15. 증례 KJM hwp

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영운 허
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1 대한내과학회지 : 제 92 권제 1 호 에이즈환자에서발생한폐렴사슬알균균혈증, 파종성조류형결핵균동시감염 1예 계명대학교의과대학감염내과학교실 노창인 현미리 이지연 김현아 류성열 Simultaneous Diagnosis of Pneumococcal Sepsis and Disseminated Mycobacterium avium Complex Infection in a Patient with Acquired Immunodeficiency Syndrome Chang-In Noh, Miri Hyun, Ji Yeon Lee, Hyun Ah Kim, and Seong Yeol Ryu Department of Infectious Disease, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea The incidence of bacteremia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients is significantly decreased by highly active antiretroviral therapy (HAART). However, bacteremia remains a major cause of morbidity and mortality in HIV-infected patients. A 43-year-old male who had fever and cough for 1 week presented to the emergency room. He was diagnosed with acquired immunodeficiency syndrome combined with atypical pneumonia and started on antibiotics plus HAART. After 3 days, Streptococcus pneumoniae was grown in blood cultures. Three weeks later, acid-fast bacilli cultures of blood and bronchoalveolar lavage fluid grew Mycobacterium avium complex (MAC); hence, the patient was treated with antimycobacterial drugs. HIV-infected patients with persistent fever despite administration of appropriate antibiotics should be examined for simultaneous infection by other organisms, such as nontuberculous mycobacteria. We report a case of simultaneous detection of MAC and S. pneumoniae in the blood of a treatment-naïve HIV-infected patient. (Korean J Med 2017;92:89-93) Keywords: Acquired immunodeficiency syndrome; Mycobacterium avium complex; Streptococcus pneumoniae 서론국내 human immunodeficiency virus (HIV) 감염자의 40% 가병원첫방문시 CD4+ T cell count 200/mm 3 미만으로 acquired immune deficiency syndrome (AIDS) 로진단받는다 [1]. 고강도항레트로바이러스요법의개발로유럽및영국에서 AIDS 진 단및 HIV로인한기회감염이감소되고있는반면, 국내에서는초기진단의지연으로병원첫방문시 AIDS를진단받는환자의비율이여전히높은상태이다 [1]. 미국및다른선진국에서 AIDS 환자의기회감염은조류형결핵균 (Mycobacterium avium complex, MAC) 감염과주폐포자충폐렴 (Pneumocystis jiroveciipneumonia) 이가장흔한반면, 국내 AIDS 환자의기 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Seong Yeol Ryu, M.D. Department of Infectious Disease, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 41931, Korea Tel: , Fax: , 121rsy@dsmc.or.kr Copyright c 2017 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 92, No. 1, 회감염은칸디다증, 결핵, 주폐포자충폐렴, 거대세포바이러스감염, 대상포진순서의빈도를가지며, 결핵은주폐포자충폐렴과더불어주요한사망원인중하나이다 [2]. HIV 환자의감염질환중균혈증은고강도항레트로바이러스요법도입후감소하였으나여전히 HIV 감염인사망의중요한원인중하나이다. 균혈증을일으키는원인균은지역에따라다르나아시아에서는비장티푸스성살모넬라 (nontyphoid Salmonella), 포도상구균 (Staphylococcus aureus), 대장균 (Escherichia coli) 등이흔하다 [3]. 하나이상의균에의한균혈증이 14.5% 에서발생할수있는것으로알려져있으나, 조류형결핵균, 폐렴사슬알균에의한동시균혈증은흔하지않고아직까지국내에보고된바가없다. 이에저자들은 AIDS 환자에서폐렴사슬알균균혈증에동반된파종성조류형결핵균동시감염증을경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 43세남자주소 : 발열, 기침현병력 : 1주일전부터발열, 기침, 호흡곤란 (medical research council, MRC grade II) 이시작되었고내원당일상기증상악화되어 (MRC grade III) 입원하였다. 과거력 : 결핵성흉수외특이소견은없었다. 개인력및가족력 : 1년전금연하였고 20갑년의흡연력외특이소견은없었다. 활력징후 : 혈압 100/67 mmhg, 심박수 138회 / 분, 체온 39.2 C, 호흡수 22회 / 분으로측정되었다. 신체검사소견 : 심음청진상심잡음소견없이규칙적인심음이었고, 폐음청진상오른쪽상엽에서수포음이들렸다. 복부진찰및사지진찰상특이소견은보이지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 7,670/μL ( 호중구 89.7%, 림프구 4.2%), 헤모글로빈 7.7 g/dl, 혈소판 86,000/μL, 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate) 120 mm/hr였다. 면역혈청검사에서 C-반응단백질 (C-reactive protein) mg/dl로상승되어있었다. 생화학검사는혈중요소질소 (blood urea nitrogen) 37 mg/dl, creatinine 1.05 mg/dl, AST/ALT 43/19 U/L였다. HIV antibody 양성이었고, 확진을위하여시행한 western blot 검사도양성으로확인되었다. CD4+ T cell count 8/mm 3, HIV RNA titer 430,000 copies/ml 였다. 방사선학적소견 : 단순흉부방사선검사상오른쪽상엽에공기기관지음영을동반한미만성경화소견이보였고 (Fig. 1), 흉부컴퓨터단층촬영 (chest computed tomography) 상양쪽폐에미만성기관지벽비후와다발성초점성경화와결절, 간유리음영이관찰되었다 (Fig. 2). 기관지내시경소견 : 모든기관지에서두꺼운화농성분비물이관찰되며기관지염소견이었고, 기관지내종양소견은보이지않았다. 미생물학적소견 : 혈액배양검사에서 Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) 가 VITEK II system (biomerieux, Marcy l'etoile, France) 에의해동정되었고항산균혈액배양검사에서 MAC가 BACPEC MGIT 960 (Becton Dickinson, San Diego, CA, USA) 에의해분리되었고, AdvanSure Mycobacteria GenoBlot Assay (LG life sciences, Seoul, Korea) 에의해 Mycobacterium avium이확인되었다. 동정된 S. pneumoniae는 penicillin, ceftriaxone에감수성이있었다. 치료및경과 : 입원당시임상증상, 검사실소견과방사선학적소견을바탕으로 AIDS 환자에동반된폐렴으로진단하였고 abacavir 600 mg 1회 / 일, lamivudine 300 mg 1회 / 일, darunavir 800 mg 1회 / 일, ritonavir 100 mg 1회 / 일로고강도항레트로바이러스요법을시작하였다. 광범위항생제로 meropenem 1 g 하루 3회, vancomycin 1 g 하루 2회사용하였고, 흉부컴퓨터단층촬영상비정형폐렴소견으로주폐포자충폐렴의가능성이배제되지않아 trimethoprim/sulfamethoxazole 1,600/320 mg 하루 3회병합치료하면서입원 3일째발열증 Figure 1. Chest X-ray showing diffused consolidation and air bronchogram in the right upper lobe

3 Chang-In Noh, et al. Pneumococcal sepsis and disseminated MAC A B Figure 2. Chest computed tomography showing multifocal patchy consolidation and nodules in the right upper lobe (A), and diffuse mild bronchial wall thickening in both lung fields (B). 상은 호전되었다. 초기 혈액 배양 검사 결과 S. pneumoniae 국내 HIV 환자에서의 균혈증에 대한 자료 또한 많이 부족한 동정되어 meropenem과 vancomycin은 중단하고 ceftriaxone 실정으로 년 사이의 HIV 환자의 사망의 원인 중 세 2.0 g 하루 1회 정맥내 투약으로 변경하였다. 재원 중 시행한 균 감염 및 패혈증에 의한 것이 6-10% 내외로 보고되었으나 항산균 혈액 배양 검사, 기관지 폐포세척액 항산균 배양 검사 어떤 균주에 의한 것인지는 잘 알려져 있지 않다[4]. 모두에서 Mycobacterium avium이 동정되어 경구용 azi- HIV 감염자에서 세균성 폐렴의 빈도는 비감염자보다 많 thromycin 500 mg, rifabutin 300 mg, ethambutol 800 mg로 3제 고 치료 결과는 좋지 않으나 폐렴 원인균의 분포는 비감염자 요법을 시작하였다. Trimethoprime/sulfamethoxazole은 기관지 와 비슷하다[5]. 침습성 폐렴사슬알균 감염은 HIV 감염자에 폐포 세척 검사의 wright giemsa stain 상 특이 소견은 보이지 서 그 위험도가 일반 사람과 비교하여 100배 이상이며 흥미 않아 주폐포자충 폐렴에 대한 예방용량으로 감량하였다. 이 롭게도 고강도 항레트로바이러스 요법이 도입되어 HIV 환 후 전신 쇠약감 및 식이량에 호전을 보여 퇴원하였다. 자들의 면역이 회복된 이후 다른 기회 감염은 많이 감소하였 으나 침습성 폐렴사슬알균 감염의 빈도는 감소하지 않은 것 고 찰 으로 보고된 바 있다[6]. 이에 대한 근거로 AIDS 환자에서 폐렴사슬알균에 특이적 HIV 환자의 감염 질환 중 균혈증은 고강도 항레트로바이 인 CD154의 발현이 억제되어 interferon-γ (IFN-γ)의 반응이나 러스 요법 도입 후 감소하였으나 여전히 HIV 감염인의 사망 tumor necrosis factor-α, interleukin-2 (IL-2), IFN-γ의 발현에 문 의 중요한 원인 중 하나이다. HIV 환자의 균혈증을 일으키는 제가 생겨 폐렴사슬알균의 군락 형성을 억제시키지 못하고 원인 균주는 지역에 따라 다르며, 미국과 유럽, 아프리카에서 폐렴사슬알균에 특이적인 면역 형성에 문제를 일으켜서 고 는 폐렴사슬알균(S. pneumoniae)이 가장 흔하게 균혈증을 일 강도 항레트로바이러스 요법을 받는 환자에서도 폐렴사슬알 으키지만, 아시아에서는 비장티푸스성 살모넬라(nontyphoid 균의 감염 및 균혈증이 잘 발생하며 고강도 항레트로바이러 Salmonella)가 47.1%로 가장 흔하며, 포도상구균(Staphylococ- 스 요법 1년 후까지도 CD154의 회복이 불완전하여 폐렴사슬 cus aureus) 14.1%, 대장균(Escherichia coli) 9.2% 순이었다[3]. 알균의 감염의 위험은 일반 환자에 비하여 매우 높다고 알려 특히 AIDS 환자에서 하나 이상의 균에 의한 동시 균혈증에 져 있다[7]. 대한 보고 자료는 매우 부족한 실정이며 특별하게 연관성이 HIV 감염인에서 발생하는 대부분의 비정형 결핵균 감염 높아 보이는 동시 균혈증은 현재까지는 알려진 바가 없다. 은 CD4+ T세포수가 50개/μL 미만인 경우에 발생하는데 폐

4 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 1 호통권제 674 호 를주로침범하나단독감염보다는심막염, 골수염, 피부나연조직농양, 성기궤양, 중추신경계감염등과같이여러장기를침범하는파종성형태로나타나는경우가많으나본증례에서는균혈증과폐이외에다른장기침범의증거는명확하지않았다. 감염경로는호흡기또는위장관계를통하여흡인되거나섭취됨으로써감염되며사람과사람사이에서전파가이루어질가능성은매우낮다. CD4 양성 T세포수가 50개 /μl 미만인 AIDS 환자에서, MAC 감염은가장흔한기회감염이므로화학적예방요법을권고하고있다 [8]. 예방요법으로는 azithromycin이나 clarithromycin 등이고려된다. 국내에서는여전히 CD4 T세포수가낮은감염후기에진단되는 HIV 감염인이많으며국내비정형결핵균기회감염에대한보고는연구마다다르나최근연구에따르면 0.2% 정도로알려져있다 [2]. 파종성 MAC와침습성폐렴사슬알균감염연관성은명확하지는않다. HIV 환자에서 HIV와연관된단백질이단핵구에작용하여 IL-12 의생성을억제하여면역결핍을일으킨다. IL-12의결핍으로인해신호전달에중요한 IL-12 β수용기가감소하고 IFN-γ 의발현을억제시켜 IFN-γ/IL-12/23 축의결함이발생하여첫진단시에기회감염이동반된환자들이많다고알려져있다 [9]. 이와유사하게 IL-12 수용기 β1 결핍선천성면역소아환자에서 HIV와유사하게 IFN-γ/IL-12/23 축의결함이발생되어있으며파종성조류형결핵균과침습성폐렴사슬알균감염이동시에발생한증례가보고된바있어두균주동시감염의연관성에대해서는추후더연구가필요한것으로보인다 [10]. 국내 HIV 환자의기회감염이외의균혈증에대한자료는많지않은상태로이에대한연구가필요할것으로생각된다. 또한특히 CD4 T세포수치가낮은환자에서적절한항생제를사용해도발열이지속되는경우, 하나이상의균에의한균혈증이나비정형결핵의가능성이있으므로항산균을포함한혈액배양검사등의적극적인검사가필요할것으로생각된다. 요약전세계적으로고강도항레트로바이러스요법이시작되면서기회감염의빈도가과거보다감소되었으나국내에서는면역저하가진행된상태에서첫진단을받는환자들이많아진단시에기회감염이동반된환자들이많다. 우리나 라에서균혈증은여전히 AIDS 환자사망의 6-10% 의원인을차지하는중요한감염이다. 하나이상의균에의한균혈증이 14.5% 에서발생할수있는것으로알려져있으나, MAC, S. pneumoniae가동반된균혈증은매우드물고아직까지국내에서는보고된바가없다. 본증례는진행된 AIDS 환자에서혈액배양에서 MAC, S. pneumoniae가확인된경우로 MAC 는일반배양검사로는동정이어렵고항산균배양검사를통해동정할수있기때문에 CD4+ T세포수가낮은 HIV 환자에서적절한항생제를사용했는데도발열이지속될경우일반혈액배양검사뿐만아니라항산균에대한혈액배양검사를같이시행하는것이좋겠다. 중심단어 : 후천성면역결핍증 ; 조류형결핵균 ; 폐렴사슬알균 REFERENCES 1. Lee JH, Kim GJ, Choi BS, et al. Increasing late diagnosis in HIV infection in South Korea: BMC Public Health 2010;10: Kim YJ, Woo JH, Kim MJ, et al. Opportunistic diseases among HIV-infected patients: a multicenter-nationwide Korean HIV/AIDS cohort study, 2006 to Korean J Intern Med 2016;31: Huson MA, Stolp SM, van der Poll T, Grobusch MP. Community-acquired bacterial bloodstream infections in HIV-infected patients: a systematic review. Clin Infect Dis 2014;58: Lee SH, Kim KH, Lee SG, et al. Trends of mortality and cause of death among HIV-infected patients in Korea, J Korean Med Sci 2013;28: Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N Engl J Med 1995;333: Barry PM, Zetola N, Keruly JC, Moore RD, Gebo KA, Lucas GM. Invasive pneumococcal disease in a cohort of HIV-infected adults: incidence and risk factors, AIDS 2006;20: Sepako E, Glennie SJ, Jambo KC, et al. Incomplete recovery of pneumococcal CD4 T cell immunity after initiation of antiretroviral therapy in HIV-infected malawian adults. PLoS One 2014;9:e Torriani FJ, McCutchan JA, Bozzette SA, Grafe MR, Havlir DV. Autopsy findings in AIDS patients with Mycobacterium avium complex bacteremia. J Infect Dis 1994;170: Marshall JD, Chehimi J, Gri G, Kostman JR, Montaner LJ,

5 - 노창인외 4 인. 폐렴알균, 파종성조류형결핵균동시감염 - Trinchieri G. The interleukin-12-mediated pathway of immune events is dysfunctional in human immunodeficiency virus-infected individuals. Blood 1999;94: Gruenberg DA, Añover-Sombke S, Gern JE, et al. Atypical presentation of IL-12 receptor beta1 deficiency with pneumococcal sepsis and disseminated nontuberculous mycobacterial infection in a 19-month-old girl born to nonconsanguineous US residents. J Allergy Clin Immunol 2010;125:

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Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,