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건우 경
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2 2 Ⅰ. 序論 1. 硏究背景 의료기술의 혁신적인 개발과 평균수명의 연장으로 인한 노인인구의 증가는 의료수요의 증가를 초래하였고 각종 산업재해 및 만성퇴행성질 환의 증가로 장기간 병상이 점유되어 한정된 醫療資源의 효율적 활용에 대한 문제가 정책현안으로 대두되었다. 특히 1989년 全國民醫療保險의 실시와 경제수준 향상으로 인하여 의료비 지불이 용이해짐에 따라 3차 진료기관의 환자집중현상이 가중되어 3차진료기관 병상에 대한 효율적 활용의필요성이더욱 강조되었다. 長期入院으로 인한 병상점유는 적기에 입원이 필요한 환자의 의료이 용을 어렵게 할 뿐 아니라 병원의 진료생산성을 낮추는 요인으로 알려 져 있다. 이러한 전제는진단, 치료, 회복기 관리라는입원환자 진료절차 의 일반적인 특성에서 비롯된 것으로 입원이 長期化됨에 따라 제공되는 의료서비스의 지불보상비용이 병원의 수익에 도움이 되지 못한다는 점 때문이다. 낮은 의료보험수가와 높은 인건비 부담 등으로 의료기관이경 영압박을 받고 있는 현 실정에서 그간 과잉진료 및 비급여 부문의 서비 스 증가 등 왜곡된 진료행태에 대해서는 끊임없이 문제가 제기되어 온 바, 진료생산성을 제고시킬 수 있는 이렇다 할 合目的的인 대응방안을 마련하지 못한 채 최근 早期退院患者를 대상으로 한 이른바 가정간호 사업이 制度化되려고 하는 시점에서, 조기퇴원으로 인한 병상회전율 제 고가 병원 진료수입에 미치는 효과에 대하여 주목하고 있다. 요컨대 早期退院을 실시하여 새로운 환자에게 병상을 제공함으로써 병상당 일일 진료생산성이 높아져 病院의 收益에 도움을 줄 수 있다는 가능성 때문 이다. 따라서 3차진료기관 장기입원환자의 조기퇴원에 따른 진료수입 분석

3 3 次診療機關慢性閉鎖性肺疾患者의早期退院이診療收入에미치는效果分析 3 은병상이용률이적정병상이용률보다높은병원으로하여금효율적인병상활용방안을모색하는데도움을줄것이다. 뿐만아니라환자에게는진료비절감및의료이용의편의등이들이기대하는욕구를충족시킬수있는또하나의정책수단을마련할수있는가능성을타진하여줄것이다. 이에본연구에서는장기입원환자인慢性閉鎖性肺疾患者를대상으로조기퇴원에따른經濟的效果및그水準을규명하고자한다. 2. 硏究目的 본연구는 3차진료기관慢性閉鎖性肺疾患者의조기퇴원에따라동일질환의새로운환자가입원하였을경우에발생되는診療收入과기입원환자가계속병상을점유하였을경우의診療收入을비교 분석하여病床回轉率提高에의한병원경영효과를파악하는데그目的이있다. 구체적목적은첫째, 慢性閉鎖性肺疾患者의在院日數에따른 1 일진료비용의변화를파악하고, 둘째, 조기퇴원환자와정상퇴원환자의診療收入을산출하여병상당연간진료수입제고효과를파악하는것이다. Ⅱ. 硏究對象및方法 1. 分析對象 본연구에서는 1994년 9월부터長期入院患者 ( 在院期間이 30 일이상되는환자 ) 를대상으로早期退院 1) 을실시하여家庭에서입원대체서비스를 1) 조기퇴원환자와조기퇴원이아닌환자의판단은퇴원시의료인이 12 개건강문제 ( 환자의활력증상, 의식수준, 식이섭취, 피부, 배변및배뇨, 감각및운동, 호흡, 일상생활수행, 이동, 정서상태및적응, 보조인력, 가정내시설상태 ) 를 Level l( 경한수준또는회복상태 ), Level 2( 중등증수준으로간헐적으로전문인의도움을필요로한상태 ), Level 3( 중증수준으로 24 시간전문인의도움이필요로한상태 ) 의세단계로분류하여사정하였을때 12 개건강문제수준이모두

4 4 제공하고있는 연세대세브란스병원 을선정, 早期退院한患者중다빈도 2위로나타난慢性閉鎖性肺疾患者를분석대상으로하였다 ( 다빈도 1 위질환인암질환은신체발병부위에따라진료서비스의편차가커소규모연구대상으로는해석상제약이크다는점때문에제외함 ). 동질환은만성기관지염, 기관지천식, 기관지확장증, 폐기종등이長期化되면서기도를지나는기류의제한, 혹은폐쇄를특징으로하는일련의폐질환으로 1995년전국종합병원총입원진료건수중다빈도 27 위질환으로나타나 ( 의료보험연합회, 1995:424) 조기퇴원으로인한병상회전율제고효과는크다고보겠다. 분석대상자는旣早期退院 ( ~ ) 한慢性閉鎖性肺疾患者가 60 대연령층의男性이대부분인것으로파악되어조기퇴원으로발생되는실제진료비용을산출하고자 60 세이상의남성입원환자를분석대상으로하였다. 이에 1995년 10월한달간입원한환자에대하여자료수집한결과 7명이분석대상으로선정되었다. 2. 分析資料및方法 분석자료는대상환자개개의입원첫날부터퇴원시까지의의료서비스제공에따른진료비 ( 보험급여부문과본인부담금의합 ) 와입원기관의병상활용실태자료이다. 대상환자자료는병동수간호사와保險課담당직원이이들개개의입원첫날부터퇴원시까지의의료서비스제공에따른매일매일의진료비용을지불항목별로수집하였다. 이중분석에사용된자료는본조사대상이소수라는점때문에첫째, 在院期間이가장짧았던환자를기준으로하여대상자모두입원 18 일째까지의 1일진료비용자료만을활용하였으며, 둘째, 慢性閉鎖性肺疾患者의在院期間역시본조사대상의자료를활용하지않고旣早期退院 ( ~ ) 한동질환자의在院期間을적용하여일반적인병상이용실태를적용하고자하였다. Level l 인경우는조기퇴원이아닌정상퇴원환자이며, 12 개문제수준중 1 개이상이 Level 2 인경우조기퇴원환자로평가함.

5 3 次診療機關慢性閉鎖性肺疾患者의早期退院이診療收入에미치는效果分析 5 한편상급병실을이용하게됨에따라발생되는상급병실료차액으로인하여환자마다다르게지불되는진료비의차이를없애기위하여대상환자모두기준병상 (6 인용 ) 의入院室料로재조정하였다. 慢性閉鎖性肺疾患者에대한병상당診療費用산출은在院日數 ( 독립변수 ) 에따른診療費用 ( 종속변수 ) 回歸方程式을도출한후, 동방정식의적분값 ( 조기퇴원환자의在院期間동안, 정상퇴원환자의在院期間동안 ) 을계산하는방식으로이루어졌다. 각병상당收入의차이는年間으로파악하였다. 3. 硏究의制限點 본연구에서는소수의환자를분석대상으로하였기때문에반복연구를시도하였을경우, 진료수입에차이가발생할수있다. 또한診療收入의증가는곧병원收益의증가로귀결된다는논리의근거를본연구에서는제시하지못한상태에서접근하였다. Ⅲ. 分析結果病院의시설이용도를간접적으로나타내는대표적인지표에는병상이용률과병상회전율이있다. 병상이용률은일정기간동안의가동병상중입원환자에의해실제로점유된병상의비율을의미한다 ( 김재수, 1990: 205). 조사대상기관인세브란스병원의病床 (1,089 병상 ) 에대한평균病床占有實態는 94.7%(1995년 ) 2) 로파악되었다. 病床回轉率은의료기관이보유한 1개의病床을일정기간중평균몇명의입원환자가이용하였는가를나타내는指標이다. 따라서患者의在院期間이길어질수록그만큼病床回轉率은낮아지게된다. 조사대상기관의병상회전율은연 32 회 (1995 2) 조사대상기관내암센터, 심장혈관센터, 재활병원, 치과병원등의병상이용실태는제외한수치임.

6 6 년 ) 로나타나입원환자의평균재원기간은 11.4 일이다. 1. 慢性閉鎖性肺疾患者의在院日數別診療費分析 수집된자료를기초로慢性閉鎖性肺疾患者의在院日數別平均診療費는 [ 그림 1] 과같다. 동그림에서재원일수별지불진료비를보면在院期間이길어질수록 1일진료비가낮아지고있음을알수있다. 그림 1 慢性閉鎖性肺疾患者의在院日數別診療費 ( 천원 ) 일별실제진료비 일별추정진료비 在院日數에로그를취한값을독립변수로診療費回歸方程式을산출한결과 < 表 1> 에서나타난바와같이日別診療費가在院日數에따라유의하게감소되었으며 (P<0.001) 높은설명력 (80%) 을가지고있는것으로나타났다. 表 1 慢性閉鎖性肺疾患者의在院日數에대한診療費의回歸方程式

7 3 次診療機關慢性閉鎖性肺疾患者의早期退院이診療收入에미치는效果分析 7 변수 βo β1 R2=.795 log χ 1) 298,732-79,012 F=38.82<0.001 註 : 1) χ: 재원일수 2. 慢性閉鎖性肺疾患者의早期退院으로인한診療收入分析 퇴원시기는의사의전문적인판단에근거한다. 따라서在院期間은동일질환이라할지라도醫師가치료나치유의기준을어디에두느냐에따라각기다르다. 본연구에서는 1년동안早期退院한慢性閉鎖性肺疾患者 (16 명 ) 의平均在院期間을조기퇴원시점으로정하고조기퇴원하지않았을경우의在院期間에대해서는醫師의자문을토대로조기퇴원한환자가퇴원후家庭에서제공된서비스제공횟수 ( 가정방문횟수 ) 를입원일수로간주하여산출하였다. 1년기간 ( ~ ) 중早期退院한慢性閉鎖性肺疾患者의在院期間을조사한결과평균 32 일이었으며, 조기퇴원하지않았을경우에는在院期間이평균 8일연장되었을것으로파악되어이경우의平均在院期間은 40 일로나타났다. 이두醫療利用行態 ( 早期退院, 正常退院 ) 에따른병상당진료수입을제시하면 [ 그림 2] 와같다. 그림 2 早期退院患者와正常退院患者의在院期間別診療收入 동그림에서곡선은推定診療費로正常退院한환자 1인당진료수입은 [0 Pt1 P] 를이루는면적이며, 早期退院한환자 1 인당진료수입은 [0 EPt1 P] 를이루는면적이다. 결국동그림에서연간이용된병상당收入의差는 [ 0 EPt1 P], [EPt1 EPt2 P], [EPt2 EPt3 P] 의합과 [0 Pt1 P], [Pt1 Pt2 P], [Pt2 Pt3 P] 의합과의차액으로나타나게된다. 慢性閉鎖性肺疾患者의在院日數에따른 1 日診療費回歸推定式을이

8 8 비용 ( 원 ) P 정상퇴원환자진료비 조기퇴원환자진료비 EPt1 Pt1 EPt2 Pt2 EPt3 Pt 재원기간 ( 일 ) 용하여在院期間別진료비를계산, 早期退院한경우와계속적으로입원하였을경우를비교하여각각의병상회전에따른收入額을파악해보면다음과같다. 40 일입원한환자의수입 [0 Pt1 P] 는아래산출한 (1) 의값과같으며조기퇴원하여 32 일입원한환자의진료수입 [0 EPt1 P] 는 (2) 의값과같다. COPDco = 298,732-79,012 log χ COPDco: 慢性閉鎖性肺疾患者의재원일별추정진료비 χ: 재원일수 [ 正常退院患者 1 人當診療費用 ] 1 40 (298,732-79,012 ln χ)dχ = [298,732χ-79,012(χ ln χ - χ)] 40 1 = 3,069,845( 원 ) (1) [ 早期退院患者 1 人當診療費用 ] 1 32 (298,732-79,012 ln x)dx = [298,732χ-79,012(χ ln χ - χ)] 32 1 = 2,936,572( 원 ) (2)

9 3 次診療機關慢性閉鎖性肺疾患者의早期退院이診療收入에미치는效果分析 9 병상이용 특성에 따른 病床當年間 발생 總診療費를 산출하기 위해서 는 年間病床回轉率을 감안하고 조사대상 기관의 병상이용률을 고려하 여야 한다. [ 그림 2] 에서와 같이 在院期間이 40 일에서 32 일로 病床이 회 전된다면 한 병상당 연간 收入은 다음과 같다. 병상당연간진료수입 = 병상당환자 1 인당진료수입 연간병상 이용환자 ( 회전 ) 수 병상이용률 =(1) 365/ = 26,527,682( 원 ) (3) =(2) 365/ = 31,720,025( 원 ) (4) 이상과같이慢性閉鎖性肺疾患者의 40 일在院日數중 8 일을단축하여비슷한건강상태의慢性閉鎖性肺疾患者가새로이입원한다고假定하였을경우, 한병상당연간收入額增加分 [(4)-(3)] 은 5,192,343 원으로나타났다. 이에따라長期入院한 60 대연령층의慢性閉鎖性肺疾患者에대해서는조기퇴원을실시하는것이병원경영에긍정적인영향을미치는것으로볼수있다. Ⅳ. 結論및論議 본연구는慢性閉鎖性肺疾患者가早期退院할경우새로운환자가조기퇴원병상에입원하여의료서비스를제공한다는假定에서출발되었다. 이는곧早期退院病床에새로운환자가입원하지않을경우에대해서도유념하여야함을의미한다. 예컨대비록 1일진료비가계속낮아지고있다하더라도在院日數가길어지면固定費用을조금이나마보상받게되므로早期退院病床에새로운환자가입원하지않을경우에早期退院시킬경우, 오히려손실을보게된다. 따라서病床占有實態가적정병상이용분기점 ( 限界病床利用率 ) 보다낮아可視的餘裕病床이남아돌고있는의료기관에서는굳이환자를조기퇴원시키지않는것이유리하다.

10 10 이상의 論議에 의하면 조기퇴원이 病院收益에 미치는 효과는 의료기 관의 病床利用率에 따라 사실상 다르게 나타난다는 결론에 도달하게 된 다. Donabedi an 에 의하면 醫療機關의 病床數는 예측할 수 없는 需要의 변동에대비하기 위한 病床 3) 을 보유한 상태가 가장 효율적인 병상 보유 수준으로 제시하고 있다. 동 病床이점유되는시점의病床利用率을 적정 병상 이용의 分岐點 ( 限界病床利用率 ) 으로 간주하고 병상의 확충을 권고 하거나 환자의 조기퇴원을 통한 병상확보를 권장하고 있다 (Donabedian, 1973:330). 限界病床利用率을 초과한 病床利用率을 보이고 있는 병원에 서는 제시된 두 勸告案 중 환자에게 早期退院을 유도하는 것이 병상을 확충하는것보다 병원경영에도움이될 것임은 두말할 나위가 없다. 조사대상기관의보유병상에대한 적정 이용수준의分岐點 4) 을 산출하여 限界病床利用率을 파악한 결과, 89.2~91.7% 수준으로 나타나 94.7% 의병 상이용률을 보이고 있는조사대상기관에서는조기퇴원정책을 도입하는것 이 바람직한 것으로 나타났다. 더욱이 慢性閉鎖性肺疾患者의 조기퇴원은 병원에게 附加利益을 가져다 주기 때문에 장기입원한 만성질환자를 대상 으로한조기퇴원정책은 반드시필요한것으로 결론내릴수있다. 限界病床利用率 (%) = N/(N+3~4 N) 100 = 1,089/(1,089+3~4 1,089) 100=89.2~91.7 대부분의 3차진료기관의경우 < 表 2> 에서제시하는바와같이 1996 년도병상이용률이적정병상이용률보다높은것으로파악되어특히 3 차진료기관에서의조기퇴원의권장은의료자원의효율적활용과동시에의료비를절감시킬수있는정책수단으로기능할수있으리라본다. 그렇다면퇴원시기는언제이루어지는것이병원경영에가장도움이될것인가? 早期退院이나퇴원은醫師의의료적진단에의한理致에맞 3) 바람직한병상보유수준은환자이용병상수 (N) 에서 3~4 이용병상수 (N) 만큼의여유병상을보유한수준으로이들병상은 Poisson 분포를나타냄. 4) 適正病床利用率分岐點 = N / ( N+3~4 N)(N: 병상수 )

11 3 次診療機關慢性閉鎖性肺疾患者의早期退院이診療收入에미치는效果分析 11 는합당한시점에서이루어져야하는점에대해서는異論의여지가없을것이다. [ 그림 2] 에의하면조기퇴원은빠를수록, 재원단축일수는길수록병원수입은증가되는것으로나타났다. 병원의경영측면에서는病床利用率이높아理論上限界에도달한경우에는入院日當診療費가投表 2 3 次診療機關의病床利用實態및適正病床利用率分岐點 (1996)

12 12 註 : A>P, A P 는장기입원한慢性閉鎖性肺疾患者의조기퇴원이권장되는기관임. 가동병상수 ( 병상 ) 병상이용률 (%) (A) 적정병상이용률분기점 (%) (P) 병상이용수준 < 서울특별시 > 강남성모병원강동성심병원강북삼성병원고려대의대부속구로병원여의도성모병원영동세브란스병원원자력병원이화여대부속동대문병원서울대학교병원한림대부속한강성심병원삼성병원서울중앙병원중앙대의대부속용산병원이화여대목동병원국립의료원순천향의대순천향병원한양대의대부속병원인제대학부속백병원고려대의대부속안암병원 , ,038 2, , ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~90.4 A>P A P A<P < 광역시 > 계명대동산병원인제대부산백병원전남대학교병원경북대학교병원동아대학교병원부산대학교병원인천중앙길병원영남대학교의료원고신의료원충남대학교병원 , ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~90.3 A>P A P A<P < 시지역 > 경상대학교부속병원충북대학교부속병원전북대학교부속병원원광대의대부속병원한림대부속춘천성심병원단국대학교부속병원연세대원주기독병원 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~91.1 A>P A P A<P

13 3 次診療機關慢性閉鎖性肺疾患者의早期退院이診療收入에미치는效果分析 13 入費用에못미치거나固定費用에도미달하게되는경우, 가능한한日當診療費가日當投入費用을상회하는在院日까지만입원시키고그이후의在院日數에대해서는早期退院시킬필요가있게된다. 반면病床利用率이限界病床利用率보다낮은경우, 정상적인퇴원시기보다오히려더연장시킬필요가있게된다. 이러한전략은醫療倫理的측면을고려하지않고병상점유상태에따라무리하게퇴원, 또는在院期間을연장시킬수있다는비난의소지가있지만經濟市場原理를따라가고있는현재의의료현실을감안하면실제로충분히발생될수있는현상이다. 최근醫療의質管理 (Quality Assurance) 의일환으로病床利用의적절성에대한연구 ( 신의철, 1991; 이상일, 1993) 가활발히이루어지고있는이유도바로이러한근거에서찾아볼수있다. 궁극적으로早期退院時期에있어서의핵심은무엇보다도損益分岐點이아닌醫師의의료적진단에의한理致에맞는합당한시점에서환자의조기퇴원욕구와맞물려상호원하는시기가바람직하다고보겠다. 조기퇴원 ( ~ ) 한慢性閉鎖性肺疾患者의경우퇴원후질환관리에특별한문제가발생되지않았고脫腸疾患의경우수술후 4~6일정도만재원기간을단축시켰을때환자상태에크게영향을미치지않았던것으로연구, 보고된바있어 (Ford, 1971; Lahti, 1968) 정상퇴원하였을경우의건강상태와큰차이가발생되지않는시점에서의조기퇴원전략이성과를거둘수있을것이다. 한편장기입원하고있는모든만성질환자에대하여조기퇴원을권장할필요가있는것인가? 長期入院患者의수위를차지하고있는암환자의경우, 초기의암진단및확진시기를지나면서부터는長期治療化되면서고정적서비스가주기적으로투입됨에따라在院期間이길어져도 1일診療費는감소하지않고일정범위내에서비슷한진료수입을보이고있는것으로나타났다 ( 황나미, 1995:132). 이에따라조기퇴원은모든長期入院患者에게요구되지않고있음을알수있으며, 또한편으로는입원이長期化됨에따라병상당일정진료수입을확보하기위하여과잉진료가행해질수있는소지가다분히있기때문

14 14 에이에대한통제기능이나감시체계가마련되지않는다면조기퇴원정책은활성화되지못할것이다. 參考文獻 김재수, ꡔ 병원관리학 ꡕ, 신광출판사, 1990, p.205. 신의철 맹광호, 대학병원내 외과입원환자재원일의적정성평가및관련요인분석, 가톨릭대학의학부논문집, 44(1), 연세대학교의료원, ꡔ 연세대학교의료원보 ꡕ, 이상일, 부적절한병상이용의병원내변이에영향을미치는요인에관한연구, 서울대대학원의학박사학위논문, 황나미, ꡔ 병원중심가정간호시범사업평가 ꡕ, 한국보건사회연구원, Donabedian, A., Aspects of Medical Care Administration, 1973, p.330. Ford, G. R., Innovations in Care Treatment of Hernia and Varicose Veins, Portfolio for Health Oxford Univ. Press For Nuffield Provincial Hospitals Trust, Lahti, P. T., "Early Post-operative Discharge of Patients from the Hospital", Surgery 63, No.63, pp.410~415.

15 3 次診療機關慢性閉鎖性肺疾患者의早期退院이診療收入에미치는效果分析 15 Summary ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ An Analysis on the Effect of Early Discharge of Chronic Obstructed Pulmonary Disease Patients in Tertiary Care Facilities on Hospital Revenues Nami Hwang ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Recently, the chronic degenerative diseases have been increasing due to extended life expectancy and with the nationwide expansion of the medical insurance system since 1989, the demand for medical services has been rapidly increasing as well. Thus, it is necessary to utilize general hospital beds, particularly in the tertiary care facilities, by establishing the appropriate patients length of stay. The objective of this study was to compare the medical fees of COPD(chronic obstructed pulmonary disease) patients normally staying in the hospital and of COPD patients discharged in the early stage, and to identify the increase of medical fees by shortening the COPD patients length of stay. The sample hospital for this study was the Yonsei University Medical Center with the capacity to hold 1,089 beds, excluding the Cancer Center, the Cardiovascular Center, the Rehabilitative Hospital, and the related Dental Hospital. The results showed that the occupancy ratio of this Center was 94.7% in 1995, further revealing that the standby of beds is necessary only for the proportion of patients with urgent conditions. Therefore, the appropriate occupancy ratio is 89.2~91.7%. Daily medical fees of seven-copd patients were observed and as a result, when the length of stay in the hospital reduced eight days, the increase of hospital income rose to 5.2 million won per bed a year. Therefore, early discharge and a more frequent patient turnover rate provide an opportunity for hospitals to care for patients with

16 16 more serious conditions and to improve the financial status of the hospital. Currently, most of the tertiary care facilities do not have the necessary standby of beds. Accordingly, these facilities were recommended the early discharge of COPD patients.

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hwp 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안