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유비 순
5 years ago
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1 2018 삼성서울병원내시경실 special program 내시경 Description Exercise 성균관대학교의과대학내과이준행 Version 2.0 ( )

3 누구를가르칠것인가? 전문훈련과정을 밟고있는 사람만가르친다. 원하면 누구나가르친다.

4 Fellow 생활을마치며마지막발표 실기가중요한것같지만마지막에는역시질병에대한지식으로돌아옵니다.

5 과거의방법 새로운방법 2-3 번 observation Description exercise (DEX) 삽입 Box simulator training (BOXIM) Book reading, EndoTODAY Clinical observation 감독하시술 CEE (off-line & on-line)

6 내시경배우기 (SMC style) DEX BOXIM 공부 실습

7 EndoTODAY webpage and blog

8 BOXIM (box simulator training) 성균관대학교의과대학내과이준행

9 왜 BOXIM 으로시작하는가? 2005 년 fellow 대상 simulator training

10 BOXIM 후 observation 이즐거워집니다. Description 이잘됩니다. 어느초심자의편지 처음내시경을접하는경로는전공의때실제술기하는 것을보는것이었습니다. 내시경의원리나정상을알지못하는상태에서내시경 화면만보는것은큰곤욕이었습니다. 이런좋지않은경험은내시경에대한두려움을가져오 게되었습니다.

11 여러종류의위내시경 simulator

12 대장내시경 simulator 삼성서울병원 : Kogen 사제품 내시경학회세미나 : Kogaku 사제품

13 BOXIM hands-on training 일정 ( 일 ) ( 일 ) ( 일 ) ( 일 ) 프로그램 Powerpoint와 video를이용한 introductory lecture Box simulator training 위암증례토의 Self training (optional)

14 DEX (description exercise) 성균관대학교의과대학내과이준행

15 SMC style 위치크기주소견부소견진단분류

16 1. 위치 성균관대학교의과대학내과이준행

17 위의부위별명칭 - 종축 들문 위바닥 날문 소만 위각 위체부 위전정부 대만

18 3 개와 8 개를짝지어봅시다 - 위각은중부로넣는것이흔한관례입니다. 외과, 병리과의입장내시경의사의입장 상부 중부 하부 들문위저부위몸통상부 위몸통중부위몸통하부위각 위전정부날문

19 위는 J shape 이아닙니다. The Visible Human Project. VH DISSECTOR LE TM

20 우측, 우측, 우측으로 ( 시계방향 turn)

21 전정부자연스러운사진 - 화면의좌측이전벽이다. LC AW PW GC

22 위체하부대만예쁜그림 AW PW GC

23 위체중부의자연스러운그림 AW GC LC PW

24 정상관찰 : 대만보다 3 시간뒤가전벽 AW

25 정상관찰 : 대만보다 3 시간뒤가전벽 AW

26 Retroflection: 대만보다 3 시간앞이전벽 AW

27 Retroflection: 대만보다 3 시간앞이전벽정상관찰 : 대만보다 3 시간뒤가전벽 AW AW

28 전벽으로오인된후벽위암 - 공식 : Retroflection: 대만보다 3 시간앞이전벽

29 전벽과후벽의위치표시

30 Q. 위치는?

31 Q. 위치는?

32 Q. 위치는?

33 2. 크기 성균관대학교의과대학내과이준행

35 크기측정가이드 조직겸자 : 벌리면 5 mm. 닫으면 2 mm 식도직경 : 2.5 cm 위 : 소만을따라서 18cm. 3등분하면각 6 cm. 그러므로 pyloric ring 부터 angle까지는 6cm, angle 부터 cardia까지는 12cm. 위주름 : 정상주름은 3 mm ( 여간해서는 5 mm를넘지않음 ). 주름사이의간격은 5-10mm 십이지장 : 식도보다조금넓음. 내시경두께 : 1 cm 위전정부병소 : 전정부를가득채우는지름 6cm 공이있다고생각해보세요.

37 2.1 x 1.4 cm

38 3.6 x 2.4 cm

39 5.5 x 5.5 cm

40 이정도크면대충쓰면됩니다. 12 cm

41 3. 주소견 성균관대학교의과대학내과이준행

42 흔한주소견 Ulcer, erosion Mass, ulcerative mass (= mass with ulceration) Diffusely scattered nodules, hyperemic area Flat elevated lesion, discolorated area Polyp, dome-like elevated lesion with normal overlying mucosa

주소견을궤양이라고하면안됩니다. 궤양은있지만뚜렷한 mass effect를보이는 AGC입니다.

43 주소견은무엇을말하는것입니까? 주소견은처음본소견이아닙니다. 주소견은가장잘보이는소견도아닙니다. 주소견은 impression을고려하여질병의특성을가장잘표현하는한두마디의선언입니다. 주소견을궤양이라고하면안됩니다. 궤양은있지만뚜렷한 mass effect를보이는 AGC입니다. 따라서 mass with central ulceration 혹은 ulcerative mass라고불러야합니다.

44 Mass : 주로진행성암에쓰는용어

45 어떻게부르겠습니까? - AGC

46 4. 부소견 성균관대학교의과대학내과이준행

47 대부분의용어는피부과에서왔습니다.

48 주소견과부소견을기술하는방법 융기형병소를표현하는용어 함몰형병소를표현하는용어 위염을기술하는방법 Ulcer를기술하는방법

49 1) 융기형병소를표현하는용어 분류 넓고융기된병소표면을표현하는용어 국소적융기병소를표현하는용어 용종을표현하는용어 종양의표면성상을표현하는용어 예 Granular, Nodular, Cobblestone Papule, Plaque, Nodule, Mass Sessile, Semipedunculated, Pedunculated Villous, Fungating

50 김영채. 대한소화기내시경학회세미나 1995

51 1. 넓고융기된표면을표현하는용어 - Granular, nodular, cobblestone

52 Granular ( 과립성 ) vs nodular ( 결절성 ) - Sand-like vs firm, knotty mass Granular area Nodular area

53 Cobblestone. 조약돌 Cobble-stone appearance in Crohn s disease

54 2. 국소적융기병소를표현하는용어 - Papule, plaque, nodule, mass

55 Papule. 구진. 솟음 - A circumscribed, elevated, solid lesion, < 1 cm Eosinophilic esophagus Circular rings Linear furrows White papules (representing eosinophilic microabscess) Stricture (particularly proximal stricture) Attenuation of the submucosal vascular pattern Small caliber esophagus

56 Plaque. 판 ( 板 ), 반 ( 斑 ), 플라크 - A circumscribed, elevated, superficial, solid lesion, > 1 cm Candida esophagitis Pseudomembranous colitis

57 3. 용종과 SMT 를표현하는용어 - Sessile, semi-pedunculated, pedunculated, submucosal

58 Pedunculated vs sessile polyp

59 Yamada type 을아십니까? Yamada I Yamada II Yamada III Yamada IV

60 요즘은조금복잡해졌습니다. s

61 LST (laterally spreading tumor)

63 Submucosal tumor - Round protruded lesion with normal overlying mucosa

64 Protruded mass AGC (PM cancer)

65 2) 함몰형병소를표현하는용어

66 Mallory Weiss tear

67 Mucosal breaks (erosion or ulcer) - Reflux esophagitis, LA-B

68 Flat erosion - 대부분의미란은주변이아주약간융기되어있다.

69 Elevated erosion = octopus sucker-like lesions, verrucous gastritis

70 Ulcer. 궤양 - 좌측는분명궤양입니다. 우측은뭐라고부르는것이좋을까요? 3 months later

71 어떻게부르시겠습니가? - Duodenal GIST

72 3) 위염을기술하는 ( 서양식 ) 방법 Price AB. The Sydney System: histological division. J Gastroentero Hepatol 1991;6:

73 위염의분류 Harrison s (17 th ) Acute gastritis Acute H. pylori gastritis Other acute infectious gastritides Bacterial (other than H. pylori) Helicobacter helmanni Phlegmonous Mycobacterial Syphilitic Viral Parasitic Fungal Chronic atrophic gastritis Type A: autoimmune, body-predominant Type B: H. pylori-related, antral-predominant Indeterminant Uncommon forms of gastritis Lymphocytic Eosinophilic Crohn s disease Sarcoidosis Isolated granulomatous gastritis Chronic non-specific gastritis

74 Practical approach Non-atrophic gastritis Atrophic gastritis Specific gastritis

75 이준행 style 위염분류

76 위축성위염 - pale, glistening mucosa, visible submucosal vessels

77 위축성위염의 Kimura 분류 Atrophic border = F-line

78 화생성위염

79 Lymphofollicular gastritis

80 헬리코박터위염

81 4) Ulcer 를기술하는방법 Edge Margin Base Fold

82 Edge Margin edge margin

83 악성인가양성인가 - 양성위궤양과악성궤양

84 김영채. 대한소화기내시경학회세미나 1995

85 5. 진단 성균관대학교의과대학내과이준행

86 위내시경결과기술의포인트 검사한사람이환자를진료하는경우가점차줄고있습니다. 내가아닌남 (= 다른의사 ) 을위한결과를써야합니다. 객관성이생명입니다. Text와 photo는함께제공되어야합니다. 상호보완적인역할을해야합니다. 치료를고려한판단을포함해야합니다.

87 핵심 : 과연 point 를잡아낼수있을까? 결론및진단 1. Inflammatory polyps(#1) - r/o Tbc colitis, inactive state 2. Colon polyps(#2-6) 3. Early colon cancer(#4) 4. r/o small bowel polyp(#1')

88 6. 분류 성균관대학교의과대학내과이준행

90 역류성식도염 LA 분류 Grade A One or more mucosal breaks, no longer than 5 mm, that do not extend between the tops of two mucosal folds Grade B One or more mucosal breaks, more than 5 mm long, that do not extend between the tops of two mucosal folds Grade C One or more mucosal breaks, that are continuous between the tops of two or more mucosal folds, but which involve less than 75% of the circumference Grade D One or more mucosal breaks, that involve at least 75% of the oesophageal circumference

91 궤양의병기분류

92 A1 A2 H1 H2 S1 S2

93 출혈성궤양의 Forrest 분류

94 조기위암의분류 Type 0 I Protruded type Type 0 IIa Superficial elevated type Type 0 IIb Flat type Type 0 IIc Superficial depressed type Type 0 III Excavated type

95 정말이렇게구분할수있을까?

96 진행성위암의분류

97 SMC style: 실제임상적용예 성균관대학교의과대학내과이준행

98 SMC style: example Advanced gastric carcinoma - Gross type : Borrmann type 3 - Histologic type: tubular adenocarcinoma (M/D) - Size : 4.5x4 cm - Depth of invasion: penetrates subserosal connective tissue (pt3) - AJCC stage by 7th: pt3 N1 임상강사김지혜선생님의기술. Low body 부터 antrum 에걸쳐 LC side 로 5 cm 크기의 ulceroinfiltrative mass 가관찰됨. 궤양형병소의 edge 는 blurring 되어있으며 base 는 uneven whitish exudate 로덮여있고 friability 를보이며주변부가 heaped up 되어있음. 위를 air-inflation / deflation 시키면서볼때병변 size 가거의변화하지않는것으로보아 lymphoma 보다는 AGC 의가능성이높아보임. Advanced gastric cancer, B-III

99 연습문제 성균관대학교의과대학내과이준행

100 Q1

101 Q2

102 Q3

103 Q4

104 Q5

105 Q6

106 Q7

107 DEX 1 을함께풀어봅시다. 성균관대학교의과대학내과이준행

108 DEX-1 함께풀기

109 DEX 1-1

110 DEX 1-2

111 DEX 1-3

112 DEX 1-4

113 DEX 1-5

114 DEX 1-6

115 DEX 1-7

116 DEX 자습 힌트를참고하세요.

117 교육인재개발실로 DEX 답안을보내주시면해설을보내드립니다. ( 내과전공의는이준행에게 )

118 Learning Endoscopy at SMC DEX BOXIM 공부 실습

슬라이드 1

슬라이드 1 Hiatal Hernia - A neglected disease with important clinical significance 성균관대학교의과대학내과이준행 도무지어디가어딘지알수없을때? 내시경기계고장 ( 공기가안들어가는경우 ) Hiatal hernia Situs inversus Gastric volvulus Diaphragmatic evantration 소만의단축