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1 보건복지부인증획득 국제의료기관재인증획득 신뢰받는착한브랜드 포브스사회공헌대상

2 인하대병원당뇨병교육실강희숙

3 순서 1. 아픈날의당뇨병자가관리 고혈당사례 케톤산증 저혈당사례 2. 운전중의당뇨병자가관리 3. 여행시의당뇨병자가관리

4 당뇨병 당뇨병은전세계적으로가장빠르게증가하는질환 2006년이후소아및청소년에서의제2형당뇨병증가함 국내 30세이상성인중 8.03% 진단됨 60세이상제2형당뇨병인구 (5.2%) 와없는인구 (4.2%) 모두치매유병률증가함 제2형당뇨병환자의 60% 이상에서 2제병합요법을이용됨 참고문헌 :KOREAN DIABETES FACT SHEET 2015

5 순서 1. 아픈날의당뇨병자가관리 고혈당사례 케톤산증 저혈당사례 2. 운전중의당뇨병자가관리 3. 여행시의당뇨병자가관리

6 아픈날의당뇨병자가관리 아픈날의고혈당사례 1 이름 : 하 F/ type I DM 진단받음. 인슐린 4 회 (humalog 2~4 unit, lantus 11unit 자기전 ) 주사법치료중임 C.C : 상환특이병력없는환자로 type I DM 진단받고입원치료함. 교육마무리단계퇴원고려중혈당오르는증상보이다고열증상임. 인플루엔자검사에서양성으로타미플루 5 일요법치료후열감소및혈당안정되어퇴원함 검사결과 : Serum glucose 326 mg/dl(emc) HbA1C 12.1% GAD Ab 7.46 Influenzae virus A & B Antigen test Negative Ifluenzae RT-PCR Influenzae virus A 감염으로고혈당이유발

7 아픈날의당뇨병자가관리 측정시간 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 3: : : : : : : : 측정시간 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 3: : : : : : : :

8 아픈날의당뇨병자가관리 당뇨병성케톤산증사례 2 이름 : 남 F/72 20 년전 2 형당뇨병, 고혈압진단받고 2 년전부터역류성식도염있었음. 경구용혈당강하제와인슐린 1 회 ( lantus 24unit 자기전 ) 주사법치료중임 C.C : 금일시작된오심, 구토, 기면증상으로응급실로내원함. 가벼운복통과뿌옇게시야가보인다하였고란투스를임의로 1 개월가량투약을중단하였다고함 검사결과 : Serum glucose 372 mg/dl(emc) HbA1C 11.2% Serum bicarbonate 4.5mEq/L Potassium 3.8 Urinalysis: ketones +++ 인슐린중단으로케톤산혈증유발

9 아픈날의당뇨병자가관리 Euglycemic DKA (eudka)

10 아픈날의당뇨병자가관리 Euglycemic DKA (eudka) SGLT2 inhibitor 사용중 DKA type 1 및 type 2 DM 환자에서모두보고 소변으로의당배출증가로인해 euglycemic DKA도발생할수있다는것이특징 기전 SGLT2 inhibitor의글루카곤분비증가 소변으로의당배출로인한 starvation 유사상태유도 혈당감소에따른인슐린감량등으로인해 lipolysis와 free fatty acid의 mobilization이증가하기때문인것으로추정 기전은아직명확하지않음

11 아픈날의당뇨병자가관리 아픈날의저혈당사례 3 이름 : 윤 F/72 C.C : Dysarthria 1980 년대부터당뇨, 고혈압진단받음. 현재개인의원약물치료중 부터 watery diarrhea 10 회이상하면서발열및기운없어 119 로내원, Acute colitis 진단하입원권유하였으나자의퇴원함. 이후음식섭취량계속적 었음 내원당일아침 DM medication 하였고죽절반, 점심식사 1/3 정도드셨 음. 이전 Hypoglycemic event 없었으며내원 30 분전찜질방에서 Dysarthria, Mental drowsy to stupor state 로발견되어 EMC 내원함 initial BST 24mg/dL HbA1C 5.3% dextrose 투여후의식호전됨 (mental alert) 구토와설사가있는경우는저혈당이유발

12 아픈날의당뇨병자가관리 아픈날에는인슐린에대한길항호르몬증가로인슐린과 경구혈당강하제의요구량이증가한다. 이로인해고혈당이발생하며탈수와케톤산증이발생한다. 급성감염증 스트레스 감기또는 인플루엔자 인슐린길항 호르몬상승 상대적인슐린결핍 고혈당유발

13 Reference 당뇨병을처음진단받은후에는아픈날의관리방법을교육해야하 며관리방법은정기적으로평가해야한다 (Australian Diabetes Educators Association, 2013) 아픈날에는혈당을더자주재고, 탈수를막기위해적당한수분을 섭취하고, 적당한당질섭취가필요하다 (American Diabetes Association, 2007)

14 아픈날관리지침 1 1. 자가혈당검사및케톤을측정한다 4시간마다자가혈당검사와케톤검사를시행한다 설사, 구토가있을경우에는저혈당이유발될수있어자주혈당검사를시행한다 몸상태변화, 식사내용, 섭취량, 체온, 소변횟수와양, 색깔을관찰한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

15 아픈날관리지침 2 2. 인슐린주사또는경구약을평소대로사용한다. 감염등스트레스에노출되면식사를하지않아도혈당이상승한다 고열, 오심, 구토가있는경우에는혈당결과에따라인슐린용량조절이필요하다 혈당수치에따라인슐린조절은개별화가필요하다 체중감소는탈수의신호일수있으므로체중을기록한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

16 아픈날관리지침 3 3. 충분한수분과적당량의당질을섭취한다 탈수예방을위해적당한수분 ( 시간당 240mL 이상 ) 을섭취한다 몸상태변화뿐만아니라식사내용, 섭취량, 체온, 소변횟수와양, 색깔을관찰한다 하루 g 의당질 ( 매시간마다 15 g 또는 3~4 시간마다 45-50g) 을섭취하여기아케톤증을예방한다. 15g 당질의예 주스 ½ 컵, 콜라 ½ 컵, 설탕 1 큰술, 요구르트 1 개참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

17 아픈날관리지침 3 충분히휴식하고몸을따뜻하게유지하며운동은삼가한다 가족이나보호자와함께있도록한다 질병예방을위해폐렴예방접종과인플루엔자예방접종을한다. 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

18 아픈날관리지침 4 4. 고혈당이지속되면병원을방문한다 고혈당이지속될때에는운동을피하고휴식을취한다 병원방문이필요한경우 환자및가족의불안이심한경우 8시간이상설사나 4시간이상구토로인해음식섭취를할수없는경우 체온이 38.3 이상인경우 고혈당이 (300mg/dL) 이지속되거나저혈당 (80mg/dL 미만 ) 인경우 소변케톤이 24시간이상지속적으로 2+ 이상인경우 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

19 저혈당위험성 _ 사례 저혈당사례 1 이름 : 임 F/ type I DM 진단받고인슐린 4 회 (humalog 2~5.5 unit, lantus 10unit 자기전 ) 주사법치료중임 C.C : IDDM 으로본원 f/u 중인 9 세여자환아로, 내원전일저녁보쌈먹고 9pm 경 BST 430mg/dL 확인되어 humalog 5unit 투여했으나 10pm BST 425 로큰변화없어 humalog 5unit 추가투여후 11pm BST 367 확인되어 humalog 4unit 추가투여하고 5 분후동공풀리면서온몸뻣뻣해지며떠는모습보이고 cyanosis 동반한호흡곤 란있어 3 분가량있어응급실통해입원함 응급실내원후의식회복되었으나기억못함 앰뷸런스에서 BST 60mg/dL 대 check 되었으며응급실내원시 initial BST 44mg/dL (admission PANEL 에서 38mg/dL) 인슐린과다투약

20 저혈당위험성 _ 사례 저혈당사례 2 이름 : 정 M/ type 2 DM 진단 Pancreas head cancer : Whipples operation, total pancreatectomy 및 total splenectomy 인슐린 4회 (Humalog 14/14/14 unit, Lantus 20 unit 자기전 ) C.C : sweating, Dizziness 외래아침식전 Humalog 14단위투약하고 BST: 188 mg/dl 이었으나병원방문해서피검사해야하는부담때문에혈당결과좋게할목적으로 10시경 Humalog 14단위재투약함. 외래진료접수중손에땀이너무많아혈당검사권유함. 저혈당증상인지하지못하였고대처할저혈당간식도소지하지않았음. 저혈당 49 mg/dl -> 사탕 3개->15분후 81 mg/dl 저혈당증상사라짐. 인슐린과다투약

21 Reference 인지기능이감소되어있다면의료진, 환자와보호자들은지속적으로 인지기능평가해저혈당에대해더주의하도록교육하며저혈당에 대한예방법, 치료법에대해교육한다 (ADA guideline, 2014) 저혈당예방은당뇨병치료의가장중요하다 (American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2010;33 Suppl 1:S11-61)

22 저혈당관리지침 1 1. 저혈당을알고증상을인지한다. 혈중포도당농도가 70mg/dl 미만 증상 : 온몸이떨리거나, 기운이빠지고, 어지럼증, 식은땀, 가슴두근거림, 메스꺼움, 손발의감각저하나저림, 마비

23 저혈당관리지침 2 2. 저혈당의증상을이해한다 저혈당증 : 경증, 중등증, 중증으로구분 경증 : 자율신경항진증상이있으며스스로대처할수있는상태 중등증 : 자율신경항진증상과신경당결핍증상이있으면서스스로대처할수있는상태 중증 : 다른사람의도움이반드시필요한상태로의식소실될수도있는상태

24 저혈당관리지침 3 3. 저혈당대처법을안다. 혈당검사를시행한다. 저혈당의경우에는 g의포도당을함유한탄수화물을섭취, 15분후혈당검사를했을때저혈당이지속되면한번더반복한다.

25 순서 1. 아픈날의당뇨병자가관리 고혈당사례 케톤산증 저혈당사례 2. 운전중의당뇨병자가관리 3. 여행시의당뇨병자가관리

26 운전중의당뇨병자가관리 _ 사례

27 Reference 당뇨병약제를복용하는경우에는기대치않은저혈당이운전중나타날수있어저혈당예방, 인지, 치료에대한교육이필요하며운전전에는혈당을측정하고안전하게운전하도록한다 (Australian Diabetes Educators Association. Clinical guiding principles for sick day management of adults with type 1 and type 2 diabetes, Australian Diabetes Educators Association. 2014) 운전시에는저혈당발생에대해주의해야한다 (AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21 Suppl 1)

28 운전중의당뇨병자가관리목표 운전중의당뇨병자가관리 당뇨병약제복용또는인슐린주사치료환자는저혈당예방을철저히한다 운전전에는혈당을측정하고안전하게운전하도록한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

29 운전중관리지침 1 1. 운전중관리지침 식사시간이지연될때를대비하여저혈당간식을준비한다 2~3시간마다정차하여휴식을취하고, 잠시걷거나스트레칭체조를한다 팔이나다리에감각이상이있다면운전을하지않는다 장거리운전시출발전혈당검사를한다

30 순서 1. 아픈날의당뇨병자가관리 고혈당사례 케톤산증 저혈당사례 2. 운전중의당뇨병자가관리 3. 여행시의당뇨병자가관리

31 여행시의당뇨병자가관리 여행시당뇨병자가관리사례 이름 : 조 M/ 월초등학교 6학년겨울 type I DM 진단받음. 2011년부터유럽여행과어학연수를위해해외자주여행함. 현재캐나다유학중. 여행중사례 년유럽배낭여행중인슐린과한국음식이들어있는가방을총 2 개를도난당해 당황했던일 대처법 : 1. 해외여행중가방을잃어버리는일이자주발생해서인슐린과간식을 3개의가방에나누어서보관 2. 필요한인슐린용량보다 20% 더준비해서출국 3. 인슐린뿐만아니라소모품 ( 펜바늘, 알콜솜, 혈당검사용품, 저혈당간식등 ) 도여유있게준비하고나누어보관

32 여행시의당뇨병자가관리 여행시당뇨병자가관리사례 여행중사례 2 일상생활과달리여행시에는걷는거리와활동량이많고새로경험하는음식들로혈당예측이어려워고혈당과저혈당이반복되는경우가많았다 대처법 : 1. 이동거리등을고려한활동량을고려하여인슐린용량조절 ( 기초인슐린 20% 감량, 예상하지못한고혈당은초속효성인슐린추가투약 ) 2. 소모품 ( 펜바늘, 알콜솜, 혈당검사용품, 저혈당간식등 ) 도여유있게준비

33 여행시의당뇨병자가관리 여행시당뇨병자가관리사례 여행중사례3 당뇨병은이미세계적으로알려진질환으로공항검색대에서인슐린을마약이나해로운물질로오해받는일은없었으나유럽의소도시를여행하는중편의점화장실에서인슐린을투약하다경찰에신고된경우가있었음 대처법 : 1. 영문진단서와영문처방전지참 2. 영문진단서소견란에아래의내용기록꼭필요 이환자는어떠한상황에서도인슐린투약을방해받아서는안된다

34 여행시의당뇨병자가관리 식사및활동량 변화 생활리듬의 변화 시차변화 스트레스 당뇨병악화

35 Reference 당뇨병환자가여행을할경우에는식사및활동량의변화, 시차변화, 스트레스, 여행과관련된몸상태나예기치못한사고등이혈당에영향을줄수있다. 안전한여행을하기위해서는혈당을자주측정하고, 여행지침을실천하는것이필요하다 (Kruger DF. The diabetes travel guide. 2nd ed. American Diabetes Association, 2006) 제 1 형및제 2 형당뇨병을가진모든사람들은안전한여행에당뇨병이장애물로작용할수있으므로철저한준비가잠재적인문제를최소화할수있다. (Canadian Diabetes Association, Travel Tips for People with Diabetes)

36 여행전관리지침 1 1. 여행최소 4-6주전에진료를받고다음을점검한다 엄격한혈당조절과필요시예방접종을한다 외국여행시주사기와약품, 기타물품소지를허가받을수있도록당뇨병환자임을증명할영문진단서와영문처방전을지참한다 여행중에는감기, 설사등예기치않은상황으로고혈당이될가능성이있으므로여행계획시점부터양호한혈당조절이되도록한다 여행이계획되면사전에진료를받고의료진과상담한다 당뇨합병증이있는경우여행이적합한지의료진과상담한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

37 여행중관리지침 2 2. 적절하게짐을준비하여지참한다 처방받은당뇨약또는인슐린, 인슐린주사용품준비 인슐린은덥거나 (30 이상 ) 추울경우 (2 이하 ) 에는냉매가들어있는냉각지갑또는보온병에넣어지참 자가혈당측정용품 : 혈당측정기, 시험지 (Strip), 채혈기, 채혈침 저혈당간식 ( 말린과일, 비스켓등 ), 저혈당응급식품 ( 사탕, 글루코스등 ) 당뇨병인식표준비 구급약 ( 소화제, 지사제, 멀미약, 두통약, 감기약, 항생제, 항생연고 ) 과 일회용반창고준비 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

38 여행중관리지침 3 3. 비행기로여행중자기관리방법을안다 탈수예방을위해충분히수분을섭취한다 1~2시간마다스트레칭을한다 원활한혈액순환을위하여발운동을 1-2시간마다한다 최소 24시간이전이항공사에당뇨식을주문한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

39 여행중관리지침 4 4. 시차증후군에대비한다 시차가 5 시간이상인지역으로여행할경우에는수면장애, 졸음, 혼 미, 피로감, 식욕부진등의증상이있으므로여행시주의한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

40 여행중관리지침 5 5. 인슐린용량조절 인슐린주사시시차가 3~4시간이상인곳으로여행할경우에는의료진과상의하여인슐린용량을조정한다 동쪽지역 ( 예 : 미국 ) 으로여행할경우 : 하루가짧아지므로장시간형또는중간형인슐린을출발일에평소의 10-20% 감량하여주사 서쪽지역 ( 예 : 유럽 ) 으로여행할경우 : 평소인슐린주사용량주사하도록한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

41 여행중관리지침 6 6. 발관리 맨발로다니지않도록한다 새신발보다는평소에신고다니던발에편한신발을신도록한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

42 여행중관리지침 7 7. 일반적인주의사항 여행중에는가능한규칙적인식사한다 생고기, 생선회, 냉음료는피하며여행자설사와같은소화기장애를주의한다. 활동량이많거나운동을할경우에는적절한간식을섭취하여저혈당을대비한다 참고문헌 : 당뇨병진료지침 2015

43 요약 당뇨병환자에게일상생활에서발생할수있는저혈당과고혈당유발원인들과대처방법을교육하는것은필요하다 특별한상황의혈당관리방법을교육하고정기적으로평가해야한다 생활패턴의변화에따라혈당수치도변함을인지할수있도록개별화된자가관리교육이필요하다

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