JY Chang, CR Kim, EA Kim, et al. 미리예측할수있는위험인자를알아보고, 이들의임상양상과 경과등을조사하여이질환에대한이해를높이고자본연구를 시행하였다. 1. 대상 대상및방법 2001년 1월 1일부터 2007년 9월 30일까지서울아산병원에 입원한재태기간

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1 DOI : /kjp Korean Journal of Pediatrics Vol. 53, No. 3, 2010 Original article : Clinical study 1)jtj 지속성신생아일과성빈호흡을예측하게하는위험인자와임상경과 경희대학교동서신의학병원소아청소년과, 한양대학교의과대학소아과학교실울산대학교의과대학소아과학교실 장지영ㆍ김창렬ㆍ김애란 ㆍ김기수 = Abstract = Predictable risk factors and clinical courses for prolonged transient tachypnea of the newborn Ji Young Chang, M.D., Chang Ryul Kim, M.D., Ellen A Kim, M.D. and Ki Soo Kim, M.D. Departments of Pediatrics, East-West Neo Medical center, Kyung Hee University, Seoul, Korea Department of Pediatrics, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea and Department of Pediatrics, Asan Medical center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Purpose : Transient tachypnea of the newborn (TTN) is usually benign and improves within 72 hours. However, it can also progress to prolonged tachypnea over 72 hours, profound hypoxemia, respiratory failure, and even death. The aim of this study is to find predictable risk factors and describe the clinical courses and outcomes of prolonged TTN (PTTN). Methods : The medical records of 107 newborns, >35 +0 weeks of gestational age with TTN, who were admitted to the NICU at Seoul Asan Medical Center from January 2001 to September 2007 were reviewed. They were divided into 2 groups based on duration of tachypnea. PTTN was defined as tachypnea 72 hours of age, and simple TTN (STTN) as tachypnea <72 hours of age. We randomly selected 126 healthy-term newborns as controls. We evaluated neonatal and maternal demographic findings, and various clinical factors. Results : Fifty-five infants (51%) with total TTN were PTTN. PTTN infants had grunting, tachypnea >90/min, FiO 2 >0.4, and required ventilator care more frequently than STTN infants. PTTN had lower level of serum total protein and albumin than STTN. The independent predictable risk factors for PTTN were grunting, maximal respiration rate >90/min, and FiO 2 >0.4 within 6 hours of life. Conclusion : When a newborn has grunting, respiration rate >90/min, and oxygen requirement >0.4 of FiO 2 within 6 hours of life, the infant is at high risk of having persistent tachypnea 72 hours. We need further study to find the way to reduce PTTN. (Korean J Pediatr 2010;53: ) Key Words : Transient tachypnea of the newborn, Prolonged tachypnea, Risk factor 서 신생아일과성빈호흡 (transient tachypnea of the newborn, TTN) 은신생아실에서쉽게경험할수있는비교적예후가좋은 질환으로알려져왔다. 이질환은출생직후신생아의폐액의흡 수가지연되며생기는것으로 Avery 등 1) 이 1966년만삭아에 가까운 (near-term) 신생아에서흉부 X 선상폐의과도통기, 폐 Received : 15 November 2009, Revised : 15 January 2009 Accepted : 18 February 2010 Address for correspondence : Chang Ryul Kim, M.D. Department of Pediatrics, Hanyang University Guri Hospital 249-1, Gyomun-dong, Guri-si, Gyeonggi-do , Korea Tel : , Fax : 론 혈관음영의증가, 경한심비대등을보이는출생초기발생한호 흡곤란을보고하면서알려지기시작했다. 일반적으로빈호흡 ( 호 흡수분당 60 회이상), 경한흉골함몰, 경한청색증, 산소포화도 유지를위한산소치료를필요로함을특징으로하며이러한호흡 기증상은비교적경하고출생직후급성기에발생하며출생 시간이내에좋아지는것이일반적이다. 그러나심한경우 에는빈호흡이 72시간이상지속되면서고농도의산소치료를필 요로하거나심각한저산소혈증, 호흡부전, 기흉등의합병증과 사망에까지이르기도한다 2, 3). 하지만 72시간이상빈호흡이지 속되는 TTN 에대한연구가드물다. 이에저자들은출생초부터빈호흡을보이는 TTN 환아가일 반적인형태의 TTN 을보이며짧은시간에호전될것인지, 아니 면빈호흡이오래지속되면서중증 TTN의경과를취할것인지

2 JY Chang, CR Kim, EA Kim, et al. 미리예측할수있는위험인자를알아보고, 이들의임상양상과 경과등을조사하여이질환에대한이해를높이고자본연구를 시행하였다. 1. 대상 대상및방법 2001년 1월 1일부터 2007년 9월 30일까지서울아산병원에 입원한재태기간 35+0 주이상의만삭에가까운신생아 (near-term) 와만삭신생아 12,021 명이었으며 TTN이의심되 어신생아중환자실에서치료받았던환아중본원에서출생한경 우가 190 명이었다. 이들중호흡곤란을일으킬수있는다른기 저질환이있는 83명의환아를제외한 107명의 TTN 환아를연 구대상으로하였다. 제외된환아의기저질환은선천성심장질환, 신생아호흡곤란증후군 (respiratory distress syndrome, RDS), 태변흡인증후군, 양수흡인성폐렴, 호흡기신시티움바이러스 (respiratory synthytial virus) 감염증, 출생직후발생한기흉 과주산기곤란으로인하여출생직후기도삽관을시행한경우 등이었다. TTN 환아중 72시간이상의빈호흡을보이는환아 55명을지속성 TTN (prolonged TTN, PTTN) 군으로, 출생후 72시간이전에빈호흡이소실된환아 52명을단순 TTN (simple TTN, STTN) 군으로구분하였다. 대조군은같은기간동안정상 신생아실에입원하여아무런기저질환없이건강하게퇴원한신 생아를맹검무작위선택법으로연구대상환아의약 하는 126 명을선택하였다. 2. 방법 2배수에해당 연구방법은연구대상환아들과그들산모의의무기록중대상 환아의기초정보와 PTTN 의위험인자가능성이있는변수들을 찾아후향적으로검토하여분석하였다. 분석된기초정보로는재 태기간, 성별, 출생체중, 신장, 두위, 1분과 5 분아프가점수, 출 생직후체온과혈당치를조사하였으며산모와관련된인자로산 모연령, 분만방식. 경산모, 조기양막파수, 임신성당뇨, 임신성고 혈압, 전치태반과같은태반관련문제, 갑상선기능저하증, 다태 아임신등을조사하였다. 출생후 PTTN 의위험인자를알아보 기위하여조사한인자들로는양압환기요법이나기흉이발생하기 이전인출생 6 시간이내의끙끙거림 (grunting), 최대분당호흡 수와최대분당심박수, 최대산소치료농도와동맥혈가스분석결 과, 폐포- 동맥혈산소분압차 (alveolar-arterial oxygen tension difference, A-aDO 2 ) 등이었고출생당일의백혈구수와 C-반 응성단백질(C-reactive protein, CRP), 출생첫날의총단백 과알부민, 첫흉부 X 선소견등을조사비교하였다. PTTN 군의 임상적특징을보기위하여빈호흡의지속시간, 산소치료기간, 항생제사용기간, 재원기간, 기흉의발생유무, 경비강지속적기 도양압환기요법 (nasal continuous positive airway pressure, NCPAP), 고식적기계환기요법(conventional mechanical ven- tilation, CMV) 이나고빈도환기요법 (high frequency ventila- tion, HFV) 유무, 양압환기요법의치료기간, 흡입용일산화질소 (ino) 사용유무, 산소화지수(oxygenation index, OI) 등을조 사하였다. 임상경과를보기위하여출생일주일동안의일일체 중, 수액공급량, 소변배출량, 분당최대호흡수와심박수, 체중 감소비율, A-aDO 2, 출생 3 일간의혈청나트륨, 혈액요소질소, 크레아티닌, 칼슘, 총단백, 알부민등을조사하였다. 3. 통계 수집된자료에대한통계학적분석은 SPSS (version 14.0) 를이용하였으며 PTTN 군, STTN 군과대조군의비교는일원배 치분산분석 (analysis of variance) 과사후분석으로 Duncan 의 다중범위검정을시행하였다. PTTN군과 STTN군의비교는범주 형변수에대하여 chi-square test, 연속형변수의경우 Student t-test 를시행하여차이가있는지확인하였다. 재태연령차이에 의하여영향을받는변수들에대하여 ANCOVA 를사용하여보정 후의군간차이를, 양압환기요법의영향의경우는 adjusted t- test 를이용하여보정한후비교하였다. PTTN 의예측위험인자 는 PTTN 군과 STTN 군사이의의미있는변수들에대하여다 중로지스틱회기분석을시행하였다. 임상경과조사항목에대 하여개체간, 개체내시간의변화에따른변화평가는 repeated measure ANOVA 를사용하였다. 통계학적으로 P <0.05 미만인 경우유의한것으로보았다. 결 1. 연구대상환아의특징 PTTN 군은 55 명, STTN군은 52명으로각각전체 TTN 환 아 107명중 51%, 49% 를차지하였다. 평균재태연령은 PTTN 군이 36.4± 1.4 주, STTN 군이 36.8± 1.1 주, 대조군이 38.3± 1.4 주로 TTN군의환아들이대조군에비하여의미있게짧았으나 PTTN 군과 STTN 군간의차이는없었다. 남녀성비는세군모 두비슷하였다. 출생체중은 PTTN군 2,919 ± 476 gm, STTN군 2737± 603 gm, 대조군 3,172 ± 500 gm 으로, TTN군이대조군 보다작았고 TTN군내에서는 PTTN 군이 STTN 군보다더무거 웠다. 키는 STTN 군이 47.4± 2.9 cm으로 PTTN 군 48.7± 2.0 cm과대조군 49.4± 2.0 cm보다작았으며두위는대조군이의미 있게컸다. 1분아프가점수가 7점미만인경우는 PTTN 군이 22%, STTN군이 23% 으로두 TTN군간에는차이가없었으나 대조군의 2% 보다는의미있게많았다. 5분아프가점수가 7점 미만인경우는세군모두에서한예도없었다. 출생첫혈당치는 PTTN 군이 75.6± 23.0 mg/dl 로가장높았고 STTN 군이 67.5± 22.6 mg/dl, 대조군 59.6± 17.7 mg/dl 순서로세군간에의미 있는차이가있었다. 출생직후측정한체온은세군간의차이가 과

3 Predictable risk factors and clinical courses for prolonged TTN 없었다. 분만당시산모의나이는세군모두비슷하였고제왕절개술로 분만된환아가 PTTN군에서 73%, STTN군은 81% 으로대조군 40% 보다의미있게더많았으나두 TTN군사이에는의미있는 차이가없었다. 출산당시경산모였던경우는 PTTN 군이 64%, STTN군 63%, 대조군 41% 로두 TTN군이대조군보다경산모 로출산된경우가더많았지만두 TTN 군은서로비슷하였다 (P =0.985). 분만당시조기양막파수가있었던환아는 PTTN 군 16%, STTN 군 13%, 대조군 14% 로세군간차이가없었다. 임 신성당뇨는 PTTN군에서 5%, STTN군 8%, 대조군 2% 로통 계학적으로의미있는차이를발견할수없었지만 TTN군에서 빈도가높은경향을보였다 (P =0.083). 임신성고혈압도 PTTN 군에서 7%, STTN 군 8%, 대조군 4% 로세군간의미있는차이 는없었다. 그이외에다태아임신. 전치성태반등의태반관련 질환, 모체의갑상샘기능저하증등을조사하였으며 PTTN군에 서다태아임신은 5 명, 전치태반 2명갑상샘기능저하증 2명이었 고 STTN 군에서는각각 12 명, 3 명, 0명이었으며대조군은각각 7 명, 2 명, 2명으로세군간에통계학적으로의미는없었다 (Table 1). 2. PTTN 의위험인자와임상양상 STTN 과비교하여 PTTN 과관련있는예측위험인자중출 생 6 시간이내발생한끙끙거림 (grunting) 은 PTTN 군이 80%, STTN 42% 로 PTTN 군에서많았다. 출생 6시간이내에최대분 당심박수는 PTTN 군 154± 11 회, STTN 군 151± 14회로두군 간차이가없었으나최대분당호흡수는 PTTN 군 90± 18 회, STTN군 78± 17회로 PTTN 군에서빨랐다. 출생 6시간이내에 사용된산소의최고농도도 PTTN 군의경우평균 FiO 이 었으나 STTN군의경우 FiO 이었다. 증상발생직후시행 한첫동맥혈분석검사평균은 PTTN 군 ph 7.29± 0.07, PaCO ± 8.8 mmhg, PaO2 64.3± 29.0 mmhg, HCO ± 2.7 meq/dl 이었으며 STTN 군의경우 ph , PaCO ± ± 8.9 mmhg, PaO2 67.9± 25.8 mmhg, HCO ± 6.2 meq/dl 로두군간의의미있는차이는없었다. 출생 6시간이내 의최대 A-aDO 2 는 PTTN 군이 ± 77.2 mmhg, STTN 군 79.5± 60.0 mmhg 으로 PTTN 군에서높았다. 출생직후시행한 혈액검사상백혈구수는 STTN 군 PTTN 군에서 17,313 ± 6,282/mm 3 로 14,793 ± 5,160/mm 3 보다의미있게높았으나같은시 기에시행한 CRP 는두군간의차이가없었다. CRP 양성( 0.9 mg/dl) 인환아가각군에서 2명씩관찰되었는데이환아들은빈 호흡이호전되기전에모두정상으로되었다. 출생 1일째시행한 혈청검사상총단백은 PTTN 군에서 4.5± 0.4 g/dl로 STTN 군 4.8± 0.4 g/dl보다의미있게낮았고알부민또한 PTTN 군 2.55± 0.22 g/dl로 STTN 군 2.80± 0.34 g/dl 보다의미있게 낮았다. 생후첫날체중감소비율은 PTTN 군에서 1.3± 1.6% 로 STTN 군 2.0± 1.7% 보다의미있게감소되어있었다. 출생후첫 흉부 X 선소견상과도통기, 경한심비대, 양측폐문부에서방사 되는선상울혈, 폐엽간또는늑막삼출액이발견되는전형적인 TTN의판독소견을보이는경우가 87% 로 STTN 군 65% 보다 의미있게많았다. PTTN 에서의미있는차이를보였던여러위 험인자중 6가지의위험인자 - 출생 6 시간이내의끙끙거림, 최 대호흡수 90회이상과최대산소치료농도 0.4 이상, 생후첫 Table 1. Demographic Findings PTTN (n=55) TTN (n=107) STTN (n=52) Controls (n=126) P value Gestational age (week) Gender (male, %) Birth parameters Birth weight (gm) Height (cm) Head circumference (cm) Apgar score 1 min <7 (%) Apgar score 5 min <7 (%) Blood sugar (mg/dl) Maternal age (year) Cesarean section (%) Multipara (%) PROM (%) Maternal DM (%) Maternal PIH (%) 36.4± (71) 2,919±476, 48.7± ± (22) 75.6±23.0, 32±4 40 (73) 35 (64) 9 (16) 3 ( 5) 4 ( 7) 36.8± (62) 2,737± ± ± (23) 67.5± ±5 42 (81) 33 (63) 7 (13) 4 ( 8) 4 ( 8) 38.3± (55) 3,172± ± ±1.3 3 ( 2) 59.6± ±4 50 (40) 52 (41) 18 (14) 2 ( 2) 4 ( 4) Values are means±sd. P <0.05 vs. controls; P <0.05 vs. STTN Abbreviations : TTN, transient tachypnea of the newborn; PTTN, prolonged TTN; STTN, simple TTN;, not significant; PROM, premature rupture of amniotic membrane; DM, diabetes mellitus; PIH, pregnancy induced hypertension;, not significant

4 JY Chang, CR Kim, EA Kim, et al. 흉부 X선상 TTN 소견을보이는경우, 출생첫날혈청알부민 2.5 g/dl 이하, 출생첫날체중감소비율 1% 미만등중에서다 중로지스틱회기분석법을사용하여 PTTN 의예측위험인자를 찾았다. 그중출생 6 시간이내에끙끙거림을보이는경우(odd ratio 4.67, 95% CI: ), 출생 6시간이내최대호흡 수가분당 90 회이상인경우(odds ratio 3.63, 95% CI: ) 와출생 6시간이내최대산소치료농도가 0.4 이상인경 우 (odds ratio 4.79, 95% CI: ) 등이 PTTN 과가 장의미있게연관된예측위험인자였다 (Table 2, 3). PTTN군의임상양상을보면빈호흡은 PTTN군이 6.2± 2.5일 로 STTN군 1.3± 0.9 일보다더오래지속되었다. 산소포화도 94% 전후를유지하기위하여산소치료를 24시간이상필요로 했던경우가 PTTN군에서 84% 로 STTN군 17% 보다현저히많 았으며산소치료기간은 PTTN 환아의 98% 가 77.5± 45.1 시간, STTN 환아의 92% 가 13.6± 16.4시간으로 PTTN 군이 STTN 군 보다길었다. 항생제치료기간또한 PTTN 군이 5.3± 1.5일로 STTN 군 2.7± 1.6일보다길었으며재원일수도 PTTN 군이 12.5± 3.9일로 STTN 군 8.8± 4.6 일보다의미있게길었다. 지속되는 빈호흡에대한다른원인을조사하기위해심초음파를시행한경 우는 PTTN 군환아중 60% 이며이들중선천성심장질환이나 신생아지속성폐성고혈압을보였던환아는없었다. 산소치료에도불구하고증상의호전이없거나심각한저산소 증으로인하여양압환기요법을받았던경우는 PTTN군의 28명 (51%) 이었다. 환기요법의종류는 NCPAP 10 명(18%), CMV 17 명(31%), HFV 1 명(2%) 등이었고 ino 치료를받은경우는 없었다. NCPAP 치료는생후평균 20.3 (6-50) 시간시행되었고 Table 2. Clinical Characteristics PTTN (n=55) STTN (n=52) P value Grunting _6h (%) Maximum HR_6h (/min) Maximum RR_6h (/min) Maximum FiO 2_6h Maximum A-aDO 2_6h (mmhg) TTN on chest X-ray (%) WBC at birth (/mm 3 ) CRP at birth (mg/dl) Total protein_1d (g/dl) Albumin_1d (g/dl) Weight loss_1d (%) Duration of tachypnea (day) Duration of O 2 therapy (hours) Pneumothorax (%) Positive ventilation (%) Duration of Antibiotics (day) Days of hospitalization 44 (80) 154±11 90± ± ± (87) 17,313±6, ± ± ± ± ± ± ( 7) 28 (51) 5.3± ±3.9, 22 (42) 151±14 78± ± ± (65) 14,793±5, ± ± ± ± ± ± ± ± Values are means±sd. Maximal values within 6 hours of life Initial WBC and CRP soon after birth Data of first day of life Abbreviations : TTN, transient tachypnea of the newborn; PTTN, prolonged TTN; STTN, simple TTN;, not significant; HR, heart rate; RR, respiration rate; A-aDO 2, alveolar-arterial oxygen tension difference; WBC, white blood cell count; CRP, C-reactive protein Table 3. Predictable Risk Factors for Prolonged Transient Tachypnea of the Newborn PTTN (N=55) STTN (N=52) P value OR (95% CI) Grunting_6h (%) Maximum RR_6h >90/min (%) Maximum FiO2_6h >0.4 (%) TTN on Chest X-ray (%) Weight loss <1% (%) Albumin <2.5 g/dl (%) 44 (88) 23 (42) 16 (29) 48 (87) 22 (40) 16 (29) 22 (42) 7 (13) 4 ( 8) 34 (65) 17 (33) 7 (13) ( ) 3.63 ( ) 4.79 ( ) 2.50 ( ) 1.59 ( ) 1.58 ( ) Maximal values within 6 hours of life; Data of first day of life Abbreviations : TTN, transient tachypnea of the newborn; PTTN, prolonged TTN; STTN, simple TTN; OR, odds ratio; CI, confidence intervals; RR, respiration rate

5 Predictable risk factors and clinical courses for prolonged TTN 사용기간은 2.1 (0.5-5) 일이었으며 CMV의경우평균 21.3 (7-57) 시간시행되었으며사용기간은 4.9 (2-10) 일이었다. CMV와 HFV치료를시행받았던환아들의최고 OI 값의군별평 균은각각 11.7± 9.1, 45.6± 14.0 이었다. 기흉은 PTTN군 4명 (7.3%) 에서만관찰되었는데이중 3명은흉관삽입술을시행받 았고 2명이 CMV 치료를받았다. 기흉환아들중 1명은저혈압이 동반되어 2 일간심혈관계약물치료 (dopamine, dobutamine) 를 받았다. STTN군이나 PTTN 군에서사망한환아는없었다. 3. 시간경과에따른임상양상의변화 일일수액공급량의경우출생첫날에는두군이서로비슷하지 만 (PTTN 71.5± 1.4 cc/kg/day vs. STTN 74.7± 2.0 cc/kg/ day) 그후일주일동안 STTN 군에비해 PTTN 군이지속적으 로적었다 (Fig. 1). 이같은수액공급량의차이에도불구하고일 일시간당소변배출량은두군모두가비슷하였고시간의경과 에따른두군간차이도없었다 (Fig. 2). 일일체중감소비율은 출생첫하루동안만 PTTN 군이 STTN 군에비해적었지만그 후에는두군사이에차이가없었고시간의경과에따른체중감 소비율의변화도통계학적의미가없었다(Fig. 3). 최대심박수 는출생 2 일, 3 일, 4 일, 6 일, 7일째 PTTN군에서 STTN군에비 하여증가되어있었고 (Fig. 4A) 최대호흡수는출생시부터 1주 동안 PTTN 군에서 STTN 군에비해약분당 20회정도의미있 게높았으며시간에따른호흡수의감소속도에도큰차이가있 었다(Fig. 4B). 최대 A-aDO 2 는출생첫날 PTTN 군은 175.3± mmhg 로 STTN 군 97.2± 68.4 mmhg 의약 2 배, 생후 2 일째는 PTTN 군 ± mmhg, STTN 군 56.8± 52.7 mmhg 로약 3 배, 생후 3일째는 PTTN 군이 ± mmhg, STTN 군은 43.2± 28.9 mmhg 로약 4배 PTTN 군이 STTN 군에 비해높았다. 시간에따른최대 A-aDO 2 의변화는 PTTN 군에서 생후 5 일째부터확연히감소하기시작했으며, STTN군은생후 3 일이전에증상이대부분좋아져그이후의값을얻을수없었다 (Fig. 5). 혈청총단백은생후첫날 PTTN 군에서 4.5± 0.4 g/ dl로 STTN 군 4.8± 0.4 g/dl에비해의미있게낮았고출생 3 일째에도 PTTN 군이 4.7± 0.5 g/dl, STTN 군 5.1± 0.4 g/dl로 낮았다. 두군사이의시간경과에따른총단백도의미있는차 이를보였다. 혈청알부민은출생 1일째부터 3일째까지지속적으 로 PTTN군이 STTN 군에비해낮았다 (1일째 2.55± 0.22 g/dl vs. 2.80± 0.34 g/dl; 2일째 2.50± 0.28 g/dl vs. 2.70± 0.31 Fig. 2. Acquisition curve of urine output over time. Repeated measures analysis of variance (ANOVA) showed no significant differences in urine output between the 2 groups (P =0.535). Values are means±sd. P <0.05. Fig. 1. Acquisition curve of supplied fluid volume over time. Repeated measures analysis of variance (ANOVA) showed significant differences in the supplied volume between the 2 groups (P <0.05). Values are means±sd. P <0.05. Fig. 3. Accumulation curve of the percentage of weight loss from birth weight over time. Repeated measures analysis of variance (ANOVA) showed no significant differences in the percentage of weight loss from birth weight between the 2 groups (P = 0.449). Values are means±sd. P <

6 JY Chang, CR Kim, EA Kim, et al. Fig. 4. Acquisition curve of maximal heart rate (A) and respiration rate (B) over time. Repeated measures analysis of variance (ANOVA) showed significant differences between the 2 groups (P <0.05). Values are means±sd. P <0.05. Fig. 5. Acquisition curve of maximal alveolar arterial oxygen tension difference (A-aDO 2) over time. Repeated measures analysis of variance (ANOVA) showed significant differences in A- ado 2 between the 2 groups (P <0.05). Values are means±sd. P <0.05. g/dl; 3일째 2.43± 0.27 g/dl vs. 2.68± 0.27 g/dl). 혈청나트륨과혈액요소질소는 출생첫날 PTTN 군이각각 ± 0.5 meq/dl, 10.6± 3.7 mg/dl, STTN 군이각각 ± 0.7 meq/ dl, 9.5± 3.7 mg/dl 로두군간에의미있는차이는없었고그 이후에도시간경과에따른두군간의차이는없었다. 혈청크레 아티닌도출생후 3 일동안두군간, 시간의경과에따른차이가 없었다. 출생 1일째칼슘은 PTTN 군에서 7.65± 0.1 mg/dl, STTN 군은 8.16± 0.14 mg/dl 로 PTTN 군의칼슘수치가의미 있게감소되어있었으나그이후두군간차이가없었으며시간 에따른의미있는변화도관찰되지않았다. 고 찰 신생아기에발생할수있는빈호흡의원인으로는 TTN, 폐렴, 신생아호흡곤란증후군, 태변흡인증후군, 선천성심질환, 패혈 증, 신생아가사등이있다. 그중가장흔한원인은 TTN으로만 삭신생아 1,000 명당 명정도로발생한다 구에서도만삭아또는만삭아에가까운신생아에서 4, 5). 이번연 TTN이의심 되었던환아는전체신생아실입원환아 12,021 명중 241명으로 그발생률이 1000명당 17.8명으로기존연구논문의결과들과 비슷하였다. TTN은일반적으로일정산소포화도를유지하기 위해소량의산소를필요하고보통출생 생하며 6시간이내빈호흡이발 1, 6, 시간이전에저절로증상이호전된다 7). 그러나 일부에서는생후 72시간이상빈호흡이지속되고호흡곤란증상 또한악화되어양압환기요법까지필요로하는경우를종종경험 하게되는데이에대한몇몇보고도있었으나국내보고는거의 없었다 3). 비록본연구가후향적연구이나 TTN환아에서기흉이 발생하거나양압환기요법과같은치료가시작되기전인출생 간내의임상증상과출생첫날의검사결과로부터 6시 PTTN 으로의 진행여부와임상양상및경과를예측할수있어이질환에대하 여많은임상적도움이될것으로여겨진다. 본연구에의하면 STTN 에비교하여 PTTN 이발생하게되는 위험인자로출생체중, 키, 출생 6 시간이내끙끙거림, 출생 6시 간이내최대호흡수, 출생 6 시간이내폐포동맥혈산소분압차, 생후첫백혈구수와흉부 X 선소견, 출생첫날총단백과알부 민, 출생첫날체중감소비율등을꼽을수있다. 다른여러연구 에서밝혀진 PTTN 의위험인자로는재태기간, 출생체중, 아프 가점수, 성별, 산증과심근의기능장애, 입원당시의백혈구수 와혈색소수치, 출생 36시간이내최대호흡수등이었다 3, 8, 9). 이 번연구에서출생체중의증가는기존의연구와일치하는결과이 며 9) 백혈구수의경우본연구에서는증가되어있었으나다른연 구에서는오히려그수가감소되어있었다 8). TTN 의위험인자중가장잘알려져있는것이짧은재태기 간과제왕절개에의한출생이다. 본연구에서도 Rubaltelli 등 의연구결과와비슷하게전체 TTN 환아의재태기간이대조군 보다어렸다. 하지만 STTN 군과 PTTN 군두군사이의재태기 10)

7 Predictable risk factors and clinical courses for prolonged TTN 간은비슷하였는데이것은 Belde 등 8) 의연구결과와동일하였 다. RDS와 TTN과같은질환의경우재태기간과역의상관관계 를가지고있는데재태기간 주경출생할경우그발생확 률이 RDS는 2%, TTN은 7% 이며재태기간 주에출생할 경우그발생확률은 0.1% 와 0.7% 으로확연히감소함을보고하 였다 5). 제왕절개에의한출생에대하여살펴보면다른연구와마 찬가지로질식분만과비교하여제왕절개분만이 TTN의발생을 증가시키는것을확인하였다 11). 그러나 STTN 과비교하였을경 우 PTTN 환아들의분만방법상차이점을발견할수는없었는 데이는다른연구결과와유사하다 8). 또한대조군과비교하여 TTN 군에서경산모의빈도가높았는데그이유로질식분만인경 우초산때보다분만소요시간이짧아지기때문이고제왕절개 분만인경우 TTN군의전체제왕절개분만중반복제왕절개분만 의경우가 49%, 대조군의전체제왕절개분만중반복제왕절개분 만의경우가 경우 16% 로차이가있어서둘째이상의아이로태어난 TTN 의발생위험을높일수있을것이다. PTTN 은고농도의산소치료, 심각한저산소증, 호흡부전, 신 생아지속성폐성고혈압, 기흉과연관된저혈압, 지속성빈호흡 과연관된장기간의금식, 2 차적감염, 중심정맥관삽입, 총정맥 영양법등의합병증이발생할수있고때로는사망에이를수있 다. 이번연구에서호흡기계와관련된합병증으로심각한저산소 증, 호흡부전발생하게되고이를치료하기위하여 NCPAP, CMV, HFV 등과같은양압환기요법을했던환아가 28명으로 전체 TTN 환아 107명중발생비율이 26% 이며특히기계환기 요법을시행받은환아가 18 명(17%) 임을확인하였는데이러한 결과는 Kim 등 12) 의연구에서 TTN 환아의 19.3% 가기계환기요 법을받았다는결과와비슷하였다. 급성호흡부전유무와함께 고식적치료에대한반응을나타내는지표중신생아시기에사 용할수있는것이 A-aDO 2 인데 A-aDO 2 는 RDS의중증도판 정과함께치료에대한반응정도를확인할수있는지표로사용 된다. 본연구의결과에서출생 6시간이내 A-aDO 2 값과증상 발생 24시간이후 A-aDO 2 값을서로비교하여그값의떨어지 는속도가더딘경우 PTTN 의가능성을고려해보아야한다. 출생이후신생아체중의생리적감소의주요기전중하나는 이뇨개시이다. 출생이후이뇨기의시작은폐실질의폐액이폐 미세순환으로옮겨갈수있게하는효과를유발할수있으며이 러한효과는폐액이과부하상태인 TTN 환아의폐에서폐액의 흡수를증진시키며호흡곤란증상을호전시키고임상경과를더 좋게할수있다 13). 본연구에서는출생첫날 PTTN 환아들이 STTN 과비슷한정도의수액공급과소변배출이이루어졌음에 도불구하고출생 1일동안의체중감소의비율이 STTN 환아보 다적은것을관찰할수있는데이것은폐실질에여전히과부화 된상태로남아있는폐액이호흡곤란을지속시키고저산소증을 일으키는원인이될수있을것으로여겨진다. 즉출생 1일동안 의체중감소정도는 PTTN 의중요한예측위험인자라고할수 있으며체중감소정도와 PTTN 발생의연관관계에대한연구는 아직까지없는상태이다. 여러연구에의하면 TTN의경우이뇨 제의사용을통하여이뇨를유발하는것자체만으로는호흡곤란 의증상을호전시킬수없다고보고하였으며 14, 15) 이러한결과는 TTN 의호흡곤란이단순히폐실질의부종때문이아니라는것을 의미한다. 그러나일괄적인 TTN이아닌 PTTN 의경우이뇨제 를사용하는것이어떤이득을줄수있는지에대한연구가아직 미비하므로전향적으로출생 1일동안의체중감소가적은 PTTN 이의심되는환아에게신생아폐부종을호전시키고이뇨를유발 하기위해제한된수액공급과함께이뇨제를사용하는것이임상 경과에어떠한영향을미치는지에대한연구가필요하다. 신생아 의폐부종은폐의미세순환압력이증가하면서자주발생하는것 으로알려져있으며저단백혈증으로부터발생한낮은혈관내삼 투압이신생아폐부종의중요한선행요인이될수있다 16). 이번 연구에서비록다중로지스틱회기분석법에서는예측위험인자 로의미있게나오지않았지만혈청총단백과알부민이 PTTN 군에서 STTN 군에비해의미있게감소하였다. 이를바탕으로 TTN 환아중출생첫날시행한혈액검사상혈중총단백과알 부민이감소되어있는경우 PTTN 의가능성을염두하고적절한 수준의혈청총단백과알부민이될수있도록조절함으로써빠 른증상호전을기대할수있을것이며이와연관된전향적연구 또한필요하리라여겨진다. PTTN 의예측위험인자를찾기위해시행한다중로지스틱 회기분석결과에서여섯가지위험인자중출생 6시간이내발 생한끙끙거림, 최대분당호흡수 90회이상인경우와산소치료 농도 FiO 이상인경우가의미있었다. 그중큰영향을미치 는예측위험인자가끙끙거림을보이는경우였다 (Odds ratio % CI ). 신생아기에발생하는 TTN을포함 한모든호흡기계연관질환에서빈호흡의지속성유무를예측하 기위한연구가국내에서있었으며그연구에서는신생아기에발 생하는호흡기계질환전반에관한후향적연구를통하여진찰소 견중에서진단명에상관없이출생직후주증상으로빈호흡과 함께코벌렁거림 (nasal flaring) 을동반하는경우가끙끙거림을 보이는경우보다빈호흡이더오래지속되며중증의폐질환을가 졌을가능성이높을것이라고보고하였다 17). 그러나본연구에 서는출생직후관찰되는흉골함몰이나코벌렁거림을보이는것 보다끙끙거림을보이는경우가 STTN 군보다 PTTN 군의환아 에서확연하게많아기존연구와는다른결과를보였다. 또한 Belde 등 8) 은 TTN 환아의지속성빈호흡을예측할수있는인자 로출생 36시간이내최대호흡수가분당 90회이상일경우를 보고하였으나본연구에서는더이른시간인출생 6시간이내최 대호흡수로써지속성빈호흡을예측할수있음을확인하였다 (OR 3.63, 95% CI ). 또한일정산소포화도를유지 하기위하여출생 요한경우 6시간이내산소치료농도가 FiO 2 0.4이상필 PTTN 의가능성이높으므로 (OR 4.79, 95% CI ) 더이른시간안에빈호흡의지속성을예측함으로신속 한환아의치료방향을결정하는데도움을줄수있을것이다

8 JY Chang, CR Kim, EA Kim, et al. 이연구는후향적으로의무기록을조사한것으로서몇가지제 한점이있다. 첫째, TTN은다른호흡곤란을유발할수있는질 환을모두배제한후진단이가능한질환이다. 이번연구의대상 환아들의경우위에서명시한감별해야할질환의가능성을배제 하기는하였으나의무기록자체가미비하거나완전한배제후얻 어진진단명이아닌경우가있을수있다. 물론만삭아와만삭아 에가까운신생아의호흡곤란을일으키는원인중 % 정 도가 TTN이기는하나다른원인을찾기위한적극적인노력이 필요하리라여겨진다 아의흉부 2, 5, 7, 9, 18) 하지만. 본연구에서모든대상환 X선을재검토하였기에다른폐질환으로인한호흡곤 란은배제되었으리라확신한다. 둘째, 분만이진행되는동안의 모체와태아에서일어나는일에대한정보가미약하다는것을들 수있다. TTN의위험인자중분만과정중영향을미칠수있는 인자로급속하게진행된분만, 제대의결찰지연, 산모의분만진 행중진정제사용유무와사용시그종류및사용량, 산모의분 만중수액보충정도등이있을수있는데모든환아에서정보를 얻을수없었다. 셋째, 이뇨제사용에관한정보부족을들수있 는데이미다른여러연구에서이뇨제의사용이 TTN의증상호 전에영향을미치지못함을확인하였기때문에이번연구에서는 연구계획단계에서이뇨제사용유무에대한조사를시행하지 않았으나본연구결과에서보듯 중감소정도가 PTTN 의경우출생첫날의체 STTN 에비해적었으므로이뇨제의사용이어떤 영향을미칠지는확신할수없다. 결론으로 PTTN 의예측가능한위험인자는출생 6시간이내 의임상정보중끙끙거림을보이는경우, 최대분당호흡수가 90 회이상인경우, 최대산소치료농도가 0.4 이상인경우이며 PTTN 환아들의 51% 에서 NCPAP 등을포함한양압환기요법이 필요하였다. TTN이의심되는환아에서위와같은위험인자들 이있는경우 PTTN 의발생을미리예측하여의료진과환아부 모들에게질환에대한이해를높이며발생가능한이환질환에 대한대비를할수있을것이다. 또한 PTTN 환아에서수액공급 량의조절, 이뇨제의사용, 적정수준의혈청총단백과알부민을 유지함으로써기흉이나양압환기요법빈도를줄이고빠른시간 내에증상을호전시킬수있는지에대한전향적인연구가필요하 리라여겨진다. 요 목적 : TTN은대부분의경우출생 시간이내에좋아 지는것으로알려져있으나때로는 약 72시간이상빈호흡이지속되 며심각한저산소증과호흡부전, 기흉등의합병증이나사망에까 지이르기도한다. 지금까지이러한지속성 TTN에대한연구가 드물어이들에대한발생위험인자와임상경과를알아보고자본 연구를시행하였다. 방법 : 2001년 1월 1일부터 2007년 9월 30일까지서울아산 병원에서출생한 12,021 명의신생아중신생아중환자실에입원 하여 TTN으로진단받은재태연령 주이상의신생아 107명 을대상으로환아와그어머니의의무기록을후향적으로검토, 분석하였다. 빈호흡에대한다른기저질환없이빈호흡이생후 72시간이상지속되는경우를 PTTN 으로정의하고빈호흡이출 생 72시간이전에호전되는경우를 STTN 으로구분하여 TTN 의위험인자와임상경과를비교하였다. 대조군은같은기간동안 신생아실에입원한정상신생아 교하였다. 126명을무작위로선택하여비 결과 : 전체 TTN환아 107명중 55 명(51%) 이 PTTN 에해 당하였다. PTTN 군에서출생 6시간이내발생하는끙끙거림 (grunting) 의빈도, 분당 90 회이상의빈호흡, 산소치료농도 0.4 이상, 기흉, 보조적호흡기치료등이빈번하였고출생첫날 측정한총단백과알부민, 체중감소비율이 STTN 군에비해낮 았다. PTTN 의발생과가장관련있는예측위험인자로는출생 6 시간이내발생한끙끙거림, 최대호흡수가 90 회이상, 산소치 료농도가 0.4 이상인경우등이었다. 결론 : TTN 환아에서출생 6 시간이내의끙끙거림, 최대호 흡수분당 90 회이상, FiO 이상인경우등의위험인자가 있는경우더나쁜임상경과를보일것으로예측할수있을것이 다. PTTN 의발생을낮추고질환의빈도와증상을줄일수있는 방법에대한더많은연구가필요하다. References 1) Avery ME, Gatewood OB, Brumley G. Transient tachypnea of newborn: possible delayed resorption of fluid at birth. Am J Dis Child 1966;111: ) Agrawal V, David RJ, Harris VJ. Classification of acute respiratory disorders of all newborns in a tertiary care center. J Natl Med Assoc 2003;95: ) Tudehope DI, Smyth MH. Is transient tachypnea of the newborn always a benign disease? Report of 6 babies requiring mechanical ventilation. Aust Paediatr J 1979;15: ) Jain L. Alveolar fluid clearance in developing lungs and its role in neonatal transition. Clin Perinatol 1999;26: ) Gouyon JB, Ribakovsky C, Ferdynus C, Quantin C, Sagot P, Gouyon B, on behalf of the Burgundy Perinatal Network. Severe respiratory disorders in term neonates. Paediatr Perinat Epidemiol 2008;22: ) Wesenberg RL, Graven SN, McCabe EB. Radiological findings in wet-lung disease. Radiology 1971;98: ) Halliday HL, McClure BG. Transient tachypnoea of newborn. A review of 28 infants. Ulster Med J 1975;44: ) Belde K, Nuray D, Esra O. Transient tachypnea of the newborn: predictive factors for prolonged tachypnea. Pediatr Internat 2008;50: ) Halliday HL, McClure G, Reid MM. Transient tachypnoea of the newborn: two distinct clinical entities? Archiv Dis child 1981;56: ) Rubaltelli FF, Bonafe L, Tangucci M, Spagnolo A, Dani C. Epidemiology of neonatal acute respiratory disorders. A multi

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