, Sharp T, Jakicic JM, Blair SN, Tran ZV, Mayo M, Gibson C, Washburn RA. Effects of a 16-month randomized controlled exercise trial on body weight and composition in young, overweight men and women: the Midwest Exercise Trial. Arch Intern Med 2003;163: Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, Ketchum K, Aiken LB, Samsa GP, Houmard JA, Bales CW, Kraus WE. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE. A randomized controlled study. Arch Intern Med 2004;164: Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain: a systematic review. Obes Rev 2000; 1: Jakicic JM, Marcus BH, Lang W, Janney C. Effect of exercise on 24-month weight loss maintenance in overweight women. Arch Intern Med 2008;168: Jeffery RW, Wing RR, Sherwood NE, Tate DF. Physical activity and weight loss: does prescribing higher physical activity goals improve outcome? Am J Clin Nutr 2003;78: Manini TM, Everhart JE, Patel KV, Schoeller DA, Colbert LH, Visser M, Tylavsky F, Bauer DC, Goodpaster BH, Harris TB. Daily activity energy expenditure and mortality among older adults. JAMA 2006;296: Blanc S, Colligan AS, Trabulsi J, Harris T, Everhart JE, Bauer D, Schoeller DA. Influence of delayed isotopic equilibration in urine on the accuracy of the (2)H(2)(18)O method in the elderly. J Appl Physiol 2002;92: Tudor-Locke C, Bassett DR Jr. How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for public health. Sports Med 2004;34: Veerman JL, Barendregt JJ, van Beeck EF, Seidell JC, Mackenbach JP. Stemming the obesity epidemic: a tantalizing prospect. Obesity (Silver Spring) 2007;15: Chan CB, Ryan DA, Tudor-Locke C. Health benefits of a pedometer-based physical activity intervention in sedentary workers. Prev Med 2004;39: Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, Gienger AL, Lin N, Lewis R, Stave CD, Olkin I, Sirard JR. Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review. JAMA 2007;298: Tudor-Locke C, Lutes L. Why do pedometers work? A reflection upon the factors related to successfully increasing physical activity. Sports Med 2009;39: Tudor-Locke C, Hatano Y, Pangrazi RP, Kang M. Revisiting how many steps are enough? Med Sci Sports Exerc 2008;40(7 Suppl):S537-S Shaw K, Gennat H, O Rourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4): CD Janssen I, Fortier A, Hudson R, Ross R. Effects of an energyrestrictive diet with or without exercise on abdominal fat, intermuscular fat, and metabolic risk factors in obese women. Diabetes Care 2002;25: Campbell WW, Kruskall LJ, Evans WJ. Lower body versus whole body resistive exercise training and energy requirements of older men and women. Metabolism 2002;51: Delecluse C, Colman V, Roelants M, Verschueren S, Derave W, Ceux T, Eijnde BO, Seghers J, Pardaens K, Brumagne S, Goris M, Buekers M, Spaepen A, Swinnen S, Stijnen V. Exercise programs for older men: mode and intensity to induce the highest possible health-related benefits. Prev Med 2004;39: American College of Sports Medicine. ACSM s resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; American College of Sports Medicine. ACSM s guidelines for exercise testing and prescription. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Wilder RP, Cicchetti M. Common injuries in athletes with obesity and diabetes. Clin Sports Med 2009;28: J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7): 대한의사협회지 695

12 Park HK Peer Reviewers Commentary 최근들어우리나라비만유병률이증가또는정체상태에머물고있는것이운동실천율이감소하는추세와관련이있을수있다. 이논문에서는우리나라과체중또는비만환자를위한신체활동지침을제안하면서, 팀접근이필요한비만관리에서스포츠의학전문가의필요성을제기하고있다. 또한운동의정량적개념과근력운동이중요성을강조하였다. 의사의운동권고로 52% 의환자가운동을하게된다는보고를보면의료인이적극적으로운동을권고해야할이유가분명하다. 비만환자의운동에서는근골격손상이나과용손상을예방하기위해잘고안된프로그램이필요하고이를위해서는체중관리를위해잘고안된운동프로그램과신체활동지침의개발이시급하다는점을잘강조하여제시하고있다. [ 정리 : 편집위원회 ] 자율학습 2011 년 6 월호 ( 식중독 ) 정답 비만및관련질환관리에있어서의스포츠의학 J Korean Med Assoc 2011 July; 54(7):