급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - Ⅱ. 치료재료 141 Ⅲ. 약제 149 CHAPTER 2 산부인과분야부당청구사례 185 CHAPTER 3 산부인과분야다빈도문의사례 191 CHAPTER 4 본인일부부담금산정특례에관한기준 197 CHAPTER 5 심평원홈페이지內요양

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2 Contents CHAPTER 1 산부인과분야급여기준 1 Ⅰ. 행위 3 일반사항 3 산부인과관련 3 기본진료료 13 외래환자진찰료 13 입원료 17 검사료 30 일반진단검사 30 혈액질환검사 31 내분비진단검사 38 임신관련검사 40 감염검사 43 세포병리검사 52 생식 임신및분만 54 내시경 58 초음파 60 [ 별첨 ] 산부인과관련검체검사료각분류항목별세부검사항목 69 영상진단및방사선치료료 77 일반사항 77 비뇨생식기계 79 전산화단층영상진단 80 자기공명영상진단 83 혈관조영촬영 86 주사료 87 마취료 90 일반사항 90 신경차단술료 93 처치및수술료등 95 일반사항 95 복막및후복막 96 여성생식기, 임신과분만 96 보조생식술 117 중재적방사선시술 139 조산료 140

3 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - Ⅱ. 치료재료 141 Ⅲ. 약제 149 CHAPTER 2 산부인과분야부당청구사례 185 CHAPTER 3 산부인과분야다빈도문의사례 191 CHAPTER 4 본인일부부담금산정특례에관한기준 197 CHAPTER 5 심평원홈페이지內요양기관필요정보이용방법 221

4 일러두기 이자료에수록된요양급여의적용기준및방법에관한세부사항과 심사지침, 수가항목별금액등의내용은다음과같습니다. - 건강보험요양급여비용의금액은보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 에따른건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수의항목별상대가치점수에보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 의유형별점수당단가 ( 의원 : 81.4원, 병원 : 73.5원 ) 를곱하여산출한금액입니다. - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시 는고시제 호 ( 시행 ) 까지반영하였습니다. - Chapter1 산부인과분야급여기준에는관련수가, 요양급여의적용기준및 방법에관한세부사항고시, 기결정고시, 심사지침, 공개된심의 심사사례, 행정해석을수록하였습니다.

5 CHAPTER 1 산부인과분야급여기준

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7 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - Ⅰ. 행위 일반사항 산부인과관련난임관련진료의급여여부 난임을진단하기위한검사및임신촉진목적의배란촉진제사용은다음과같은경우에요양급여하며, 환자가원하여실시하는경우는비급여대상임. - 다음 - 가. 피임없이정상적인부부생활을하면서 1 년내에임신이되지않은경우 (1 차성 ) 나. 유산, 자궁외임신및분만후 1 년이내에임신이되지않은경우 (2 차성 ) [ 고시제 호, ' 시행 ] 난관 정관복원술의요양급여여부 영구피임시술 ( 난관 정관절제술또는결찰술 ) 을받은자가자녀를낳고자하여실시하는난관 정관복원수 술은요양급여대상임. [ 고시제 호, ' 시행 ] 보조생식술후합병증인과배란유도에의한난소과자극증후군과다태임신의급여여부 보조생식술후합병증으로나타나는과배란유도에의한난소과자극증후군과다태임신은임신에수반된질 병치료의목적또는임신된모체의건강을해할우려가있어시행되는것이므로급여대상임. [ 고시제 호, ' 시행 ] 자연분만시본인부담금면제대상적용범주 1. 국민건강보험법시행령 [ 별표2] 제3호의규정에의하여본인이부담할비용을면제하는자연분만은자435분만, 자436둔위분만, 자438제왕절개술기왕력이있는질식분만, 카1 조산료, 타2 보건진료소조산료, 타3다보건지소조산료, 타4다보건소조산료를말함. 2. 다만, 자연분만을시도하였으나제왕절개술을시행한경우, 분만을위해입원하였으나분만이이루어지지않은경우는해당되지아니함. [ 고시제 호, ' 시행 ] - 3 -

8 산부인과분야급여기준 고위험분만인정기준 다음의요건중 1 개이상을충족한경우에고위험분만에해당되는것으로함 - 다음 - 가. 출산당시나이가만 35세이상인산모나. 임신제1 삼분기당시 BMI가 27.5 kg/ m2이상인산모다. 임신중 5cm이상의자궁근종또는자궁기형을가진산모라. 임신 34주미만의조산마. 전자간증, 자간증또는가중합병전자간증바. 전치태반또는태반조기박리사. 양수과다증또는양수과소증아. 뇌혈관계질환, 심혈관계질환, 신장질환, 당뇨병, 혈액응고장애, 백혈병, 매독또는 HIV 양성중어느하나이상에속하면서분만에직접적인위험을줄수있는질환을, 임신전또는임신기간중진단받고지속치료중인산모자. 출산과정에영향을미치거나, 분만중태아또는신생아의생존능력에영향을미치는태아기형차. 출생당시체중이 4kg 이상또는 2.5Kg 미만의신생아카. 쌍태간수혈증후군 [ 고시제 호, ' 시행 ] 분만취약지적용기준건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수에의한분만취약지는잠재적분만취약지를포함하여아래와같으며, 해당취약지역소재요양기관 ( 조산원포함 ) 에서분만이이루어진경우에는분만취약지분만가산수가를적용함. 잠재적분만취약지를포함한분만취약지 인천 강화군, 옹진군 경기 강원 가평군, 양평군, 여주시, 연천군 고성군, 삼척시, 양구군, 양양군, 영월군, 인제군, 정선군, 철원군, 태백시, 평창군, 홍천군, 화천군, 횡성군 충북괴산군, 단양군, 보은군, 영동군, 옥천군, 음성군, 제천시, 증평군, 진천군, 충남 계룡시, 공주시, 금산군, 논산시, 보령시, 부여군, 서천군, 예산군, 청양군, 태안군, 홍성군 전북고창군, 김제시, 남원시, 무주군, 부안군, 순창군, 완주군, 임실군, 장수군, 정읍시, 진안군, 전남 경북 경남 강진군, 고흥군, 곡성군, 구례군, 나주시, 담양군, 무안군, 보성군, 신안군, 영광군, 영암군, 완도군, 장성군, 장흥군, 진도군, 함평군, 해남군, 화순군 고령군, 군위군, 김천시, 문경시, 봉화군, 상주시, 성주군, 영덕군, 영양군, 영주시, 영천시, 예천군, 울릉군, 울진군, 의성군, 청도군, 청송군 거창군, 고성군, 남해군, 밀양시, 사천시, 산청군, 의령군, 창녕군, 하동군, 함안군, 함양군, 합천군 [ 고시제 호, ' 시행 ] - 4 -

9 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 고위험임신부입원진료시본인부담액경감적용기준 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 제 3 호나목의규정에의하여고위험임신부의입원진료의적용범주는다음과같이함. 가. 대상 - 다음 - (1) 임신부로서아래중하나이상의질환으로입원치료가필요한경우 - 아래 - - 고혈압질환 - 당뇨병 - 심부전 - 신질환 - 다태임신 - 대사장애를동반한임신과다구토 - 절박유산 - 자궁경부무력증 - 자궁및자궁의부속기질환 - 자궁내성장제한 - 임신중복강내수술 - 분만전출혈 - 조기진통 - 전치태반 - 양막의조기파열 - 태반조기박리 - 양수과다증 - 양수과소증 (2) 35세이상의임신부로서임신과관련하여입원이필요하다고의사가판단한경우 나. 기간 입원에서퇴원까지 ( 입원전기간 ) [ 고시제 호, ' 시행 ] 고위험임신부입원진료본인부담경감 관련 QA 안내 Q1. 고위험임신부입원진료시본인부담률변경내용은? A) 식대총액을제외한요양급여비용총액의 100분의 10을부담. 의료급여 2종수급권자의경우식대총액을제외한의료급여비용총액의 100분의 5를부담 Q2. 입원중인환자의제도시행일전. 후본인부담률적용방법은? A) 기입원중인경우제도시행일진료분 ( ) 부터분리청구 Q3. 고시에서정한고위험임신부의고위험임신입원기간중타상병진료분에대한본인부담률은? A) 타상병에대한진료분은고위험임신부경감대상에해당되지않으므로분리청구함 ( 상해외인 D' 를 기재 ) - 5 -

10 산부인과분야급여기준 Q4. 타상병진료를목적으로입원중고시에서정한고위험임신부본인부담액경감대상에해당하는진료 를실시한경우본인부담률은? A) 고위험임신대상인경우질환관련해당진료비및타상병진료분은분리청구함 ( 상해외인 D' 를기재 ) Q5. 고위험임신부입원시합병증관련진료분에대한본인부담률은? A) 진료의사의의학적판단하에고시에서정한임신관련질환과직접적인연관이있는합병증에대한진료 도경감대상임 Q6. 동일입원기간중만 35 세가된경우적용방법 A) 만 35 세미만임신부가고시에서정한본인부담액경감대상질환에해당되지아니한임신관련질환으로입 원기간중만 35 세가된경우에는, 만 35 세가된시점을기준으로분리청구 Q7. 고위험임신질환관련으로입원진료도중분만 ( 질식분만 or 제왕절개분만 ) 시본인부담률은? A) 분만을위한처치가이루어진시점을기준으로분리청구 - 질식분만 : 분만전처치시점부터분리청구 - 질병군적용하지않는행위별제왕절개분만 : 마취시점부터분리청구 Q8. 고위험임신부입원진료중제왕절개분만을시행하여질병군요양급여를적용할경우본인부담률은? A) 제도시행일이후고위험임신부입원진료중제왕절개분만을시행한경우, 전체입원기간에 국민건강보험법시행령 제21조제3항등에따른질병군또는시범사업중인신포괄지불제도를적용하며, 질병군요양급여비용의 100분의 20을본인이부담 ( 중증 희귀난치성질환자및차상위계층등의환자는해당본인부담률 ) 다만, 건강보험요양급여비용제2편질병군급여 비급여목록및급여상대가치점수제1부질병군급여일반원칙제2호라. 의규정에따라질병군진료이외의목적으로입원하여입원일수가 6일을초과한시점에예상치못하게질병군수술이이루어진경우에해당하여입원일로부터수술시행일전일까지의진료분을행위별로청구하는경우에는본인부담률 10%( 중증 희귀질환자및차상위등환자는해당본인부담률 ) 를적용 Q9. 절박유산으로입원치료중유산이된경우본인부담률은? A) 입원초일부터퇴원시점까지모두적용 [ 보험급여과 호, ' 시행 ] 제왕절개분만입원환자의본인부담율인하 (5%) 관련질의응답가. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 고시제2편질병군적용대상 1. 고위험임신부가임신유지목적으로입원하여입원일수가 6일을초과한시점에예상치못하게제왕절개분만이이루어진경우본인부담율은? o 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제2편제1부제2호라. 의규정에따라질병군진료이외의목적으로입원하여입원일수가 6일을초과한시점에예상치못하게질병군수술이이루어진경우입원일로부터수술시행일전일까지의진료분을행위별로청구하며본인부담률 10% 적용함 - 제왕절개술이이루어진날부터는질병군으로청구하며 국민건강보험법시행령 [ 별표2] 에따른제왕절개분만입원진료에대한본인부담률 (5%) 적용 - 6 -

11 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 나. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 고시제1편행위적용대상 1. 다태아분만중분만방법이복합적으로이루어진경우요양급여비용산정방법? 예시 ) 제1태아자연분만, 제2태아제왕절개수술 o 자연분만과제왕절개분만을분리청구 ( 자연분만으로만출이후부터제왕절개분만금액적용 ) * 자연분만관련비용은면제대상임 2. 제왕절개분만으로입원중합병증등으로치료가불가하여타병원으로전원하여치료한경우요양급여비용산정방법? o 타병원으로전원하여치료한경우에도제왕절개분만을위한입원진료로보아 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 에따른제왕절개분만입원진료에대한본인부담률 (5%) 적용 3. 제왕절개분만입원중타상병진료에대한요양급여비용산정? o 타상병에대한진료분은명세서를분리하여청구 ( 별도의명세서작성시 D 를기재 ) 하고 국민건강보험법시행 령 [ 별표 2] 등에따른본인부담금액적용 4. 고위험임신대상자가입원진료중제왕절개분만시분리청구시점? o 제왕절개분만을위한마취시점 5. 제왕절개하고퇴원후수술부위감염등합병증으로재입원치료시 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 제 3 호아목적용여부? o 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 에따른제왕절개분만을위한입원진료에해당하지않음 6. 타법령에의거입원진료도중제왕절개가이루어진후건강보험으로적용될경우? o 건강보험으로적용한날부터입원진료비경감적용 7. 질병군대상자가 30일을초과하여제왕절개분만과관련된합병증으로입원중일때 31일째부터발생하는진료분산정방법? o 31일째부터는제1편을적용하며제왕절개분만을위한입원진료로보아 국민건강보험법시행령 [ 별표2] 에따른제왕절개분만입원진료에대한본인부담률 (5%) 적용 * 신포괄질병군진료로 90일을초과입원한경우는 90일초과분에대하여행위별수가로분리청구기재형식 : X(6) 8. 희귀난치성질환등산정특례대상자가제왕절개분만을실시한경우본인부담률? o 본인부담률이낮은것으로적용하며, 본인부담률이동일한경우에는주된진료의본인부담률을적용 [ 보험급여과 -3311, ' ] - 7 -

12 산부인과분야급여기준 자연분만가산관련질의회신 [ 보험급여과 -925, ' ] 연번질의답변 1 35세이상인등록장애인이자연분만시등록장애인가산및 35세이상산모의분만가산을함께적용받나요? 장애인으로등록되어있는장애인에대하여소정점수의 50% 를가산받는경우 에는 35세이상산모의 30% 를추가가산적용받지아니하며, 50% 가산적용만받습니다. < 장애구분및연령구분별자연분만가산적용분류 > 비장애인 35세미만 : 35세이상가산미적용 / 장애가산미적용비장애인 35세이상 : 35세이상 30% 가산 / 장애가산미적용장애인 35세미만 : 장애가산 50% 가산장애인 35세이상 : 상동 * 분만전처치 : RA370, 분만후처치 : RA376 2 분만전, 후처치시등록장애인 가산이신설되었는데, 이때 적용하는등록장애인의범주는? 기존, 자연분만시등록장애인에대한가산을인정해온범주와동일하게장애인등록증을교부받은장애인은모두 50% 가산을적용받을수있습니다. < 장애구분및연령구분별분만전 후처치가산적용분류 > 장애구분 / 연령 / 산정코드 ( 첫째자리 )/ 35세이상가산적용 ( 분만소정점수기준 )/ 장애가산적용 ( 분만소정점수기준 ) * 분만전처치 : RA370, 분만후처치 : RA376 3 입원당시에는환자가만 34세였으나, 자연분만당일 35세가된경우분만가산은언제부터적용받나요? 입원시점이아닌분만이완료된시점에서의연령으로적용하여야합니다. 따라서, 35세이상산모의자연분만시에는줄번호특정내역 JT013' 에분만일자를반드시기재하여야합니다. 예를들어, 2013년 3월 2일자연분만이이루어진경우, JT013' 에 로기재하시면됩니다. 구분코드 / 특정내역 /JT013/ 수술일자 / 작성요령및기재형식 - 수술일자를기재하는수술을시행한경우해당수술일자를기재 동수술중양측으로구분되는수술인경우에는특정내역구분코드 JT001( 확인코드 ) 에좌 우측여부를동시에기재함 - 기재형식 : ccyymmdd/ccyymmdd 4 35세이상산모및장애인산모가자연분만 ( 분만전 후처치포함 ) 시공휴및야간가산도함께적용받나요? 35세이상산모및장애인산모가야간및공휴일에자연분만 ( 분만전 후처치 ) 시공휴및야간가산을적용받습니다. < 야간및공휴일에정상분만 ( 초산및제1태아기준 ) 시적용코드및가산범위 > 장애구분 / 연령 / 기본코드 / 산정코드첫째자리 / 둘째자리 / 셋째자리 - 8 -

13 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 자연분만시본인부담면제관련질의회신 [ 보험급여과-1305, ' ] 연번 질의 답변 다태아분만중분만방법이 1 자연분만과제왕절개를분리하며자연분만비용만면제대상임복합적으로이루어진경우 -자연분만시술관련비용면제대상임 ( 산모 : 자연분만관련까지비용, 태예시 : 제1태아는자연분만아 : 자연분만으로태어난당일비용 ) 하고, 제2태아는 ( 혹은제2 -그이후제왕절개수술시면제대상이아님 ( 산모 : 자연분만으로만태아이후 ) 제왕절개수술시출이후비용, 제왕절개로태어난태아 ) 본인부담면제범위 당해병원에서치료가불가하여타병원으로이송한것은당해병원에서 자연분만후출혈등합병증으치료한경우와동일하게면제대상임로당해기관에서치료가불가 2 - 단, 타병원이송사유가본인의원이나필요에의한것은면제대상이아님하여타병원으로전원하여치 -요양기관을달리하여합병증치료후분만을실시한처음요양기관으료시면제여부? 로다시이동하여치료하는경우도면제대상이아님 산모가합병증으로타병원 이송하면서정상신생아가 3 같이전원되는경우신생아가면제대상인지및면제된다면그기간은? 신생아도면제대상임 자연분만하고퇴원후출혈등합병증으로재입원치료시요양기관이외의장소 ( 요양기관으로이동중자동차내등 ) 에서분만후, 분만후처치등을위해요양기관내원시 1: 조산원에서입원하여분만하고카1조산료산정시면제대상인지 2: 계류유산등으로임신 28 주이내에자연분만의방법으로유산등이이루어진경우분만으로인한입원중가벼운감기, 피부질환등이있을때분리청구대상인지기왕증이있는산모가분만을전제로입원하여안전한분만을위하여기왕증관련약제투여및검사등을시행 면제대상이아님 긴급부득이하게분만의일부과정이요양기관이외의장소에서이루어 지고그이후는분만후처치가요양기관에서이루어진경우면제대상임 1 : 면제대상임 2 : 세부사항제 9 장처치및수술료등자 445 수기료산정방법적용 분만과관련없는상병은면제대상이아니므로분리청구 기왕증이있더라도분만을위해입원하여합병증등위험요소를줄여 안전분만을유도하기위한약제투여및수혈등의치료가이루어진 경우는면제대상임 예 1)Rh- 산모에게분만전검사또는약제투여시 - 9 -

14 산부인과분야급여기준 연번 질의 답변 예2) 진단된특발성혈소판감소성자반증 (known ITP) 인환자로분만시 한경우 예상되는대량출혈에대비키위해분만전시행한수혈 분만관련 약제 ( 빈혈약, 9 소염제등 ) 를분만입원기간이후기왕증치료기간에투여한경우예 ) 고혈압이있는환자가정상분만후고혈압검사등을위해 10일간입원하여빈혈이있어빈혈약을입원5 일째부터투여 분만입원기간이후발생한제반비용은면제대상이아님 분만관련 Q&A [ 보험급여과 -5499, ' ] 연번질의답변 1 본인부담면제적용시점은? 진료분부터적용 자연분만을위해내원하였으나사산한경우자연분만이후분만으로인한합병증치료도포함이되는지? 적용기간은? 자연분만이후입원기간중분만과무관한타상병 ( 기왕증포함 ) 에대한진료가이루어진경우도면제대상이되는지? 임신중입원으로인한진료분만전임신유지를위한 ABR 등의원인으로계속입원중에분만이이루어진경우면제대상시점은? 자연분만시무통분만도모두면제대상에포함인지? 사산한태아를자연분만으로처치한경우인정합병증치료시까지인정면제대상이아니므로분리청구함임신으로인한합병증치료및입원을포함하여임신중입원진료는불인정분만을위한처치가이루어진시점을기준으로인정함. ( 분만전처치시점부터인정 ) 분만의과정으로면제대상임

15 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 새로결정된보험인정기준적용시기새로결정된보험인정기준의적용시기에대하여국민건강보험법령 ( 고시포함 ) 사항에대한해석은당해사항시행일로부터적용되므로설사어떤사안에대하여질의가있어그에대한회신이시행일이후에있더라도그법령의효력이발생되는시기는시행일부터적용되는것임. 그러나국민건강보험요양급여의기준에관한규칙에의거새로운수가적용기준을신설하거나급여 비급여대상을결정하여시달할경우에는적용시기를명시하지아니하였으면해석을시달한날을기준으로요양급여비용산정및심사에적용하여야할것임. 다만, 종전의기준을변경하거나필요하다고판단되는경우에는요양급여비용산정및심사상의문제점등을고려하여적절한적용시기를명기하고있음. [ 고시제 호, ' 시행 ] 요양급여의절차의업무처리요령국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제2조에의거상급종합병원에서는동조제3항가호에서규정한경우를제외하고는제2단계요양급여를받도록규정하고있는바이와관련한업무처리요령을다음과같이함. - 다음 - 가. 상급종합병원외래에서제2단계요양급여를받던자가동일상병의증상이악화되어응급실에내원한경우 : 이미제2단계요양급여를받고있는자로보아응급의료에관한법률제2조제1호에해당하는응급환자가아니어도요양급여대상이됨. 나. 상급종합병원의응급실을방문한환자가상급종합병원에서의요양급여가필요하다는요양급여의뢰서를제출한경우 : 제2단계요양급여를받는데필요한요건을갖춘경우로응급의료에관한법률제2조제1 호에해당하는응급환자가아니어도요양급여대상이됨. 다. 요양급여의뢰서의유효기간 : 요양기관은해당상병에대한요양급여가종결되지않았다면별도의요양급여의뢰서제출을요구할필요는없으며가입자등의상태가호전되어제1단계요양급여를담당하는요양기관으로가입자를회송하고자할때는건강보험요양급여의기준에관한규칙제6조제3항의규정에따라요양급여회송서를발급하여야할것임. [ 고시제 호, ' 시행 ] 요양급여의절차와요양급여의신청에대하여 1. 건강보험증의경우국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제3조제1항의규정에따라요양급여신청일 ( 가입자등이의식불명등자신의귀책사유없이건강보험증을제시하지못한경우에는가입자등임이확인된날 ) 부터 7일 ( 공휴일제외 ) 이내에건강보험증을제출하는경우에는요양급여신청일에건강보험증을제출한것으로간주할수있지만, 요양급여의뢰서등은 1단계요양급여를받은후 2단계요양급여를받도록한동규칙제2조제1항의규정과요양급여의절차의마련취지등을볼때상급종합병원에서우선요양급여를받고사후에 1단계요양급여를받아서요양급여의뢰서를발급받아이를제출하는것은 2단계요양급여로인정할수없음. 2. 또한동규칙제3조제2항에서는가입자등이요양급여신청시에건강보험증을제출하지못하는경우가입자등또는요양기관이공단에자격확인을요청하는경우공단은지체없이이를확인하여그결과를통보해주도록규정하고있으며이경우자격확인을요청한때에건강보험증을제출한것으로봄. [ 고시제 호, ' 시행 ]

16 산부인과분야급여기준 요양기관의시설 인력및장비등의공동이용시요양급여비용청구에관한사항 1. 의료법제39조 ( 시설등의공동이용 ) 및국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법제1호마목에의하여요양기관의시설 인력및장비공동이용이가능하도록규정하고있는바, 동시설 장비등을공동으로이용하고자하는요양기관은공동이용기관임을확인할수있는서류 ( 요양기관대표자의확인이되어있는공동계약서사본등 ) 를건강보험심사평가원에제출한후공동이용하여야하며, 해당항목의요양급여비용은실제환자를진료하고있는요양기관에서청구하여야함. 2. 다만, 물리치료, 검체검사및 FULL PACS 등과같이 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 등에서별도의시설 장비및인력에대한기준을규정하고있는항목에대하여는이를우선적용하는것이원칙이므로타요양기관과시설 장비및인력의공동이용은인정하지아니함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 처방전재발급시요양급여비용산정방법 처방전재발급을위해의료기관에내원시요양급여비용의산정은다음과같이함. - 다음 - 가. 처방전사용기간경과후재발급시 : 처방전에기재된 사용기간 은환자가동처방전에의하여조제받을수있는유효기간으로서, 이기간이경과한때에는그사유와관련없이종전처방전에의하여조제받을수없음. 따라서처방전을재발급받기위해서는의료기관에재차내원하여야하며, 처방전발급여부는의사또는치과의사의판단하에이루어지는바, 재발급여부결정을위해진찰이이루어진경우진찰료등의비용은새로운진료로인해발생되는비용이므로건강보험법령에서정한부담율에의하여요양급여비용중일부를본인이부담하여야함. 나. 처방전사용기간이내에처방전을분실하여재발급시 : 의사의판단하에재진찰여부를결정하되, 단순히분실된처방전과동일하게재발급하는경우에는진찰료를별도산정할수없으며, 이때처방전교부번호는종전의번호를그대로사용하고재발급한사실을확인할수있도록처방전에표기함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 진료중인환자를타요양기관에의뢰하여특정검사등을실시토록하는경우환자를진료하는중에당해요양기관에인력 시설또는장비가갖추어져있지아니하거나기타부득이한사유로해당진료가가능한다른요양기관으로환자를보내야할경우의뢰기관은환자의일반사항및질병상태, 의뢰항목등을의뢰받은요양기관에제공하여해당진료를실시하게할수있음. 다만, 검체검사는건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편 ( 부록 ) 검체검사위탁에관한기준에의함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 격리입원의범위국민건강보험법시행령 [ 별표2] 제1호가목1) 및제3호라목2) 표비고란제4호에서 보건복지부장관이정하여고시하는격리입원 이란본인일부부담금산정특례에관한기준을적용받는사람을제외한가입자및피부양자의가-9-1 중환자실내격리관리료및가-10 격리실입원료, 응-6 응급실 1인격리병상격리관리료의적용을받는경우를말함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

17 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 기본진료료 외래환자진찰료초 재진진찰료산정방법 1. 초 재진진찰료산정시감기와같은호흡기계질환, 위염과같은소화기계질환, 내과적인질환, 질염과같은부인과적질환등은어느일정기간에완치여부가불분명하고치료가단기간에종결되었다하더라도다시치료를받을때그상병이새로운상병인지, 재발하였는지, 치료의중단으로진행상태에있었는지가불분명하기때문에해당상병의치료가종결된후 ( 해당상병의치료를위한내원일수및투약일수를포함 ) 30일이내에내원하였을경우에는동일상병의계속진료로보아재진진찰료를산정하도록함. 2. 또한, 편도선염 과 감기 와같이그주요증상이나치료과정이유사할뿐아니라일반적으로같은부류 ( 상기도감염증 ) 의상병으로분류되는경우에도동일상병의계속진료로보아치료가종결된후 30일이내에진찰을행하게되면재진진찰료를산정함. 3. 또한, 하나의상병치료중전혀다른상병이발생하여진찰을한경우에도재진진찰료를산정하여야하며이경우진찰료는 1회만산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 연속적인처치또는치료를위하여 1일 2회이상내원한경우의진찰료산정방법수진자가내원하여진찰한결과진료상일정기간경과후연속된처치또는치료 ( 주사또는검사, 방사선치료 ) 를필요로하여동일에다시내원하게하였을경우등진료상일정계획에의하여 1일 2회이상내원하여계속적인처치또는치료를한경우에는초진또는재진진찰료는 1회만산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 각종검사의결과만을알기위해내원한경우진찰료산정여부 방사선촬영및각종검사의결과만을알기위하여익일이후내원한경우에도재진진찰료를산정할수있음. [ 고시제 호, ' 시행 ] 출산후신생아에대한이상유무관찰하여이상이있는경우진찰료인정여부출산후신생아에대한이상유무를관찰하여정상이면가7가 (1) 질병이없는신생아입원료를산정하므로진찰료를별도산정할수없으나, 이상소견이있어진료를계속할경우에는환자이기때문에가7가 (2) 질병이있는신생아입원료또는가9 중환자실입원료등을산정하게되므로 1회의초진진찰료를산정할수있음. [ 고시제 호, ' 시행 ] 입원환자가퇴원한후퇴원당일에타상병으로외래로진료를받은경우진찰료별도산정여부입원환자가퇴원한후퇴원당일에타상병으로외래로진료를받은경우에는별도의진찰행위가필요하므로진찰료를별도산정할수있음. [ 고시제 호, ' 시행 ]

18 산부인과분야급여기준 입원실또는응급실등의체류시간이 6시간미만인경우본인부담액산정방법입원과퇴원이 24시간이내에이루어진경우로서전체입원시간이 6시간미만인경우와지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이아닌종합병원응급실, 수술실등에서처치 수술등을받고 6시간미만머무른경우그리고시간에무관하게권역응급의료센터및지역응급의료센터응급실에서진료받은경우에는 1일입원료또는낮병동입원료를산정할수없으므로본인이부담할비용은외래환자본인부담액산정방법에의해진료비를산정함. 단, 응3 중증응급환자진료구역관찰료및응4의응급환자진료구역관찰료산정환자, 응급진료후병동입원환자등은입원환자본인부담액산정방법에의해진료비산정 [ 고시제 호, ' 시행 ] 응급실진찰료산정방법응급실의진료의사가환자상태를종합적으로파악하고다른진료과목ㆍ전문분야전문의에게진료를요청하여해당전문의가응급환자를직접진료한경우에는진료과목 ( 전문분야 ) 별로진찰료를각각산정함 ( 진료전문의기재 ). 다만, 응급실내원후진료상계속적인치료를위해같은날외래에서다시진료를받은경우에진찰료는 1회만산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따른진찰료산정방법 예방접종의실시기준및방법 ( 보건복지부고시제 호 ) 등에근거한 건강여성첫걸음클리닉사업관리지침 ( 이하사업지침 ) 에따라, 여성청소년에게사람유두종바이러스 (HPV) 감염증예방접종과진찰및상담을실시하는경우진찰료는다음과같이산정함. - 다음 - 가. 적용대상사업참여의료기관 ( 보건기관및보건의료원제외 ) 이사업지침에서정한절차에따라사업대상인만 12세여성청소년에대하여사람유두종바이러스 (HPV) 감염증예방접종과함께표준여성청소년건강상담등진찰을실시한경우 ( 대상자당최대 2회 ) 나. 진찰료산정및청구방법 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제1장기본진료료가-1 가초진진찰료를산정하며, 청구시 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 에의하여구분코드등을작성 청구토록함 다. 기타 동세부인정사항에의한진찰료에한하여환자본인부담금은사업예산으로지급함 ( 환자본인부담금면제 ) [ 고시제 호, ' 시행 ]

19 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 사람유두종바이러스예방접종및진찰, 상담사업에따른진찰료산정방법 Q&A 안내 일반사항 [ 보험급여과 호 ( 고시제 호관련 ), ' 시행 ] 연번질의내용답변내용 1 건강보험이외의료급여, 보훈대상자포함여부 2 외래및입원시여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따라예방접종과진찰 상담이실시된경우본인부담률산정방법 건강보험 ( 차상위포함 ) 이외의료급여, 보훈포함 외래 - 입원구분에따른각각의본인부담률적용 수가산정관련 연번질의내용답변내용 1 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따른진찰료산정시야간 공휴가산적용여부 2 같은날동일의사에게여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종사업에따른진찰 상담이외별도로질환에대하여진료받은경우진찰료산정방법 3 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따른진찰료산정시의료질평가지원금및전문병원관리료, 전문병원의료질지원금산정여부 4 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따른진찰료산정시선택진료추가비용산정여부 5 예외인정자 ( 면역저하자에게 3회접종하거나조혈모세포이식등타당한의학적사유로재접종이필요한경우 ) 의경우진찰료도 3회산정가능한지여부 6 사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종시행일외다른날짜에방문하여표준여성청소년건강상담을하는경우진찰료인정여부 현행 행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 가 -1-가. 초진진찰료산정과동일하게야간 공휴 토요가산적용함 현행진찰료산정기준에따라, HPV 예방접종사업에따른진찰 상담에대한진찰료 1회만산정 다만, 2개이상의진료과목이설치되어있고해당과의전문의가상근하는요양기관에서전문과목또는전문분야가다른진료담당의사가별도질환을진찰한경우는진찰료를각각산정가능 ( 분리청구 ) 산정할수없음. 다만, 같은날예방접종사업에따른진찰 상담이외별도로질환에대한진료를동시에실시한경우는산정가능 ( 분리청구 ) 산정할수없음. 다만, 같은날예방접종사업에따른진찰 상담이외별도로질환에대한진료를동시에실시한경우는산정가능 ( 분리청구 ) 표준여성청소년건강상담시발생하는진찰료는대상자당최대 2회까지인정 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따른진찰료는예방접종시행당일동시에표준여성청소년건강상담을제공한경우에만인정

20 산부인과분야급여기준 청구관련 연번질의내용답변내용 1 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따른진찰료청구시기재하는상병분류기호는? 2 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따른진찰료청구시기재내역은? 3 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업에따른진찰료청구시기재된본인일부부담금은? R688( 기타명시된전신증상및징후 ) 로기재함 특정기호 F012( 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업지원대상자 ) 기재함 실제본인이부담하는금액은환자에게징수하지않음 ( 사업예 산으로지급 ) < 건강보험, 의원외래작성예시 > 요양급여비용 총액 2 요양급여비용총 액 1 본인일부부 특정내역구분 담금청구액 MT002 주 1)14,410 14,410 주 2)4,300 주 3)10,110 F012 주 1) 요양급여비용총액 2 = 진찰료금액 주 2) 국민건강보험법시행령별표 2 및같은법시행규칙별표 3 에따른 법정본인부담금을기재 14,410 원 ( 요양급여비용총액 1) X 30%( 외래본인부담률 ) = 4,300 원 (100 원미만절사 ) 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업지원대상자에게징수하지않음 ( 사업예산으로지급 ) 주 3) 요양급여비용총액 1- 본인일부부담금을기재 < 의료급여 2 종수급권자, 의원외래작성예시 > 4 여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종시행당일진찰 상담외다른행위 ( 검사, 처치등 ) 가동시에발생한경우청구방법 요양급여비용요양급여비용본인일부부청구액특정내역구분총액 2 총액 1 담금 MT002 주1)14,410 14,410 주2)1,000 주3)13,41 F012 0 주1) 요양급여비용총액 2 = 진찰료금액주2) 의료급여법시행령별표1 의 2호에따른본인일부부담금기재 = 2종수급권자그밖의외래진료시본인부담금 =1,000원여성청소년대상사람유두종바이러스 (HPV) 예방접종및진찰 상담사업지원대상자에게징수하지않음 ( 사업예산으로지급 ) 주3) 요양급여비용총액 1-본인일부부담금 = 14,410원 -1,000원 =13,410 원 명세서를구분하여각각작성함구분특정내역구분특정내역예방접종 MT002 F012 다른행위 ( 검사, 처치등 ) MT001 R

21 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 입원료입원료세부항목의의미 1. 입원환자의학관리료 : 입원환자에게제공되는회진, 질병치료상담, 교육등의직접행위와의무기록및진료계획작성등간접행위포함. 2. 입원환자간호관리료 : 간호사의투약, 주사, 간호, 상담등의비용뿐만아니라간호기록지작성, 환자진료보조행위등의비용포함. 3. 입원환자병원관리료 : 비품및부대시설을포함한공간점유사용비, 환자복, 침구등세탁비용, 비품및시설관리비용 ( 인건비, 전기료, 수도료, 수리비용등 ), 시설감가상각비등포함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 퇴원후에당일재입원할경우입원료산정방법 퇴원한후당일재입원한경우에는계속입원중이였던환자로간주하여입원료를산정하고입원료체감제 도최초입원일로부터적용함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 외래진료후당일입원했을경우외래요양급여비용에대한본인일부부담금산정방법외래진료후당일검사결과가나와입원한경우나, 외래진료후다음날다시내원하라는의사의지시가있었으나수진자가동일질환및응급사유로인하여같은날내원하여입원하였다면동일질병여부및의사의지시에불문하고요양급여비용은입원부담율에의거산정하여야하며, 이미외래부담율에의해징수한요양급여비용은입원부담율에의거산정하여그차액을정산하여야함. 다만, 외래진료시발급된원외처방전에의한약국의약제비는정산대상에해당되지아니함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 입원료및낮병동입원료산정시기산점 1. 입원과퇴원이 24시간이내이루어진경우 1일의입원료를산정하는기준은입원실에머무른시간이 6 시간이상인경우를의미하는것이며이경우입원료산정기산점은진료기록부기재내역및환자가실제로입원실을점유한시점등을고려하여입원실입실시간을기준으로함. 2. 낮병동입원료의경우는지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이아닌종합병원응급실, 수술실등에서처치 수술등을받고연속하여 6시간이상관찰후당일귀가또는퇴원하는경우에산정토록되어있으므로낮병동입원료의산정기산점은의료기관에내원하여진료가시작된시간을기준으로하며, 이경우의료기관은진료기록부에진료시간과종료시간을기재하여야함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

22 산부인과분야급여기준 낮병동입원환자가다른상병으로다른전문과목또는전문분야에서외래진료를받은경우수가산정방법건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제1장기본진료료 [ 산정지침 ] 2. 입원료다-(2) 의 ( 가 ) 에해당하는경우산정하는가6 낮병동입원료는입원으로간주하여적용산정하되입원료체감제는적용하지아니함. 또한, 진료중인환자가같은날에다른상병으로다른전문과목또는전문분야에서외래진료를받은경우소정진찰료는별도산정하되, 진찰료를포함한모든진료비용은외래요양급여비용명세서를별도작성청구하지말고동환자의월간입원요양급여비용명세서에포함하여일괄작성청구함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 낮병동입원료산정방법낮병동입원료는입원에준하는상태에서항암제투여, 처치및수술등을받은환자에대한관찰에만최소한 6시간이상소요되는경우에산정하는것으로외래에서별다른처치 수술등없이단순히약제만을투약하는경우에는산정할수없음. [ 고시제 호, ' 시행 ] 다태아분만시신생아실입원료, 모자동실입원료, 모유수유간호관리료신생아별각각인정여부 다태아분만시신생아실입원료, 모자동실입원료, 모유수유간호관리료는신생아별로산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 고위험임산부집중관리료산정기준 1. 고위험임산부집중관리료는 고위험임산부집중치료실입원료및집중관리료급여기준 에해당하나 고위험임산부집중치료실입원료산정기준 을충족하지못한경우, 다음의요건을갖추고고위험임산부를집중치료한경우에인정함 - 다음 - 가. 산정기관분만실을신고 운영하며, 산부인과전문의가 1인이상상근하는의료기관나. 장비 - 의료가스시설 - 분만감시기, 심전도감시기, 맥박산소계측기 - 심전도기록기, 태아심음검사기, 초음파기기 - 지속적수액주입기 2. 단, 고위험임산부집중치료실을운영하나불가피하게고위험임산부집중치료실 (unit) 외에서고위험임산 부를집중치료한경우에도고위험임산부집중관리료를인정함 3. 산정횟수고위험임산부집중관리료는 1일 1회산정하며, 입원환자의경우에는입원기간중 7회이내로산정함. 단, 동일날고위험임산부집중치료실입원료와동시에산정할수없음 [ 고시제 호, ' 시행 ]

23 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 고위험임산부집중치료실입원료산정기준고위험임산부집중치료실입원료는별도의고위험임산부집중치료실 (Unit) 을신고 운영하는상급종합병원, 종합병원, 병원에서다음의요건을모두갖추고고위험임산부집중치료실 (Unit) 에서고위험임산부를집중치료한경우인정함 - 다음 - 가. 산정기관분만실및신생아중환자실을신고 운영하며, 산부인과전문의및소아과전문의가각각 1인이상상근하는기관 나. 인력 고위험임산부집중치료실의환자간호업무만을전담하는간호사가분기별평균병상수대비 1.5:1 이하 다. 장비 (1) 고위험임산부집중치료실내에갖추어야하는장비 - 중앙집중관찰시스템 ( 간호 Station에서각각의병상을모니터링할수있는시스템을갖추어야함 ) - 심전도기록기, 태아심음검사기, 초음파기기 (2) 병상당갖추어야하는장비 - 중앙공급식의료가스시설 - 모니터링장비 ( 분만감시기, 심전도감시기, 맥박산소계측기등 ) - 지속적수액주입기 [ 고시제 호, ' 시행 ] 고위험임산부집중치료실입원료및집중관리료급여기준 1. 고위험임산부집중치료실입원료및고위험임산부집중관리료는다음중하나이상에해당되는임산부로서 집중치료가필요하다고의사가판단한경우에인정함 - 다음 - 가. 자궁수축검사상 20분동안 4회이상또는 1시간동안 8회이상의자궁수축이관찰된임신 34주이내의조기진통나. 임신 34주이내의조기양막파열다. 자궁경부무력증으로응급수술전 후경과관찰을요하는경우라. 중증전자간증또는자간증마. 양수과소증또는양수과다증바. 자궁내발육지연사. 쌍태간수혈증후군환자아. 산과적출혈자. 38도이상의고열이있는임산부 2. 상기적응증에해당함에도집중치료가아닌단순분만을위해대기또는검진만을위해내원한경우에는산정 할수없음 [ 고시제 호, ' 시행 ]

24 산부인과분야급여기준 집중치료실운영현황신고및산정방법 집중치료실입원료를산정하고자하는요양기관은건강보험심사평가원에각집중치료실별운영현황을통보 해야하며, 병상수및전담간호사수산정방법은다음과같이함. - 다음 - 가. 병상수산정방법 1) 집중치료실병상은요양기관현황 ( 변경사항 ) 통보시건강보험심사평가원에신고한병상중 건강보험급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제 1편제2부제1장기본진료료 [ 산정지침 ]2. 다 (1) 에의한집중치료실 ( 뇌졸중집중치료실, 고위험임산부집중치료실 ) 의병상을말함 2) 병상수는전분기매월 15일자병상수의 3개월평균값으로계산 ( 소수점 3자리에서반올림 ) 나. 집중치료실전담간호사수산정방법 1) 전일제근무간호사로 1주간의근로시간이월평균 40시간인근무자는 1인으로산정함 2) 단시간근무간호사로 1주간의근로시간이월평균 32시간 ( 이상 )~40시간( 미만 ) 근무자는 0.8인으로산정하며, 32시간미만근무자는산정대상에서제외함 3) 전일제및단시간근무간호사는 기간제및단시간근로자보호등에관한법률 제17조 ( 근로조건의서면명시 ) 를준수하고, 4대사회보험에가입및 1년이상고용계약을체결한경우산정가능함. 다만, 출산휴가자및육아휴직자, 질병휴직 ( 휴가 ) 자등의대체간호사의경우계약기간에관계없이산정가능함 4) 간호사수는전전분기마지막월 15일부터전분기마지막월 14일까지간호사별재직일수의합을해당기간일수로나누어서계산 ( 소수점 3자리에서반올림 ) 5) 집중치료실전담간호사의연속적부재기간이 16일이상인경우동기간동안은인력산정대상에서제외함. 다만, 동기간에대체인력이있을경우는산정가능함. 다. 집중치료실입원료를산정하고자하는요양기관은별지제12호서식에의한집중치료실운영현황신고서를건강보험심사평가원에매분기말 16일부터 20일까지제출하여야하며, 미제출기관은산정할수없음. 다만, 제출기간을도과하여적용분기전일까지부득이한사유를소명하여제출하는경우에한하여확인된현황을적용함 [ 고시제 호, ' 시행 ]

25 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 집중치료실입원료등수가적용관련 Q&A 1. 수가산정 [ 고시제 호관련, ' 시행 ] 연번 질의 답변 1 집중치료실 (Unit) 의개념은? 각각의간호사실 (Station) 을포함한별도의공간을가지고독립적으로운영되는병동을의미하며, 단위 (Unit) 당해당시설, 장비를갖추어야함. 2 집중치료실에입원하고있거나이를경유하여일반입원실에계속입원하는경우, 16일이상입원에따른장기입원본인부담인상의적용여부? 3 집중치료실입원환자가외박한경우수가산정방법 4 뇌졸중집중치료실입원료는입원기간중 7회만산정할수있는지? 집중치료실입원료는가2입원료에해당하지않으며, 특수병상에입원하는경우에해당되어 16일이상입원에따른본인부담인상에서제외함 * 장기입원환자본인부담인상관련 Q&A( 보험급여과 호, ) - 장기입원환자가중환자실등특수병상에입원한경우입원료본인부담율적용방법은? 을따름집중치료실에입원중인환자가주치의의허가를받아외박시, 연속하여 24시간을초과하는경우는집중치료실입원료를산정할수없음입원기간중 7회이내산정가능함. 새로운증상발현또는재발등으로집중치료가필요하다고의사가판단한경우, 사례별로인정함단, 0~6 시입원또는 18~24 시퇴원한경우별도산정하는 50% 의입원료는위의횟수에포함하지않음 5 뇌졸중집중치료실전담의포함범위뇌졸중집중치료실의전담의는전문의및전공의 ( 레지던트 ) 까지만 포함하되, 수련의 ( 인턴 ) 는이에해당하지아니함 6 고위험임산부집중관리료청구시항, 목구분은? 7 동일외래진료후에입원하는경우고위험임산부집중관리료산정횟수는? 8 중환자실입원시고위험임산부집중관리료산정가능여부 9 고위험임산부집중치료실입원료산정기준 에서중앙집중관찰시스템이란? 고위험임산부집중관리료는 1항 03목으로청구함고위험임산부집중치료실에입원하는경우에는고위험임산부집중관리료를산정할수없으며, 고위험임산부집중치료실외의병상에입원하여집중치료하는경우에는고위험임산부집중관리료를 1일 1회만산정가능함특수병동에입원하는경우 ( 무균치료실입원료, 중환자실입원료, 격리실입원료, 납차폐특수치료실입원료등을산정하는경우 ) 에는고위험임산부집중관리료를산정할수없음단, 간호 간병통합서비스병동입원료를산정하는경우에는고위험임산부집중관리료를산정할수있음간호사스테이션에서태아의심박수와자궁수축에대한감시 ( 분만감시기 ) 가가능한시스템을의미함

26 산부인과분야급여기준 2. 자원관리 연번질의답변 1 집중치료실인력ㆍ병상신고 방법은? 집중치료실입원료는 [ 별지 12호서식 ] 집중치료실운영현황신고서작성요령에따라건강보험심사평가원에신고하여야산정할수있음 * 현황신고 : 보건의료자원통합신고포털 > 현황신고. 변경 > 시설 인력현황신고 > 집중치료실입원료신고 최초운영일이 속한분기 인력 최초운영분기의 차기분기 최초운영일부터해당산정분기마지막월 14일 까지의기준으로산정 최초운영일의 현황으로산정 1 최초운영일이해당월의 1일 ~15 일인경우, 각월 15일자를기준으로산정 ( 예 : 4/1, 5/14, 6/4) 병상수 2 최초운영일이해당월의 15일이후인경우, 최초운영일과잔여기간의각월 15일자를기준으로산정 ( 예 : 4/20, 5/18) 단, 당해분기에인력및병상수의평균할잔여기간이없는경우, 최초운영일을기준으로산정 ( 예 : 6/27) 최초 운영일 최초분기적용기준일 차기분기적용기준일 인력및병상수 인력 병상수 /1 10/1 10/1~12/14 10/15, 11/15, 12/15 예 시 /20 10/20 10/20~12/14 10/20, 11/15, 12/ /14 11/14 11/14~12/14 11/15, 12/ /18 11/18 11/18~12/14 11/18, 12/ /4 12/4 12/4~12/14 12/ /27 12/27 12/27 12/27 최초운영일이속한분기의현황통보서는최초운영일부터해당월말까지 제출하여야함 2 전담의가산산정방법은? 1 뇌졸중집중치료실전담의수가산정방법 최초운영일이속한분기 가산미적용 최초운영분기의차기분기최초운영일부터당해분기의마지막월 14일까지의재직일수기준으로가산산정 ( 단, 당해분기마지막월 15일이후운영기관은가산미적용 )

27 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 연번질의답변 2 최초운영일이 17 년 4 분기 ( 17.10~12 월 ) 에속한경우 최초운영일이속한분기최초운영일의현황으로산정 최초운영분기의차기분기최초운영일부터당해분기의마지막월 14일 ( 일 ) 까지의재직일수기준으로가산산정 ( 단, 최초운영일이 일이후인경우최초운영일을기준으로산정 ) ( 예시 ) 최초운영일 최초운영분기 적용기준일 최초운영분기의차기분기 현황 ~12.14 까지의재직일수기준 현황 ~12.14 까지의재직일수기준 현황 현황 가산미적용 ~ 까지의재직일수기준 3 집중치료실병상이일반병상 확보비율계산시포함되는지? 집중치료실병상은특수병상에해당하므로일반병상확보비율산정대상에서제외함 ( 일반병상및상급병상의계산에서제외함 ) * 단, 관련법령정비전까지는현행대로일반병상확보비율산정대상에포함하고, 일반입원실 6인실로신고 ( 상급병실료산정불가 ) 격리실입원료급여기준건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제1장기본진료료 [ 산정지침 ] 2-다 (5) 격리실입원료중 면역이억제된환자를보호하기위하여일반환자와격리하여치료한경우 에대한급여기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 격리실입원이필요한경우 (1) ANC가 500/mm³ 이하인경우로서담당의사가감염의위험이있다고판단하는경우 (2) 조혈모세포이식등이식환자에서 GradeⅡ 이상의급성이식편대숙주질환 (GVHD) 이발생한경우 (3) AIDS환자 나. 격리기간 - 상기 (1): ANC가 3일간계속하여 500/mm³ 이상또는감염의위험이소실될때까지 - 상기 (2): GradeⅡ 이상의급성 GVHD가 GradeⅠ으로호전될때까지 - 상기 (3): 면역기능이현저히회복될때까지 다. 상기인정기준이외격리실입원이필요한경우에는환자상태에따라추가인정 [ 고시제 호, ' 시행 ]

28 산부인과분야급여기준 호흡기결핵의증에서의격리병실료급여여부 호흡기결핵의증에서의격리병실료는다음과같은경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 적응증결핵균이증명되기전에임상적또는방사선학적소견상활동성호흡기결핵이의심되는경우나. 격리기간객담도말검사상 3회연속 ( 수일간격 ) 음성이며, 전염력이없다고판단될때까지로함. 다만, 10세미만소아에서객담배출이어려운경우에는담당의사의의학적판단 ( 증상, 방사선학적이상소견, 결핵환자접촉등 ) 에따라격리기간을정할수있음. [ 고시제 호, ' 시행 ] VRE(Vancomycin-Resistant enterococcus) 양성환자의격리실입원료급여기준 VRE 양성인환자를일반환자와격리하여치료한경우격리실입원료는인정하되, 세부급여인정기준은 격리실입원료급여기준 ( 일반원칙 ) 에의함. 다만, VRE 양성여부를판단하는기준은다음과같이함. - 다음 - 여러가지의검체 ( 대변, 항문도말, 회음부, 액와부, 배꼽, 상처, 요관, 인공항문부위등 ) 에서실시한배양검사또는 VRE genotype(pcr법 ) 검사결과 VRE 양성으로확인된경우 다만, 배양검사와 VRE genotype(pcr법 ) 검사결과가상이한경우배양검사결과에따라산정 [ 고시제 호, ' 시행 ] 음압격리실입원료급여기준음압격리실입원료는전염력이강한전염성환자를일반환자와격리하되공기감염을예방하기위하여음압을유지할수있는시설기준을갖춘음압격리실에서격리하여치료한경우에산정하며아래의요건을충족한경우요양급여를인정함 - 아래 - 가. 급여대상 (1) 결핵, 수두, 파종성대상포진, 홍역 (2) 기타공중보건상의문제로격리가필요하다고인정되어보건복지부장관이정하는감염병등 나. 격리기간 (1) 위가. 급여대상중 (1) 에해당하는질환은질환이의심되는객관적인소견이있는시점부터감염력이소실될때까지 (2) 위가. 급여대상중 (2) 에해당하는경우, 보건복지부장관이정하는기간동안 다. 시설기준 (1) 질병관리본부의 국가지정입원치료 ( 격리 ) 병상운영과관리 에서정한음압입원 ( 격리 ) 치료시설기준을준용함. (2) 음압입원 ( 격리 ) 치료시설중다음표의구분에따른병실의시설기준은반드시준수해야함

29 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 구분시설기준 공조시설 급기설비배기설비음압제어환기 외부병원체인입차단을위한충분한성능을가진필터설치또는공기 역류를방지할수있는기능 (airtight back draft damper) 설치 충분한성능을가진필터 (HEPA filter 99.97% 이상 ) 설치 공기유입구및사람들이밀집된지역과는멀리떨어진외부로배출 역류로인한감염확산방지를위해각실별배기 HEPA filter 또는역류 방지를위한댐퍼 (airtight back draft damper) 설치 실간음압차 -2.5pa(-0.225mmAq) 이상을유지 시간당환기횟수 (air change per hour, ACH) 적어도 6 회이상, 가능하면 12 회이상 벽및천장, 창 문 화장실 샤워실 실내의공기가실밖으로흘러나가지않는구조여야함 병실내부에화장실과샤워실이있어야함 (3) 음압입원 ( 격리 ) 치료시설중다음표의구분에따른병실의시설기준은요양기관의건물구조변경 불가등의정당한이유가있는경우예외를인정할수있음 구분시설기준 넓이등 천장높이 출입구역폭 1인실의경우 15m2이상, 병상수추가시병상수반영 전실을설치하여야함 2.4M 이상 1.2M 이상 [ 고시제 호, ' 시행 ] 격리입원실질환유형별격리기간 - 일반환자를보호하기위하여전염력이강한전염성환자를일반환자와격리하여치료할필요가있는경우 에서의격리실입원료는 진료상입원이반드시필요한경우 에한하여인정함. - 격리실입원료 와 음압격리실입원료 산정에관한급여대상및격리기간에대한원칙적인사항은 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 에의하여적용하되, 격리입원실질환유형별격리기간 은다음과같이인정함. - 다만, 다음의격리기간을초과하여격리실입원이필요한경우는검사결과 의사소견서등을참조하여추가로인정할수있음 - 다음 - 가 ) 제1군감염병 - 콜레라 : 설사증상소실후 48시간후부터 24시간간격으로 2회대변배양검사가음성일때 - 장티푸스, 파라티푸스 : 항생제치료종료 48시간후부터 24시간간격으로 3회대변배양검사음성일때 - 세균성이질, 장출혈성대장균감염증 : 항생제치료종료 48시간후부터 24시간간격으로 2회대변배양검사가음성일때 - A형간염 : 황달발생후 7일 ( 황달증상이없는경우입원후 7일 ) 나 ) 제 2 군감염병중디프테리아, 백일해, 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 폴리오, 수두 - 디프테리아 : 항생제투여종료후 24 시간간격으로 2 회호흡기분비물이나병변분비물배양검사가음성일때

30 산부인과분야급여기준 - 백일해 : 항생제투여후 5일 - 홍역 : 발진후 5일 - 유행성이하선염 : 종창시작후 9일 - 풍진 : 발진후 7일다만, 선천성풍진으로입원시만1 세까지, 선천성백내장수술을위해입원시만3세까지 - 폴리오 : 치료기간 - 수두 : 모든수포에가피가앉을때다만, 가피가생기지않을경우 24시간동안새로운피부병변이생기지않을때까지, 수두산모에게출생한신생아의경우생후 28일까지 다 ) 제3군감염병중결핵, 성홍열, 탄저, 수막구균성수막염, 인플루엔자 - 결핵 : 객담도말검사상 3회연속 ( 수일간격 ) 음성으로나타나전염력이없다고판단될때다만, 10세미만소아에서객담배출이어려운경우에는담당의사의의학적판단 ( 증상, 방사선학적이상소견, 결핵환자접촉등 ) 에따라격리기간을정할수있음. - 성홍열 : 항생제투여후 24시간 - 탄저 : 치료기간 - 수막구균성수막염 : 항생제투여후 24시간 - 인플루엔자 : 증상발현후 5일 라 ) 의료관련감염병 - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 격리실입원료급여기준 ( 일반원칙 ) 에의함 마 ) 기타감염병 : 파종성대상포진, 로타바이러스, C. difficile, 옴 - 파종성대상포진 : 치료기간 - 로타바이러스감염증 : 치료기간 - C. difficile 감염증 : 치료기간 - 옴 : 치료제도포후 24시간다만, 가피성옴의경우의사가감염력이소실되었다고판단할때까지 치료기간 : 항생제또는항바이러스제를사용하는경우는약제투여기간을의미하며, 대증치료를하는경우는증상이지속되는기간을의미함. [ 심사지침, ' 진료분부터 ] 방광내압을통한복강내압측정 Measurement of Intra-Abdominal Pressure by bladder pressure 가 2 입원료 ( 입원환자간호관리료 ) 및가 9 중환자실입원료 ( 입원환자간호관리료 ) 소정점수에포함됨 [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 의약품관리료의약품관리료산정기준 1일내원하여 2개이상의진료과목에서진료를받고각각투약한경우의외래환자의약품관리료는동일환자가 2개이상전문과목전문의가각각상근하는의료기관에서다른상병으로전문과목별로진찰료를받은경우에는이를별도의방문과진찰로보아진찰료를각각산정하고있으므로외래환자의약품관리료도각각산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

31 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 의약품관리료산정방법의약품관리료는실제투약이이루어진경우에산정하되종별가산율이나소아가산은적용하지아니하며, 퇴원환자에게투약한경우에는외래환자로간주하여외래환자의약품관리료로산정하되, 라1 퇴원환자조제료 주1 에의거퇴원익일부터산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 혈액관리료혈액관리료 (Blood Management Fee) 급여기준 혈액관리료 (Blood Management Fee) 는안전한수혈을위해아래와같은인력 시설 장비및운영체계를모두갖춘요양기관에서혈액을관리하는경우에요양급여를인정함. - 아래 - 가. 인력 (1) 혈액은행업무를담당하는진단검사의학과전문의 1인이상 (2) 혈액은행업무를담당하는임상병리사가 3인이상이어야하며, 이중 1인은혈액은행업무만을전담하여야함. 상기 (1),(2) 의인력이상근하여야하며, 임상병리사의경우는교대근무등을통해 24시간혈액은행이가동될수있어야함. 나. 시설ㆍ장비 (1) 시설 : 혈액및혈액성분제제를 24시간관리 공급할수있는혈액은행 (2) 장비 : 혈액전용냉장고, 혈액전용냉동고, 전용해동기, 혈소판교반기각 1대이상씩설치토록함. 다만, 혈액전용냉장고, 혈액전용냉동고, 혈소판교반기에는모두온도감시 기록 경보장치가있어야함 다. 운영체계 (1) 수혈관리위원회구성 : 다음의인력이 1인이상상근하여야함. - 혈액은행업무를담당하는진단검사의학과전문의 ( 위원회관장 ) - 혈액은행업무만을전담하는임상병리사 - 혈액에관한지식이있다고인정되는내과계전문의와외과계전문의 - 수술부서를담당하는부서에서추천하는마취통증의학과전문의 - 직접적으로수혈관리업무를수행하는간호사 - 기타당해요양기관의장이필요하다고인정하는자등 (2) 수혈관리위원회운영방법 - 연 2회이상정기회의를개최하고, 회의기록을작성 보관하여야함 (3) 기타 - 혈액관리료를산정하는요양기관은혈액안전감시를위해질병관리본부에서구축하여위탁운영하는한국혈액안전감시체계에가입하여야함 [ 고시제 호, ' 시행 ]

32 산부인과분야급여기준 보육기보육기료산정방법 보육기료는제1장기본진료료에분류되었으므로건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1부 Ⅱ-1항의규정에의거요양기관종별가산율적용대상이아니나보육기를이용하여신생아를치료하는경우에는가7가 (2) 질병이있는신생아입원료적용이가능함. 또한보육기료는 [ 질병이있는신생아를보육기에서진료한경우에산정한다 ] 라고규정하고있으므로제1장기본진료료 [ 산정지침 ] 2. 입원료라의기준에의한 1일당이아닌보육기를사용한실제일수대로산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 다학제통합진료료다학제통합진료료 (Multidisciplinary Care) 급여기준 다학제통합진료료 (Multidisciplinary Care) 는관련분야의의료진이환자를중심으로다학제적통합진료를실시한경우산정하며다음과같은요건을모두충족한경우요양급여를인정함. - 다음 - 가. 급여대상 본인일부부담금산정특례에관한기준 에의한산정특례대상중미등록암환자 ( 별표1), 중증질환자 ( 별표3), 희귀난치성질환자 ( 별표4), 결핵질환 ( 별표5) 에해당하는환자로외래및입원진료시 나. 산정기관 1) 상급종합병원 2) 종합병원 다. 산정기준 1) 다학제통합진료료는상근하는서로다른전문과목 [ 또는세부전문과목 ( 분야 )] 전문의가동시에대면진료에참여하여야함 2) 다학제통합진료시간및장소, 참여의사성명및서명, 치료방침및결정사유, 설명한내용등을진료기록부에기록하여야함 라. 산정횟수 질환별환자당 3 회이내로인정함. 다만, 소견서를참조하여 2 회이내로추가인정할수있음 [ 고시제 호, 시행 ]

33 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 회복관리료 회복관리료 (Fee of Postanesthesia Care) 인정기준 회복관리료는아래와같은요건을모두충족한회복실에서회복관리를시행한경우인정함 가. 산정기준 (1) 인력 ( 가 ) 회복실의회복관찰업무를총괄하는상근하는마취통증의학과전문의가 1인이상 ( 나 ) 회복실내환자회복관리업무만을전담하는간호사가 2인이상 ( 정규직전일제근무간호사로 1주간의근로시간이월평균 40시간인근무자를말함 ) (2) 장비 ( 가 ) 회복실내에반드시갖추어야하는장비 - 병상당기본시설 ( 산소공급장치, 흡인기 ) - 모니터링장비 : 말초산소포화도측정기, 심전도감시기, 비침습적혈압측정기, 호기말이산화탄소분압감시기 - 체온조절기 - 호흡보조장비등 (Nasal prong, Facial Mask, Ambu bag set) - 응급장비 ( 기도삽관장비일체 ) ( 나 ) 필요시즉시사용가능하도록수술실또는회복실에갖추어야하는장비 - Emergency Cart - 인공호흡기 - 제세동기 나. 산정대상 바 2 가 (1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취또는바 2 가 (2) 마스크에의한폐쇄순환식전신마취후 회복관리만을목적으로별도로설치된회복실에서 15 분이상집중회복관리를한경우 다. 기타회복관리가종료되기전에출혈등의이유로재수술후회복실에다시입실하여회복관리가이루어진경우에는회복관리료는 1회만산정함 [ 고시제 호, ' 시행 ]

34 산부인과분야급여기준 검사료 일반진단검사 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 누 -032 체액 Body Fluid 의원 금액 ( 원 ) 병원 D0321 가. Apt [ 관찰판정 -현미경] Apt ,600 2,350 D0322 나. D-Xylose 흡수시험 D-Xylose Absorption Test ,770 6,120 D0323 다. 관절액뮤신검사 Synovial Fluid Mucin Test , D0324 라. 관절액점성및탁도검사 Synovial Fluid Viscosity and Turbidity Test ,440 3,110 D0325 마. 호산구수 ( 혈액외 ) Eosinophil Count(Others) ,500 1,350 D0326 바. 백혈구백분율 ( 혈액외 ) WBC Differential Count(Others) ,630 3,280 D0327 사. 체액일반검사 ( 뇌척수액, 복수, 늑막액, 관절액등 ) ( 색조, 비중, 세포수, 세포감별계산, 산도 ) Examination (CSF, Ascites, Pleural Fluid, Joint Fluid, etc.) (Color, Gravity, Cell Count, Differential Count, ph) D0328 아. 위액또는십이지장액검사 ( 양측정, 색조검사, 현미경관찰, 산측정, 유산, 잠혈반응, 펩신등포함 ) Gastric or Duodenal Fluid Examination(Amount, Color, Microscopy, Acidity, Lactic Acid, Blood, Pepsin, etc.) ,390 3, ,270 4,760 D0329 자. 체액염색검경 ( 뇌척수액, 복수, 늑막액, 관절액등 ) Stain and ,640 5,100 Microscopy (CSF, Ascites, Pleural Fluid, Joint Fluid, etc.) D0330 차. 결막압흔세포검사 Impression Cytology of Conjunctiva ,770 7,010 양수 Scanning 검사의준용항목 태아의용혈성빈혈을판단하기위해실시하는양수 Scanning 검사는누 032 사체액 - 체액일반검사 ( 뇌 척수액, 복수, 늑막액, 관절액등 )( 색조, 비중, 세포수, 세포감별계산, 산도 ) 에준용산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

35 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 혈액질환검사 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 < 출혈 혈전질환 > 누-100 응고기능기본검사 Basic Examination of Coagulation Function D1001 가. 출혈시간 Bleeding Time D1002 나. 응고시간 Coagulation Time ,150 1,040 D1003 다. 프로트롬빈시간 Prothrombin Time ,980 1,790 D1004 라. 활성화부분트롬보플라스틴시간 Activated Partial Thromboplastin Time ,180 2,870 D1005 마. 섬유소원 Fibrinogen ,900 2,620 D1006 바. 트롬빈시간 Thrombin Time ,820 1,650 D1007 사. 프로트롬빈소비시험 Prothrombin Consumption Test ,690 4,240 D1008 * 아. 프로트롬빈시간 -간이검사 Prothrombin Time ,470 2,230 주 : 이차적인후속검사를실시하지아니한경우에산정한다. D1009 자. 활성화응고시간 Activated Coagulation Time ,460 2,220 D1010 차. 칼슘재첨가시간 Recalcification Time ,780 1,610 D1011 카. 러셀바이퍼베놈시간 Russel's Viper Venom Time ,100 6,410 D1012 타. 렙틸라제시간 Reptilase Time ,660 4,210 D1013 파. 트롬보플라스틴형성시험 Thromboplastin Generation Test ,970 12,620 누-101 D2101 럼펠리드검사 Rumpel-Leede Test ,280 2,060 누-102 D1020 항Xa 헤파린검사 Anti-Xa Heparin Test ,120 11,850 누-103 D1030 혈장혼합시험 [ 응고억제인자선별검사 ] Plasma Mixing Test ,830 12,490 누-104 D1040 응고인자항체 Coagulation Factor Antibody ,880 12,530 누-105 D1050 헤파린검사 Heparin Test ,750 16,020 누-106 섬유소용해 Fibrinolysis D1061 가. 응고기능검사 ,970 1,780 D1062 나. 일반면역검사 ,520 4,980 누-107 D-dimer D1071 가. 일반면역검사 ( 정성 ) ,630 3,280 D1072 나. 일반면역검사 ( 반정량 ( 역가 )) ,310 5,

36 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 D1073 다. 정밀면역검사 ( 정량 ) ,920 10,760 누-108 섬유소분해산물 (FDP) Fibrin Degradation Product D1081 가. 일반면역검사 ( 정성 ) ,760 3,400 D1082 나. 일반면역검사 ( 반정량 ( 역가 )) ,230 6,530 D1083 다. 정밀면역검사 ( 정량 ) ,050 9,080 누-109 D1090 베타트롬보글로불린 [ 정밀면역검사 ] β-thromboglobulin ,440 9,430 D1091 주 : 핵의학적방법으로검사한경우에는 90.13점을산정한다. 7,340 6,620 누-110 본윌리브란드인자 VWF D2110 가. 리스토세틴보인자 [ 응고기능검사 ] Rco ,910 14,370 D2111 나. 항원 [ 정밀면역검사 ] Ag ,100 11,830 D2112 다. 멀티머검사 [ 분획분석 ] Multimeric Analysis ,850 30,570 누-111 루프스항응고인자 [ 응고기능검사 ] Lupus Anticoagulant D1111 가. 선별 ,850 12,510 D1112 나. 확진 ,290 22,830 누-112 항트롬빈Ⅲ 측정 Antithrombin Ⅲ D1121 가. 응고기능검사 ,970 6,300 D1122 나. 정밀면역검사 ,970 6,300 누-113 혈액응고인자 ( 정량 ) Coagulation Factor D1131 가. 응고기능검사 ,600 10,480 D1132 나. 정밀면역검사 ,020 8,140 누-114 응고인자단백 Protein-C D1141 가. 응고기능검사 ,130 12,760 D1142 나. 정밀면역검사 ,890 12,550 누-115 응고인자단백 Protein-S D1151 가. 응고기능검사 ,600 12,280 D1152 나. 정밀면역검사 ,400 12,100 누-116 D1160 조직플라즈미노겐활성체 [ 정밀면역검사 ] ,570 13,160 Tissue Plasminogen Activator 누-117 D1170 조직플라즈미노겐활성체 / 플라즈미노겐항활성체복합체 ,020 16,280 [ 정밀면역검사 ] TPA/PAI-1 Complex 누-118 D1180 트롬보모듈린 [ 정밀면역검사 ] Thrombomodulin ,280 16,

37 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 누 -119 D1190 트롬복산 B2 [ 정밀면역검사 ] Thromboxane B ,670 22,270 누 -120 D1200 트롬빈 / 항트롬빈 Ⅲ 복합체 [ 정밀면역검사 ] ,590 15,890 Thrombin/Antithrombin Ⅲ Complex 누 -121 D1210 파이브리노펩타이드 A [ 정밀면역검사 ] Fibrinopeptide A ,070 8,190 누 -122 D1220 파이브리노펩타이드 B 베타 [ 정밀면역검사 ] ,060 16,300 Fibrinopeptide B β15-42 누-123 D1230 프로트롬빈분절 1+2 [ 정밀면역검사 ] Prothrombin Fragment ,540 19,450 누-124 D1240 고분자량키니노겐 [ 정밀면역검사 ] High Molecular Weight Kininogen ,530 14,930 누-125 프리칼리크레인 [ 정밀면역검사 ] Prekallikrein D1251 가. 정성 ,930 11,680 D1252 나. 정량 ,970 18,030 누-126 플라즈미노겐 Plasminogen D1261 가. 응고기능검사 ,210 10,120 D1262 나. 정밀면역검사 ,200 10,110 누-127 플라즈미노겐항활성체 Plasminogen Activator Inhibitor-1 D1271 가. 응고기능검사 ,970 14,420 D1272 나. 정밀면역검사 ,290 12,000 누-128 알파2- 항플라즈민검사 α2-antiplasmin D1281 가. 응고기능검사 ,670 12,340 D1282 나. 정밀면역검사 ,280 11,990 누 -129 D1290 플라즈민 / 알파 2- 항플라즈민복합체 [ 정밀면역검사 ] ,520 20,330 Plasmin/α2-plasmin Inhibitor Complex 누 -130 D1300 유로키나제형플라즈미노겐활성체 [ 정밀면역검사 ] ,690 12,360 Urokinase Type Plasminogen Activator 누-131 혈전탄성묘사법 Thromboelastometry D1311 가. 일반 General ,310 18,340 D1312 나. 특수 Special , ,20 주 : 촉매제 (activator), 억제제 (inhibitor) 등을추가로사용하여 검사한경우에산정한다. 누-132 혈소판기능검사 Platelet Function Test D1321 가. 혈소판복합기능검사 [ 응고기능검사 ] Platelet Multi Function Test ,820 13,380 D1322 나. 혈소판부착능검사 [ 응고기능검사 ] Platelet Adhesiveness Test ,920 8,

38 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 D1323 다. 혈소판응집능검사 [ 응고기능검사 ] ,570 9,550 Platelet Aggregation Test 라. 혈소판인자 D1324 (1) 제Ⅲ인자 [ 응고기능검사 ] Platelet Factor Ⅲ ,090 14,530 별첨참조 환자상태참조유산상병에실시한항응고검사등인정여부 청구내역 ( 여 /28세) 청구상병명 : 합병증이없는완전또는상세불명의유산, 절박유산, 원발성혈전성향등 주요청구내역 - 주요청구내역 : 나153 활성화부분트롬보플라스틴시간 (B1530) 1*1*1 나153 활성화부분트롬보플라스틴시간 (B1530) 1*1*2 나154 프로트롬빈시간 (B1540) 1*1*2 나158 항트롬빈Ⅲ측정 (B1580) 1*1*1 나475나기타감염증항원 ( 정밀 )-Chlamydia [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (C ) 1*1*1 너301가기타미생물배양-마이코플라즈마 [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (BY301006) 1*1.1*1 너301다기타미생물배양-유레아플라즈마 [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (BY303006) 1*1.1*1 나503나 (1) 항카디오리핀항체 ( 확진 )-IgG (C5032) 1*1*1 나503나 (2) 항카디오리핀항체 ( 확진 )-IgM (C5033) 1*1*1 나171가루프스항응고인자 ( 선별검사 ) (B1711) 1*1.1*1 나183가 Protein-C( 기능적 ) (B1831) 1*1.1*1 나184가 Protein-S( 기능적 ) (B1841) 1*1.1*1 너80나 플라즈미노겐항활성체 ( 면역학적 ) (BY802) 1*1.1*1 나506가항베타2당단백Ⅰ항체 ( 확진 )-IgG (C5061) 1*1.1*1 나506나항베타2당단백Ⅰ항체 ( 확진 )-IgM (C5062) 1*1.1*1 진료내역 주호소 : Vaginal bleeding ( 발현시점 : 12/6) - 입원시산과력 : G2 P0 L0 D0 A1 (SA 1, AA 0) - 상기 28세여환 IUP 11+6wks 초산모, 이전에절박유산으로입원치료받은적있는산모로내원일발생한 Vaginal bleeding으로외래진료후자궁내출혈로입원함. - LMP 입원및수술력 : Abortion, Threatened( 본원 ) - 임신기간 : 11+6wks 심한자궁출혈로입원 - 금일초음파에서도자궁내출혈많음 - 계속아랫배가뭉쳐요 - v/s stable : vaginal bleeding 지속되나전일보다양이감소함

39 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 vaginal bleeding 지속되나전일보다양이감소함 조금나아진것같아요 자궁출혈지속.. 줄어들고있음 - 비슷해요 Hb 9.1, HCT 26.8, TSH 0.04, FT 윗배가아파요, 오늘새벽부터갈색점도가높은분비물이많아졌어요 아직도배가아파요, 분비물도비슷해요 아침에배가더아파지고출혈도많아졌어요. 걱정되요 자궁출혈지속, 그러나양은줄어듬, 태반에는출혈부위없음 - 오늘소변볼때덩어리가나왔어요. 배도좀아파요 자궁내출혈지속, 호전없음, 자궁출혈은덩어리로나옴. - 배뭉침심해서많이아픔 - 자꾸뭉쳐요 배가너무아파요 - v/s stable - 23:00 복부수축감호소하여 nifedipine 추가복용 - 00:00(12/26) 복부통증및수축감악화되어 ritodrine 28cc/hr에서 32cc/hr로증량함산모 ritodrine으로인한 palpitation 힘들어해추가증량하지않음 - 01:50 : 통증호전되지않아 AAP 복용함 - 03:00 : 통증지속되어 pethidine 25mg IM 추가처방하였으나증상호전되지않음. 자궁수축감호전위해 IV hydration 권유하였으나 refuse함 - 07:00경분만실에서 examination 함 - 질경으로확인한결과다량의 blood clot 관찰됨 - 복부초음파확인시자궁내위치하던 clot 크기감소하였으며태아상태양호함 - 질초음파확인하던중산모수축지속되며태아및태반모두만출됨 - Complete abortion 확인한후분만실에서 vaginal bleeding 여부지켜본후병동으로이동함 주요검사결과 - Protein C activity(70~130) : Protein S activity(65~140) : 52 - Lupus anticoagulant(negative) : negative - Plasminogen Activator inhibitor-1(immunological)(4~43) : anti-cardiolipin Ab(IgG) (negative <12) : negative - anti-cardiolipin Ab(IgM) (negative <12) : negative - Chlamydia test(negtive) : negative - Anti B2 Glycoprotein(IgG) (normal <20) : normal Anti B2 Glycoprotein(IgM) (normal <20) : normal

40 산부인과분야급여기준 심의내용및결과 이건 ( 여 /28세 ) 은합병증이없는완전또는상세불명의유산, 절박유산 (IUP 11+6wks), 원발성혈전성향등상병으로입원하여입원당일에루프스항응고인자, 항카디오리핀항체-IgG, 항카디오리핀항체-IgM, Protein-C, Protein-S, 플라즈미노겐항활성체, 항베타 2당단백 I항체 -IgG, 항베타2 당단백 I항체 -IgM 시행한사례임. 제출한진료기록부등을검토한결과원발성혈전성향증으로진단할만한병력, 기록이확인되지않으며출혈 (vaginal bleeding) 및 1회의유산기왕력이동검사를꼭시행해야할사유가판단할수없으므로상기검사는인정하지아니함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1 요양급여의적용기준및방법 대한산부인과학회. 부인과학. 제 4 판. 고려의학 [ 공개심의사례, ' ] 기타정상임신의관리, 임신 34주이상상병에시행한혈소판복합기능검사인정여부 청구내역 수진자 : 31세 / 여 입 ( 내 ) 원일수 : 외래 1일 ( ) 상병명 : 기타정상임신의관리, 임신 34주이상 주요청구내역나164-1가혈소판복합기능검사-에피네프린 조정나153 활성화부분트롬보플라스틴시간 조정나154 프로트롬빈시간 조정나106 혈소판수 인정 진료내역 (2016.6월) 임신확인후산부인과 F/U ( ) 현청구분 ( ~ ) 자연분만 심사결과 상기환자는 분만한산모로, 외래에서분만전검사로혈소판복합기능검사및활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간검사등을시행함 혈소판복합기능검사는혈소판기능부전이의심되는경우, 항혈소판제제사용후약물효과추적시유용한검사이나동건은혈소판기능부전등의이력확인되지않고산전진찰목적으로시행하는검사의요양급여범위에도해당되지않아나164-1가혈소판복합기능검사-에피네프린및나153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나154 프로트롬빈시간은인정하지아니함. [ 공개심사사례, ' ] 난소낭, 자궁의평활근종상병에시행한혈소판복합기능검사인정여부 청구내역 수진자 : 49세 / 여 입 ( 내 ) 원일수 : 외래 1일 ( )

41 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 상병명 : 기타및상세불명의난소낭상세불명의자궁의평활근종상세불명의고지질혈증상세불명의간질환 주요청구내역나164-1가혈소판복합기능검사-에피네프린 나153 활성화부분트롬보플라스틴시간 나154 프로트롬빈시간 나106 혈소판수 조정 인정 인정 인정 진료내역 (2017.2월) 난소낭, 자궁근종진단 - 복부CT( ) : 6.5cm sized barely enhancing mass in left ovary in left ovary. probable benign cystic lesion including hemorrhagic cystic mass. ( ) Pre-OP Lab 현청구분 ( ~ ) 전자궁적출술, 부속기종양적출술 [ 양측 ] 시행 심사결과 상기환자는 월에시행한복부 CT 상난소낭및자궁근종진단하수술위해 외래로내원하여수술전검사로혈소판복합기능검사를시행함 혈소판복합기능검사는혈소판기능부전이의심되는경우, 항혈소판제제사용후약물효과추적시유용한검사이나동건은진료기록상혈소판기능부전등의이력확인되지않고수술전기본검사로시행하여나164-1가혈소판복합기능검사-에피네프린은인정하지아니함 관련근거 혈소판복합기능검사행위정의 - 혈소판복합기능검사는혈소판기능부전이의심되는환자, 항혈소판제제사용후약물효과추적시유용한검사임 [ 공개심사사례, ' ]

42 산부인과분야급여기준 내분비진단검사 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 누 -321 갑상선관련항체 Thyroid Related Antibody 의원 금액 ( 원 ) 병원 D3211 가. 일반면역검사 ,360 6,640 D3212 나. 정밀면역검사 ,920 13,470 D3213 주 : 핵의학적방법으로검사한경우에는 점을산정한다. 15,760 14,230 누-322 D3220 항갑상선항체 [ 정밀면역검사 ] Anti-Thyroid Antibody ,270 4,760 누-323 D3230 갑상선호르몬등 [ 정밀면역검사 ] Thyroid Hormone etc ,670 10,540 D3231 주 : 핵의학적방법으로검사한경우에는 점을산정한다. 12,060 10,890 누-324 D3240 항갑상선글로불린항체 [ 정밀면역검사 ] ,900 12,550 Anti-Thyroglobulin Antibody D3241 주 : 핵의학적방법으로검사한경우에는 점을산정한다. 15,380 13,890 누-325 D3250 갑상선자극호르몬 [ 정밀면역검사 ] ,40 14,120 Thyroid Stimulating Hormone D3251 주 : 핵의학적방법으로검사한경우에는 점을산정한다. 156,90 14,160 누-370 성선자극호르몬 Gonadotropin D3701 가. 일반면역검사 ( 정성 )-간이검사 ,610 3,260 주 : 이차적인후속검사를실시하지아니한경우에산정한다. D3702 나. 정밀면역검사 ,020 9,950 D3703 주 : 핵의학적방법으로검사한경우에는 점을산정한다. 11,340 10,240 누-371 D3710 성선호르몬 [ 정밀면역검사 ] Gonadal Hormone ,700 12,370 D3711 주 : 핵의학적방법으로검사한경우에는 점을산정한다. 13,580 12,260 별첨참조 갑상선기능검사의급여기준 1. 갑상선기능장애가의심되거나, 진단및치료를위해시행하는갑상선기능검사는다음중 3 종이내에시 행하는경우요양급여를인정함. - 다음 - 가. 누323 갑상선호르몬등 (01) Free T3 나. 누323 갑상선호르몬등 (04) 싸이록신 (Thyroxin, T4) 다. 누323 갑상선호르몬등 (05) 유리싸이록신 (Free T4) 라. 누323 갑상선호르몬등 (06) 트리요도타이로닌 (Triiodothyronine, T3) 마. 누325 갑상선자극호르몬 (01) 갑상선자극호르몬 (Thyroid Stimulation Hormone, TSH)

43 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 2. 상기 1. 에해당하는갑상선기능검사 3 종을초과하는경우에는 선별급여지정및실시등에관한 기준 에따라본인부담률을 90% 로적용함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 누 321 나갑상선관련항체 -[ 정밀면역검사 ]- 갑상선호르몬결합글로불린검사의급여기준 누 321 나갑상선관련항체 -[ 정밀면역검사 ]- 갑상선호르몬결합글로불린검사는유전성 TBG 증가및감소증, 임 신중의갑상선질환, 갑상선기능저하증에실시시인정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 누 321 나갑상선관련항체 -[ 정밀면역검사 ]- 갑상선자극면역글로불린검사의급여기준 누 321 나갑상선관련항체 -[ 정밀면역검사 ]- 갑상선자극면역글로불린검사의급여기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 그레이브스병, 하시모토병, 일차성갑상선기능저하증의진단 치료효과평가 예후추적등에실시한경우인정나. 그레이브스병병력이있는임산부의임신 3기및동산모에서태어난신생아에게실시시각각 1회인정다. 신생아선별검사결과갑상선기능저하증이의심되는신생아로서자가면역성갑상선질환이있는산모에서태어난경우에실시시 1회인정 [ 고시제 호, ' 시행 ] 폐경기및폐경기전후장애에 2~3종동시시행한호르몬검사의인정기준폐경기및폐경기전 후장애시난소의기능과에스트로겐의분비는수년동안등락을거듭하므로한시점에서에스트로겐측정으로난소의기능을판정하기는부정확하며, 폐경이행기에혈중난소자극호르몬 (FSH) 의증가소견이일정하게나타나므로폐경진단에유용한검사는누370나성선자극호르몬-정밀면역검사 -난포자극호르몬 FSH 임. 따라서, 일률적으로호르몬검사를 2종 ( 누370나성선자극호르몬-정밀면역검사 -난포자극호르몬 FSH, 누371 성선호르몬-정밀면역검사-에스트라디올 E2) 혹은 3종 ( 누370나성선자극호르몬-정밀면역검사-난포자극호르몬 FSH, 누370나성선자극호르몬-정밀면역검사-황체형성호르몬 LH, 누371 성선호르몬-정밀면역검사-에스트라디올 E2) 을산정한경우에는아래와같이심사함. - 아래 - 가. 폐경진단시에는난포자극호르몬검사만인정하고조기폐경인경우에스트라디올검사를추가인정함. 나. 첫 1회검사로진단이확실치않은경우 1회추가인정하나, 일반적으로연령이만 55세이상인경우이미폐경이된상태라고볼수있으므로합당한사유가있는경우에만인정함. 다. 황체형성호르몬은폐경의진단및치료에영향을미치지않으므로황체형성호르몬검사는인정하지아니함. 라. 폐경진단후호르몬치료중에난포자극호르몬검사는의미가없으므로인정하지아니함. 마. 안면홍조등의폐경증상이나아지지않는경우에스트로겐의수치를확인하기위한에스트라디올검사는사례별로인정함. [ 심사지침, 시행 ]

44 산부인과분야급여기준 임신관련검사 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 누-570 요임신반응검사 Urine Pregnancy Test D5701 가. 일반면역검사 ( 정성 ) ,780 1,610 D5702 나. 정밀면역검사 ( 정량 ) ,300 4,780 누-571 조기양막파수검사 Premature Rupture of Membrane Test D5711 * 가. 일반면역검사 -간이검사 ,770 15,140 D5712 나. 정밀면역검사 ,130 16,370 누-572 태아폐성숙도검사 Fetal Lung Maturity D5721 가. 진탕검사 [ 관찰판정 -육안 장비측정 ] Shake Test ,150 1,040 D5722 나. 안정포말검사 [ 관찰판정 -현미경] Stable Microbubble Test ,160 1,040 D5723 다. 라멜라체 [ 혈구세포 -현미경] Lamellar Body ,380 3,060 D5724 라. 양수 PG [ 화학반응 -육안검사 ] Amniotic Fluid Phosphatidyl Glycerol ,070 1,870 D5725 마. 양수 L/S비 [ 분획분석 ] Amniotic Fluid L/S Ratio ,800 12,460 누-573 D5730 인히빈에이검사 [ 정밀면역검사 ] Inhibin A ,700 24,110 누-574 D5740 * sfit-1/pigf [ 정밀면역검사 ]( 정량 ) ,210 73,330 주 : 선별급여지정및실시등에관한기준 별표2에따른요양급여적용 별첨참조 태아피브로넥틴정량검사의급여기준 1. 누571나조기양막파수검사-[ 정밀면역검사 ]-태아피브로넥틴정량검사는조기진통의발견, 조기양막파수와조산의가능성을평가하는데유용한검사로써임신만22주이상 34주이하의임산부에서급여기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 조기분만의경력이있는경우나. 자궁기형이나자궁근종등의병변이확인된경우다. 다태임신으로진통이있는경우라. 수술이나 Damage 등으로자궁경부에 30% 이상의결손이있는경우마. Monitor상자궁수축이명확한경우바. 자궁경관무력증등으로자궁경부결찰술을받은경우사. 기타동검사의실시사유가명확한진료담당의사소견서를첨부한경우 2. 상기 1항의급여대상이외임신만34주를초과하여동검사를실시한경우에는 선별급여지정및실시등에관한기준 에따라본인부담률을 80% 로적용함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

45 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 태아피브로넥틴정성검사의산정기준 누 571 가조기양막파수 [ 일반면역검사 ]- 간이검사 - 태아피브로넥틴정성검사의소정점수를산정함 [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 간이검사 ( 조기양막파수검사, 방광암항원, 소변세균항원 ) 의수가산정방법 다음과같은검사항목의경우이차적인후속검사를실시하지않은경우에산정함. - 다음 - 가. 누422가방광암항원-[ 일반면역검사 ]( 정성 )-간이검사 (01) NMP22 나. 누571가조기양막파수검사-[ 일반면역검사 ]-간이검사 (02) 인슐린양성장인자결합단백질 -1, (03) 태반알파마이크로글로불린-1, (04) 태아피브로넥틴정성검사다. 누584다소변세균항원-간이검사 (01) Legionella [ 고시제 호, ' 시행 ] 조기양막파수진단을위해시행하는누571가조기양막파수검사 -일반면역검사 -간이검사- 인슐린양성장인자결합단백질-1, 누571가조기양막파수검사-일반면역검사-간이검사-태반알파마이크로글로불린-1 인정여부분만진통을동반하지않은조기양막파수 (PROM) 시일차적으로나-733 니트라진검사를시행하고, 임상적으로추가검사가필요하다고판단되는경우누571가조기양막파수검사- 일반면역검사-간이검사 -인슐린양성장인자결합단백질-1 또는누571가조기양막파수검사 -일반면역검사 -간이검사-태반알파마이크로글로불린 -1 을시행하는것이바람직하므로, 누571가조기양막파수검사 -일반면역검사 -간이검사-인슐린양성장인자결합단백질 -1 또는누571가조기양막파수검사-일반면역검사-간이검사-태반알파마이크로글로불린-1은이차적으로시행시인정함. [ 심사지침, ' ] 조기양막파수를진단하기위해시행한태반알파마이크로글로불린-1 검사에대하여 (3사례) 청구및진료내역 - A사례 ( 여 /30세) ㆍ상병명 : 기타명시된보조단일분만, 상세불명의양막의조기파열ㆍ주요청구내역 : 자435나 (1)( 가 ) 유도분만 ( 초산제1태아 ) 1 1 나56-1 태반알파마이크로글로불린-1[ 현장검사 ] 1 ㆍ진료내역 8/5 IUP : 38+3, Pregnancy Hx : Pain & PROM (AM 4:00) 11:30 내원 PROM TEST (+) * 검사결과지 : 8/5 ROM vag. (+) 12:30 SS enema & shaving 16:54 N - delivery - B사례 ( 여 /31세) ㆍ상병명 : 진공흡착기분만, 상세불명의양막의조기파열, 임신, 출산및산후기에합병된빈혈, 분만에따른요로감염, 골반및회음부통증ㆍ주요청구내역 : 자435다 (1)( 가 ) 겸자또는흡입분만 ( 초산제1태아 ) 1*1-41 -

46 산부인과분야급여기준 나 56-1 태반알파마이크로글로불린 -1[ 현장검사 ] 1 ㆍ진료내역 8/4 IUP : 40+6 Pregnancy Hx : :00 PROM at home 5AM ROM kit #1 * 검사결과지 : 8/4 ROM vag. (+) 10:00 SS enema & shaving 16:09 N - delivery - C사례 ( 여 /28세) ㆍ상병명 : 이전의제왕절개후질분만, 이전의외과수술로인한자궁흉터산모관리임신, 출산및산후기에합병된빈혈, 상세불명의양막의조기파열ㆍ주요청구내역 : 자438 제왕절개술기왕력이있는질식분만 1*1 나56-1 태반알파마이크로글로불린-1[ 현장검사 ] 1 ㆍ진료내역 8/2 IUP : 40+6 Pregnancy Hx : ( breech c/sec) 01:00 PROM at home (8/1 8AM) PROM (+) * 검사결과지 : ROM vag. (+) 04:00 enema 09:53 N - delivery 참고 - 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 1-가 - Aetna, AmniSure ROM (Rupture of Membranes) Test ( ) - 산과학제 4판, 대한산부인과학회, 2007년 - Measurement of placental alpha-microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes. Lee SE, Obstetrics and Gynecology 2007 Mar;109(3): AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Cousins LM, Am J Perinatol Aug;22(6): 심의내용조기양막파수 (PROM) 를진단하는검사인나733 니트라진검사, 나56-1태반알파마이크로글로불린 -1 검사, 너14 인슐린양성장인자결합단백-1 검사중태반알파마이크로글로불린-1 검사와인슐린양성장인자결합단백-1 검사는민감도및특이도가높은장점이있으나니트라진검사와비교할때상대적으로고가이므로분만진통을동반하지않은양막파수의경우에일차적으로니트라진검사시행후임상적으로추가검사가필요하다고판단되는경우시행함이바람직함. [ 공개심의사례, ' ]

47 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 감염검사 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 < 일반미생물 > 누 -582 D5821 특수배양 ( 배양및동정 ) Culture and Identification ,910 26,100 < 바이러스 > 누-658 핵산증폭 D6581 가. 정성그룹 1 Qualitative Group ,240 26,400 D6582 * 나. 정성그룹 2 Qualitative Group ,650 35,800 D6583 * 다. 정성그룹 3 Qualitative Group ,370 42,770 D6584 라. 정성그룹 4 Qualitative Group ,10 54,100 D6585 마. 정량그룹 1 Quantitative Group ,190 54,350 D6586 * 바. 유전자형그룹 1 Genotyping Group ,770 42,230 누-659 핵산교잡 D6591 가. 동소교잡그룹 In Situ Hybridization Group ,350 57,200 D6592 나. 유전자형그룹 1 Genotyping Group ,770 42,230 < 다종미생물 > 누-680 핵산증폭주 : 다중검사시약을이용하여실시한경우산정하되, 검사하는균종수를불문하고소정점수만산정한다. D6801 가. 다종그룹 1 Multiplex Group ,190 53,440 D6802 나. 다종그룹 2 Multiplex Group ,670 62,910 < 매독 > 누 -690 D6900 암시야현미경검사 Dark Field Microscopy ,880 5,310 누 -691 비트레포네마검사 Nontreponemal Test D6911 가. 매독반응검사 [ 일반면역검사 ] (VDRL, RPR, ART) Syphilis Reagin Test ,420 1,290 D6912 나. 매독반응검사 [ 일반면역검사 ]( 역가 ) Syphilis Reagin Test ,610 2,360 D6913 다. 매독반응검사 [ 정밀면역검사 ] Syphilis Reagin Test ,840 1,660 누 -692 트레포네마검사 Treponemal Test D6921 가. 매독감작혈구응집 [ 일반면역검사 ] Treponema Pallidum Hemagglutination Assay ,190 5,

48 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 D6922 나. 매독감작혈구응집 [ 일반면역검사 ] ( 역가 ) ,520 11,300 Treponema Pallidum Hemagglutination Assay D6923 다. 매독항체 [ 정밀면역검사 ] ,580 7,750 Treponemal Pallidum antibody D6924 라. 형광트레포네마항체흡수검사 [ 면역형광법 ] ,950 10,790 Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test(FTA-ABS) D6925 마. 형광트레포네마항체흡수검사 [ 면역형광법 ] ( 역가 ) Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test(FTA-ABS) ,410 18,430 누-693 핵산증폭 D6931 가. 정성그룹 1 Qualitative Group ,240 26,400 별첨참조 산부인과영역에서시행하는누 582 특수배양 ( 배양및동정 ) 검사의급여기준 1. 산부인과영역에서시행하는누 582 특수배양 ( 배양및동정 ) 검사는다음과같은경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 골반염의제증상 (CRP상승, WBC 상승, 복통, 발열등 ) 이있는경우나. 임신제 2분기이상에서조산의위험증상 ( 조기양막파수, 조기진통등 ) 이있는경우다. 질분비물이현저히증가하거나악취가나는등부인과적감염이의심되는경우 2. 상기 1 항의급여대상이외산부인과영역에서시행하는경우에는 선별급여지정및실시등에관한기 준 에따라본인부담률을 80% 로적용함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 19S-IgM-CMV-FTA검사및 19S-IgM-FTA-ABS검사의급여여부 19S-IgM-CMV-FTA검사는골수이식의 Donor 선정시실시하는검사로누654가정밀면역검사-바이러스항원 ( 바이러스별 ) 또는누655가면역형광법 -바이러스항원 ( 바이러스별 ) 검사를준용하고, 19S-IgM-FTA-ABS 검사는선천성매독질환및매독치료경과관찰을위해실시하는검사로누692라트레포네마검사-형광트레포네마항체흡수검사 [ 면역형광법 ]( 정성 ) 또는누692마트레포네마검사-형광트레포네마항체흡수검사 [ 면역형광법 ]( 역가 ) 에준용함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 중합효소연쇄반응법 - 제한효소절편길이다형법의수가산정방법 다음과같은검사항목의경우돌연변이위치별로산정함. - 다음 - 가. 누604가정성그룹2 (03) 비결핵항산균 (NTM) 동정검사 [ 중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법 ] 나. 누658바유전자형그룹1 (01) Epstein-Barr Virus (EBV) [ 중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법 ],

49 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - (03) 인유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) [ 중합효소연쇄반응 - 제한효소절편길이다형법 ] 다. 누 704 바약제내성그룹 1 (01) B 형간염바이러스약제내성돌연변이 ( 라미부딘 )[ 중합효소연쇄반응 - 제한효 소절편길이다형법 ] [ 고시제 호, ' 시행 ] 인유두종바이러스검사 (Human Papilloma Virus, HPV 검사 ) 의급여기준 1. 인유두종바이러스 (Human Papilloma Virus, HPV) 검사의적응증은다음과같이하며, 동기준이외에 시행한경우에는비급여토록함. - 다음 - 가. 자궁질세포병리검사상미확정비정형편평세포 (ASC-US) 이상의변화된소견이있는경우나. 조직검사상구인두암또는구인두전구암이확인된경우다. 상기가. 또는나. 이후추적검사가필요한경우 2. 산정방법위 1항에의한적응증에해당하는경우검사방법에따른다음검사항목중 1가지검사만인정함. 다만, 중합효소연쇄반응법 (PCR) 에의한 HPV 검사인누658가, 누658나, 누658바검사는여러 HPV type을실시하더라도소정점수의 200% 까지만산정함. - 다음 - 가. 누658가핵산증폭-정성그룹1-인유두종바이러스나. 누658나핵산증폭-정성그룹2-인유두종바이러스다. 누658바핵산증폭-유전자형그룹1- 인유두종바이러스라. 누659나핵산교잡-유전자형그룹1-인유두종바이러스 ASCUS : Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance [ 고시제 호, ' 시행 ] HPV PCR 검사결과음성인경우에시행한인유두종바이러스유전자형검사 ( 비드마이크로어레이법 ) 인정여부 청구내역 ( 여 /34세) - 청구상병명 : 상세불명의자궁경부의이형성 - 주요청구내역나595-2 가주인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] [ 진단검사의학과전문의등판독 ](C ) 1*1*1 진료내역 - 주요검사결과 [ ] 검체종류및출처 : Liquid based cytology(surepath) HPV nested PCR: negative HPV Liquid Beads Microarray: negative 심의내용 동건 ( 여 /34) 은 상세불명의자궁경부의이형성 상병에 HPV nested PCR 검사결과음성으로확인

50 산부인과분야급여기준 되었으나 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 을추가시행하고, 나595-2가주. 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 수가로청구하여인정여부에대하여논의한결과, 고시 [ 제 호, 제 호 ] 및신의료기술고시 [ 제 호 ] 에따르면 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 은 자궁경부세포진검사에서세포학적이상소견을보이거나인유두종바이러스감염가능성이높은환자, 인유두종바이러스감염의심환자중유전자형을정확히구분할필요가있는환자 를대상으로검사하도록하고있음. 검사관련장비의식약처허가사항 [ 제허 호 ], 관련고시, 교과서, 학회의견에의하면 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 은증폭된종합효소연쇄반응 (Polymerase Chain Reaction, PCR) 산물을이용하는검사로단계적으로실시해야한다는의견임. 동건에서 5년전자궁경부이형성증상병에시행한자궁경부환상투열절제술 (Large Loop Excision of Transformation Zone, LLETZ) 은자궁경부이형성증 2기 (Cervical intraepithelial neoplasia Ⅱ, CINⅡ) 이상인경우적용하는시술로, 자궁경부세포진검사상이상소견 에해당됨. - 또한, 이중중합효소연쇄반응 Nested PCR-HPV 검사와 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 검사를동일시행하였고, 두검사결과모두음성이확인됨. 따라서, 증폭된종합효소연쇄반응 (Polymerase Chain Reaction, PCR) 산물을이용하지않고, 이중중합효소연쇄반응 Nested PCR-HPV 검사결과음성에시행한 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 은적절하지않은검사로판단되는바요양급여로인정하지아니함. 다만, 추후 너-563 나이중중합효소연쇄반응 Nested PCR HPV 검사로청구가능함을안내하도록함. 참고 HARRISON'S 내과학제1권, 18판. 대한내과학회편. 도서출판 MIP, 진단검사의학제4판, 대한진단검사의학회, 이퍼블릭, Qinghua Feng, et al. Development and Evaluation of a Liquid Bead Microarray Assay for Genotyping Genital Human Papillomaviruses. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2009, Ying Li, et al. Detection of human papillomavirus genotypes with liquid bead microarray in cervical lesions of northern Chinese patients. Cancer Genetics and Cytogenetics 182 (2008) [ 공개심의사례, ' ] 진료내역참조, 나595-2 인유두종바이러스유전자형검사인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /50세) - 청구상병명 : 자궁경부의염증성질환, 달리분류되지않은중증자궁경부이형성, 여성생식기관검사물의세포학적이상소견 - 주요청구내역나595-2 나인유두종바이러스유전자형검사 [PCR- 제한효소절편질량다형법 ] [ 진단검사의학과전문의등판독 ] 1*1.1*1 B사례 ( 여 /78세) - 청구상병명 : 여성생식기관검사물의세포학적이상소견 - 주요청구내역

51 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 나 가인유두종바이러스유전자형검사 [DNA Microarray 법 ] [ 진단검사의학과전문의등판독 ] 1*1.1*1 C사례 ( 여 /48세) - 청구상병명 : 상세불명의불규칙월경, 자궁경부의염증성질환, 외음및질의칸디다증 (N77.1*), 상세불명의자궁경부의이형성 - 주요청구내역나595-2 가인유두종바이러스유전자형검사 [DNA Microarray 법 ] [ 진단검사의학과전문의등판독 ] 1*1.1*1 심의결과 동건 (3사례) 의 A사례는자궁경부세포진검사상이상소견 (ASCUS 이상 ) 있는경우로이후추적검사가필요한경우에해당하므로요양급여로인정함. B사례의경우자궁경부세포진검사상이상소견 (ASCUS 이상 ) 있어 2주후인유두종바이러스검사를시행한경우이므로요양급여로인정함. C사례의경우자궁경부세포진검사상이상소견 (ASCUS 이상 ) 의결과가확인되지않은상태에서시행한인유두종바이러스검사로요양급여로인정하지아니함. 심의내용 보건복지부고시제 호에의하면, 인유두종바이러스 (HPV, Human Papilloma Virus) 검사는가 ) 자궁경부세포진검사상이상소견 (ASCUS 이상 ) 이있는경우, 나 ) 조직검사상구인두암또는구인두전구암이확인된경우, 다 ) 상기가 ) 또는나 ) 이후추적검사가필요한경우등의적응증에해당하는경우에인정하도록하고있음. 교과서, 임상문헌에의하면, 자궁경부세포진검사상이상소견 [ 비정형편평상피세포 (ASCUS 이상 )] 이 나온경우인유두종바이러스검사 (Human Papilloma Virus, HPV) 를실시하도록하고있음. 관련학회의견및임상진료지침에따르면, 20 세이상의여성에서자궁경부세포진검사 ( 액상포함 ) 결과 비정형편평상피세포 (ASCUS) 또는비정형선세포 (AGUS) 이상이나온경우 (LSIL, CIN1, CIN2, CIN3 포함 ) HPV test 를실시하도록함. 따라서, 진료내역등을참조하여, 아래와같이사례결정함. - 아래 - A사례 ( 여 /50세) : A사례는 자궁질도말세포병리검사 (Pap smear) 상저등급상피세포변성 (LSIL), 병리조직검사상중증도상피이형성증 (Moderate dysplasia), 인유두종바이러스유전자형검사실시하여고위험군양성유전자형 16번나온후 인유두종바이러스유전자형검사실시한사례로자궁경부세포진검사상이상소견 (ASCUS 이상 ) 있어이후추적관찰을위해실시하였으므로요양급여로인정함. B사례 ( 여 /78세) : B사례는 자궁질도말세포병리검사상비정형편평상피세포 (ASCUS) 있어 2주후인 인유두종바이러스유전자형검사 (HPV genotype) 시행하여음성나온사례로자궁경부세포진검사상이상소견 (ASCUS 이상 ) 으로인유두종바이러스검사를실시하였으므로요양급여로인정함. C사례 ( 여 /48세) : C사례는 부인과세포병리 (Gynecological cytology) 2등급 (Class 2), 같은날시행한인유두종바이러스유전자형검사 (HPV genotype) 음성나온사례로자궁경부세포진검사상이상소견 (ASCUS 이상 ) 의결과가확인되지않은상태에서시행한인유두종바이러스검사는요양급여로인정하지아니함

52 산부인과분야급여기준 참고 인유두종바이러스검사인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 대한내과학회. HARRISON'S 내과학제1권. 18판. MIP 대한진단검사의학회. 진단검사의학. 제4판. 이퍼블릭 민경진외. 자궁경부암검진권고안. J Korean Med Assoc 이은희 et al. 제한효소질량다형법을이용한인유두종바이러스유전형검사법의임상적유효성. J Lab Med Qual Assur 2008 ; 30: Ted E. Schutzbank, et al. Detection of High-Risk Papilloma virus DNA with Commercial Invader -Technology-Based Analyte-Specific Reagents following Automated Extraction of DNA from Cervical Brushings in ThinPrep Me. J. Clin. Microbiol. December 2007 vol. 45 no Anna K. Wong, et al. Invader Human Papilloma virus (HPV) Type 16 and 18 Assays as Adjuncts to HPV Screening of Cervical Papanicolaou Smears With Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance. Cancer 2009;115: 질병관리본부. 감염병연구. 바이러스질환. 제21장 Human Papilloma Virus 감염증 [ 공개심의사례, ] 난소의자궁내막증및상세불명의복통상병에시행한하부요로생식기및성매개감염원인균검사인정여부 청구내역 [ A기관 ] A사례 ( 여 /39세) - 청구상병명 : 외음및질의칸디다증 ( 초진 ) - 주요청구내역나589-1가하부요로생식기및성매개감염원인균 1*1*1 B사례 ( 여 /81세) - 청구상병명 : 외음및질의칸디다증 ( 초진 ) - 주요청구내역나589-1가하부요로생식기및성매개감염원인균 1*1*1 [ B기관 ] C사례 ( 여 /57세) - 청구상병명 : 외음및질의칸디다증 ( 초진 ) - 주요청구내역나595-5라하부요로생식기및성매개감염원인균 1*1*1 D사례 ( 여 /52세) - 청구상병명 : 외음및질의칸디다증 ( 초진 ) - 주요청구내역나595-5라하부요로생식기및성매개감염원인균 1*1*1 심의내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 1] 에의하면요양급여는의학적으로인정되는범위안에 서최적의방법및경제적으로비용효과적인방법으로행하여야하며, 각종검사를포함한진단및치

53 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 료행위는진료상필요하다고인정되는경우에한하여야하며연구의목적으로하여서는아니된다고명 시하고있으며, 의료법제22조에의료인은각각진료기록부ㆍ조산기록부또는간호기록부를비치하여그의료행위에관한사항과소견을상세히기록하고서명하여야하며의료법시행규칙제17조에의하면진료기록부에는진료를받은자의주소ㆍ성명ㆍ주민등록번호ㆍ병력및가족력, 주된증상, 진단결과, 진료경과및예견, 치료내용 ( 주사, 투약, 처치등 ) 을한글과한자로기재하여야한다라고규정하고있음. 동요양기관들 (2개기관 ) 은하부요로생식기및성매개감염원인균검사가 ' 신의료기술에서급여수가로신설된이후검사료및수진자당진료비가급등한기관으로성매개감염균검사를다빈도로시행하는경향임. 진료기록부검토결과, 진료내용이일률적으로기재되어있어의학적타당성및신빙성이결여된다고판단되고, 검사는정도에따라순차적으로시행함이타당하므로초진에시행한나589-1( 가 ) 하부요로생식기및성매개감염원인균 [ 다중중합효소연쇄반응법 ] 검사, 나595-5( 라 ) 하부요로생식기및성매개감염원인균 [ 다중실시간중합효소연쇄반응법 ] 검사는인정하지아니함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 1] 요양급여의적용기준및방법 의료법제 22 조 ( 진료기록부등 ) [ 공개심의사례, ' ] 난소의자궁내막증및상세불명의복통상병에시행한하부요로생식기및성매개감염원인균검사인정여부 청구내역 상병명 (24세/ 여 )( 입원 3일 ) 난소의자궁내막증상세불명의복통 주요청구내역나589-1가하부요로생식기및성매개감염원인균 ( 질편모충, 마이코플라스마호미니스, 마이코플라스마제니탈리움, 클라미디아트라코마티스, 임균, 우레아플라스마우레알리티쿰 )[ 다중실시간중합효소연쇄반응법 ] 1 1 인정 진료내역 진단명 : Ovary endometrial cyst 경과기록 - 내원전일 22시부터시작된 Abdominal pain을주소로응급실로내원함. 이전과 pain양상은비슷하다고하지만이전생리통과는다르다고함. low abdomen RLQ Td(+), RTd(-), 입원시 fever GY Sono(5.30일 ) Abdomen errect 상 RLQ 위치에 Fecal impaction 소견, RLQ adhesion 가능성. - 과거력 : vaginal bleeding(-) vaginal discharge(-)

54 산부인과분야급여기준 5.30일검사실시 검사명 결과 참고치 Ureaplasma urealyticum PCR Positive Negative CRP 1.59 (0~0.5mg/dl) WBC (4.0~10.0*9/L) 심사결과 복통및열 (37.9 ) 이있어응급실에내원한 24 세의환자로, CRP 및 WBC 상승, 하복부압통등의소 견으로시행한하부요로생식기및성매개감염원인균검사인정함 관련근거 나589-1가하부요로생식기및성매개감염원인균 ( 보건복지부고시제 호, ) 행위정의 : 하부요로생식기및성매개감염의심자를대상으로다중실시간중합효소연쇄반응법으로원인균 6종 ( 질편모충, 마이코플라스마호미니스, 마이코플라스마제니탈리움, 클라미디아트라코마티스, 임균, 우레아플라스마우레알리티쿰 ) 의감염여부를동시확인하는정성검사임 [ 공개심사사례, ' ] 상세불명의장폐색증및상세불명의자궁의평활근종상병에시행한하부요로생식기및성매개감염원인균검사인정여부 청구내역 상병명 (37세/ 여 )( 입원 1일 ) 상세불명의장폐색증상세불명의자궁의평활근종 주요청구내역나589-1 가하부요로생식기및성매개감염원인균 ( 질편모충, 마이코플라스마호미니스, 마이코플라스마제니탈리움, 클라미디아트라코마티스, 임균, 우레아플라스마우레알리티쿰 )[ 다중실시간중합효소연쇄반응법 ] 1 1 조정 진료내역 진단명 : Myoma uteri 경과기록 일 22:30부터명치부위통증과 10차례이상반복되는구토증상이나타나본원응급실내원. 어제생리시작하였는데양이많지는않다고함. 2008년에본원에서 Rt. oophorectomy with myomectomy 수술후계속가임시도하였으나계속실패하였다고함 - vaginal discharge(-), vaginal bleeding(-), PID Hx.(-) CT abdomen & Pelvis(enhance) probable prominent paralytic ileus with minimal adhesive ileus change probable mulitiple subserosal and intramural uterine myomas 5.20일검사실시 검사명 STD Multiplex real time PCR(6 종 ) 결과 Negative

55 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 심사결과 명치부위통증및구토증상으로응급실로내원한환자로, 하부요로생식기등관련상병및임상소견이확인되지않고복부, 골반 CT에서도 paralytic ileus, uterine myoma임이확인되므로하부요로생식기및성매개감염원인균검사를인정하지아니함 관련근거 나589-1가하부요로생식기및성매개감염원인균 ( 보건복지부고시제 호, ) 행위정의 : 하부요로생식기및성매개감염의심자를대상으로다중실시간중합효소연쇄반응법으로원인균 6종 ( 질편모충, 마이코플라스마호미니스, 마이코플라스마제니탈리움, 클라미디아트라코마티스, 임균, 우레아플라스마, 우레알리티쿰 ) 의감염여부를동시확인하는정성검사임 [ 공개심사사례, ' ] 기타및상세불명의급성충수염및상세불명의여성골반의염증성질환상병에시행한하부요로생식기및성매개감염원인균검사인정여부 청구내역 상병명 (38세/ 여 )( 입원 1일 ) 기타및상세불명의급성충수염상세불명의여성골반의염증성질환 주요청구내역나589-1가하부요로생식기및성매개감염원인균 ( 질편모충, 마이코플라스마호미니스, 마이코플라스마제니탈리움, 클라미디아트라코마티스, 임균, 우레아플라스마우레알리티쿰 )[ 다중실시간중합효소연쇄반응법 ] 1 1 조정 진료내역 진단명 : 추정 )PID 응급실경과기록 - Abdominal pain, RUQ - vaginal discharge(-), vaginal bleeding(-), T/RT (-/-) 일 CT abdomen & Pelvis (enhance) Normal appearing appendix, No definite evidence of pelvic inflammatory disease. 5.23일검사실시 검사명 STD Multiplex real time PCR(6 종 ) 결과 Negative 심사결과 상복부동통으로입원한환자로, 진찰소견및복부, 골반 CT 상 PID소견이확인되지않고, 임상적증상또한확인되지않아하부요로생식기및성매개감염원인균검사를인정하지아니함 관련근거 나589-1가하부요로생식기및성매개감염원인균 ( 보건복지부고시제 호, ) 행위정의 : 하부요로생식기및성매개감염의심자를대상으로다중실시간중합효소연쇄반응법으로원인균 6종 ( 질편모충, 마이코플라스마호미니스, 마이코플라스마제니탈리움, 클라미디아트라코마티스, 임균, 우레아플라스마우레알리티쿰 ) 의감염여부를동시확인하는정성검사임 [ 공개심사사례, ' ]

56 산부인과분야급여기준 세포병리검사 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 나 -562 세포병리검사 Cytopathology Examination 의원 금액 ( 원 ) 병원 C5620 주 :1. 가(2), 가(3), 나(2), 나(3) 에서조직절편제작검사를별도로시행하는경우에는 점을별도산정한다. 다만, 가(2) 의조직절편제작검사는병리과전문의또는구강병리과가설치된요양기관의치과의사가판독하고판독소견서를작성 비치한경우에만산정한다. 7,230 6,520 C 당해요양기관에상근하는병리과전문의가외부슬라이드를판 1,720 1,550 C2562 독하고판독소견서를작성 비치한경우에는소정점수의 2,010 1,810 C % 를산정한다. 3,010 2,720 C2564 다만, 가 (2) 주 1 의경우에는 가 (2) 소정점수의 20% 를산 6,580 5,940 C2565 정한다. ( 가 (1) 1), 가 (2) 2), 가 (3) 3), 나 (1) 4), 나 (2) 5), 나 6,780 6,120 C2566 (3) 6) ) 5,890 5,320 가. 일반세포검사 General Cytopathologic Examination C5621 (1) 자궁질세포병리검사 Cervicovaginal Cytopathology ,580 7,750 주 : 병리과전문의또는관련분야에대하여교육받은전문의가판독하고판독소견서를작성 비치한경우에만산정한다. C5622 (2) 체액세포병리검사 Body Fluid Cytopathology ,040 9,070 C5627 주 :1. Cyto-centrifuge 를이용한경우에는 점을산정한다. 2. 객담, 뇨, Wound Discharge 에대하여검사를실시한경우에도소정점수를산정한다. 10,460 9,450 C5623 (3) 흡인세포병리검사 Aspiration Cytopathology ,050 13,590 주 :1. 병리과전문의또는구강병리과가설치된요양기관의치과의사가판독하고판독소견서를작성 비치한경우에만산정한다. 2. NAB(Needle Aspiration Biopsy) 응급진단료경우에도소정점수를산정한다. 나. 액상세포검사 Liquid-Based Cytopathologic Examination C5624 (1) 자궁질세포병리검사 Cervicovaginal Cytopathology ,900 29,710 주 : 병리과전문의가판독하고판독소견서를작성 비치한경우에만산정한다

57 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 C5625 (2) 체액세포병리검사 Body Fluid Cytopathology ,900 30,610 주 :1. 병리과전문의가판독하고판독소견서를작성 비치한경우에만산정한다. 2. 객담, 뇨, Wound Discharge 에대하여검사를실시한경우에도소정점수를산정한다. C5626 (3) 흡인세포병리검사 Aspiration Cytopathology ,440 26,590 주 : 병리과전문의또는구강병리과가설치된요양기관의치과의사가판독하고판독소견서를작성 비치한경우에만산정한다. 나 562 나 (1) 세포병리검사 - 액상세포검사 - 자궁질세포병리검사의급여기준 나 562 나 (1) 세포병리검사 - 액상세포검사 - 자궁질세포병리검사의급여기준은다음과같이함 - 다음 - 가. 자궁경부세포진검사상미확정비정형편평세포 (ASC-US) 이상또는비정형선세포 (AGC) 이상의변화된소견을보여추적관찰이필요한경우나. 인유두종바이러스검사에서이상이있어추후관찰이필요한경우다. 자궁경부암전단계또는자궁경부암으로진단되어치료를받은후재발여부를평가하는경우라. 자궁경부출혈이나 polyp이있는경우 ASCUS : Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance AGC: Atypical Glandular Cell [ 고시제 호, ' 시행 ] Pap smear( 채취료 ) 자궁경부암검사 ( 채취료 ) 나 562 가 (1) 세포병리검사 - 일반세포검사 - 자궁질세포병리검사의소정점수에포함됨. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ]

58 산부인과분야급여기준 생식, 임신및분만 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 나-730 E7300 정액검사 Semen Analysis ,610 4,160 나 E7301 정자정밀형태검사 Sperm Strict Morphology Test ,510 12,200 주 :1. 정자의형태를엄격한기준 (Kruger Criteria 등 ) 에따라현미경으로정밀하게관찰및분석한경우에산정한다. 2. 정액검사는소정점수에포함되므로별도산정하지아니한다. 나-731 E7310 자궁경관점액검사 Cervical Mucus Test ,430 6,710 나-732 분만전감시 Intrapartum Maternal and Fetal Monitoring 주 :1. 가 와 나 는동시에산정할수없다. 2. 분만, 둔위분만, 제왕절개술기왕력이있는질식분만의시술시 1회만산정하되, 질식분만을위하여 6시간이상분만전감시를실시하였으나, 부득이하여제왕절개술및자궁적출술또는제왕절개만출술을시행한경우에도 1회산정한다. 가. 전자태아감시 Electric Fetal Monitoring E7321 (1) 12시간이내 ,090 57,870 E7322 (2) 12시간초과 1, ,410 83,440 나. 일반태아감시 Doppler Fetal Monitoring E7323 (1) 12시간이내 ,080 42,510 E7324 (2) 12시간초과 ,530 70,910 나 E7325 비자극검사 Non Stress Test ,320 32,790 주 : 입원중나-732 분만전감시와같은날에실시한경우에는별도산정하지아니한다. 나 E7326 태아심음자궁수축검사 [1일당] Cardiotocography ,220 42,640 주 :1. 입원중나-732 분만전감시와같은날에실시한경우에는별도산정하지아니한다. 2. 나 비자극검사와동시에산정할수없다. 나-733 E7330 니트라진검사 Nitrazine Test ,860 3,490 나-734 난관소통검사 Tubal Patency Test E7341 가. 통색소검사 Dye Test ,060 28,950 E7342 나. 통수검사 Hydrotubation ,870 29,

59 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 E7343 다. 카이모그라피 Kymography ,540 29,390 나-735 항정자항체검사 Antisperm Antibody Test 주 : 간접법의정자채취및정자공여자에대한검사비용과직접법의검사과정중정액검사는소정점수에포함되므로별도산정하지아니한다. E7351 가. 직접법 ,010 6,330 E7352 나. 간접법 ,440 10,330 나-736 E7360 자궁경부암병기설정검사 [ 전신마취하 ] Pelvic Recto-Vaginal Examination under Anesthesia 나-737 E7370 임신성 100g 경구포도당부하검사관리료 100g Glucose Tolerance Test Management for Pregnant Woman ,980 44, ,980 7,200 너-891 EX891 자궁경관점액양치상검사 Fern Test of Cervical Mucus ,760 7,910 너-892 EX892 성교후경관점액통과검사 Post Coital Test ,150 10,970 주 : 성교후자궁경관점액에존재하는활동성있는정자의수를현미경으로관찰하는경우에산정한다. 너-893 EX893 정액과당정량측정 Semen Fructose Quantification ,490 4,950 산전진찰목적으로시행하는검사의급여기준 산전진찰 이란임신부및태아의건강을평가하여위험임신을선별하는등의산전관리를의미하는것으로, 산전진 찰목적으로시행하는검사의급여기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 요양급여대상검사 1) 혈액학검사 2) 요검사 3) 혈액형검사 4) 매독반응검사 ( 매독혈청검사 ) 5) HBsAg(B형간염표면항원검사 ) 6) 모체혈청선별검사중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-hcg, inhibin-a) 7) 풍진검사 (IgG, IgM) 8) 에이즈검사 9) 비자극검사가 ) 임신24주이상자궁수축이없는임부에게임신기간중에입원, 외래불문하고 1회만인정하며, 다태임신의경우에도 1회만산정함다만, 35세이상임부에한하여 1회를추가로인정함나 ) 위가 ) 의인정횟수를초과하여시행한경우에는전액본인부담토록함 10) 50g 경구포도당부하검사임신 24~28주사이에 1회만인정하고, 해당수기료는누302나당검사 [ 화학반응-장비측정 ]( 정량 ) 으로산정하며, 부하검사시사용된약제는별도인정함

60 산부인과분야급여기준 11) 초음파검사 초음파검사의급여기준 에따름 12) 일반세포검사-자궁질세포병리검사나. 비급여대상검사 1) 유전학적양수검사 2) 위 1) 이외 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 3호가목에의한건강검진의범주에속하는검사항목 [ 고시제 호, ' 시행 ] 산전진찰의해석적보고 Interpretative report for prenatal screening test 의산정기준 해당검사료소정점수에포함됨 [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 태아심음자궁수축검사의인정기준태아심음자궁수축검사의인정기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 한시간당 8회이상의자궁수축이느껴지거나조기진통이의심되는임신 37주이전산모나. 유도분만을시도하는산모 [ 고시제 호, ' 시행 ] 태아심음자궁수축검사와비자극검사의차이점은? 금번신설된나732-2 태아심음자궁수축검사는나732-가분만전감시 -전자태아감시, 나732-1 비자극검사와동일한장비를사용하나실시대상과목적이다릅니다. - 비자극검사 : 자궁수축이없는상태에서태아심박동수측정 - 분만전감시 -전자태아감시 : 분만진통중자궁수축에따른태아심박동의변화를관찰 - 태아심음자궁수축검사 : 조기진통및유도분만을시도하는산모에게자궁수축의강도와빈도측정 [ 보험급여과 -925, ' ] 유도분만을시도하는산모의분만시, 태아심음자궁수축검사와분만전감시의수가산정방법은? 나732-2 태아심음자궁수축검사는나732 분만전감시와같은날에실시한경우에는별도산정하지아니한다고규정하고있는바, 유도분만을시도하는산모가분만한당일에는나732 분만전감시의소정점수만산정함. 다만, 유도분만을시도하는산모의분만이 24시간을초과하지않은경우에실시된나732-2 태아심음자궁수축검사는같은날이아니더라도나732 분만전감시의소정점수만산정합니다. 예시 ) - 유도분만으로감시시작 :00am, 유도분만으로감시종료 :00pm : ( 총30시간 ) 나732 분만전감시 *1회, 나732-2 태아심음자궁수축검사 *1회각각산정 - 유도분만으로감시시작 :00am, 유도분만으로감시종료 :00am : ( 총22시간 ) 나732 분만전감시 (12시간초과 )*1회산정 [ 보험급여과 -925, ' ]

61 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 비자극검사 (NST) 에대한질의회신 주요내용 1. 질의회신 - 자궁의수축여부를보기위해실시한경우비자극검사로산정가능한지여부 : 비자극검사의실시목적은고위험산모등에게자궁수축이없는상태에서태아심박수를보는태아안녕검사임. 따라서, 자궁수축 ( 조기진통여부 ) 을보기위해실시하는진통감시 (Tocogram) 나자궁수축검사 (Contraction Stress Test) 는기존의나-732 분만전감시 ' 주2' 에따라산정하여야함. - 임신28주이전에비자극검사실시시인정여부 : 비자극검사는통상적인태동시기를고려하여임신28주이후에실시한경우에만인정함. - 나732-가분만전감시 -전자태아감시와동일한장비를사용하는지여부 : 사용장비는동일하나 Monitor 방법별검사종류에따라실시목적, 적응증, 실시방법이다름. - 다태임신인경우비자극검사 2회산정이가능한지 : 다태임신인경우라하더라도비자극검사는 1회만산정가능 [ 비자극검사 (nonstress test) 와자궁수축검사 (tocodynamometry) 비교 ] - 비자극검사는임신28주이후, 태아안녕상태를보기위해실시하며, 임부의자궁수축여부가없음. 자궁수축검사 ( 진통감시 ) 는임신 16주이후, 자궁수축여부확인을위해실시함. 장비는 cardiotocography 같은장비를사용함. [ 보험급여과 -999, ' ] 임신부에게실시하는 100g 경구포도당부하검사의급여기준 임신부에게실시하는 100g 경구포도당부하검사는임신으로인한생리적변화에의해발생하는임신성당뇨 병을진단하는검사방법으로급여기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 적용대상 50g 경구포도당부하검사결과 140mg / dl ( 임신성당뇨병의고위험군은 130mg / dl ) 이상인경우에인정함. 임신성당뇨병의고위험군 : 소변검사상당검출, 4kg 이상의거대아분만력, 선천성기형아출산력, 당뇨의가족력, 원인불명의자궁내태아사망의분만력, 비만, 양수과다증, 임신주수에비해거대아인경우, 임신성당뇨병의과거력등 나. 수가산정방법 1) Glucose 측정시수기료는누302나당검사 [ 화학반응-장비측정 ]( 정량 ) 으로산정하고, 부하검사시사용된약제는별도인정함. 2) 위 1) 이외에 나693 나경구포도당부하검사 또는 나737 임신성 100g 경구포도당부하검사관리료 를별도산정하는경우세부적인기준은 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제 1편제 2부제2장제3절 [ 내분비기능검사 ] 주1 2 또는 임신성 100g 경구포도당부하검사관리료급여기준 에따름. [ 고시제 호, ' 시행 ]

62 산부인과분야급여기준 임신성 100g 경구포도당부하검사관리료급여기준 임신성 100g 경구포도당부하검사관리료는다음과같은요건에모두해당하는경우에산정함. - 다음 - 1. 임신부에게실시하는 100g 경구포도당부하검사과정에서발생가능한부작용 ( 구토, 어지러움 ), 태아등을모니터링및관리하고, 검사전 후상태및검사결과에대한판독소견을기록한경우에산정함. 2. Glucose를 4회측정한경우에산정하며, 검체검사료는누302나당검사 [ 화학반응-장비측정 ]( 정량 ) 의소정점수를별도산정함. 3. 나693나경구포도당부하검사와동시에산정할수없음. [ 고시제 호, ' 시행 ] 내시경 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 [ 내시경 ] 주 :1. 기기 (Scopy, Fibroscopy, Microscopy) 의종류를불문하고소정점수를산정한다. 2. 만1세미만의소아에대하여는소정점수의 50% 를, 만1세이상만6세미만의소아에대하여는소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에만1세미만은 A, 만1세이상 ~ 만6세미만은 B로기재 ) 다만, 내시경세척 소독료는적용하지아니하고, 진정내시경환자관리료는해당분류번호의주사항의가산율을적용한다. 3. 내시경하생검을하는경우해당내시경점수의 20% 를산정한다.( 산정코드두번째자리에 1로기재 ) 4. 나-762, 나-764 에내시경하췌담도내점막세포채취용치료재료를이용하여 Brushing 을하는경우해당내시경점수의 20% 를산정한다.( 산정코드두번째자리에 2로기재 ) 다만, 내시경하생검과중복산정하지아니한다. 의원 금액 ( 원 ) 병원 나-771 E7710 자궁경검사 Hysteroscopy 1, ,600 74,590 나-772 질확대경검사 Colposcopy E7721 가. 단순 Simple ,700 13,270 E7722 나. 자궁내구경사용 with Endocervical Speculum ,290 16,510 나-773 E7730 방광경검사 Cystoscopy 1, , ,540 나-774 요관경검사 [ 요관점막하주입포함 ] Ureteroscopy

63 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 주 : 가 는상부요관이상에서경성요관경으로는접근이곤란하여연성요관경으로실시한경우에한하여산정하고, 그외에는 나 를산정한다. E7741 가. 연성요관경 Flexible Ureteroscopic 5, , ,050 E7740 나. 경성요관경 Rigid Ureteroscopic 4, , ,840 나-775 E7750 요도경검사 [ 약물주입포함 ] Urethroscopy ,260 67,060 [ 천자 ] 주 :1. 천자를치료목적 ( 약물주입또는지속적인배액 ) 으로실시한경우에는본분류항목소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드두번째자리에 1로기재 ) 다만, 나-811 양수천자 에대하여는그러하지아니한다. 2. 만1세미만의소아에대하여는소정점수의 50% 를, 만1세이상만6세미만의소아에대하여는소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에만1세미만은 A, 만1세이상 ~ 만6세미만은 B로기재 ) 나-811 양수천자 Amniocentesis C8111 가. 치료목적 [ 지속적배액 ] Therapeutic Amnioreduction 3, , ,050 C8112 나. 기타의경우 Others 2, , ,810 [ 일반생검 ] 주 :1. 세침흡인생검을실시한경우에도각항목의소정점수를산정한다. 2. 유도생검시영상장치 ( 투시, CT 등 ) 를이용한경우에유도비용은제3장제1절및제2절에의하여산정한다. 3. 만1세미만의소아에대하여는소정점수의 50% 를, 만1세이상만6세미만의소아에대하여는소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에만1세미만은 A, 만1세이상 ~ 만6세미만은 B로기재 ) 4. 생검시 Biopsy Gun 을사용한경우, 사용된 Biopsy gun과 Coaxial guide needle은별도산정한다. 나-857 자궁내막조직생검 Biopsy of Endometrium C8573 가. 흡인생검 Aspiration or Suction Biopsy ,710 26,830 C8574 나. 단순소파생검 Simple Curettage ,380 37,360 C8575 다. 자궁경내소파술 Endocervical Curettage ,980 44,230 C8572 라. 구획소파생검 Fractional Curettage ,100 66,910 나 C8576 자궁경부착공생검 Cervix Punch Biopsy ,740 24,

64 산부인과분야급여기준 Amnioscopy 수가산정방법 양수경검사 (Amnioscopy) 는나 771 자궁경검사에준용하여산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 초음파 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수주 :1. 만1세미만의소아에대하여는소정점수의 50% 를, 만1세이상만6세미만의소아에대하여는소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에만1세미만은 A, 만1세이상 ~ 만6세미만은 B로기재 ) 2. 도플러검사를실시한경우소정점수의 10% 를가산한다 ( 산정코드두번째자리에 1로기재 ). 다만, 나-940, 나 -943, 나-948, 나-952, 나-956, 나-961 은소정점수에포함되어있으므로그러하지아니한다. 3. 조영제를사용하여검사한경우소정점수의 30% 를가산하고 ( 산정코드두번째자리에 2로기재 ), 검사시사용된조영제는별도산정한다. 의원 금액 ( 원 ) 병원 [ 기본초음파 ] 나 -940 단순초음파 EB401 가. 단순초음파 (Ⅰ) One Point Ultrasonography ,580 9,560 EB402 나. 단순초음파 (Ⅱ) Simple Ultrasonography ,170 19,110 [ 진단초음파 ] 나 -943 주 : 제한적초음파는해당검사소정점수의 50% 를산정한다 ( 산정코드세번째자리에 1로기재 ). 심장 가. 경흉부심초음파 Transthoracic Echocardiography EB430 주 : 선천성심질환에검사를실시한경우 점을별도산정한다. 24,080 21,740 EB431 (1) 단순 Simple ,280 68,880 EB432 (2) 일반 General 1, , ,720 EB433 (3) 전문 Advanced 2, , ,530 나. 부하심초음파 Stress Echocardiography EB434 (1) 약물부하 Pharmacologic Stress 2, , ,620 EB435 (2) 운동부하 Exercise 2, , ,

65 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 EB436 다. 태아정밀심초음파 Detailed Fetal Echocardiography 3, , ,220 나 -944 복부 가. 복부초음파 Abdominal Ultrasonography (1) 간 담낭 담도 비장 췌장 Liver Gallbladder Bile duct Spleen Pancreas EB441 ( 가 ) 일반 General 1, ,160 75,090 EB442 ( 나 ) 정밀 Detailed 1, , ,510 EB443 (2) 충수 Appendix ,900 68,540 EB444 (3) 소장 대장 Small Bowel Colon ,960 68,590 EB445 (4) 서혜부 Inguinal region ,450 47,360 EB446 (5) 직장 항문 Rectum Anus 1, ,400 80,720 EB447 주 : 항문초음파만시행한경우 점을산정한다. 74,500 67,270 나. 비뇨기계초음파 Urinary System Ultrasonography EB448 (1) 신장 부신 방광 Kidney Adrenal Gland Bladder ,900 60,400 EB449 (2) 신장 부신 Kidney Adrenal Gland ,450 54,590 EB450 (3) 방광 Bladder ,540 49,240 다. 남성생식기초음파 Male Genital Ultrasonography EB451 (1) 전립선 정낭 Prostate Seminal Vesicle(Transrectum) ,460 70,850 EB452 주 : 경복부 (Transabdomen) 로실시한경우 점을산정한다. 43,630 39,390 EB453 EB454 (2) 음경 3) 음낭 4) Penis Scrotum ,650 55,670 라. 여성생식기초음파 Female Genital Ultrasonography EB455 (1) 일반 General ,550 63,710 EB456 주 : 자궁내생리식염수를주입하여검사한경우에는 1, 점을산정한다. 90,250 81,490 EB457 (2) 정밀 Detailed 1, ,380 93,350 나 -951 임산부 가. 제1삼분기 First Trimester EB511 (1) 일반 General ,250 49,880 EB512 주 : 임신여부만을확인한경우에는 점을산정한다. 37,490 33,850 EB513 (2) 정밀 Detailed 1, ,580 89,

66 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 EB514 주 : 기형아 (Anomaly) 를정밀계측한경우 1,553.20점을 126, ,160 산정한다. 나. 제2, 3삼분기 Second, Third Trimester EB515 (1) 일반 General ,200 70,610 EB516 주 : 고위험임신의경우 1, 점을산정한다. 101,660 91,800 EB517 (2) 정밀 Detailed 2, , ,330 EB518 주 : 기형아 (Anomaly) 를정밀계측한경우 2,412.06점을산정한다. 196, ,290 [ 유도초음파 ] 나 -956 유도초음파 Guiding Ultrasonography For Procedure EB561 가. 유도초음파 (Ⅰ) ,130 32,630 EB562 나. 유도초음파 (Ⅱ) ,270 65,250 EB563 다. 유도초음파 (Ⅲ) 1, ,720 78,300 EB564 라. 유도초음파 (Ⅳ) 2, , ,760 초음파검사의급여기준 초음파검사는다음과같은경우에요양급여하며, 이에해당하지않는경우에는비급여함. - 다음 - 가. 급여대상및범위 1) 기본, 진단, 특수초음파가 ) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 (1) 본인일부부담금산정특례에관한기준 에따른산정특례대상자 : 해당산정특례적용기간에실시한경우 (2) 산정특례질환이의심되는환자 : 해당산정특례질환이의심되어실시한경우 (1회인정 ) 나 ) 신생아중환자실환자 : 신생아중환자실입원기간에실시한경우 2) 임산부초음파가 ) 산전진찰을목적으로아래와같이시행하는경우에인정하며, 다태아의경우제2태아부터는소정점수의 50% 를산정함. ( 나951나 (1) 주 항제외 ) - 아래 - 행위명인정주수인정횟수 제 1 삼분기 일반 임신 13 주이하 - 임신여부및자궁및부속기의종합적인확인을하는경우산 정하고, 임신여부만을확인하는경우 주 항에따라산정 2 회

67 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 행위명인정주수인정횟수 정밀임신 주 1 회 제 2,3 삼분기 일반임신 주, 임신 주, 임신 36 주이후각 1 회 정밀임신 16 주이후 1 회 나 ) 임신과정중의학적판단하에태아에게이상이있거나이상이예상되어상기산정횟수를초과하여시행해야하는경우에는해당삼분기의일반또는일반의제한적초음파로산정하며 ( 주 항제외 ), 입원중동일목적으로 1일수회시행하는경우에도 1일 1회만산정함. 다 ) 나951나 (1) 주 항을산정할수있는경우는아래와같음. - 아래 - (1) 태아에게문제를초래하는임부의질환상태 ( 임신성당뇨병, 임신성고혈압등 ) (2) 태아에게문제를초래하는임부자궁의이상 ( 여성생식기종양, 자궁경관무력증, 자궁기형등 ) (3) 정상분만이불가능한태반의이상 ( 전치태반, 태반조기박리등 ) (4) 양수과다증또는양수과소증 (5) 자궁내태아성장지연 3) 유도초음파상기 1) 의적용을받는환자에게 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2 장 ( 검사료 ) 또는제9장 ( 처치및수술료등 ) 에분류된행위를초음파유도하에아래와같이실시한경우해당소정점수를산정함. - 아래 - 가 ) 유도초음파 (Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와천자, 양수천자, 배액시시술부위확인나 ) 유도초음파 (Ⅱ): 조직생검, 세침흡인생검, 시술시간헐적유도다 ) 유도초음파 (Ⅲ): 시술시지속적모니터링라 ) 유도초음파 (Ⅳ): 고주파열치료술, 냉동제거술과같은고난이도시술 4) 응급 중환자초음파상기 1) 의적용을받는환자에게실시한경우에산정하며, 나952나복합표적초음파는심정지, 호흡곤란, 쇼크등응급상황이나의학적상태가악화되어감별진단을위해응급의학과전문의 ( 전공의 ), 외과계전문의 ( 외상외과분야에한함 ), 중환자실전담의가검사를시행한경우에산정함. 나. 산정방법 1) 각장기별검사는해당장기및주변림프절, 혈관, 연부조직등을포함하는것으로상기가. 의적용을받는환자에게서로인접된부위에초음파검사를동시에시행하는경우주된검사는소정점수의 100%, 제2의검사는소정점수의 50% 를산정하며, 최대 150% 까지산정함. 2) 상기가. 1) 의진단초음파와다. 의유도초음파를동시에시행한경우에는각각의소정점수를산정함. 3) 상기가. 1) 의적용을받는환자에게단순초음파를동일날, 동일목적으로수회시행하더라도해당항목의소정점수를 1회산정함. 다. 상기가. 의규정이외에아래와같은경우에도요양급여를인정함

68 산부인과분야급여기준 - 아래 - 1) 경피적대동맥판삽입, 경피적좌심방이폐색술을시행한경우에관련고시 * 에따라, 임상자료제출을위해심장초음파를실시한경우 * 선별급여지정및실시등에관한기준 제4조관련 [ 별첨1], [ 별첨2] 2) 암관리법 에의한완화의료전문기관의완화의료병동에입원한말기암환자에게유도초음파를실시한경우 3) 나943다태아정밀심초음파는산전진찰결과태아의심장에이상소견이있어정밀검사를시행하는경우산정하며, 이경우다태아는가.2). 가 ) 의적용을받음. 4) 보조생식술을위해초음파를시행하는경우가 ) 보조생식술진료시작일에자궁부속기및자궁내막의상태등을보는경우나944라 (1) 여성생식기초음파 ( 일반 ) 를산정함나 ) 보조생식술관련약제투여후난포의크기및수, 자궁내막두께등을관찰하는경우나940나단순초음파 (Ⅱ) 를산정함 [ 고시제 호, ' 시행 ] 초음파검사 Q&A 중산부인과관련 일반사항 연번 질의 답변 여러부위에초음파검사를동시에시행하는경우는 초음파검사의 급여기준 에서정하는 2. 산정방법에따라적용하며인접부위는다음 과같음. 86 인접부위적용기준 - 다음 - (1) 나941 가 (1) 안구 / 나941 가 (1) 안와 (2) 나941나 (1) 갑상선 부갑상선초음파 / 나941나 (2) 갑상선 부갑상선제외한경부초음파 (3) 나942 가유방 액와부초음파 / 나942 나유방 액와부제외한흉부초음파 (4) 나944 가 (1) 간 담낭 담도 비장 췌장초음파 / 나944 가 (2) 충수초음파 / 나944가 (3) 소장 대장초음파 / 나944 가 (4) 서혜부초음파 / 나944 나 (1) 신장 부신 방광초음파 (or 나944 나 (2) 신장 부신초음파 or 나944 나 (3) 방광초음파 )/ 나944 다 (1) 주 전립선 정낭초음파 ( 경복부 ) / 나944 라여성생식기초음파 (5) 나946가 (1) 손가락 발가락 ( 편측 ) 초음파 / 나946가 (3) 손목관절 발목관절초음파 (6) 나948나 (1) 경동맥초음파 / 나948나 (2) 기타동맥초음파 (7) 나948 다 (1) 상지동맥초음파 / 상지정맥초음파 (8-1) 나948다 (2) 하지동맥초음파 / 하지정맥초음파 (8-2) 나948 다 (2) 하지동맥초음파 / 나948 다 (2) 주 하지정맥류검사 (9) 나944 라여성생식기초음파 / 나951 임산부초음파

69 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 기본, 진단, 특수초음파 연번질의답변 5 나940 단순초음파산정방법나944 여성생식기초음파 15 검사시접근방법에따른수가산정여부나944 여성생식기초음파 16 수가산정방법 71 나940 단순초음파 (Ⅰ) 산정범위나940, 나944, 노 잔뇨량측정시초음파적용기준 ( 단순초음파 (Ⅰ)) 진찰시보조역할을하는초음파 1 수술또는시술후혈종확인 2 종물또는종양크기확인 3 수술부위피부위치표시 4 단순잔뇨량측정등 ( 단순초음파 (Ⅱ)) 1 분류된진단초음파의해부학적부위상태를모두확인하는것이아니라, 일부만을확인하기위하여시행하는초음파검사 - 경두개골결손뇌실질초음파등 2 처치 시술진행시보조역할로시행하는초음파 - 천자부위위치확인 ( 방광천자, 관절천자등 ) - 카테터삽입부위위치확인 ( 경경정맥간내문맥정맥단락술등 ) 나944라여성생식기초음파는여러접근방법 ( 경직장, 경질, 경회음부 ) 으로실시되는검사를반영한수가로접근방법을불문하고해당검사소정점수를산정함. 일반은해부학적이상이없이기능적문제가있는경우 ( 단순질출혈 ) 에산정하고, 정밀은해부학적이상소견이있는경우 ( 여성생식기종괴, 여성생식기기형, 종양 ) 에산정하며, 자궁내생리식염수와같이약제를검사목적으로주입한경우나944라 (1) 주 의소정점수를산정함. 말초정맥, IMT(Intima-media thickness, 경동맥내중막혈관두께 ), IVC(Inferior Vena Cava, 하대정맥 ) size 확인등 초음파장비를이용하여방광의해부학적부위상태확인없이잔뇨량만측정시나940 가단순초음파 (Ⅰ) 산정 초음파장비를이용하여방광의해부학적부위상태를모두확인하면서잔뇨량측정시나944 나 (3) 방광초음파산정 Bladder scan 장비를이용하여방광잔뇨량측정시비급여노754 Bladder scan을이용한방광잔뇨량측정검사 (1일당 ) 산정 유도초음파 연번질의답변 25 나 956 유도초음파산정방법 천자, 세침흡인, 생검, 경피적경화술, 고주파열치료술등의행위를양측장기에각각시행하거나, 편측에여러번시행하더라도주된유도초음파소정점수를 1회만산정함. ( 예시1) 양측유방에초음파유도하생검을시행한경우유도초음파 (Ⅱ) 의소정점수 100% 를산정함. ( 예시2) 초음파유도하신낭종을흡인하고경화술을시행할경우유도초음파 (Ⅲ) 의소정점수 100% 를산정함

70 산부인과분야급여기준 연번질의답변 초음파검사의급여기준 에따라급여목록중제 2 장 ( 검사료 ) 또는제 9 장 ( 처치및수술료등 ) 에해당될경우산정함. 33 나956 유도초음파산정방법 37 단순 유도초음파산정시특정내역기재방법 분류코드행위명 (Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ) (Ⅳ) M6850 낭종흡인요법 C8040 흉막천자 C8060 심낭천자 C8100 더글라스와천자 C8111 양수천자 C8112 O1510 흉강삽관술 ( 폐쇄식 ) O1901 부분체외순환 O1903 O1905 M6670 경피경간담즙배액술 M6690 경피적담낭조루술 M6741 경피적튜브배액술 M6773 경피적간내홀뮴주입술 M6830 경피적장루술 [ 공장루, 맹장루포함 ] 기타 동정맥루혈관지도검사, 수술전 tattooing, 수술전 wire 삽입 C8502 침생검 ( 표재성 )-근육및연부조직 C8506 C8511 침생검 ( 표재성 )- 기타부위 침생검 ( 심부 )- 복막 C8513 침생검 ( 심부 )- 장기 [ 편측 ] C8551 C8561 C8572 C8573 C8574 C8575 C8591 M0031 M0032 전립선생검 - 경피적 고환, 부고환생검 - 경피적 자궁내막조직생검 - 구획소파생검 자궁내막조직생검 - 흡인생검 자궁내막조직생검 - 단순소파생검 자궁내막조직생검 - 자궁경내소파술 갑상선생검 - 침생검 피부및피하조직, 근육내이물제거술 [ 봉침, 파편등 ]- 근막절개하이물제거술 피부및피하조직, 근육내이물제거술 [ 봉침, 파편등 ]- 기타 R4028 자궁내풍선카테터충전술 [ 자궁용적측정포함 ] R4103 R4271 R4277 R4441 R4442 R4460 R4521 M6781 M6782 질식배농술 - 질벽혈종제거 자궁내장치삽입술 자궁내장치제거료 ( 실이보이지않는경우 )- 기타의경우 계류유산소파술 -12 주미만 계류유산소파술 -12 주이상 태아축소술 자궁소파수술 장중첩증비관혈적정복술 - 성공한경우 장중첩증비관혈적정복술 - 실패하여관혈적수술을실시한경우 M6800 비촉지유방종양침위치결정술 M1771 등 경피적경화술 R4016 양막내양수주입술 R4182 자궁내반증수술-용수정복 R4435 난소낭종또는난소농양배액술 [ 질부접근 ] QZ841 등 경피적고주파열치료술 M6880 등 경피적냉동제거술 단순초음파또는유도초음파를시행한경우세부내역을 JS013" 에기재함. ( 기재형식 ) 해부학적구분코드 / 수가코드 (5 단코드 )/ 구체적사유 코드 부위 코드 부위 A 뇌 H 남성생식기 ( 전립선 정낭등 ) B 안 I 여성생식기 C 비 부비동 J 근골격 D 경부 K 연부

71 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 연번질의답변 코드 부위 코드 부위 E 흉부 ( 심장, 유방등 ) L 혈관 F 복부 ( 간 담낭 췌장 대장등 ) M 신경 ( 말초신경등 ) G 비뇨기계 ( 신장 부신 방광 ) N 기타 ( 예시1) 중심정맥관삽입시확인 : 단순초음파 (Ⅱ) 청구 L/O1650/ " ( 예시 2) 초음파유도하갑상선생검 : 유도초음파 (Ⅱ) 청구 D/C8591/ ( 예시 3) 초음파유도하유방수술전 tattooing: 유도초음파 (Ⅰ) 청구 E/ / 수술전 tattooing 자세한사항은요양급여비용청구방법, 심사청구서, 명세서서식 및작성요령고시참조 임산부초음파 연번질의답변 제1삼분기, 제2,3삼분기기준은? 임산부 ( 정밀 ) 초음파의기형아 (Anomaly) 수가적용범위는? 다태아초음파산정시기재가필요한사항은? 산전진찰목적으로시행하는검사의요양급여범위 에서비급여대상검사의유전학적양수검사시유도초음파는? 임신제1삼분기는착상부터임신 13주까지 (13주 6일까지 ), 제2,3 삼분기는임신 14주부터출산시까지해당됨. 임산부정밀초음파로태아정밀계측실시중태아기형이확인되어기형과관련된추가적인계측을시행한경우, 또는타검사등으로기형여부가확진되어기형아정밀계측을시행한경우에산정함. 태아수에따른정확한상병 ( 완전코드 ) 을기재해야함. - 2태아 : 쌍둥이임신 (O300) - 3태아 : 세쌍둥이임신 (O301) - 4태아 : 네쌍둥이임신 (O302) - 5태아이상 : 기타다태임신 (O308) - 다만, 상세불명의다태임신 (O309) 코드를사용할경우사유기재유전학적양수검사는비급여대상검사이므로이에시행하는유도초음파도비급여임. 38 임산부초음파산정시기재사항 JT005" 에초음파검사시임신주수를기재함. 39 임산부초음파산정횟수초 과시기재사항 임신과정중의학적판단하에태아에게이상이있거나이상이예상되어 7회를초과하여일반이나일반의제한적초음파를산정하는경우에는 JX999 에초과사유를 free text로기재함. 해당학회에서제출한행위분류별 ( 일반, 정밀 ) 실시검사항목 ( 행위정 78 임산부초음파의검사항목은? 의 ) 관련 [ 별첨 ] 자료참고 요양기관업무포털서비스 신청및자료제출 행위평가신청 79 임신여부만을확인하는경 우의적용기준 고시항목조회 초음파검사로임신이확인된경우 (G-sac, york-sac) 를의미함

72 산부인과분야급여기준 연번 질의 답변 1. 정의 : 분만을위한입원기간동안발생한초음파 ( 예 : 분만전태아상태확인, 분만중태반배출유무확인, 분만후오로상 태변화등을확인하기위해분만입원기간동안발생한초음파 ) 2. 적용방법 1) 분만과연결되지않은입원 : 산전진찰목적으로실시된경우초음 파검사의급여기준에따라적용 - ( 정상임신부 ) 7회까지급여, 그외비급여 - ( 태아의이상이나이상이예측되는경우 ) 급여 2) 분만과연결된입원 : 분만기간이장기로길어진경우분리청구 시점기준으로적용 ( 자연분만및제왕절개분만 ) 본인부담률차이로분리청구 ( 비급여 ) 분만기간초음파산정방법자궁외임신시시행하는초음파적용기준나951 나 (1) 주 항의적용을받는임부의제2태아부터의산정방법은? 입원 ( 정상임신부 ) 7 회까지급여, 그외비급여 ( 태아의이상이나이상이예측되는경우 ) 급여 자연분만및제왕절개분만입원 분만기간초음파 ( 비급여 ) 분리청구시점구분 ( 제왕절개분만 ) 청구방법차이 (DRG/ 행위별 ) 로분리청구시 임신유지목적으로입원하여입원일수가 6 일을초과한시점 에서예상치못하게제왕절개분만이이루어진경우 입원 ( 행위별청구 ) 제왕절개분만입원 (DRG 청구 ) ( 정상임신부 ) 7 회까지급여, 그외비급여 ( 태아의이상이나이상이예측되는경우 ) 급여 DRG 청구 분만기간초음파 ( 비급여 ) 분리청구시점구분 임신유지목적으로입원하여 6 일이내에제왕절개분만이 이루어진경우 분만기간초음파 ( 비급여 ) ( 분리청구 ) 분리청구시점기준으로초음파의급여 / 비급여구분 (DRG 청구 ) 분만기간초음파비급여 자궁외임신이라하더라도 G-sac, york-sac 이확인될경우에는 초 음파검사의급여기준 에따라산정함. 다태아가산시기준이되는소정점수는 나 951 나 (1) 주 항 에해당되 는수가는인정하지않기때문에이경우는일반수가인 점의 50% 를추가로산정한다는의미임 ( 예시 ) 임신성당뇨병을진단받아 나 951 나 (1) 주 항 에해당되는쌍태아 임부의제 1 태아는 1, 점, 제 2 태아는 점을추가로산정

73 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - [ 별첨 ] 산부인과관련검체검사료의각분류항목별세부검사항목 보건복지부고시제 호 (' 시행 ) 항목누102 항Xa헤파린검사누103 혈장혼합시험 [ 응고억제인자선별검사 ] 누104 응고인자항체누105 헤파린검사누106 섬유소용해누113 혈액응고인자 ( 정량 ) 가. 응고기능검사나. 일반면역검사가. 응고기능검사나. 정밀면역검사 세부인정사항 (01) 미분획 Unfractionated (02) 저분자 Low Molecular Weight (01) 응고인자보완시험 Correction Test for Coagulation Factor (02) 혈장혼합시험 Plasma Mixing Test (03) 활성화 C 단백저항성검사 Activated Protein C Resistance Test (01) 제Ⅷ 응고인자항체 Coagulation Factor Antibody Ⅷ (02) 제 Ⅸ 응고인자항체 (01) 정량 Coagulation Factor Antibody Ⅸ (02) 중화시험 (01) 유글로불린용해시간 Euglobulin Lysis Time (02) 혈병퇴축시험 Clot Retraction Test (01) 이응고검사 Paracoagulation Test (01) 제Ⅱ응고인자 CoagulationFactorⅡ (02) 제 Ⅴ 응고인자 Coagulation Factor Ⅴ (03) 제 Ⅶ 응고인자 Coagulation Factor Ⅶ (04) 제 Ⅷ 응고인자 Coagulation Factor Ⅷ (05) 제 Ⅸ 응고인자 Coagulation Factor Ⅸ (06) 제 Ⅹ 응고인자 Coagulation Factor Ⅹ (07) 제 XI 응고인자 Coagulation Factor XI (08) 제 XⅡ 응고인자 Coagulation Factor XⅡ (09) 제 XⅢ 응고인자 Coagulation Factor XⅢ (01) 섬유소원검사 Fibrinogen (02) 제 Ⅱ 응고인자 CoagulationFactor Ⅱ

74 산부인과분야급여기준 항목누131 혈전탄성묘사법누132 혈소판기능검사누321 갑상선관련항체 가. 일반 나. 특수 가. 혈소판복합기능검사 [ 응고기능검사 ] 다. 혈소판응집능검사 [ 응고기능검사 ] 가. 일반면역검사 나. 정밀면역검사 세부인정사항 (03) 제 Ⅴ 응고인자 Coagulation Factor Ⅴ (04) 제 Ⅶ 응고인자 Coagulation Factor Ⅶ (05) 제 Ⅷ 응고인자 CoagulationFactor Ⅷ (06) 제 Ⅸ 응고인자 Coagulation Factor Ⅸ (07) 제 Ⅹ 응고인자 Coagulation Factor Ⅹ (08) 제 XI 응고인자 CoagulationFactor XI (09) 제 XⅡ 응고인자 Coagulation Factor XⅡ (10) 제 XⅢ 응고인자 Coagulation Factor XⅢ (01) 세분화된혈전탄성묘사법 Modified Thromboelastometry (02) 트롬보엘라스토그라프 Thromboelastograph (01) 내인계또는외인계 Intrinsic or Extrinsic Pathway (02) 섬유소용해 Fibrinolytic Pathway (03) 피브리노겐 Fibrinogen (04) 헤파린효과 (01) ADP Heparinase Guided (02) Epinephrine (01) Ristocetin (02) Arachidonic Acid (03) ADP (04) Epinephrine (05) 저용량리스토세틴 Low dose ristocetin (06) Collagen (01) 항마이크로좀항체 Anti-Microsome Antibody (01) 갑상선자극면역글로불린 Thyroid Stimulating Immunoglobulin (02) 갑상선호르몬결합글로불린 Thyroxine Binding Globulin (03) 갑상선호르몬결합능 Thyroxine Binding

75 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 항목 나주. 정밀면역검사 - 핵의학적방법 세부인정사항 (04) 항마이크로좀항체 누 323 갑상선호르몬 [ 정밀면역검사 ] (01) Free T3 누 325 갑상선자극호르몬 [ 정밀면역검사 ] 누 370 성선자극호르몬 주. 핵의학적방법 주. 핵의학적방법 가. 일반면역검사 ( 정성 )- 간이검사 나. 정밀면역검사 나주. 정밀면역검사 - 핵의학적방법 Anti-Microsome Antibody (01) 갑상선자극면역글로불린 Thyroid Stimulating Immunoglobulin (02) 갑상선호르몬결합글로불린 Thyroxine Binding Globulin (03) 항마이크로좀항체 Anti-Microsome Antibody (02) T3 Uptake (03) 교환 T3 Reverse T3 (04) 싸이록신 Thyroxin (05) 유리싸이록신 Free T4 (06) 트리요도타이로닌 Triiodothyronine (01) Free T3 (02) T3 Uptake (03) 교환 T3 Reverse T3 (04) 싸이록신 Thyroxin (05) 유리싸이록신 Free T4 (06) 트리요도타이로닌 Triiodothyronine (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone (02) 갑상선자극호르몬결합억제 면역글로불린 Thyroxine Binding Inhibiting Immunoglobulin (01) 갑상선자극호르몬 Thyroid Stimulating Hormone (02) 갑상선자극호르몬결합억제 면역글로불린 Thyroxine Binding Inhibiting Immunoglobulin (01) 황체형성호르몬 Luteinizing Hormone (01) 고나도트로핀 Gonadotropin (02) 난포자극호르몬 Follicle Stimulating Hormone (03) 황체형성호르몬 Luteinizing Hormone (01) 난포자극호르몬 Follicle Stimulating Hormone

76 산부인과분야급여기준 항목누371 성선호르몬 [ 정밀면역검사 ] 누571 조기양막파수검사누582 특수배양 ( 배양및동정 ) 주. 핵의학적방법가. 일반면역검사 -간이검사나. 정밀면역검사 세부인정사항 (02) 황체형성호르몬 Luteinizing Hormone (01) 17-OH 프로게스테론 17-OH progesterone (02) 에스트라디올 Estradiol E2 (03) 에스트로겐 Estrogen (04) 에스트리올 Estriol E3 (05) 유리테스토스테론 Free Testosterone (06) 테스토스테론 Testosterone (07) 프레그난디올 Pregnandiol (08) 프로게스테론 Progesterone (01) 17-OH 프로게스테론 17-OH progesterone (02) 에스트라디올 Estradiol E2 (03) 에스트로겐 Estrogen (04) 에스트리올 Estriol E3 (05) 테스토스테론 Testosterone (06) 프로게스테론 Progesterone (01) 인산화된인슐린양성장인자 결합단백질 -1 Phosphorylated Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (phigfbp-1)* (02) 인슐린양성장인자결합단백 -1 Insulin-LikeGrowthFactorBindi ng Protein-1 (03) 태반알파마이크로글로불린 -1 Placental Alpha-1 Microglobulin Protein (04) 태아피브로넥틴정성검사 FetalFibronectin (01) 태아피브로넥틴정량검사 FetalFibronectin (01) Chlamydia (02) Legionella (03) Leptospira (04) Yersinia (05) 비뇨생식기마이코플라즈마 (Ureaplasma) (06) 캄필로박터 (Campylobactor) (07) 클로스트리디움디피씰 (Clostridium difficile) (08) 폐렴마이코플라즈마 (Mycoplasmapneumoniae)

77 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 항목누658 핵산증폭가. 정성그룹1 나. 정성그룹 2 다. 정성그룹 3 세부인정사항 (01) Adenovirus [ 중합효소연쇄반응법 ] (02) BK 바이러스 [ 중합효소연쇄반응법 ] (03) Epstein-Barr Virus (EBV) [ 중합효소연쇄반응법 ] (04) Herpes Simplex Virus (HSV) (Type 1,2) [ 중합효소연쇄반응법 ] (05) Human Herpesvirus (HHV) (Type 6,7,8) [ 중합효소연쇄반응법 ] (06) JC Virus [ 중합효소연쇄반응법 ] (07) Varicella-Zoster Virus (VZV) [ 중합효소연쇄반응법 ] (08) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) [ 중합효소연쇄반응법 ] (09) 인유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) [ 중합효소연쇄반응법 ] (10) 파보바이러스 B19 (Parvovirus B19) [ 중합효소연쇄반응법 ] (01) Enterovirus [ 역전사중합효소연쇄반응법 ] (02) Epstein-Barr Virus (EBV) [ 이중중합효소연쇄반응법 ] (03) Mumps Virus [ 역전사중합효소연쇄반응법 ] (04) Rubella Virus [ 역전사중합효소연쇄반응법 ] (05) Varicella-Zoster Virus(VZV) [ 이중중합효소연쇄반응법 ] (06) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) [ 실시간중합효소연쇄반응법 ] * (07) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) [ 이중중합효소연쇄반응법 ] (08) 인유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) [ 이중중합효소연쇄반응법 ] (01) 성인 T 세포백혈병바이러스 (Human T-Lymphotropic Virus Type I, II, III, HTLV-I, II, III) [ 역전사이중중합효소연쇄반응법 ]

78 산부인과분야급여기준 항목 라. 정성그룹 4 마. 정량그룹 1 바. 유전자형그룹 1 세부인정사항 (02) 지카바이러스 [ 실시간역전사중합효소연쇄반응법 ] * (01) 중증열성혈소판감소증후군바이러스 [ 실시간역전사중합효소연쇄반응법 ] * (02) 한탄바이러스 (Hantaan virus) [ 역전사이중중합효소연쇄반응법 ] (01) BK 바이러스 [ 실시간중합효소연쇄반응법 ] (02) Epstein-Barr Virus (EBV) [ 실시간중합효소연쇄반응법 ] (03) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) [ 실시간중합효소연쇄반응법 ] (04) 파보바이러스 B19 (Parvovirus B19) [ 실시간중합효소연쇄반응법 ] (01) Epstein-Barr Virus (EBV) [ 중합효소연쇄반응 - 제한효소절편 길이다형법 ] (02) 인유두종바이러스 누 659 핵산교잡가. 동소교잡그룹 (01) Adenovirus (Human Papillomavirus, HPV) [Hybrid Capture Assay 법 ] 나. 유전자형그룹 1 누 680 핵산증폭가. 다종그룹 1 (02) Epstein-Barr Virus (EBV) (03) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) (04) 인유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) (01) 인유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) [DNA Microarray 법 ] (02) 인유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) [PNA Microarray 법 ] * (03) 인유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) [ 비드마이크로어레이법 ] * (01) 급성설사원인바이러스 ( 로타바이러스 (Rotavirus), 노로바 이러스 (Norovirus))[ 다중역전사 중합효소연쇄반응법 ] * (02) 급성설사원인세균 ( 살모넬라균 (Salmonella), 시겔라균 (Shigella), 비브리오균 (Vibrio), 캄필로박터균 (Campylobacter), Escherichia coli O157:H7) [ 다중중합효소연쇄반응법 ] *

79 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 항목 세부인정사항 (03) 뇌수막염원인세균 ( 폐렴사슬알균 (Streptococcus pneumoniae), B형인플루엔자균 (Haemophilus influenzae group b, 수막염균 (Neisseria meningitidis), B군사슬알균 (Group B Streptococcus), Listeria monocytogenes) [ 다중중합효소연쇄반응법 ] * (04) 폐렴원인균 (Chlamydia pneumoniae, 폐렴마이코플라즈마 (Mycoplasma pneumoniae), Legionella pneumophila, 백일해균 (Bordetella pertussis), 파라백일해균 ( B o r d e t e l l a parapertussis)) [ 다중실시간중합효소연쇄반응법 ] * (05) 폐렴원인균 ( 폐렴사슬알균 (Streptococcus pneumoniae), 인플루엔자균 (Haemophilus influenzae), 폐렴마이코플라즈마 (Mycoplasma pneumoniae), Legionella pneumophila) [ 다중중합효소연쇄반응법 ] * (06) 호흡기바이러스 ( 아데노바이러스 (Adenovirus), 호흡기합포체바이러스 (Respiratory Syncytial Virus), 인플루엔자바이러스 (Influenza Virus), 파라인플루엔자바이러스 (Parainfluenza Virus)) [ 다중실시간중합효소연쇄반응법 ] * (07) 호흡기바이러스 ( 아데노바이러스 (Adenovirus), 호흡기합포체바이러스 (Respiratory Syncytial Virus), 인플루엔자바이러스 (Influenza Virus), 파라인플루엔자바이러스 (Parainfluenza Virus)) [ 다중역전사중합효소연쇄반응법 ] 나. 다종그룹 2 (01) 하부요로생식기및성매개감염원인균 ( 질편모충, 마이코플라스마호미니스, 마이코플라스마제니탈리움, 클라미디아트라코마티스, 임균, 우레아플라스마우레알리티쿰, 우레아플라즈마파붐 ) [ 다중실시간중합효소연쇄반응법 ] *

80 산부인과분야급여기준 항목 누 693 핵산증폭가. 정성그룹 1 세부인정사항 (02) 하부요로생식기및성매개감염원인균 [ 질편모충, 마이코플라스마호미니스, 마이코플라스마제니탈리움, 클라미디아트라코마티스, 임균, 우레아플라스마우레알리티쿰, 우레아플라즈마파붐, 칸디다알비칸스, 트레포네마팔리듐, 가드넬라바지날리스, 단순포진바이러스1형및단순포진바이러스2형 ] [ 다중중합효소연쇄반응법 ] * (01) Treponema pallidium [ 중합효소연쇄반응법 ]

81 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 영상진단및방사선치료료 일반사항동일부위의의미 방사선촬영에있어동일부위라함은부위적으로일치함은물론, 위와십이지장, 신요관, 흉추상부와흉추하부의경우와같이통상동일필름면에촬영할수있는부위를뜻함. [ 고시제 호, ' 시행 ] Full PACS 요양급여비용산정기준 1. 영상저장및전송시스템을이용하여필름을사용하지않는경우 (Full PACS) 에대한요양급여비용산정은영상의학과전문의가상근하는요양기관으로서, 건강검진환자및초음파검사등비급여대상을포함한모든환자에게필름없이운영되는것을원칙으로함. 2. 다만, 아래와같은경우는 Filmless 예외대상으로인정함. 가. 유방촬영필름 (Mammography) 나. 수술장에서실시한영상진단다. 정형외과에서수술전인공삽입물의종류및크기를결정할필요가있는경우라. 치과필름과긴카세트 (long cassette) 필름등현재의 PACS 수준으로지원이곤란한경우마. 타병원으로환자이송시또는환자의요구로 film을생성하는경우 3. 판독용및조회용모니터 구분판독용모니터조회용모니터 해 상 도 일반촬영또는디지타이저필름용 ; 2,048 2,560 이상 (14 17 기준 ) CT/DSA/Digital fluoroscopy ; 1,200 1,600 또는 1,600 1,200이상 (LCD인경우 1,280 1,024 이상 ) 1,200 1,600 또는 1,600 1,200 이상 (LCD 모니터사용시 1, 이상 ) 크기모니터수 20 inch equivalent 이상 (CT는 19 inch 이상 ) 17 inch(lcd 는 15inch) 이상을원칙으로하되, 19 inch(lcd는 17inch) 이상의모니터가 50% 이상확보되어야함. 2대이상 각외래진료과목별 1대이상 각병동별 1대이상 한병동이여러층에걸쳐있는경우는최소한각층별로 1대이상 4. 판독용 web PACS 는인정하지아니함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

82 산부인과분야급여기준 방사선영상진단의판독료산정기준 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제 1편제2부제3장영상진단및방사선치료료 [ 산정지침 ] (3),(4) 에서규정하고있는제1절방사선단순영상진단료및제2절방사선특수영상진단료에분류된영상진단의판독료산정기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 작성서류방사선영상진단의판독료는판독소견서를작성ㆍ비치한경우에인정함. 다만, 방사선단순영상진단의판독소견을진료기록부에기록한경우또는치료목적의영상판독소견을시술 ( 수술 ) 기록지에기록한경우에는판독소견서를작성ㆍ비치한것으로간주함. 나. 작성시기판독소견서는환자치료 ( 치료계획 ) 전까지작성하여야하며, 치료행위가연속적으로동시에이루어지는경우 ( 투시촬영등 ) 또는응급상황이발생한경우에는치료후즉시작성하여야함. 다만, 상기시점에작성이어려운부득이한사정이있는경우에는건강보험심사평가원에요양급여비용을청구하기전까지는작성하여야함. 다. 기재범위판독소견서에는환자성명, 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독소견및결론 ( 정상소견인경우구분불필요 ), 판독일시, 판독의, 요양기관명등을포함하여기재하여야하며, 진료기록부에판독소견을작성하는경우에는환자성명, 나이, 성별, 요양기관명은기재생략가능함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 외부병원필름판독료산정기준 외부병원필름판독료는이중촬영을방지하고적정진료를유도하기위한취지에서신설된것이므로환자의이송 없이단지필름에대한판독만의뢰되는경우에는산정할수없음. [ 고시제 호, ' 시행 ]

83 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 비뇨생식기계 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 다-213 신장 Kidney HA131 가. 경정맥신우조영 Intravenous Pyelography ,750 46,720 나. 역행성신우조영 Retrograde Pyelography HA132 (1) 편측 Unilateral 1, ,340 78,860 HA133 (2) 양측 Bilateral 1, , ,400 HA134 다. 하행성신우조영 Antegrade Pyelography 1, , ,480 HA135 라. 점적주입식신우조영 Drip Infusion Pyelography ,500 48,310 다-214 방광 Bladder HA141 가. 방광조영 [Barium-Air-Cystogram 포함 ] Cystography ,060 26,240 HA142 나. 방광요도조영 Cystourethrography ,960 28,860 HA143 다. 사슬방광조영 Chain Cystography ,530 28,470 HA144 라. 배뇨성요도방광조영촬영 Voiding Cystourogram ,620 29,450 다-215 남성생식기조영 HA151 가. 요도조영 Urethrography ,140 26,320 HA152 나. 정낭조영 Seminal Vesiculography 1, ,410 81,630 HA153 다. 음낭수류조영 Scrotal Hydrocelography ,370 43,670 HA154 라. 음경해면체조영 Cavernosography 1, ,130 89,510 다-216 여성생식기조영 HA161 가. 자궁난관조영 Hysterosalpingography ,250 63,430 HA162 나. 질조영 Vaginography ,880 26,980 다-217 유선조영 Galactogram HA171 가. 한개도관 Single Duct ,260 59,830 HA172 나. 다수도관 Multiple Ducts 1, , ,

84 산부인과분야급여기준 전산화단층영상진단 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호 코드 분 류 점수 다-245 일반전산화단층영상진단 Computed Tomography HA851 주 :1. 생검또는중재적시술시이용된 CT 유도비용은각항목의 HA801 조영제를사용하지않는경우 ( 흉부및복부는조영제를사용 HA805 하지않는경우- 기타의경우 ) 소정점수에의하여산정한다. HA809 다만, 중재적시술시이용한 CT 유도비용은제2회시술부 HA813 터소정점수의 50% 를산정한다. ( 가 (1) 51), 나 (1)( 가 ) 01), HA853 나 (2)( 가 ) 05), 나 (3)( 가 ) 09), 나 (4)( 가 ) 13), 다 (1) 53), HA834 라 (1)( 나 ) 34), 마 (1)( 나 ) 35), 바 (1) 56), 바 (1) 주 59), 사 (1) 57), HA835 아 (1) 58) ) HA856 -HA859 의원 금액 ( 원 ) 병원 2. 제한적 CT는방사선치료범위의결정, Femur 의 Anteversion Angle 측정등을실시한경우산정한다. 마. 복부 [ 골반포함 ] Abdomen (1) 조영제를사용하지않는경우 without Contrast Material HA425 ( 가 ) 요로결석의심 for Urinary Stone 1, ,460 75,360 HA435 ( 나 ) 기타의경우 Others 1, ,070 76,820 HA465 (2) 조영제를사용하는경우 [ 조영제주입전 후촬영판독포함 ] with Contrast Material HA475 (3) 이중시기 CT, 삼중시기 CT, 삼차원 CT, CT 혈관조영, Cine CT Phase 2 Dynamic Study CT, Phase 3 Dynamic Study CT, 3-Dimension CT, CT Angiography, Cine CT 1, , ,670 1, , ,800 HA445 (4) 제한적 CT Limited CT ,190 50,740 전산화단층영상진단 (CT) 의산정기준 < 일반기준 > 1. 악성종양과감별을요하는종괴성질환 ( 양성종양, 육아종, 비전형적인낭종, 농양등 ) 의진단, 감별진단 2. 악성종양의병기결정및추적검사 3. 급성외상 ( 뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추등 ) 4. 수술또는치료후호전되지않거나심부합병증이의심될때 5. 선천성질환중해부학적구조확인이필요한경우 ( 뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추및체부의심부 ) 6. 대동맥질환, 동맥류 < 중략 >

85 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - < 복부 [ 골반포함 ] Abdomen CT> 1. 만성간염, 간경화증으로조기암이의심될때 2. TIPS( 간내문맥정맥간단락술 ) 시 3. 합병증이의심되는담관또는췌관의확장 4. 원인불명의담도또는췌관의확장 5. 선행검사상원인을알수없는혈뇨 6. 선행검사상원인을알수없는요로폐쇄 7. 심부헤르니아 8. 허혈성장질환 9. 자궁내막증 10. 자궁외임신 11. 정류고환 < 이하생략 > [ 고시제 호, ' 시행 ] 상세불명기원의위장염및결장염상병에복통등의내역으로촬영한복부 CT 인정여부 청구내역 상병명 (67세/ 여 )( 외래 1일 ) 상세불명기원의위장염및결장염기타급성위염 주요청구내역다245마 (2) 일반전산화단층영상진단-복부 [ 골반포함 ] 1*1*1 조정 진료내역 ( ) 진료기록부 A) RUQ pain & tenderness p) APCT + lab ( ) Abdomen and Pelvis CT Nonspecific gastric wall thickening. Small both renal cysts. Fecal stasis in colon. 위내시경요망 심사결과 제출한진료기록부상우상복부통증등의소견으로외래로내원하여복부 CT 를촬영하였으나, 복부 CT 검사를해야할응급상황또는환자상태소견등이확인되지아니하므로, 복부 CT 는인정하지아니함 관련근거 전산화단층영상진단 (CT) 의산정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) < 일반기준 > 1. 악성종양과감별을요하는종괴성질환 ( 양성종양, 육아종, 비전형적인낭종, 농양등 ) 의진단, 감별진단 2. 악성종양의병기결정및추적검사 3. 급성외상 ( 뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추등 ) 4. 수술또는치료후호전되지않거나심부합병증이의심될때 5. 선천성질환중해부학적구조확인이필요한경우 ( 뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추및체부의심부 ) 6. 대동맥질환, 동맥류

86 산부인과분야급여기준 < 복부 [ 골반포함 ] abdomen CT> 1. 만성간염, 간경화증으로조기암이의심될때 2. TIPS( 간내문맥정맥간단락술 ) 시 3. 합병증이의심되는담관또는췌관의확장 4. 원인불명의담도또는췌관의확장 5. 선행검사상원인을알수없는혈뇨 6. 선행검사상원인을알수없는요로폐쇄 7. 심부헤르니아 8. 허혈성장질환 9. 자궁내막증 10. 자궁외임신 11. 정류고환 [ 공개심사사례, ' ] 상세불명의복통상병에복통, 소화불량등의내역으로촬영한복부 CT 인정여부 청구내역 상병명 (47세/ 여 )( 외래 1일 ) 상세불명의복통소화불량 주요청구내역다245마 (2) 일반전산화단층영상진단-복부 [ 골반포함 ] 1*1*1 조정 진료내역 ( ) 진료기록부 S) 음식드시면가스차고소화불량 O) abd. pain(+) A) dyspepsia P) APCT ( ) Abdomen and Pelvis CT Nonspecific gastric wall thickening. Fecal stasis in right colon. 위내시경, 대장내시경요망 ( ) 진료기록부 A) 변비-가스 & low abd pain P) med 1달 심사결과 제출한진료기록부상복통, 소화불량등의소견으로외래로내원하여복부 CT 를촬영하였으나, 복부 CT 검사해야할응급상황또는환자변화소견등이확인되지아니하므로, 복부 CT 는인정하지아니함 [ 공개심사사례, ' ]

87 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 자기공명영상진단 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 다 -246 자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging 가. 기본검사 HE301- HE334 주 : 생검또는중재적시술시이용된 MRI 유도비용은각항목의일반촬영소정점수에의하여산정한다. 다만, 중재적시술시이용한 MRI 유도비용은제2회시술부터소정점수의 50% 를산정한다. ( 가 (1)( 가 )1) 01), 가 (1)( 나 )1) 02), 가 (2)( 가 )1) 03), 가 (2)( 나 )1) 04), 가 (2)( 다 )1) 05), 가 (2)( 라 )1) 06), 가 (2)( 마 )1) 07), 가 (2)( 바 )1) 08), 가 (3) ( 가 )1) 09), 가 (3)( 나 )1) 10), 가 (3)( 다 )1) 11), 가 (3)( 라 )1) 12), 가 (3) 주1 ( 다 )1) 13), 가 (3) 주2( 라 )1) 14), 가 (4)( 가 )1) 15), 가 (4)( 나 )1) 16), 가 (4) ( 다 )1) 17), 가 (4)( 라 )1) 18), 가 (4)( 마 )1) 19), 가 (4)( 바 )1) 20), 가 (4)( 사 )1) 21), 가 (4)( 아 )1 )22), 가 (4)( 자 )1) 23), 가 (5)( 가 )1) 24), 가 (5)( 나 )1) 25), 가 (5) ( 다 )1) 26), 가 (6)( 가 )1) 27), 가 (6)( 나 )1) 28), 가 (6)( 다 )1) 29), 가 (6)( 라 )1) 30), 가 (6)( 마 )1) 31), 가 (6)( 바 )1) 32), 가 (6)( 사 )1) 33), 가 (6)( 아 )1) 34) (6) 복부 ( 가 ) 복부 Abdomen HE127 1) 일반 2, , ,820 HE227 2) 조영제주입전 후촬영판독 3, , ,810 HE427 3) 제한적 MRI( 방사선치료범위및위치결정등 ) Limited MRI 1, ,800 99,140 HE527 4) 3차원자기공명영상을실시한경우 3, , ,320 ( 나 ) 골반 Pelvis HE128 1) 일반 2, , ,820 HE228 2) 조영제주입전 후촬영판독 3, , ,810 HE428 3) 제한적 MRI( 방사선치료범위및위치결정등 ) Limited MRI 1, ,800 99,140 HE528 4) 3차원자기공명영상을실시한경우 3, , ,320 (7) 혈관 ( 라 ) 복부혈관 Abdominal MRA HE138 1) 일반 2, , ,020 HE238 2) 조영제주입전 후촬영판독 3, , ,800 HE538 3) 3차원자기공명영상을실시한경우 3, , ,320 나. 특수검사 HF101 (1) 확산 Diffusion 1, , ,370 HF201 주 : 기본검사와동시실시한경우에는 점을산정한다. 74,340 67,

88 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 HF102 (2) 관류 [3차원자기공명영상포함 ] Perfusion 2, , ,970 HF202 주 : 기본검사와동시실시한경우에는 1, 점을산정한다. 113, ,080 HF103 (3) 분광영상 Spectroscopy 1, , ,840 HF203 주 : 기본검사와동시실시한경우에는 점을산정한다. 76,990 69,520 HF104 (4) 영화 [3차원자기공명영상포함 ] Cine 3, , ,380 HF105 (5) Dynamic 3, , ,750 HF305 주 :3차원자기공명영상을실시한경우에는 4, 점을산 330, ,500 정한다. HF106 (6) 이중조영 Dual Contrast 3, , ,560 HF306 주 :3 차원자기공명영상을실시한경우에는 4, 점을산 정한다. 368, ,330 HF107 (7) 기능적 [3 차원자기공명영상포함 ] Functional 4, , ,850 자기공명영상진단 (MRI) 의급여기준 자기공명영상진단 (MRI) 의급여기준은다음과같이하며, 동기준을초과하여실시하는경우에는비급여대상임. - 다음 - 가. 적응증 1) 암가 ) 원발성암 ( 부위별 ) - 뇌종양, 두경부암, 연조직육종및골육종, 척추 ( 척수 ) 를침범한경우, 생식기관암나 ) 전이성암 ( 원발종양에관계없이전이혹은침범된부위별 ) - 뇌, 척추 ( 척수 ), 연조직및골, 생식기관다 ) 타진단방법이후 2차적으로시행한경우 - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암등라 ) 폐, 위, 소장, 대장, 유방부위의원발성암진단시에는타진단방법을우선시행함을원칙으로함. 다만, 진료담당의사가필요하다고판단하여 MRI를 2차적으로시행할필요가있는경우에는소견서를첨부하여야함. 나. 인정횟수 < 중략 > 1) 진단시 1 회인정하며, 추적검사는아래와같이시행함을원칙으로함. - 아래 - 가 ) 수술후 ( 중재적시술포함 ) : 1개월경과후 1회인정하되, 위가. 의 5), 6) 은제외함. 다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형 (AVM), 척수농양, 혈관성척수병증, 척수기형등을수술또는시술후잔여병변을확인하기위해 48시간이내촬영한경우인정함. 나 ) 방사선치료후 ( 뇌정위적방사선수술포함 ) : 3개월경과후 1회

89 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 다 ) 항암치료중 : 2-3주기 (cycle) 간격라 ) 위가 )~ 다 ) 이후의장기추적검사 (1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그이후부터매2년마다 1회씩 4년간 (2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그이후부터매1년마다 1회씩마 ) 수술, 방사선ㆍ항암치료등을시행하지않은종양, 뇌혈관질환의경우는위라 )-(1) 양성종양의장기추적검사와동일하게적용함. 2) 위 1) 이외에도환자상태변화또는새로운병변발생등진료상추가촬영의필요성이있는경우인정함. 다. 기타 1) 본인일부부담금산정특례에관한기준 ( 보건복지부고시 ) [ 별표 4] 희귀난치성질환자산정특례대상의구분 5~7 중진단받은질환의특성상특정부위의 MRI 촬영이임상적으로의학적필요성이있는경우별도인정함. 2) 기타보건복지부장관이정하여고시한질병군진료시시행된 MRI는적응증및인정횟수에해당되는경우 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제2편제2부각장에분류된질병군상대가치점수에포함되어별도산정할수없으며, 적응증및인정횟수에해당하지않는경우에는비급여대상임. [ 고시제 호, ' 시행 ]

90 산부인과분야급여기준 혈관조영촬영 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호 코드 분 류 점수 주 :1. 양측혈관촬영의경우는해당부위별촬영점수의 50% 를 가산하여산정하고, 다혈관 ( 각항목으로분류된부위별혈 관 ) 을선택적으로조영촬영한경우에는두번째혈관촬영 부터각해당부위별점수의 50% 를산정한다. ( 양측혈관 촬영시산정코드두번째자리에 1로기재, 두번째혈관 촬영부터산정코드두번째자리에 2로기재, 두번째혈관의 양측촬영시산정코드두번째자리에 3으로기재 ) 2. 혈관조영촬영을하는경우각항목별로분류된분지이외의 혈관에조영촬영을실시한경우에는해당분지의모혈관에의 하여항목별로산정한다. 다-262 복부및골반동맥조영 Abdomen and Pelvis 의원 금액 ( 원 ) 병원 HA621 가. 복부대동맥 Abdominal Aortography 3, , ,120 HA622 나. 복강동맥 Celiac Arteriography 3, , ,130 HA623 다. 비장동맥 Splenic Arteriography 4, , ,860 HA624 라. 간동맥 Hepatic Arteriography 4, , ,460 HA625 마. 좌위동맥 Left Gastric Arteriography 4, , ,460 HA626 바. 하횡격막동맥 Inferior Phrenic Arteriography 4, , ,860 HA627 사. 위십이지장동맥 Gastroduodenal Arteriography 4, , ,460 HA628 아. 상장간막동맥 Superior Mesenteric Arteriography 4, , ,210 HA629 자. 하장간막동맥 Inferior Mesenteric Arteriography 3, , ,820 HA630 차. 신장동맥 Renal Arteriography 3, , ,060 HA631 카. 부신장동맥 Adrenal Arteriography 4, , ,960 HA632 타. 요추동맥 Lumbar Arteriography 4, , ,460 HA633 파. 총장골동맥 Selective Pelvic Arteriography 3, , ,730 HA634 하. 외장골동맥 External Iliac Arteriography 3, , ,890 HA635 거. 내장골동맥 Internal Iliac Arteriography 4, , ,860 HA636 너. 자궁동맥 Uterine Arteriography 4, , ,460 HA637 더. 내음부동맥 Pudendal Arteriography 4, , ,

91 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 주사료 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 마 -1 KK010 피하또는근육내주사 Subcutaneous or Intramuscular Injection ,230 1,110 주 : 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회이내만산정한다. 다만, 응급을요하거나진료상반드시필요한경우에는예외로한다. 마-2 KK020 정맥내일시주사 [1일당] Intravenous Injection ,790 1,620 마-3 동맥주사 Intraarterial Injection KK031 가. 폐동맥기시부, 대동맥궁및복부대동맥등심부동맥의경우 for Artery of Internal Organ ,470 10,360 KK033 나. 기타의경우 Others ,120 4,620 마-3-1 KK032 심장내주사 Intracardiac Injection ,120 10,040 마-4 생물학적제제주사 [ 반응시험포함 ] Biological Preparation Injection 주 : 생물학적제제주사는각종톡소이드, 백신, 항독소, 치료혈청중다음에열거한약제를주사한경우에한하여산정한다. KK041 가. 가스괴저항독소 ,200 2,890 KK042 나. 항사독혈청 ,880 3,500 KK043 다. 디프테리아항독소 ,200 2,890 KK044 라. 광견병왁진 ,870 2,590 KK045 마. 파상풍항독소 ,630 2,380 KK046 바. 와이루씨병치료혈청 ,880 3,500 KK047 사. 보툴리누스항독소 ,920 3,540 마-5 정맥내점적주사 [1병또는포장단위당 ] Continuous Intravenous Injection KK059 주 :1. 정맥내유치침을사용한경우개당 5.42점을산정한다 KK058 KK057 * 2. 정밀지속적점적주입을위해 Infusion Pump 를사용한경우에는기기당 27.08점을 1일 1회산정한다. 3. 목표혈당을설정하여인슐린을자동점적주입하는경우 27.08점을 1일 1회산정한다. 2,200 1,990 2,200 1,990 KK051 가. 100ml 미만 ,240 1,120 KK052 나. 100ml 500ml ,550 2,300 KK053 다. 501ml 1000ml ,160 2,860 마-5-1 KK054 수액제주입로를통한주사 IV Side Injection ,190 1,

92 산부인과분야급여기준 분류번호코드분류점수 주 : 외래는 1 일 1 회, 입원은 1 일 2 회이내만산정한다. 의원 금액 ( 원 ) 병원 마-15 항암제주입 Chemotherapic Administration KK156 가. 피하내주사 Subcutaneous ,900 1,710 KK151 나. 정맥내일시주사 [1일당] Intravenous ,320 2,900 다. 정맥내점적주사 [1병또는포장단위당 ] Continuous Intravenous KK059 주 :1. 정맥내유치침을사용한경우개당 5.42점을산정한다 KK 정밀지속적점적주입을위해 Infusion Pump 를사용한경 우에는기기당 점을 1 일 1 회산정한다. 2,200 1,990 KK152 (1) 100ml 미만 ,640 2,380 KK153 (2) 100ml 500ml ,430 4,000 KK154 (3) 501ml 1000ml ,710 5,150 KK155 라. 동맥내주사 Intraarterial ,680 12,350 주사수기료의산정방법건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제5장주사료중마1 주 에의하면피하또는근육내주사를외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회이내만산정하되, 응급을요하거나진료상반드시필요한경우에는예외로한다고되어있는바, 응급을요하는경우란환자의상태로보아즉시필요한처치를하지아니하면그생명을보존할수없거나중대한합병증을초래할것으로판단되는경우이며, 진료상반드시필요한경우란진료의사의전문의학적판단에근거하여 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법-주사 에의하는경우를의미함. [ 고시제 호, ' 시행 ] Infusion Pump와수액유량조절세트등의급여기준약제의정밀주입을목적으로 Infusion Pump를이용한정밀지속적점적주사, 수액유량조절세트, 정밀지속적점적주사용 catheter의급여기준은다음과같음. 다만, 정밀지속적점적주사용 catheter는약물주입속도가 5ml /h 미만인경우에한하여인정함. - 다음 - 가. 8세미만소아나. 약제투여용량의정확성이요구되는환자 ( 중증환자, 항암치료환자, 응급환자 ) 다. 유도분만을위한옥시토신또는조산방지를위한자궁수축억제제주입시라. 본인일부부담금산정특례에관한기준제4조중증질환자산정특례대상 [ 고시제 호, ' 시행 ]

93 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 정맥내주사로확보 (Keep Vein Open) 시진료수가산정방법 환자치료상수액제주입없이일정기간동안정맥내유치침으로정맥내주사로를확보 (Keep Vein Open) 하 고하루에수회의약물을투여하는경우의진료수가산정방법을다음과같이함. - 다음 - 가. 정맥내주사로확보 (Keep Vein Open) 시 (1) 수기료 : 마2 정맥내일시주사로산정 (2) 재료대 : 5.42점 ( 정맥내유지침 ) 을추가로산정 나. 확보된주사로를통한약물주입시 : 마 5-1 수액제주입로를통한주사로산정. [ 고시제 호, ' 시행 ] 수액제주입로를통한항암제주사시 (Ⅳ side injection) 수기료산정방법 항암제를수액제주입로를통하여직접주사하는경우는약제의특성을고려하여마 15 나항암제주입 ( 정맥내일시주사 ) 으로산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 동맥내항암요법 (Intra- Arterial Chemotherapy, I.A.C.) 시항암제주입수기료동맥내항암화학요법 (Intra-Arterial Chemotherapy) 은항암제를종양의영양동맥에직접투여함으로써고농도의약제가종양에분포하도록하여항암제투여효과를높임과동시에전신에순환하는약제를적게하여부작용을경감시킬수있는방법으로이미간암, 골육종, 뇌종양등의치료에널리사용하고있고, 자궁경부암, 방광암등에도다방면치료요법의일환으로시도되어효과적인치료로제시되고있는점을감안하여다음과같이산정함. - 다음 - 가. 항암제주입수기료 : 마15라항암제주입 ( 동맥내주사 ) 나. 방사선조영수기료 : 부위별동맥조영촬영료다. 재료대 : 맥관조영용카테타, 가이드와이어, 조영제, 필름 [ 고시제 호, ' 시행 ] Syringe Pump 마 5 정맥내점적주사또는마 15- 다. 정맥내점적주사주.2 에의거, 기기당 점을 1 일 1 회산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ]

94 산부인과분야급여기준 마취료 일반사항 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 바 -1 정맥마취 Intravenous Anesthesia 의원 금액 ( 원 ) 병원 L0101 가. 전신마취 General Anesthesia ,920 52,300 L0102 나. 부위 ( 국소 ) 마취 Regional Anesthesia ,760 46,740 주 : 정맥내국소마취제를주입하여실시한경우에산정한다. 다. 감시하전신마취 Monitored Anesthesia Care L7991 주 : 마취통증의학과 전문의를 초빙하여 실시한 경우에는 115, ,020 1, 점을산정한다. 다만, 의료법제3조의 3규정에의한종합병원인요양기관또는마취통증의학과전문의가상근하고있는병 의원급요양기관은제외한다. L0103 (1) 마취관리기본 [30분기준 ] ,720 70,180 Basic Anesthesia for 30min L0104 (2) 마취유지 Maintenance of Anesthesia for 15min ,880 15,240 주 :30분을초과하여마취관리를지속시킨경우에매 15분증가할때마다산정한다. 바-2 마취 Anesthesia L7990 주 : 마취통증의학과전문의를초빙하여실시한경우에는 1, 점을산정한다. 다만, 의료법제3조의 3 규정에의한종합병원인요양기관또는마취통증의학과전문의가상근하고있는병 의원급요양기관은제외한다. 가. 마취관리기본 [1시간기준 ] Basic Anesthetic Management for 1hr L1211 (1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취 Endotracheal Closed Circuit General Anesthesia 115, ,020 1, ,740 91,870 L1212 (2) 마스크에의한폐쇄순환식전신마취 1, ,480 87,120 Closed Circuit General Anesthesia with Mask L1213 (3) 척추마취 Spinal Anesthesia 1, ,160 75,090 L1214 (4) 경막외마취 Epidural Anesthesia ,650 72,820 L1215 (5) 상박신경총마취 Brachial Plexus Anesthesia 1, ,890 84,780 L1216 (6) 척추경막외마취 Combined Spinal-Epidural Anesthesia 1, ,740 79,220 나. 마취유지 Maintenance of Anesthesia for 15min

95 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 주 :1 시간을초과하여마취관리를지속시킨경우에매 15 분증가할 때마다산정한다. L1221 (1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취 Endotracheal Closed Circuit General Anesthesia L1222 (2) 마스크에의한폐쇄순환식전신마취 Closed Circuit General Anesthesia with Mask ,880 15, ,850 12,500 L1223 (3) 척추마취 Spinal Anesthesia ,260 11,070 L1224 (4) 경막외마취 Epidural Anesthesia ,260 11,070 L1225 (5) 상박신경총마취 Brachial Plexus Anesthesia ,260 11,070 L1226 (6) 척추경막외마취 Combined Spinal-Epidural Anesthesia ,260 11,070 바-3 마취중감시료주 : 마취 ( 바-2) 중감시를실시한경우에산정한다. 다만, 산정지침 (2), (3) 및 (4) 의가산율은적용하지아니한다. L1310 가. 마취중말초산소포화도감시 Monitoring of Pulse Oximetry in Anesthesia ,690 2,420 L1320 나. 마취중중심정맥압감시 [ 카테터삽입료포함 ] Monitoring of Central Venous Pressure in Anesthesia ,920 54,100 주 : 사용된 CVP Catheter 는별도산정한다. L1330 다. 마취중침습적동맥압감시 [ 카테터삽입료포함 ] Monitoring of Intraarterial Pressure in Anesthesia ,840 38,680 전신마취실시시간의개념전신마취실시시간이란실질적으로마취를실시한소요시간을뜻하므로마스크또는기관내삽관을시행한시간부터기관내삽관을제거한시간까지를의미하나, 기관내삽관장치상태로회복실에옮겨졌다할지라도회복실에서소요된시간은마취실시시간에삽입할수없음. [ 고시제 호, ' 시행 ] 마취시환자감시장치등을이용한각종감시행위의급여여부마취시환자감시장치 (Patient Monitoring System) 등을이용한호기말이산화탄소분압감시, 체온감시, 근이완감시는마취시안전한환자관리를위하여행해지는일련의행위로현행마취수기료에포함하여별도산정할수없음. [ 고시제 호, ' 시행 ]

96 산부인과분야급여기준 2가지이상의마취시수가산정방법 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제6장마취료 [ 산정지침 ](6) 항에의거동일목적을위하여 2가지이상의마취를병용한경우또는마취중에다른마취법으로변경한경우 2가지이상마취중소정점수가높은마취의소정점수를산정함. 이경우 소정점수 란제6장마취료의각분류항목에기재된점수를말함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 감시하전신마취의인정기준 1. 감시하전신마취는마취통증의학과전문의가마취시작부터종료까지마취전과정을전담하여직접실시한경우산정하며, 응급상황시신속하게전신마취로이행할수있도록전신마취기등을준비한상태에서말초산소포화도감시하에실시하여야함. 2. 감시하전신마취실시시간은정맥마취제를주입한시간부터마취의목적이되는수술등이종료된시간까지를의미함. 3. 감시하전신마취를산정하는경우에는마취전과정을전담하여직접실시한마취통증의학과전문의의면허종류, 면허번호를요양급여비용청구명세서에기재하여야함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 질식분만시경막외마취 ( 무통분만 ) 의산정기준 질식분만산모에대하여분만전통증조절목적으로실시하는경막외마취 ( 무통분만 ) 의산정기준을다음과같이 함. - 다음 - 가. 수가산정방법 (1) 수기료 : 경막외 Catheter 삽입, 유지및관리등일련의과정에대하여바2가 (4) 마취관리기본-경막외마취의소정금액으로준용산정 ( 단, 마취유지는별도산정불가 ) (2) 약제비 : 약제및치료재료의비용에대한결정기준에따른약가 (3) 치료재료비 : 약제및치료재료의비용에대한결정기준에따른휴대용 (1회용) 지속주입재료, 경막용카테터의구입가 (4) 마취통증의학과전문의초빙료 : 마취통증의학과전문의를초빙하여실시한경우에는바2 주 에의거산정 나. 무통분만경막외마취 를 시및공휴일에실시한경우는수기료소정점수의 50% 를가산하되, 마 취약제주입시작시간을기준으로산정함. 다. 질식분만전통증조절목적으로 무통분만경막외마취 를실시하였으나, 질식분만을실패하여제왕절개만 출술을실시한경우, 수기료는마취료 [ 산정지침 ]-(5) 에의거제왕절개만출술시의마취료및마취유지료 만산정하되, 경막외마취 ( 질식분만 ) 에사용된약제및치료재료의비용은별도인정함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

97 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 신경차단술료 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 주 : 신경차단술시사용한약제 ( 국소마취제, 스테로이드제, 조영제등 ) 는 약제급여목록및급여상한금액표 에따라실사용량으로산정한다. 바-22 경막외신경차단술 Epidural Nerve Block 가. 일회성차단 Single Block 주 : 천자또는카테터를삽입하여일회약제주입한후카테터를제거한경우에산정한다. LA321 (1) 경추및흉추 Cervical and/or Thoracic ,700 55,710 LA322 (2) 요추및천추 Lumbar and/or Caudal ,660 33,110 나. 지속적차단 Continuous Block 주 :1. 카테터를삽입하여수일간약제를주입하여지속적으로차단한경우에산정하며, 사용한카테터는별도산정한다. 2. 드레싱, 저장기내약물주입, 1회용 ( 휴대용 ) 지속주입재료연결장착등관리비용은해당소정점수에포함되어있으므로별도산정하지아니한다. (1) 피하터널식카테터삽입에의한방법 by Catheter Insertion through Subcutaneous Tunnel LA222 ( 가 ) 카테터삽입당일 [ 카테터삽입료포함 ] ,630 65,580 LA223 ( 나 ) 익일이후 (1일당) ,610 12,290 (2) 피하매몰저장기펌프삽입술에의한방법 by Implantation of Subcutaneous Reservoir Pump LA224 ( 가 ) 카테터삽입당일 [ 카테터삽입료포함 ] 1, , ,880 LA225 ( 나 ) 익일이후 (1일당) ,490 12,180 (3) 기타 ( 비터널식카테터 ) 에의한방법 Others LA226 ( 가 ) 카테터삽입당일 [ 카테터삽입료포함 ] ,410 48,230 LA227 ( 나 ) 익일이후 (1일당) ,640 11,410 LA228 다. 경막외패치술 [ 혈액채취료포함 ] Epidural Patch ,820 35,

98 산부인과분야급여기준 통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia) 의급여여부 1회용펌프 (Disposable Infusion Pump) 또는통증자가조절장치 (Patient Controlled Module) 등을사용하여환자스스로약물주입을조절할수있도록하는통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia) 은다음과같은경우에인정함. - 다음 - 가. 급여대상 1) 암환자 ( 암성통증, 암관련수술후통증 ) 2) 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개수술후통증 3) 근위축성축삭경화증 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 환자의만성통증, 만성난치통증 (Chronic intractable pain) 나. 산정방법 1) 수기료 구분 주입로 확보 및 Infusor 장착을모두 시 실시한경우 술 당 확보된 주입로에 일 Infusor 만연결하는 경우 익일이후 경막외주입 (Epidural PCA) 바22나 (3)( 가 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단-기타 -카테터삽입당일 ) 소정점수 ( 코드 LA201) 마5-1수액제주입로를통한주사의소정점수와바22나 (3)( 나 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단 -기타- 익일이후 ) 의소정점수를합한점수 ( 코드 LA202) 바22나 (3)( 나 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단- 기타- 익일이후 ) 소정점수 ( 코드 LA203) 정맥내주입 (IV PCA) 바22나 (3)( 가 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단-기타 -카테터삽입당일 ) 소정점수의 50% ( 코드 LA204) 마5-1 수액제주입로를통한주사소정점수와바22 나 (3)( 나 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단 -기타- 익일이후 ) 소정점수의 50% 를합한점수 ( 코드 LA205) 바22나 (3)( 나 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단- 기타- 익일이후 ) 소정점수의 50%( 코드 LA206) 약제재충전수기료, 환자교육료등은별도산정하지아니함. 2) 약제비및치료재료 약제및치료재료의비용에대한결정기준 에따라사용된약제및치료재료비용은별도산정함. 다만, IV bag만교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만교체하는경우에는 1회용재료의비용만산정함 다. 상기가. 에의한급여대상이외의환자에게시행시다른방법 (PCA 이외 ) 의통증관리방법을충분히설명 하고환자가서면으로신청한경우에한하여수기료및치료재료비용은 선별급여지정및실시등에 관한기준 에따라본인부담률을 80% 로적용함 라. 동시술시사용되는약제의본인부담률은 국민건강보험법시행령 제 19 조및해당약제별 요양급여의적용 기준및방법에관한세부사항 에따른본인부담률을적용함 [ 고시제 호, ' 시행 ]

99 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 처치및수술료등 일반사항 2가지이상의수술시수기료산정방법 1. 동일절개하에서 2가지이상수술을동시에시술한경우주된수술이란 2가지이상수술중소정금액이높은수술을기준으로함. 이경우 소정금액 이란제9장처치및수술료등의각분류항목에기재된금액을말함. 2. 동일피부절개하에해당과를달리하여각각다른병변을수술한경우, 진료전문과목이다르더라도동일마취하에연속하여수술을하는것이므로제9장처치및수술료등 [ 산정지침 ] (5) 항에의거주된수술 100%, 그외수술 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 동일피부절개하에 2가지이상수술시수가산정방법건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료등 [ 산정지침 ](5) 항에의거종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 의경우동일피부절개하에 2가지이상수술을동시에시술한경우제2의수술부터는해당수술소정점수의 70% 를산정토록되어있음. 이때, 2가지이상수술이란서로다른수술로별도소정점수의산정이가능한경우를의미함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 동일피부절개하동일수술을여러부위에하는경우수가산정방법동일피부절개 ( 또는동일경로 ) 하동일수술을여러부위에하는경우는 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제9장처치및수술료 [ 산정지침 ] (5) 에적용되지않는사항으로, 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50% 산정을원칙으로함. 다만, 최대산정범위및산정방법에대해별도고시가있는경우에는해당고시를적용함 [ 고시제 호, ' 시행 ] ENDO LASER( 산부인과복강경하레이저사용 ) [ 산정지침 ]-(9) 에의거각분류항목의처치및수술등에레이저를이용한경우에도각분류항목의소정점수만을산정함. 다만, [ 산정지침 ]-(11) 에의거레이저시술중장관이별도로인정한 레이저시술 에소요된레이저재료대는별도산정가능함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ]

100 산부인과분야급여기준 복막및후복막 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 자-244 Q2440 진단적개복술 Diagnostic Exploratory Laparotomy 5, , ,420 자-245 Q2450 복강농양개복배액술 Intraabdominal Abscess Operation 4, , ,850 자-248 Q2481 복막세척술 Peritoneal Lavage 1, , ,440 자 -249 Q2490 횡격막하농양절개및배농술 Incision and Drainage of Subphrenic Abscess 자 -250 후복막종양적출술 Excision of Retroperitoneal Tumor 4, , ,060 Q2501 가. 양성 Benign 5, , ,900 Q2502 나. 악성또는갈색세포종 Malignant or Pheochromocytoma 8, , ,870 자 414 전자궁적출술후 1 주일후에출혈이심하여개복하여출혈지혈시수기료산정방법 자궁경관부파열로자 414 전자궁적출술후출혈이심하여재개복하여지혈하였을경우에수기료는자 244 진단적개복술의소정금액을산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 여성생식기, 임신과분만 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 주 : 분만취약지소재요양기관에서분만 ( 자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451) 한경우소정점수의 200% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 R로기재 ) 다만, 고위험분만과가산이동시적용되는경우에는산정코드첫번째자리에 T로기재한다. 자-401 R4016 양막내양수주입술 Amnioinfusion 4, , ,460 자 R4017 * 양막부착술 [ 유도료포함 ] Amniopatch 5, , ,390 자-402 R4021 회음절개및봉합술 [ 분만시 ] Episiotomy and Vaginal Repair ,500 51,920 자 회음열창봉합술 Repair of Perineal Laceration R4023 가. 항문에달하는것 with Repair of Sphincter Muscle 1, , ,180 R4024 나. 질원개에달하는것 with Vaginal Fornix 1, , ,510 R4025 다. 직장열창을동반하는것 with Rectal Mucosa Laceration 1, , ,880 자 R4026 자궁경관열상봉합술 Repair of Cervical Laceration ,140 70,

101 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 자 R4028 * 자궁내풍선카테터충전술 자궁용적측정포함 Intrauterine balloon tamponade ,430 36,510 자-403 R4030 처녀막절개술 Hymenotomy ,430 63,590 자-404 R4040 처녀막절제술 Hymenectomy ,150 69,660 자 R4041 음순유착해리술 Lysis of Labial Adhesions 1, , ,970 자 R4042 음핵성형술 ; 양성의경우 Clitoroplasty; for Intersex State 3, , ,380 자-405 R4050 바도린선농양절개술 Incision of Batholin's Gland Abscess ,700 43,970 주 : 외음부또는회음부농양배농술을실시한경우에도소정점수를산정한다 자-406 R4060 바도린선낭종절제술 Excision of Batholin's Gland and Cyst 1, ,890 80,270 자 R4065 바도린선낭종조대술 Marsupialization of Batholin's Gland Cyst ,440 69,020 자 외음부종양적출술 Vulvectomy R4066 가. 양성 Benign 1, , ,010 나. 악성 Malignant R4067 (1) 단순 Simple 4, , ,130 R4068 (2) 근치 [ 림프절절제술포함 ] Radical 10, , ,210 자-407 질종양적출술 Extirpation of Vaginal Tumor R4070 가. 양성인것 Benign 1, , ,700 나. 악성인것 Malignant R4071 (1) 단순 [ 질절제술만하는경우 ] Simple 4, , ,170 R4073 주 : 자궁적출술을실시하는경우에는 9, 점을산정한다. 805, ,610 R4072 (2) 근치 [ 림프절절제술포함 ] Radical 9, , ,960 R4074 주 : 자궁적출술을실시하는경우에는 11, 점을산정한다. 948, ,650 자-408 질벽봉합술 [ 분만시제외, 치료목적에한함 ] Colporrhaphy 가. 전질벽성형 Anterior Colporrhaphy R0408 (1) 방광류를동반한경우 2, , ,280 R0409 (2) 방광류를동반하지아니한경우 1, , ,380 나. 후질벽및회음성형 Posterior Colporrhaphy R0410 (1) 직장류를동반한경우 3, , ,820 R0411 (2) 직장류를동반하지아니한경우 2, , ,610 다. 가 및 나 를합하여하는것 R0412 (1) 방광류및직장류를동반한경우 4, , ,310 R0413 (2) 방광류및직장류를동반하지아니한경우 3, , ,090 자 직장질루교정술 Operation for Recto-Vaginal Fistula

102 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 주 : 장루조성술 ( 인공항문조성술 ) 을한경우에는소정항목에의거별도산정한다. R4085 가. 질부조작 Vaginal Approach 2, , ,660 R4086 나. 경항문혹은경회음부조작 Transanal or Transperineal Approach 2, , ,520 R4087 다. 복부조작 Abdominal Approach 4, , ,580 자-409 질폐쇄증수술 Construction of Vagina R4091 가. 인공질조성술 Construction of Artificial Vagina 6, , ,360 R4092 나. 확장기이용에의한것 with Mold 4, , ,360 자-410 질식배농술 Culdotomy R4101 가. 다글라스와 Douglas Pouch ,090 72,320 R4102 나. 질벽 Vaginal Wall ,220 45,340 R4103 주 : 질벽혈종제거시에는 점을산정한다. 58,740 53,040 자 R4105 질이물제거술 Removal of Impacted Vaginal Foreign Body ,380 23,820 자 R4106 질강처치 Vaginal treatment using speculum ,970 4,490 자-411 질탈교정술 Colpopexy 가. 수술적치료 Surgical R4111 (1) 복부접근 Abdominal Approach 4, , ,580 R4112 (2) 질부접근 Vaginal Approach 4, , ,640 R4113 나. 비수술적치료 [ 질페사리삽입술 ] Insertion of Pessary ,450 17,560 자-412 자궁근종절제술 Myomectomy 가. 복부접근 Abdominal approach R4124 (1) 단순 [ 장막하근종 ] Simple 3, , ,620 R4127 (2) 복잡 [ 근층내, 점막하, 인대간, 간질내, 복막하근종이나, 결절 2개이상인다발성자궁근종인경우에산정 ] Complex 5, , ,210 R4123 나. 질부접근 Vaginal Approach 2, , ,350 다. 복강경술 Laparoscopic approach R4128 (1) 단순 [ 장막하근종 ] Simple 4, , ,780 R4129 (2) 복잡 [ 근층내, 점막하, 인대간, 간질내, 복막하근종이나, 결절 2개이상인다발성자궁근종인경우에산정 ] Complex 6, , ,790 자 자궁경하자궁근종절제술 Hysteroscopic Removal of Leiomyoma R4125 가. 3cm 미만 2, , ,360 R4126 나. 3cm 이상 [ 다발성포함 ] 2, , ,000 자-413 R4130 자궁질상부절단술 Subtotal Hysterectomy 4, , ,120 자-414 전자궁적출술 Hysterectomy 가. 림프절절제를하는경우 with Lymphadenectomy

103 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 R4143 (1) 단순 Simple 9, , ,520 R4144 (2) 복잡 [ 유착박리를동반한경우 ] Complex 10, , ,010 나. 림프절절제를하지않는경우 without Lymphadenectomy (1) 복부접근 Abdominal approach R4147 ( 가 ) 단순 Simple 5, , ,810 R4148 ( 나 ) 복잡 [ 유착박리를동반한경우 ] Complex 6, , ,100 (2) 질부접근 Vaginal Approach R4149 ( 가 ) 단순 Simple 6, , ,080 R4140 ( 나 ) 복잡 [ 유착박리를동반한경우또는자궁무게 250g 이상 ] Complex 8, , ,830 (3) 복강경술 Laparoscopic approach R0141 ( 가 ) 단순 Simple 7, , ,340 R0142 ( 나 ) 복잡 [ 유착박리를동반한경우또는자궁무게 250g 이상 ] Complex 9, , ,820 자-415 광범위자궁적출및양측골반림프절절제술 Radical Hysterectomy with Bilateral Pelvic Lymphadenectomy R4154 R4155 가. 대동맥주위림프절생검을하는경우 with Para-Aortic Lymph Node Biopsy 나. 대동맥주위림프절생검을안하는경우 without Para-Aortic Lymph Node Biopsy 22, ,831,990 1,654,190 20, ,683,390 1,520,020 자 R4156 골반내용물제거술 Pelvic Exenteration 12, ,025, ,160 자 R4157 골반및대동맥주위림프절절제술 Pelvic and Para-Aortic Lymphadenectomy 9, , ,950 자-416 R4160 골반내용물유착박리술 Pelvic Adhesiolysis 3, , ,780 주 : 타수술과동시에실시한경우에는별도산정할수없으며관혈적으로단독실시하는경우에한하여산정한다. 자 R4165 골반경하골반내용물소작술 Pelviscopic Fulguration 4, , ,380 자 R4166 골반경에의한이물제거술 Pelviscopic Foreign Body Removal 2, , ,440 자-417 R4170 기형자궁성형술 Metroplasty of Uterine Anomaly [Strassman] 5, , ,050 자-418 자궁내반증수술 Correction of Uterine Inversion R4181 가. Kustner 수술 2, , ,850 R4182 나. 용수정복 Manual Reduction 1, ,820 99,160 R4183 다. 전자궁적출술에의한것 Total Hysterectomy 5, , ,940 자-420 자궁탈근본수술 Operation on Procidentia(Prolapsed Uteri) R4202 가. 질식자궁전적출술 Vaginal Total Hysterectomy 4, , ,

104 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 R4203 나. 질식자궁전적출술및질벽봉합술 Vaginal Total Hysterectomy with A and P Repair 5, , ,010 R4204 다. Manchester 수술 3, , ,060 자-421 자궁위치교정술 Correction of Uterine Position R4211 가. 알렉산더수술또는도래리수술 Alexander's Operation 2, , ,530 R4212 나. 유착성자궁위치이상박리교정술 Corrective Adhesiolysis for Adhesive Uterine Malposition 3, , ,400 자 R4215 자궁거상술 Uterine Suspension 3, , ,680 자-422 자궁파열수술 Hysterorrhaphy R4221 가. 전자궁적출을하는경우 Total Hysterectomy 5, , ,420 R4223 나. 자궁질상부절단을하는경우 Subtotal Hysterectomy 4, , ,250 R4224 다. 자궁파열봉합술을하는경우 Repair of Uterine Rupture 4, , ,370 자-423 R4230 자궁경하자궁내막소작박리술 Hysteroscopic Endometrial Ablation 1, , ,330 자 R4235 자궁경하자궁강내유착박리술 Hysteroscopic Lysis of Intrauterine Adhesion 2, , ,480 자-424 R4240 자궁경관점막폴립절제술 Polypectomy of Cervical Mucosa ,670 31,300 자 R4241 자궁경하자궁내막폴립절제술 Hysteroscopic Endometrial Polypectomy 1, , ,650 자-425 R4250 자궁경부암근치술 [ 질부접근 ] 9, , ,110 Vaginal Radical Hysterectomy (Schauta Type Operation) 자-426 자궁경부원추형절제술 Conization of Cervix R4261 가. 수술도이용 Cold Knife 1, ,370 88,830 R4262 나. 전기루프이용 Loop Electrosurgical Excision 1, ,040 94,840 자-427 R4271 자궁내장치삽입술 Insertion of Intrauterine Device ,670 16,860 주 : 사용된재료대는별도산정한다. 자 자궁내장치제거료 Removal of Intrauterine Device R4275 가. 실이보이는경우 Visible Thread ,850 10,700 나. 실이보이지않는경우 Invisible Thread R4276 (1) 자궁경을이용한경우 Hysteroscopic 1, , ,510 R4277 (2) 기타의경우 Others ,430 38,310 자-428 자궁경관봉축술 Cerclage of Cervix R4281 가. 맥도날드 Mcdonald Operation 1, ,100 78,640 R4282 나. 쉬로도카법 Shirodker Operation 2, , ,780 R4283 다. 복식자궁경관봉축술 Abdominal 3, , ,

105 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 R4284 라. 양막복원후자궁경부원형봉합술 Transcervical Cerclage after Reduction of Amniotic Membrane 주 : 자궁경부가개대되고양막이돌출되어양수감압술과 가 를동시에실시한경우에산정한다. 3, , ,850 자 R4285 자궁경부봉축해제술 Release of Cerclage of Cervix ,890 27,900 자-429 질중격절제술 Excision of Vaginal Septum R4291 가. 전격인것 Complete Septum 1, , ,880 R4292 나. 부전격인것 Incomplete Septum 1, ,430 97,010 자 R4295 자궁경하자궁강내격막절제술 Hysteroscopic Resection of Intrauterine Septum 2, , ,330 자 -430 R4300 자궁경부 ( 질 ) 약물소작술 Chemical Cauterization of Cervix(Vagina) ,050 19,010 자 음부콘딜로마치료법 Removal of Perineal Condyloma R4305 가. 수술적치료 [ 절제술, 전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술 포함 ] Surgical ,480 43,780 R4306 나. 비수술적치료 [ 포도필린등국소도포포함 ] Non-Surgical ,770 23,270 자 -431 R4310 자궁경부 ( 질 ) 전기소작술 Electrocauterization of Cervix(Vagina) ,450 29,300 자 -432 R4320 자궁경부 ( 질 ) 냉동또는열응고술 Cryocautery or Thermal Cauterization of Cervix(Vagina) ,520 31,170 자-433 유착성자궁부속기절제술 Adnexectomy R4331 가. 편측 Unilateral 3, , ,330 R4332 나. 양측 Bilateral 4, , ,930 자-434 난관결찰술 [ 양측 ] Tubaligation 가. 골반경이용 with Pelviscopy R4341 (1) 난관결찰술을한경우 Ligation or Transection of Fallopian Tubes 1, , ,020 R4342 (2) 난관소작술을한경우 Surgical Fulguration of Oviduct 1, , ,340 R4343 나. 미니랩이용 with Minilap 1, , ,860 R4344 다. 자궁경이용 with Hysteroscopy 1, ,210 85,970 R4345 라. 개복술에의한경우 Laparotomy 1, ,130 94,030 자-435 분만 Delivery 주 :1. 가, 나, 다 는동시에산정할수없다. 2. 장애인으로등록되어있는장애인에대하여는소정점수의 50% 를가산한다. RA431 -RA434 ( 가 (1)( 가 ) 1), 가 (1)( 나 ) 2), 가 (2)( 가 ) 3), 가 (2)( 나 ) 4) )

106 산부인과분야급여기준 분류번호코드분류점수 RA311 ( 나 (1)( 가 ) 1), 나 (1)( 나 ) 2), 나 (2)( 가 ) 3), 나 (2)( 나 ) 4) ) -RA314 RA315 ( 다 (1)( 가 ) 5), 다 (1)( 나 ) 6), 다 (2)( 가 ) 7), 다 (2)( 나 ) 8) ) -RA 년 7월 1일부터 2011 년 6월 30일까지는소정점수의 25% 를가산하고, 2011 년 7월 1일부터는소정점수의 50% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 3 기재 ) 의원 금액 ( 원 ) 병원 4. 고위험분만에해당되는경우에는소정점수의 30% 를추가가산한다.( 산정코드첫번째자리에 S로기재 ) 다만, 주2 에의하여가산을적용받는경우에는그러하지아니한다. 가. 정상분만 Normal (1) 초산 Primiparous R4351 ( 가 ) 제1태아 First Fetus 4, , ,920 R4353 ( 나 ) 다태아분만시제 2 태아부터 [1 인당 ] from Second Fetus in Multiple Pregnancy 3, , ,550 (2) 경산 Multiparous R4356 ( 가 ) 제 1 태아 First Fetus 3, , ,850 R4358 ( 나 ) 다태아분만시제 2 태아부터 [1 인당 ] from Second Fetus in Multiple Pregnancy 3, , ,100 나. 유도분만 [ 촉진분만포함 ] Induction (1) 초산 Primiparous R3131 ( 가 ) 제1태아 First Fetus 4, , ,430 R3133 ( 나 ) 다태아분만시제2태아부터 [1인당] 4, , ,650 from Second Fetus in Multiple Pregnancy (2) 경산 Multiparous R3136 ( 가 ) 제1태아 First Fetus 4, , ,730 R3138 ( 나 ) 다태아분만시제2태아부터 [1인당] 4, , ,470 from Second Fetus in Multiple Pregnancy 다. 겸자또는흡입분만 Forceps And Vaccum Delivery (1) 초산 Primiparous R3141 ( 가 ) 제1태아 First Fetus 5, , ,950 R3143 ( 나 ) 다태아분만시제2태아부터 [1인당] 5, , ,590 from Second Fetus in Multiple Pregnancy (2) 경산 Multiparous R3146 ( 가 ) 제1태아 First Fetus 5, , ,

107 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 R3148 ( 나 ) 다태아분만시제 2 태아부터 [1 인당 ] from Second Fetus in Multiple Pregnancy 5, , ,770 자 -436 둔위분만 Breech Delivery RA361 RA362 주 :1. 장애인으로등록되어있는장애인에대하여는소정점수의 50% 를가산한다. ( 가 1), 나 2) ) 년 7월 1일부터 2011 년 6월 30일까지는소정점수의 25% 를가산하고, 2011 년 7월 1일부터는소정점수의 50% 를가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 3 기재 ) 3. 고위험분만에해당되는경우에는소정점수의 30% 를추가가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 S로기재 ) 다만, 주1 에의하여가산을적용받는경우에는그러하지아니한다. R4361 가. 초산 Primiparous 6, , ,040 R4362 나. 경산 Multiparous 6, , ,210 자-437 R4370 분만전처치 Antepartum Care ,360 18,380 주 :1. 관장, 도뇨, 회음부면도, 소독등의비용을포함한다. 2. 분만, 둔위분만또는제왕절개술기왕력이있는질식분만항목의시술시 1회만산정하되, 질식분만도중부득이하여제왕절개술을시행한경우에도 1회산정한다. RA 장애인으로등록되어있는장애인에대하여는소정점수의 50% 를가산한다. 4. 만 35세이상산모에대하여는소정점수의 30% 를가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 5 기재 ) 다만, 주3 에의하여가산을적용받는경우에는그러하지아니한다. 자 R4376 분만후처치 Postpartum Care ,930 29,730 주 :1. Uterine Massage, Breast Care, Heat Lamp, Dressing 등을포함한다. 2. 분만, 둔위분만, 제왕절개술기왕력이있는질식분만또는태반용수박리술항목의시술시 1회만산정한다. R4379 RA 입원기간중사용한 1회용 Pad는 1일 1통 (10개입 ) 이상사용한경우에한하여 1일당 16.25점을산정한다. 4. 장애인으로등록되어있는장애인에대하여는소정점수의 50% 를가산한다. 5. 만 35세이상산모에대하여는소정점수의 30% 를가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 5 기재 ) 다만, 주4 에의하여가산을적용받는경우에는그러하지아니한다. 1,320 1,

108 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 자-438 R4380 제왕절개술기왕력이있는질식분만 7, , ,060 Vaginal Birth after Cesarean Section 주 :1. 분만방법별 ( 정상분만, 유도분만, 겸자또는흡입분만 ) 구분없이소정점수를산정한다. RA 장애인으로등록되어있는장애인에대하여는소정점수의 50% 를가산한다 년 7월 1일부터 2011 년 6월 30일까지는소정점수의 25% 를가산하고, 2011 년 7월 1일부터는소정점수의 50% 를가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 3 기재 ) 4. 고위험분만에해당되는경우에는소정점수의 30% 를추가가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 S로기재 ) 다만, 주2 에의하여가산을적용받는경우에는그러하지아니한다. 자-439 R4390 하복동맥결찰술 [ 양측 ] Hypogastric Artery Ligation 3, , ,460 자-440 R4400 난관구절개또는난관성형술 Salpingostomy or Salpingoplasty 4, , ,970 자 R4405 난관채부성형술 Fimbrioplasty 3, , ,020 자-441 R4411 난관난관문합술 Tubotubal Anastomosis 4, , ,730 자 R4412 자궁난관이식술 Tubo-Uterine Implantation 5, , ,850 자 R4413 난소위치전이술 Transposition of Ovary 3, , ,450 자-442 부속기종양적출술 [ 양측 ] Extirpation of Adnexal Tumor R4421 가. 양성 Benign 4, , ,490 주 : 난소종양절제술, 자궁부속기절제술, 난소낭종또는부난소낭종적출술을실시한경우에도소정점수를산정한다. 나. 악성 Malignant R4423 (1) 단순 [ 난소및부속기만절제하는경우 ] Simple 9, , ,730 R4427 주 : 자궁적출술을동시실시한경우에는 14,497.93점을 1,180,130 1,065,600 산정한다. R4424 (2) 근치 [ 대망절제또는림프절절제술포함 ] Radical 11, , ,400 R4428 주 : 자궁적출술을동시실시한경우에는 17,029.61점을 1,386,210 1,251,680 산정한다. 다. 항암화학요법후의 2차추시개복술 Staging or Restaging (Second Look) R4425 (1) 생검 Biopsy 5, , ,010 R4426 (2) 종양감축술 Debulking 12, ,025, ,670 자-443 R4430 난소부분절제술 [ 질식포함 ] Ovarian Wedge Resection 2, , ,

109 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 자 R4435 난소낭종또는난소농양배액술 [ 질부접근 ] Incision and Drainage of Ovarian Cyst 1, , ,750 자-444 계류유산소파술 Treatment of Missed Abortion R4441 가. 12주미만 ,260 69,760 R4442 나. 12주이상 1, , ,630 자-445 인공임신중절수술 Induced Abortion 주 : 모자보건법제14 조및동법시행령제15 조의규정에해당되는경우에소정점수를산정한다. R4452 가. 임신 8주이내 ,080 73,210 R4453 주 : 월경조절술 (MR) 을시행한경우에는 점을산정한다. 55,900 50,470 R4456 나. 임신 8주초과 - 12주미만 1, ,600 94,450 R4457 다. 임신 12주이상 - 16주미만 1, , ,550 R4458 라. 임신 16주이상 - 20주미만 2, , ,560 R4459 마. 임신 20주이상 2, , ,940 자-446 R4460 태아축소술 Embryotomy 1, , ,420 자-447 가사신생아소생술 Asphyxial Newborn Resuscitation R4471 가. Apgar 6점이하-4점까지 ,330 42,740 주 : 산소투여와입과입을통한호흡및양압호흡을시킨경우에한하여산정한다. R4472 나. Apgar 3점이하 1, ,720 96,370 주 : 기관내삽관에의한산소호흡을시키거나보온을하면서 PO 2, PCO 2, ph Monitoring 을반복한때에산정한다. 자-448 포상기태제거술 Evacuation of Hydatid Mole R4481 가. 흡인소파술에의한것 Uterine Suction Curettage 1, ,160 89,530 R4482 나. 전자궁적출술에의한것 Total Hysterectomy 4, , ,010 자-449 R4490 제대환납술 Correction of Cord Prolapse ,240 36,340 자-450 제왕절개술및자궁적출술 Cesarean Hysterectomy 가. 1태아임신의경우 First Fetus (1) 부분절제 Subtotal R4507 ( 가 ) 초산 Primiparous 9, , ,770 R4508 ( 나 ) 경산 Multiparous 9, , ,780 (2) 전절제 Total R4509 ( 가 ) 초산 Primiparous 11, , ,990 R4510 ( 나 ) 경산 Multiparous 11, , ,

110 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 나. 다태아임신의경우 Multiple Pregnancy R5001 (1) 초산 Primiparous 12, , ,170 R5002 (2) 경산 Multiparous 12, ,023, ,420 자-451 제왕절개만출술 Cesarean Section Delivery 가. 1태아임신의경우 First Fetus (1) 초회 Initial R4517 ( 가 ) 초산 Primiparous 4, , ,680 R4518 ( 나 ) 경산 Multiparous 4, , ,810 R4514 (2) 반복 Repeat 5, , ,690 나. 다태아임신의경우 Multiple Pregnancy (1) 초회 Initial R4519 ( 가 ) 초산 Primiparous 5, , ,130 R4520 ( 나 ) 경산 Multiparous 5, , ,130 R4516 (2) 반복 Repeat 5, , ,390 자 R4522 제왕절개술전질식분만시도 2, , ,060 주 :7시간이상질식분만을시도하였으나부득이하게제왕절개술을시행한경우 1회산정한다. 자-452 R4521 자궁소파수술 Dilatation and Curettage ,870 54,970 주 : 산욕기소파술, 기능성자궁출혈의치료, 자궁내막폴립절제술등을실시한경우에산정한다. 자 R4526 태반용수박리술 Manual Delivery of Placenta ,770 67,510 주 : 다른요양기관이나자가등에서분만후이송되어시행한경우에만산정한다. 자-453 자궁외임신수술 Surgical Treatment of Ectopic Pregnancy R4531 가. 난관또는난소임신 Tubal or Ovarian Pregnancy 3, , ,410 R4532 나. 자궁각임신 Cornual Pregnancy 3, , ,540 R4533 다. 자궁경관임신 Cervical Pregnancy 3, , ,990 R4534 라. 복강내임신 Abdominal Pregnancy 3, , ,190 저-541 임신중절을위한처치 Preparation for Induced Abortion RY541 가. 라미나리아삽입, 1회 Insertion of Laminaria, Once ,510 15,810 RY542 나. 라미나리아삽입, 2회 Insertion of Laminaria, Twice ,950 29,750 RY543 다. 라미나리아삽입, 3회 ( 임신 16주이상인경우에해당 ) ,330 44,540 Insertion of Laminaria, Three Times RY544 라. 송기법 Ballooning ,330 40,

111 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 후질벽탈장봉합술 Culdoplasty 자 408- 나. 후질벽및회음성형술의소정점수를산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 쌍극자자궁경전기수술Bipolar Hysteroscopic Electrosurgery( 쌍극자전기수술용시스템을이용한자궁경하수술 ) 시술행위에따라자412-1 자궁경하자궁근종절제술, 자423 자궁경하자궁내막소작박리술, 자424-1 자궁경하자궁내막폴립제거술등해당항목의소정점수를산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 질강처치료인정기준 질강처치료는외음과질의칸디다증, 비뇨생식기의편모충증, 자궁경부의염증성질환, 자궁경부의미란및 외반상병에실시한경우에치료기간중 1 회인정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 질 ( 자궁 ) 탈출후방슬링교정술 Posterior Intravaginal Slingplasty 자 411- 가 (2) 질탈교정술 - 수술적치료 - 질부접근의소정점수를산정하며, 교정을위해사용된소모성재료 대 (Tunnelling Device) 는별도산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 자궁근종절제술수가산정방법 자궁내근종절제술 (myomectomy) 을질부접근으로 2 군데이상실시한경우에도자 412 나자궁근종절제술 ( 질 부접근 ) 소정점수만산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 자궁경부절제술 (transvaginal trachelectomy) 수기료산정방법 자궁경부절제술 (trachelectomy) 은시술방법 ( 복강경, 질부접근등 ) 불문하고자 413 자궁질상부절단술 (subtotal hysterectomy) 소정점수에준용하여산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 자414 전자궁적출술과난소또는난관종양적출술동시시술시별도인정여부난소또는난관에종양이있어전자궁적출술과동시에이를적출하였을경우에자414 전자궁적출술과자 442가부속기종양적출술을제9장처치및수술료등 [ 산정지침 ] (5) 항에의거주된수술 100%, 그외수술 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

112 산부인과분야급여기준 골반경이용자궁전적제술 자 414 전자궁적출술의소정점수를산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 뼈전이된유방암환자에게아로마타제저해제 (AI) 투여위해실시한인공폐경수술인정여부 진료내역 ( 여 /45세) - 상병명 : 상세불명의유방의악성신생물 - 주요진료내역전자궁적출술, 단순 1*1 부속기양성종양적출술-난소를전적출하는경우 0.7*1 심의결과 폐경전호르몬수용체양성인전이성유방암환자에게양측난관-난소절제술 (BSO) 은호르몬요법 ( 아로마타제저해제등 ) 을위하여선택적으로실시할수있다고판단되므로동건 ( 여 /45세) 에실시한양측난관-난소절제술 (Bilateral Salpingo-Oophorectomy, BSO) 은인정하기로함. 다만, 복강경하질식자궁적출술 (Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH) 은실시할만한적응증이확인되지않아인정하지아니함. 심의내용 식약처허가사항및암환자에게처방 투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 건강보험심사평가원공고제 호, 시행 ) 에의하면, 유방암항암치료를위해사용되는 2군항암제중아로마타제저해제 (Aromatase Inhibitor, AI) 인 Letrozole( 품명 : 페마라정등 ), Anastrozole( 품명 : 아리미덱스정등 ), exemestane( 품명 : 아로마신정 ) 은폐경기이후여성의유방암치료에사용하도록되어있음. 동건 ( 여 /45세) 은폐경전전이성유방암환자로폐경기이후사용할수있는 2군항암제투여의목적으로폐경상태를유도하기위한복강경하양측난관-난소절제술 (Bilateral Salpingo -Oophorectomy, BSO) 및질식자궁적출술 (Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH) 을실시하였음. 이에인공적으로폐경상태를유도하기위해실시한 BSO와 LAVH 인정여부에대하여심의함. 관련교과서및임상진료지침에의하면, 전이성유방암환자에게호르몬요법 (endocrine therapy) 은치료의첫번째선택이될수있고, 호르몬수용체가발현되고, 무병기간이길고, 증상이없는경우등에실시할수있음. 또한, 폐경전호르몬수용체양성인전이성유방암환자는호르몬요법으로난소기능억제 (ovarian function suppression) 를시행할수있고, 난소기능억제를위해생식샘자극호르몬방출호르몬작용제 (Gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH agonist) 및외과적 (Oophorectomy) 또는방사선요법 (radiotherapy) 을통한난소절제 (ovarian ablation) 를시행할수있음. 동건 ( 여 /45 세 ) 은좌측유방암 [T2N1, ER/PR(+/+), HER-2(-)] 진단받고 2010 년 9 월유방사분역절제 술 (quadrantectomy) 시행받은환자로, tamoxifen( 품명 : 타목시펜정등 ) 등투여후 2012 년 12 월 뼈전이확인되어 goserelin( 품명 : 졸라덱스데포주사등 ) 등투여하였음

113 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 이후 2014년 11월양측유방암으로진행되어 capecitabine( 품명 : 젤로다정등 ) 을투여하였으나 2016 년 5월우측유방에새로운병변확인되어폐경후상태를유도하여호르몬요법을시행하기위한목적으로복강경하양측난관-난소절제술 (BSO) 을실시하였고질식자궁적출술 (LAVH) 도동시실시한것으로확인됨. 진료기록및관련문헌등을검토한결과, 폐경전호르몬수용체양성인전이성유방암환자에게양측 난관 - 난소절제술 (BSO) 은호르몬요법 ( 아로마타제저해제등 ) 을위하여선택적으로실시할수있다고 판단됨. 따라서, 동건 ( 여 /45세) 에실시한양측난관-난소절제술 (Bilateral Salpingo-Oophorectomy, BSO) 은인정하기로함. 다만, 복강경하질식자궁적출술 (Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH) 은실시할만한적응증이확인되지않아인정하지아니함. 참고 - 국민건강보험법제41조 - 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 2] 비급여대상 ( 제9조제1항관련 ) - 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료등제1 절처치및수술료 [ 산정지침 ](3) - 동일피부절개하에 2가지이상수술시수가산정방법 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) - Goldman, Lee, et al. Goldman-Cecil Medicine, 25th ed. Elsevier Dennis Kasper, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th ed. McGraw-Hill Professional Publishing John E. Niederhuber, et al. Abeloff's Clinical Oncology. 5th Ed. W B Saunders Co Philip J., et al. Clinical Gynecologic Oncology. 8th Ed. Mosby Endocrine Therapy for Hormone Receptor Positive Metastatic Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Guideline NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2) NICE Clinical guideline. Advanced breast cancer: diagnosis and treatment. Last updated July 학회의견 ( 대암학제 호, ) [ 공개심의사례, ] 임피던스컨트롤자궁내막소작술 (Impedance-Controlled Endometrial Ablation) 자 423 자궁경하자궁내막소작박리술의소정점수를산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 자궁경부고주파열응고술 ( 고주파원추절제술 ) 자궁경부상피내종양중중증이형증이나상피내암에 loop 를이용한고주파자궁경부분전기절제술은자 426- 나 ( 자궁경부원추형절제술의전기루프이용 ) 의소정점수를산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ]

114 산부인과분야급여기준 자궁내장치제거료급여기준 피임시술요양급여대상자또는본인이원하여자궁내장치삽입술을시술받은대상자가다음과같은사유로 제거시자궁내장치제거료는요양급여대상으로인정함. - 다음 - 가. 지속적인자궁 질출혈, 과다월경나. 골반통, 복통, 월경통다. 골반염, 자궁 질염라. 자궁천공마. 임신바. 암 : 자궁체부, 자궁경부, 유방암 ( 레보노르게스트렐자궁내장치 ) 사. 상기가.~ 바. 이외의학적치료가필요하여제거한사유를제시한경우 [ 고시제 호, ' 시행 ] 미래나장치료 자 427 자궁내장치삽입술의소정점수를산정하고, 주.2 에의거사용된재료대는별도산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 자궁내장치 (IUD) 교체시제거료산정방법 1. 피임시술요양급여대상자가자궁내장치기구를교체하기위하여기유치된자궁내장치를제거하고새기구를재삽입하는경우는자427-1 자궁내장치제거료를 50% 산정함. 2. 다만, 본인이원하여자궁내장치삽입술을시술받고동장치를교체하기위하여기유치된자궁내장치를제거하고새기구를재삽입하는경우는관련진찰료및시술료등은비급여대상임. [ 고시제 호, ' 시행 ] 자궁내장치교체시제거료산정방법관련질의회신 1. 피임수술의요양급여인정기준에의하여피임시술인정관절제술또는결찰술 ( 자389-1-라, R3896), 난관결찰술 ( 자434, R4341~R4345) 및자궁내장치삽입술 ( 자427, R4271) 을본인이원하여실시한경우에는비급여대상이나 1) 본인이나배우자가우생학적또는유전학적정신장애나신체질환이있는경우, 2) 임신으로모성건강을악화시킬수있는질환이있는경우, 3) 본인이나배우자가태아에미치는위험성이높은전염성질환이있는경우에요양급여한다고규정하고있음. 2. 또한저출산문제를해결하고출산을장려하기위하여건강보험지원을확대하는정책의일환으로그동안비급여대상으로운영하였던난관, 정관복원수술및자궁내장치제거는 2004년 7월 1일부터요양급여대상으로적용하고있음. 3. 이와관련상기가의 1),2),3) 의경우로서피임수술을한경우및출산을목적으로난관, 정관복원수술및자궁내장치제거를한경우에는요양급여대상이며, 피임수술의보험급여대상자로서자궁내장치기구를교체하기위하여기유치된자궁내장치를제거하고새기구로재삽입하는경우는자427-1 자궁내장치제거료를 50% 산정하도록하고있음. 4. 따라서본인이원하여자궁내장치삽입술 ( 자427, R4271) 을시술받고동장치기구를교체하기위하여기유치된자궁내장치를제거하고새기구를재삽입하는경우는관련진찰료및시술료등은비급여대상임. [ 보험급여과-2186호, ' ]

115 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 갑 요양기관에서흡인만출술에실패하여 을 요양기관에서분만시수기료산정방법 갑 요양기관이흡인만출술에실패하여 을 요양기관에서흡인만출술로분만을하였다면당연히 을 요양기관만자435다겸자또는흡인분만의소정금액을산정할수있으며, 갑 요양기관은흡인만출술이전의진료행위의소정금액만을산정할수있음. [ 고시제 호, ' 시행 ] 급성질염에자궁경부 ( 질 ) 약물소작술인정여부 자 430 자궁경부 ( 질 ) 약물소작술은자궁경부에 eversion( 외번 ) 또는 erosion( 미란 ) 이있는경우는인정하나, 급 성질염에실시하는경우에는인정하지아니한다. [ 심사지침, ' 시행 ] 수중분만, 그네분만, 가족분만 ( 가족들의입회하에분만 ), 르봐이예분만 고시된분만수가 ( 자 435) 이외에추가로발생한비용은별도로산정하지아니함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 수술전면도, 삭모 ( 두부, 회음부 ) 및소독료산정여부 수술전면도, 삭모및소독료는해당수술료의소정점수에포함되며, 분만을위한회음부삭모및소독료는 자 437 분만전처치의소정점수에포함됨. [ 고시제 호, ' 시행 ] 사산시수기료산정방법임신 24주이내태아를사산한경우에는자445 인공임신중절수술에준용하며, 임신 24주를초과하여태아를사산한경우에는자435 분만의소정금액과자437 분만전처치, 자437-1 분만후처치의소정점수를산정하고태아축소술을실시한경우에는자446 태아축소술의소정점수만을산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] Breast Bandage 자 의주. 에의거 breast bandage 는분만후처치료의소정점수에포함되며, 수유억제용으로사용된탄 력붕대는별도산정가능함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 미세현미경 (Micro Surgery Method) 하에실시한난관채부성형술, 난관난관문합술, 자궁난관이식술등수기료산정방법자440-1 난관채부성형술, 자441 난관난관문합술, 자441-1 자궁난관이식술등을미세현미경수술 (Micro Surgery Method) 로시행할경우기법및소요시간이다르더라도각분류항목의소정금액만산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

116 산부인과분야급여기준 난소낭종흡인술 ( 경질하시술 ) 자 난소낭종또는난소농양배액술 [ 질부접근 ] 의소정점수를산정함. [ 기결정고시제 호, ' 시행 ] 위험감소난소난관적출술급여여부 BRCA 유전자돌연변이검사결과양성인경우에난소암발생위험을고려하여시행하는위험감소난소난 관적출술은요양급여로인정하며, 자 442 가. 부속기종양적출술 [ 양측 ]( 양성 ) 의소정점수를산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] BRCA 유전자돌연변이 (BRCA1, BRCA2) 검사의인정범위 심의배경 나 599- 나 (4) BRCA 유전자돌연변이 (BRCA1, BRCA2) 검사의인정범위에대하여심의함. 참고 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장검사료 대한산부인과학회. 부인과학제4판. 고려의학 Lentz. Comprehensive Gynecology 6th ed, online, NCCN guidelines Version NICE guideline 관련학회의견 ( 대한산부인과학회, 대한암학회 ) 심의내용 BRCA 유전자돌연변이 (BRCA1, BRCA2) 검사는실시목적, 임상적의의등과관련한교과서, 임상진료지 침및학회의견등을참조하여아래와같은대상자에게실시하는경우에인정토록함. - 아래 - 가. 유방암혹은난소암이진단되고환자의가족및친척 (2nd degree 이내 ) 에서 1명이상유방암혹은난소암이있는경우나. 환자본인에게유방암, 난소암동시에발병한경우다. 40세이전에진단된유방암라. 양측성유방암마. 유방암을포함한다장기암바. 남성유방암사. 상피성난소암 [ 공개심의사례, ' ] 본인의원에의해입원하여시행한월경조절술급여여부 월경조절술 (MR) 실시시입원할상태가아님에도본인이입원하여시술받기를희망한경우에는월경조절 술의소정금액은급여하고그외의요양급여비용은 100 분의 100 으로본인이부담함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

117 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 인공임신중절수술 ( 쌍태아 ) 수가산정방법 16 주이상인쌍태아의인공임신중절수술은자 445 라또는마인공임신중절수술소정점수의 50% 를가산하여산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 포상기태제거술이후심한출혈등으로재수술시수가산정방법 자 448 포상기태제거술이후심한출혈등으로재수술한경우에수기료는재수술일자에관계없이자 452 자궁소파수술의소정점수로산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 쌍각자궁에제왕절개만출술과 Hysterectomy 동시실시시수가산정방법쌍각자궁 (Bicornate Uterus) 으로제왕절개만출술을시행하면서 Small Uterus 를 Hysterectomy 한경우수기료는자451 제왕절개만출술과자417 기형자궁성형술을제9장처치및수술료등 [ 산정지침 ] (5) 항에의거주된수술 100%, 그외수술 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 인공임신중절수술후다른요양기관에서자궁소파수술시행시수가산정방법 ' 갑 ' 요양기관에서인공임신중절수술을하였으나자궁내부속물의제거를완전히하지못하여 ' 을 ' 요양기관 에서자궁소파수술을한경우에 ' 갑 ' 과 ' 을 ' 요양기관의수술료는각각산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 자궁내유착증치료시수가산정방법자궁내유착증의치료를위해자궁소파수술을하고유착증의재발을방지하기위해자궁내장치를삽입한후일정기간동안관찰후자궁내장치를제거하는경우의수기료는자452 자궁소파수술과자427 자궁내장치삽입술을제9장처치및수술료등 [ 산정지침 ] (5) 항에의거주된수술 100%, 그외수술 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ] 자궁외임신상병으로파열된곳은자궁외임신수술을하고파열되지아니한쪽 ( 대칭기관 ) 에난관결찰술시행시수기료산정방법자궁외임신으로인하여난소및난관파열시파열된곳은자궁외임신수술을하고파열되지아니한쪽 ( 대칭기관 ) 에대하여난관결찰술을시행한경우에는자453 자궁외임신수술과자434 난관결찰술을제9장처치및수술료등 [ 산정지침 ] (5) 항에의거주된수술 100%, 그외수술 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정함. [ 고시제 호, ' 시행 ]

118 산부인과분야급여기준 초기자궁내막암 (early endometrial cancer) 에시행한수술인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /60세) - 청구상병명 : 자궁내막의악성신생물, 기타및상세불명의난소낭 - 주요청구내역자415가광범위자궁적출및양측골반림프절절제술-대동맥주위림프절생검을하는경우 1*1*1 자442가부속기종양적출술 [ 양측 ]-양성[ 제2수술 ] 1*1*1 B사례 ( 여 /58세) - 청구상병명 : 자궁내막의악성신생물, 자궁내막선증식증, 기타및상세불명의난소낭, 상세불명의난관 염및난소염 - 주요청구내역 자415가 광범위자궁적출및양측골반림프절절제술-대동맥주위림프절생검을하는경우 1*1*1 자442가 부속기종양적출술 [ 양측 ]-양성[ 제2수술 ] 1*1*1 C사례 ( 여 /66세) - 청구상병명 : 자궁내막의악성신생물, 만성난관염및난소염 - 주요청구내역자415나광범위자궁적출및양측골반림프절절제술 -대동맥주위림프절생검을안하는경우 1*1*1 D사례 ( 여 /70세) - 청구상병명 : 자궁내막의악성신생물 - 주요청구내역자414나 (1) 전자궁적출술 ( 림프절절제를하지않는경우 )-단순[ 제2수술 ] 1*1*1 자415-2 골반및대동맥주위림프절절제술 1*1*1 심의결과 이건 (4사례) 은초기자궁내막암에수술시행하고, 1광범위자궁적출및양측골반림프절절제술, 2 전자궁적출술, 3골반및대동맥주위림프절절제술, 4부속기종양적출술등을청구한건으로, 수술전조직검사, 영상소견및수술소견등을참조하여사례별로결정함. 심의내용 교과서에따르면초기자궁내막암 ( 제 I, II기 ) 의경우보편적으로는전자궁적출술, 양측부속기절제술, 골반림프절절제술을시행하나, 임상진료지침및학회의견에따르면초기자궁내막암이라도수술전조직검사나영상검사결과자궁경부암과의감별이어렵거나자궁경부기질침윤이확인되는경우에는광범위자궁적출술을시행할수있음. 또한, 대동맥주위림프절절제술은분화도 2~3인경우, 암의직경이 2cm 이상이면서골반림프절암전이가있는경우, 조직학적분류상선편평암, 투명세포암, 유두상선암인경우, 자궁근층침윤이 50% 이상인경우, 자궁외조직을침범한경우추가수술을시행할수있음. 따라서각사례는교과서, 임상진료지침, 진료내역등을참조하여아래와같이결정하기로함. 다만, 광범위자궁적출술의시행이불분명한사례에대해서는수술기록지와조직병리결과지를종합하여수술인정여부를판단하기로함. - 아래

119 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - A사례 ( 여 /60세) - 자궁내막의악성신생물상병으로광범위자궁적출술, 양측난소난관절제술, 양측골반및대동맥림프절절제술수술명하에, 자415가광범위자궁적출및양측골반림프절절제술- 대동맥주위림프절생검을하는경우, 자442가부속기종양적출술 [ 양측 ]-양성[ 제2수술 ] 을청구한사례임. 수술전 D&C(Dilation and Curettage, 자궁내막소파검사 ) 결과자궁경부암과의감별이어렵고내자궁경부와자궁내막에서분화도 3의선암이확인되어광범위자궁적출술, 양측골반및대동맥림프절절제술은가능하나, 수술기록지및조직병리소견을종합하여볼때광범위자궁적출술시행이확인되지않으므로해당수술의행위분류및수가산정방법에따라 자415가광범위자궁적출및양측골반림프절절제술- 대동맥주위림프절생검을하는경우 는자414나 (1) 전자궁적출술 ( 림프절절제를하지않는경우 )-단순[ 제2수술 ] 과 자415-2 골반및대동맥주위림프절절제술 로인정함. 아울러, 난소에섬유종이있어양측난소난관절제술을동시시행한것이확인되므로청구된 자442가부속기종양적출술 [ 양측 ]-양성[ 제2수술 ] 은인정함. B사례 ( 여 /58세) - 자궁내막의악성신생물상병으로광범위자궁적출술, 양측골반및대동맥림프절절제술, 양측난소난관절제술, 자궁유착박리술수술명하에, 자415가광범위자궁적출및양측골반림프절절제술-대동맥주위림프절생검을하는경우, 자442가부속기종양적출술 [ 양측 ]-양성[ 제2수술 ] 을청구한사례임. 수술전영상검사결과자궁경부기질침윤이확인되고자궁근층침윤 50% 이상에해당하므로광범위자궁적출술, 양측골반및대동맥림프절절제술은가능하나, 수술기록지및조직병리소견을종합하여볼때광범위자궁적출술시행이확인되지않으므로해당수술의행위분류및수가산정방법에따라 자415가광범위자궁적출및양측골반림프절절제술-대동맥주위림프절생검을하는경우 는 자414나 (2) 전자궁적출술 ( 림프절절제를하지않는경우 )-복잡[ 제2수술 ] 과 자415-2 골반및대동맥주위림프절절제술 로인정함. 아울러, 부난관에낭종이있어양측난소난관절제술을동시시행한것이확인되므로 자442가부속기종양적출술 [ 양측 ]-양성[ 제2수술 ] 은인정함. C사례 ( 여 /66세) - 자궁내막암의악성신생물상병으로전자궁적출술, 양측난소난관절제술, 양측골반림프절절제술수술명하에 자415나광범위자궁적출및양측골반림프절절제술 -대동맥주위림프절생검을안하는경우 를청구한사례임. 수술전 D&C 및자궁경부원추형절제검사결과자궁경부암과의감별이어렵고내자궁경부와자궁내막에서장액성선암추정되어광범위자궁적출술, 양측골반림프절절제술이가능함. 수술기록지와조직병리결과지를종합하여검토한결과광범위자궁적출술, 양측골반림프절절제술을시행한것으로판단되므로청구한대로인정함. D사례 ( 여 /70세) - 자궁내막의악성신생물상병으로전자궁적출술, 양측난소난관절제술, 양측골반및대동맥림프절절제술의수술명하에, 자414나 (1) 전자궁적출술 ( 림프절절제를하지않는경우 )-단순[ 제2수술 ], 자415-2 골반및대동맥주위림프절절제술 을청구한사례임. 수술전 D&C 및영상검사결과자궁내막양선암 ⅠB기, 분화도 3으로진단하여시행한전자궁적출술, 골반및대동맥주위림프절절제술은청구한대로인정함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에대한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 대한산부인과학회교과서편찬위원회. 부인과학. 제 5판. 대한산부인과학회

120 산부인과분야급여기준 Jonathan S. Berek. Berek & Novak's Gynecology. 15th ed. Lippincott Williams & Wilkins NCCN Clinical Guidelines in Oncology. Endometrial Carcinoma Version 학회의견 ( 대한산부인과학회제 호, ) [ 공개심의사례, ' ] 질식분만에다빈도투여한 Sulprostone( 품명 : 나라돌주500) 인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /44세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1.5*2*1 파2가 (4) 농축적혈구, 전혈 400ml 기준 1*2*1 자435나 (2)( 가 ) 유도분만 [ 촉진분만포함 ]( 경산 ) 1*1*1 B사례 ( 여 /25세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1*1*1 자435나 (1)( 가 ) 유도분만 [ 촉진분만포함 ]( 초산 ) 1*1*1 C사례 ( 여 /21세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1*1*1 자435나 (1)( 가 ) 유도분만 [ 촉진분만포함 ]( 초산 ) 1*1*1 D사례 ( 여 /32세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1*1*2 자435가 (2)( 가 ) 정상분만 ( 경산 ) 1*1*1 E사례 ( 여 /31세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*

121 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1*2*1 자 435 가 (2)( 가 ) 정상분만 ( 경산 ) 1*1*1 심의내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법에의하면, 의약품은약사법령에의하여허가또는신고된사항 ( 효능 효과및용법 용량등 ) 의범위안에서환자의증상등에따라필요 적절하게처방 투여하여야함식약처허가사항에의거, Sulprostone( 품명 : 나라돌주500) 은 1. 치료목적의유산유도및태아의자궁내사망시분만유도, 2. 출산후이완성자궁출혈 에허가받은약제로출산후이완성자궁출혈에투여할경우옥시토신을일차치료로서투여한후에도효과가충분치않은경우이차치료로투여하는약제임동기관은질식분만에일률적으로기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축부상병을추가하여자궁수축제로 Sulprostone( 품명 : 나라돌주500) 을다빈도투여하는경향임진료기록부검토결과 A사례는수혈내역과혈액검사결과, 철분주사제투여등자궁출혈을의심할만한상황으로인정하고, B~E사례는급성이완성자궁출혈을확인할수있는근거기록이없으며, 다른자궁수축제와동시에투여함은적절한진료로판단되지않아인정하지아니함 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 식품의약품안전처장허가사항 산과학제4판, 제34장, 9) 자궁이완증 [ 공개심의사례, ' ] 보조생식술 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 자 -640 정자채취및처리 Sperm Retrieval and Processing R6401 가. 정액 Semen 1, ,550 82,670 R6402 주 : 1. 동일시술주기내최대 2 회산정하며, 2 회시에는 점을산정한다. 27,470 24,800 R 감염환자정자처리, 역행성사정정자처리, 정자운동성 146, ,270 R6404 촉진처리를시행하는경우 3) 1, 점을산정한다. 43,950 39,680 2 회시에는 4) 점을산정한다. 나. 고환조직 [ 양측 ] Testicular Tissue R6411 (1) 고환조직정자흡인 Testicular Sperm Aspiration ,390 67,170 R6412 (2) 고환조직정자추출 Testicular Sperm Extraction 5, , ,

122 산부인과분야급여기준 분류번호 코드 분 류 점수 금액 ( 원 ) 의원 병원 R6413 (3) 미세수술적부고환정자흡인술 2, , ,540 Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration R6414 (4) 현미경하미세수술적다중고환조직정자추출 Microsurgical Testicular Sperm Extraction 9, , ,120 자-641 난자채취및처리 [ 양측 ] [ 초음파유도료포함 ] Oocyte Retrieval and Processing R6420 주 : 난자활성화 (Oocyte activation) 를시행한경우 점을 44,800 40,450 별도산정한다. 가. 성숙난자 Mature Oocyte R6430 (1) 10개이하 8, , ,790 R6431 주 : 1. 복강경하난자처리를시행하는경우에는 9, 점을산정한다. R 개복의방법으로난자처리를시행하는경우에는 12, 점을산정한다. 805, ,870 1,038, ,470 R6440 (2) 11 개이상 9, , ,690 R6441 주 : 1. 복강경하난자처리를시행하는경우에는 10, 점을산정한다. R 개복의방법으로난자처리를시행하는경우에는 13, 점을산정한다. 나. 미성숙난자 Immature Oocyte 894, ,770 1,127,830 1,018,370 R6450 (1) 10개이하 9, , ,120 R6451 주 : 1. 복강경하난자처리를시행하는경우에는 11, 점을산정한다. 902, ,210 R 개복의방법으로난자처리를시행하는경우에는 1,136,060 1,025,810 13, 점을산정한다. R6460 (2) 11개이상 11, , ,030 자 -642 R6461 주 : 1. 복강경하난자처리를시행하는경우에는 12, 점을산정한다. 992, ,110 R 개복의방법으로난자처리를시행하는경우에는 15, 점을산정한다. 1,225,660 1,106,710 수정및확인 Fertilization and Confirmation 가. 일반체외수정 In Vitro Fertilization R6471 (1) 10개이하 1, , ,560 R6472 (2) 11개이상 2, , ,010 나. 세포질내정자주입술 Intracytoplasmic Sperm Injection

123 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 R6491- 주 : 1. 고배율현미경 (IMSI) 등을이용한정자선별이나편광현미경을 472, ,930 R6493 이용한정자주입위치를선별하는경우에 점을가산 540, ,610 한다. ( 나 (1) 1), 나 (2) 2), 나 (3) 3) ) 607, ,290 R 히알루론산결합정자선별 (Hyaluronic acid binding) 을 450, ,710 R6496 시행하는경우 점을가산한다. ( 나(1) 4), 나 (2) 5), 나 (3) 6) ) 517, , , ,060 R6481 (1) 1~5 개 4, , ,260 R6482 (2) 6~10 개 5, , ,930 R6483 (3) 11 개이상 6, , ,610 자 -643 해동 Thawing R6501 가. 정자 Sperm 1, , ,480 R6502 나. 기타 ( 배아, 난자, 난소조직, 고환조직 ) Other(Embryo, Oocyte, Ovarian tissue, Testicular tissue) 3, , ,420 자 -644 배아배양및관찰 Embryo Culture and Observation R6510 주 : 배아활성화시술시 1, 점을 1회산정한다. 89,600 80,900 가. 수정확인후 1~2일배양 R6511 (1) 10개이하 1, ,250 92,330 R6512 주 : 지속적관찰을시행한경우에는 2, 점을산정한다. 206, ,080 R6513 (2) 11개이상 1, , ,780 R6514 주 : 지속적관찰을시행한경우에는 3, 점을산정한다. 250, ,530 나. 수정확인후 3일이상배양 R6521 (1) 10개이하 2, , ,190 R6522 주 : 지속적관찰을시행한경우에는 4, 점을산정한다. 370, ,940 R6523 (2) 11개이상 2, , ,640 R6524 주 : 지속적관찰을시행한경우에는 5, 점을산정한다. 415, ,390 자 -645 배아이식 [ 초음파유도료포함 ] Embryo Transfer R6532 R6533 주 : 1. 동일주기에 2회이상배아이식을하는경우에는주기내최대 2회까지소정점수를산정한다. 2. 배아이식전보조부화술을실시하는경우에는 1, 점을별도산정한다. 3. 배아선별후이식할때까지착상능향상을위한별도의추가배양을실시하는경우에는 점을별도산정한다. 134, ,350 44,800 40,450 R6530 가. 자궁경관을통한이식 Transcervical ET 4, , ,

124 산부인과분야급여기준 분류번호코드분류점수 R6531 주 : 자궁경부의해부학적이상이있어배아이식용카테터를 2개이상사용한경우에는 5, 점을산정한다. 금액 ( 원 ) 의원 병원 447, ,030 R6540 나. 난관내이식 [ 접합자, 생식세포포함 ] Intrafallopian Transfer[Including Zygote, Gamete] 6, , ,660 R6550 다. 경자궁근층이식 Transmyometrial ET 5, , ,550 자 -646 R6560 자궁강내정자주입술 [ 초음파유도료포함 ] Intra Uterine Insemination 1, , ,250 보조생식술급여기준난임부부에게시행하는보조생식술은 모자보건법 제11조의3 및동법시행규칙제8조에따라난임시술의료기관으로지정된기관에서다음과같은경우에시행시요양급여함. 동기준이외시행한보조생식술과잔여배아등을동결 보관하는비용은비급여임. - 다음 - 가. 요양급여대상자 1) 법적혼인상태에있는난임부부 ( 국내법상혼인관계가유효한경우에한함 ) 2) 여성연령만 44세이하 ( 연령은과배란유도가필요하여약제를투여하는경우약제처방일또는자연주기를이용하는경우생리시작후내원일당일을기준으로함 ) 나. 요양급여인정범위 1) 체외수정 ( 신선배아 ) : 자640 정자채취및처리 부터 자645 배아이식 까지의과정 2) 체외수정 ( 동결배아 ) : 자643 해동 부터 자645 배아이식 까지의과정 3) 인공수정 : 자640 정자채취및처리, 자646 자궁강내정자주입술 다. 적응증 1) 체외수정 ( 신선배아, 동결배아 ) 가 ) 원인불명난임정액검사, 배란기능, 자궁강및난관검사결과의학적소견상모두정상으로진단되었으나 3년이상임신이되지않은경우 ( 단, 여성연령이 35세이상인경우 1년이상임신이되지않은경우 ) 나 ) 여성요인 (1) 양측난관폐색 ( 단, 인공폐색인경우에는난관문합술이후 1년이상임신이되지않는경우 ) (2) 중증자궁내막증 (3) 난소기능저하 (4) 착상전유전진단이필요한경우 다 ) 남성요인 (1) 시상하부나뇌하수체질환으로인한저성선자극호르몬성성선기능저하증으로최소한 24개월간호르몬치료를하였으나이기간중자연임신이되지않은경우 (2) 정관절제술을실시했던경우

125 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - ( 가 ) 2회반복정관문합술이실패한경우 ( 나 ) 정관문합술후 3개월내에사정액에서정자가관찰되지않거나, 정자가출현한이후 1년내에임신이되지않는경우 ( 다 ) 정관문합술이불가한경우 (3) 정계정맥류제거술후 6개월이내에정액검사지표의향상이없거나수술후정액검사지표향상이있으나 1년이내임신이되지않는경우 (4) 폐쇄성무정자증에대한수술적교정이실패했거나불가능한경우 ( 수술적교정이불가능한폐쇄성무정자증은정관무발생, 다발적정관폐쇄, 부고환전체폐쇄를말함 ) (5) 비폐쇄성무정자증의경우현미경하미세수술적다중고환조직정자추출에서정자가발견되어체외수정이가능한경우 라 ) 체외수정시술이외의난임치료에의해 1 년이상임신이되지않는경우 마 ) 기타체외수정이필요하다는의학적소견이있는경우 2) 인공수정가 ) 원인불명의난임정액검사, 배란기능, 자궁강및난관검사결과의학적소견상모두정상으로진단되었으나 1년이상임신이되지않은경우 ( 단, 여성연령이 35세이상인경우 6개월이상임신이되지않은경우 ) 나 ) 여성요인 (1) 과거자궁내막증수술후자연임신시도 6개월이상경과된경우 (2) 임상적으로의심되는자궁내막증소견이있으면서 1년이상자연임신이되지않은경우다 ) 남성요인 (1) 정계정맥류가없으나 인간정액검사및처리매뉴얼 ( 제5판, 세계보건기구 ) 에따른정액검사결과정자수가적거나정자의운동성이저하되어있는경우 (2) 사정장애등기타남성난임의경우라 ) 기타인공수정이필요하다는의학적소견이있는경우 라. 급여인정횟수 : 체외수정 ( 신선배아 ) 4 회, 체외수정 ( 동결배아 ) 3 회, 인공수정 3 회 [ 고시제 호, 시행 ] 난임치료시술등요양급여적용관련질의응답 1 차 Q&A(9.15 발표 ) 연번 질의및답변 1 이번에건강보험이적용되는난임치료시술 ( 보조생식술 ) 이란무엇인가요? 남성의정자와여성의난자의수정을보조하기위한일련의의학적시술로난자를채취해체외에서수정시킨뒤생성된배아를자궁내로이식하는체외수정 ( 일명시험관시술 ) 과남성의정자를채취해여성의배란시기에맞추어여성의자궁등으로직접주입하는인공수정을일컬어난임치료시술 ( 보조생식술 ) 이라고합니다. 2 난임치료시술은모두건강보험이적용되나요? 체외수정및인공수정에포함된필수시술은모두건강보험이적용됩니다. 체외수정 : 정자 난자채취및처리 수정및확인 배아배양및관찰 배아이식 ( 동결배아

126 산부인과분야급여기준 연번 질의및답변 이식의경우해동과정도급여 ) 인공수정 : 정자채취및처리 자궁강내정자주입술 3 시술과정에서필요한약제나이를주사맞는비용도비싸서부담이됐는데과배란유도, 배란촉진, 조기배란방지, 착상보조등에사용되는대부분의약제는건강보험이적용되고, 급여약제투여시에는관련주사료등행위료도모두건강보험이적용됩니다. 다만, 일부환자에게만선택적으로사용되는약제 ( 반복유산ㆍ착상실패환자등에게적용되는착상보조제등 ) 는전액본인부담으로사용가능합니다. 참고로, 10.1 일이후에도난임치료에필요한약제는지속적으로건강보험적용확대를추진할예정입니다. 4 보조생식술과관련된각종검사나초음파검사도건강보험이적용되나요? 보조생식술에소용된비용이급여적용되므로해당검사들은원칙적으로모두급여로전환됩니다. 다만, 개별검사별급여기준이별도존재하거나비급여로명시되어있는경우는이에따라건강보험이적용됩니다. 초음파검사는보조생식술시술을위해시행되는경우건강보험을적용합니다. 5 남은배아를냉동ㆍ보관하는비용도급여적용이되는건가요? 비급여에해당됩니다. 6 태아나배아에대한유전학적검사는급여적용이되는건가요? 비급여에해당됩니다. 대상자및자격등관련 연번 질의및답변 1 보조생식술진료시작일에는건강보험가입자였으나, 시술과정진행중자격이상실되는경우급여인정은어떻게되나요? 건강보험자격이상실되는시점부터급여적용에서제외됩니다. 2 남편은건강보험자격자이나여성은비자격자인경우남편은급여적용되나요? 보조생식술급여적용대상자 ( 보조생식술이필요하다는진단을받은법적혼인상태의부부로여성연령만 44세이하이며급여횟수가남아있는경우 ) 에해당된다면정자채취당일요양급여비용에대해급여적용됩니다. 단, 남편의요양급여비용에대해건강보험을적용받기위해서는요양기관에서여성의보조생식술정보를공단시스템에반드시등록해야합니다. ( 참고 ) 여자가추후자격을획득하는경우, 기존비자격시에건강보험이나지원사업에서지원을받지않은횟수는적용되지않습니다. 3 남편이해외체류중인경우급여인정이가능한가요? 남편이해외체류중인경우라도보조생식술급여적용대상자 ( 보조생식술이필요하다는진단을받은법적혼인상태의부부로여성연령만 44세이하이며급여횟수가남아있는경우 ) 에해당되면급여적용됩니다. 다만, 남편이건강보험급여정지상태라면남편의시술비용은급여적용되지않습니다

127 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 4 여성연령만 44세이하는어떻게적용하나요? 연령기준은보조생식술진료시작일을기준으로만 44세까지로합니다. ( 예시 ) 1972년 10월 3일생의경우시술시작일 : 2017년 10월 2일 만 44세이하로급여대상임시술시작일 : 2017년 10월 3일 만 45세로급여대상아님 5 과배란유도제투여일에는여성연령이만 44세이었으나, 시술과정진행중만 44세가초과되는경우급여인정은어떻게되나요? 보조생식술급여적용대상자인여성연령은보조생식술진료시작일을기준으로적용합니다. 즉, 과배란유도제투여시만 44세이었으나시술과정진행중만 44세가초과되더라도해당보조생식술진료기간은급여적용됩니다. 6 보조생식술급여기준의적응증중여성요인의 난소기능저하 의진단기준은어떻게되나요? 기존 난임부부시술비지원사업 에서적용된진단기준과동일하게적용됩니다. < 참고 > 난임부부시술비지원사업에서제시한난소기능저하진단기준아래 3가지요인중 2가지이상에해당하는경우에난소기능저하로진단합니다. 1 난소기능검사 (Ovarian reserve test) 결과기능저하 < 난소기능검사결과비정상기준 > 초기난포기질식초음파상양측난소에난포수 (Antral follicle count:afc) 가 6개이하 AMH 검사결과 1.0ng/mL 이하 FSH 12mIU/ml 이상 2 POR(Poor Ovarian Reserve) 의위험인자 - 나이 40이상, 터너증후군 (Turner syndrome), FMR1 premutation, 골반염증 (Pelvic infection), 난관손상 (Tubal damage), 클라미디아검사양성 (Chlamydia antibody test: +), 자궁내막증 (Ovarian endometrioma), 난소낭종수술력 (Ovarian surgery for ovarian cysts), 골반장기과거수술력, 항암치료 (Chemotherapy, 특히 alkylating agent), 생리주기가짧아짐 (Shortening of the menstrual cycle) 등 3 POR(Poor Ovarian Response) 과거력 - 3개미만의 growing follicle 로인하여 cycle이취소되거나혹은적어도하루에 150IU FSH 이상을적용한 ovarian stimulation protocol에서 3개이하의 oocytes가얻어지는경우 7 보조생식술급여기준의적응증중원인불명난임의검사기준은어떻게되나요? 기존 난임부부시술비지원사업 에서적용된의학적기준가이드라인의검사기준과동일하게적용됩니다. < 참고 > 난임부부시술비지원사업에서제시한검사기준 정액검사 : 인간정액검사및처리매뉴얼 ( 제5판, 세계보건기구 ) 의정상기준에따름 ( 총사정액 1.5ml 이상, 정자수 1천5백만 /ml 이상, 전진성운동정자의비율이 32% 이상이거나운동성있는정자비율이 40% 이상, 엄격기준에따른정상적인모양의정자 4% 이상 ) 배란기능 : 황체기중반혈중프로게스테론검사로확인하는것을추천하나, 규칙적인월경주기를가지면서배란증상을보일경우정상배란으로판단가능 자궁강및난관검사 : 자궁난관조영술 (HSG) 혹은 HyCoSy, 복강경검사나개복수술중진단하는것을원칙으로하며, 검사결과최소한한쪽나팔관은정상이어야함

128 산부인과분야급여기준 8 우리나라에거주하는외국남성 ( 건강보험가입안됨 ) 과결혼한한국인여성 ( 건강보험가입 ) 이보조생식술시술시급여인정이가능한가요? 보조생식술급여적용대상자 ( 보조생식술이필요하다는진단을받은법적혼인상태의부부로여성연령만 44세이하이며급여횟수가남아있는경우 ) 에해당된다면건강보험에가입되어있는한국인여성의경우급여적용됩니다. 9 외국인과결혼한여성이남편국가에만혼인신고를한경우에도법적부부에해당하여급여적용받을수있나요? 법적부부란민법제812 조제1항에의거 가족관계의등록등에관한법률 에정한바에따라법률상혼인신고를통해법률적인효력이발생한경우를의미하므로우리나라에혼인신고가되어있지않은경우급여적용을받을수없습니다. 급여인정횟수관련 연번 질의및답변 1 난임부부시술비지원사업 시지원횟수가초과된경우급여적용받을수없나요? 보조생식술급여적용시급여인정횟수는 난임부부시술비지원사업 의지원횟수와연계됩니다. 따라서 지원사업시지원받은횟수를신선배아 4 회, 동결배아 3 회, 인공수정 3 회에서차감한횟수만큼급여적용을 받게됩니다. ( 예시 ) 지원사업을통한지원횟수신선배아 3회, 인공수정 3회신선배아 4회, 인공수정 3회신선배아 2회, 동결배아 4회, 인공수정 3회 잔여횟수신선배아 1회, 동결배아 3회동결배아 3회신선배아 2회 더불어 난임부부시술비지원사업 의지원횟수를소진한대상자중 부터시술을시작하는경우 아래와같이추가급여횟수를제공합니다. 신선배아 동결배아 인공수정 기지원받은횟수 급여횟수 ( 추가제공 ) 기지원받은횟수 급여횟수 ( 추가제공 ) 기지원받은횟수 급여횟수 ( 추가제공 ) 4회 2회 3회 2회 3회 2회 3회 2회 2회 1회 2회 1회 2회 1회 * 다만, 추가지원대상자중 당시연령이만 44 세 7 개월 ~ 만 44 세 12 개월인경우 ( 생년월일 ~ ) 는만 45 세이상이더라도 2018 년 6 월말까지한시적으로급여적용받을수 있습니다. 2 동결배아이식만 3 회를시행하였고신선배아이식은한번도시행하지않았으나, 동결배아이식을원하는 경우급여적용이가능한가요? 신선배아와동결배아횟수의교차적용불가하므로동결배아시행에대해서는급여적용되지않습니다. 3 인공수정진행중신선배아로전환하여시술받은경우급여횟수는어떻게적용하나요? 신선배아의급여횟수로적용합니다. 인공수정급여횟수는초과하였으나신선배아는급여횟수이내인경우해당보조생식술진료기간은모두 급여로적용합니다. 반대로인공수정은급여횟수이내이나신선배아는급여횟수초과인경우에는해당

129 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 보조생식술진료기간의보조생식술시술행위는비급여적용합니다. 건보공단 ( 신 ) 요양기관정보마당 에시술유형변경필요 4 신선배아진행중난자채취를시도하였으나실패하고, 난포발육상태를고려하여인공수정으로전환시급여횟수는어떻게적용하나요? 난자채취를시도하였으므로신선배아의급여횟수로적용하되, 인공수정급여횟수는적용하지않습니다. 단, 공난포 ( 난자가하나도채취되지않은경우 ) 만채취되어인공수정으로전환하여시행하는경우에는난자채취는본인부담률 80% 로적용하고신선배아급여횟수는차감하지않으며인공수정급여횟수만적용합니다.( 부터적용 ) ( 건보공단 ( 신 ) 요양기관정보마당 에신선배아등록건종결처리, 인공수정등록필요 ) 5 신선배아진행중이전에냉동보관해둔배아를해동하여같이이식하는경우급여횟수는어떻게적용하나요? 신선배아의급여횟수로적용하되, 동결배아급여횟수는적용하지않습니다. 단, 공난포 ( 난자가하나도채취되지않은경우 ) 만채취되어배아를해동하여이식하는경우에는난자채취는본인부담률 80% 로적용하고신선배아급여횟수는차감하지않으며동결배아급여횟수만적용합니다. ( 부터적용 ) ( 건보공단 ( 신 ) 요양기관정보마당 에신선배아등록건종결처리, 동결배아등록필요 ) 6 동결된정자나난자를해동하여시술을진행하는경우에도동결배아로적용하나요? 동결된배아를해동하여시술을진행하는경우에만동결배아로적용합니다. 동결된배아외동결된정자나난자를해동하여시술하는경우에는신선배아로적용합니다. 7 과배란유도를위한약제투여이후또는자연주기를이용하는경우생리후내원하여보조생식술을실시하기로결정한이후난자채취전에시술을중단한경우급여및횟수는어떻게적용하나요? 급여횟수는보조생식술유형별로아래와같은시술행위를실시해야급여횟수를적용하므로난자채취전에중단된경우급여횟수를적용하지않습니다. 다만, 급여횟수이내시술인경우보조생식술진료기간인약제투여일 ( 또는생리후내원일 ) 부터시술종료일까지는급여적용하며, 본인부담률도 30% 적용합니다. - 신선배아 : 자641 난자채취및처리 - 동결배아 : 자643 해동 - 인공수정 : 자646 자궁강내정자주입술 8 과배란유도제투여이후난자채취를시도하였으나공난포만채취되어시술을중단한경우급여및횟수는어떻게적용하나요? 난자채취를시도하였으나공난포 * 만채취되어시술이중단된경우, 난자채취비용은본인부담률 80% 로적용하고시술횟수는차감하지않습니다. ( 부터적용 ) * 공난포 : 난자가하나도채취되지않은경우를의미하며, 채취된난자의질이좋지않은경우는해당하지않음 9 과배란유도제투여이후정자및난자를채취하여수정하였으나, 배양된건강한배아가없어이식을하지못한경우급여및횟수는어떻게적용하나요? 난자채취실시이후중단하였으므로급여횟수를적용합니다. 또한해당보조생식술진료기간은급여횟수이내의시술인경우급여적용하며, 본인부담률도 30% 적용합니다. 10 비자격자인여성이추후건강보험자격을획득하면비자격자일때시술받은보조생식술횟수와연계되나요?

130 산부인과분야급여기준 건강보험 ( 의료급여등포함 ) 자격시시술받은횟수및기존지원사업에서지원받은횟수만적용되고, 비자격시시술받은횟수는적용되지않습니다. 11 다른남성과재혼하였을경우급여횟수는어떻게적용되나요? 재혼하였다면급여횟수는처음부터다시적용됩니다. 12 건강보험을적용하여진행한체외수정 ( 신선배아 ) 시술이중단된경우, 환자의원에의해해당차수를비급여로적용하고급여횟수를차감하지않아도되나요? 건강보험을적용하여시술을진행할수있는경우에도불구하고환자의원에의해비급여를적용하는것은허용되지않습니다. 13 공난포만채취된경우에는급여횟수를차감하지않는다고하는데, 시술시작일이 인경우부터적용되는건가요? 실시한난자채취부터적용합니다. 따라서배란유도제투여등시술시작일이 이전이더라도 부터난자채취를실시하였으나공난포만채취되어시술을중단한경우해당차수는급여횟수를적용하지않습니다. 본인부담률관련 연번 질의및답변 1 난임을진단받기위해검사를실시한경우 ( 예 : 자궁난관조영술 ) 에도본인부담률을 30% 적용하나요? 국민건강보험법시행령 [ 별표2] 제3호카목의규정에의하여요양급여비용의 100분의 30을부담하는요양급여의적용범주는보조생식술진료기간 ( 과배란유도가필요하여약제를투여하는경우약제처방일또는자연주기를이용하는경우생리시작후내원일부터배아이식일, 자궁강내정자주입일또는시술중단일까지의기간 ) 의요양급여비용이므로보조생식술진료기간전난임을진단받기위해실시한검사는현행본인부담률을적용합니다. 2 배란유도제투여전에보조생식술필요여부를판단하기위해검사를실시한경우 ( 예 : 자궁난관조영술 ) 에도본인부담률을 30% 적용하나요? 난임부부에게보조생식술시행시국민건강보험법시행령 [ 별표2] 제3호카목의규정에의하여요양급여비용의 100분의 30을부담하는요양급여의적용범주는보조생식술진료기간 ( 과배란유도가필요하여약제를투여하는경우약제처방일또는자연주기를이용하는경우생리시작후내원일부터배아이식일, 자궁강내정자주입일또는시술중단일까지의기간 ) 의요양급여비용이므로배란유도제투여전보조생식술필요여부를판단하기위해실시한검사는현행본인부담률을적용합니다. 3 배아이식후임신여부확인을위해내원한경우에도본인부담률을 30% 적용하나요? 난임부부에게보조생식술시행시국민건강보험법시행령 [ 별표2] 제3호카목의규정에의하여요양급여비용의 100분의 30을부담하는요양급여의적용범주는보조생식술진료기간 ( 과배란유도가필요하여약제를투여하는경우약제처방일또는자연주기를이용하는경우생리시작후내원일부터배아이식일, 자궁강내정자주입일또는시술중단일까지의기간 ) 의요양급여비용이므로배아이식후, 배란유도제투여전보조생식술필요여부를판단하기위해실시한검사는현행본인부담률을적용합니다

131 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 4 과배란유도제투여전조기배란억제제를투여하는경우보조생식술진료기간의시작일은언제부터인가요? 조기배란억제가필요하여과배란유도제투여전에조기배란억제제를투여하는경우 ( 장기요법 ) 본인부담률 30% 를적용하는보조생식술진료시작일은조기배란억제제처방일부터입니다. 5 자연주기를이용한보조생식술을진행하는경우보조생식술진료기간의시작일은언제부터인가요? 생리시작후 2~3 일경내원하여초음파검사등을실시후자연주기를이용한보조생식술시술을진행하기로결정하였다면진료당일이진료시작일이됩니다. 6 급여적용인정횟수를초과하여보조생식술을시술받는경우약제를포함한보조생식술과정전부가비급여인가요? 급여적용인정횟수초과시에는보조생식술시술행위료는비급여이며, 보조생식술에사용되는약제에대해서는 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항과심사지침 을따릅니다. 이외보조생식술과관련하여발생하는비용 ( 마취료등 ) 에대해서는급여로적용되며현행종별본인부담률을적용합니다. 단, 약제, 행위, 치료재료중 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 에서본인부담률 ( 액 ) 을별도로고시한항목은해당고시에서정한본인부담률 ( 액 ) 을적용합니다. 7 여성연령만 44세가초과하여보조생식술을시술받는경우보조생식술과정전부가비급여인가요? 여성연령이만 44세가초과된경우보조생식술시술행위료는비급여이며, 보조생식술에사용되는약제에대해서는 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항과심사지침 을따릅니다. 이외보조생식술과관련하여발생하는비용 ( 마취료등 ) 에대해서는급여로적용되며현행종별본인부담률을적용합니다. 단, 약제, 행위, 치료재료중 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 에서본인부담률 ( 액 ) 을별도로고시한항목은해당고시에서정한본인부담률 ( 액 ) 을적용합니다. 8 보조생식술당일합병증이발생하여함께진료받는경우본인부담률은어떻게적용하나요? 합병증을포함한요양급여에대해국민건강보험법시행령 [ 별표2] 제3호카목의규정에의한본인부담률 30% 를적용받습니다. 하나의명세서에보조생식술및합병증관련요양급여비용청구 9 보조생식술당일타상병에대해서도진료받은경우본인부담률은어떻게적용하나요? 보조생식술과관련된요양급여비용은국민건강보험법시행령 [ 별표2] 제3호카목의규정에의한본인부담률 30% 를적용하고, 타상병에대한진료는현행종별본인부담률을적용합니다. 타상병에대한요양급여비용은분리청구 10 보조생식술진료기간의요양급여비용은종별상관없이본인부담률을 30% 적용하나요? 종별상관없이보조생식술진료기간의요양급여비용은본인부담률을 30% 적용합니다. 다만, 상급종합병원의경우진찰료를제외한요양급여비용에대해본인부담률을 30% 적용합니다. 11 의료급여수급권자나차상위인경우에도보조생식술진료기간의요양급여비용은본인부담률을 30% 적용하나요? 보조생식술진료기간의요양급여비용에대해본인부담률 30% 는건강보험가입자에대해서적용합니다. 따라서의료급여수급권자나차상위의경우현행통상적인외래본인부담금 ( 률 ) 을적용합니다. 12 외래에서보조생식술시술행위를한당일입원을한경우에본인부담률은어떻게되나요?

132 산부인과분야급여기준 입원본인부담률을적용하되, 보조생식술시술행위는본인부담률 30% 를적용합니다. 13 의료급여수급권자나차상위해당자가보조생식술시술행위를한당일입원을한경우에본인부담률은어떻게되나요? 의료급여수급권자나차상위의경우보조생식술시술행위를포함하여현행통상적인입원본인부담금 ( 률 ) 을적용합니다. 14 보조생식술합병증이발생하여다음날합병증에대한진료만실시한경우에도본인부담률을 30% 적용할수있나요? 보조생식술급여대상자의본인부담률 30% 적용기간동안에는보조생식술진료당일이외내원하여진료한합병증치료에대해서도본인부담률 30% 가적용됩니다. 15 보조생식술급여대상자에게보조생식술진료기간에발생한 외래-의료질평가지원금 도본인부담률을 30% 적용하나요? 보조생식술급여대상자에게보조생식술진료기간에발생한 외래-의료질평가지원금 은본인부담률을 30% 적용합니다. 산정및청구방법연번질의및답변 1 자641 난자채취및처리 의 가. 성숙난자 와 나. 미성숙난자 는각각어떠한경우에산정하나요? 가. 성숙난자 는과배란유도를통해난포내에서충분히성숙된난자를채취하는것을목적으로실시한경우에산정하며, 나. 미성숙난자 는난포내에서충분히성숙시키지않은상태의난자를채취하는것을목적으로실시한경우에산정합니다. 2 자642 수정및확인 에해당하는개수구간은수정을시도한개수와수정이확인된개수중어느것을적용하나요? 수정을시도한개수를적용합니다. 즉, 12개의난자를채취하여일반수정을시도하였으나이식날확인한수정된개수가 9개인경우 수정및확인 _ 일반체외수정 _11개이상 (R6472) 을산정합니다. 3 half ICSI 수정 ( 일부는 일반체외수정 (IVF) 을시행, 일부는 세포질내정자주입술 (ICSI) 시행 ) 한경우 자 642 수정및확인 은어떻게산정하나요? 세포질내정자주입술 (ICSI) 인정기준에해당하는환자에게 half ICSI 수정을시행한경우 세포질내정자주입술 (ICSI) 의소정점수만산정하고, 인정기준에해당하지않는환자에게시행한경우에는 일반체외수정 (IVF) 의소정점수만산정합니다. 이때개수구간은각각의수정방법을실시한개수를적용합니다. [ 예 ] 세포질내정자주입술 (ICSI) 인정기준에해당하는환자로부터채취한 12개의난자중 7개는 일반체외수정 (IVF) 을시도하고, 5개는 세포질내정자주입술 (ICSI) 을시행한경우 세포질내정자주입술 _1~5개 (R6481) 를산정합니다. 4 자644 배아배양및관찰 에해당하는개수구간은배양시작시배아개수와이식또는냉동으로배양을종료한시점에서의배아개수중어느것을적용하나요? 배양시작시배아개수를적용합니다. 즉, 12개의배아를배양하였으나 3일배양후이식날 8개의배아를확인한경우 배양및관찰 _ 수정확인후 3일이상배양 _11개이상 (R6523) 을산정합니다

133 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 5 자 644 배아배양및관찰 일수는어떻게산정하나요? 배양일수는 수정일 +2 을배양 1 일째로산정합니다. [ 예 ] 수정일 수정일 +1 수정일 +2 수정일 +3 배양일수 0일 1일 2일 날짜 8일 ( 월 ) 9일 ( 화 ) 10일 ( 수 ) 11일 ( 목 ) 12일 ( 금 ) 13일 ( 토 )~ 설명 채취및수정 수정확인 1일배양 2일배양 3일배양 4일배양 ~ 10일 ( 수 ) 또는 11일 ( 목 ) 12일 ( 금 ) 이후배양배아이식시배아이식시일수 1~2일배양 산정 3일이상배양 산정 6 3 일배양상태에서동결한배아를해동후, 며칠추가배양하여포배기배아로성장시켜이식하는경우 추가배양은어떻게산정하나요? 해동한날을수정확인한날로간주하여해동후추가하여배양한일수및개수구간에해당하는소정점수를 산정합니다. [ 예 ] 날짜 9일 ( 화 ) 10일 ( 수 ) 11일 ( 목 ) 12일 ( 금 ) 13일 ( 토 )~ 설명 해동및추가배양시작 1일배양 2일배양 3일배양 4일배양 ~ 배양 10일 ( 수 ) 또는 11일 ( 목 ) 배아이식시 12일 ( 금 ) 이후배아이식시 일수 1~2 일배양 산정 3 일이상배양 산정 7 3 일배양하여배아를이식하고, 남은배아들을추가로 5~7 일까지배양하여동결하는경우, 추가배양은 어떻게산정하나요? 배아이식날을기준으로배양한일수를적용하여산정합니다. 8 자 645 배아이식 시자궁경부의해부학적이상이있는경우는어떤경우를의미하나요? 자궁경부의해부학적이상이란협착, 유착, 용종, 비정상소낭선, 심한비틀림, 수축, 오목, 심한자궁경전, 노출이잘되지않는경우등이해당됩니다. 9 경자궁근층이식 (R6550) 은어떠한경우에시행하나요? 자궁근층 (transmyometrial) 을통한배아이식은자궁경관이없는경우 ( 선천적혹은후천적 ) 나자궁경관폐 쇄로인해자궁경관을통한배아이식을할수없는경우에인정합니다. 10 보조생식술시술을위해과배란유도제를처방받는날시행한초음파는급여가적용되나요? 급여적용됩니다. 보조생식술진료시작일에시행한초음파는 복부 - 여성생식기초음파 _ 일반 (EB455) 으로 산정하며, 이후난포의크기, 자궁내막상태등을추적관찰하기위해난자채취전까지시행하는초음파도 단순초음파 (Ⅱ)(EB402) 를산정하여급여적용합니다. 11 자연주기를이용한보조생식술시술을위해생리시작후내원하여초음파를시행한경우에도급여가 적용되나요? 약제투여여부와관계없이생리시작후내원하여시행한초음파는 복부 - 여성생식기초음파 _ 일반 (EB455) 으로산정하고, 이후난포의크기, 자궁내막상태등을추적관찰하기위해난자채취전까지 시행하는초음파는 단순초음파 (Ⅱ)(EB402) 를산정하여급여적용합니다

134 산부인과분야급여기준 12 난자채취시초음파를시행한경우초음파비용은별도산정이가능한가요? 난자채취나배아이식시시행한유도초음파의경우해당시술비용에포함되어있으므로별도산정이불가합니다. 13 본인부담률 30% 를적용하는보조생식술진료기간의요양급여비용청구시명세서구분자를기재해야하나요? 본인부담률 30% 를적용하는보조생식술진료기간의요양급여비용을청구하는명세서에는특정내역 MT002( 특정기호 ) 란에 'F021' 기재하여청구합니다. 14 의원급외래인경우보조생식술진료기간과그외진료의본인부담률이 30% 로동일한데도특정기호 F021을기재해야하나요? 건보공단대상자사전등록시스템에등록된정보와비교하여급여적용여부가결정되므로특정기호 F021 을반드시기재하여야합니다. 15 보조생식술진료기간에타상병과동시진료시청구는어떻게하나요? 보조생식술과관련된요양급여비용은본인부담률을 30% 적용하고, 타상병에대한요양급여비용은분리청구하여현행종별본인부담률을적용하되, 특정내역 MT001( 상해외인 ) 란에 T 를기재합니다. 16 외래에서보조생식술시술행위를한당일입원을한경우에청구는어떻게하나요? 입원명세서에작성하여입원본인부담률을적용하되, 보조생식술시술행위는명세서를분리하여작성하여본인부담률 30% 를적용 ( 특정내역 MT002( 특정기호 ) 란에 'F021' 기재, MT001( 상해외인 ) 란에 T 를기재 ) 합니다. 17 자연임신을시도하기위해과배란유도제를투여받는경우에도약제및초음파가급여적용되나요? 자연임신을시도하기위한배란유도제사용에대해서는고시 난임관련진료의급여여부 에따라급여적용이가능합니다. 다만, 보조생식술시사용하는경우에급여를인정하는약제나초음파에대해서는보조생식술을시술받는경우에만급여가적용됩니다. 18 단순초음파를시행한경우특정내역 JS013을기재해야하나요? 과배란유도제투여등후난포의크기, 자궁내막상태등을추적관찰하기위해단순초음파 (Ⅱ)(EB402) 를시행하는경우 JS013( 단순 유도초음파세부내역 ) 을기재해야합니다. [ 예 ] 해부학적구분코드 / 수가코드 (5단코드 )*/ 구체적사유 * 수가코드 (5단코드 ) 는단순 유도초음파를시행하게된관련행위코드 ( 검사, 처치및수술료등 ) 를기재기재형식 : X(1)/X(5)/X(200) ( 예시 ) JS013 I/ / 보조생식술 * 초음파시행당일관련행위없으므로수가코드 (5단코드 ) 는기재생략 19 일반체외수정을시도하였으나실패하여세포질내정자주입술 (ICSI) 을시행한경우 자642 수정및확인 은어떻게산정하나요? 세포질내정자주입술의급여기준중 차. 이번일반체외수정실시후수정실패한경우 에해당하므로요양급여를인정합니다. 다만, 개수구간은세포질내정자주입술을실시한개수만을적용하여산정합니다. 20 난관조영초음파를시행하는경우에도급여적용이되나요? 현행 초음파검사의급여기준 ( 고시제 호, 시행 ) 에의거암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환에해당하지않는경우급여적용되지않습니다

135 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 21 미리정자를채취하여냉동보관하였다가난자채취시해동하여수정시도하는경우, 정자채취비용과해동비용은급여적용되나요? 보조생식술진료시작일 ( 과배란유도제투여등 ) 후에정자를미리채취한경우채취비용은급여이나해동비용은비급여입니다. 다만, 보조생식술진료시작일 ( 과배란유도제투여등 ) 전에정자를미리채취한경우에는정자채취비용과해동비용모두비급여입니다. 22 보조생식술당일환자가원하여입원을하는경우에도입원료등관련비용은급여적용가능한가요? 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 [ 별표1] 에의거입원은진료상필요하다고인정되는경우에한하며단순한피로회복 통원불편등을이유로입원지시를하여서는안되므로급여로적용할수없습니다. 23 난자채취시 OPU needle 을 2개사용한경우재료대추가산정이가능한가요? 보조생식술행위에는관련치료재료비용이포함되어있으므로별도산정이불가능합니다. 24 체외수정 ( 신선배아 ) 시술중이전에냉동해두었던배아를해동하여같이이식하는경우해동비용은급여적용가능한가요? 신선배아시술중동결배아를해동하여같이이식하는경우이때해동에대한비용은급여적용합니다. 25 과배란유도제투여이후난포의크기, 자궁내막상태등을추적관찰하기위한초음파를타병원에실시하는경우급여적용가능한가요? 보조생식술시술을받는병원이아닌타병원에서초음파를시행한경우 1 타병원이난임시술지정기관이라면급여적용하여 단순초음파 (Ⅱ)(EB402) 를산정하되해당병원의종별본인부담률을적용합니다. 2 타병원이난임시술지정기관이아니라면초음파는비급여입니다. 26 남편에게발생한비용 ( 예 : 정자채취및처리 ) 을부인명세서에청구해도되나요? 건강보험적용에따라진료내역은실제진료는받은사람에게청구되어야하며, 남편에게발생한비용은남편명세서에작성해야합니다. 27 배아이식후합병증으로복수가차서복수천자를하는경우유도초음파를사용하였다면초음파는급여가적용되나요? 보조생식술을위해초음파를시행하는경우이외는현행초음파급여기준과동일합니다. 즉, 급여대상인 4대중증질환자또는임산부초음파이외에는비급여이므로복수천자시유도초음파는비급여입니다. 28 동결배아이식을위해내원하여초음파를시행한경우급여가적용되나요? 동결배아이식위해내원하여초음파를시행한경우에도첫번째초음파는 복부- 여성생식기초음파 _ 일반 (EB455) 으로산정하며, 이후추적관찰하기위해시행하는초음파 단순초음파 (Ⅱ)(EB402) 를산정하여급여적용합니다. 29 인공수정당일 자궁강내정자주입술 실시전에초음파를시행한경우급여가적용되나요? 인공수정당일시술전에난포크기및자궁내막상태등을관찰하기위해시행한초음파는 단순초음파 (Ⅱ)(EB402) 를산정하여급여적용합니다. 30 냉동배아를해동하였으나배아상태가좋지않아다른배아를해동하는경우 해동 비용은 2회산정가능한가요? 동일시술주기내 2회이상실시하더라도별도산정가능하다는 주 사항이없는경우에는 1회만산정가능합니다

136 산부인과분야급여기준 31 인공수정시난포자라는속도가달라정자주입술을 2회실시하는경우 자궁강내정자주입술 비용은 2회산정가능한가요? 동일시술주기내 2회이상실시하더라도별도산정가능하다는 주 사항이없는경우에는 1회만산정가능합니다. 32 난자채취를 2회실시하는경우 난자채취및처리 비용은 2회산정가능한가요? 동일시술주기내 2회이상실시하더라도별도산정가능하다는 주 사항이없는경우에는 1회만산정가능합니다. 33 배아배양및관찰 의배양일수는배아이식일을기준으로적용하는데, 환자상태등을고려하여배아이식을하지못하고배아를냉동하는경우배양일수는언제를기준으로적용하나요? 배아이식을하지못하고냉동하는경우에는배아이식일대신냉동시작일을적용하여산정합니다. 34 급여적용되는보조생식술진료시작일 ( 과배란유도제투여등 ) 전에 TESE로정자를미리채취하는경우시술비용은비급여라고알고있습니다. 그럼이때보조생식술과관련하여발생하는마취료, 입원료, 조직검사등은급여가적용되나요? 보조생식술급여기준에해당하지않아해당시술이비급여인경우에도보조생식술행위를제외한마취료, 입원료등은현행급여기준에해당한경우급여가적용되며, 현행종별본인부담률을적용합니다. 35 여성난임원인에의해보조생식술을시술하는경우남편의정자채취시어떤상병코드를기재해야하나요? Z318 기타출산관리 상병코드를기재하면됩니다. 여성의경우체외수정은 Z312 시험관수정 을인공수정은 Z311 인공정액주입 상병코드를기재합니다. 36 신선배아이식을위해성숙난자채취를목적으로난자채취를시행하였으나성숙난자와미성숙난자가모두채취된경우어떻게산정하나요? 과배란유도를통해난포내에서충분히성숙된난자를채취하는것을목적으로실시한경우에는 성숙난자 로산정하며, 이경우미성숙난자가채취되었어도 성숙난자 수가로산정합니다. 단, 개수구간은채취된미성숙난자개수를포함합니다. ( 예 ) 성숙난자채취목적으로난자채취시행. 성숙난자 9개, 미성숙난자 2개채취 성숙난자 11개이상 (R6440) 산정 37 선택적유산을시행하는경우진찰료, 검사료등관련비용은급여가적용되나요? 보조생식술후선택적유산급여여부 ( 보건복지부고시제 호 ) 에의거모자보건법제14조및동법시행령제15 조의규정에해당되어실행하는선택적유산은비급여이므로진찰료, 검사료등도비급여입니다. 기타 연번 질의및답변 1 난임부부시술비지원사업 지원대상자로 9 월부터보조생식술진료를시작한경우 10 월 1 일부터건강보 험을적용하면횟수가 2 회차감되나요? 하나의보조생식술진료기간이므로횟수는 1 회적용합니다

137 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 2 난임부부시술비지원사업 지원대상자로지원결정통지서를발급받았으나 10월 1일이후배란촉진제투여등보조생식술진료를시작한경우지원금이제공되나요? 기존지원사업지원결정통지서의유효기간은 9월 30일까지입니다. 따라서 10월 1일이후보조생식술진료를시작한경우지원금은받을수없으며, 건강보험을적용합니다. 3 난임부부시술비지원사업 지원대상자로지원결정통지서를발급받아 9월에보조생식술진료를시작하였으나지원금이남은경우 10월 1일건강보험적용후에도지원받을수있나요? 10월 1일부터는건강보험을적용하므로 9월 30일까지시술받은금액에대해서만현행기준대로지원금을받을수있습니다. 단, 9월에신선배아시술을시작한기준중위소득 130% 이하의난임부부의경우 ( 기존 240만원지원 ), 10.1일이후발생한비급여시술비에대해 50만원한도에서지원가능합니다. 4 난자공여를위해기증자의생식세포를채취하는경우급여인정이가능한가요? 보조생식술급여적용대상자에게시술시급여되므로기증자에대한시술은급여대상에서제외됩니다. 5 보조생식술시술기관에서처방받은과배란유도제등주사약을타병원에서별도로투약받는경우진찰료, 주사수기료등은급여적용되나요? 급여약제 ( 전액본인부담약제포함 ) 를투여받는경우에는관련주사료등행위료도모두급여적용되며, 이때본인부담률은현행통상적인외래본인부담률 (30%~60%) 을적용합니다. 6 지원사업과달리이식배아수에대한급여기준이없는데별도의제한은없나요? 요양급여상의의료행위는의료관계법령및생명윤리등을준수하여시행하는것을원칙으로합니다. 따라서 2015 년국가생명윤리심의위원회권고및난임부부시술비지원사업의 체외수정시술의학적가이드라인 에따른이식배아수제한을준수하여시행하여야합니다. 또한안전한시술환경조성을위해난임시술지정기관평가시이식배아수준수여부를지속적으로관리할예정입니다. 7 보조생식술급여대상자로체외수정 ( 신선배아 ) 시술을위해과배란유도약제를투여하였으나난포가잘자라지않아시술이중단되는경우, 급여횟수에서차감되지않는것으로알고있습니다. 이경우에도시술종료일을입력해야하나요? 난자채취전중단되어급여횟수가차감되지않는경우에도시술종료일을입력해야횟수차감이되지않으면서급여적용받을수있습니다. 8 10월 1일이후보조생식술을시작하는경우급여대상이면서중위소득분위 130% 이하의대상자에게 50만원한도의지원금이지급되는데, 이때지원금을받으려면현재와같이보건소에서지원결정통지서를받아야하나요? 보건소에방문하여대상여부를확인하여야하며, 난임부부시술비지원사업 지원신청절차에맞게진행된경우지원이가능합니다. 9 난임시술의료기관인산부인과에서보조생식술시술진행중이나, 해당의료기관에비뇨기과의사가없는경우, 타병원 ( 난임시술의료기관아님 ) 에서고환조직정자채취를시행할수있나요? 고환조직정자채취 ( 자640 중 R6411~R6414) 가필요한보조생식술급여대상자로타기관의비뇨기과진료가필요한경우에는진료의뢰서를작성하여의뢰할수있으며, 급여적용 ( 보조생식술급여대상자본인

138 산부인과분야급여기준 부담률 30%) 이가능합니다. 의뢰기관 ( 난임시술의료기관만가능 ) - 보조생식술급여대상자등록및비뇨기과진료필요시진료의뢰서작성필요 진료의뢰서포함내용 : 시술차수, 여성연령, 보조생식술진료시작일등 의뢰받는비뇨기과에서보조생식술급여대상자임을알수있도록정보제공 의뢰받는기관 ( 비뇨기과. 난임시술의료기관아니어도됨 ) - 진료의뢰서의내용확인 - 청구시 1명세서특정내역 (MT002) 에 F021* 기재 2줄단위특정내역 (JX999) 에의뢰한요양기관기호 (8자리숫자 ) 기재 * 보조생식술급여대상자로본인부담률 30% 적용시필수기재항목임 다만, 보조생식술급여대상자에해당하나의뢰없이고환조직정자채취가시행된경우에는시술비는비급여, 동반비용은급여 ( 현행종별본인부담률 ) 로적용 공난포채취시요양급여비용산정방법난자채취를시행했으나공난포 ( 난자가채취되지않은경우 ) 만채취된경우에는요양급여 ( 자641 난자채취및처리 ) 로산정하되국민건강보험법시행규칙별표6에따라본인부담률을 100분의 80으로적용하며, 급여인정횟수에는포함하지않음. [ 고시제 호, ' 시행 ] 난자활성화급여기준 수정을돕기위한난자활성화는다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 성숙난자채취를시도했으나모든난자가미성숙난자로채취된경우나. 채취된성숙난자중 70% 이상수정되지않는경우다. 정자운동성이없는경우 ( 전진성운동정자의비율이 10% 이하이거나운동성있는정자비율이 20% 이하 ) 라. 이전체외수정시술에서모든난자의수정실패혹은수정률저하 (40% 미만 ) 를보였던경우마. 이전체외수정시술에서세포질내정자주입술로수정이이루어졌으나배아발달이비정상적으로느리거나배아질이많이떨어지는경우 [ 고시제 호, ' 시행 ] 보조부화술의급여기준 착상률을향상시키기위해배아이식전투명대에인위적으로절개를가하여배아의부화를돕는보조부 화술은다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 여성의연령이 40세이상인경우나. 투명대가정상보다두꺼운경우 ( 15μm) 또는투명대의색이검거나비정형모양인경우다. 난포자극호르몬 (FSH) 수치가정상보다높은경우 (FSH 12)

139 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 라. 난할기동결배아이식과같이투명대의경화현상이발생하는경우 마. 이전체외수정시술시양질의수정란을이식하였으나 2 회이상착상실패한경우 바. 이전체외수정시술시배아의부화가일어나지않았던경우 [ 고시제 호, ' 시행 ] 보조생식술후선택적유산급여여부 보조생식술후모자보건법제 14 조및동법시행령제 15 조의규정에해당되어시행하는선택적유산은비급여임. [ 고시제 호, 시행 ] 난임부부보조생식술시행시본인부담률적용기준 난임부부에게보조생식술시행시 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 제 3 호카목의규정에의하여요양급여비용의 100 분의 30 을부담하는요양급여의적용범주는다음과같음. - 다음 - 가. 적용대상 : 보조생식술급여기준에해당하는자나. 적용기간 : 과배란유도가필요하여약제를투여하는경우약제처방일또는자연주기를이용하는경우생리시작후내원일부터배아이식일, 자궁강내정자주입일또는시술중단일까지의기간다. 적용범위 1) 보조생식술과관련하여발생한일체의요양급여비용 ( 진찰료, 보조생식술시술행위료, 마취료, 약제비등 ) 2) 입원의경우보조생식술시술행위료 * 다만, 약제, 행위, 치료재료중 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 또는기타법령 ) 에서본인부담률 ( 액 ) 을별도로정한항목은해당고시 ( 또는법령 ) 에서정한본인부담률 ( 액 ) 을적용함 [ 고시제 호, 시행 ] 보조생식술후합병증인과배란유도에의한난소과자극증후군과다태임신의급여여부 보조생식술후합병증으로나타나는과배란유도에의한난소과자극증후군과다태임신은임신에수반된질병 치료의목적또는임신된모체의건강을해할우려가있어시행되는것이므로급여대상임. [ 고시제 호, 시행 ] 지속적관찰을시행한경우의급여기준및산정방법배아의발달속도가불규칙하여 Time-lapse 시스템등을이용하여배아발달상태를지속적으로모니터링해야하는다음과같은경우에요양급여로산정하되국민건강보험법시행규칙별표6에따라본인부담률을 100 분의 80으로적용함. - 다음 - 가. 이전체외수정시술후반복임신실패나 2회이상의화학적임신을경험한경우나. 단일배아이식을예정할경우다. 기타지속적배아관찰이필요하다는의학적소견이있는경우 [ 고시제 호, 시행 ]

140 산부인과분야급여기준 배아활성화의급여기준 자연적인배양과정이원활히진행되지않아약물, 전기등의방법을사용하여배양을돕는배아활성화는다 음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 난소저반응군에해당하는경우 1) 난소저반응군의과거력이없는경우이번시술시난포자극호르몬주사제를최소하루에 150IU 이상사용한과배란유도로 3개이하의난자가얻어진경우 2) 난소저반응군의과거력이있는경우이번시술시난포자극호르몬주사제를최소하루에 150IU 이상사용한과배란유도로 5개이하의난자가얻어진경우 나. 미성숙난자가많이나온경우 1) 성숙난자채취를시도하였으나미성숙난자가 70% 이상나온경우 2) 미성숙난자채취를시도하여난자를성숙시켰으나 70% 이상에서실패한경우 다. 배아발달이심하게늦거나, 발달이정지된경우 [ 고시제 호, 시행 ] 히알루론산결합정자선별의급여기준 정자선별시형태와운동성외에히알루론산이코팅된장치혹은용액을사용하여성숙한정자를선별하여 수정을시도하는히알루론산결합정자선별은다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 이전체외수정시술후자연유산을 2회이상경험한경우나. 이전체외수정시술에서세포질내정자주입술을시행했으나반복임신실패나 2회이상의화학적임신을경험한경우다. 이전체외수정시술에서세포질내정자주입술로도 40% 이하의낮은수정률을보인경우라. 이전세포질내정자주입술시포배기배발달률이낮거나지연발육되었던경우마. 정상적인형태의정자가 1% 미만이거나운동성이심하게감소 ( 전진성운동정자의비율이 10% 이하이거나운동성있는정자비율이 20% 이하 ) 되어있는경우바. 정자성숙도가떨어지는경우 [ 고시제 호, 시행 ] 세포질내정자주입술 ( 고배율현미경, 편광현미경이용 ) 의급여기준 수정률을높이기위해고배율현미경 (IMSI) 등을이용한정자선별이나편광현미경을이용한정자주입위 치선별을통한세포질내정자주입술은다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 이전체외수정시술후자연유산 2 회이상경험한경우 나. 이전체외수정시술에서세포질내정자주입술을시행했으나반복임신실패나 2 회이상의화학적임신

141 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 을경험한경우다. 이전체외수정시술에서세포질내정자주입술로도 40% 이하의낮은수정률을보인경우라. 이전체외수정시술에서포배기배발달률이낮은경우마. 이전체외수정시술에서모든난자의수정실패가있었던경우바. 심한기형정자증이있는경우 ( 정상정자의비율 1% 이하 ) 사. 수술적으로채취후동결한정자를해동하여세포질내정자주입술을시행하는경우 [ 고시제 호, 시행 ] 세포질내정자주입술의급여기준 수정률을높이기위해난자의세포질내에정자를직접주입하여수정을유도하는세포질내정자주입술은다 음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 희소정자증, 무력정자증, 기형정자증, 희소무력정자, 희소무운동성기형정자증등과같은심각한남성인자로인한난임인경우나. 항정자항체가존재하는경우다. 척수손상환자, 사정장애가있는환자, 역방향사정환자의경우라. 폐쇄성무정자증인경우마. 성숙정지에기인한고환부전, 부분생식세포무형성증의경우바. 동결보존된정자나난자를이용하는경우사. 유전질환에대한착상전유전진단이필요한경우아. 중증의자궁내막증, 난소기능저하가있는경우자. 미성숙난자를수정시키는경우차. 이번일반체외수정실시후수정실패한경우카. 이전일반체외수정실시후수정실패하였거나배발생률이낮았던경우타. 이전체외수정시술후 2회이상의반복임신실패력이있는경우 [ 고시제 호, 시행 ] 현미경하미세수술적다중고환조직정자추출의급여기준 현미경하미세수술적다중고환조직정자추출은비폐쇄성무정자증으로진단된경우에만요양급여를인정함. [ 고시제 호, 시행 ] 미세수술적부고환정자흡인술의급여기준 부고환에서정자를채취하는미세수술적부고환정자흡인술은다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 고환의백막에접근이불가능하여고환조직채취가불가능한경우 나. 고환의악성종양이의심되는경우 [ 고시제 호, 시행 ]

142 산부인과분야급여기준 고환조직정자추출의급여기준 정액에서체외수정에사용할만한정자가없는경우에고환조직을일부절제하여정자를얻는고환조직정 자추출은다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 수술적교정이불가능한폐쇄성무정자증나. 폐쇄성무정자증환자에서정관정관문합술 (vasovasostomy) 이나정관부고환문합술 (vasoepididymostomy) 수술에실패한경우다. 사정장애가있는환자중에서약물치료로교정이되지않는경우라. 발기기능장애로기존의치료로교정이되지않는경우마. 체외수정당일사정된정액에서정상모양의정자가하나도없거나모든정자가비활동성인경우 [ 고시제 호, 시행 ] 고환조직정자흡인의급여기준고환조직에서정자를채취하기위해가는바늘로고환을찔러세정관내에존재하는정자를찾는고환조직정자흡인은수술적교정이불가능한폐쇄성무정자증으로확인된자중의학적으로고환조직정자추출시행이불가능한경우 ( 이전의고환의염증성질환및반복적인수술로인하여유착이심한경우, 고환암이의심되는경우 ) 에요양급여를인정함. [ 고시제 호, 시행 ] 감염환자정자처리, 역행성사정정자처리, 정자운동성촉진처리급여기준 정자채취및처리시감염환자에게실시한경우나역행성사정을통해얻어진경우, 정자운동성촉진처리가필요 한경우로다음의경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. B형, C형간염보균자나 HIV 보균자의정자를처리하는경우나. 농정액 (pyospermia) 정자를처리하는경우다. 역행성사정환자의소변에서정자를확보하여처리하는경우라. 정자운동성이저하 ( 전진성운동정자의비율이 10% 이하이거나운동성있는정자비율이 20% 이하 ) 되어운동촉진처리를하는경우마. 전기자극을이용하여채취한정자를처리하는경우 [ 고시제 호, 시행 ]

143 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 중재적방사선시술 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수 의원 금액 ( 원 ) 병원 자-664 혈관색전술 Embolization 가. 뇌혈관 [ 척추포함 ] Cerebral ( 중 략 ) M6644 나. 기타혈관 Others 12, ,002, ,760 자궁근종치료를위한자궁동맥색전술보험급여여부에대한질의회신 1. 자궁근종치료를위한자궁동맥색전술의보험급여여부에대하여관련학회의견및전문가자문등을거쳐면밀히검토한결과, 자궁동맥색전술은자궁근종의크기감소및증상개선등의효과가입증되어있고, 수술에비해안정적이며자궁을보존할수있다는장점들이보고되어있으나, 재발율이높은편이고, 시술후임신능력에대한장기추적연구가부족한실정으로우선관련학회간에공통된임상가이드라인마련이필요할것으로판단됩니다. 2. 다만, 자궁근종에실시하는자궁동맥색전술은현재도환자의상태에따른의사의의학적판단하여선별적으로실시하는경우보험급여대상이되고있으며, 건강보험요양급여의근본취지및관련학회의견등을감안해볼때현재와같이환자의질병상태에따라사례별로의사의의학적판단하에실시되는것이타당함을알려드립니다. [ 보험급여기획팀-1019호, ' ]

144 산부인과분야급여기준 조산료 [ 건강보험요양급여비용 ] 분류번호코드분류점수카-1 조산료가. 초산 조산원 금액 ( 원 ) 주 :2010 년 7월 1일부터 2011년 6월 30일까지는 점을가산하고, 2011년 7월 1일부터는 1, 점을가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 3 기재 ) V0111 (1) 주간 3, ,520 V0112 (2) 18시-09시또는공휴일 4, ,130 V0113 (3) 22시 ~06시 6, ,890 나. 경산주 :2010 년 7월 1일부터 2011년 6월 30일까지는 점을가산하고, 2011 년 7월 1일부터는 점을가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 3 기재 ) V0121 (1) 주간 3, ,860 V0122 (2) 18시-09시또는공휴일 4, ,660 V0123 (3) 22시 ~06시 5, ,660 다. 골반위만출술주 :2010 년 7월 1일부터 2011년 6월 30일까지는 1, 점 을 가산하고, 2011 년 7월 1일부터는 2, 점을가산한다. ( 산정코드첫번째자리에 3 기재 ) V0131 (1) 주간 4, ,340 V0132 (2) 18시-09시또는공휴일 5, ,830 V0133 (3) 22시 ~06시 7, ,

145 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - Ⅱ. 치료재료 1회용호기말이산화탄소분압측정용치료재료인정기준 1회용호기말이산화탄소분압 (End-tidal CO2, ETCO2) 측정용치료재료는폐포환기의적절성을지속적으로판별해야하는경우날숨의이산화탄소분압을측정하기위해사용하는 1회용치료재료로나604 호기말이산화탄소분압감시및바-1-다감시하전신마취에환자당각각 1개씩인정함. 다만, 장기간사용으로교체필요시 MICROSTREAM 방식은 3일에 1개, SIDESTREAM 및 MAINSTREAM 방식은 7일에각각 1개씩인정함. [ 고시제 호, 시행 ] 자동봉합기급여기준 1. 자동봉합기는식약처허가사항범위내에서사용한경우다음과같이요양급여를인정함. - 다음 - 가. 분리형-직선형 1) 적응증및인정개수가 ) 몸체특수침적응증과동일 : 1개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) 나 ) 특수침 (1) 후두 - 후두전적출술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) (2) 폐 - 폐기포절제술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) - 폐쐐기절제술 : 2개 ( 쐐기당 )( 관혈적 & 비관혈적 ) - 폐엽절제술, 폐구역절제술 : 3개 ( 관혈적 ), 6개 ( 비관혈적 ) - 폐전적출술 : 4개 ( 관혈적 ), 5개 ( 비관혈적 ) (3) 식도 - 식도수술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) (4) 위 - 위수술 : 6개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) * 비관혈적복강내문합시추가 2개 (5) 간 / 담췌 - 담낭수술 : 1개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) - 담도수술 : 4개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) - 간수술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) * 3구역절제술시추가 2개 - 췌장수술 : 4개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) * 미부절제시 2개 (6) 비장 - 비장수술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) (7) 장 - 소장수술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 )

146 산부인과분야급여기준 - 결장수술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) * 비관혈적복강내문합시추가 2개 - 직장수술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) * 결장낭조성술시추가 2개, 회장낭항문문합술시추가 2개 (8) 비뇨기 - 신적출술, 전립선정낭전적출술 : 3개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) - 신요관적출술 : 4개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) - 방광대치술, 방광전적출술, 방광확대성형술 ( 장문합을실시하는경우 ), 요관장피부문합술 : 4개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) (9) 자궁 / 자궁부속기 - 자궁적출술, 자궁부속기절제술, 난소절제술 : 2개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) * 광범위자궁적출술시추가 2개 나. 일체형 ( 몸체 + 특수침 ) 1) 적응증및인정개수가 ) 직선형 - 식도절제후문합술, 결장반절제술, 직장수술 : 1개 ( 관혈적 ) - 직장절제술후문합술- 전방절제, 저위전방절제 : 1개 ( 비관혈적 ) 나 ) 굴곡형 - 식도절제후문합술, 위절제술후문합술 ( 식도-위, 식도-공장, 위-십이지장, 위-공장, 공장-공장 ), 결장반절제술, 직장절제술후문합술 ( 전방 저위전방절제, 회장낭항문문합술, 결장전절제술, 하트만씨수술복원술 ) : 1개 ( 관혈적 & 비관혈적 ) 다. 일체형과분리형자동봉합기를동시에사용하는경우, 각각의적응증및인정개수를한하여요양급여 를인정함. 다만, 결장반절제술에일체형과분리형자동봉합기를동시에사용하는경우에는일체형 1 개, 분리형 1 개를인정함. 2. 상기적응증별인정개수를초과하여사용한경우에는다음과같이함. - 다음 - 가. 분리형-직선형몸체 : 사례별인정나. 분리형-직선형특수침 : 선별급여지정및실시등에관한기준 에따라본인부담률을 80% 로적용다. 일체형 ( 몸체 + 특수침 ): 사례별인정 [ 고시제 호, 시행 ] 재사용이가능한자동봉합기분리형몸체 (Idrive Ultra Powered Handle) 급여기준재사용이가능한자동봉합기분리형몸체 (Idrive Ultra Powered Handle) 는외과수술시 50주기멸균또는특수침 300번발사재사용으로허가받은치료재료로, 내시경용특수침 Endo GIA Roticulator( 치료재료코드 : B , B ) 와결합하여비관혈적수술에사용한경우에한하여다음과같이요양급여를인정함. 가. 적응증 (1) 후두 - 후두전적출술 - 다음

147 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - (2) 폐 - 폐기포절제술, 폐쐐기절제술, 폐엽절제술, 폐구역절제술, 폐전적출술 (3) 식도 - 식도수술 (4) 위 - 위수술 (5) 간 / 담췌 - 간수술, 담낭수술, 담도수술, 췌장수술 (6) 비장 - 비장수술 (7) 장 - 소장수술, 결장수술, 직장수술 (8) 비뇨기 - 신적출술, 전립선정낭전적출술, 신요관적출술, 방광대치술, 방광전적출술, 방광확대성형술 ( 장문합을실시하는경우 ), 요관장피부문합술 (9) 자궁 / 자궁부속기 - 자궁적출술, 자궁부속기절제술, 난소절제술 나. 인정개수 - 수술당 1개 (1주기) 재사용이가능한자동봉합기분리형몸체 (IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE) 와 1회용자동봉합기분리형몸체를동시사용하는경우, 재사용이가능한자동봉합기분리형몸체는인정하되, 1회용자동봉합기분리형몸체는사례별로인정함 [ 고시제 호, 시행 ] 골반장기탈출교정용 mesh 급여기준 골반장기탈출을교정하기위하여사용하는 Seratom Implant 와골반장기탈출증이식용메쉬 (Preshape Type) 는다음의경우에 1 개만요양급여를인정함. - 다음 - 1. 자궁적출술을시행받은후발생한질원개탈출증 2. 골반재건술을시행받은후재발된경우 3. 자궁적출술또는골반재건술을처음시행받는경우 1) POP-Q 검사상 Ⅱ기에서다음의경우인정 1 60세미만환자 2 65kg 이상의과체중환자 3 외측결손이의심되는전질벽탈출증 ( 방광류 ) 환자 2) POP-Q 검사상 Ⅲ 또는 Ⅳ기인경우 POP-Q:Pelvic Organ Prolapse Quantification [ 고시제 호, 시행 ] 색전물질인 Embosphere 의인정기준 Embosphere 는자궁근종혈관색전술시한하여인정하며, 편측당최대 4ml 까지인정함 ( 평생개념 ). [ 고시제 호, 시행 ] 질페사리삽입술시치료재료인정여부자-411나질탈교정술-비수술적치료 ( 질페사리삽입술 ) 시탈출된자궁을교정하기위한목적으로사용되는 Pessary는별도인정함 [ 고시제 호, 시행 ]

148 산부인과분야급여기준 엔도사이트 (endocyte) 의별도산정여부 자궁내막암검사기구인 " 엔도사이트 ( Endocyte )" 는소정검사료에포함되므로별도산정할수없음. [ 고시제 호, 시행 ] "Endo 26" 과 "Pipelle Endometrial Suction Curette" 의요양급여대상여부 "Endo 26" 과 "Pipelle Endometrial Suction Curette" 은자궁내막생검기구로 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 에자궁내막암검사기구인 ENDOCYTE가소정행위료에포함되어별도산정할수없으므로동재료도별도산정할수없음. [ 고시제 호, 시행 ] "Operative sheath, Diagnostic sheath, Outflow cannula" 의요양급여대상여부 "Operative sheath, Diagnostic sheath, Outflow cannula" 는 "GYNECARE VERSASCOPE Hysteroscopy System" 중의일부로자궁근종및유착등에자궁내부를직접진단및수술할수있는재료로소정행위료에포함되어별도산정할수없음. [ 고시제 호, 시행 ] 1회용수술 ( 시술 ) 팩의급여기준 1회용수술 ( 시술 ) 팩은수술부위를오염등으로부터보호하기위해사용하는환자용, 의료진용, 수술기구용, 기타구성품으로구성된패키지로다음의경우에요양급여를인정하고 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 의해당치료재료비용을산정함. 또한, 적응증이외의경우에는소정행위료에포함되어별도산정하지아니함 - 다음 - 가. 적응증 1) 바1, 바2 마취에의한수술 2) 중재적방사선시술 3) ECMO( 체외순환막형산화요법, Extra Corporeal Membrane Oxygenation) 를위해 Cannula 를삽입하는시술 4) 중심정맥관삽입술 5) 자연분만 나. 인정개수 : 수술 ( 시술 ) 당 1 개인정 단, 협의진료로 2 가지이상수술 ( 시술 ) 을동시에시행하여수술 ( 시술 ) 팩을추가로사용하는경우별도인정 다. 산정방법 1) 적응증 가. 1) 의경우 CABG 수술팩, Shoulder, Knee, Hip 관절치환수술팩, 눈수술팩, 마취시간별수술팩 (Ⅰ)~(Ⅳ) 중해당수술팩치료재료비용을산정 2) 적응증 가. 2)~4) 의경우 중재적방사선시술팩, ECMO 시술팩, 중심정맥관삽입시술팩 중해당시술팩치료재료비용을산정 3) 적응증 가. 5) 의경우 수술팩 (Ⅰ)( 마취시간 1시간이하 ) 치료재료비용을산정 라. 다만, 1회용수술 ( 시술 ) 팩을사용하지않고린넨팩을사용하는경우 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 의해당린넨팩관리료 ( 자-0) 를별도산정할수있으며, 이는 2018년 12월 31일까지한시적으로적용함. [ 고시제 호, 시행 ]

149 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 1 회용수술 ( 시술 ) 팩급여전환에따른질의 응답 연 번 질의 [ 고시제 호관련, ' 적용 ] 답변 1 1 회용수술 ( 시술 ) 팩치료재료의급여기 준외에사용시산정방법은? 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 중에 서별도로산정할수있도록규정한경우와장관이불가피하다 고인정하는경우를제외하고는소정행위수가에포함되므로 별도로산정하지아니함. 2 1회용수술 ( 시술 ) 팩이란? 수술부위를오염등으로부터보호하기위해사용하는패키지제품으로세부구성품은 Main drape, Utility drape, Surgical gown, Back table cover, Mayo stand cover, Suture bag, Instrument pocket, Hand towel 등임 3 1 회용수술 ( 시술 ) 팩과린넨팩관리료산 정방법은? 1 회용수술 ( 시술 ) 팩과린넨팩관리료는동시에산정할수없으 며, 수술을위해 1 회용제품을사용하는경우는 1 회용수술 ( 시 술 ) 팩치료재료를산정하고, 기존린넨팩을소독하여재사용하는경우는린넨팩관리료를산정함. 또한린넨팩관리료적응증은 1회용수술 ( 시술 ) 팩과동일함. 린넨팩관리료는 일까지한시적으로적용함 4. 마취시간별수술팩산정방법은? 마취시간별수술팩 Ⅰ~Ⅳ 의구성품은환자용, 의료진용, 의료기구용등을포함하고있으며각수술에따른구성품개수, 커버범위 ( 크기등 ) 등을고려하여마취시간별로수술팩 Ⅰ~Ⅳ로분류하였음. 따라서, [ 별첨1] 마취시간별수술팩진료과별수술예시를참조하여수술시작전예상되는마취시간에따른수술팩을산정함. 5 1 회용수술 ( 시술 ) 팩의관련행위는? (1 회용수술팩 ) CABG 수술팩 : 자164가 Shoulder, Knee, Hip 관절치환수술팩 : 자71, 자71-1 견관절, 슬관절, 고관절부위 눈수술팩 : 행위급여비급여목록및급여상대가치점수제9장처치및수술료등제1절처치및수술료 [ 감각기 - 시기 ] 마취시간별수술팩 (Ⅰ),(Ⅱ),(Ⅲ),(Ⅳ): 행위급여비급여목록및급여상대가치점수제9장처치및수술료등제1절처치및수술료 ( 기본처치, 응급처치, 소화기내시경하시술, 기타분류제외 ), 제10장치과처치 수술료제3절구강악안면수술중바1, 바2 마취에의한수술

150 산부인과분야급여기준 연 번 질의 답변 (1회용시술팩 ) 중재적방사선시술팩 : 행위급여비급여목록및급여상대가치점수제9장처치및수술료등제1절처치및수술료 [ 중재적방사선시술 ] ECMO 시술팩 : 자190 (O1903) 중심정맥삽입시술팩 : 자165, 자165-1, 자701 6 자연분만의관련행위는? 마취와상관없이자 435, 자 436, 자 438 에인정 7 협의진료로 2가지이상수술 ( 시술 ) 을동시에시행하여수술 ( 시술 ) 팩을추가로사용하는경우산정방법은? 8 리도카인등으로국소마취로시행한수술의경우수술팩의별도보상이가능한지? 협의진료에따라전체수술 ( 시술 ) 팩이추가소요되어사용하는경우별도로인정 ( 별도의수술팩을사용하지않는경우에는총마취예상시간에따른수술팩산정 ) 단, 양측수술및앞 뒤등의수술에추가로사용하는경우는정액수가에포함되어별도로산정하지않음 각각의수술시간을기준으로해당수술팩산정바1, 바2 마취에해당하지않는표면마취, 침윤마취및간단한전달마취등의경우는해당하지않음 9 수술 ( 시술 ) 팩성능관련 수술 ( 시술 ) 팩은감염예방및환자안전을위해사용하는것으로 [ 별첨2] 배리어성능관련학회권고사항을참조하여업체허가사항상관련내용 * 을확인하고수술 ( 시술 ) 별로적절히사용할것을권장함 * 미국 FDA 기준에따른내수도, 발수도, 인공혈액침투시험적합여부등

151 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - [ 별첨 1] 마취시간별수술팩진료과별수술예시 연번명칭관리진료과 EDI 코드분류번호행위명 1 정형외과 N0911 자 91 건, 인대피하단열수술 2 정형외과 N0912 자 91 주건, 인대피하단열수술 - 간단한건봉합을한경우 3 정형외과 N0922 자 92-2 가근막절개술 - 단순절개 4 이비인후과 Q2172 자217나설단소증수술 ( 복잡한것 ) 수술팩 (Ⅰ) 5 이비인후과 Q2300 자230 편도전적출술 ( 마취시간 6 외과 _ 대장항문 Q3015 자301가치핵수술 ( 혈전제거술및췌피절제술 ) 1시간이하 ) 7 외과 _ 대장항문 Q3016 자301나치핵수술 ( 응고, 소작 [ 레이저포함 ], 경화요법및고무밴드결찰술 ) 8 산부인과 R4241 자 자궁경하자궁내막폴립제거술 9 산부인과 R4261 자 426 가자궁경부원추형절제술 - 수술도이용 10 산부인과 R4262 자 426 나자궁경부원추형절제술 - 전기루프이용 11 정형외과 N1499 자 49-1 다척추후궁절제술 - 요추 12 정형외과 N0983 자 60-1 다체외금속고정술 ( 전완골 ) 13 외과 _ 내분비 P4551 자 455 가 (1) 갑상선수술 [ 낭종, 선종, 갑상선기능항진등 ]( 갑상선엽전절제술 )- 편측 14 산부인과 R4421 자442가부속기종양적출술 [ 양측 ]-양성수술팩 (Ⅱ) 15 산부인과 R4143 자414 가 (1) 전자궁적출술 ( 림프절절제를하는경우 )-단순 ( 마취시간 16 이비인후과 Q2231 자223가이하선종양적출술 ( 양성 ) 1시간 ~3 시간 ) 17 이비인후과 S5651 자565 고막성형술 18 정형외과 N0700 자 70 나사지관절절제술 [ 활막절제를포함 ]- 견관절 19 외과 _ 유방 N7133 자 713 가 (3) 유방절제술 - 양성 - 부분절제 20 외과 _ 대장항문 Q2861 자 286 가충수절제술 ( 단순 ) 21 신경외과 N0333 자 33 나개두술또는두개절제술 ( 두개감압술 ) 22 정형외과 N0466 자46가 (3) 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-전방고정 -요추 23 외과 _ 위암 Q2533 자253 가 (1) 위전절제술 ( 복부접근 )-림프절청소를포함하는것 24 비뇨기과 R3273 자327라신적출술 ( 근치적전적출 [ 림프절및부신적출포함 ]) 25 수술팩 (Ⅲ) 비뇨기과 R3290 자329 신부분절제술 ( 마취시간 3시간 ~6 시간 ) 외과 _ 내분비신경외과 P4561 S4641 자456 자464가 갑상선악성종양근치수술뇌동맥류수술-단순 [ 경부Clipping] 28 외과 _ 간담췌 Q7221 자 722 가간절제술 - 부분절제 29 외과 _ 간담췌 Q7563 자 756 다췌절제술 - 체부절제 30 외과 _ 대장항문 QA672 자 267 다 (1) 결장절제술 ( 전체 )- 림프절청소를포함하는것 31 신경외과 S4636 자 463 나 (1) 종양절제를위한개두술 ( 천막하부 )- 단순 32 신경외과 S4661 자 466 가두개강내혈관문합술 - 직접법 33 외과 _ 간담췌 Q7342 자 734 나담도종양수술 - 악성 [ 근치적담도절제술 ] 34 외과 _ 간담췌 Q7571 자757가췌십이지장절제술-위풀씨수술수술팩 (Ⅳ) 35 외과 _ 간담췌 Q7572 자757나췌십이지장절제술-유문보존수술 ( 마취시간 36 외과 _ 간담췌 Q7230 자723 간, 췌, 십이지장절제술 6시간초과 ) 37 흉부외과 O1782 자178나판막성형술 ( 승모판 ) 38 흉부외과 O2006 자 가부정맥수술 - 상심실성부정맥 39 흉부외과 O2031 자 203 가동맥류절제술 [ 혈관이식술포함 ]- 상행대동맥 40 흉부외과 Q2366 자 나식도절제후재건술 ( 위이용 )

152 산부인과분야급여기준 [ 별첨 2] 배리어성능관련학회권고사항 구분학회의견 식약처 성능기준 발수도 4.5g 이하 발수도 1g 이하, 내수도 20cm 이상 발수도 1g 이하, 내수도 50cm 이상 인공혈액침투시험적합 FDA 성능기준 LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL4 해당수술 - ( 외과 ) 탈장수술 ( 비뇨기과 ) 서혜부수술 ( 정계정맥류절제술, 음낭수종절제술, 고환고정술등 ) ( 외과 ) 복경강수술 ( 충수절제술, 담낭절제술등 ), 갑상선, 유방수술, 항문수술등 ( 이비인후과 ) 비강및부비동수술 ( 비내접근 ), 구강양성질환수술, 후두및성대수술 ( 현수후두경또는연성내시경하 ), 외이및외이도양성질환수술, 고막절개및환기관삽입술등 ( 비뇨기과 ) 경요도수술 (TURP, TURP, HoLEP, cystolitholapaxy 등 ), 요관경수술 ( 요관경하제석술등 ), 경피적신절석술, 요실금수술등 ( 안과 ) 백내장, 녹내장, 유리체망막수술, 사시수술등 ( 산부인과 ) 자궁경수술, 골반내시경등 ( 성형외과 ) 얼굴수술 ( 안면골절정복술, 안면미용수술 ( 단순 ), 안면미용수술 ( 복잡, 안면거상술 )) ( 치과 ) 치아및치주질환수술등 ( 외과 ) 복강경수술 ( 대장및위절제술 ), 개복술, 간이식등 ( 이비인후과 ) 비강및부비동의악성종양적출술및비외접근법을통한부비동수술, 경부양성종양적출술, 갑상선수술 ( 림프절청소제외 ), 경부림프절청소술을포함한두경부악성종양수술, 고실개방술및고막성형술 ( 이소골수술포함 ), 유양동절제술및인공와우수술, 미로절제술, 청신경종양, 청기의악성종양및병변이뇌경막과인접한경우 ( 흉부외과 ) 개흉술, 흉강경, 대동맥수술, 개심술등 ( 비뇨기과 ) 신장수술 ( 근치적신적출술, 근치적방광적출술, 근치적전립선정낭적출술, 신요관전적출술, 신우성형술, 방광부분절제술, 관혈적요관절석술등 ), 신이식수술등 ( 신경외과 ) 개두술, 척추수술, Shunt 등임플란트삽입술등 ( 산부인과 ) 제왕절개술, 개복술등 ( 성형외과 ) 피부이식 ( 유리피판술등 ), 상 하악골골절수술, 유방재건술, 두개안면재건성형술, 사지접합수술등 ( 정형외과 ) 인공관절치환술, 척추수술, 관절경, 골절수술등 ( 치과 ) 구강악안면수술, 악성종양절제술등

153 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - Ⅲ. 약제 일반원칙 [ 일반원칙 ] 병용금기성분, 특정연령대금기성분및임부금기성분 1. 식품의약품안전처장이고시한병용금기성분및특정연령대금기성분과임부금기성분에대하여는요양급여를인정하지아니함가. 이경우임부금기성분은고시성분을함유한단일제와복합제를모두포함함 2. 다만, 병용금기성분, 특정연령대금기성분및임부금기 1등급성분임에도불구하고부득이하게처방 조제할필요가있다고판단하여사용하는경우에는예외로할수있음. 이경우다음의가, 나모두에처방 조제사유를의학적근거와함께명시하여야하며, 건강보험심사평가원장이그사용이적절하다고인정하는경우에한함. 가. 보건복지부장관이고시한 요양급여비용심사청구소프트웨어검사등에관한기준 에따라설치한 의약품처방 조제지원소프트웨어 에의해컴퓨터화면에제공 (Pop-up) 된사유기재란나. 보건복지부장관이고시한 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 에따른요양급여비용명세서 3. 2 호에도불구하고특정연령대금기성분인 acetaminophen (encapsulated 포함 )( 서방형제제에한함 ) 등 서방형제제, 장용성제제등은그제제의특성상분할하거나분말형태로처방 조제하여서는안됨 4. 임부금기 2 등급에해당하는성분을처방 조제할때는부득이하게사용할필요가있다고의학적타당성을판 단한경우에한하여야하며, 투약이전에반드시환자에게적절한안내조치를하여야함 5. 급여기준적용일 : 식품의약품안전처장이고시한다음날부터적용한다. [ 고시제 호, 시행 ] [ 일반원칙 ] 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제5조제3항에의하여중증환자중암환자에게처방 투여하는약제로서건강보험심사평가원장이정하여공고하는약제의범위및비용부담 1. 약제의범위가. 항암요법제사용관련 245 부신호르몬제, 247 난포및황체호르몬제, 249 기타의호르몬제 ( 항르몬제를포함 ), 313 비타민B 제 ( 비타민B1을제외 ), 339 기타의혈액및체액용약, 392 해독제, 399 따로분류되지않는대사성의약품, 421 항악성종양제, 429 기타의종양치료제, 431 방사성의약품, 617 주로악성종양에작용하는것, 639 기타의생물학적제제, 항암면역요법제나. 항구토제사용관련 235 최토제 진토제, 239 기타의소화기관용약, 245부신호르몬제다. 암성통증치료제사용관련 112 최면진정제, 113 항전간제, 114 해열진통소염제, 117 정신신경용제, 119 기타의중추신경용약, 124 진경제, 264 진통 진양 수렴 소염제, 811 아편알칼로이드계제제, 821 합성마약

154 산부인과분야급여기준 2. 비용부담상기 1. 의약제는 암환자에게처방ㆍ투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 범위내에서투여시요양급여를인정함. 다만, 아래에해당하는경우에는약값의전액또는일부를환자가부담토록함. - 아래 - 가. 허가사항범위이지만 암환자에게처방ㆍ투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한 세부사항 이외에투여한경우 나. 허가사항범위초과이지만의학적타당성 비용효과성등을종합적으로고려하여전액본인부담또는일부 본인부담으로인정한범위내에서투여한경우 ( 해당약제심사평가원장이공고하거나또는신청기관에국 한하여통보 ) [ 고시제 호, 시행 ] [ 일반원칙 ] 경구용만성B형간염치료제 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 다만, 시럽제의경우는시럽제의투여가반드시필요한경우에한함. - 아래 - 가. 초치료시 1) 대상환자가 ) HBeAg(+) 로서 HBV-DNA 20,000IU/mL 이거나또는, HBeAg(-) 로서 HBV-DNA 2,000IU/mL 인만성활동성 B형간염환자에서 AST(Aspartate Transaminase) 또는 ALT(Alanine Transaminase) 가 80단위이상인환자나 ) 대상성간경변을동반한만성활동성 B형간염환자 : HBV-DNA 2,000IU/mL인경우다 ) 비대상성간경변, 간암을동반한만성활동성 B형간염환자 : HBV-DNA 양성인경우 - 단, Besifovir, Tenofovir alafenamide 경구제는비대상성간경변증, 간암에인정하지아니함. 2) 투여방법가 ) Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir 0.5mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil, Tenofovir alafenamide, Besifovir 경구제중 1종나 ) Lamivudine 경구제는만성 B형간염치료를처음으로시작하는환자로서 Lamivudine 제제보다높은유전적장벽 (genetic barrier) 이있는다른항바이러스제를사용할수없거나적절하지않은경우에한하며, 투여소견서를첨부하여야함. 다 ) Besifovir 경구제는 L-carnitine 660mg을함께투여함. 나. 내성발현시 1) 대상환자 Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir 경구제사용후다음과같은기준을충족하는내성변이종출현환자 - 다음 - 가 ) 바이러스돌파현상 (Viral Breakthrough) 의발현과 B형간염바이러스약제내성돌연변이가발현된경우또는나 ) B형간염바이러스약제내성돌연변이가발현된경우 ( 사례별로인정 )

155 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 바이러스돌파현상 (Viral Breakthrough): 항바이러스치료중 HBV-DNA가 100배이상감소하는바이러스반응에도달했다가이후혈청 HBV-DNA가최저치에서 10배이상증가한경우 2) 투여방법 ( 내성약제투여에따른급여인정조합은우리원공지사항의보건복지부고시제 호안내를참조하시기바랍니다 ) 다. 투여연령및금기사항 1) Telbivudine: 만 16세이상 2) Clevudine: 만 18세이상. 크레아티닌클리어런스가 60mL/ 분미만인환자는금기임. 3) Entecavir: 만 2세이상 4) Adefovir: 만 18세이상 5) Tenofovir disoproxil: 만 12세이상 6) Tenofovir alafenamide: 만 18세이상 7) Besifovir: 만 20세이상, 사구체여과율 (GFR) 50mL/ 분미만인환자는금기임 라. 인터페론과병용투여시에는인터페론만인정함. 마. Hepatotonics(Carduus marianus ext., Ursodeoxycholic acid 등 ) 병용투여시, 항바이러스제를요양 급여 ( 본인일부부담 ) 하는경우는 Hepatotonics 약값전액을환자가부담토록하고, 항바이러스제약값전 액을환자가본인부담하는경우는 Hepatotonics 를요양급여 ( 본인일부부담 ) 토록함. 2. 허가사항범위를초과하여아래와같이투여한경우에도요양급여를인정함. - 아래 - 가. B형간염으로간이식을받은환자 : Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir 0.5mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제중 1종 ( 단, Lamivudine 경구제는만성 B형간염치료를처음으로시작하는환자로서 Lamivudine 제제보다높은유전적장벽 (genetic barrier) 이있는다른항바이러스제를사용할수없거나적절하지않은경우에한하며, 투여소견서를첨부하여야함 ) 나. 간이식전에 Entecavir 1mg, Adefovir 또는 Tenofovir disoproxil 를투여받은환자로서 B 형간염으로 간이식을받은환자 : Entecavir 1mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제중 1 종 다. 소아환자 1) 초치료시가 ) 대상환자 : 만 12세이상 18세미만환자나 ) 투여방법 : Adefovir 경구제 2) 내성발현시가 ) 대상환자 : Lamivudine에내성변이종이출현한만 18세미만만성 B형간염소아환자나 ) 투여방법 Lamivudine과 Adefovir의병용투여

156 산부인과분야급여기준 3. 허가사항범위를초과하여아래와같은경우에투여시약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 항암화학요법또는면역억제요법을받는 B 형간염보균자가 B 형간염예방목적으로투여시 - 대상약제 : Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제 4. 교체투여는내성, 치료반응불충분및무반응, 임신, 객관적으로증명된심한부작용에는급여인정하며, 복약순응도개선필요, 비용효과성개선등은의학적타당성을감안하여사례별로급여인정함. [ 고시제 호, 시행 ] 바라크루드투여중임신으로인해비리어드약제로교체, 출산이후재투여한바라크루트인정여부 청구내역 상병명 (34/ 여 )( 외래 1일 ) 델타-병원체가없는만성바이러스B형간염 주요청구내역 391 바라크루드정0.5밀리그램 ( 엔테카비르 ) 1*1*90 인정 진료내역 약제투여내역 HBeAg(+), HBV DNA(+), AST: 342U/L, ALT: 417U/L, 바라크루드0.5mg 투여인정 HBeAg(-) HBV DNA(-) HBV DNA 5.16*10(1)IU/mL 비리어드교체 임신으로변경투여인정 - 출산후 바라크루드0.5mg 투여 HBV DNA PCR < 20IU/ml 심사결과 바라크루드는임신부투여안정성등급 C에해당하는약제로임신으로투여안전성등급 B에해당하는약제인비어리드로교체투여한것으로확인됨. 출산후이전약제인바라크루드정 0.5밀리그램 ( 엔테카비르 ) 으로재변경함을인정 [ 공개심사사례, ] [ 일반원칙 ] 골다공증치료제 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값 전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 칼슘및 Estrogen제제등의약제골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인경우 (T-score -1.0) 나. Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제및 Bisphosphonate제제등의약제 ( 검사지등첨부 )

157 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 1) 투여대상가 ) 중심골 [Central bone; 요추, 대퇴 (Ward's triangle 제외 ) : 이중에너지방사선흡수계측 (Dual- Energy X-ray Absorptiometry: DEXA) 을이용하여골밀도측정시 T-score가 -2.5 이하인경우 (T-score -2.5) 나 ) 정량적전산화단층골밀도검사 (QCT) : 80mg / cm3이하인경우다 ) 상기가 ), 나 ) 항이외 : 골밀도측정시 T-score가 -3.0 이하인경우 (T-score -3.0) 라 ) 방사선촬영등에서골다공증성골절이확인된경우 2) 투여기간가 ) 투여대상다 ) 에해당하는경우에는 6개월이내나 ) 투여대상가 ), 나 ) 에해당하는경우에는 1년이내, 라 ) 에해당하는경우에는 3년이내로하며, 추적검사에서 T-score 가 -2.5 이하 (QCT 80mg / cm3이하 ) 로약제투여가계속필요한경우는급여토록함. 다. 단순 X-ray는골다공증성골절확인진단법으로만사용할수있음 2. 골다공증치료제에는호르몬요법 (Estrogen, Estrogenderivatives 등 ) 과비호르몬요법 (Bisphosphonate, Elcatonin, 활성형 Vit.D3, Raloxifene 및 Bazedoxifene 제제등 ) 이있으며, 호르몬요법과비호르몬요법 을병용투여하거나비호르몬요법간병용투여는인정하지아니함. 다만아래의경우는인정가능함. - 아래 - 가. 칼슘제제와호르몬대체요법의병용나. 칼슘제제와그외비호르몬요법의병용다. Bisphosphonate와 Vit. D 복합경구제 ( 성분 : Alendronate + Cholecalciferol 등 ) 를투여한경우라. Bisphosphonate 단일제와활성형 Vit. D3 단일제병용마. SERM과 Vit.D 복합경구제 ( 성분 :Raloxifene + Cholecalciferiol) 를투여한경우 SERM : Seletive Estrogen Receptor Modulator( 선택적에스트로겐수용체조절제 ) 3. 특정소견없이단순히골다공증예방목적으로투여하는경우에는비급여함 [ 고시제 호, 시행 ] Denosumab 주사제 ( 품명 : 프롤리아프리필드시린지 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전 액을환자가부담토록함. - 아 래 - 가. 투여대상중심골 [Central bone: 요추, 대퇴 (Ward's triangle 제외 )] 에서 이중 에너지 방사선 흡수계측 (Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA) 을이용하여골밀도측정시 T-score가 -2.5 이하인경우 로서, 다음의경우에해당하는환자 - 다음 - 1) Bisphosphonate 제제를 1년이상충분히투여했음에도새로운골다공증성골절이발생하거나, 1년이상투여후골밀도검사상 T-score가이전보다감소한경우 2) 신부전, 과민반응등 Bisphosphonate 제제에금기인경우

158 산부인과분야급여기준 나. 투여기간 : 1년 (2회) 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하이거나골다공증성골절이발생하여약제투여가계속필요한경우추가 2년 (4회) 까지인정함. [ 고시제 호, 시행 ] Teriparatide acetate 주사제 ( 품명 : 테리본피하주사 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전 액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 투여대상기존골흡수억제제 (alendronate, risedronate, etidronate 등 ) 중한가지이상에효과가없거나사용할수없는환자로다음의조건을모두만족하는경우 - 다음 - 1) 65세이상의폐경후여성 2) 중심골 [Central bone: 요추, 대퇴 (Ward's triangle 제외 )] 에서이중에너지방사선흡수계측 (Dual -Energy X-ray Absorptiometry: DEXA) 으로측정한골밀도검사결과 T-score -2.5 SD 이하 3) 골다공증성골절이 2개이상발생 ( 과거에발생한골절에대해서는골다공증성골절에대한자료를첨부하여야함.) 나. 투여기간 최대 72 주. 한환자의일생에서 72 주과정을반복해서는안됨. 다. Teriparatide 주사제 ( 품명 : 포스테오주 ) 와교체투여는급여로인정하지아니함. 효과가없는경우란 1 년이상충분한투여에도불구하고새로운골절이발생한경우를의미함. [ 고시제 호, 시행 ] [ 일반원칙 ] 폐경후호르몬요법인정기준 폐경기증후군및골다공증에사용하는호르몬요법은허가범위내에서아래와같은기준으로투여시요양 급여를인정함. - 아래 - 가. 적응증 1) 폐경기증후군의증상완화와골밀도검사에서같은성, 젊은연령의정상치보다 1표준편차이상감소된경우에골다공증의예방및치료목적으로투여시요양급여를인정함. 2) 심혈관계질환의예방및치료에는인정하지아니함. 나. 재평가기간매 12개월마다재평가를실시하여야함 ( 환자의전반적인상태및필요성 ) 다. 적정투여기간 60세까지투여하며, 60세를초과하여호르몬요법을지속하는경우에는동치료의효과를평가하여지속투여여부를결정하여야함. [ 고시제 호, 시행 ]

159 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - [ 일반원칙 ] 폐경기증후군에투여하는약제 갱년기장애 ( 폐경기증후군 ) 증상의발현시동증상완화를위하여호르몬제나칼슘제제등의약제를투여 하는경우에요양급여를인정함. [ 고시제 호, 시행 ] [ 일반원칙 ] 보조생식술에사용되는호르몬약제 1. 각약제의허가사항및급여기준범위내에서투여시요양급여를인정함. 2. 허가사항범위를초과하여보조생식술에아래와같은기준으로투여시 보조생식술급여기준 범위내에 서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. Prednisolone 경구제, Dexamethasone 경구제 투여대상 1) 반복유산과관련된자가면역질환이있는환자 2) 원인불명으로 3회이상반복하여착상실패를경험한환자나. Estradiol valerate 경구제, Medroxyprogesterone acetate 경구제 3. 허가사항범위를초과하여보조생식술에아래와같은기준으로투여시약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. Micronized progesterone 경구제의경구투여. 1) 체외수정시 Progesterone의보충요법 2) Progesterone 결핍으로인한불임여성의난모세포공여프로그램 3) 반복적인유산 (3회이상 ) 의과거력이있는환자나. 성장호르몬제 (Growth hormone, Somatropin) 체외수정을시행하는여성중다음 2가지이상을만족하는경우 1) 만 40세초과연령 2) 난소예비능이좋지않은과거력 3) 난소기능검사결과기능저하 대상약제 : Estradiol valerate 경구제, Medroxyprogesterone acetate 경구제, Prednisolone 경구제, Dexamethasone 경구제, Micronized progesterone 경구제, Somatropin 서방형주사제, Somatropin 주사제 [ 고시제 호, 시행 ] 골격근이완제 Atracurium besylate 주사제 ( 품명 : 아트라주등 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함

160 산부인과분야급여기준 - 아래 - 가. 입원의경우 1) 제왕절개술 (C-sec), 2) 개심술, 3) 안압이현저히높은환자의수술, 4) 짧은시간수술 (1시간이내 ), 5) 노인 ( 만 65세이상 ) 및중환자실환자, 6) 빈혈이있는환자, 7) 심장및신장환자수술시, 8) 빈맥이있는환자, 9) 만 15세이하의환자, 10) 인공호흡기와의부조화 (Ventilator fighting) 시나. 외래환자마취시다. 간또는신기능이저하된환자 [ 고시제 호, 시행 ] 혈관확장제 Nifedipine 경구제 ( 품명 : 아달라트오로스정30 등 ) 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로하며, 허가사항범위를초과하여 ' 조기진통 ( 가진통 )' 에투여한경우에는아래와같은기준으로요양급여를인정함. - 아래 - 가. 적응증 : 임신 20주에서 36주사이에자궁경부변화를동반하거나규칙적인자궁수축이관찰되는경우나. 인정용량 1) 부하용량 (Loading dose) : 10mg/15분투여하여총 40mg 이내 2) 유지용량 (Maintenance dose) : 자궁수축억제정도에따라 mg/ 일 [ 고시제 호, 시행 ] 기타의순환계용약 Aspirin 경구제 ( 품명 : 아스피린프로텍트정100밀리그람등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능ㆍ효과 ) 를초과하여아래와같은기준으로투여한경우에도요양급여를인정함. - 아래 - 가. 절박유산과관계가있다고추정되는태반이나탈락막의혈전생성을방지하기위해혈소판응집억제작용으로저용량 (80 100mg/day) 을투여한경우나. 말초동맥성질환에투여한경우다. 전자간증예방목적으로다음중하나이상에해당되어저용량을임신 12주부터투여한경우 - 다음 - 1) 이전임신시고혈압성질환 2) 만성신장질환 3) 자가면역질환 ( 전신홍반루프스, 항인지질항체증후군등 )

161 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 4) 제1형또는제2형당뇨 5) 만성고혈압 6) 다태임신 7) 아래중 2개이상에해당하는경우가 ) 초산모나 ) 만 40세이상의고령임산부다 ) 이전임신후임신사이기간이 10년이상인경우라 ) 비만임산부 (BMI 30kg/m2) 마 ) 전자간증의가족력라. 가임기여성및임산부중다음과같은기준으로투여한경우 - 다음 - 1) 투여대상가 ) 항인지질항체증후군나 ) 선천성안티트롬빈결핍다 ) 임신전 2회이상정맥혈전색전증을경험 2) 투여방법 - 아스피린경구제 100mg를저분자량헤파린주사제 (enoxaparin 또는 dalteparin) 와병용함. 3) 투여기간 - 임신기간 ( 또는보조생식술시행일 ) 로부터분만후 6주까지 3. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 투여대상 - 선천성안티트롬빈결핍을제외한선천성혈전성향증으로인하여, 3회이상반복하여유산또는착상실패를경험나. 투여방법 - 아스피린경구제 100mg를저분자량헤파린주사제 (enoxaparin 또는 dalteparin) 와병용함. 다. 투여기간 - 배란일 ( 또는보조생식술시행일 ) 로부터임신확인일까지 [ 고시제 호, 시행 ] 뇌하수체호르몬제 Vasopressin 20U 주사제 ( 품명 : 한림바소프레신주사액 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위를초과하여아래와같은경우에도요양급여를인정함. - 아래 - 가. 식도정맥류출혈 : 1일 400단위투여, 2주이내나. 자궁근종절제술중 20단위투여다. 자궁경부원추형절제술 ( 자426) 중 20단위투여 [ 고시제 호, 시행 ]

162 산부인과분야급여기준 난포호르몬제및황체호르몬제 Medroxyprogesterone acetate 경구제 ( 품명 : 프로베라정등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능 효과등 ) 를초과하여아래와아래와같은기준으로투여한경우에도요양급여를인정함. - 아래 - 가. 자궁내막증에고용량투여 (60mg/ 일 ) 나. 임파관평활근종증 (Lymphangioleiomyomatosis) 다. 보조생식술급여기준 급여인정범위이내에서투여하는경우에는 [ 일반원칙 ] 보조생식술에사용되는호르몬약제 에의거하여인정함. [ 고시제 호, 시행 ] Dienogest 경구제 ( 품명 : 비잔정 ) 허가사항범위내에서복강경검사등으로자궁내막증이확진된경우에투여시요양급여를인정하며, 동 인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. [ 고시제 호, 시행 ] Levonorgestrol 제제 ( 품명 : 미레나 20mcg) 1. 허가사항중월경과다증, 월경곤란증, 에스트로겐대체요법시프로게스틴의국소적용에아래와같은기준 으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 월경과다증으로확진된경우나. 생리주기당 1 2일간일상생활이불가능한월경곤란증인경우다. 에스트로겐대체요법시경구프로게스틴 (Progestin) 제제를사용할수없거나간등의대사기능에문제가있는경우 2. 피임목적으로투여시에는비급여함. [ 고시제 호, 시행 ] 기타의호르몬제태반성성선자극호르몬 (hcg) 주사제 ( 품명 : 아이브이에프씨주5000IU 등 ) 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 다만, 보조생식술에투여시에는 보조생식술급여기준 범위내에서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. [ 고시제 호, 시행 ]

163 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 난포자극호르몬 (FSH) 주사제 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로하며, 보조생식술에 Human menopausal gonadotropin (hmg (menotrophin)) 과병용투여한경우병용약제의총용량은 600IU/day 까지요양급여를인정함. 2. 허가사항범위 ( 용법ㆍ용량 ) 를초과하여보조생식술에 human chorionic gonadotrophin 주사제투여당일에 투여한경우요양급여를인정함. 3. 상기 중보조생식술에투여시에는 보조생식술급여기준 범위내에서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 대상약제 : Follitropin-α( 품명 : 고날-에프펜주등, 고날에프주 75IU), Follitropin-β( 품명 : 퓨레곤펜주등, 퓨레곤용액주100IU), Follitropin(r-hFSH)( 품명 : 폴리트롭프리필드시린지주, 고나도핀엔에프주사액프리필드시린지 ), Urofollitrophin( 품명 : 포스티몬주 ) [ 고시제 호, 시행 ] follitropin-α + lutropin α(r-hlh) 복합주사제 ( 품명 : 퍼고베리스주 ) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값 전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 저성선자극호르몬성성선부전증 (Hypogonadotropic hypogonadism(who Group I)) 으로진단받은여성 1) 폐경여성성선자극호르몬 (Human menopausal gonadotropin) 을이용한배란유도또는과배란유도에부적절한반응을보이는경우 2) 약물과민반응등투약으로인한부작용이발생하였거나그위험성이높은경우에투여시인정나. 심한 LH결핍환자 (LH 1.2IU/L 미만 ) 의보조생식술에 2바이알 /day까지투여한경우 2. 허가사항범위 ( 용법 용량 ) 를초과하여보조생식술에 human chorionic gonadotrophin 주사제투여당 일에투여한경우요양급여를인정함. 3. 상기 1, 2. 중보조생식술에투여시에는 보조생식술급여기준 범위내에서요양급여를인정하며, 비 급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. [ 고시제 호, 시행 ] lutropin alpha(r-hlh) 주사제 ( 품명 : 루베리스주 75IU) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전 액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 저성선자극호르몬성성선부전증 (Hypogonadotropic hypogonadism (WHO Group I)) 으로진단받은여성 1) 폐경여성성선자극호르몬 (Human menopausal gonadotropin) 을이용한배란유도또는과배란유도에부적절한반응을보이는경우

164 산부인과분야급여기준 2) 약물과민반응등투약으로인한부작용이발생하였거나그위험성이높은경우에투여시인정 나. 심한 LH결핍환자 (LH 1.2IU/L 미만 ) 의보조생식술에 150IU/day까지투여한경우다. 상기가. 나. 조건에서병용투여한난포자극호르몬 (FSH) 주사제는인정라. 상기가. 나. 중보조생식술에투여시에는 보조생식술급여기준 범위내에서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. [ 고시제 호, 시행 ] 이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 효능효과 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의수술전치료 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의간헐적인치료 용법용량 1일 1회 1정 (5mg) 을매투여기마다 3개월까지연속하여경구투여한다. 투여는반드시월경이있을때시작되어야한다. - 첫번째투여기는월경첫주에시작되어야한다. - 재투여기는이전의투여기가완료된후첫번째월경을온전히지내고두번째월경의첫주중에되도록빨리시작되어야한다. 간헐적인치료라함은약을복용하지않는휴약기가반드시필요함을뜻하므로이에주의하여투여한다. 반복치료는 4회의간헐적인투여기까지연구되었다. 만약, 복용을잊었을경우는가능한한빨리복용한다. 하지만, 복용예정시간보다 12시간이넘게지난경우약은복용하지않고다음날복용시간에맞춰 1정을복용한다. 이약은식사와관계없이복용할수있다. 사용상주의사항 1. 다음환자에는투여하지말것 1) 이약의주성분인울리프리스탈아세테이트나다른첨가제에과민증이있는자 2) 임부및수유부 3) 자궁근종이아닌다른원인혹은병인학적으로밝혀지지않은이유로인한성기출혈환자 4) 자궁암, 자궁경부암, 난소암, 유방암환자 ( 중략 ) 4. 일반적주의 1) 이약은정확한진단후처방되어야한다. 치료전에임신이아님을확인하여야한다. 만약새로운투여기시작전에임신이의심되면임신테스트를반드시실시해야한다. 2) 피임 : 프로게스테론단일제, 프로게스타젠방출형기구, 경구용피임복합제와병용하지않는다. 울리프리스탈아세테이트의복용으로인해무배란이일어나더라도치료기간중비호르몬성피임방법을사용하도록한다. ( 이하생략 ) [ 허가 / 신고일 ]

165 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 자궁의평활근종상병에투여한울리프리스탈아세테이트 ( 품명 : 이니시아정 ) 인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /41세) - 청구상병명 : 상세불명의철결핍빈혈, 자궁경부의미란및외반, 상세불명의자궁의평활근종 - 주요청구내역 249 이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 1*1* 훼로바-유서방정 ( 건조황산제일철 ) 1*1*28 B사례 ( 여 /47세) - 청구상병명 : 상세불명의자궁의평활근종, 상세불명의철결핍빈혈, 외음및질의칸디다증, 자궁경부의미란및외반 - 주요청구내역 249 이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 1*1*28 C사례 ( 여 /58세) - 청구상병명 : 상세불명의철결핍빈혈, 급성질염, 상세불명의자궁의평활근종 - 주요청구내역 249 이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 1*1* 훼로바-유서방정 ( 건조황산제일철 ) 1*1*28 심의결과및심의내용 식품의약품안전처허가사항에의하면, 이니시아정 ( 성분명 : 울리프리스탈아세테이트 ) 은 ' 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의수술전치료, 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의간헐적인치료 ' 에사용하도록하고있음. 이기관의경우자궁근종상병하에이니시아정을고강도초음파집속술 (HIFU) 시행후투여하거나폐경이후에도투여하는경향으로진료기록등참조하여아래와같이심의결정함. - 아래 - - A사례 ( 여 /41세): 이건은상세불명의철결핍성빈혈, 상세불명의자궁의평활근종상병으로내원함. 혈액검사결과 Hb 9.8g/dl, 초음파검사결과자궁근종 6.5-7cm으로고강도초음파집속술을시행하였고수술 7 일후자궁근종이 5.8cm으로감소되었으나이니시아정을처방함. 이니시아정투여와고강도초음파집속술은자궁근종의크기를줄여출혈등증상을완화하기위한목적으로시행하는것이므로고강도초음파집속술후일정기간의관찰없이투여한이니시아정은동일목적의중복된치료로판단되며, 고강도초음파집속술로근종조직이파괴된상태에서프로게스테론수용체억제제인이니시아정사용한것은적절한치료로보기어려우므로이니시아정은인정하지아니함. - B사례 ( 여 /47세): 이건은상세불명의자궁의평활근종, 상세불명의철결핍성빈혈상병으로내원함. 혈액검사결과 Hb 9.8g/dl, 초음파검사결과자궁경부근종 3cm으로고강도초음파집속술시행하였고수술 4 일후이니시아정투여함. 요양기관에서제출한소견서에는 5cm 크기의자궁체부근종이존재했음을설명하고있으나진료기록및초음파사진상확인되지않음. 고강도초음파집속술후일정기간의관찰없이투여한이니시아정은동일목적의중복된치료로판단되므로인정하지아니함. - C 사례 ( 여 /58 세 ): 이건은상세불명의철결핍성빈혈, 상세불명의자궁의평활근종상병으로내원하였고혈 액검사결과 Hb 9.0g/dl, 초음파검사결과자궁근종 7cm 으로고강도초음파집속술시행후출혈, 약간의

166 산부인과분야급여기준 복부통증증상으로수술 11 일후이니시아정을처방한경우로허가사항을초과하여폐경기에처방된이 니시아정은인정하지아니함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에대한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 식품의약품안전처장허가사항 ( 이니시아정 ) [ 공개심의사례, ] 자궁의점막하평활근종상병에투여한이니시아정인정여부 청구내역 상병명 (44/ 여 )( 외래 1일 ) 자궁의점막하평활근종골반및회음부통증 주요청구내역 ( ) [ 원외 ]249 이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 1*1*3 인정 진료내역 경과기록 월부터훼로바유복용 (Hb 8.1g/ dl, 의원 ) 통증심하여못견딜정도, 점막하근종 10cm, 골반통증심함월경과다 ( 생리대 13장이상 / 일 ) 9/22일근종절제술수술예정 초음파 : 점막하근종 10cm, 출혈생리과다 심사결과 동건은식품의약품안전처허가사항효능ㆍ효과에따르면, 가임기성인여성에서중등도 - 중증증상을가진 자궁근종환자의수술전치료에투여함이확인되어이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 인정 관련근거 이니시아정 ( 식약의약품안전처허가사항 ) 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의간헐적인치료가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의수술전치료 [ 공개심사사례, ] 자궁내막증및선근증상병에투여한이니시아정인정여부 청구내역 상병명 (34/ 여 )( 입원 2일 ) 자궁의자궁내막증의심되는악성신생물에대한관찰

167 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 주요청구내역 ( ) [ 원외 ]249 이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 1*1*3 조정 진료내역 경과기록주진단 : 자궁선근증부진단 : r/o 자궁내막증생리통심함, 초음파 ( 선근증, 자궁내막증및유착 ) 과거력 : 2006, 자궁내막증수술 2회 검사기록 Hb 9.6g/ dl MRI(Pelvis contrast) 1) 3.5cm cyst in Lt. ovary => 자궁내막종 2) 7.3cm ill defined low signal intensity lesion => focal adenomyosis( 자궁선근종 ) rather than intramural myoma( 근층내근종 ) 심사결과 동건은자궁내막증, 자궁선근증상병에이니시아정을투여한건으로식약의약품안전처허가사항을초과하 여사용한이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 은인정하지아니함 관련근거 이니시아정 ( 식약의약품안전처허가사항 ) 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의간헐적인치료가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의수술전치료 [ 공개심사사례, 시행 ] 상세불명의자궁의평활근종상병에 4회초과투여한이니시아정인정여부 청구내역 상병명 (52/ 여 )( 외래 2일 ) 상세불명의자궁의평활근종 ( 만성 ) 실혈에따른이차성철결핍빈혈 주요청구내역 [ 원외 ]249 이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 1*1*1( ) 조정 [ 원외 ]249 이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 1*1*1( ) 조정 진료내역 경과기록진단명 : Ut. myoma C/C: Ut. myoma check 검사기록 Hb 14.5g/ dl, 초음파 : Ut & myoma 7.5*8.5cm

168 산부인과분야급여기준 이니시아정처방정보 1차 : , , 차 : , , 차 : , , 차 : , , 심사결과 동건은이니시아정식약의약품안전처허가사항용법ㆍ용량에따르면, 반복치료는 4회의간헐적인투여기까지연구되어 5회차투여에대한안전성 유효성등이확립되지않아이니시아정 ( 울리프리스탈아세테이트 ) 인정하지아니함 관련근거 이니시아정 ( 식약의약품안전처허가사항 ) 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의간헐적인치료가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의수술전치료 이니시아정 ( 식약의약품안전처허가사항-용법용량 ) 1일 1회 1정 (5mg) 을매투여기마다 3개월까지연속하여경구투여한다. 투여는반드시월경이있을때시작되어야한다ㆍ첫번째투여기는월경첫주에시작되어야한다. ㆍ재투여기는이전의투여기가완료된후첫번째월경을온전히지내고두번째월경의첫주중에되도록빨리시작되어야한다. 간헐적인치료라함은약을복용하지않는휴약기가반드시필요함을뜻하므로이에주의하여투여한다. 반복치료는 4회의간헐적인투여기까지연구되었다. ( 이하생략 ) [ 공개심사사례, 시행 ] 자궁내장치술을실시한환자에게투여한이니시아정인정여부 청구내역 상병명 (47세/ 여 )( 재진외래 1일 ) 상세불명의자궁의평활근종 주요청구내역이니시아정 0.04*1*28( ) 조정 진료내역 경과기록 : : 생리통 +, sono myoma 1~3cm 6개정도있음, 미레나삽입 4주후내원하여미레나확인 : 생리양줄었음, IUD(+) 이니시아정 => 현청구분 검사내역 초음파 : D1 9.09cm, D2 6.97cm 심사결과미레나는월경과다증, 월경곤란증, 에스트로겐대체요법시프로게스틴의국소적용시치료목적으로자궁내삽입 (5년효과 ) 하는약제이고, 이니시아정은중등도-중증증상 ( 월경과다, 월경통등 ) 을가진자궁근종환

169 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 자에서수술전치료로투여하는약제이므로, 두약제는자궁근종과관련된월경과다, 월경통치료에동일목적으로사용되고있음. 따라서, 이미자궁내장치 ( 미레나 ) 를통해생리량이줄었음에도불구하고동일목적의약제를병용투여한경우이므로이니시아정은인정하지아니함 사유이니시아정은식품의약품안전처허가사항중 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의수술전치료 에효능 효과가있고미레나는피임, 월경과다증, 월경곤란증, 에스트로겐대체요법시프로게스틴의국소적용에효능 효과가있음 참고 식품의약품안전처의허가사항 [ 공개심사사례, 시행 ] 53세자궁의평활근종환자에게투여한이니시아정인정여부 청구내역 상병명 (53세/ 여 )( 외래 1일 ) 상세불명의자궁의평활근종 주요청구내역이니시아정 0.04*1*28( ) 인정 진료내역 경과기록 : 참기힘든생리통이있고생리량이많으며, 빈혈있음 검사내역 : Hgb 8.4g/dl 초음파 : D1 4.93cm 심사결과 53세연령으로규칙적인월경을하고있으며자궁초음파영상에서 4.9cm의자궁근종이확인되었고경과기록상 참기힘든생리통 과 생리량과다 등의증상및중등증의빈혈소견 (Hgb 8.4g/dl ) 이확인되어수술전빈혈치료목적으로투여한경우이므로, 이니시아정은인정함 사유 이니시아정은식품의약품안전처허가사항중 가임기성인여성에서중등도-중증증상을가진자궁근종환자의수술전치료 에효능 효과있음 세계보건기구 (WHO) 에서는빈혈을혈색소치의정도에따라경증 (9g/dl이상), 중증등 (6-9g/dl), 심증 (6g/dl미만) 으로분류하였음 참고 식품의약품안전처의허가사항 세계보건기구 (WHO)-빈혈 [ 공개심사사례, ]

170 산부인과분야급여기준 R/O adenomyosis에투여한이니시아정인정여부 청구내역 상병명 (53세/ 여 )( 외래 1일 ) 상세불명의자궁의평활근종 주요청구내역이니시아정 0.04*1*28( ) 조정 진료내역 경과기록 : 생리통 +++, 생리량 +++ 검사내역 CT Abdomen-Pelvis: r/o adenomyosis 심사결과 상세불명의자궁의평활근종 진단명으로청구되었으나, 자궁근종으로인한증상이불명확하고월경과다로인한빈혈소견등근종치료사유가확인되지않으며복부CT에서도 R/O 자궁선근종 (adenomyosis) 으로확인되므로이니시아정은인정하지아니함 사유 이니시아정은식품의약품안전처허가사항중 가임기성인여성에서중등도 - 중증증상을가진자궁근종환 자의수술전치료 에효능 효과있음 참고 식품의약품안전처의허가사항 [ 공개심사사례, ] 자궁수축제 Methylergonovine maleate 주사제 ( 품명 : 에르빈주사액등 ) 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로하며, 허가사항범위 ( 효능 효과 ) 를초과하여 자궁근종절제술후출혈의방지및치료 에도요양급여를인정함. [ 고시제 호, 시행 ] 기타의비뇨생식기관및항문용약 Atosiban 주사제 ( 품명 : 트랙토실주등 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 가. 인정대상 - 아래 - 1) 갑상선기능항진, 고혈압, 부정맥, 당뇨, 폐성고혈압상병으로치료중인환자

171 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 2) 선천성혹은후천적심장질환, 임신중고혈압질환, 자궁내감염이아닌타부위의감염으로체온이상승한경우 3) 임신중폐부종발생의위험인자를가지고있는경우 ( 다량의수액투여, 다태아 ) 4) 기존약제 (Ritodrine 제제 * ) 사용후심계항진, 빈맥등심혈관계부작용등이발생한경우 나. 인정주기 : 최대 3 주기 1 주기 : 연속적인 3 단계용법으로투여시간은 48 시간을넘지않음 * Ritodrine 제제허가사항 효능효과 : 단순조숙산통에대한단기간관리 ( 자궁수축억제제치료에대한의학적또는산과적금기에해당되지않는임신기간 22주에서 37주사이의임부분만억제 ) 용법용량 : 자궁수축억제제사용경험이있는산부인과전문의 / 내과의사만이이약을이용한치료를시작해야하며, 이는임부및태아의건강상태에대한지속적인모니터링을실시할장비를적절히갖춘시설에서시행해야한다. 자궁수축억제제치료의주효과로써분만을 48시간까지지연하는것을보여주는자료에따라, 치료기간은 48시간을초과하지않아야한다 ( 무작위대조시험에서주산기사망률또는이환율에대하여통계적으로유의한효과가없는것으로관찰되었다. 이러한단기간지연은주산기건강을향상시키는것으로알려진다른방법들에적용하는데사용할수있다. 이약은리토드린사용에따른어떠한금기사항을배제하도록환자평가를완료한후조숙산통으로진단된후가능하면조기에투여해야한다. 정맥주입에대한특별한주의사항 : 제한인자인수축억제, 맥박수증가, 혈압변화와관련하여환자각각의용량은적정해야한다. 이러한변수들은치료중주의깊게모니터링해야한다. 임부의최대심박수는분당 120회를넘지않아야한다. 임부의폐부종위험성을피하기위하여수화 (Hydration) 정도를주의깊게조절하는것이필수적이다. 따라서약액량을최소한으로유지하도록투여해야하며, 주입장치 ( 가급적시린지펌프 ) 를사용해야한다. [ 고시제 호, 시행 ] Ritodrine 제제부작용이있는산모에게투여한트랙토실주인정여부 청구내역 상병명 (39세/ 여 )( 입원 43일 ) 분만이없는조기진통, 임신 22주이상, 34주미만 주요청구내역트랙토실주 ( 아토시반 ) 37.5mg/B 2 1 5, 2 2 2, 1 1 3, 인정트랙토실주 ( 아토시반 ) 6.75mg/B 인정 진료내역 경과기록 - Preg 29+3wks c threatened preterm labor 간호기록 ( ) - (18:00) Rabopa 투여 - (20:35) 산모 palpitation 호소하며 pulse 120회 / 분측정트랙토실주 ( 아시토반 ) 3주기투여 현청구분

172 산부인과분야급여기준 심사결과 조기진통산모에게라보파 (Ritodrine 제제 ) 사용후심혈관계부작용 ( 심계항진, 빈맥 ) 이발생하여투여한트랙토실주 ( 아시토반 ) 는인정함 [ 공개심사사례, ] 조기진통산모의감염질환에투여한트랙토실주인정여부 청구내역 상병명 (31세/ 여 )( 입원 10일 ) 분만이없는조기진통, 임신 22주이상, 34주미만 주요청구내역트랙토실주 ( 아토시반 ) 37.5mg/B 2 1 2, 2 2 3, 1 1 1, 1 1 2, 조정트랙토실주 ( 아토시반 ) 6.75mg/B 1 1 2, 조정 진료내역 경과기록 - fever/chilling(-/-), Not so ill looking appearance, V/S stable 입원직후 febrile sensation 등의증상이있어 yutopa 대신 atosiban 사용함트랙토실주 ( 아시토반 ) 3주기투여 현청구분 검사결과 ( ) - (Vagianl culture) Growth of yeast, yeast candida albicans - (Vaginal mycoplasma culture) Mycoplasma hominis: No growth Ureaplasma Urealyticum: Growth of Ureaplasm sp. 심사결과 조기진통산모 ( 임신 29주2일 ) 에게입원직후 febrile sensation과질감염으로인한체온상승가능성이있어 1차로트랙토실주 ( 아토시반 ) 를사용한경우로, febrile sensation이타부위감염으로인한체온상승임을확인할수없으므로고시기준에해당되지않아트랙토실주 ( 아시토반 ) 는인정하지아니함 [ 공개심사사례, ] 조기양막파열산모에게마구내신주와병용투여한트랙토실주인정여부 청구내역 상병명 (30세/ 여 )( 입원 3일 ) 분만이없는조기진통 주요청구내역마구내신주사액50%( 황산마그네슘수화물 ) 조정트랙토실주 ( 아토시반 ) 37.5mg/B 조정트랙토실주 ( 아토시반 ) 6.75mg/B 조정 진료내역 경과기록 - Preg 30+6wks 산모로 100cc/hr 이상의다량의수액투여로 dyspnea 호소하여트랙토실주 ( 아시토반 ) 인정대상에해당되어 1주기투여시작

173 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 간호기록 - 양수 leakage, 조기양막파열된상태로마구내신주 110cc/hr 투여중가슴답답함을호소하여 100cc/hr 90cc/hr 100cc/hr 로증감하면서마구내신주와트랙토실주 ( 아시토반 ) 병용투여 현청구분 (1주기) 심사결과 조기양막파열이발생한조기진통산모 ( 임신30주6일 ) 에게 MgSo4를혼합한다량의수액투여후 dyspnea 호소하여마구내신주와트랙토실주 ( 아토시반 ) 를병용투여한경우로식품의약품안전처허가사항 ( 사용상주의사항 ) 및고시기준에해당되지않아트랙토실주 ( 아토시반 ) 는인정하지아니함 [ 공개심사사례, ] Danazol 경구제 ( 품명 : 영풍다나졸캡슐등 ) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값 전액을환자가부담토록함. 가. 복강경검사등으로자궁내막증이확진된경우 나. 유전성혈관부종에투여한경우 - 아래 - 2. 허가사항의범위 ( 효능ㆍ효과등 ) 를초과하여아래와같은기준으로투여시요양급여를인정함. - 아래 - 가. 스테로이드치료또는비장절제후에도호전되지않는특발성혈소판감소증 (ITP) 나. 표준치료에반응하지않는심각한불응성혈소판감소증이나용혈성빈혈을동반하는일부난치성혈액질환 PNH( 발작성야간혈색소증 ), IMF( 특발성골수섬유화증 ), MDS( 골수이형성증후군 ), AIHA( 후천성자가면역성용혈성빈혈 ) 등 [ 고시제 호, 시행 ] 무기질제제액제형철분제제 ( 품명 : 헤모큐액등 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 일반적인철결핍성빈혈의경우혈액검사결과다음에해당되고타경구철분제제투여시위장장애가있는경우에급여하며, 투여기간은 4 6개월급여함. - 다음 - 1) 일반환자혈청페리틴 (Ferritin) 12ng/ ml미만또는트랜스페린포화도 (Transferrin saturation rate) 15% 미만인경우 2) 만성신부전증환자및항암화학요법을받고있는비골수성악성종양을가진환자혈청페리틴 (Ferritin) 100ng/ ml미만또는트랜스페린포화도 (Transferrin saturation rate) 20% 미만인경우

174 산부인과분야급여기준 나. 임신으로인한철결핍성빈혈의경우혈액검사결과헤모글로빈 (Hb) 10g/ dl이하이고, 타경구철분제제투여시위장장애가있는경우에급여하며, 투여기간은 4 6개월로함. 다. 급성출혈등으로인한산후빈혈의경우혈액검사결과 Hb 10g/ dl이하인경우에급여하며, 투여기간은 4주로함. 라. 8세미만의소아는철결핍성빈혈이확인된경우 1차로투여시에도요양급여하며, 미숙아의경우는예방투여시에도인정함. [ 고시제 호, 시행 ] Iron acetyl-transferrin 200mg 경구제 ( 품명 : 알부맥스캅셀등 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전 액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 일반적인철결핍성빈혈의경우혈액검사결과다음에해당되고, 타경구철분제제투여시위장장애 가있는경우에급여하며, 투여기간은 4 6 개월급여함 - 다음 - 1) 일반환자혈청페리틴 (Serum ferritin) 12ng/ ml미만또는트란스페린포화도 (Transferrin saturation rate) 15% 미만인경우 2) 만성신부전증환자Serum ferritin 100ng/ ml미만또는 Transferrin saturation rate 20% 미만인경우 나. 임신으로인한철결핍성빈혈의경우혈액검사결과헤모글로불린 (Hb) 10g/ dl이하이고타경구철분제제투여시위장장애가있는경우에급여하며, 투여기간은 4 6개월로함. 다. 급성출혈등으로인한산후빈혈의경우혈액검사결과 Hb 10g/ dl이하인경우에급여하며, 투여기간은 4주로함. [ 고시제 호, 시행 ] Iron proteinsuccinylate 400mg 경구제 ( 품명 : 헤모큐츄어블정 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값 전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 일반적인철결핍성빈혈에는혈액검사결과다음에해당되고타경구철분제제투여시위장장애가있는 경우에급여하며, 투여기간은통상 4 6 개월급여함. - 다음 - 1) 일반환자혈청페리틴 (Serum ferritin) 12ng/ ml미만또는트란스페린산소포화도 (Transferrin saturation rate) 15% 미만인경우 2) 만성신부전증환자Serum ferritin 100ng/ ml미만또는 Transferrin saturation rate 20% 미만인경우 나. 임신으로인한철결핍성빈혈혈액검사결과 Hb 10g/ dl이하이고타경구철분제제투여시위장장애가있는경우에급여하며, 투여기간은 4 6개월로함. 다. 급성출혈등으로인한산후빈혈혈액검사결과 Hb 10g/ dl이하인경우에급여하며, 투여기간은 4주로함. [ 고시제 호, 시행 ]

175 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 혈액응고저지제 Enoxaparin sodium 주사제 ( 품명 : 크렉산주등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여한경우에도요양급여를인정함. - 아래 - 가. 투여대상 : 가임기여성및임산부중 1) 항인지질항체증후군 2) 선천성안티트롬빈결핍 3) 임신전 2회이상정맥혈전색전증을경험나. 투여방법 - 단독또는아스피린경구제 100mg와병용투여함. 다. 투여기간 - 임신기간 ( 또는보조생식술시행일 ) 로부터분만후 6주까지 3. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 투여대상 - 선천성안티트롬빈결핍을제외한선천성혈전성향증으로인하여, 3회이상반복하여유산또는착상실패를경험나. 투여방법 - 단독또는아스피린경구제 100mg와병용투여함. 다. 투여기간 - 배란일 ( 또는보조생식술시행일 ) 로부터임신확인일까지 [ 고시제 호, 시행 ] Dalteparin sodium 주사제 ( 품명 : 프라그민주등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여한경우에도요양급여를인정함. - 아래 - 가. 뇌졸중증상발현후 2 3일이내의급성기또는진행성뇌경색증에투여시, 투여용량과기간은 1일 1바이알 (2500 IU) 을 2회씩 10일로함. 나. 가임기여성및임산부중다음과같은기준으로투여한경우 - 다음 - 1) 투여대상가 ) 항인지질항체증후군나 ) 선천성안티트롬빈결핍다 ) 임신전 2회이상정맥혈전색전증을경험 2) 투여방법 - 단독또는아스피린경구제 100mg와병용투여함

176 산부인과분야급여기준 3) 투여기간 - 임신기간 ( 또는보조생식술시행일 ) 로부터분만후 6 주까지 3. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 투여대상 - 선천성안티트롬빈결핍을제외한선천성혈전성향증으로인하여, 3회이상반복하여유산또는착상실패를경험나. 투여방법 - 단독또는아스피린경구제 100mg와병용투여함. 다. 투여기간 - 배란일 ( 또는보조생식술시행일 ) 로부터임신확인일까지 [ 고시제 호, 시행 ] 기타의인공관류용제 D-mannitol + D-sorbitol ( 품명 : 유리온액등 ) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는별도인정하지않음. - 아래 - 가. 경요도적방광내수술 ( 자351나또는자351라 ) 나. 관혈적또는경요도적수술후합병증 ( 출혈 ) 이있어내시경을통한전기소작다. 신내시경하신종양절제술 ( 자330-1) 2. 허가사항범위를초과하여자궁경시술시자궁확장매체로사용하는경우 2Bags(6L) 까지요양급여를인정함. [ 고시제 호, 시행 ] 따로분류되지않는대사성의약품 Cabergoline 경구제 ( 품명 : 카버락틴정등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 산모와신생아가건강상필요치않는단순한모유억제를위해사용하는경우에는비급여대상으로함. [ 고시제 호, 시행 ] Avocado soya unsaponifiables경구제 ( 품명 : 이모튼캡슐 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항중치주증 ( 치조농루 ) 에의한출혈및통증의보조요법에는아래와같이요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함

177 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - - 아래 - 가. 임신, 당뇨, 전신질환이있는경우 : 4 6 주간투여 나. 치은박리소파술을시행한경우 : 4 주간투여 [ 고시제 호, 시행 ] Bromocryptine mesylate 경구제 (( 품명 : 팔로델정등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능ㆍ효과등 ) 를초과하여황체자극호르몬 (Prolactin) 치가높은간성혼수, 조울정신병, 치매상병등에투여한경우에도요양급여를인정함. 3. 산모와신생아가건강상필요치않는단순한모유억제를위해사용하는경우에는비급여대상으로함. [ 고시제 호, 시행 ] 항악성종양제 GnRH agonist 주사제 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 대상약제성분 : Goserelin, Leuprolide, Triptorelin 나. 급여범위 : 각약제허가사항범위내에서다음과같이인정함. - 다음 - 1) 자궁내막증 : 복강경검사등으로확진된경우 2) 중추성사춘기조발증가 ) 투여대상 (1) 이차성징성숙도 (Tanner stage) 2이상이면서골연령이해당역연령보다증가되고, (2) GnRH( 생식샘자극호르몬분비호르몬 ) 자극검사에서황체형성호르몬 (LH) 이기저치의 2-3배증가되면서최고농도는 5 IU/L 이상인경우. 나 ) 투여기간 (1) 투여시작 : 역연령여아 9세 (8세 365일 ), 남아는 10세 (9세 365일 ) 미만 (2) 투여종료 : 역연령여아 11세 (11세 364일 ), 남아는 12세 (12세 364일 ) 까지다 ) 성장호르몬제와의병용 (1) 성장호르몬결핍증이동반된경우 GnRH( 생식샘자극호르몬분비호르몬 ) agonist 주사제와병용된성장호르몬주사제도인정함. (2) GnRH( 생식샘자극호르몬분비호르몬 ) 주사제로인한성장속도감소의경우, 성장호르몬주사제는약값전액을환자가부담함 3) 자궁근종가 ) 가임여성중임신을원하는경우 ( 자궁보존이필요한경우 ) 나 ) 대량출혈등으로당분간수술이곤란한경우등 2. 전립선암, 유방암 : 암환자에게처방 투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 참조 3. 허가사항범위 ( 효능 효과등 ) 를초과하여아래와같은기준으로투여한경우에도요양급여를인정함

178 산부인과분야급여기준 - 아래 - 가. 혈우병환자에서월경으로인한과다출혈예방 ( 무월경유도 ) 이필요한경우 1) 투여대상 : 타약물치료 ( 경구피임제, Progestin제제등 ) 에부작용이있거나반응이없는경우 2) 투여기간및평가방법 : 부작용에대한모니터링및정기적인산부인과협진 (Consult) 을반드시실시하여계속투여여부결정나. 중증재생불량성빈혈, 특발성혈소판감소증, 혈액암등치료중혈소판감소증혹은골수억제가심하여월경으로인한과다출혈예방 ( 무월경유도 ) 이필요한경우 1) 투여대상 : 타약물치료 ( 항혈소판용해제, 프로게스토겐제제등 ) 에부작용이있거나반응이없는경우 ( 투여소견서첨부 ) 2) 투여방법 : 각약제별허가사항중 자궁내막증치료 의용법용량에의거투여 3) 투여기간 : 장기사용에따른부작용을감안하여 6개월이내로함. 4. 보조생식술에아래와같은기준으로투여시 보조생식술급여기준 범위내에서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 대상약제성분 : Goserelin 3.6mg, Triptorelin 0.1mg, Triptorelin 3.75mg, Leuprolide 14mg 나. 급여범위 1) 조기배란방지가 ) Long protocol: 황체기중반에투여 (1) goserelin 3.6mg 또는 triptorelin 3.75mg 1회투여 (2) triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를배란유도직전까지투여 ( 투여용량은감량가능 ) 나 ) Short protocol (1) 월경주기초반에 triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를투여시작하여, 배란유도직전까지투여 ( 투여용량은감량가능 ) 다 ) Ultra-short protocol (1) 월경주기 3일부터 5일까지 triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를투여 ( 투여용량은감량가능 ) 2) 배란유도 (ovulation trigger) 또는황체기보강목적으로투여하는 leuprolide, triptorelin은약값전액을환자가부담토록함. [ 고시제 호, 시행 ] GnRH antagonist 주사제 1. 각약제의허가사항범위내에서투여시 보조생식술급여기준 의급여인정범위내에서요양급여를 인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 2. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 체외수정시술환자중저반응군에서조기난포성장억제를위해투여한경우나. 체외수정시술환자중난소과자극증후군의예방을위해투여한경우 대상약제 : Cetrorelix acetate( 품명 : 세트로타이드주 0.25밀리그램등 ), Ganirelix acetate( 품명 : 오가루트란주 0.25mg/0.5ml 등 ) [ 고시제 호, 시행 ]

179 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 상황균사체엑스경구제 ( 품명 : 메시마캅셀등 ) 1. 허가사항범위중 소화기암, 간암환자의절제수술후화학요법병용에의한면역기능의항진 에는 암환자에게처방ㆍ투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 의범위내에서투여시요양급여를인정함. 2. 허가사항중 자궁출혈및대하, 월경불순, 장출혈, 오장및위장기능활성화, 해독작용 에는약값전액을환자가부담토록함. [ 고시제 호, 시행 ] Methotrexate 제제 1. 허가사항및 암환자에게처방ㆍ투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항중류마티스성관절염에투여시 ( 경구제 ) 는일반소염진통제, 항류마티스성제제등 1차약제에효과가없는부득이한중증의류마티스성관절염의 2차약제로투여하는경우요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 3. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시요양급여를인정함. - 아래 - 가. 강직성척추염, 건선성관절염상병에기존의비스테로이드성항염증약물 (NSAIDs) 투여에도호전되지않는경우. 다만, 주사제의경우에는경구제복용이불가능한사유등이있는경우에한하여인정함. 나. 류마티스성관절염에주사제투여시에는경구제복용이불가능한사유등이있는경우에한하여인정함. 다. 주사제의경우크론병에관해유도시 25mg/ week, 관해유지시 15mg/week 으로투여시인정함. 라. 조혈모세포이식후이식편대숙주질환 (GVHD) 예방을위하여이식후 4회 (1, 3, 6, 11일째 ) 투여하는경우마. 주사제를자궁외임신상병에투여시 1) 투여대상혈류역학적 (Hemodynamic) 으로안정 (Stability) 상태이고복강내에난관파열등으로인한출혈소견이없는경우로서다음과같은경우에인정함.( 단, 동약제금기대상은제외 ) - 다음 - 가 ) 임신 6주이하나 ) 혈청사람융모성성선자극호르몬 (β-hcg) 가 15,000mIU/ml 이하다 ) 자궁외임신으로인한난관의종괴가 3.5cm이하라 ) 초음파검사에서태아심박동이없는경우 2) 투여요법가 ) 복합요법 (Methotrexate 1mg/kg/day와 Leucovorin 0.1mg/kg/day를교대로근주, 각각 4일 ) 나 ) 단일요법 (Methotrexate 50mg/ m2근주 ) 동고시는분류번호 [421: 항악성종양제 ] 에해당하는약제에한함. [114: 해열ㆍ진통ㆍ소염제 ] 에해당하는 Methotrexate 주 ( 품명 : 메토젝트주 ) 는 " 세부사항 " 참조. [ 고시제 호, 시행 ]

180 산부인과분야급여기준 letrozole 경구제 ( 품명 : 페마라정등 ) 1. 유방암 : 암환자에게처방 투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 범위내 에서투여시요양급여를인정함. 2. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하되보조생식술에투여시에는범위내에서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 투여대상 1) clomiphene 배란유도로자궁내막이얇아진경우 ( 자궁내막 < 7mm) 2) clomiphene 배란유도에실패한다낭성난소증후군 (PCOS) 환자 3) 다낭성난소증후군 (PCOS) 환자중 clomiphene 배란유도시과도한난소반응을보이거나다태임신을원하지않는경우 4) 인공수정이나체외수정시과배란유도목적으로 clomiphene 등배란유도제에반응이없거나사용할수없는경우나. 투여용법 용량 1일 2.5mg 5mg을 5 10일간복용 [ 고시제 호, 시행 ] 진료내역참조, 재발된유방암상병에재수술후투여된페마라정요양급여인정여부 청구내역 ( 여 /48세) - 상병명 : 상세불명의유방의악성신생물, 왼쪽 - 내원일수 : 1일 ( ) - 주요청구내역 421 페마라정 ( 레트로졸 ) 2.5mg 1x99 진료내역 유방암진단함. 수술시행 월 ~ 월 cyclophosphamide + pinorubicin 4차까지투여 좌측흉벽전이소견 (+), 수술 (wide excision) 시행 월 ~ 6월방사선요법 월 ~ 월늑골전이소견 (+), 조메타투여 월 ~ 월타병원에서타목시펜투여 페마라정 ( 레트로졸 ) 투여 참고 - 한국유방암학회. 유방학제2판. 일조각. 제18장. 유방절제술또는유방보존술후의국소재발과구역재발 - Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Chapter 36. Disease of the Breast - Devita, et al. Cancer, Principle & Practice of Oncology, 8th ed. Chapter 43. Cancer of the Breast - Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. Chapter 95. Cancer of the Breast - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 심의내용 - 유방암상병에 letrozole 약제는인정기준 ( 건강보험심사평가원장공고제2007-7호 : 시행, 제2009-3호 : 시행 ) 에의거 가. stage III, IV, 1차이상, P( 고식적요법 ), 나. 조기유방암에수술후보조요법으로처음부터투여하는경우 ( 투여기간 : 5년 ), A( 수술후보조요법 ), 다. 조기유방암에수술후보조요법으로 5년동안타목시펜투여후전환하여투여하는경우, A( 수술

181 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 후보조요법 ) 으로되어있고, 주 8 항에의거 재발한환자중국소재발의경우완치목적의수술을시 행후재발방지를위해투여한항암화학요법은 수술후보조요법 (adjuvant chemotherapy) 에해당 한다고되어있음. - 동건 ( 여 /48세) 은 월유방암 (stage I) 상병에수술 (Modified Radical Mastectomy) 및보조화학요법후 월 Lt chest wall metastasis 소견보여 Wide excision(2.5cm) of recurred cancer on chest wall 및타목시펜을 5년동안투여후페마라정 ( 성분명 : letrozole) 을투여하여심사조정된사례로, 타목시펜을 5년동안복용하였기에 Extended endocrine therapy의개념으로페마라정을투여한것이며 recurrence의증거가없으므로고식적요법이아니라는요양기관의이의가제기되어동내용에대한의학적타당성을논의한결과, 진료기록부상 월타병원에서 rib metastasis로추가적으로조메타주사를투여하였다고하나동요양기관에서진료시 rib metastasis로보기어렵고 post traumatic lesion인것같다. 라고기록되어있고 mammography 등검사결과 No evidence of tumor recurrence 라고기록된바, 유방암 [2군항암제를포함한요법 ] 주8항에의거국소재발의경우완치목적의수술을시행후재발방지를위해투여한항암화학요법은수술후보조요법 (adjuvant) 에해당된다고볼수있음. - 따라서, 유방암상병에수술 (Modified Radical Mastectomy) 후흉벽에국소재발되어 Wide excision (2.5cm) of recurred cancer on chest wall 시행후 5 년동안타목시펜투여후페마라정으로전환하여 투여한동항암화학요법은수술후보조요법 (adjuvant) 으로인정키로함. [ 공개심의사례, ] 주로그람양성, 음성균, 리케치아, 비루스에작용하는것 Doxycycline hyclate 제제 ( 품명 : 바이브라마이신-엔정등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항을초과하여아래와같은기준으로투여시요양급여를인정함. - 아래 - 요도염에 1 일 mg, 상기도염에 1 일 200mg 투여 3. 허가사항범위를초과하여보조생식술에아래와같은기준으로투여시약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 보조생식술중난자채취시 1 일 2 회, 최대 5 일까지복용 [ 고시제 호, 시행 ] 기타의화학요법제 Balofloxacin 100mg( 품명 : 큐록신정 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함

182 산부인과분야급여기준 - 아래 - 가. 단순요로감염증다른치료방법이없는환자에게사용하며단독으로투여시 3-5일정도인정함. 1) 성인 : 1회 100mg을 1일 2회 2) 신장애환자 ( 크레아티닌청소율이 40ml/min 이하의심한신기능장애환자 ) : 1회 100mg 을 2일 1회나. 골반내감염증, 자궁경관염 1) 1차약제 (Ofloxacin경구제등 ) 투여로증상이호전되지않는환자에게투여하는것을원칙으로함. 2) 타항생제에내성이있는환자, 면역기능이저하된환자, 중증감염환자등의경우에는 1차약제로인정함. 3) 투여기간 7일간인정하며, 골반내감염증의경우증상개선정도에따라 14일까지인정함. 4) 투여용량가 ) 성인 : 1회 200mg을 1일 2회나 ) 신장애환자 ( 크레아티닌청소율이 40ml/min 이하의심한신기능장애환자 ) : 1회 200mg 을 2일 1회 [ 고시제 호, 시행 ] Nelfinavir mesylate 경구제 ( 품명 : 비라셉트필름코팅정 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정함. - 아래 - 가. 신규소아환자 ( 만 16세이하 ) 동약이포함된처방으로치료를시작하지말것 ( 현재치료중인소아환자는계속사용가능 ) 나. 신규임산부환자동약이포함된처방으로치료를시작하지말것 ( 현재치료중인임산부는대체치료제로변경하여치료하며, 다른대체치료방법이없는임산부는이약제계속사용가능 ) [ 고시제 호, 시행 ] seltamivir 경구제 ( 품명 : 타미플루캡슐등 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전 액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 생후 2주이상신생아를포함한소아및성인중다음과같은환자에게인플루엔자초기증상 ( 기침, 두통, 인후통등 2개이상의증상및고열 ) 이발생한지 48시간이내에투여시요양급여를인정함. 다만, 입원환자는증상발생 48시간이후라도의사가투약이필요한것으로판단한경우요양급여를인정함. - 다음 - 1. 인플루엔자감염이확인된환자 - 신속항원검사또는중합효소연쇄반응법으로인플루엔자양성이확인된경우. 2. 인플루엔자주의보발표시에는다음과같은환자. - 만 9세이하 - 임신또는출산 2주이내산모 - 만 65세이상 - 면역저하자

183 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - - 대사장애 (Metabolic disorders) - 심장질환 (Cardiac disease) - 폐질환 (Pulmonary disease) - 신장기능장애 (Renal dysfunction) - 간질환 - 혈액질환 - 신경계질환및신경발달장애 - 장기간아스피린치료를받고있는만 19세이하환자등 나. 조류인플루엔자의경우조류인플루엔자주의보가발표된이후나검사상조류인플루엔자바이러스감염이 확인된경우에는허가사항범위내 ( 치료및예방 ) 투여시요양급여를인정함 [ 고시제 호, 시행 ] 혈액제제류 Human immunoglobulin G 주사제 ( 품명 : 아이비글로불린에스주등 ) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 저 무감마글로불린혈증 ( 유전적저 무감마글로불린혈증포함 ) 1) 투여대상저 무감마글로불린혈증 ( 유전적저 무감마글로불린혈증포함 ) 으로진단된환자로서반복적인감염증상이있고항체결핍소견을보이는경우 2) 투여용량및기간가 ) 허가사항 ( 용법 용량 ) 범위내에서투여나 ) 허가사항범위 ( 용법 용량 ) 를초과하여매 3-4주간격으로 400mg/kg 을투여 ( 혈중 IgG 정상하한치 (Trough level) 를 400mg/dl 이상으로유지 ) 나. 아급성탈수초성다발성신경염 ( 길랑바레증후군 ) 및만성염증성탈수초다발성신경병증 (CIDP; Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy) 에투여시 1) 아급성탈수초성다발성신경염 ( 길랑바레증후군 ) 에투여시는다음과같은경우에인정함. - 다음 - 가 ) 대상환자 (1) 임상적으로양측하지또는상지의중등도이상의근력약화정도 (MRC Ⅲ- MRC 0) 로서타인의도움없이보행이어려운경우 (2) 흡인 (Aspiration) 과관련된연하곤란이있거나호흡곤란이있는경우나 ) 투여용량 : 400mg/kg/day x 5일 ( 또는 1g/kg/day x 2일 ) 다 ) 혈장분리교환술 (Plasmapheresis) 과아이비글로불린주의동시투여는인정하지아니함. 2) 만성염증성탈수초다발성신경병증 (CIDP; Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculo neuropathy) 에 투여시는다음과같은경우에인정함

184 산부인과분야급여기준 - 다음 - 가 ) 대상환자 (1) 임상적, 생리적, 병리적기준에의해확진되고, (2) Prednisone 또는 Azathioprine을심각한부작용등으로투여할수없거나최소 3개월이상해당약제투여에불응성, 재발성인환자로서 mrs 3점이상인경우. 단, 스테로이드사용이금기인경우에는 1차투여가능함 Modified Rankin Scale(mRS) 0 - No symptoms at all 1 - No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities 2 - Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance 3 - Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance 4 - Moderate severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance 5 - Severe disability; bedridden, incontinent, and requiring constant nursing care and attention 6 - Dead 나 ) 투여용량 : 400mg/kg/dayx5 일 ( 또는 2g/kg 을 4-5 회분할투여 ), 다만대상환자조건에해당되어 투여후호전되었다가이후다시악화된경우 ) 재투여가능함. 다 ) 혈장분리교환술 (Plasmapheresis) 과아이비글로불린주의동시투여는인정하지아니함. 다. 중증감염증에항생물질과병용시 1) 투여대상가 ) 중증패혈증 (1) 중증감염증으로인한전신성염증반응증후군 (Systemic inflammatory response syndrome) 과다음과같은장기부전 ( 감염이외의사유로인한경우는제외 ) 이 1개이상확인된경우 - 다음- ( 가 ) 신장 : 충분한수액공급에도불구하고급성핍뇨증 ( 적어도 2시간동안소변량 <0.5ml/kg/h) 인경우 ( 나 ) 호흡기 : 급성저산소혈증 (PaO2/FiO2<300) ( 다 ) 혈액 : 혈소판 <100,000/μL ( 라 ) 대사 : Hyperlactatemia(>2mmol/L) (2) 임상증상이상당히진행된다발성장기부전등과같은가역성이희박한경우는인정하지아니함. 나 ) 신생아패혈증다 ) 후천성면역결핍증 (AIDS) 등면역기능이현저히저하된질환에합병된감염증으로통상적인치료방법으로호전되지않아투여한경우는사례별로인정함. 2) 투여용량및기간 가 ) 중증패혈증 : 1g/kg 를 2-3 일간나누어서투여 나 ) 신생아패혈증 : 1g/kg 로투여 라. 특발성혈소판감소성자반증 (ITP; Idiopathic Thrombocytopenia Purpura) 에투여하는경우 1) 성인가 ) 적응증 : 급 만성특발성혈소판감소성자반병 (ITP) 환자중아래의 1항목에해당하는경우인정함. (1) 심한혈소판감소증 (20,000mm3이하)

185 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - (2) 중증의출혈이있을때 (ex: 중추신경계질환, 위장관출혈등 ) (3) 응급수술을요하는경우 (4) 비장적출수술의전처치 (5) 임신 30주이상의임산부가분만에대비하고자할때 (6) 면역글로불린 (I V globulin) 으로치료가있었던환자에서증상재발시나 ) 용법및인정기간 : 400mg/kg/day를 5일간투여하거나, 1g/kg/day로 2일간또는 2g/kg/ day로 1일간투여 2) 소아 (16세미만소아에적용 ) 가 ) 적응증 : 아래의 1항목에해당하는경우인정함. (1) 급성 ITP에서출혈경향이심하거나중추신경계의출혈의위험성이있을때, 또한심한혈소판감소증 (20,000/ mm3이하 ) 이있을때 (2) 급 만성 ITP 환아가외과적수술을요할때 (3) 급 만성 ITP 환아가심한외상을입었을때 (4) Steroid제제를 2-4주간투여한후에도효과가없을때 (5) ITP 환아가감염이합병되었을때 (6) 5세이하의어린이가만성 ITP로심한혈소판감소증 (80,000mm3이하 ) 으로비장적출을연기하고자할때 (7) 비장적출이요구될때 (8) 경태반모체항체로인한급성혈소판감소증인신생아나 ) 용량및인정기간 : 400mg/kg/day를 5일간투여하거나, 1g/kg/day로 2일간또는 2g/kg/day로 1 일간투여 [ 주 : 만성 ITP란발병 6개월내에관해 (Remission) 가나타나지않는경우를말함 ] 마. 가와사끼병 1) 투여대상 : 가와사끼병으로진단받은환자중관상동맥합병증발병위험이있다고진료의사가판단하여투여하는경우 2) 투여용량 : 400mg/kg씩 5일까지또는 2g/ kg /day 1일 2. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시요양급여를인정함. - 아래 - 가. 다발성근염이나피부근염에투여시는다음과같은경우에인정함. - 다음 - 1) 대상환자가 ) 다발성근염이나피부근염이 Biopsy로증명되고, 나 ) 적어도 4-6개월기존의치료제 (Prednisone단독또는 Prednisone 병용투여등 ) 투여후부작용이있거나치료되지않는중증상태인경우로서다 ) 혈청크레아티닌키나제 (CK; Serum creatine kinase) 가지속적으로상승된경우 2) 투여용량 : 400mg/kg/day 5 일 ( 또는 2g/kg/ day 1 일, 1g/kg/day 2 일 ) 을매월반복하여 3 개월까 지투여가능하며투여후호전되었다가이후다시악화된경우재투여가능함. 나. 중증근무력증에투여시는다음과같은경우에인정함

186 산부인과분야급여기준 - 다음 - 1) 대상환자가 ) 표준치료 (Cholinesterase inhibitors, Corticosteroids and Azathioprine 등 ) 에불응성이면서나 ) 폐활량이 1L보다적고, 흡인 (Aspiration) 과관련된연하곤란이있고, 다 ) 도움없이 100 feet(30m) 이상걷지못하는경우 2) 투여용량 : 400mg/kg/dayx5일 ( 또는 2g/kg/ day을 2-5회분할투여 ) 다. 골수이식 ( 제대혈조혈모세포이식포함 ) 후감염위험이있는경우에는 3 개월까지격주로 500mg/kg, 그 후 6 개월까지매월 500mg/kg 을요양급여하며, 특이사례발생시에는사례별로인정함. 라. 신생아면역용혈성질환 1) 투여대상 : ABO 또는 Rh 불일치로인한면역용혈성황달로서, 광선요법 (Phototherapy) 에도호전되지않아교환수혈위험이있는경우 2) 투여용량 : 0.5-1g/kg(1회투여이후효과가불충분한경우 12시간내재투여가능함 ) 마. 심상성 ( 보통 ) 천포창, 낙엽상천포창, 수포성유사천포창, 반흔성 ( 흉터 ) 유사천포창, 후천성수포성표피박리증에투여시다음과같은경우에인정함. 1) 대상환자생검 (Biopsy) 으로확진되고, 면역형광검사에서양성으로확인된경우로서, 경구용스테로이드와기존의면역억제제치료에부작용이있거나반응이없는경우 2) 투여용량및기간 1.5 2g/kg을 2 5일에걸쳐투여하며 2 4주간격으로 3회까지인정하며, 그이후투여횟수부터는전액본인부담함. 바. 독성표피괴사증후군 (Toxic Epidermal Necrosis, TEN) 이확진된경우총 2g/kg 범위내에서투여 사. 다병소성운동신경병증 (Multifocal Motor Neuropathy, MMN) 에투여시다음과같은경우에인정함 투여용량및기간총 2g/kg(2 5일에걸쳐 ) 투여를인정하고이후반응이있는경우에는 2 4주간격으로 1g/kg( 또는 4 8주간격으로 2g/kg) 을투여할수있음. 3. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 보조생식술을시행하는가임기여성중말초혈액 NK(natural killer) cell 분율이 12% 이상이며, 3회이상반복하여유산또는착상실패를경험한경우 - 투여방법및기간 : 400mg/kg, 난자채취일또는배아이식일중 1회투여 [ 고시제 호, 시행 ] X선조영제 Ioxitalamic acid 주사제 ( 품명 : 텔레브릭스 30 메글루민주 ) 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로하며, 허가사항 ( 위장관검사, 자궁난관조영 ) 범위를초과하여비혈관성조영촬영시요양급여를인정함. [ 고시제 호, 시행 ]

187 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 합성마약 Fentanyl citrate 주사제 ( 품명 : 구연산펜타닐주등 ) 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 가. 개심술의경우 1) 마취의사의판단에따라투여시인정하고, 2) 흡입마취제를병용한경우해당흡입마취제는약값의 50% 범위내에서인정하고, N2O는사용기준량대로인정함나. 뇌수술의경우흡입마취제와병용한경우에는 (2시간이상마취의경우흡입마취제단독마취시의약값을넘지않는경우에한함 ) 흡입마취제의사용기준량에의한약값의 50% 범위내에서인정하고, N2O는사용기준량대로인정함다. 상기가, 나수술이외에보다안전한마취를위하여환자상태 ( 심혈관계질환, 고혈압, 뇌질환환자등 ) 를고려하여, 1) 마취의사의판단에따라사용시흡입마취제병용유무와관계없이 4ml까지급여함 2) 심혈관계변동이심한경우에는 8ml까지급여 (8ml초과투여된금액은조정 ) 하고, 흡입마취제는사용기준량에의한해당약값범위내에서인정함. 라. 통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia) 에사용하는경우 1) 암환자 ( 암성통증, 암관련수술후통증 ) 2) 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개수술후통증 3) 근위축성축삭경화증 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 환자의만성통증, 만성난치통증 (Chronic intractable pain) 2. 허가사항을초과하여아래와같은기준으로투여시요양급여를인정함 - 아래 - 1) 질식분만산모에대하여분만전통증조절목적으로실시하는경막외마취 ( 무통분만 ) 에투여된경우 2) 내시경검사 치료시의식하진정목적으로사용하는경우 - 단, 진정내시경환자관리료 ( 나-799) 급여기준 의급여인정범위에한함. 3. 허가사항을초과하여중환자실환자의통증조절에투여한경우요양급여를인정하며, 약값전액을환자 가부담토록함. [ 고시제 호, 시행 ]

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189 CHAPTER 2 산부인과분야부당청구사례

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191 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 요양급여비용거짓청구 [ 사례1] 내원일수거짓및증일청구 A의원의경우 2009년 1월 19일, 1월 23일두차례 급성질염 상병으로진료받은것으로청구한수진자의경우 1월 19일만내원하여진료를받고 1월 23일에는내원한적이없는데내원하여요양급여받은것으로요양급여비용을청구 B 의원의경우 2014 년 4 월 18 일, 4 월 22 일까지 2 일간 상세불명의자궁의염증 으로진료및투약한 것으로청구하였으나, 내원하지않은 22 일진료한것으로진료기록부에기록후요양급여비용을 청구함. C 의원은 2013 년 6 월 17 일, 6 월 19 일 2 일간내원하여 자궁목의미란및외반증 (N86), 아급성및만 성외음염 (N763), 외음의고름집 ( 농양 )(N764) 상병등으로청구한수진자 는실제 6 월 17 일만 진료를받았음에도, 2 일간진료한것으로요양급여비용을거짓청구함. 요양기관종사자및가족이약제가필요하여원외처방전을분할하여같은날일시에발행하면서실제로 는내원하지않은날의본인부담금은징수하지아니하고진찰료등을요양급여비용으로청구 [ 사례 2] 실제투약하지않은행위 ( 약제비 ) C 의원은포타딘질좌약을실제투약 ( 주입 ) 을하지않았으나약을투약한것으로진료기록부에기록후 요양급여비용을청구함. D 의원은 ' 방광염 (N30)' 등의상병으로내원한수진자 의경우, 실제로는미생물현미경검사 [ 일반 염색 ]- 그람염색 (B4101) 를실시한사실이없으나해당검사료를요양급여비용으로청구함 관련근거 요양급여비용청구시에는 국민건강보험법 제47조 ( 요양급여비용의청구와지급등 ) 및 의료법 제22 조 ( 진료기록부등 ) 제1항등에의거실제로진료한사실을진료기록부등에기록하고그내용을근거로정확하게청구하여야함

192 산부인과분야부당청구사례 요양급여비용이중청구 비급여대상진료후요양급여비용이중청구 질병과무관한단순피임에대한상담및피임약제처방을받기위해내원한수진자김 의경우비급 여로본인부담금징수후요양급여비용으로이중청구함 년 12 월 30 일, 2013 년 2 월 26 일 2 일간내원한수진자 의경우, 자궁경부암예방접종을 실시하고비급여로 180,000 원씩징수하였으나, 상세불명의피부염 (L309) 상병으로진찰료를요양급여 비용으로청구함 년 4 월 5 일에 ' 급성자궁주위조직염및골반연조직염 (N730)' 상병으로내원한수진자 의경 우, 비급여대상인미용목적의비만관리시술 ( 메조테라피 ) 을실시후팩키지로 28 만원을징수하고요양급 여비용으로청구함 년 6 월 3 일, 8 월 13 일에 상세불명원인의알레르기성접촉피부염 (L239) 상병등으로청구한수진 자 의경우, 미용목적피부관리 ( 프락셀 ) 를받기위해상담및피부시술을실시하고, 25 만원을비급 여로징수후요양급여비용으로청구함 년 12 월 10 일 기타요인에의한알레르기성 접촉피부염 (L238) 상병등으로청구한수진자 의경우점제거를실시하고, 비급여로 100,000 원을징수후, 요양급여비용으로청구함. 본인이원하여실시한자궁내장치삽입술및교체는비급여대상이나 자궁목의염증성질환, 급성질염, ( 자궁내 ) 피임장치의관리 상병으로청구한수진자의경우 5년전삽입한루프교체목적으로내원하였으며타상병에대한진료행위없이자궁내장치제거및삽입술만을실시하고비용을수진자에게비급여로징수하고진찰료및자궁내장치제거료를요양급여비용으로청구 단순비만에체중감량을목적으로내원하여진료를실시한경우는비급여대상임에도, 수진자 A의경우총 13일간실제로는비만진료 ( 메조테라피 ) 를실시하고그비용을수진자에게비급여로징수하고, 이를 급성질염 및 자궁목의염증성질환 에대하여진료한것으로전자챠트에입력한후초진진찰료 1회, 재진진찰료 12회및투여하지아니한카네스린질정, 리브타신주1g, 1일분외래환자의약품관리료, 피하근육내주사, 대한멸균증류수 1/5@ 을각각 2회요양급여비용으로청구 관련근거 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조 ( 요양급여의범위등 ), 제9조 ( 비급여대상 ) 제1항 [ 별표 2] 의거업무또는일상생활에지장이없는경우, 신체의필수기능개선목적이아닌경우, 예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료는비급여대상임

193 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 요양급여비용부당청구 [ 사례1] 신생아실입원료및모유수유간호관리료부당청구 출생후산모와같이퇴원하였다가수일후신생아황달상병으로입원하여광선요법등치료를실시하였음에도, 신생아실입원료와신생아모유수유간호관리료를산정하여요양급여를부당으로청구함. [ 사례2] 진찰료산정기준위반청구 2013년 9월 1일청구한수진자 의경우 상세불명의방광의신경근육기능장애 (N319) 상병으로환자가족이내원하여원외처방전을발급하였으나, 환자가직접내원한것으로진찰료 100% 로청구함 [ 사례 3] 의약품증량청구 A 의원은리보스타주, 리오마이신주를실제로는각각 0.25g 를투여하였으나, 0.5g 사용한것으로청구하 여실제사용량보다증량하여청구한사실을확인함 [ 사례4] 마취료부당청구 복압요실금상병으로요실금수술을시행한수진자의경우수술시행시척추마취를 40분실시하였으므로, 기본척추마취료 1시간만청구하여야하나, 1시간 15분시행한것으로마취료를요양급여비용을청구 [ 사례 5] 모자동실입원료부당청구 신생아를모자동실에서진료 간호하지아니하고산후조리원또는산부인과의원신생아실에서입원, 간호 하였음에도모자동실입원료로요양급여비용을청구 모자동실입원료는질병이없는신생아를모자동실에서진료 간호한경우에산정할수있으나 A 수진자의아기는실제로산모의입원실에는모유수유할때일시적으로데려와보는것외에는신생아실에서진료및간호를받았으며모자가동실에서입원한사실이없음에도모자동실입원료를요양급여비용으로청구 [ 사례 6] 본인부담금과다징수 보험급여가가능한검사미생물현미경검사 ( 일반염색 )- 그람염색 (B4101), 자궁질도말세포병리검사 (C5920), 요임신반응 (B20260) 을실시하고요양급여비용으로청구하지않고수신자에게비급여로비용징수 기본진료료에포함되어별도산정불가항목인 GV(Gentian Violet) 약액을발라주고별도로일정금액을 수진자에게징수 그람염색, 소변검사 (10 종, Microscopy) 등을실시한후, 요양급여비용으로청구하지않고수진자에게 비급여로징수

194 산부인과분야부당청구사례 [ 사례7] 저가약제투여후고가약제로청구 자궁목의염증성질환 (N72)" 상병으로진료받은수진자의경우, 진료기록부에 "CS 1c" 로기재하고비급여약제인 세나서트질 2mg 1정 (367원 ) 을실제투여하였으나, 요양급여비용청구시에는 지노프로질 1정 (1,022원) 으로, 동광리보스타마이신주 500mg(300원 ) 을주사하였으나, 요양급여비용청구시에는 신일리보스타마이신주500mg(456원 ) 로실제와다르게요양급여청구 [ 사례8] 치료재료실구입가위반청구 요실금수술시사용한치료재료 SAFYRE SLING SYSTEM을거래도매상인으로부터개당 70만원에구입하였음에도건강보험심사평가원에는개당 920,150원에구입한것으로신고하고실제구입한금액과다르게요양급여비용을청구 관련근거 국민건강보험법 제41조 ( 요양급여 ) 및제44조 ( 비용의일부부담 ), 동법시행령제19조 ( 비용의일부부담 ) 및 [ 별표2] 본인일부부담금의부담률및부담액 에따라요양급여의비용중본인이부담할비용의부담액은징수하고, 요양급여사항또는비급여사항외의다른명목으로비용을청구해서는아니됨. 요양급여비용청구시에는 국민건강보험법 제 47 조 ( 요양급여비용의청구와지급등 ) 및 의료법 제 22 조 ( 진료기록부등 ) 제 1 항등에의거실제로진료한사실을진료기록부등에기록하고그내용을근거로 정확하게청구하여야함 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 제1편제2부행위급여목록 상대가치점수및산정지침제1장기본진료료 2. 입원료등가-7 신생아입원료는질병이없는신생아를신생아실에서진료 간호한경우에산정하며, 신생아실입원료를산정하는신생아에게모유수유를한경우에신생아모유수유간호료를산정하여야한다. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제 1 편제 2 부제 1 장가 -1 나주 7 항의거환자가 직접내원하지아니하고환자가족이내원하여진료담당의사와상담한후약제또는처방전만을수령 또는발급하는경우에는재진진찰료소정점수의 50% 를산정함

195 CHAPTER 3 산부인과분야다빈도문의사례

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197 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 산부인과분야다빈도문의사례 Q1 임산부의초음파급여기준에대해문의드립니다. 보건복지부고시제 호 ( ) 초음파검사의급여기준 에따르면, 임신과정중의학적판단하에태아에게이상이있거나이상이예상되어해당삼분기의인정횟수를초과하여시행한경우에는해당삼분기의일반또는일반의제한적초음파로산정하도록규정하고있으며, 또한, 상기고시관련 Q&A( 연번 84) 분만기간초음파산정방법 에의하면, 분만과연결되지않은입원기간중에산전진찰목적으로실시된초음파검사의경우, 정상임신부는임신주수별인정횟수 (7회) 까지급여, 그외에는비급여이나, 태아의이상이나이상이예측되는경우에는추가적으로급여로산정가능함을알려드립니다. Q2 산전진찰목적으로시행하는검사의요양급여범위에대해문의드립니다. 1. 보건복지부고시제 호 ( ) 산전진찰목적으로시행하는검사의급여기준 에따르면, 산전진찰이란임신부및태아의건강을평가하여위험임신을선별하는등의산전관리를의미하는것으로 급여기준은다음과같이하고있사오니참고하시기바랍니다. - 다음 - 가. 요양급여대상검사 1) 혈액학검사 2) 요검사 3) 혈액형검사 4) 매독반응검사 ( 매독혈청검사 ) 5) HBsAg(B형간염표면항원검사 ) 6) 모체혈청선별검사중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-hcg, inhibin-a) 7) 풍진검사 (IgG, IgM) 8) 에이즈검사 9) 비자극검사가 ) 임신24주이상자궁수축이없는임부에게임신기간중에입원, 외래불문하고 1회만인정하며, 다태임신의경우에도 1회만산정함. 다만, 35세이상임부에한하여 1회를추가로인정함나 ) 위가 ) 의인정횟수를초과하여시행한경우에는전액본인부담토록함 10) 50g 경구포도당부하검사임신 24~28주사이에 1회만인정하고, 해당수기료는누302나당검사 [ 화학반응-장비측정 ]( 정량 ) 으로산정하며, 부하검사시사용된약제는별도인정함 11) 초음파검사 초음파검사의급여기준 에따름 12) 일반세포검사 -자궁질세포병리검사 나. 비급여대상검사 1) 유전학적양수검사 2) 위 1) 이외 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 3호가목에의한건강검진의범주에속하는검사항목

198 산부인과분야다빈도문의사례 Q3 고위험임산부의태아정밀심초음파급여여부문의드립니다. 1. 보건복지부고시제 호 ( ) 초음파검사의급여기준 에따라급여대상및범위를정 하고있으며, 이에해당하지않는경우에비급여하도록규정하고있습니다. 2. 상기고시에의거, 임산부초음파의경우산전진찰을목적으로시행하는경우에인정하되, 임신과정중의학적판단하에태아에게이상이있거나예상되어상기산정횟수를초과하여시행해야하는경우에는해당삼분기의일반또는일반의제한적초음파로산정토록하며, 태아정밀심초음파는산전진찰결과태아의심장에이상소견이있어정밀검사 ( 태아정밀심초음파 ) 를시행한경우에산정토록정하고있음을알려드립니다. Q4 고위험임산부초음파심사기준문의드립니다. 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 제 2 부제 2 장제 5 절초음파검사료에분류된 나 951 나 (1) 주 항은보건복지부고시제 호 ( ) 초음파검사의급여기준 에따라아 래와같이정하고있음을알려드리니참고하여주시기바랍니다. - 아래 - 가 ) 태아에게문제를초래하는임부의질환상태 ( 임신성당뇨병, 임신성고혈압등 ) 나 ) 태아에-게문제를초래하는임부자궁의이상 ( 여성생식기종양, 자궁경관무력증, 자궁기형등 ) 다 ) 정상분만이불가능한태반의이상 ( 전치태반, 태반조기박리등 ) 라 ) 양수과다증또는양수과소증마 ) 자궁내태아성장지연 Q5 태아심음자궁수축검사의요양급여여부문의드립니다. 보건복지부고시제 호 ( ) 태아심음자궁수축검사의인정기준 에의하면, 동검사는조기진통및유도분만을시도하는산모에게자궁수축의강도와빈도를측정하는검사로써, 한시간당 8회이상의자궁수축이느껴지거나조기진통이의심되는임신 37주이전산모, 유도분만을시도하는산모에게실시시인정한다고정하고있으며, 1일당수가로산정하도록정하고있음을알려드립니다. Q6 난임관련검사의급여여부문의드립니다. 보건복지부고시제 호 ( ) 난임관련진료의급여여부 에따라난임을진단하기위한검사및임신촉진목적의배란촉진제사용등치료는 1 피임없이정상적인부부생활을하면서 1년내에임신이되지않은경우 (1차성) 와 2유산, 자궁외임신및분만후 1년이내에임신이되지않은경우 (2차성) 에요양급여하며, 위사항에해당되지않으나환자가원하여실시한경우는비급여대상으로정하고있음을알려드립니다

199 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - Q7 인유두종바이러스검사급여기준에대해문의드립니다. 인유두종바이러스검사는보건복지부고시제 호 ( ) 인유두종바이러스검사 (Human Papilloma Virus, HPV검사 ) 급여기준 에따라아래와같이정하고있음을알려드리니참고하여주시기바랍니다. - 아래 - 1. 인유두종바이러스 (Human Papilloma Virus, HPV) 검사의적응증은다음과같이하며, 동기준이외에시행한경우에는비급여토록함. - 다음 - 가. 자궁질세포병리검사상미확정비정형편평세포 (ASC-US) 이상의변화된소견이있는경우나. 조직검사상구인두암또는구인두전구암이확인된경우다. 상기가. 또는나. 이후추적검사가필요한경우 2. 산정방법위 1항에의한적응증에해당하는경우검사방법에따른다음검사항목중 1가지검사만인정함. 다만, 중합효소연쇄반응법 (PCR) 에의한 HPV 검사인누658가, 누658나, 누658바검사는여러 HPV type을실시하더라도소정점수의 200% 까지만산정함. - 다음 - 가. 누658가핵산증폭-정성그룹1-인유두종바이러스나. 누658나핵산증폭-정성그룹2-인유두종바이러스다. 누658바핵산증폭-유전자형그룹1-인유두종바이러스라. 누659나핵산교잡-유전자형그룹1-인유두종바이러스 ASCUS: Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance Q8 3 회이상의습관성유산부부에있어부부의염색체검사가필요합니다. 이경우여성은습관성 유산이라는질병코드를넣고보험청구가가능한데남성의경우에도염색체검사가급여가되는지 문의드립니다. 관련교과서에따르면, 습관성유산은 3회이상연속해서유산이발생하는경우로정의할수있다고명시되어있으며, 습관성유산은질병이므로습관성유산으로진단된임산부에게실시한염색체검사는임상적의미가있어요양급여가가능하나, 배우자에게실시한염색체검사는질병또는증상이없는상태에서실시한검사로서 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 [ 별표2] 비급여대상제3항가. 본인의희망에의한건강검진에해당된다고사료되므로비급여에해당됨을알려드립니다. Q9 임산부에게시행하는도플러검사의기준에대해문의드립니다. 혈관혈류의속도및방향등을측정할수있는도플러검사는 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장제5절초음파검사료주2. 에의거, 동검사를실시한경우소정점수의 10% 를가산하되, 나-940, 나-943, 나-948, 나-952, 나956, 나-961은소정점수에포함되어있으므로그러하지아니한다고규정하고있으며, 태아의혈관이나심장등에문제가있어동검사를실시한경우에는보건복지부고시제 호 ( ) 초음파검사의급여기준 에준하여산정가능함을알려드립니다

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201 CHAPTER 4 본인일부부담금산정특례에관한기준

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203 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 본인일부부담금산정특례에관한기준 개정 보건복지부고시제 호 제1조 ( 외래진료시산정특례대상 ) 국민건강보험법시행령 ( 이하 영 이라한다 ) 제19조제1항 [ 별표2] 제1호가목에의한요양급여 ( 당일발행한처방전으로약국또는한국희귀의약품센터인요양기관에서의약품을조제받는경우도포함 ) 로외래진료의경우에도요양급여비용총액의 100분의 20에해당하는금액을부담하는대상은별표1과같다. 제2조 ( 가정간호산정특례대상 ) 의료법제33조및같은법시행규칙제24조에의한가정간호에대한요양급여시에도영제19조제1항 [ 별표2] 제1호가목및제3호에의하여요양급여비용총액의 100분의 20에해당하는금액을부담하는대상은별표2와같다. 다만, 제4조, 제5조, 제5조의2에따라등록한환자는각조에서정한금액을부담한다. 제3조 ( 고가특수의료장비산정특례대상 ) 영제19조제1항 [ 별표2] 제1호나목에의하여입원진료의경우에도외래진료의본인일부부담금산정방법에따라산정한금액을본인이부담하는고가의료장비는다음각호와같다. 다만, 제4조, 제5조및제5조의2에의한본인일부부담금산정특례대상자는제외한다. 1. 전산화단층영상진단 (CT) 2. 자기공명영상진단 (MRI) 3. 양전자단층촬영 (PET) 제4조 ( 중증질환자산정특례대상 ) 영제19조제1항 [ 별표2] 제3호마목에의한요양급여 ( 당일발행한처방전으로약국또는한국희귀의약품센터인요양기관에서의약품을조제받는경우도포함 ) 로외래또는입원진료 ( 질병군입원진료포함 ) 시요양급여비용총액의 100분의 5에해당하는금액을부담하는대상은별표3과같다. 제5조 ( 희귀난치성질환자산정특례대상 ) 국민건강보험법시행령제19조제1항별표2 제3호나목2) 에의한요양급여 ( 당일발행한처방전으로약국또는한국희귀의약품센터인요양기관에서의약품을조제받는경우도포함 ) 로외래또는입원진료 ( 질병군입원진료를포함 ) 시요양급여비용총액의 100분의 10 또는영별표2 제2호가목의산식에따라계산한금액의 100분의 10에해당하는금액을부담하는대상은별표4와같다. 제5조의2( 결핵질환자산정특례대상 ) 국민건강보험법시행령제19조제1항별표2 제3호가목3) 에의한요양급여 ( 당일발행한처방전으로약국또는한국희귀의약품센터인요양기관에서의약품을조제받는경우도포함 ) 로외래또는입원진료 ( 질병군입원진료포함 ) 시본인부담의제외대상은별표5와같다. 국민건강보험법시행령제19조제1항별표2 제3호가목3) 에의한요양급여 ( 당일발행한처방전으로약국또는한국희귀의약품센터인요양기관에서의약품을조제받는경우도포함 ) 로외래또는입원진료 ( 질병군입원진료포함 ) 시본인부담의제외대상은별표5와같다. 제6조 ( 약국요양급여비용총액의본인부담률산정특례대상 ) 국민건강보험법시행령제19조제1항 [ 별표2] 제1호다목 3) 에따라상급종합병원외래진료시에는약국요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원외래진료시에는약국요양급여비용총액의 100분의 40에해당하는금액을부담하는질병은별표6과같다

204 본인일부부담금산정특례에관한기준 제7조 ( 산정특례등록신청등 ) 1 제4조, 제5조및제5조의2의산정특례대상에해당하여등록을하려는자는요양기관에서확인한별지의건강보험산정특례등록신청서를공단또는요양기관에제출하여야한다. 이때등록신청일은별지서식이공단에제출된때로한다. 2 제5조의산정특례대상자중극희귀질환자및상세불명희귀질환자는공단이사장이사전에승인한요양기관을통하여공단에제1항의신청을하여야한다. 다만, 상세불명희귀질환자는질병관리본부희귀질환관련위원회로부터상세불명질환임을판정받은후에신청하여야한다. 3 산정특례는진단확진일로부터 30일이내신청시확진일로부터소급하여적용하고, 30일이후에신청시신청일부터적용한다. 다만, 상세불명희귀질환자의산정특례는질병관리본부희귀질환관련위원회에서상세불명희귀질환임을판정한날로부터적용한다. 4 제3항에도불구하고제4조중암환자로등록된자가산정특례적용기간중추가로발생한다른암종 ( 전이암제외 ) 에대하여산정특례를신청한경우, 추가로발생한암의진단확진일부터적용한다. 5 별지서식발급에대한비용은등록신청인또는공단에별도청구할수없다. 6 공단이사장은산정특례등록신청을위해필요한질환별특례충족기준을등록하려는자및요양기관에제공하고, 등록하려는자및요양기관은충족여부를확인한후신청하여야한다. 7 공단은산정특례등록자료의확인이필요하다고인정되는경우산정특례등록자및요양기관에검사내역등자료를제공하도록요청할수있다. 8 제7항에따라자료제공을요청받은자는성실히이에응하여야한다. 9 제1항에도불구하고제5조의2의대상자가결핵치료를위하여여러요양기관에서요양급여를받는경우요양기관마다별지의건강보험산정특례등록신청서를공단또는요양기관에제출하여야한다. 10 제9항에의거산정특례등록신청된요양기관은다음각호의산정특례종료사유가발생한경우공단에산정특례종료신청을하여야한다. 다만공단이국가등으로부터결핵예방법시행규칙제3조제 2항에따라신고한자료를확인할수있는경우에는종료신청을하지아니할수있다. 1. 완치또는완료 2. 중단및다른요양기관으로전원 3. 사망 4. 진단변경 제7조의2( 극희귀질환자및상세불명희귀질환자등록신청요양기관의승인및자료의제출등 ) 1 공단이사장은제7조제2항의등록신청을할수있는요양기관의승인및승인취소등의관리를실시한다. 이경우요양기관은이에필요한서류를공단에제출하여야한다. 2 제1항에따른요양기관은제7조제2항단서에따른상세불명희귀질환자의상세불명질환판정에필요한임상자료를공단또는질병관리본부에제출하여야한다. 제8조 ( 산정특례재등록 ) 1 제4조중암환자로등록된자, 제5조의산정특례등록대상자가산정특례적용종료시점에다음각호에해당하는경우, 재등록을신청할수있다. 1. 별지서식에따라등록한암환자가특례기간종료시점에잔존암, 전이암이있거나, 추가로재발이확인되는경우로서암조직의제거 소멸을목적으로수술, 방사선 호르몬등의항암치료중인경우이거나, 항암제를계속투여중인경우 2. 별지서식에따라등록한희귀난치성질환자가특례기간종료시점에등록된희귀난치성질환의잔존이확인되는경우로서해당질환으로계속치료중인경우 3. 별지서식에따라등록한상세불명희귀질환자가특례기간종료시점에질병관리본부희귀질환관련위원회로부터임상경과검토결과재등록대상자로판정받은경우 2 재등록에관하여는제7조를준용한다

205 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 제9조 ( 본인부담경감대상희귀난치성질환자및중증질환자 ) 영제19조제1항 별표 2 제3호라목의 보건복지부장관이정하여고시하는희귀난치성질환또는중증질환을가진사람 이란다음각호에해당하는사람 등록 ( 재등록을포함한다 ) 이필요한경우에는해당등록을한사람을말한다 으로서해당산정특례의적용을받을수있는기간이지나지않은사람을말한다. 1. 별표 3의중증질환자산정특례대상중암환자및중증화상환자 2. 별표 4의희귀난치성질환자산정특례대상. 다만, 별표 4의구분제4호의정신질환과구분제8호및제9호의치매상병으로요양급여를받은자는제외한다. 3. 제5조의 2에해당하는자 제10조 ( 치매질환산정특례적용등 ) 1 요양기관 ( 건강보험법제42조제1항제 2호의약국은제외한다 ) 은별표 4의구분제9호에해당하는자를진료할경우에는산정특례적용일수관리에필요한정보를공단에제출하고공단의승인이이루어진경우산정특례적용을하여야한다. 2 공단은제1항에의거요양기관에서승인신청이접수된경우신청내역을확인하고이상이없는경우즉시승인하여야한다. 3 건강보험법제42조제1 항제2호의약국은제1항에따라산정특례를적용하는경우에는별표 4의구분제9호에따라발급된처방전인지여부를확인하여야한다. 제 11 조 ( 산정특례위원회 ) 1 산정특례질환의등록및적용기준관리, 산정특례확대요구질환검토등산정특 례제도운영에필요한사항을심의 의결하기위하여공단에산정특례위원회를둔다. 2 산정특례위원회위원장은제 12 조제 6 호에따른위원중에서호선한다. 제12조 ( 산정특례위원회구성등 ) 1 산정특례위원회는다음각호의위원으로구성하고제5호및제6호의위원은공단이사장이위촉한다. 1. 보건복지부장관이지명하는자 2명 2. 질병관리본부장이지명하는자 1명 3. 공단이사장이지정하는직위에해당하는직원 2명 4. 건강보험심사평가원장이그소속직원중에서추천하는제 3호의직위에상당하는직원 2명 5. 환자단체가추천하는사람 2명 6. 다음각목의사람중에서대표성이인정되는전문가 6명가. 희귀난치성질환, 암, 뇌혈관 심장질환또는중증화상에대한진료경험이풍부한전문의나. 건강보험또는산정특례제도관련전문가 2 산정특례위원회위원 ( 제1항제1호부터제4호까지의위원은제외한다 ) 의임기는 2년으로한다. 다만, 위원의사임등으로새로위촉된위원의임기는전임위원임기의남은기간으로한다. 3 산정특례위원회운영등에필요한사항은공단이사장이정한다. 제 13 조 ( 재검토기한 ) 훈령 예규등의발령및관리에관한규정 ( 대통령훈령제 334 호 ) 에따라이고시발령 후의법령이나현실여건의변화등을검토하여이고시의폐지, 개정등의조치를하여야하는기한은 2018 년 12 월 31 일까지로한다. 부칙 < 제 호, > 이고시는 2017 년 10 월 1 일부터시행한다

206 본인일부부담금산정특례에관한기준 [ 별표 1] 외래진료시산정특례대상 - 요양급여비용총액의 100 분의 20 을본인일부부담 구분대상특정기호 1 미등록암환자가해당상병 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~ D48) 으 로진료를받은당일 V027 [ 별표2] 가정간호산정특례대상 - 요양급여비용총액의 100분의 20을본인일부부담. 단, 제4조, 제5조, 제5조의 2에따라등록한환자는각조에서정한금액을부담한다. 구분대상특정기호 1 2 등록암환자 희귀난치성질환자 중증화상환자 결핵환자를제외한환자가가정간호를받은경우 ( 등록암환자 희귀난치성질환자 중증화상환자 결핵환자가타상병만으로가정간호를받은경우포함 ) 등록암환자가등록일로부터 5년간해당상병 (C00 C97, D00 D09, D32 D33, D37 D48) 으로가정간호를받은경우 V008 V 등록희귀난치성질환자가등록일로부터 5년간고시에서정한해당상병으로가정간호를받은경우, 단상세불명희귀질환은등록일로부터 1년등록중증화상환자가등록일로부터 1년간고시에서정한해당상병으로가정간호를받는경우 V231 V251 5 별표 5 에의거등록한결핵환자가특례기간동안결핵질환으로가정간호를받는경우 V274 6 별표 4의구분제8호에의거등록한치매질환자가등록일로부터 5년간해당상병으로가정간호를받은경우별표 4의구분제9호에의거등록한치매질환자가제10조제1 항에의거해당상병으로가정간호를받은경우 V801 V

207 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - [ 별표 3] 중증질환자산정특례대상 - 외래또는입원진료 ( 질병군입원진료및고가의료장비사용포함 ) 시요양급여비용총액의 100 분의 5 본인일부부담 구분대상특정기호 [ 별지 ] 서식에따라등록한암환자가등록일로부터 5 년간해당상병 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 으로진료를받은경우 [ 별첨 1 에해당하는상병의뇌혈관질환자가해당상병의치료를위하여 [ 별첨 1] 에해당하는수술을받은경우최대 30 일 [ 별첨 1 에서 I60 I62 에해당하는상병의중증뇌출혈환자가급성기에입원하여진료를받은경우최대 30 일 * [ 별첨 1] 에해당하는수술을받지않은경우 [ 별첨 1 에서 I63 에해당하는상병의뇌경색증환자가증상발생 24 시간이내에병원에도착하여입원진료중 NIHSS 가 5 점이상인경우최대 30 일 * [ 별첨 1] 에해당하는수술을받지않은경우 [ 별첨 2 에해당하는상병의심장질환자가해당상병의치료를위하여 [ 별첨 2] 에해당하는수술또는약제투여를받은경우최대 30 일 * 단, [ 별첨 2 에해당하는상병중복잡선천성심기형질환자또는 [ 별첨 2 에해당하는수술중심장이식술을받은경우최대 60 일 [ 별지 ] 서식에따라 등록한중증화상환 자가등록일로부터 1 년간 [ 별첨 3] 에 해당하는상병의진료 를받는경우 * 단, 등록기간종료기능및일상생활에중요한영향을주는안면부, 수부, 족부, 성후진료담당의사의기및회음부화상은 2도이상, 눈및각막등안구화상의학적판단하에 (T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2 T25.3, 등록기간을 6개월 T26.0 T26.4) 인경우 연장할수있음 2 도 (T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2) 이면서체표면적 20% 이상 (T31.2 T31.9) 인경우 3 도 (T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3) 이면서체표면적 10% 이상인경우 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T 31.51~T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T3 1.88,T31.91~T31.99) 흡입, 내부장기화상 (T27.0 T27.3, T28.0 T28.3) 인경우 V193 V191 V268 V275 V192 V247 V248 V249 V250 5 손상중증도점수 (ISS) 15 점이상에해당하는중증외상환자가 응급의료에관한법률 제 30 조의 2 에따른권역외상센터에입원하여진료를받은경우최대 30 일 V

208 본인일부부담금산정특례에관한기준 [ 별표4] 희귀난치성질환자산정특례대상 - 외래또는입원진료 ( 질병군입원진료및고가의료장비사용포함 ) 시요양급여비용총액의 100분의 10을본인일부부담 ( 별지서식에따라등록 ( 인체면역결핍바이러스질환 (B20 B24) 은등록에서제외 ) 한환자가등록일로부터 5년간해당상병으로진료를받은경우. 단, 결핵 (A15 A19) 은등록일로부터 2년간해당상병으로진료를받은경우로하며, 상세불명희귀질환은등록일로부터 1년간해당임상소견으로진료를받은경우로함. 구분대상특정기호 1 만성신부전증환자의경우 2 가. 인공신장투석실시당일외래진료또는해당시술관련입원진료나. 계속적복막관류술실시, 복막관류액수령당일외래진료또는해당시술관련입원진료혈우병환자가항응고인자 동결침전제제등의약제및기타혈우병치료를받은당일외래진료또는해당치료관련입원진료 V001 V003 V009 3 장기이식환자의경우 4 5 가. 간이식술및이와직접관련된입원치료및외래진료나. 췌장이식술및이와직접관련된입원치료및외래진료다. 심장이식술및이와직접관련된입원치료및외래진료라. 신이식술및이와직접관련된입원치료및외래진료마. 폐이식술및이와직접관련된입원치료및외래진료바. 소장이식술및이와직접관련된입원치료및외래진료정신질환자가해당상병 (F20 F29) 으로관련진료를받은당일외래진료또는입원진료아래의상병을갖고있는환자가해당상병관련진료를받은당일외래진료또는입원진료가. 결핵 V013 V014 V015 V005 V277 V278 V161 - 항결핵제내성 (U84.3) V206 - 결핵 (A15~A19) V246 나. 중추신경계통의비정형바이러스감염 (A81) 다. 인체면역결핍바이러스병 (B20 B24) 라. 거대세포바이러스병 (B25) 마. 크립토콕쿠스증 (B45) 바. 뇌하수체의양성신생물 (D35.2) V102 V103 V104 V105 V162 사. 효소장애에의한빈혈 - - 포도당 -6- 인산탈수소효소결핍에의한빈혈 (D55.0) V163 - 해당효소의장애에의한빈혈 (D55.2) V164 아. 지중해빈혈 (D56) 자. 용혈 - 요독증후군 (D59.3) V232 V

209 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 구분대상특정기호 차. 발작성야간헤모글로빈뇨 (D59.5) 카. 후천성순수적혈구무형성 [ 적모구감소 ] (D60), 기타무형성빈혈 (D61) 타. 선천성적혈구조혈이상빈혈 (D64.4) 파. 항인지질증후군 (D68.6) V187 V023 V220 V253 하. 혈소판관련질환 - 정성적혈소판결손 (D69.1) V106 - 에반스증후군 (D69.30) V188 - 상세불명의혈소판감소증 (D69.6) V107 거. 무과립구증 (D70) 너. 다형핵호중구의기능장애 (D71) 더. 림프세망및세망조직구조직의참여를동반한기타명시된질환 (D76.1, D76.2, D76.3) 러. 면역결핍증및사르코이드증 (D80~D84, D86) V108 V109 V110 V111 머. 내분비샘의장애 - 말단비대증및뇌하수체거인증 (E22.0) V112 - 고프로락틴혈증 (E22.1) V113 - 콜만증후군, 쉬한증후군 (E23.0) V165 - 쿠싱증후군 (E24) V114 - 부신생식기장애 (E25) V115 - 바터증후군 (E26.8) V254 - 부신의기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4) V116 - 기타명시된내분비장애 (E34.8) V166 버. 활동성구루병 (E55.0) V207 서. 대사장애 - 대사장애 (E70 E77) V117 - 레쉬-니한증후군 (E79.1) V221 - 기타포르피린증 (E80.2) V118 - 구리대사장애 ( 윌슨병등 : E83.0) V119 - 혈색소증 (E83.1) V255 - 인대사및인산분해효소장애 (E83.3) V189 - 낭성섬유증 (E84) V120 - 아밀로이드증 (E85) V121 어. 뇌전증에동반된후천성실어증 [ 란다우 - 클레프너 ] (F80.3) 저. 레트증후군 (F84.2) V256 V

210 본인일부부담금산정특례에관한기준 구분대상특정기호 처. 일차적으로중추신경계통에영향을주는계통성위축 (G10 G13) 커. 파킨슨병 (G20) 터. 할러포르덴-스파츠병 (G23.0) 퍼. 진행성핵상안근마비 [ 스틸-리차드슨 -올스제위스키 ] (G23.1) 허. 아급성괴사성뇌병증 [ 리이 ] (G31.81) 고. 다발경화증 (G35) 노. 시신경척수염 ( 데빅병 ) (G36.0) 도. 중증약물난치성뇌전증 - 난치성뇌전증을동반한국소발병의발작을동반한국소화 -관련 ( 초점성 )( 부분적 ) 특발성뇌전증및뇌전증증후군 (G40.01) - 난치성뇌전증을동반한복합부분발작을동반한국소화-관련 ( 초점성 )( 부분적 ) 증상성뇌전증및뇌전증증후군 (G40.21) - 난치성뇌전증을동반한전신성특발성뇌전증및뇌전증증후군 (G40.31) 로. 레녹스-가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4) 모. 뇌전증지속상태 (G41) 보. 발작수면및허탈발작 (G47.4) 소. 멜커슨증후군 ( 멜케르손-로젠탈증후군 : G51.2) 오. 팔의복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G56.4), 다리의복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G57.80) 조. 다발신경병증 V123 V124 V257 V190 V208 V022 V276 V279 V233 V125 V234 V167 V168 - 유전성운동및감각신경병증 ( 샤르코 - 마리 - 치아질환등 : G60.0) V169 - 염증성다발신경병증 (G61) V126 - 달리분류된감염성및기생충성질환에서의다발신경병증 (G63.0) V170 초. 중증근무력증및기타근신경장애 (G70), 근육의원발성장애 (G71) 코. 주기마비 ( 가족성 ) 저칼륨혈성 (G72.3) 토. 람베르트-이튼증후군 (G73.1) 포. 자율신경계통의기타장애 (G90.8) 호. 척수공동증및연수공동증 (G95.0) V012 V258 V259 V171 V172 구. 기타망막장애 - 코츠 (H35.01) V260 - 노년성황반변성 ( 삼출성 ) (H35.31) V201 - 색소망막염 (H35.51), 스타르가르트병 (H35.58) 레베르선천성흑암시 (H35.59) 누. 컨스-세이어증후군 (H49.8) 두. 원발성폐동맥고혈압 (I27.0) V209 V261 V

211 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 구분대상특정기호 루. 심근병증 (I42.0 I42.5) 무. 모야모야병 (I67.5). 부. 폐색혈전혈관염 [ 버거병 ] (I73.1) 수. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0) 우. 버드-키아리증후군 (I82.0) 주. 폐포단백질증 (J84.0) 추. 특발성폐섬유증 (J84.18) 쿠. 크론병 [ 국소성장염 ] (K50) 투. 궤양성대장염 (K51) 푸. 원발성담즙성경변증 (K74.3) 후. 자가면역성간염 (K75.4) 그. 원발성 경화성담관염 (K83.0) V127 V128 V129 V235 V173 V222 V236 V130 V131 V174 V175 V262 느. 수포성장애 - - 보통천포창 (L10.0) V132 - 낙엽천포창 (L10.2) V210 - 수포성유사천포창 (L12.0) V211 - 흉터유사천포창 (L12.1) V212 드. 후천성수포성표피박리증 (L12.3) 르. 중증보통건선 (L40.00) 므. 혈청검사양성류마티스관절염 (M05) 브. 건선성및장병성관절병증 (M07.1~M07.3) 스. 연소성관절염 (M08.0 M08.3) V176 V280 V223 V237 V133 으. 전신결합조직장애 - 결절성다발동맥염및관련병태 (M30.0 M30.2) V134 - 기타괴사성혈관병증 (M31.0 M31.4) V135 - 현미경적다발동맥염 (M31.7) V238 - 전신홍반루프스 (M32) V136 - 피부다발근염 (M33) V137 - 전신경화증 (M34) V138 - 결합조직의기타전신침습 (M35.0 M35.7) V139 즈. 강직척추염 (M45) 츠. 진행성골화섬유형성이상 (M61.1) 크. 가족샘종 ( 선종 ) 폴립증 (M8220/0, D12.6) V140 V224 V

212 본인일부부담금산정특례에관한기준 구분대상특정기호 트. 뼈의파젯병 [ 변형성골염 ] (M88) 프. 복합부위통증증후군 1형 (M89.0) 흐. 재발성다발연골염 (M94.1) 기. 선천성신증후군 (N04) 니. 신장성요붕증 (N25.1) 디. 신생아의호흡곤란 (P22) V213 V177 V178 V263 V141 V142 리. 신경계통의선천기형 - 댄디-워커증후군 (Q03.1) V239 - 무뇌이랑증, 큰뇌이랑증 ( 경뇌회증 ) (Q04.3) V214 - 분열뇌증 (Q04.6) V240 - 이분척추 (Q05) V179 - 척수이개증 (Q06.2) V180 - 아놀드-키아리증후군 (Q07.0) V143 미. 순환계통의선천기형 - 심장방실및연결의선천기형 (Q20.0 Q20.3, Q20.5) V144 - 단일심실 (Q20.4) V225 - 방실중격결손 (Q21.2), 팔로네징후 (Q21.3), 대동맥폐동맥중격결손 (Q21.4) V269 - 아이젠멘거복합, 아이젠멘거증후군 (I27.8), 아이젠멘거결손 (Q21.8) V226 - 폐동맥판폐쇄 (Q22.0) V145 - 삼첨판폐쇄 (Q22.4), 에브스타인이상 (Q22.5), 형성저하성우심증후군 (Q22.6) V146 - 대동맥판및승모판의선천기형 (Q23) V147 - 선천성대동맥협착 (Q24.4) V270 - 관상동맥혈관의기형 (Q24.5) V148 - 선천성심장차단 (Q24.6) V271 - 대동맥의축착 (Q25.1), 대동맥의폐쇄 (Q25.2), 대동맥의협착 (Q25.3) V272 - 폐동맥의폐쇄 (Q25.5) V149 - 대정맥혈관의선천기형 (Q26.0 Q26.6) V150 비. 무설증 (Q38.3) 시. 담관의폐쇄 (Q44.2) 이. 다낭성신장, 보통염색체열성 (Q61.1) 지. 방광외반 (Q64.1) V241 V181 V264 V227 치. 근골격계통의선천기형및변형 - - 두개골유합 (Q75.0) V

213 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 구분 대 상 특정기호 - 두개안면골이골증 ( 크루존병 : Q75.1) V151 - 하악안면골이골증 (Q75.4) V182 - 관상골및척추의성장결손을동반한골연골형성이상 (Q77) V228 - 불완전골형성 (Q78.0) V183 - 다골성섬유성형성이상 (Q78.1) V154 - 골화석증 (Q78.2) V229 - 카무라티-엥겔만증후군 (Q78.3) V266 - 내연골종증 (Q78.4) V230 - 필레증후군 (Q78.5) V215 - 다발선천외골증 (Q78.6) V242 - 달리분류되지않은근골격계통의선천기형 (Q79) V155 키. 치사성수포성표피박리증 (Q81.1), 디스트로피성수포성표피박리증 (Q81.2) V184 티. 선천기형 - - 신경섬유종증 ( 비악성 : 폰렉클링하우젠병 ) (Q85.0) V156 - 결절성경화증 ( 부르느뷰병등 : Q85.1) V204 - 포이츠-제거스증후군, 스터지-베버 (-디미트리) 증후군, 폰히펠-린다우증후군 (Q85.8) V216 - ( 이상형태성 ) 태아알콜증후군 (Q86.0) V157 - 주로얼굴형태에영향을주는선천기형증후군 ( 골덴하증후군등 ) (Q87.0) V185 - 주로단신과관련된선천기형증후군 ( 프라더 -윌리증후군등 : Q87.1) V158 - 루빈스타인-테이비증후군, 홀트-오람증후군, 클리펠-트레노우네이-베버증후군, 손발톱무릎뼈증후군, 바테르증후군 (Q87.2) V243 - 소토스증후군, 위버증후군 (Q87.3) V244 - 마르팡증후군 (Q87.4) V186 - 알포트증후군, 로렌스 - 문 (- 바르데 )- 비들증후군, 젤웨거증후군, 촤지증후군 (Q87.8) 피. 염색체이상 V267 - 다운증후군 (Q90) V159 - 에드워즈증후군및파타우증후군 (Q91) V160-5번염색체단완의결손 (Q93.4) V205 - 캐취22증후군, 엔젤만증후군, 스미스마제니스증후군, 윌리엄스증후군 (Q93.5) V217 - 터너증후군 (Q96) V021 - 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4) V218 - 취약X증후군 (Q99.2) V

214 본인일부부담금산정특례에관한기준 구분대상특정기호 제7조제2항에따른요양기관을통해등록된극희귀질환자가해당상병관련진료를받은당일외래진료또는입원진료구분 5에해당되지않는희귀질환으로제7조제 2항에따른요양기관을통해제7조제 3 항에따라등록된상세불명희귀질환자가해당임상소견으로진료를받은당일외래진료또는입원진료아래상병으로등록하여해당상병및이와직접관련된외래진료또는입원진료가. 조기발병알츠하이머병에서의치매 (F00.0) 나. 알츠하이머병 2형 (F00.0) 다. 초로성치매, 알츠하이머형 (F00.0) 라. 알츠하이머형의원발성퇴행성치매, 초로성발병 (F00.0) 마. 피크병에서의치매 (F02.0) 바. 조기발병을수반한알츠하이머병 (G30.0) 사. 피크병 (G31.00) 아. 전두측두치매 (G31.00) 자. 의미변이원발진행실어증 (G31.01) 차. 비유창원발진행실어증 (G31.02) 카. 로고페닉원발진행실어증 (G31.03) 타. 달리분류되지않은원발진행실어증 (G31.04) 파. 진행성고립성실어증 (G31.04) 하. 루이소체치매 (G31.82) 아래상병으로등록하여다음중한가지상황발생시, 해당상병과직접관련된외래진료또는입원진료를받은경우등록일기준매년최대 60일. 단, 의료법제3조제2항제3호라목의요양병원을제외한병원급이상의료기관에서신경과또는정신과전문의가의료적으로필요하다고인정한경우 60일추가인정 V900 V999 V 치매및치매와직접관련되어중증의의료적필요가발생하여입원및외래진료가필요한경우, 2 문제행동이지속적으로심하여잦은통원혹은입원치료가필요한경우, 3 급속한치매증상의악화로의료적재접근이필요한경우, 4 급성섬망상태로치료가필요한경우가. 만기발병알츠하이머병에서의치매 (F00.1) 나. 알츠하이머병 1형 (F00.1) 다. 알츠하어머형의원발성퇴행성치매, 노년발병 (F00.1) 라. 알츠하이머형의노년성치매 (F00.1) 마. 비정형또는혼합형알츠하이머병에서의치매 (F00.2) 바. 비정형치매, 알츠하이머형 (F00.2) 사. 급성발병의혈관성치매 (F01.0) 아. 다발-경색치매 (F01.1) 자. 주로피질성치매 (F01.1) 차. 피질하혈관성치매 (F01.2) 카. 혼합형피질및피질하혈관성치매 (F01.3) 타. 만기발병을수반한알츠하이머병 (G30.1) V

215 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - [ 별표5] 시행령별표2 제3호가목 3) 에따른결핵질환의적용범위 - 시행령별표2 제3호가목 3) 에따라본인부담의제외대상이되는결핵환자는별표4 구분 5의가에해당되는상병중에적용대상및등록기간은아래와같으며, 해당환자가결핵치료를진료받은당일외래진료또는입원진료에대해적용 대상및적용기간가. 대상 : 결핵예방법시행규칙제3 조에따라신고한결핵환자중결핵치료가진행중인자나. 적용기간 : 산정특례적용시작일부터결핵예방법시행규칙제3조및별지서식의치료결과보고에따른산정특례종료일까지 - 산정특례종료일은결핵예방법시행규칙제3조및별지서식의치료결과보고에서치료결과구분항목이 완치 또는 완료 일경우는치료종료일을, 사망 은사망일을, 진단변경 은 진단변경일 로 중단및다른의료기관으로전원 은 해당요양기관의최종진료일 로한다. 특정기호 V000 [ 별표6] 약국요양급여비용총액의본인부담률산정특례대상 - 상급종합병원외래진료시발급받은처방전에따라약국에서조제받는경우약국요양급여비용총액의 100 분의 50, 종합병원외래진료시발급받은처방전에따라약국에서조제받는경우약국요양급여비용총액의 100 분의 40을본인일부부담 - 다만, E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에해당되더라도인슐린을처방 ( 인슐린단독요법또는인슐린과경구용 치료제의병용요법 ) 받거나투여중인경우에는약국요양급여비용총액의본인부담률산정특례대상에서제외 구분 대 상 특정기호 1 감염성및상세불명기원의기타위장염및결장염 (A09.0 A09.9) V252 손백선 (B35.2) 2 발백선 (B35.3) 체부백선 (B35.4) 와상백선 (B35.5) 사타구니백선증 (B35.6) 기타피부백선증 (B35.8) 상세불명의백선증 (B35.9) V252 합병증을동반하지않은 2형당뇨병 (E11.9) 3 합병증을동반하지않은영양실조-관련당뇨병 (E12.9) 합병증을동반하지않은기타명시된당뇨병 (E13.9) 합병증을동반하지않은상세불명의당뇨병 (E14.9) V252 4 지질단백질대사장애및기타지질증 (E78.0 E78.9) V252 5 맥립종및콩다래끼 (H00.0 H00.1) V252 6 눈물계통의장애 (H04.0 H04.9) V252 7 결막염 (H10.0 H10.9) V252 8 노년백내장 (H25.0 H25.9) V252 9 굴절및조절의장애 (H52.0 H52.7) V252 외이의연조직염 (H60.1) 10 기타감염성외이도염 (H60.3) 급성비감염성외이도염 (H60.5) 기타외이도염 (H60.8) 상세불명의외이도염 (H60.9) V

216 본인일부부담금산정특례에관한기준 구분 대 상 특정기호 11 양성고혈압 (I10.0) 기타및상세불명의원발성고혈압 (I10.9) V 급성비인두염 [ 감기 ](J00) V 급성부비동염 (J01.0 J01.9) V 급성인두염 (J02.0 J02.9) V 급성편도염 (J03.0 J03.9) V 급성후두염및기관염 (J04.0 J04.2) V 다발성및상세불명부위의급성상기도감염 (J06.0 J06.9) V 상세불명의급성기관지염 (J20.9) V 혈관운동성및앨러지성비염 (J30.0 J30.4) V 만성비인두염 (J31.1) 만성인두염 (J31.2) V 만성부비동염 (J32.0 J32.9) V252 기타앨러지천식, 간헐성및경증지속성 (J45.01) 22 상세불명의주로앨러지성천식 (J45.09) 기타비앨러지천식, 간헐성및경증지속성 (J45.11) 상세불명의비앨러지천식 (J45.19) 기타혼합형천식 (J45.88) V 위-식도역류병 (K21.0 K21.9) V252 출혈또는천공이없는급성위궤양 (K25.3) 24 출혈또는천공이없는만성위궤양 (K25.7) 출혈또는천공이없는급성인지만성인지상세불명인위궤양 (K25.9) V252 출혈또는천공이없는급성상세불명부위의소화성궤양 (K27.3) 25 출혈또는천공이없는만성상세불명부위의소화성궤양 (K27.7) 출혈또는천공이없는급성인지만성인지상세불명인상세불명부위의소화성궤양 (K27.9) V 위염및십이지장염 (K29.0 K29.9) V 기능성소화불량 (K30) V252 앨러지성또는식사성의위장염및결장염 (K52.2) 28 불확정결장염 (K52.3) 기타명시된비감염성위장염및결장염 (K52.8) 상세불명의비감염성위장염및결장염 (K52.9) V 과민대장증후군 (K58.0 K58.9) V252 변비 (K59.0) 30 기능성설사 (K59.1) 달리분류되지않은신경성장 (K59.2) 항문연축 (K59.4) 기타명시된기능성장장애 (K59.8) 상세불명의기능성장장애 (K59.9) V 달리분류되지않은지방 ( 변화성 ) 간 (K76.0) 상세불명의간질환 (K76.9) V 기타아토피성피부염 (L20.8) 상세불명의아토피성피부염 (L20.9) V 기타요인에의한앨러지성접촉피부염 (L23.8) 상세불명원인에의한앨러지성접촉피부염 (L23.9) V 두드러기 (L50.0 L50.9) V

217 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 구분 대 상 특정기호 35 기타관절염 (M13.0 M13.9) V 기타척추증 (M47.8) 상세불명의척추증 (M47.9) V 상세불명의경추간판장애 (M50.9) V252 기타명시된추간판변성 (M51.3) 38 쉬몰결절 (M51.4) 기타명시된추간판장애 (M51.8) 상세불명의추간판장애 (M51.9) V 기타등통증 (M54.8) 상세불명의등통증 (M54.9) V252 석회성힘줄염 (M65.2) 40 방아쇠손가락 (M65.3) 기타윤활막염및힘줄윤활막염 (M65.8) 상세불명의윤활막염및힘줄윤활막염 (M65.9) V252 어깨의유착성관절낭염 (M75.0) 41 이두근힘줄염 (M75.2) 상세불명의어깨병변 (M75.9) V 달리분류되지않은기타골부착부병증 (M77.8) 상세불명의골부착부병증 (M77.9) V252 근통 (M79.1) 43 ( 무릎뼈밑 ) 지방체의비대 (M79.4) 사지의통증 (M79.6) 기타명시된연조직장애 (M79.8) 상세불명의연조직장 (M79.9) V 병적골절이없는골다공증 (M81.0 M81.9) V 급성방광염 (N30.0) 상세불명의방광염 (N30.9) V 만성전립선염 (N41.1) V 급성질염 (N76.0) 급성외음염 (N76.2) V252 폐경및여성의갱년기상태 (N95.1) 48 폐경후위축성질염 (N95.2) 상세불명의폐경및폐경전후장애 (N95.9) V252 요추의염좌및긴장 (S33.5) 49 천장관절의염좌및긴장 (S33.6) 요추및골반의기타및상세불명부분의염좌및긴장 (S33.7) V 손가락의염좌및긴장 (S63.6) 손의기타및상세불명부분의염좌및긴장 (S63.7) V 무릎의기타및상세불명부분의염좌및긴장 (S83.6) V 발가락의염좌및긴장 (S93.5) 발의기타및상세불명부분의염좌및긴장 (S93.6) V

218 본인일부부담금산정특례에관한기준 [ 별첨 3] 중증화상본인부담금산정특례상병코드및상병명 구분중증도체표면적 1 2 T20.2 머리및목 2도화상 T21.2 몸통의 2도화상 T22.2 손목및손을제외한어깨와팔의 2도화상 T23.2 손목및손의 2도화상 T24.2 발목및발을제외한엉덩이및다리의 2도화상 T25.2 발목및발의 2도화상 T30.2 상세불명신체부위의 2도화상 T20.3 머리및목 3도화상 T21.3 몸통의 3도화상 T22.3 손목및손을제외한어깨와팔의 3도화상 T23.3 손목및손의 3도화상 T24.3 발목및발을제외한엉덩이및다리의 3도화상 T25.3 발목및발의 3도화상 T30.3 상세불명의 3도화상 T31.2 신체표면의 20-29% 를침범한화상 T31.3 신체표면의 30-39% 를침범한화상 T31.4 신체표면의 40-49% 를침범한화상 T31.5 신체표면의 50-59% 를침범한화상 T31.6 신체표면의 60-69% 를침범한화상 T31.7 신체표면의 70-79% 를침범한화상 T31.8 신체표면의 80-89% 를침범한화상 T31.9 신체표면의 90% 이상을침범한화상 T31.11 신체표면의 10-19% 를침범한화상 중 3 도 화상이신체표면의 10-19% 인경우 T31.21~2 신체표면의 20-29% 를침범한화상중 3도화 상이신체표면의 10% 이상인경우 T31.31~3 신체표면의 30-39% 를침범한화상중 3도화 상이신체표면의 10% 이상인경우 T31.41~4 신체표면의 40-49% 를침범한화상중 3도화 상이신체표면의 10% 이상인경우 T31.51~5 신체표면의 50-59% 를침범한화상중 3도화 상이신체표면의 10% 이상인경우 T31.61~6 신체표면의 60-69% 를침범한화상중 3도화 상이신체표면의 10% 이상인경우 T31.71~7 신체표면의 70-79% 를침범한화상중 3도화 상이신체표면의 10% 이상인경우 T31.81~8 신체표면의 80-89% 를침범한화상중 3도화 상이신체표면의 10% 이상인경우 T31.91~9 신체표면의 90% 이상을침범한화상중 3도 화상이신체표면의 10% 이상을경우 3 4 T20.2~T20.3 머리및목 2 3도화상 T21.2~T21.3 몸통의 2 3도화상 ( 몸통중성기및회음부만해당 ) T23.2~T23.3 손목및손의 2 3도화상 T25.2~T25.3 발목및발의 2 3도화상 T26.0~T26.4 눈및부속기화상 T27.0~T27.3 : 호흡기도의화상 T28.0~T28.3 : 기타내부기관의화상

219 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - [ 별지 ] 산정특례등록번호 공단기재사항 [ 앞쪽 ] 건강보험산정특례등록신청서 ( 암 희귀난치 중증화상 결핵 ) 해당란에 표기 접수일자 공단기재사항 건강보험증번호가입자 ( 세대주 ) 수진자 ( 주민등록번호 ) ( - ) 등록결과통보방법 문자서비스 (SMS) 휴대전화 해당란에 표기 주소자택전화 요양기관확인란 진료과목 구분 입원 / 외래 진단확진일.. 진단명 상병기호 특정기호 최종진단방법 해당란에 표기 중복체크가능 암 ( 신규 재등록 중복암 ) 희귀난치 중증화상 결핵 1 검사 Sono CT MRI 기타 ( ) 2 조직검사없는진단적수술 3 특수생화학적또는면역학적검사 4 세포학적또는혈액학적검사 5 전이부위의조직학적검사 6 원발부위의조직학적생검 7 기타 ( ) 1 영상검사 Sono CT MRI 기타 ( ) 2 특수생화학 / 면역학적검사, 도말 / 배양검사등 3 유전학적검사 4 조직학적검사 5 임상적소견으로최종진단시기재 위의기록한사항이사실임을확약함 6 기타 ( 검사 ) 년 월 일 요양기관명 ( 기호 ): ( ) 담당의사 ( 면허번호 ): ( ) ( 서명또는인 ) 상기와같이건강보험산정특례등록을신청합니다. 신청일년월일 국민건강보험공단이사장귀하 신청인 : ( 서명또는인 ) 전화번호 ( ) 수진자와의관계 ( ) 개인정보동의및작성요령은뒷면참조

220 본인일부부담금산정특례에관한기준 [ 뒤쪽 ] 암 희귀난치성 중증화상 결핵개인정보제공동의서 1. 개인정보를제공받는기관및사업 : 국민건강보험공단, 산정특례등록자본인일부부담금경감 2. 개인정보화일수집목적 : 본인일부부담률인하적용을위해요양기관에등록자료제공시활용 3. 개인정보수집항목 - 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 상병코드, 상병명, 특정기호, 확진일, 건강보험증번호, 세대주성명 4. 개인정보보유및이용기간 : 준영구 5. 제 3 자에게제공 : 건강보험심사평가원 ( 진료비심사 ), 요양기관 ( 본인일부부담금경감적용 ), 보건복지부 ( 국가암사업및의료급여자산정특례연계 ), 지방자치단체 ( 의료급여 1 종취득 ), 환경관리공단 ( 석면피해자지원 ) 에제공할수있음 6. 개인정보를제공받는자의개인정보보유및이용기간 : 문서보존기간까지 7. 개인정보제공동의서는동의하지않을수있으며, 동의하지않을경우에는국민건강보험산정특례등록대상자에서제외됩니다. 본인은건강보험산정특례등록대상자로신청하거나대상자로선정 등록된자로, 개인정보보호법제 15 조제 1 항제 3 호규정에의거하여본인의개인정보를제공할것을동의합니다. 동의함 동의하지않음 본인은건강보험산정특례등록대상자로신청하거나대상자로선정 등록된자로, 개인정보보호법제 23 조제 1 호규정에의거하여본인의민감정보를처리할것을동의합니다. 동의함 동의하지않음 본인은건강보험산정특례등록대상자로신청하거나대상자로선정 등록된자로, 개인정보보호법제 24 조제 1 항제 1 호규정에의거하여본인의고유식별정보를처리할것을동의합니다. 동의함 동의하지않음 본인은건강보험산정특례등록대상자로신청하거나대상자로선정 등록된자로, 개인정보보호법제 17 조제 1 항제 2 호규정에의거하여본인의개인정보를제 3 자에게제공할것을동의합니다. 동의함 동의하지않음위의사항을확인합니다. 년월일 동의인본인 ( 서명또는인 ) < 건강보험산정특례등록신청서작성요령 > 1 등록결과통보방법란은반드시 1개이상선택하여기재하여주시고, 통보방법에따라문자또는 로등록결과가통보됩니다. 2 개인정보제공동의란은반드시수진자본인의이름을기재한후본인이서명하여야합니다. 3 암 희귀난치성질환의적용기간은등록일로부터 5년간적용합니다. 단, 상세불명희귀질환의경우 1년간적용됩니다. 4 본인부담제외대상결핵의경우결핵예방법시행규칙제3조및별지서식의치료결과보고에따른산정특례종료일까지적용됩니다. 5 중증화상환자인경우, 적용기간은등록일로부터 1년이며, 등록기간종료후진료담당의사의의학적판단하에등록기간을 6개월연장할수있습니다. * 개인정보관련문의 : 국민건강보험공단 ( )

221 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - [ 별첨 1] 본인부담금산정특례뇌혈관질환의상병명, 수술명 상병명 ( 상병코드 ) 가. 뇌혈관질환 (I60 I67) 나. 경동맥의동맥류및박리 (I72.0) 다. 후천성동정맥루 (I77.0) 라. 순환계통의기타선천기형 (Q28.0~Q28.3) 마. 두개내손상 (S06) 수술명 ( 수술코드 ) 가. 혈종제거를위한개두술 (S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술 (S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술 (S4653~S4658) 라. 두개강내혈관문합술 (S4661, S4662) 마. 단락술또는측로조성술 (S4711~S4713) 바. 뇌엽절제술 (S4780) 사. 뇌기저부수술 (S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거 (S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술 (M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술 (M6599) 카. 경피적혈관내금속스텐트삽입술 (M6601, M6602, M6605) 타. 경피적혈전제거술 (M6630, M6632,M6635, M6636, M6637, M6639) 파. 혈관색전술 (M1661 M1667, M6644) 하. 천두술 (N0322~N0324) 거. 개두술또는두개절제술 (N0333) 너. 혈관내죽종제거술 (O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술 (S4670) 러. 뇌내시경수술 (S4744) 머. 뇌정위적방사선수술 (HD113~HD115)

222 본인일부부담금산정특례에관한기준 [ 별첨 2] 본인부담금산정특례심장질환의상병명, 수술명및약제성분명 상병명 ( 상병코드 ) 가. 심장의양성신생물 (D15.1) 나. 심장침범이있는류마티스열 (I01) 다. 만성류마티스심장질환 (I05~I09) 라. 허혈심장질환 (I20~I25) 마. 폐성심장병및폐순환의질환 (I26, I28) 바. 기타형태의심장병 (I30 I51) 사. 대동맥의죽상경화증 (I70.0) 아. 대동맥동맥류및박리 (I71) 자. 달리분류된질환에서의동맥, 세동맥및모세혈관의장애 (I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁증후군 [ 다까야수 ](M31.4) 카. 순환계통의선천기형 (Q20~Q25) 타. 대정맥혈관의선천기형 (Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9) 파. 흉부혈관의손상, 심장의손상 (S25~S26) 수술명 ( 수술코드 ) 약제성분명 가. 동맥관우회로조성술 (OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649) 나. 심장창상봉합술 (O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술 (O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술 (O1680) 마. 폐쇄식승모판교련절개술 (O1690) 바. 심혈관단락술 (O1701, O1702) 사. 폐동맥결찰술 (O1703, O1704) 아. 심방중격결손조성술 (O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술 (O1710, O1711, O1721~O1723) 차. 판막협착증수술 (O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증겸폐동맥판협착증수술 (O1770) 타. 판막성형술 (O1781~O1783) 파. 인공판막치환술 (O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술 (O1794~O1796, O1798) 거. 비봉합대동맥판막치환술 (O1799) 너. 활로씨 4 증후군근본수술 (O1800) 더. 심실중격결손증겸폐동맥판협착증수술 (O1810) 러. 심내막상결손증수술 (O1821, O1822) 머. 좌심실류절제술 (O1823) 버. 좌심실용적축소성형술 (O1824) 서. 좌심실, 우심실유출로성형술 (O1825, O1826) 어. 관상동맥내막절제술 (O1830) 저. 발살바동동맥류파열수술 (O1840) 처. 동정맥기형교정술 (O1841) 가. Alteplase 주사제나. Tenecteplase 주사제다. Urokinase 주사제약제성분명

223 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 커. 기타복잡기형에대한심장수술 (O1851,O1852) 터. 좌우폐동맥성형술 (O1861) 퍼. 기능적단심실증교정술 (O1873, O1874) 허. 라스텔리씨수술 (O1875) 고. 총폐정맥환류이상증수술 (O1878) 노. 대혈관전위증수술 (O1879) 도. 인공심폐순환 (O1890) 로. 개흉심장마사지 (O1895) 모. 부분체외순환 (O1901~O1904) 보. 국소관류 (O1910) 소. 대동맥내풍선펌프 (O1921, O1922) 오. 심낭루조성술 (O1931) 조. 심낭창형성술 (O1932, O1935) 초. 심막절제술 (O1940) 코. 폐동맥혈전제거술 (O1950) 토. 대동맥-폐동맥창폐쇄술 (O1960) 포. 심내이물제거술 (O1970) 호. 심장종양제거술 (O1981, O1982) 구. 심박기거치술 (O2001, O2004, 02005, O0203~O0210) 누. 부정맥수술 (O2006, O2007) 두. 심율동전환제세동기거치술 (O0211, O0212) 루. 동맥류절제술 (O2031~O2033) 무. 경피적동맥관개존폐쇄술 (M6510) 부. 경피적심방중격결손폐쇄술 (OZ751) 수. 경피적심방중격절개술 (M6521, M6522) 우. 경피적심장판막성형술 (M6531~M6533) 주. 부정맥의고주파절제술 (M6541~M6543, M6546~M6548) 추. 경피적관상동맥확장술 (M6551,M6552,M6553,M6554) 쿠. 경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6561~M6564,M6565~M6567) 투. 경피적관상동맥죽상반절제술 (M6571, M6572) 푸. 경피적대동맥판삽입 (M6580, M6581, M6582) 후. 경피적풍선혈관성형술 (M6595~M6597) 그. 경피적혈관내금속스텐트삽입술 (M6603~M6605) 느. 경피적혈관내스텐트-이식설치술 (M6611~M6613) 드. 경피적혈관내죽종제거술 (M6620) 르. 경피적혈전제거술 (M6632,M6634,M6638,M6639) 므. 혈관색전술 (M6644) 브. 심장이식술 (Q8080) 스. 심장및폐이식술 (Q8103)

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225 CHAPTER 5 심평원홈페이지內요양기관필요정보이용방법

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227 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 요양기관업무포털주소

228 심평원홈페이지內요양기관필요정보이용방법 심사종합정보 : 고시, 심사기준, 수가, 약가등심사관련 정보한곳에서확인가능

229 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - 심사기준

230 심평원홈페이지內요양기관필요정보이용방법 고시 / 행정해석 / 심사지침전문

231 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - < 예시 >

232 심평원홈페이지內요양기관필요정보이용방법 < 예시 >

233 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - < 예시 >

234 심평원홈페이지內요양기관필요정보이용방법 < 예시 >

235 급여기준및심의사례집 - 산부인과분야 - < 예시 >

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