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3 [ 제 23 회심평포럼 ] 건강보험심사평가원국가환자표본자료 (HIRA-NPS : National Patients Sample) 를 이용한학술심포지엄 일시 : ( 목 ) 14:00~17:00 장소 : 건강보험심사평가원본원지하대강당 주관 : 건강보험심사평가원 주최 : 건강보험심사평가원, 대한예방의학회한국보건경제정책학회, 한국보건정보통계학회한국보건행정학회, 한국역학회 바른심사바른평가건강한국민

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5 [ 제 23 회심평포럼 ] 건강보험심사평가원국가환자표본자료 (HIRA-NPS : National Patients Sample) 를이용한학술심포지엄 일 시 : ( 목 ) 14:00~17:00 장 소 : 건강보험심사평가원본원지하대강당 주 관 : 건강보험심사평가원 주 최 : 건강보험심사평가원, 대한예방의학회, 한국보건경제정책학회 한국보건정보통계학회, 한국보건행정학회, 한국역학회 모시는글 전국민건강보험시대를맞이한지도어언 20 년이넘었습니다. 건강보험진료내역자료는급여의비용과질의관리에활용되어옴과동시에우리나라보건의료를대표하는정보로서관련정책및연구등에활용되어왔습니다. 최근늘어가는보건의료연구자들의연구수요에부응하기위하여건강보험심사평가원은 " 건강보험심사평가원국가환자표본자료 (HIRA-NPS) 를개발하였습니다. HIRA-NPS 의타당성과활용성제고를위해우리나라보건의료관련학술활동의중심이되어온 5 개학회와함께동표본자료의타당성을검증하기위해 5 개학회에서 17 개연구과제를선정하였고, 이번심포지엄에서연구결과를발표하고, 향후동표본자료의개선방향을논의하기위한자리를마련하였습니다. 건강보험심사평가원과대한예방의학회, 한국보건경제정책학회, 한국보건정보통계학회, 한국보건행정학회, 한국역학회가공동으로개최하는본심포지엄에많은연구자들의적극적인참여로보건의료연구의발전을위한애정어린지원과관심을보내주시면감사하겠습니다 건강보험심사평가원연구소장최병호

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7 13:00-14:00 등록 14:00-14:10 개회사 : 강윤구 ( 건강보험심사평가원원장 ) 연구소장인사 : 최병호 ( 건강보험심사평가원연구소장 ) 14:10-14:20 14:20-14:40 학회장축사 : 대한예방의학회, 한국보건경제정책학회, 한국보건정보통계학회한국보건행정학회, 한국역학회건강보험심사평가원국가환자표본자료 (HIRA-NPS) 의소개김록영 ( 건강보험심사평가연구소연구원 ) 14:40-15:00 휴식및장소이동 1 SESSION : 본원지하 1 층대강당 좌장 : 박병주 ( 서울대학교교수 ) DPP-4 inhibitor 사용양상평가 박병주 ( 서울대학교교수 ) 심근경색증환자의치료후칼슘채널차단제처방의임상적효과 김록범 ( 동아대병원권역심뇌혈관센터교수 ) 2 SESSION : 본원 1 층교육장 좌장 : 사공진 ( 한양대학교교수 ) 시력손실의의료이용형태와사회적비용 최상은 ( 고려대학교교수 ) 2009 년신종인플루엔자대유행관련의료이용및비용분석양봉민 ( 서울대학교교수 ) 약가인하가약제비에미친영향과 대기중미세먼지농도 (PM10) 와심근경색발생관련성김록범 ( 동아대병원권역심뇌혈관센터교수 ) 의료서비스이용의지역간차이김범수 ( 고려대학교교수 ) 약물교체와관련된요인 : 고지혈증치료제의분석이태진 ( 서울대학교교수 ) 발표자 : 이혜재 ( 서울대학교 ) 만성질환이노인의료비에미치는영향이은경 ( 한국조세연구원부연구위원 ) 15:00-17:00 당뇨병약처방력과심장병과암진료 현황과의관련성분석 지선하 ( 연세대학교교수 ) 휴식 Patients Reserve Utility and Hospitalization Decision 서정민 ( 대외정책연구원부연구위원 ) 건강보험심사평가원자료를이용한한국인유방암및갑상선암검사량의특성파악신명희 ( 성균관대학교교수 ) 질병부담과예방의효과정형선 ( 연세대학교교수 ) 발표자 : 최영규 ( 연세대학교 ) 의사의약물처방형태의도덕적해이관련성분석이창우 ( 보험연구원연구원 ) 후천성장애유발질환의의료현황및비용분석호승희 ( 국립재활원재활연구소과장 ) 암진료의결과지표측정방법론개발연구 박종혁 ( 국립암센터암정책지원과과장 ) 간호인력확보수준과 환자결과와의관련성연구 박보현 ( 서울대학교보건환경연구소연구원 ) 17:00-17:10 정리및폐회

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9 건강보험심사평가원 건강보험 자료의 소개 및 활용 방안 건강보험 심사평가원 김록영 연구원 목차 Ⅰ. 건강보험심사평가원 소개 Ⅱ. 자료의 구조 및 내용 Ⅲ. 자료 이용 방법 Ⅳ. K-NPS (환자표본자료) Ⅴ. K-NPS 검증 및 활용 Page 2

10 건강보험심사평가원소개 건강보험주체 건강보험제도와심평원 보험관리업무 보건복지부보험관장 급여정책및급여기준업무심사평가업무 요양급여업무 ( 진료 ) 건강보험공단가입자관리 심사결과통보 심사평가결과통보 심사청구 요양기관의료공급자 진료비확인신청 의료정보제공 건강검진 본인부담금지급 보험료납부 진료비용지급 가입자국민 진료제공 Page 4

11 운영체계 총계 : 50,001,057명건강보험 : 48,159,718명 (96.3%) 의료급여 : 1,841,339명 (3.7%) 보건복지부 : 건강보험업무관장, 지도감독국민건강보험공단 : 자격관리, 보험료부과및징수심사평가원 : 요양급여비용심사, 요양급여적정성평가국민 : 보험료납부, 급여혜택 의료기관 : 가입자등에대한진료제공당연지정제민간의료기관중심 : 80,270개소중 95.3% 차지 (2009년 12월 31일현재 ) 진료비보장방식 행위별수가제 ( 상대가치점수반영 ) 일부포괄수가제 (7개질병평균 ) 적용 Page 5 주요기능 심 사 요양기관현황관리 진료비심사 심사기준개발 요양기관교육및홍보 적정급여자율개선 청구내역지표분석 현장면담 상담 신약 신기술평가 급여관리 약가관리 정보시스템운영 전산처리자료저장 자료분석관리및정보제공 사후관리 평가 조사연구 급여적정성평가 진료비모니터링 재정 급여비분석 추계 제도연구개발 현지조사 ( 실사 ) 급여사후관리 Page 6

12 요양급여비용심사 심사의의의 진료비의보상방법 건강보험틀안에서적정의료의기준제시 의료제공자의행동에긍정적인영향 심사결정건수 진료비 백만건 1,199 1,281 천억원 요양기관에서청구한진료비용이관련법령등에서정한기준이맞는지를객관적으로심사 청구오류, 과다, 부적절, 불필요한자원이용으로인한비용지출방지 Page 7 요양급여비용심사처리절차 심평원 ( 명세서접수 ) 청구 단순청구오류수정서비스 심사결과 정산결과 전산점검 전문심사 통보 공단 통보 심사사후관리 기재점검 자동점검 기준점검 ( 상병심사, 전문가점검 ) DUR 점검등 심사유형분류 ( 일반, 전문심사대상 ) 기관정보분석 - 진료비규모 - 심사ᆞ평가결과등 명세서ᆞ방문심사요양기관 진료비종합상담심사결과통보, 종합정보제공 정산결과통보 진료내역ᆞ명세서연계심사재점검 청구착오재점검 피드백 요양기관 심평원홈페이지 심사직원심사 (1 차심사 ) 전문심사단계 심사위원심사 (2 차심사 ) 심사위원회심사 (3 차심사 ) 요양기관 - 우리병원정보보기 - 심사기준, 현황 - 적정급여자율개선제 - 평가결과등 요양급여기준 심사기준범위내심사 전문의학적판단에의한진료적정성심사 심사기준설정 국민 - 질병, 수술진료정보 - 병원, 약품정보등 - 상근위원 50명 - Peer review : 300여명 - 167개세부분과위원회 - 1,050명심사위원 Page 8

13 자료의구조및내용 요양급여청구자료의흐름 청구자료처리흐름도 KT 중계센타 요양기관 서면 (2 차원바코드 ) 1 전산매체 EDI Portal 접수 A.F.K.L.U 치료재료대등 3 화면심사 2 전산점검 접수처리기재. 기준점검전문가점검처방전 Index 심사기준 DW시스템추출 ODS 추출데이터 DB 국민건강보험공단자격확인 4 심사마감심사금액결정지급자료구축심사결과통보 지급자료저장 5 변환 / 정제 변환 / 정제데이터 DB 적재 이의신청 이의신청처리재심사결정 EDW 이의신청결과통보 정산파일구축 Page 10 요양기관 적정성평가결과통보 급여적정성평가 통계자료분석

14 요양급여청구자료의특징 진료비전자청구자료수집 Data 항목 : 약 120 개 진료비청구명세서 (Hospital Information System) - EMR, OCS, CRM, Full-FACS, ERP, 원무관리전반 디스켓 (CD, DAT) EDI Web 다중바코드 Paper HIRA 다중바코드 Page 11 최대 4 천 Byte 기록 요양급여청구자료의특징 요양기관에서진료후그진료비를심평원에청구 (monthly, weekly) 진료비청구 전국모든요양기관 8만 270기관 연간청구명세서 12억 8천만건 청구진료비 44조 2천억원 청구매체 ED I system / Paper Claims 전산청구율 : 99.9% Page 12

15 전산청구율 EDI 전산청구율 (%) 연도별 Page 13 우리나라의료청구자료의 EDI 전산청구율꾸준히증가하여 2005 년이후로 99% 이상이전산으로청구됨 청구관련자료의종류 청구관련자료종류 요양급여비용청구명세서 의, 치과용명세서 한방용명세서 보건기관용명세서 약국용명세서 정신과정액의료급여비용명세서 요양병원명세서 질병군 (DRG) 요양급여비용명세서등 요양기관현황 일반현황, 시설현황 운영현황, 인력현황, 장비현황 청구명세서등총 19 종 Page 14

16 청구자료정보 요양급여비용청구명세서 일반사항 세부사항 진료세부내역 수진자대체키, 가입자번호, 사업장번호, 요양기관분류코드상병, 수술여부, 진료과목, 요양개시일, 입원일수, 외래방문일수, 처방전수, 처방일수, 초진및재진회수, 진료결과, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 보험자부담금등진료비항목별내역 ( 행위, 의약품, 치료재료별로세분화하여기재 ) 처방조제상세내역 ( 개별약품별처방및조제내역 ) 요양기관정보 일반현황병상현황의료인력현황의료장비현황 Page 15 설자의인적사항, 주소, 설립형태, 응급의료기관, 개방병원등운영현황및개설진료과목등입원실, 특수진료실 ( 집중치료실, 수술실, 응급실, 인공신장실, 무균치료실, 격리병상등 12종류 ), 낮병동등의사, 치과의사, 한의사, 약사, 간호사, 임상병리사, 방사선사, 영양사등 24분류 CT, MRI, PET 등방사선진단및치료, 검사, 이학요법, 수술및처치, 한방장비등 167종 요양급여청구자료의내용 요양급여비용명세서 의료기관, 약국에서환자에게진료 조제한후요양급여비용청구방법에따라작성한진료내역이기재된청구단위 EDI, 전산매체 ( 디스켓, CD) 및서면으로청구 건강보험, 의료급여, 보훈국비환자진료비 명세서의진료기간 입원 : 입원 ~ 퇴원단위또는월단위분리청구 외래 : 월간진료내역통합청구 ( 의원급은방문일자별로구분청구 ] 약국 : 처방전 ( 내원일 ) 별구분청구 (2005 년이후 ) 보험청구관리항목 ( 월 ) 진료행위 : 51,369 항목, 의약품 : 15,030 품목, 치료재료 : 12,836 품목 Page 16

17 요양급여청구자료의내용 요양기관에서진료후월별로그비용을심평원에청구 - 일부는주단위로청구 80,270 기관, 12 억 8000 만건, 44 조 1845 억원청구 Page 개종별상급종합, 종합병원, 병원, 의원.. 약국 진료분야별 - 종합병원이상, 6 개분야 ( 내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과, 안과, 이비인후과, 피부, 비뇨기과, 치과 일자별청구월단위별청구 29,272 개질병코드양방 KCD 코드 + 한방 U 코드 6 개지불주체건강보험, 의료급여, 보훈, 공상, 외국인, 노숙자, 응급대불 8 개청구형태입원, 외래, 정신과정액입원외래, 약국처방조제, 직접조제 HIRA 청구매체별 EDI, 디스켓, 서면 심사위원회심사 (3 차사 ) 51,369 개행위 15,030 개약 12,836 개재료 급여, 비급여, 전액본인부담 심사기준 2,633 개고시등 요양급여청구자료의연결 - 명세서연결키 명세서연결키 (Key code) 로연결 접수번호접수년도지원코드명일련청일련 요양급여비용청구서접수시부여하는일련번호해당청구서를접수한년도심사평가원지원코드 ( 본원, 서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 수원, 창원 ) 요양기관에서요양급여비용명세서작성시부여하는일련번호접수번호당분리지급시부여하는일련번호 Page 18

18 심평원청구자료의구성 명세서 2010 년 data house 2009 년 data house 의원급이상, 보건기관 진료내역 2008 년 data house 약국 수진자상병 테이블연결키 (Key code) 치과병원, 치과의원, 조산원, 한방기관 2007 년 data house 처방전 2006 년 data house data set< 의원급이상, 보건기관 < 명세서테이블 처방전교부상세 Page data set< 의원급이상, 보건기관 < 진료내역테이블 의원급명세서테이블 < 링크 >2010의원급진료내역테이블 명세서일반테이블 Page 20

19 명세서일반테이블 - 안내변수 효율적인자료의활용을위해안내변수 (instruction variable) 가필요하며대부분의안내변수는명세서일반테이블에존재 안내변수 (instruction variable) 성 (sex), 연령 (age), 청구일, 요양개시일, 주민번호대체키, 요양기호, 주상병, 부상병, 서식코드, 진료과목코드, 입원외래구분, 의료급여종별코드등 Page 21 명세서일반테이블 -1 Page 22 속성명속성정의 수진자대체키 환자구분코드 보험자코드 직장, 지역, 공교공단, 의료보호, 보훈 (1,3,4,5,7) 연령 수진자연령 지역별, 종별건강보험지정을인정한요양기관지정번호, 총 8자리로구성 1~2자리 : 요양기호 지역코드, 3자리 : 요양기관종별, 4자리 : 병원, 보건기관한방기관구분, 5~8자리 : 일련번 호 심결가산율 요양개시일자기준의가산율, 공상가산율, 의료보호가산율 심결본인부담금 요양급여비용명세서심사결정후본인이부담해야할금액 서식코드 요양급여비용심사 ( 의료보호 ) 청구서및명세서의진료구분 주상병코드 주된상병분류기호 ( 약국증상분류기호, 한방상병코드 ) 부상병코드 주된상병분류기호외의추가상병분류기호 진료과목코드 진료과목코드 요양개시일자 수진자가진료를받기시작한일자, 조제투여일자, 최초내방일자 최초입원일 수진자가진료를받기위해요양기관에내원한일수 내원일수 ( 초진 + 재진 ). 입원일수 요양일수 수진자를진료한총일수 ( 투약일수포함 ) 청구요양급여비용총액 요양기관에서수진자진료에사용한건강보험총요양급여비용 청구본인부담금 건강보험총요양급여비용중본인이부담해야할금액

20 명세서일반테이블 -2 속성명 속성정의 수술여부 수술인경우 (9), 0: 미수술 0: 정상건 1: 공상건 ( 공교공단분 ), 5: 국고부담50%, 6: 국고부담60%, 8: 군인가족, 예비역장군등대상 ( 공교공단, 직장, 지역분 ), 9: 군인, 공무원대상 ( 공교공 공상구분 단분 ) 특정기호구분 상병정보의특정기호. 상병정보에특정기호가복수개인경우일련번호가가장작은건의특정기호로설정됨. 상해외인구분 한국표준질병사인분류의제20장에상병의원인에해당되는분류기호 ( 영문첫자리 V,W,X,Y) 진료결과구분 최종진료일의환자상태구분 (1: 계속2: 이송3: 회송4: 사망5: 기타 ) 입원경로구분 도착경로 (1: 타요양기관경유 2: 응급구조대후송 3: 기타 ) + 입원경로 (1: 응급실 2: 외래 ) ( 예 )11,21,31,... 의료급여종별코드 의료보호대상자의의료보호종별구분코드 (1종,~,8종.) 청구형태코드 청구형태코드 1: 서면, 2: 디스켓, 3:EDI, 4:DRG 청구구분 0: 일반청구,1: 보완청구,2: 추가청구,3: 분리청구,4: 상한제일반청구,5: 상한제보완청구,6: 상한제추가청구,7: 상한제분리청구 (4-7: 부터사용) 포괄수가제에의한분류번호청구DRG번호사용 DRGGROUPERV3.0적용 -청구심사:2004년1월접수분부터소급적용( 심사차수4월적용 ) 청구DRG번호심결DRG번호심사결정액 KOPG코드 -DW:2004년1월심사차수소급적용관련근거 -연개 ( ) 3.0판 KDRG TAGGING 요청 -DRG ( 포괄수가제에의한분류번호심결DRG번호사용 DRGGROUPERV2.1 요양기관에서청구한요양급여비용에대하여실제지급결정된금액외래환자분류코드 Page 23 명세서일반테이블 - 요양기호 외부에대체키로제공요양기호 (1-8) 지역구분 (1-2) 종별 (3-4) Page 24 지역구분 종별구분 서울 11,12 종합병원 1- 일반병원부산 ( 정신병원포함 ) 병원인천, 경기 31,41 요양병원 ( 노인복지법에 28 의한노인전문병원포함 ) 강원 32 의원 3- 충북 33 치과병원치과의원 4-5- 대전, 충남 보건소조산원 6- 전북 보건지소 광주, 전남 보건진료소모자보건센터보건기관 대구, 경북 보건의료원약국 8- 울산, 경남 38 한방 한의원제주 한약방 한방종합병원한방병원

21 명세서일반테이블 - 서식코드, 진료과목코드 Page 25 서식코드 01 청구서 02 의과입원 03 의과외래 04 치과입원 05 치과외래 06 조산원입원 07 보건기관입원 08 보건기간외래 09 정신과낮병동 10 정신과입원 11 정신과외래 12 한방입원 13 한방외래 20 직접조제 21 처방조제 99 조산원외래 진료과목코드 00 일반의 01 내과 02 신경과 03 정신과 04 외과 05 정형외과 06 신경외과 07 흉부외과 08 성형외과 09 마취통증의학과 10 산부인과 11 소아청소년과 12 안과 13 이비인후과 14 피부과 15 비뇨기과 16 영상의학과 17 방사선종양학과 18 병리과 : : 명세서일반테이블 - 보험자코드 일반사항변수 보험자코드 4 건강보험 5 의료급여 7 보훈국비환자 본인일부부담금만국비지원진료비 ( 약제비 ) 전액을전액국비지원 의료급여종별구분 1 1종 2 2종 6 2종장애인 2차진료 8 2종장애인 1차진료 Page 26

22 진료내역테이블 Page 27 진료내역테이블 줄번호항코드목코드 Page 28 속성명 속성정의 진료내역줄번호요양급여비용명세서항 (1~10) 또는C,M,T 코드요양급여비용명세서항별목코드 분류유형코드 명세서의분류코드유형 (1: 수가3: 약가4: 수입, 원료, 조제, 제제7: 협약8: 일반재료 ) 분류코드 분류코드구분별해당분류코드 총투여일수또는실시횟수총투여일수또는실시횟수 1회투여량 1회투약량 1일투여량또는실시횟수 단가 진료내역분류별단가 ( 수가만 ) 금액 단가 *( 일일투여량또는실시횟수 )*( 총투여일수또는실시횟수 )= 금액 예외구분코드 의약분업예외구분코드 ( 보건기관의경우 ) 1_2구분 1: 가산없음, 2: 가산있음 일일투여량또는실시횟수 1일투여량또는실시횟수

23 진료내역테이블 항코드 & 목코드 항코드 설명 목코드 설명 01 진찰료 01 초진 02 재진 03 응급및회송료등 01 일반 02 입원료 02 내과, 정신과, 만8세미만의소아 03 집중치료실 04 격리병실 99 기타입원료 03 투약료 01 내복약 02 외용약 03 처방전 04 주사료 99 기타 01 주사 05 마취료 01 마취 06 이학요법료 01 이학요법료 07 정신요법료 01 정신요법료 01 처치및수술, ( 치과 ) 보통처치외처치항목 02 ( 치과 ) 절개외수술항목 08 처치및수술료 03 캐스트 99 치과기타 01 자체검사 09 검사료 02 위탁검사 10 영상진단및 01 진단방사선치료료 02 치료 01 CT S 특수장비 02 MRI 03 PET Page 29 진료내역테이블 분류유형코드 & 분류코드 분류유형코드 명세서의분류코드에따라 수가 (1) 인경우수가마스터파일과연결 약가 (3) 인경우약가마스터파일과연결 일반재료 (8) 인경우치료재료마스터파일과연결 해당분류코드에따른정보를알수있음 분류코드 분류유형에따라분류된분류코드로처치나처방내용에따라여러줄이발생 Page 30

24 수진자상병테이블 속성명 속성정의 일련번호수진자상병일련번호. 1 이면주상병임. 2 이후는부상병. 상병코드 한국표준질병사인분류표의상병분류기호 Page 31 처방전교부상세테이블 처방전교부내역 Page 32

25 처방전교부상세테이블 - 주요변수 Page 33 속성명 처방전교부번호 처방전일련번호 줄번호 속성정의 진료기관에서처방전발행시부여한교부번호 진료기관에서처방전발행시부여한교부번호에대한일련번호진료내역줄번호 분류유형코드 명세서의분류코드유형 (1: 수가3: 약가4: 수입, 원료, 조제, 제제7: 협약8: 일반재료 ) 분류코드 분류코드구분별해당분류코드 1회투약량 1회환자에게투약한량 1일투약량 1일환자에게투약한량 총투여일수또는실시횟수 총투여일수또는실시횟수 단가 개당단가 금액 단가 *( 일일투여량또는실시횟수 )*( 총투여일수또는실시횟수 )= 금액 주요변수정보 한국표준질병사인분류참조 ( 건강보험심사평가원홈페이지 ) 진단명 약제급여목록및급여상한금액표참조 ( 건강보험심사평가원, KIMS, druginfo) 홈페이지 의약품처방 원외처방건강보험요양급여비용참조 ( 건강보험심사평가원홈페이지 ) 시술및처치 치료재료급여. 비급여목록및급여상한금액표참조 ( 건강보험심사평가원홈페이지 ) 치료재료 일반사항 수진자상병내역 처방전교부내역 진료내역 Page 34

26 건강보험심사평가원홈페이지 E-book 청구관련코드조회 - 약가, 수가 - 심사기준 - 명세서작성요령 - 지침 - 보고서등 통계자료 - 청구및심사현황 - 통계연보 Page 35 자료이용방법

27 자료제공형태 연구용진료통계정보의제공 원시청구명세서진료내역제공 보건의료분야연구전문기관및단체에제공 개인식별가능정보는제공하지않음 심평원내설치된자료처리실내에제공환자표본자료 (K-NPS) 환자단위로표본추출한진료내역자료 일반연구자등이쉽게연구에활용할수있도록제공 관련학회에제공및타당성검증 공식적대외제공 Page 37 연구용진료통계정보의제공 -1 제공원칙 의료보장및보건의료발전에기여할수있는연구 개인정보유출방지등정보보호관련법령준수 제공대상 국가및행정기관에서업무수행관련요청 국가및행정기관에서의뢰한연구에따른용역수행기관에서요청하는경우 비영리학술및연구또는공익기관에서학술및연구등목적으로소속기관장의확인을받아자료를요청하는경우 기타공공기관의장이보건의료분야의공공복리증진을위하여순수한연구목적으로요청하는경우 Page

28 연구용진료통계정보의제공 -2 주민번호, 성명, 요양기관명칭및기호등개인정보와개별법인 / 단체의정보는식별불가능한형태로변형 동일주체정보는별로구분코드를부여하여중복성배제 자료산출가능시간 최근 5 개년도심사결정분 결과물활용최소 1개월전요청필요 현업업무수행에지장을초래할정도의방대한자료제공은억제 부서 : 심평원심사평가연구소연구기획통계부 Page 연구용진료통계정보의제공 -3 Page

29 K-NPS( 환자표본자료 ) 환자표본자료 (K-NPS) - 1 개발배경 일반연구자들에게인력시설의한계로자료제공미흡 다양한수요층에대한접근성과편의성, 즉시성확보 개발일정 1단계 : 관련학회에시범적으로표본자료제공 2단계 : 신뢰성및자료안정성검증 3단계 : 공식적인대외제공 기대효과 연구활용으로국가및사회적으로편익과효용성제고 Page

30 환자표본자료 (K-NPS) - 2 표본자료특성및내용 제공대상 : 모든연구자 ( 자료타당성검증후 ) 추출방식 환자기준으로인구학적층화추출 ( 성및연령구간 ) 빈도 입원환자 70만명 ( 외래진료및약국포함 ) 외래환자 50만명 장점 분산에따라입원 / 외래비율고려하여자료의효율성증대 환자인구학적부분을고려한에피소드자료제공가능 단점 비급여부재 Page 환자표본자료 (K-NPS) - 3 개인정보보호방안 개별식별가능코드는다른코드로대체 법정전염병상병코드삭제 개인정보보호법에의거한개인정보보호각서 제한점 희귀질환은설명력감소 1년간표본자료이므로유병기간이긴만성질환연구시제한존재 Page

31 표본자료필요성및외국의예 대만과미국의경우실제청구자료나환자의퇴원자료의표본자료를연구자들에게제공하여일반연구자가접근하기힘든실제청구자료에대한갈증을해소하는데일조하고있음 우리나라는아직까지실제청구데이터에대한자료제공을하고있지않음 따라서연구자로하여금청구데이터에대한접근성을높여다양한연구분야에활용할수있도록 진료정보표본자료제공방안 을마련 Page 45 표본자료필요성및외국의예 국가별표본자료비교 국가별비교우리나라 (K-NPS) 미국 (NIS) 대만 (NHIRD) 제공대상모든연구자모든연구자 추출방식 인구학적층화추출 ( 환자기준 ) 병원의특성과위치를고려한병원추출 ( 병원기준 ) 국가연구기관및연구자 ( 일반인은학습용데이터셋이용 ) 인구학적랜덤추출 ( 환자기준 ) 장점 - 분산에따라입원, 외래의비율고려하여자료의효율성증대 - 비급여포함 - 월별입원외래자료및다양한세부데이터제공 단점 -세부데이터부제 ( 개발중 ) -비급여부재 - 표본병원의모든퇴원자료이며환자구분코드가존재하지않음 -입원과외래를구분하지않아입원의비율이상대적으로적어비효율적임 -비급여부재 샘플빈도 -입원환자 70만명 ( 외래진료포함 ) -외래환자50만명 - 약 700 만건정도의기관에피소드 - 전체등록자의 100 만명 Page 46

32 Korea National Patient Sample (K-NPS) 건강보험심사평가원 국가환자표본자료 대상모집단 2009 년청구자료전체 해결과제 표본자료제공을위해제공의편의성을감안한최소의용량으로최대의효율성을가진표본을설계 청구자료의특성상청구건단위추출방식은동일인혹은동일상병에대하여중복추출하게되어인구학적, 상병학적특성을반영하지못함 인구학적또는질병의발생과회복까지의기간 (episode) 에대한접근이필요 개인정보를보호할수있는표본설계방안필요 Page 47 에피소드의개념 에피소드의종류 건강보험자료를이용한에피소드의종류는용도에따라 3 가지로구분가능하며표본자료의제공을위해서는에피소드묶음이필요 (1) 기관에피소드 동일인이동일기관에서이용한연속된입원서비스를묶는에피소드 (2) 입원에피소드 동일인이서로다른요양기관에서이용한입원서비스까지묶는에피소드 (3) 진료에피소드 동일인이정해진무진료기간이내에이용한모든입원및외래서비스를묶는에피소드 Page 48

33 청구자료의입원외래분포 Page 49 청구자료의입원외래분포 환자단위 13% 표본추출 입원 0.6% 입원 ( 외래 )17.4% 외래 80% 환자 ID 에피소드 연구자의판단에따라무진료기간을조정 입원환자제외후 1% 표본추출 Page 50

34 표본추출의기술적방법론 Page 51 효율화방안 입원과외래진료중대부분의청구자료는외래진료자료이나입원의비해상대적으로분산이작고중요성도떨어짐 이에비해입원자료는값이일정치않고큰분산값을가지며총진료비의대부분을차지함 따라서효율적인표본추출을위해입원과외래를분리추출하여가중치를부여하는방식을사용 총금액, 내원일수의분산의크기 입원 실제모집단빈도율 예측치 입원 & 외래 표본추출 13% ⅹ7.69weight 1% ⅹ100 weight 외래 Page 52 효율적인표본추출을위해상대분산의역으로표본수를추정

35 K-NPS 자료구성 표본자료제공형태 Key code 요양기관현황정보 명세서 data set 진료내역 data set 수진자상병 data set 수진자처방전내역 data set Page 53 K-NPS 자료구성 Page 54

36 표본추출결과 환자단위표본자료실제자료형태 Page 55 K-NPS 검증및활용

37 K-NPS 제공변수테이블 Page 57 명세서일반사항테이블 (20) 보험자코드수진자개인식별대체키성별구분수진자연령요양기관식별대체키요양기관종별코드지역코드 ( 요양기관소재지 ) 심결가산율심결본인부담금서식코드주상병코드부상병코드진료과목코드요양개시일자최초입원일자내원일수요양일수청구요양급여비용총액청구본인부담금청구보험자부담금수술여부공상구분특정기호구분상해외인구분진료결과구분입원도착경로구분의료급여종별코드청구형태코드청구구분 진료내역테이블 (30) 줄번호항코드목코드분류유형코드 1회투약량 1일투여량또는실시횟수총투여일수또는실시회수단가금액예외구분코드 1_2구분코드일반명코드 수진자상병테이블 (40) 상병코드일련번호 처방전교부상세테이블 (53) 처방전교부번호처방전일련번호줄번호분류유형코드 1회투약량 1일투약량총투여일수단가금액일반명코드 모집단과표본자료의환자당월청구액의평균비교 ( 입원환자기준 ) 환자단위 샘플링환자단위 Page 58 상대분산

38 모집단대비표본상병빈도 상병순위상병코드 모집단 표본빈도 백분율 1 O J A I H O K M I I S H O N H J N J J J D M I M I C J S M E 상병순위상병코드 모집단 표본빈도 백분율 31 K C C I N I J K K C I K O O J S N J H N J O S I I I K K O D Page 59 결론및제언 해당연구의결과로모집단인청구자료를대표할수있는효율성과개인정보보호수준따라대응가능한표본자료를생성 표본자료는적정수준이상의모집단의빈도를확보해야유의성을보장하므로표본자료의특성상발생빈도가높은상병일수록설명력이커지며희귀빈도의상병일수록설명력은감소 1 년간의표본자료이므로유병기간이긴만성질환의경우에는제한이존재 기준으로좀더넓은영역으로연구를확대하기위해서 2009 년표본자료에대한코호트추적자료로제공범위확대 수요가높은악성신생물 ( 암 ), 고혈압, 당뇨병, 골절등의특정상병의세부항목자료를개발하여제공하는방안검토 Page 60

39 건강보험자료의유용성 대표성 전국민을대표하는자료로서일반화용이 결과는주의깊게해석 자료의완결성 행위별수가제하의청구자료구축으로세부의료이용내역확인가능 Real world 제한적실험적환경이아닌실제보건의료환경반영 현황및추세를보여줌 Page 건강보험자료의제한점 -1 정보오분류 급여가인정된의료이용만포함됨 비급여진료, 미용등미포함 보건의료기관을이용하지않는경우는파악불가 약국에서일반의약품으로자가치료하는경우 진단명의정확성문제 청구자료주상병과의무기록의일치도 : 약 70% (2003년) 입원 > 외래, 위중한환자 > 다빈도경증질환 종합병원 > 병원 > 의원 진단명, 시술에서개인차, 관습적요인을완전히배제하기어려움 Page

40 건강보험자료의제한점 -2 환자상태에대한정보부족 몸무게, 키, 거주지, 생활습관, 질병력, 가족력 각종 lab data 주요자료 병원의무기록 국민건강영양조사자료 건강검진자료 개인정보와관련된법적, 제도적어려움 Page 전망 건강보험자료를활용한연구증가 관찰적연구에서방법론적발전 Bias control 발달 행정자료를이용한 risk adjustment 활발 ICD-10을적용한 Charson s comorbidity index 건강보험관련각종규정, 제도변화가데이터에미치는영향고려 항상신중한접근필요 Page

41 건강보험자료의 정확한 사용 ¾개인정보 보호 본래의 연구목적에 맞게 사용 자료 유출에 주의 ¾ 신중한 가설 설정과 보건의료환경 검토 환자의 의료이용행태와 질병고유의 특성 의사의 진료과정과 임상환경 병원의 전산망과 청구과정 심사평가 관련 제도 및 건강보험 급여제도 ¾ 기술적인 문제 자료처리 기법 및 통계적 분석방법론 하드웨어, 용량 문제 고려 Page 65 Page

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43 SESSION 1

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45 = 건강보험심사평가원환자표본자료이용연구 = 우리나라당뇨병유병률추정및 DPP-4 억제제사용양상평가 2011 년 10 월 06 일 한국역학회 서울의대예방의학교실박병주 연구배경및필요성 건강보험심사평가원보험청구자료표본자료의 타당성검증 우리나라인구집단을 대표할수있는자료인가?

46 연구배경및필요성 표본자료의활용 대표성있는표본자료를이용한주기적인국가건강통계자료생산 주요질병발생률, 유병률및사망률추정 표본자료를이용한약물처방양상평가 대표성이확보된자료를이용하여보다효율적으로약물처방양상을평가하고적정약물사용을권고 연구배경및필요성 당뇨병 유병률, 사망률및의료비용등에있어질병부담이높은만성질환 당뇨병환자는전세계적으로매년급증하고있음. WHO 발표자료 : 2009 년당뇨병환자수 2 억 2 천만명 2030 년 4 억 6 천만명추정 당뇨병유병률증가추세는아시아지역에서더욱두드러지게나타나고있음. 4 Ref. Zimmet P et al. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001;414: 배

47 연구배경및필요성 우리나라당뇨병유병률증가추세 2007 년한국인당뇨병연구보고서 : 전체 20 세이상인구의 7.7% Ref. Korean Diabetes Association, Health Insurance Review & Assessment Service: Report of Task Force Team for Basic Statistics Study: Diabetes in Korea 기존당뇨병치료제의제한적사용조치 당뇨병치료약물 혈당강하제 : 인슐린, 경구용혈당강하제 여러가지경구용혈당강하제가개발되어사용되고있음. 설포닐우레아계 (sulfonylureas, SU), 바이구아니드계 (biguanides) 인메트포르민 (metformin), 티아졸리딘디온계 (thiazolidinediones, TZD), 알파-글루코시데이즈억제제 (alpha-glucosidase inhibitors), 메글리티나이드계 (meglinitinides) 등 아반디아 ( 성분명 : rosiglitazone) 는 2차선택치료제로써국내외에서다빈도로사용되었으나심근경색, 뇌졸중등심혈관계위험을일으키는것으로나타나미국FDA에서는제한적사용, 유럽EMA에서는시판중지함에따라우리나라에서도 2010년 11월에제한적으로사용하도록안전성서한을발표한바있음.

48 새로운혈당강하제시장도입 DPP-4 억제제 (Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor) 새로운경구용혈당강하제 우리나라에서는 2009년부터급여인정을받아사용되기시작함. DPP-4 단백질분해효소로써인체의자연적인혈당강하체계를증강하여인슐린분비를촉진시킴. 연구배경및필요성 이와같이, 새로운경구용혈당강하제의시장도입및기존치료제의제한적사용조치에따라제2형당뇨병환자치료에사용되는경구용혈당강하제선택범위가달라지게됨. 당뇨병환자의적정치료를위하여최근의혈당강하제처방양상에대하여파악해볼필요가있음.

49 연구목적 건강보험심사평가원환자표본자료 (HIRA-NPS) 를이용하여 2009년우리나라당뇨병유병률을추정함. 제2형당뇨병환자에서혈당강하제처방양상을파악함. 당뇨병유병률및혈당강하제처방양상을표본자료의모집단에서도확인하고이를표본자료분석결과와비교하여표본자료의타당성을입증하고자함. 연구방법 당뇨병유병률추정 표본자료와모집단자료에서각각당뇨병유병환자규모및유병률산출 2009년당뇨병유병환자의정의 2009년 1월 1일부터 12월 31일까지당뇨병진단을받고혈당강하제를처방받은환자 당뇨병진단명 : ICD-10, E10-14 혈당강하제 : 경구용혈당강하제및인슐린 표본자료를이용한추정치와모집단유병률 (true value) 비교 추론에대한적합도평가측도 : 추정치및분산분포 유병률및 95% 신뢰구간산출

50 연구방법 혈당강하제처방양상평가 연구대상 : 제 2 형당뇨병환자 제2형당뇨병 (E11) 을진단받고연구기간동안 1회이상혈당강하제를처방받은환자 혈당강하제분류 : 인슐린및경구용혈당강하제 Therapeutic class Thiazolidinedion Biguanide Sulfonylurea Meglitinides Alpha-glucosidase inhibitor DPP-4 inhibitor Generic name rosiglitazone, pioglitazone metformin chlorpropamide, glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizide, gliquidone, repaglinide repaglinide, nateglinide, mitiglinide acarbose, voglibose, miglitol sitagliptin, vildagliptin 연구방법 혈당강하제처방양상평가 분석내용 제2형당뇨병환자특성 : 입원 / 외래환자성별, 연령군별및동반질환분포 성별 : 남 / 여, 연령군 : 10세간격 동반질환 : 고혈압 (I10), 허혈성심장질환 (I20-25), 뇌졸중 (I60-64), 만성신부전 (N18-19), 안구질환 (H25-26, H35-36, H40, H42, H28.0, H28.1, E10.3, E11.3, E12.3, E13.3, E14.3) 입원 / 외래환자에서약효군별처방률 환자단위처방률산출 (person-based analysis) 연구기간동안 1회이상특정약효군을처방받은경우는해당약효군사용자로정의함. 단일및복합요법규모및각처방별처방률산출 Person, Place, Time~!

51 연구방법 혈당강하제처방양상평가 분석내용 Person, Place, Time~! 빈도단위처방률산출 (frequency-based analysis) 예 ) DPP-4 억제제처방률 DPP-4 억제제처방건수 2009 년 1 월 1 일부터 12 월 31 일까지혈당강하제총처방건수 100 의료기관종별약효군별처방률 의료기관종별구분 : 종합병원, 병원, 의원, 보건기관 지역별약효군별처방률 약효군별시계열적처방양상 약효군별로 2009년 1월부터 12월까지 12개월의월별처방률산출 연구방법 혈당강하제처방양상평가 표본자료와모자료에각분석내용에대한결과를확인하고비교함. 표본자료를이용한추정치와 95% 신뢰구간을모자료결과 (true value) 와비교하여표본자료의적절성을평가함.

52 = 건강보험심사평가원환자표본자료이용연구 = 연구결과 제 2 형당뇨병환자특성 입원환자모자료 HIRA-NPS HIRA-NPS 외래환자모자료 Inpatients p-value Outpatients p-value N % N % N % N % Sex Male 233, , , , Female 231, , , , Age , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Unknown Comorbidity 안구질환 70, , < , 만성신부전 37, , < , 뇌졸중 81, , < , 고혈압 332, , < , , 허혈성심장질환 138, , < , , Total 464, , ,576, ,

53 당뇨병유병률 지역별당뇨병유병률

54 혈당강하제단일및병용요법 모자료입원환자 HIRA-NPS Rx for Inpatients 모자료외래환자 HIRA-NPS Rx for Outpatients N % N % (95% CI) N % N % (95% CI) Monotherapy 1,884, , (44.6, 44.8) 5,893, , (40.6, 41.1) Combination therapy 2 1,751, , (41.3, 41.6) 6,594, , (46.6, 47.1) 3 554, , (12.5, 12.7) 1,773, , (11.5, 11.8) 4 52, , (1.1, 1.2) 82, (0.6, 0.7) 5 + 2, (0.1, 0.1) 2, (0.0, 0.0) Total 4,247, , ,345, , 입원환자모자료 입원환자표본자료 Monotherapy % Monotherapy % (95% CI) SU 20.6 SU 21.3 (21.2, 21.4) Insulin 11.6 Insulin 10.7 (10.7, 10.8) MET 8.6 MET 9.2 (9.1, 9.2) a-gi 1.6 a-gi 1.5 (1.5, 1.5) MEG 1.1 MEG 1.0 (1.0, 1.0) TZD 0.9 TZD 0.9 (0.9, 0.9) DPP DPP (0.1, 0.1) Combination therapy Combination therapy 2 class combination 2 class combination SU + MET 18.4 SU + MET 19.2 (19.1, 19.2) SU + a-gi 5.4 SU + a-gi 5.4 (5.3, 5.4) SU + TZD 3.5 SU + TZD 3.7 (3.7, 3.8) Insulin + MET 2.9 MET + DPP (2.8, 2.9) MET + DPP Insulin + MET 2.5 (2.5, 2.6) Insulin + SU 2.5 Insulin + SU 2.2 (2.2, 2.3) MET + TZD 1.3 MET + TZD 1.3 (1.3, 1.4) Insulin + a-gi 1.2 MET + a-gi 1.0 (1.0, 1.0) MET + a-gi 1.0 Insulin + a-gi 1.0 (1.0, 1.0) Insulin + MEG 0.7 MET + MEG 0.6 (0.6, 0.6) MET + MEG 0.6 Insulin + MEG 0.6 (0.6, 0.6) Others 1.7 Others 1.1 (1.0, 1.1) 3 class combination 3 class combination MET + SU + a-gi 7.5 MET + SU + a-gi 7.6 (7.5, 7.7) Insulin + SU + MET 1.7 Insulin + SU + MET 1.5 (1.5, 1.5) Insulin + SU + a-gi 0.7 Insulin + SU + a-gi 0.7 (0.6, 0.7) Insulin + MET + a-gi 0.6 Insulin + MET + a-gi 0.6 (0.6, 0.6) SU + MET + TZD 0.6 SU + MET + TZD 0.6 (0.5, 0.6) Others 1.9 Others 1.8 (1.7, 1.8) 4 class combination 4 class combination Insulin + SU + MET + a-gi 0.7 Insulin + SU + MET + a-gi 0.7 (0.6, 0.7) Others 0.5 Others 0.5 (0.5, 0.5) 5 class combination or more 5 class combination or more Others 0.1 Others 0.1 (0.1, 0.1) 입원환자에서다빈도처방되는단일 / 병용요법처방이모자료와표본자료에서유사하였음. * 각처방별처방률의차이가있었고, 다빈도처방순서로비교하였을때일부순서가달라진경우가있었으나, 대체로일치하는양상을보임.

55 외래환자모자료 외래환자표본자료 Monotherapy % Monotherapy % (95% CI) SU 24.7 SU 24.6 (24.4, 24.8) MET 10.7 MET 10.6 (10.5, 10.8) Insulin 2.6 Insulin 2.7 (2.6, 2.7) TZD 1.4 TZD 1.4 (1.3, 1.4) a-gi 1.1 a-gi 1.0 (1.0, 1.1) MEG 0.6 MEG 0.6 (0.5, 0.6) DPP DPP (0.1, 0.1) Combination therapy Combination therapy 2 class combination 2 class combination SU + MET 24.7 SU + MET 25.3 (25.0, 25.5) SU + a-gi 5.7 SU + a-gi 5.9 (5.8, 6.0) SU + TZD 4.9 SU + TZD 5.0 (4.9, 5.1) MET + DPP MET + DPP (3.6, 3.8) MET + TZD 2.0 MET + TZD 2.1 (2.0, 2.1) Insulin + MET 1.2 Insulin + MET 1.3 (1.2, 1.3) MET + a-gi 0.9 Insulin + SU 0.8 (0.8, 0.9) Insulin + SU 0.9 MET + a-gi 0.8 (0.8, 0.9) MET + MEG 0.6 SU + MEG 0.6 (0.6, 0.7) SU + MEG 0.5 MET + MEG 0.6 (0.5, 0.6) Others 1.0 Others 0.9 (0.9, 1.0) 3 class combination 3 class combination MET + SU + a-gi 9.1 MET + SU + a-gi 8.6 (8.4, 8.8) SU + MET + TZD 0.7 Insulin + SU + MET 0.6 (0.6, 0.7) SU + MET + MEG 0.6 SU + MET + TZD 0.6 (0.6, 0.6) Insulin + SU + MET 0.6 SU + MET + MEG 0.6 (0.5, 0.6) Others 1.5 Others 1.3 (1.2, 1.3) 4 class combination or more 4 class combination or more Others 0.6 Others 0.6 (0.6, 0.7) 외래환자에서도다빈도처방되는단일 / 병용요법처방이모자료와표본자료에서유사하였음. 전체혈당강하제처방률비교 대부분의약효군별처방률추정치의 95% 신뢰구간내에참값이존재함. 입원환자에서 MEG, a-gi, Insulin은오차범위내에서참값을확인하기힘들었음.

56 의료기관별혈당강하제처방률 모자료 표본자료 의료기관별혈당강하제처방률 모자료 표본자료

57 지역별입원환자혈당강하제처방률 지역별외래환자혈당강하제처방률

58 시계열별혈당강하제처방률 모집단과표본자료에서처방률추정치에는차이가다소있으나, 유사한약효군별처방률의증가감소추세를나타냄 ~! 시계열별혈당강하제처방률

59 연구결과에대한고찰 표본자료를이용한당뇨병유병률추정결과가모집단분석결과와일치하였음. 혈당강하제각약효군별처방률추정결과와모집단분석결과와일치함. 외래환자에서각약효군별처방률은모두추정치의 95% 신뢰구간내에참값이존재 입원환자에서 MET, SU, TZD, DPP-4 약효군은추정치의 95% 신뢰구간내에참값이존재하였으나, MEG, a-gi, Insulin은그렇지않았음. 이들약들은 1차약제로는흔히고려되지않으나복합요법에서다빈도로추가되는약물임. 입원환자에서복합요법처방이더많음. 표본자료에서환자추출시단독 / 복합요법처방받는환자가모집단과다른분율로추출되어나타난결과일가능성. 연구결과에대한고찰 실제표본자료입원 / 외래환자에서단일및병용요법처방률이모집단분석결과와다소차이가있었음. 다빈도단일및병용요법처방양상은모집단결과와표본자료결과가유사하였음. 입원환자에서 SU 단일, SU+MET, Insulin 단일, MET 단일, MET+SU+MET 순으로다빈도처방됨. 외래환자에서 SU 단일, SU+MET, MET 단일, MET+SU+a-GI, SU+a-GI, SU+TZD 순으로다빈도처방됨. 처방건단위로지역별, 종별약효군별처방률과약효군별월별처방률의변화양상을비교하였을때처방률추정치에는다소차이가있었으나, 지역별, 종별및월별처방률의변화양상은유사하게관찰되었음.

60 연구결과에대한고찰 표본자료가환자단위로추출되어당뇨병유병률및약효군별처방률 (person-based analysis) 결과는모집단분석결과 (true value) 를반영하는것으로확인하였음. 그러나, 처방빈도단위분석에서는각요인별 ( 의료기관종별, 지역별, 월별처방률등 ) 처방양상은반영하나정확한추정치를산출하지는못하였음. 약물사용에관련연구시에는환자단위와함께질병별치료법에따른환자별약물사용빈도를고려한환자표본추출이이루어지는것이바람직할것임. 표본자료개발보완사항및제언 1. 연구목적에따른표본자료구축 대만의 NHIRD 질병 ( 암, 당뇨등 ), 의료기관, 질병의원인 ( 사고, 산업재해, 교통사고등 ) 등에따라각각의표본자료를구축하여연구목적에맞게활용할수있도록함.

61 표본자료개발보완사항및제언 1. 연구목적에따른표본자료구축 미국의 HCUP : 연구주제별로다양한형태의표본자료를구축하여제공하고있음. The Nationwide Inpatient Sample (NIS): 1988 년부터시작된전국 1,000 개이상의병원에서얻어진입원환자에대한자료 The Kids Inpatient Sample Database (KID): 1997 년부터시작된전국소아입원환자의퇴원기록에대한샘플자료 The Nationwide Emergency Department Sample (NEDS): 2006 년부터시작된전국의응급실방문에대한샘플자료 The State Inpatient Databases (SID): 1995 년부터시작된프로젝트에참여한주들에서얻어진입원환자의퇴원기록자료 The State Ambulatory Surgery Databases (SASD): 1997 년부터시작된연계병원의외래방문자및일부비연계외래수술실기록을포함한자료 The State Emergency Department Databases (SEDD): 1999 년부터시작된연계병원응급실에방문하여입원으로이어지지않은환자들에대한자료 표본자료개발보완사항및제언 2. 자료내용에대한정확하고구체적인설명자료제공 미국의 HCUP 변수들에대한설명과각각의변수들을분석에이용하는방법에대해서도설명자료를제공하고있음.

62 표본자료개발보완사항및제언 3. 분석가이드라인등제공 미국의 HCUP 각각의표본자료에서가능한연구, 추출방법, 연구방법등에대해 90 분길이의동영상으로제공함. 표본자료에서표준오차를구하는방법을 30 분길이동영상으로제공함. 표본자료개발보완사항및제언 4. 자료코딩 연령코딩에러 : 표본자료에서연령군이 1 부터 16 까지 5 세간격으로코딩되어있으나일부음수및 0 값이존재함. 심평원모집단자료에서연령코딩에러존재함. 의료기관에서심사청구자료제출시보다정확한정보를전달하도록권고하여자료의질을높일수있음. 연령군구분 : 현재 0-4 세, 5-9 세 ~~ 5 세간격으로 75 세까지구분되어있음. 만성질환시대에서노인환자에서약물처방양상및건강결과를확인하는연구가중요함. 노인환자에서보다자세한연령정보를확인하기위하여 75 세이상으로묶은것을조금더세분화해주면좋겠음.

63 연령군코딩에러 명세서단위 환자단위 표본자료개발보완사항및제언 4. 자료코딩 원내처방자료성분명정보 원내처방자료에서는성분명정보일부가빠져있었음. 업데이트필요함. 9 자리원코드 일반 ( 성분 ) 코드기본구조 ~4: 일련번호, 5~6: 함량구분, 7: 투여경로 (A: 내복제, B: 주사제, ㅊ : 외용제 ), 8~9: 제형구분 ( 일반정제, 서방정제, 시럽제, 액제, 산제등 )

64 표본자료개발보완사항및제언 5. 변수추가 : 처방전구분정보 현재표본자료에서처방전단위확인불가 원외처방의경우처방전교부번호등을추가하여보다정확한약물노출정보를확인할수있도록함. 처방전교부번호를이용하여처방전교부일확인가능 표본자료개발보완사항및제언 6. 심평원자료를이용한질병군정의방법개발 심평원자료원에대한전문가 질병별임상적의미에대한임상전문가 질병군정의에대한알고리즘을개발하고타당도검증및표본자료이용연구자등에게정보공유 예 ) 말기신부전증 (ESRD) 정의 (ref. 심평원-대한당뇨병학회. Diabetes in Korea 2007.) 주또는부상병이만성신부전증 (N18 또는 N19) 에해당하는환자이면서, 신대체요법을받은환자 관련처치상투석과관련된의료 (Z49), 신장투석기의존 (Z99.2), 신장이식상태 (Z94.0) 에해당하거나, 특정기호가 V001( 혈액투석 ), V003( 복막투석 ), V005( 신이식후면역억제제사용 ), 또는 R3280( 신이식술시행 ) 인환자

65 표본자료개발보완사항및제언 7. 코호트자료구축및추적관찰기간확보 현재 2009년 1년표본자료로는발생률추정불가 1년자료기간으로는약물사용의지속성분석, 약물과건강결과와의관련성에대한분석을위한코호트를구축하는경우충분한추적관찰기간을확보하기어려움 8. 진단명타당도조사 주요질병별진단명타당도조사실시 국가통계산출자료로써의활용성증대 9. 연구목적에맞는다양한형태의표본자료개발 역학적연구, 임상연구, 경제성평가연구등 Thank You

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67 심근경색증환자의치료후칼슘채널차단제처방의임상적효과 동아대학교병원권역심뇌혈관질환센터김록범 서론 아스피린 (Aspirin) : 항혈소판제 Thromboxane A2를형성하여혈소판을응집하게하고, 혈관을수축시키는 COX-1 효소활성을저해 클로피도그렐 (Clopidogrel, Plavix) : 항혈소판제 CYP 3A4, 2C19 효소에의해활성화되어혈소판응집작용중 ADP(Adenosine diphosphate) 수용체를방해 Aspirin + Plavix 병용투여 : PCI 이후표준처방

68 칼슘채널차단제 (Calcium-channel blockers, CCBs) : clopidogrel과같이 CYP3A4에의해대사됨 Clopidogrel의임상적효능을감소시킴 CCB+clopidogrel 병용투여환자 임상결과에안좋은영향 (not clear) 대규모코호트연구에서는영향이없다고함 일부CCBs의다른영향 약물흡수및배설에관여하는 P-glycoprotein(pgp) 의 over-expression 항응고작용을떨어뜨리는작용 CCBs의종류 Pgp inhibiting CCBs Nifedipine, nicardipine, barnidipine, felodipine, lercidipine, verapamil, diltiazem Non-Pgp inhibiting CCBs Nimodipine, nisoldipine, isradipine, amlodipine

69 목적 Pgp inhibiting CCBs + clopidogrel 의병용투여 vs Non-Pgp inhibitng CCBs + clopidogrel 병용투여 Outcome : 1 년간주요임상결과 ( 재발 ) 즉, CCBs 에의한 clopidogrel 효과감소를알아보고자함 연구디자인 Without Pgp-inhibit CCBs Without Pgp-inhibit CCBs

70 연구대상 2009년 1월 1일부터 12월 31일까지 건강보험심사평가원자료를통해 주진단또는부진단으로 I21( 심근경색 ) 로진단받고 PCI 시술을받은환자 PCI 시술 : M6551 ~ M6552 : 경피적관상동맥확장술 M6561 ~ M6564 : 경피적관상동맥스텐트삽입술 M6571 ~ M6572 : 경피적관상동맥죽상반절제술 M6634 : 경피적관상동맥혈전제거술 연구대상 Aspirin or Clopidogrel or CCB-pgp or CCB-non pgp 를처방받은환자 재발여부는입원코드를이용하여재입 원여부및입원까지의기간확인

71 분석방법 약물투여군간의재발율비교 ( 교차분석 ) 약물투여군간의재발기간비교 ( 생존분석 ) 결과 총환자수 : 14,980명 총처방건수 : 총재발인원 :

72 결과 * Aspirin without Clopidogrel Readmission Censored Aspirin + CCB (pgp) Aspirin + CCB non-pgp Aspirin + CCB (Non-pgp) Aspirin + CCB pgp Crude OR = 2.18 P=0.023 결과 * Aspirin with Clopidogrel Readmission Censored Aspirin & Clopidogrel + CCB (pgp) Aspirin & Clopidogrel + CCB (Non-pgp) P=0.975 Crude OR = 1.01

73 고찰 Clopidogrel 와 CCB pgp 병용투여에의한약물효과 ( 항응고작용 ) 감소를확인할수없었음 Aspirin & CCB 투여한군에서는 Non-pgp inhibiting CCBs 약물투여가 pgp inhibiting CCBs 약물투여보다 재입원률및재입원기간을줄임. 고찰 ( 제한점 ) 다른변수 ( 성, 연령등 ) 를보정하지못함 1년이라는짧은추적기간 일정기간이상을재입원으로간주하지않고, 단순히심평원데이터상의입원코드만을활용해서분석한단점 Sample 자료에서의분석방법과전체자료에서의분석방법의차이가있었음 시간, 거리의제약 의사전달의문제

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75 대기중미세먼지농도 (PM10) 와심근경색발생관련성 동아대병원권역심뇌혈관질환센터 김록범 서론 최근여러연구 : WHO Health report 2002 에서는미세먼지로인해매년 80만명이사망하는것으로추정. 미세먼지농도의증가가심혈관계질환의발생및사망위험도를높임 ( 특히노인에서 )

76 목적 미세먼지농도 (PM10) 에따른심근경색환 자발생과의관련성을보기위함 방법 2009 년심평원원시자료 1 월 1 일 ~ 12 월 31 일 : 의료이용자료 시술코드 : M655x ~ M657x, M6634 M655x : 경피적관상동맥확장술 M656x : 경피적관상동맥스텐트삽입술 M657x : 경피적관상동맥죽상반절제술 M6634 : 경피적혈전제거술, 혈전용해술 ( 관상동맥 ) 진단코드 (ICD-10) : I 21.0 ~ I 21.9 주진단또는부진단으로입원치료환자

77 대기오염농도자료 Air Korea ( 대기오염실기간공개시스템 ) 기상청 : 전국 78곳의관측기상대측정자료 PM10, NO, CO2, O3, SO2, 기온, 습도, 풍속 일별평균관측치 Air Korea : PM10, O3, CO, NO2, SO2 자료

78 전국 78 개관측지점 기온, 습도, 풍속자료 분석 Time stratified case-crossover design Case : 당일의미세먼지노출 (Lag0) 1일전미세먼지노출 (Lag1) 2일전미세먼지노출 (Lag2) 1일전부터당일까지미세먼지평균노출 (Cumulative Lag 1) 2일전부터당일까지미세먼지평균노출 (Cumulative Lag 2) Control : 2주전, 1주전, 1주후, 2주후의노출기간

79 분석 2 주전 1 주전 1 주앞 2 주앞 Lag 0 control control case control control Lag 1 Lag 2 Cumulative Lag 1 Cumulative Lag 2 분석 Conditional logistic regression 분석단위 : Inter quartile range(iqr) μg/m 3 공변량 O3 SO2 (CO, NO2 Correlation) 기온, 습도, 풍속

80 결과 MI 전체건수 : 14,985 건 65 세이상 : 7,354 건 65 세미만 : 7,631 건 남자 : 10,691 건 여자 : 4,294 건 결과 PM10 (μg/m 3 ) 오존 (ppm) NO2 (ppm) CO (ppm) SO2 (ppm) 기온 ( C) 습도 (%) 풍속 (m/s) Mean SD Max Min Percentil es

81 결과 % Increase per IQR IQR = ug/m3 Dots : the percent increase in MI Whiskers : 95% confidence intervals 고찰 대기오염농도및기상관측치의지역적차이 PM10 농도는지역적으로큰차이가있음 지역별 ( 시도 ) 분석후결합해야함 지역자료가없기때문에하지못함 기상관측치의일별변동폭이큼 개인별정확한노출평가가어려움 개인별생활환경에대한정보를반영불가능 실내, 실외생활

82 심평원자료의제한점 입원이나시술건수의경우휴일및평일에따라차이가있음 Sample 자료만으로는확인이어려움 특히, 조건에맞는건수가적을경우 지역정보가없음 지역별환자발생률차이를반영해야하지만할수가없음 Sample 자료와본자료의변수명의차이 변수명, 값의차이 -> 본자료분석시새롭게명령문작성해야함

83 당뇨병약처방력과심장병과 암진료현황과의관련성분석 지선하, 윤지은연세대학교보건대학원, 대한예방의학회 연구배경및필요성

84 연구배경 당뇨병유병률증가추세 그림 1. 당뇨병유병률추이, 국민건강영양조사자료 ( ) 연구배경 한국인의공복시혈당과암발생보고 한국인암예방연구 (Korean Cancer Prevention Study, KCPS) 대상자 1,329,525 명 10 년이상추적 공복혈당이높은경우 (140 mg/dl) 이상의경우모든암에서위험도가남성 29%, 여성 23% 각각높음 암종류별로는정상혈당군에비해공복혈당이높은경우췌장암은남성 1.91 배, 여성 2.05 배발생위험이높음 그림 2. 혈당과암발생예비연구, JAMA, 2005

85 연구배경 그림 3. 남성에서정상인에비해당뇨병군의암발생위험 연구배경 당뇨병치료약물과합병증 ( 암, 심장병 ) 발생및사망과의관련성연구 Metformin치료와암발생 Libby G et al Diabetes Care 발표 영국 Tayside지역의제2형당뇨병환자 추적기간 :Metformin을처방받은뒤 8년 Metformin을사용한적없는당뇨병환자들에비해사용한당뇨병환자들의암에걸릴 Hazard ratio는 0.46로낮음 본연구는당뇨병환자들의 Metformin 사용은암발생을줄일수있다는것을보여줌 그림 4. Metformin 치료와암발생연구

86 연구배경 당뇨병치료약물과합병증 ( 암, 심장병 ) 발생및사망과의관련성연구 Sulfonylurea insulin 치료와 Metformin 치료과심혈관질환및사망발생과의관련성 2008년 NEJM에실린 UKPDS연구 (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 23개임상센터 25-65세 3,277명당뇨병환자 추적기간 : 10년 Sulfonylurea insulin치료요법그룹에서는기존 diet요법에비해서사망위험도는미세혈관질환에서 24%, 심근경색에서는 15%, 전체사망에서는 13% 로통계적으로유의하게감소함. Metformin치료요법그룹에서는기존요법에비해서전체사망은 27% 감소함. 그림 5. 당뇨병약치료와심혈관질환사망과의관련성연구 연구배경 당뇨병치료약물과합병증 ( 암, 심장병 ) 발생및사망과의관련성연구 Sulfonylureas, Metformin 병용치료와전체심혈관계질환과사망과의관련성 1996년부터 2007년까지의당뇨병환자에서 Sulfonylureas 와 Metformin사용이심혈관질환및전체사망과의관련성을본메타분석 두가지약물을병용했을때의 Relative Risk는전체사망에서는 1.19 ( ); 심혈관계질환에서는 1.29 ( ) 로통계적으로유의하지않음 전체심혈관계질환과사망을포함한 relative risk는 1.43 ( ) 으로통계적으로유의함 (Rao AD et al., 2008). 그림 6. 당뇨병약병용요법과심혈관질환사망과의관련성연구

87 연구배경 인슐린글라진 (Lantus) 과 Sulfonylureas 계약물병용치료와혈당조절효과 그림7. 당뇨병환자에서병용요법과혈당조절에관한연구 당뇨병환자에서치료약물에관한국내연구는매우적으며한국인제2형당뇨병환자에서하루 1회인슐린글라진과 Sulfonylureas계약물인글리메피리드병용효과에대한연구 인슐린으로혈당조절이잘되지않는제2형당뇨병환자에서 1일 1회인슐린글라진과 1일 1 회글리메피리드병합요법으로치료방법을전환하였을때혈당조절효과즉당화혈색소 (HbA1c) 의변화가더잘나타난것으로보고되었음. ( 박지영외, 2007). 분석대상및방법

88 연구자료및대상자 가. 연구자료구축 - 당뇨병환자가처방받은당뇨병치료제에대한암, 심장병과의관련성을파악하고자하는분석으로 2009년건강보험청구자료원외처방전을이용 년 1년동안의진단받은질환 ( 당뇨병, 암 ) 과당뇨병치료제와의관련성을파악한단면연구임. 나. 연구대상자선정및질병분류 - 연구대상자는제 2형당뇨병인 20세이상의성인환자를대상으로함. - 이중약성분코드가있는사람만대상으로분석함. - 제 2형당뇨병, 심장병, 암의정의는 ICD-10 코드를사용하여정의함. 제 2형당뇨병 : E11 심장병 : I10-I15, I20-I25, I44-I74 암 : C00-C 년자료 90,901,642 건 (1,115,721 명 ) 20 세이상 71,276,498 건 (900,510 명 ) 입원 56,986 건 (1.7%) 외래 3,215,789 건 (98.2%) - 결측치 192,297 건 제 2 형당뇨병 (E11) 환자 3,465,072 건 (96,371 명 ) 30 일이상또는 3 회이상처방받은사람 3,312,459 건 (69,961 명 ) 당뇨병약처방받은사람 56,212 명 그림 8. 연구대상자선정

89 약성분분류 약성분코드 (GNL_NM_CD) 를가지고당뇨병치료제약성분을다음과같이분류함 계 (Class) 성분명 인슐린인슐린펌프설폰요소제 (sulfonylureas) 비설폰계 (meglitinides) 비구아나이드 (Biguanide) 알파-글루코시데이즈억제제티아졸리딘디온 (Thiazolinedinediones;TZD) insulin insulin pump 글리메피라이드, 글리클라지드, 글리벤클라미드, 글리퀴돈, 글리피지드레파글리나이드, 나테글리나이드메티폴민 (Metformin) 아카보스, 보글리보스로지글리타존, 피오글리타존 참고 ) 대한당뇨병학회, 당뇨병진료지침 p 심평원연구보고서. 당뇨병환자의약제처방현황과투약순응도분석. 분석방법 - 연령을 30세미만, 30-39세, 40-49세, 50-59세, 60-69세, 70세이상으로분류 - 로지스틱회귀분석을이용하여분석 - 연령군과성별을보정한후각약처방여부에따른암과심장병의오즈비를나타내었음.

90 표 1. 제 2 형당뇨유병환자의일반적특성 빈도 ( 명 ) (N=56,212) 백분율 (%) 성별 남성 27, 여성 28, 연령 20-29세 세 1, 세 6, 세 12, 세 16, 세이상 18, 보험종류 건강보험 49, 의료급여 6, 기타 동반상병 심뇌혈관질환 23, 암 % 남여전체 세 30-39세 40-49세 50-59세 60-69세 70세이상 연령 그림 9. 대상자들의연령분포

91 % 남 여 세 세 세 세 세 70 세이상 연령 그림 10. 연령별 ASCVD 유병률 % 남 여 세 세 세 세 세 70 세이상 연령 그림 11. 연령별 Cancer 유병률

92 표 년도원외처방전에서의혈당강하제성분군별처방양상 건수 분류 종류 N % Insulin Insulin 160, Insulin pump Insulin pump 24, Glibenclamide Sulfonyl Gliclazide Glimepiride 2,340, Non-sulfonyl Repaglinide Nateglinide 120, Metformin Metformin 1,690, α-glucosidase inhibitors Tiazolinedinediones, TZD Acarbose Voglibose Rosiglitazone Pioglitazone 1,042, , 참고 ) 대한당뇨병학회, 당뇨병진료지침 p 심평원연구보고서. 당뇨병환자의약제처방현황과투약순응도분석. 표 년도원외처방전에서의혈당강하제성분군별처방양상 실인원 분류 종류 N % Insulin Insulin 2, Insulin pump Insulin pump Glibenclamide Sulfonyl Non-sulfonyl Gliclazide Glimepiride Repaglinide Nateglinide 42, , Metformin Metformin 30, α-glucosidase inhibitors Tiazolinedinediones, TZD Acarbose Voglibose Rosiglitazone Pioglitazone 16, , 전체 (DM medication) 56,

93 표 년도원외처방전에서의혈당강하제병합요법처방양상 건수 분류 N % 단독요법 두가지병행요법 SU MGT 20, TZD 20, MET 212, α-gi 122, Insulin 36, Insulin pump 6, SU+MGT 9, SU+TZD 150, SU+MET 630, SU+α-GI 213, SU+Insulin 14, MGT+TZD 1, MGT+MET 13, MGT+α-GI 5, MGT+Insulin 1, TZD+MET 36, TZD+α-GI 4, TZD+Insulin 1, MET+α-GI 55, MET+Insulin 16, α-gi+insulin 10, SU+ MET+Insulin 17, 세가지병행요법 SU+ MET+TZD 98, SU+ MET+α-GI 440, 기타병행요법 기타 235, 계 당뇨병약제전체 2,939, SU: Sulfonlureas, 설폰요소제 ; MGT: Meglitinides, 비설폰계 ; TZD, Thiazolidinediones, 티다졸리딘디온 ; MET, Metformin, 메트포르민 ; α-gi: α-glucosidase inhibitors, 알파글루코시데이트억제제 ; Insulin: 인슐린 * 부적절병합처방조합 ( 대한당뇨병학회, 단계별당뇨병관리, p3-24~5) 표 년도원외처방전에서의혈당강하제병합요법처방양상 분류 N % SU MGT 20, TZD 20, 단독요법 MET 212, α-gi 122, Insulin 36, Insulin pump 6, SU+MGT 9, SU+TZD 150, SU+MET 630, SU+α-GI 213, SU+Insulin 14, MGT+TZD 1, MGT+MET 13, 두가지병행요법 MGT+α-GI 5, MGT+Insulin 1, TZD+MET 36, TZD+α-GI 4, TZD+Insulin 1, MET+α-GI 55, MET+Insulin 16, α-gi+insulin 10, SU+ MET+Insulin 17, 세가지병행요법 SU+ MET+TZD 98, SU+ MET+α-GI 440, 기타병행요법 기타 235, 계 당뇨병약제전체 2,939, 참고 ) 심평원연구보고서. 당뇨병환자의약제처방현황과투약순응도분석. SU: Sulfonlureas, 설폰요소제 ; MGT: Meglitinides, 비설폰계 ; TZD, Thiazolidinediones, 티다졸리딘디온 ; MET, Metformin, 메트포르민 ; α-gi: α-glucosidase inhibitors, 알파글루코시데이트억제제 ; Insulin: 인슐린

94 약처방여부에따른 암과심장병과의관련성 표 5. Insulin 처방에따른암, 심장병오즈비 ASCVD Cancer n case OR(95% CI) n case OR(95% CI) 연령 세 세 1, ( ) 1, ( ) 40-49세 6,317 1, ( ) 6, ( ) 50-59세 12,638 4, ( ) 12, ( ) 60-69세 16,735 7, ( ) 16, ( ) 70 세이상 18,862 9, ( ) 18, ( ) 성여자 28,813 12, , 남자 27,399 11, ( ) 27, ( ) Insulin 아니오 53,742 23, , 처방여부예 2, ( ) 2, ( )

95 표 6. 약처방여부에따른암, 심장병 (ASCVD) 오즈비 ( 약중복허용 ) 요약 ASCVD Cancer 약분류 n case OR(95% CI) case OR(95% CI) Insulin 아니오 53,742 23, 예 2, ( ) ( ) Insulin pump 아니오 55,725 23, 예 ( ) ( ) Sulfonyl 아니오 13,636 5, 예 42,576 18, ( ) ( ) Non-sulfonyl 아니오 54,148 23, 예 2, ( ) ( ) Metformin 아니오 25,746 11, 예 30,466 12, ( ) ( ) α-glucosidase inhibitors 아니오 40,060 17, 예 16,152 6, ( ) ( ) TZD 아니오 48,837 20, 예 7,375 2, ( ) ( ) *Adjusted for age and gender 표 7. 약처방에따른연령분포 연령분포 (%) 약분류 N 세 세 세 세 70 세이상 SU 13, 단독요법 MET 5, α-gi 2, SU+TZD 2, 두가지병행 SU+MET 12, SU+α-GI 3, SU+MET+Insulin 세가지병행 SU+MET+TZD 1, SU+MET+α-GI 6,

96 표 8. 약처방에따른심뇌혈관질환 (ASCVD) 오즈비 ( 당뇨병약조합 9 개만분석 ) - 실인원 심뇌혈관질환 약분류 n case OR*(95%CI) SU 13,133 6, ( ) 단독요법 MET 5,789 3, α-gi 2,516 1, ( ) SU+TZD 2,749 1, ( ) 두가지병행 SU+MET 12,072 6, ( ) SU+α-GI 3,606 1, ( ) SU+MET+Insulin ( ) 세가지병행 SU+MET+TZD 1, ( ) SU+MET+α-GI 6,323 3, ( ) *Adjusted for age and gender 표 9. 약처방여부에따른암오즈비 ( 당뇨병약조합 9 개만분석 ) - 실인원 약분류 n case OR*(95%CI) SU 13,133 13, ( ) 암 단독요법 MET 5,789 5, α-gi 2,516 2, ( ) SU+TZD 2,749 2, ( ) 두가지병행 SU+MET 12,072 12, ( ) SU+α-GI 3,606 3, ( ) SU+MET+Insulin ( ) 세가지병행 SU+MET+TZD 1,477 1, ( ) SU+MET+α-GI 6,323 6, ( ) *Adjusted for age and gender

97 결론 단면적연구설계로서인과성을언급하기어려운상황 당뇨병약처방받은군이비처방군에비해심장병과암과의음의관련성을보였음 설폰계단독처방은심장병과관련성이있었음 (OR=1.2) 복합처방 SU+TZD, SU+MET, SU+α-GI 처방과심장병과의관련성이있었음 (OR 범위 ) α-gi 처방의암과관련성이높았음 (OR=2.04) 제언 단면연구의제한점 코호트연구설계와장기적추적연구필요 당뇨병진단시점정의, 약복용기간등필요 약순응도 암이나심장의최초진단시점 국내대규모공공기관데이터베이스들간연계방안구축

98 References 최종분석자정의약처방 / 분류의 reference 결과 conventional glucose control(diet) 1. sulfonylurea insulin group : NEJM, 2008 새로진단된당뇨병환자 (diet군과약복용자포함 ) VS. intensive glucose control (sulfonylurea or insulin or, if more than 120% of ideal body weight, 15% Risk reductions in myocardial infarction 2. metformin group: 33% risk reductions myocardial infarction metformin) (P = 0.005) 1. Reduced risk of cancer associated with Diabetes Care, 2009 당뇨병약복용자 Metformin을미복용 VS. Metformin을복용 metformin HR 0.63 ( ) (adjust sex, age, BMI, A1C, deprivation, smoking, and other drug use) Diabetologia, 2009 당뇨약을복용하는당뇨병환자 Cohort1: Metformin 복용 Cohort2: Sulfonylurea 복용 Cohort3: Metformin +Sulf onylurea Cohort4: Insulin based Metformin 복용 VS. Cohort2 Cohort3 Cohort4 1. HR 1.08 (95% CI ) for metformin plus sulfonylurea, 2. HR 1.36 (95% CI ) for sulfonylurea monotherapy 3. HR 1.42 (95% CI ) for insulin-based regimens 당뇨병제31권제5 호 2007 인슐린치료하는제2형당뇨병환자 인슐린단독요법군 VS. 글라진과글리메피리드로전환한치료요법군 글라진과글리메피리드전후공복혈당은감소 155±50 mg/dl vs. 135 ±40mg/dL (P < 0.05).

99 건강보험심사평가원자료를이용한한국인유방암및갑상선암검사량의특성파악 성균관대학교의과대학사회의학교실신명희 Incidence of breast and thyroid cancer <worldwide> <Korea> 2 위 1 위 1 위 2 위 <GLOBOCAN 2008, 2011> <2008 년암등록통계, 2010>

100 Trend in breast and thyroid cancer incidence among women in Korea <2008 년암등록통계, 2010> 갑상선암의사회 - 경제적부담의증가 ( ) ( 억원 ) 1,626 억 384 억 ( 만명 ) 27 만 5 만

101 연구배경 서구화된생활양식의총합이유방암과갑상선암의증가를가져왔을것으로짐작됨 최근늘어난검진량역시유방암과갑상선암의진단건수를끌어올리는데큰역할을했을것으로짐작됨 그러나한국인의유방암및갑상선암의조기진단을위해얼마나검사를받고있는지알려져있지않음 특히대형병원이외에병 - 의원급에서행해지는검사량의파악은독립적인서베이를통해서는거의불가능함 연구목적 건강보험심사평가원에청구된요양급여자료를이용하여유방암및갑상선암진단을위한검사중적어도보험급여청구가된검사량이어느정도인지파악하고자함 유방암및갑상선암의성별 연령별검사율과암진단율을산출하고비교하여한국인의유방암및갑상선암검사특성을파악하고자함 유방암및갑상선암의의료기관종류별, 지역별검사율과암진단율을산출하고자함

102 연구방법 건강보험심사평가원에청구된요양급여자료중 2009 년청구표본자료확보함 명세서일반테이블 진료내역테이블 수진자상병테이블 처방전교부상세테이블 ü 수진자대체키 명세서연결키 명세서연결키 명세서연결키 ü 연령군 ü 항코드 청일련 줄번호 ü 성별 ü입원, 외래샘플구분 ü 주상병 ü 수술여부 ü요양기관종별구분 ü 요양기관지역코드 명세서연결키 ü ü 목코드 분류유형코드 분류코드 단가 일일투여량또는실시횟수 총투여일수또는실시횟수 접수번호 접수년도 지원코드 명일련 진료과목코드 상병기호 일련번호 분류유형코드 분류코드 1 회투약량 1 일투약량 총투여일수또는실시횟수 단가 금액 유방암및갑상선암검사항목 유방암 보험급여청구가된검사에는 유방 X 선촬영 (mammography) 이있음 수가코드중 G2701, G2702, G2703, G2704, G2705 인경우를유방 X 선촬영검사로간주함 갑상선암 보험급여청구가된검사에는 갑상선침생검 과 갑상선간혈적생검 이있음 수가코드중 C8591, C8592 인경우를갑상선암생검으로간주함 또한불특정조직병리검사및흡인세포병리검사류를갑상선암생검으로간주함 한환자에서검사받은경우가 1 번이상나오면검사를받은적이있는것으로간주함

103 유방암및갑상선암진단기준 유방암 주상병코드가 C50 이면서초진인경우를유방암진단을받는것으로간주함 갑상선암 주상병코드가 C73 이면서초진인경우를갑상선암진단을받는것으로간주함 새로운기준의갑상선암및유방암 심평원자료의경우주상병코드가갑상선암및유방암이라도의심환자가많이포함하고있기때문에 ( 특히외래 ) 더욱엄격한진단기준을적용함 주상병코드가 C73 이면서초진인경우중입원환자이면서수술받은경우를갑상선암으로간주함 주상병코드가 C50 이면서초진인경우중입원환자이면서수술받은경우를유방암으로간주함 통계분석 진료내역테이블에서동일인이 2 회이상입원에피소드혹은진료에피소드를가진경우를검색하고이경우 1 개의에피소드로변환하는처리기준을마련하였음 생검율과진단율은한개의에피소드로산출함 제공된데이터는 2009 년청구표본자료이므로입원과외래를분리하여가중치를부여함. ( 입원인경우는 7.69, 외래인경우는 100) 유방암과갑상선암의검사율과진단율을산출하기위해통계청의 2010 년센서스자료를사용하였음

104 2010 년센서스 인구 ( 내국인 ) 남자 여자 Total 47,990,761 23,840,896 24,149,865 0~4 2,219,084 1,142,220 1,076,864 5~9 2,394,663 1,243,294 1,151,369 10~14 3,173,226 1,654,964 1,518,262 15~19 3,438,414 1,826,179 1,612,235 20~24 3,055,420 1,625,371 1,430,049 25~29 3,538,949 1,802,805 1,736,144 30~34 3,695,348 1,866,397 1,828,951 35~39 4,099,147 2,060,233 2,038,914 40~44 4,131,423 2,071,431 2,059,992 45~49 4,073,358 2,044,641 2,028,717 50~54 3,798,131 1,887,973 1,910,158 55~59 2,766,695 1,360,747 1,405,948 60~64 2,182,236 1,057,035 1,125,201 65~69 1,812, , ,926 70~74 1,566, , , ,046, ,470 1,355,015 RESULTS 갑상선암

105 성별연령별갑상선암생검율 갑상선암의총생검의건수는 7,366건임 가중치부여후갑상선의총생검의건수는 152,753.2건임 가중치부여후갑상선의생검율은 10 만명당 Rate per 100, All Men Women 명임 0.00 Age group 성별연령별갑상선암생검율 (per 100,000) Total Men Women Age group Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate Total 152, , , ~ ~ ~ ~ ~24 1, , ~29 5, , ~34 10, , , ~39 13, , , ~44 16, , , ~49 26, , , , ~54 25, , , , ~59 18, , , , ~64 15, , , , ~69 9, , , ~74 6, , , , ,

106 의료기관별갑상선암생검율 < 의료기관종류 > (per 100,000) Total Men Women Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate General hospital 87, , , Below general hospital 64, , , * 의료기관별갑상선암의생검율은 2010 년센서스의전체인구수를이용하여산출함 * 2010 년센서스의전체인구수를이용한갑상선암의생검율은 10 만명당 임 < 의료기관지역 > 서울부산인천, 경기도 강원도충청북도대전, 충청남도 전라북도광주, 대구, 울산, 전라남도경상북도경상남도 제주도 전체대상자 남자 여자 성별연령별갑상선암진단율 (C73) 갑상선암의총진단의건수는 6,203건임 가중치부여후갑상선암의총진단의건수는 100,422.9건임 가중치부여후갑상선암의진단율은 10만명당 Rate per 100, All Men Women 명임 0.00 Age group

107 성별연령별갑상선암진단율 (C73) (per 100,000) Total Men Women Age group Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate Total 100, , , ~ ~ ~ ~ ~ ~29 3, , ~34 7, , , ~39 10, , , ~44 13, , , ~49 17, , , ~54 15, , , ~59 10, , , ~64 7, , ~69 5, , ~74 3, , , , 새로운진단기준에따른성별연령별갑상선암진단율 (C73+ 입원 + 수술 ) 갑상선암의총진단의건수는 4,678건임 가중치부여후갑상선암의총진단의건수는 35,984.63건임 가중치부여후갑상선암의진단율은 10 만명당 명임 2008 년국립암센터의암등록자료에서갑상선암의총발생건수는 26,923 건임 Rate per 100, All Men Women Age group

108 새로운진단기준에따른성별연령별갑상선암진단율 (C73+ 입원 + 수술 ) (per 100,000) Total Men Women Age group Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate Total 35, , , ~ ~ ~ ~ ~ ~29 1, , ~34 2, , ~39 3, , ~44 4, , ~49 5, , ~54 5, , ~59 3, , ~64 3, , ~69 2, , ~74 1, , 새로운진단기준에따른의료기관별갑상선암진단율 (C73+ 입원 + 수술 ) (per 100,000) Total Men Women < 의료기관종류 > Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate General hospital 26, , , Below general hospital 9, , , * 의료기관별갑상선암의진단율은 2010 년센서스의전체인구수를이용하여산출함 * 2010 년센서스의전체인구수를이용한갑상선암의진단율은 10 만명당 임 < 의료기관지역 > 서울부산인천, 강원도충청북도대전, 전라북도광주, 대구, 울산, 제주도경기도충청남도전라남도경상북도경상남도 전체대상자 남자 여자

109 C73 으로진단받은환자중갑상선암생검을받은비율 < 가중치부여안함 > Yes 갑상선암여부 No Total Yes 2,303(37.13) 5,063(0.46) 7,366 갑상선생검여부 No 3,900(62.87) 1,104,455(99.54) 1,108,355 Total 6,203 1,109,518 1,115,721 < 가중치부여함 > Yes 갑상선암여부 No Total Yes 20,853.8(20.77) 131,899(0.29) 152,753 갑상선생검여부 No 79,569.1(79.23) (99.71) 45,760,000 Total 100,423 45,810,000 45,910,000 입원 / 외래여부에따른 C73 으로진단받은환자중갑상선암생검을받은비율 < 입원환자 > Yes 갑상선암여부 No Total Yes 1,935(34.36) 4,056(0.57) 5,991 갑상선생검여부 No 3,697(65.64) 701,597(99.43) 705,294 Total 5, , ,285 < 외래환자 > Yes 갑상선암여부 No Total Yes 26(4.55) 1,007(0.25) 1,033 갑상선생검여부 No 545(95.45) 402,858(99.75) 403,403 Total , ,436

110 새로운진단기준 (C73+ 입원 + 수술 ) 에따른갑상선암환자중갑상선암생검을받은비율 < 가중치부여안함 > Yes 갑상선암여부 No Total Yes 2,122(45.36) 4,203(0.59) 6,325 갑상선생검여부 No 2,556(54.64) 702,404(99.41) 704,960 Total 4, , ,285 < 가중치부여함 > Yes 갑상선암여부 No Total Yes 16,323.1(45.36) 32,330.8(0.59) 48,653.8 갑상선생검여부 No 19,661.5(54.64) 5,403,106(99.41) 5,422,767 Total 35, ,435,437 5,471,421 생검외다른검사항목 검사항목빈도수순위검사항목빈도수순위 갑상선자극호르몬 2,010 1 I131 전신스캔 트리요도타이로닌 1,602 2 Free T 싸이로글로불린 1,589 3 골스캔 - 전신 유리싸이록신 1,533 4 갑상선스캔 부갑상선호르몬 후두직달경검사 9 17 항마이크로좀항체 ( 정밀 ) 기관지경검사 4 18 싸이록신 갑상선자극호르몬결합억제면역글로불린 - 핵의학적방법 갑상선호르몬결합글로불린 - 핵의학적방법 교환 T3- 핵의학적방법 4 20 갑상선자극면역글로불린 비인강경검사 4 21 암표지자검사 T3 Uptake 3 22 후두경검사 갑상선기능검사 3 23 Iodide 검사 [Electrode 법 ] 종양스캔 (I131-MIBG) 1 24

111 연령군별갑상선암의생검율과진단율의상관도표 진단율 ~ 40~ 60~ 55~ 새로운기준에따른진단율 ~ 40~ 생검율 생검율 2008 년암등록자료의진단율 ~ ~ 60~ 50 65~ 70~ 생검율 진단율 의료기관지역에따른갑상선암의생검율과진단율의상관도표 500 서울 부산 전북 대구 / 경북 0 울산 / 경남 생검율 2008 년암등록자료의진단율 새로운기준에따른진단율 200 서울 150 부산 100 광주 / 전남전북 50 대구 / 경북울산 / 경남 0 강원 생검율 대전 / 충남인천 / 경기 강원 부산 생검율

112 RESULTS 유방암 성별연령별유방 X 선촬영율 유방 X 선촬영의총건수는 18,254 건임 가중치부여후유방 X 선촬영의건수는 517,490.9 건임 가중치부여후유방 X 선촬영율은 10 만명당 1, 명임 Rate per 100, All Men Women Age group

113 성별연령별유방 X 선촬영율 (per 100,000) Total Men Women Age group Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate Total 517, , , , , ~ ~ ~ ~ ~24 3, , ~29 20, , ~34 39, , , , ~39 69, , , , ~44 77, , , , ~49 101, , , , ~54 89, , , , ~59 48, , , , ~64 30, , , , ~69 22, , , , ~74 9, , , , , 의료기관별유방 X 선촬영율 < 의료기관종류 > (per 100,000) Total Men Women Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate General hospital 297, , , Below general hospital 220, , * 의료기관별유방 X 선촬영율은 2010 년센서스의전체인구수를이용하여산출함 * 2010 년센서스의전체인구수를이용한유방 X 선촬영율은 10 만명당 1, 임 < 의료기관지역 > 4, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 서울부산인천, 강원도충청북도대전, 전라북도광주, 대구, 울산, 제주도경기도충청남도전라남도경상북도경상남도 전체대상자 남자 여자

114 성별연령별유방암진단율 (C50) 유방암의총진단의건수는 3,735건임 가중치부여후유방암의총진단의건수는 62,607.58건임 가중치부여후갑상선암의진단율은 10만명당 Rate per 100, All Men Women 명임 0.00 Age group 성별연령별유방암진단율 (C50) (per 100,000) Total Men Women Age group Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate Total 62, , ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~34 1, , ~39 5, , ~44 8, , ~49 13, , ~54 11, , ~59 7, , ~64 6, , ~69 3, , ~74 2, , , ,

115 새로운진단기준에따른성별연령별유방암진단율 (C50+ 입원 + 수술 ) 유방암의총진단의건수는 2,654건임 가중치부여후유방암의총진단의건수는 20,415.38건임 가중치부여후갑상선암의진단율은 10만명당 42.54명임 2008년국립암센터의암등록자료에서유방암의총발생건수는 12,659건임 Rate per 100, All Men Women Age group 새로운진단기준에따른성별연령별유방암진단율 (C50+ 입원 + 수술 ) (per 100,000) Total Men Women Age group Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate Total 20, , ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~39 1, , ~44 2, , ~49 4, , ~54 3, , ~59 2, , ~64 1, , ~69 1, , ~

116 새로운진단기준에따른의료기관별유방암진단율 (C50+ 입원 + 수술 ) < 의료기관종류 > (per 100,000) Total Men Women Freq. Rate Freq. Rate Freq. Rate General hospital 16, , Below general hospital 3, , * 의료기관별유방암의진단율은 2010 년센서스의전체인구수를이용하여산출함 * 2010 년센서스의전체인구수를이용한유방암의진단율은 10 만명당 임 < 의료기관지역 > 서울부산인천, 강원도충청북도대전, 전라북도광주, 대구, 울산, 제주도경기도충청남도전라남도경상북도경상남도 전체대상자 남자 여자 유방암으로진단받은환자중유방 X 선촬영율을받은비율 < 가중치부여안함 > Yes 유방암여부 no Total 유방 X 선촬영여부 yes 2,759(73.87) 15,495(1.39) 18,254 no 976(26.13) 1,096,491(98.61) 1,097,467 Total 3,735 1,111,986 1,115,721 < 가중치부여함 > Yes 유방암여부 no Total 유방 X 선촬영여부 yes 47,069.2(75.18) 470,422(1.03) 517,491 no 15,538.4(24.82) 45,380,000(98.97) 45,400,000 Total 62, ,850,000 45,900,000

117 입원 / 외래여부에따른 C50 으로진단받은환자중유방 X 선촬영을받은비율 < 입원환자 > Yes 유방암여부 No Total 유방 X 선촬영여부 Yes 2,479(73.60) 11,690(1.65) 14,169 No 889(26.40) 696,227(98.35) 697,116 Total 3, , ,285 < 외래환자 > Yes 유방암여부 No Total 유방 X 선촬영여부 Yes 280(76.29) 3,805(0.94) 4,085 No 87(23.71) 400,264(99.06) 400,351 Total , ,436 새로운진단기준 (C50+ 입원 + 수술 ) 에따른유방암환자중유방 X 선촬영을받은비율 < 가중치부여안함 > Yes 유방암여부 No Total 유방 X 선촬영여부 Yes 2,052(77.32) 12,117(1.71) 14,169 No 602(22.68) 696,514(98.29) 697,116 Total 2, , ,285 < 가중치부여함 > Yes 유방암여부 No Total 유방 X 선촬영여부 Yes 15,784.6(77.32) 93,207.7(1.71) 108,992 No 4,630.77(22.68) 5,357,798(98.29) 5,362,429 Total 20, ,451,006 5,471,421

118 진단율 유방암의유방 X 선촬영율과진단율의상관도표 ~ 75~ 25~ 60~ 30~ 유방 X 선촬영율 2008 년암등록자료의 35~ 진단율 ~ 70~ 새로운기준에따른진단율 ~ ~ 25~ 유방 X 선촬영율 75~ 35~ 70~ 65~ 60~ 30~ 유방 X 선촬영율 35~ 의료기관지역에따른유방암의유방 X 선촬영율과진단율의상관도표 진단율 부산강원제주 생검율 2008 년암등록자료의진단율 새로운기준에따른진단율 부산 제주 생검율 40 부산 제주 생검율

119 Summary 갑상선암생검건수는 7,366 건이며가중치부여후에는 152,753.2 건이었음 생검율은전체대상자에서 60~64 세에 10 만명당 명으로가장높게나타났으며여성에서는 50~54 세에 10 만명당 1, 명으로가장높게나타남 종합병원에서갑상선암생검건수는 87, 명이며종합병원이하에서갑상선암생검건수는 64, 명으로종합병원에서더높은건수를보였음 새로운기준에의한갑상선암진단건수는 4,678 건이며가중치부여후에는 35, 건이었음 전체대상자에서 50~54 세에 10 만명당 명으로가장높게나타났으며여성에서도 45~49 세에는 10 만명당 명으로가장높게나타남 입원과외래로나누어갑상선암의진단율과생검율의일치도를살펴본결과, 입원의경우가 34.36%, 외래의경우가 4.55% 로입원의경우가더크게나타남 새로운기준에의한갑상선암진단환자중갑상선암의생검을받은비율은 45.36% 로나타남 Summary 유방 X 선검사건수는 18,254 건이며가중치부여후에는 517,490.9 건이었음 전체대상자에서 45~49 세에 10 만명당 2, 명으로가장높게나타났으며여성에서도 45~49 세에 10 만명당 4, 명으로가장높게나타남 종합병원에서유방 X 선검사는 297,407 명이며종합병원이하에서유방암생검건수는 220,084 명으로종합병원에서더높은건수를보였음 유방암진단건수는 3,735 건이며가중치부여후에는 62, 건이었음 전체대상자에서 45~49 세에 10 만명당 명으로가장높게나타났으며여성에서도 45~49 세에는 10 만명당 명으로가장높게나타남 유방암으로진단받은환자중유방암의생검을받은비율은 73.87% 로나타남

120 Conclusion 갑상선암의생검율은 60 대에가장높게나타났지만진단율은 50 대에서가장높게나타났음. 지역별생검율도지역별진단율과일치하지않음. 생검이외의갑상선검사 ( 초음파등 ) 가갑상선암진단율을더잘설명할가능성 갑상선암검진율과별도로중대한갑상선암발병요인이존재할가능성 향후연도별추이에대한분석필요 한국의갑상선암의진단을결정하는검사는생검이약 45% 로파악됨. 통상생검이갑상선암확진의필수검사임 갑상선암진단자의낮은생검율의원인이무엇인지파악하여야함. Conclusion 유방 X 선검사는 세에가장높게나왔고진단율도 세에서가장높게나타났음 유방 X 선검사는 30 대에상대적으로높고유방암진단율은 60 대에상대적으로높음 검진율과는별도로작용하는유방암위험인자가있음을시사 유방암진단자의약 74% 가유방 X 선촬영을받아높은검사율을보이고있으나, 그래도 100% 에못미치는이유에대해고민해보아야함. 초진으로잡은환자들이실제초진이아닐가능성

121 제한점 건강보험심사평가원의자료의암발생건수는국립암센터의암발생건수에비해거의 4 배이상크게나타남 주상병코드에의심환자역시모두포함하며특히외래환자인경우의심환자일가능성이더욱높아짐 입원환자이면서수술을한경우확진으로보고다시계산하니암환자수가암등록수에근접하였음. 그러나아직도암이확실한지는확인불가 건강보험심사평가원이자료를이용한표준화된암발생률분석방법이없음 지역별분포산출불가, 연령표준화불가 갑상선암의진단건수, 생검건수, 둘간의일치율은가중치부여전후에큰차이를보임 입원환자와외래환자의가중치가다르고진단및생검자중에서의입원 / 외래구성이달라가중치부여전후의결과가다르게나옴 따라서표본자료는부정확한결과를도출할가능성이있음 가중치부여전과후의갑상선암의생검건수에대한상대비율 No Weight With Weight Age group Freq. % Freq. % Total 7, , ~ ~ ~ ~ ~ , ~ , ~ , ~ , ~ , ~49 1, , ~54 1, , ~ , ~ , ~ , ~ , ,

122 가중치부여전과후의유방 X 선촬영건수에대한상대비율 No Weight With Weight Age group Freq. % Freq. % Total 18, , ~ ~ ~ ~ ~ , ~ , ~34 1, , ~39 2, , ~44 2, , ~49 3, , ~54 3, , ~59 1, , ~64 1, , ~ , ~ , ,

123 질병부담과예방의효과 연세대학교보건행정학과 최정규 연구배경 10 년도사망자의 1/5 가뇌혈관 심장질환에의한것임 ( 통계청, 2011). 뇌혈관 심장질환발생의원인은고혈압, 당뇨병, 이상지질등임 (Brownson, et al., 1993, 서울대학교병원, 2009). 08 년도고혈압유병률 : 26.9%, 2.3% 08 년도당뇨병유병률 : 9.7%, 0.1% 08 년도고중성지방혈증유병률 : 17.3%, 0.4% 08 년도고콜레스테롤혈증유병률 : 10.9%, 0.2% 만 30 세이상, 표준화 ( 보건복지부, 질병관리본부, 2010)

124 연구필요성 (1) 항혈소판제는혈소판막과결합하여 cyclooxygenase 를비가역적으로억제하므로 Thromboxane A2 형성을억제함. 항혈소판제의복용은혈전성그리고색전성뇌경색예방에효과적인것으로알려져있음. 이러한기전을통해항혈소판제는심근경색, 그리고말초혈관질환등의동맥폐쇄성질환의재발방지에효과가있음. 뇌졸중진료지침참조 ( 서울대학교병원, 2009) 연구필요성 (2) 최근해외에서는질병에노출된위험군을대상으로질병을예방하는의약품에대한효과분석이활발히수행되고있음. 2 차예방에쓰이는항혈소판제가허혈성뇌졸중, 심근경색증과같은뇌 / 심혈관계질환에대한예방효과를분석한연구 (Algra A, et al; 1999, Antiplatelet Trialists' Collaboration, 1994, Antithrombotic Trialists Collaboration, 2002, Matchar DB, et al; 1994, Mark D, et al; 2004, David BM, et al; 2005, Kumbhani DJ, et al; 2010, Shinohara Y, et al; 2010) 등이대표적임.

125 연구필요성 (3) 외국에서는 European Stroke Prevention Study (ESPS), Cilostazol Stroke Prevention Study (CSPS) 등의연구를통해항혈소판제의효과를검증함. 5~20% 의발병위험을낮추는것으로확임됨. 비용과 QALYs 를산출한뒤, 증분비용 - 효과비를활용하여항혈소판제를평가하고있음. 대부분의연구에서 dipyridamole/asprin 의효과가가장높음. 그러나비용측면을고려하면 aspirin 이가장비용 - 효과적인방법임. David B. et al(2005)

126 연구목적 뇌혈관 심장질환예방의약품 ( 항혈소판제 ) 을복용하는질병위험군과복용하지않는질병위험군의진료비 ( 총급여비용, 본인부담 ) 및질병 ( 뇌혈관 심장질환 ) 발생률차이를비교하고자함. 효과적인항혈소판제관리 질병위험군 : 의사로부터고혈압, 당뇨, 이상지질을진단을받은환자 ( 주상병변수로확인 ) 연구자료및방법 연구자료 심평원환자진료정보표본자료 연구방법 빈도분석 집단간평균 ( 본인부담금및급여비용총액 ) 비교 연구모형 고혈압, 당뇨, 이상지질환자 약물복용 O 약물복용 X 뇌혈관 심장질환 발생여부 뇌혈관 심장질환 발생여부 그룹간진료비및 RR(Relative Ratio) 비교

127 사용된변수 MAIN_SICK ( 주상병 ) 변수 DMD_TRAMT ( 청구요양급여비용총액 ) DMD_SBRDN_AMT ( 청구본인부담금 ) 변수생성 ( 본인부담비중 ) GNL_NM_CD ( 성분명코드 ) KEYCODE ( 명세서연결코드 ) 주된상병분류기호 변수설명 요양기관에서수진자진료에사용한건강보험총요양급여비용 건강보험총요양급여비용중본인이부담해야할금액 총급여비대비본인부담비중 약제의성분 질병분류 질병 질병코드 고혈압 I10, I100, I101, I102, I103, I11, I110, I116, I119, I11.0, I11.9, I12, I120, I121, I122, I129, I12.0, I12.9, I13, I130, I131, I132, I139, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9 당뇨병 E11, E110, E111, E112, E113, E114, E115, E116, E117, E118, E119, E11.0, E11.1, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E11.9, E12, E120, E121, E122, E123, E124, E125, E126, E128, E129, E13, E130, E131, E132, E133, E134, E135, E136, E137, E138, E139, E14, E140, E141, E142, E143, E144, E145, E146, E147, E148, E149 이상지질 E78, E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788, E789 뇌졸중 I60, I600, I601, I602, I603, I604, I605, I606, I607, I608, I609, I61, I610, I611, I612, I613, I614, I615, I616, I618, I619, I62, I620, I621, I629, I63, I630, I631, I632, I633, I634, I635, I636, I638, I639, I64, I640 심근경색 I21, I210, I211, I212, I213, I214, I219, I22, I220, I221, I228, I229, I23, I230, I231, I232, I233, I235, I236, I238

128 사용된의약품 구분전문의약품일반의약품 주성분코드 대표의약품및제조사 ATB, ATB, ATB, ATB, ATB, ACH, ACH, ATB, ATB, ATB, ATB, ATB 프리그렐정 ( 종근당 ) 플라비톨정 ( 동아제약 ) 티클로돈정 ( 한독약품 ) 프레탈정 ( 한국오츠카제약 ) 실타졸정 ( 한미약품 ) l Aspirin (100mg, 75mg, 81mg) l Ticlopidine l Clopidogrel l Cilostazol l Triflusal l Ticlopidine+ginkgo 복합제 l Cilostazol+ginkgo 복합제 ATE, ATB, ACE, ATE, ATE, ACH, ACE 보령아스트릭스캡슐 ( 보령제약 ) 아스피린프로텍트정 ( 바이엘코리아 ) 대웅아스피린장용정 ( 대웅제약 ) 한미아스피린장용정 ( 한미약품 ) 아스장용정 ( 일양약품 ) 항혈소판제를처방받는경우 혈소판응집억제작용에의한불안정형협심증환자에있어서비치명적심근경색위험감소및일과성허혈발작위험감소에사용 최초심근경색후재경색예방 다음경우의혈전, 색전형성의억제 - 뇌경색환자, 관상동맥우회술 (CABG) 또는경피경관관상동맥성형술 (PTCA) 시행후사용 허혈성심장질환의가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨같은복합적심혈관위험인자를가진환자에서관상동맥혈전증의예방

129 연구결과 병 / 의원의청구자료와약국의청구자료가이분화되어있어질환에따른약물복용여부를파악하기가불가능함. 병 / 의원청구자료와약국의청구자료가통합될필요가있음. 주상병코드의경우, 결측값이전체의 30% 에해당함. 서식코드가 21( 처방조제 ) 인경우가대부분임. 제언 자료의장점 연도별대규모자료확보가용이함. 인과관계를파악이용이함. 자료의한계 정제되지않은데이터 (*, +, /,,) 본인부담금과보험자부담금의합계금액이급여비용총액을넘는경우도발생함. 사람이아닌케이스위주의데이터임.

130 향후연구 건강군 건강주의군 생활습관양호 생활습관불량 생활습관양호 or 약물복용 O 생활습관불량 or 약물복용 X 뇌혈관 심장질환 발생여부 뇌혈관 심장질환 발생여부 뇌혈관 심장질환 발생여부 뇌혈관 심장질환 발생여부 - 그룹간 RR(Relative Ratio) 비교 참고문헌 보건복지부, 질병관리본부 (2010), 국민건강영양조사 ( 서울대학교병원임상의학연구소뇌졸중임상연구센터 (2009), 뇌졸중진료지침. 통계청 (2011), 2010 년사망원인통계결과, 보도자료. Algra A, et al. Cumulative meta-analysis of aspirin efficacy after cerebral ischaemia of arterial origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: 255. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy-Ⅰ: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308. pp Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: Brownson RC, et al. (eds). Chronic disease epidemiology and control. Washington DC: American Public Health Association; David B, et al. Cost-Effectiveness of Antiplatelet Agents in Secondary Stroke Prevention: The Limits of Certainty. Value in Health. 2005;8(5). pp Mark D, et al. Clopidogrel versus Aspirin for Secondary Prophylaxis of vascular Events: A Costeffectiveness Analysis. The America Journal of Medicine 2004;116. pp Matchar DB, et al. Medical treatmet for stroke prevention. Ann Intern Med 1994;121. pp Shinohara Y, et al. Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double-blind, randomised non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2010;9(10). pp

131 건강보험심사평가원의환자정보표본자료를이용한연구 1. 연구제목 의료기관질지표로서의암진료의결과지표측정방법론개발연구 : 암수술의중증도 측정과병원사망률비교 2. 연구의목적암종별로암수술후중증도보정사망률산출을위한적합한통계적모형을개발하고, 암진료의료기관특성별중증도보정사망률를산출할것이다. 이에우리나라암진료의질향상을도모하고, 국민의의료이용선택에활용할수있는기초자료를제공하고자한다. 본연구의구체적인목적은다음의네가지로요약된다. 가. 병원별암환자사망률산출시수술건수가적은병원의작은표본문제와일부암종에대한낮은사건 ( 사망 ) 발생률에따른통계적문제를고려하여적절한해결방안을제시할것이다. 나. 환자들의예후에영향을주는환자개인의특성, 병원의특성등수술전위험요인과사망률과의관련성을파악하여, 환자의사망가능성을예측하는가능한통계학적모형을구축하고, 예측사망률의모형적합도와예측치를분석할것이다. 다. 병원별암종별로암수술후병원의보정사망률을산출하고, 기대사망률과의비교를통하여병원별암수술에질적차이를고찰해볼것이다. 라. 병원의진료의결과를평가하는효과적인지표로서암수술환자의중증도보정사망률지표를활용하기위한방안을제시하여궁극적으로우리나라암진료의질향상을도모하고, 국민의의료이용선택에활용할수있는기초자료를제공하고자한다. 3. 연구내용및방법건강보험심사평가원의환자정보표본자료를이용하여암종별병원의 30일이내보정사망률을산출할것이다. 병원별암환자사망률산출시수술건수가적은병원의작은표본문제와일부암종에대한낮은사건 ( 사망 ) 발생률에대한적절한통계적해결방안마련하고, 의료기관별암수술후 30일이내보정사망률과 1년보정사망률을산출하여기대사망률과의비교를통한암수술에질적차이고찰할것이다. 계략적인연구방법및통계분석내용은다음과같다. 가. 분석전자료처리 1 1차자료처리변수의선정과구성 : 문헌고찰 (1단계선정 )-사망여부를결과변수로하여암종별개별단변량분석 (2단계선정 )-암종별로다변량모형에적합, Stepwise selection으로최종모형에포함될변수선정 (3단계선정 ), 암종별로선정된변수에따라결측값처리 2 2차자료처리시술량기준병원선정 : 암종별로전체병원시술량을기준으로 [Mean ± 2S.D.] 를산출하여, Mean-2S.D. 미만의시술량을가진병원제외

132 나. 암종별최소시술량산출병원별중증도보정사망률산출 병원시술량에따른보정사망률의분포확인 (Volume-Outcome의모형선정 Starting parameters의추정 ) 각추세선의상관식생성 표준오차 (MSE) 를통한최소시술량추정다. 암종별중증도보정사망률산출중증도보정사망률산출을위한통계적방법개발 : Standard Logistic Regression(SLR), Random effect model(glimmix), Generalized Equation model(gee) 방법검토및적용, 통계량산출 / 모형비교라. 병원특성별로중증도보정사망률의신뢰구간산출 Possion Regression Confidence Interval 산출 5. 결론 : 표본자료를이용하여연구를시행하려하였으나연구에필요한변수및데이터부 족으로연구를수행할수없음. 6. 문제점 가. 표본자료는사망관련데이터가부족하였으며, 통계청사망데이터와의결합도불가능 하여하고자한연구의결과를도출할수없었음. 나. 표본자료에서는수술여부만나와있으며정확한수술일자가없어분석에어려움이있 었으며, 수술여부도정확하지않다고함. 7. 개선방안가. 암환자사망률에영향을미치는위험요인을환자특성과병원특성으로구분하여해당변수를확인할수있도록구성 1 환자특성 : 성, 연령, 의료보장종류, 소득수준 ( 보험료등급 ), 거주지역, 시술범위, 암종의전이여부, 동반상병, 중증도, 입원경로, 재원일수 2 병원의시술량, 병원소유, 병원의소재지역, 병상수, 교육기관여부, 병원의종류 나. 정확한사망일자및사망요인과수술일자 다. 식도암및췌장암은표본자료의시술건수가적으므로암관련표본자료를따로만들어 주기를희망함.

133 SESSION 2

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135 시력손실과실명으로인한사회적질병부담비용추계 연구책임자 : 최상은 ( 고려대학교약학대학 ) 연구자 : 조자현 ( 서울대학교보건대학원 ) 연구자 : 이민규 ( 서울대학교보건대학원 ) 연구배경 고령화에따른만성질환의증가로시력손실및실명을유발하는안과질환의유병율이높아지고있음. 시력손실및실명의경우환자나환자의가족에게치료에대한금전적, 정신적부담및삶의질을급격히감소시킴. 현재까지시력손실및실명과관련된안과질환의역학조사는대부분특정건강검진대상자를대상으로이루어진연구로서국가단위수준의안과질환에대한유병률을산출하는연구가필요함.

136 연구목적 시력손실및실명과관련된질환에대한유병률조사 시력손실및실명으로인한사회적질병부담추계 연구방법 - 연구자료원 2009 년건강보험심사평가원환자진료정보표본자료 2009 년건강보험심사평가원환자진료정보전수자료

137 연구방법 유병률및비용추계 항목 직접의료비용의료비용 ( 시력장애및시력손실 ) 기타질환 ( 백내장, 녹내장, 황반변성, 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄 ) 비직접의료비용 간접비용 일상생활관련비용 ( 통신비용, 교통비용, 교육비용 ) 재활관련비용 ( 재활보조기구비용및유지비용 ) 환자의노동력상실비용 ( 인구대비취업자비율, 조기사망률 ) 가족의노동력상실비용 ( 간병비용 ) 자료원 표본자료및전수자료 보건사회연구원정책보고서 2008 년장애인실태조사자료 통계청자료 2008 년장애인실태조사 연구방법 - 자료추출 시력손실및실명 ( 시력손실및실명코드를가지고있는환자를대상으로모든의료이용추출 ) table에서시력손실및실명 (H53, H54) 상병코드를가지고있는 keycode 추출 2. 추출된 Keycode를 20 table과매치시켜환자목록추출 기타주요안과질환 table에서주상병으로백내장 (H25, H26, H28), 녹내장 (H40, H42), 황반변성 (H353), 망막정맥폐쇄 (H348), 당뇨망막병증 (H360) 상병코드를가지고있는환자목록추출

138 연구결과 시력손실및실명 표본자료로추정된 2009년의료이용환자비율 : 외래 0.359%, 입원 0.092% 전수자료로산출된 2009년의료이용환자비율 : 0.09% 연구결과 시력손실및실명 ( 연령별 ) 표본입원자료및전수자료는연령이증가함에따라유병률증가추세 표본외래자료분석결과, 10-14세구간에서의료이용이급상승

139 연구결과 시력손실및실명 ( 동반질환추정 ) 시력손실및실명 (N=18,234) 양안실명및저시력 (N=1,112) 단안실명및저시력 (N=2,792) 질환명 빈도수 질환명 빈도수 질환명 빈도수 전체기타동반질환 난시 2981 본태성고혈압 262 눈물샘의기타장애 460 눈물샘의기타장애 2562 기타및상세불명의보 149 눈속의렌즈의존재 329 행및이동의이상 근시 1721 표현형언어장애 134 녹내장의증 301 본태성고혈압 1714 국한성뇌위축 134 원발성개방우각녹내 298 장 녹내장의증 1660 상세불명의빈혈 133 논년핵백내장 243 원시 1215 상세불명의말초혈관 120 난시 236 질환 기타노년백내장 1205 상세불명의고지혈증 105 본태성고혈압 232 당뇨망막병증 1107 상세불명의영양소결 101 당뇨망막병증 209 핍증 눈속의렌즈의존재 849 상세불명의간질환 91 눈꺼풀염 206 기타명시된망막장애 845 변비 87 근시 164 연구결과 주요안과질환 ( 백내장, 녹내장 ) 표본자료와전수자료모두여자가남자에비해모든주요안과질환에서의료이용환자비율이높았음.

140 연구결과 주요안과질환 ( 황반변성, 당뇨망막병증 ) 표본자료와전수자료모두여자가남자에비해모든주요안과질환에서의료이용환자비율이높았음. 연구결과 주요안과질환 ( 망막정맥폐쇄 ) 표본자료와전수자료모두여자가남자에비해모든주요안과질환에서의료이용환자비율이높았음.

141 연구결과 백내장 ( 연령별 ) 50 세를전후하여의료이용환자비율이급상승 표본자료와전수자료가비슷한양상 (%) 연구결과 녹내장, 황반변성 ( 연령별 ) (%) 녹내장과황반변성은백내장에비해연령에따른의료기관이용환자가완만하게증가 녹내장 황반변성

142 연구결과 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄 ( 연령별 ) (%) 당뇨망막병증과망막정맥폐쇄는연령증가에따라의료기관이용환자비율이증가하였다가 75 세이후로다시감소 당뇨망막병증 망막정맥폐쇄 연구결과 시력손실및실명비용 평균요양일수 : 입원 15일, 외래 3일, 모집단 12일, 평균내원일수 : 입원 10일, 외래 2일, 모집단 5일, 평균청구요양급여비용총액 : 입원1,186,515원, 외래 57,706원모집단 358,404원

143 연구결과 주요안과질환별요양일수, 내원일수 ( 입원, 외래, 모집단 ) 입원 외래 모집단 요양일수는질환별차이가컸고, 내원일수는유사하였음. 변동의양상은표본과모집단간유사함 연구결과 주요안과질환비용 주요안과질환중 1 인당연간관련의료비용이가장큰질환은백내장이었음.

144 연구결과 주요안과질환비용 ( 연령별 ) 입원및외래관련평균비용은대부분연령에따라증가하는추세를보였지만, 그렇지않은질환도있었음. 입원 외래 연구결과 - 비직접의료비용 월평균 358,209 원, 연간평균 4,298,508 원으로추정 비의료비용 ( 각항목별물가지수반영 ) 통신비용교통비용교육비용재활보조기구비용기타 6,999 원 145,710 원 23,889 원 140,971 원 40,640 원 출처 2008 년장애인실태조사 ( 시각장애인 ) 합계 ( 월평균 ) 358,209 원

145 연구결과 - 간접비용 월평균 486,922 원, 연간평균 5,843,064 원으로추정 간접비용추계항목 비용 (2010 년기준 ) 출처 간접비용환자의노동력상실비용통계청자료 인구대비취업자비율조기사망률 227,940 원 217,072 원 가족의노동력상실비용 2008 년장애인실태조사자료 합계 ( 월평균 ) 간병비용 ( 시간 ) 41,910 원 486,922 원 연구고찰및결론 자료의특성 표본자료와전수자료의결과를비교해보면, 표본자료의유병률이높은것으로나타나, 표본에선택적편이가존재할수있음을암시함 특히본연구대상이되는질환에서 10대의의료이용이많은것으로나타났음. 의료비용의추출은표본자료에서만가능하여유병률이낮은질환의경우 bias 의가능성이있으며, 1년치자료만사용하여이환기간에따르는의료비용의변이가존재할것으로생각됨

146 연구고찰및결론 시력손실및실명환자의연령별분포는외래의경우 10 대청소년들의환자비율이많은것으로보아생활습관등으로인한청소년기의경증시력저하가많을것으로예상 반면, 입원을요하는보다중증의시력장애및실명환자에대한비율은연령이증가함에따라같이증가하는경향이있음. 시력손실및실명으로보험을적용받은환자의동반질환빈도분석결과, 본태성고혈압, 녹내장, 백내장, 당뇨망막병증이빈도가높음. 녹내장, 백내장, 당뇨망막병증과같은주요안과질환이시력손실및실명의원인질환이거나합병질환이될수있음을의미, 고혈압을포함한혈관질환또한, 시력손실및실명의원인이될수있음. 참고문헌 1) 안재은외 7 명, 한국인에서의연대별실명원인의추이, 대한안과학회지 : 제 39 권제 11 호 1998 p ) CNIB and Canadian Ophthalmological Society, The cost of vision loss in Canada 3) 건강보험심사평가원환자진료정보표본자료, 건강보험심사평가원환자진료정보전수자료 4) 보건사회연구원정책보고서 (2008 년장애인실태조사 ) 5) 국가통계포탈 6) id=hiraa ) The Cost of Visual Impairment: Purposes, Perspectives, and Guidance ; Kevin D. Frick,1 Steven M. Kymes,2 IOVS, April 2010, Vol. 51, No. 4 8) 건강보험통계연보, ) 국가통계포탈

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165 약가인하가약제비에미친영향과 약물교체와관련된요인 : 고지혈증 치료제의분석 이태진, 이혜재서울대학교보건대학원 연구배경 1. 고지혈증치료제시장의특성 높은대체가능성, 동일작용기전을갖는여러성분존재 경쟁시장 ; 시장규모, 대체가능성, 만성질환, 약가인하요인 유병률의꾸준한증가 2. 기등재의약품재평가 ( 고지혈증치료제 ) 사업결과 21개성분 275개품목이평가대상 고콜레스테롤혈증치료제 7개성분이약가인하대상 21개성분중고콜레스테롤혈증치료제가 11성분, 고트리글리세라이드혈증치료제가 8성분, 복합제가 2성분이었음. 이중가장논란이되었던스타틴계열약물은고콜레스테롤혈증치료제에속하며 7개성분임. 보건복지부고시에의거하여 2009년 4월 15일과 2010년 1월 1 일 2차에걸쳐약가인하 2

166 < 고지혈증치료제재평가결과 > 고콜레스테롤혈증치료제심의결과내용 simvastatin lovastatin pravastatin fluvastatin 약가인하약가인하약가인하약가인하 임상적유용성이있으며대표함량별LDL-C강하효과가유사하여동일한가격으로인하 (simvastatin20mg=lovastatin40mg=fluvastatin8 0mg=pravastatin40mg) Statins atorvastatin 약가인하 simvastatin20~40mg의가중평균가의산술평균가인917원 (-7.5%) 으로인하 (atorvastatin10mg=simvastatin20~40mg) rosuvastatin 자진약가인하 13.2% 자진인하 pitavastatin 조건부 21% 인하시급여유지. 단 3년이내심혈관계예방효과를입증못할경우급여제외 cholestyramine ezetimibe 급여유지급여유지 riboflavavin tetrabutyrate 급여제외 대체가능의약품과비교하여임상적유용성이 probucol 급여제외 상대적으로적음 고트리글리세라이드혈증치료제 심의결과 내용 benzafibrate 급여유지 etofibrate 급여유지 Fibrates fenofibrate 급여유지 micronized fenofibrate 급여유지 gemfibrozil 급여유지 Niacins acipimox 급여유지 nicotinic acid 급여유지 omega-3 fatty acid 자진약가인하 자진가격인하신청. 급여기준상, 2차약제로제한적으로사용되고있음을고려하여급여유지 ethyl lonoleate 급여제외 복합제 심의결과 내용 simvastatin + ezetimibe 현행 ezetimibe와의급여형평성을고려하여유사한급여기준을적용 simvastatin + amlodipine 단일성분의평가결과를고려하여단일제각인하율의평균만큼적용

167 연구목적 심평원청구자료의표본자료 (KNPS) 를이용하여 의약품의가격규제로인한의약품의사용량과약제비가어떻게변화하는지를고지혈증의약품의시계열자료를구축하여확인하고 2009년한해동안, 스타틴약물사용자의약물변경 (switch) 과관련된요인을확인하고자함. 5 스타틴약물들의 2009 년약제비, 사용량, 가중평균가변화 6

168 연구방법 시계열분석 (Prices) 각성분별월별가중평균가변화 (Expenditure) 고지혈증치료제성분별월별약제비 (Volume) 각성분의월별사용량 고지혈증의약품성분코드기준, 2009년연간약제비가 10,000원이상인성분은 45개중스타틴계열약물이 27개였으나, 약제비규모는전체의 90.6% 에달함. 이에, 본연구는대체가능성이높은스타틴계열약물만을대상으로함. 성분코드수 연간약제비 ( 원 ) 스타틴 29 61,672,264,694 (6억) 나머지 ,864,804,419 (5,959억) 전체 ,537,069,113 (6,575억) 년스타틴약물의월별약제비 억원스타틴약물 29 개성분의월별약제비 ( 총액 ) 약가인하조치에도불구하고스타틴약물의약제비는증가함. 각성분들의사용량이늘었는가? Mix의변화하였는가? 고가약으로대체 약가인하가효과적이었는가? 많이사용되는약제의가격폭? 8

169 2009 년월별가중평균가 1900 스타틴약물들의월별가중평균가 ( 약제비상위 15) atorvastatin simvastatin20 atorvastatin20 rosuvastatin10 pitavastatin2 omega-3-acid amlo_atorva10 fenofibrate160 ezeti_simva20 fluvastatin80 ezeti_simva10 pravastatin40 simvastatin40 pravastatin20 atorvastatin40 rosuvastatin 년월별약제비 200 억원 스타틴약물의월별약제비 ( 약제비상위 15) atorvastatin10 simvastatin20 atorvastatin20 rosuvastatin10 pitavastatin2 amlo_atorva10 ezeti_simva20 fluvastatin80 ezeti_simva10 pravastatin40 simvastatin40 pravastatin20 atorvastatin40 rosuvastatin20 lovastatin20 atorvastatin 10mg의 2009년약제비는 1836억으로총고지혈증약의약제비중 28% 를차지함. 2010년1월급여목록기준, 총 30개의제품이사용되고있음. 10

170 2009 년월별사용량 25 백만개 스타틴약물의월별사용량 ( 약제비상위 15) atorvastatin10 simvastatin20 atorvastatin20 rosuvastatin10 pitavastatin2 amlo_atorva10 ezeti_simva20 fluvastatin80 ezeti_simva10 pravastatin40 simvastatin40 pravastatin20 atorvastatin40 rosuvastatin20 lovastatin20 대체로사용량이증가하고있으며, 특히약제비상위에있는성분들이증가함. 환자수가증가하는가? 환자당투여용량이증가하는가? 11 5 성분별월환자수 십만명환자수 ( 약제비상위 15) atorvastatin10 simvastatin atorvastatin20 rosuvastatin10 pitavastatin2 amlo_atorva10 ezeti_simva20 fluvastatin80 ezeti_simva10 pravastatin40 simvastatin40 pravastatin20 atorvastatin40 rosuvastatin20 lovastatin

171 1 인당월평균약제비 천원 / 명 성분별 1 인당월평균약제비 atorvastatin10 simvastatin20 atorvastatin20 rosuvastatin10 pitavastatin2 amlo_atorva10 ezeti_simva20 fluvastatin80 ezeti_simva10 pravastatin40 simvastatin40 pravastatin20 atorvastatin40 rosuvastatin20 lovastatin 인당월평균사용량 개 / 명 성분별 1 인당월평균사용량 atorvastatin10 simvastatin20 atorvastatin20 rosuvastatin10 pitavastatin2 amlo_atorva10 ezeti_simva20 fluvastatin80 ezeti_simva10 pravastatin40 simvastatin40 pravastatin20 atorvastatin40 rosuvastatin20 lovastatin20 1 인당월평균사용량이증가하는추세가보임. 환자들의 adherence 가좋아지거나, 환자당용량이늘었음을의미. 14

172 고지혈증환자의약물교체와관련된요인 15 환자정의 스타틴약물을처방받은고지혈증환자 2009 년심평원연구보고서 < 고지혈증약제평가지표개발 > 참고함. 총 543,375 건의명세서, 98,307 명의환자가분석대상 1) 고지혈증상병으로 2009 년동안의료이용을 2 회이상한환자 고지혈증상병 (20 table) main_sick, sub_sick 중하나가 "E78" 의료이용 2회이상 (20 table) vscn( 내원일수 ) >=2 2) 원외처방으로 statin 약물을투여받고, 단독요법인경우 statin 약물처방 (53 table) gnl_nm_cd가해당성분코드인경우 병용처방제외 (53 table) 한명세서안에 statin 약물이두종류가있는경우제외 (0.43%) 3) 고지혈증으로의료이용을 2 회이상하거나, statin 을처방받은환자, 1) or 2) 4) 이중약국에서온처방전제외 약국에서청구한명세서 (20 table) hos_type이 8로시작하는요양기관의명세서 5) 만들어진 keycode 기준으로 20 테이블의필요한변수를머지 빈도분석시, 외래표본과입원표본의추출비율이크게다르므로, 통계분석시 sampling weight 를적용하여추정함. 16

173 대상환자의주요특성 ( 빈도분석 ) 변수 표본빈도가중치반영추정빈도명 % 명 % 남자 40, ,141, 성별 여자 57, ,573, Total 98, ,714, 세미만 3, , 연령구분 * 45세이상 94, ,581, Total 98, ,714, 건강보험 88, ,519, 건강보장유형 * 의료급여 9, , 보훈 , Total 98, ,714, 종합병원 46, ,008, 병원 7, , 의료기관종별 * 의원 41, ,441, 치과 , 보건소 2, , Total 98, ,714, 내과 76, ,170, 진료과 * 가정의학과 3, , 나머지 18, , Total 98, ,714, * 연령, 건강보장유형, 이용한의료기관은한해동안변동이있었기에, 2009 년첫의료이용시의명세서정보를가져옴. 17 고지혈증환자의연령구간 연령 표본빈도 가중치반영추정빈도 구간 명 % 명 % 0~ ~ ~ ~ , ~ , ~ , ~ , ~ , ~44 2, , ~49 4, , ~54 7, , ~59 12, , ~64 12, , ~69 13, , ~74 15, , ~79 13, , ~ 13, , Total 98, ,714, 천 연령대별고지혈증환자수 0~4 5~9 10~14 15~19 20~24 25~29 30~34 35~39 40~44 45~49 50~54 55~59 60~64 65~69 70~74 75~79 80~ 18

174 이용한의료기관의진료과 진료과 표본빈도 가중치반영추정빈도 ( 다빈도상위 15) 명 % 명 % 내과 76, ,170, 신경과 7, , 가정의학과 3, , 정형외과 2, , 일반의 2, , 신경외과 1, , 외과 1, , 흉부외과 , 재활의학과 , 산부인과 , 비뇨기과 , 정신과 , 소아청소년과 , 마취통증의학과 , 이비인후과 , 약물 switch 여부및주요변수의변동사항 표본빈도 가중치반영추정빈도 변수 명 % 명 % 교체안함 81, ,312, 약물교체여부 ( 종속변수 ) 교체함 16, , Total 98, ,714, 변경안함 97, ,691, 건강보험상태변경여부 변경함 1, , Total 98, ,714, 변경안함 85, ,439, 요양기관변경여부 변경함 13, , Total 98, ,714,

175 고지혈증관련의료비 표본값 가중치반영추정값 mean SD predicted mean SE of mean 95% CL for mean 연간총액 ( 원 ) 175, , ,321 1, , ,932 보험자부담액 112, ,502 83,827 1,069 81,732 85,923 본인부담금 60, ,164 48, ,087 49,767 주 ) 환자별고지혈증으로인한 2009년청구급여비용 ( 약제비제외 ) 표본의평균본인부담비율 (34%), 모집단의평균본인부담비율 (36%) 21 고지혈증환자의약물교체여부에따른기본특성 교체안함 교체함 추정환자수 ( 명 ) 비율 (%) 추정환자수 ( 명 ) 비율 (%) 전체 2,312, , 성별 남자 979, , 여자 1,332, , 연령구분 45세미만 117, , 세이상 2,194, , 건강보험 2,153, , 의료보장상태 의료급여 155, , 보훈 3, , 종합병원 874, , 병원 147, , 의료기관종별 의원 1,217, , 치과 5, 보건소 66, , 내과 1,849, , 진료과 가정의학과 92, , 나머지 370, , 건강보험변경 변경없음 2,294, , 유무 변경있음 17, , 의료기관변경 변경없음 2,195, , 유무 변경있음 116, , p-value < < <0.0001* < <

176 약물교체여부에따른의료비 predicted mean 교체안함 (n=81565) SE Of mean predicted mean 교체함 (n=16742) SE of mean p-value 연간총액 ( 원 ) 125,117 1, ,214 3,479 <.0001 보험자부담액 77,810 1, ,402 2,589 <.0001 본인부담금 45, ,679 1,272 < 약물교체에영향을주는요인 변수 (reference) β OR 95%CL p-value 성별 ( 남자 ) 여자 건강보장유형 ( 건강보험 ) 의료급여 *** <.0001 보훈 * 건강보험변경여부변경 종합병원 *** <.0001 의료기관종별 ( 의원 ) 병원 ** 치과 <0.001*** <0.001 <0.001 <.0001 보건소 * 병원변경여부 변경 *** <.0001 charlson ( 점수 ) 연속변수 *** <.0001 본인부담액 ( 만원 ) 연속변수 *** <

177 Sensitivity analysis 변수 (reference, 단위 ) Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 OR OR OR OR 성별 ( 남자 ) 여자 건강보장유형 의료급여 1.396*** 1.324*** 1.295*** 1.291*** ( 건강보험 ) 보훈 2.102* 2.023* 건강보험변경여부 변경 charlson ( 점수 ) 연속변수 1.19*** *** 1.214*** 상병개수 연속변수 *** - - 종합병원 0.815*** 0.842*** 0.876*** 0.884*** 병원종별 병원 0.875** 0.838*** ( 의원 ) 치과 <0.001*** <0.001*** <0.001*** <0.001*** 보건소 1.183* 1.215** 병원변경여부 변경 *** 9.046*** 11.6*** *** 급여비총액 ( 만원 ) 연속변수 *** - 본인부담액 ( 만원 ) 연속변수 1.014*** 1.012*** - - 보험자부담금 ( 만원 ) 연속변수 *** * p<0.01; ** p<0.05; *** p< 토의및고찰 자료의의의 치료제별사용량과약제비시계열자료가가능. 공급자의실제행태를파악할수있음. 그동안자료가부족했던의약품사용관련연구에기여 자료의한계 시계열자료는 2009년한해만을확인하였기에한계가큼. 08년일부스타틴약물의특허만료등의요인도함께분석될필요가있음. 가격인하로인한장기간의효과를평가할필요가있음. 환자수준의자료 변수의제한. 중증도보정문제. SES 변수의부재 26

178 표본자료건의사항 추가변수 품목구분코드 처방전교부번호 심결급여비용총액, 본인부담금, 보험자부담금, 연령 보완사항 2009년동안연령구간변수 (agg) 가변동함 중증도보정 Charlson index 통일된알고리즘공개 27

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181 - ii -

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183 - 1 -

184 - 2 -

185 - 3 -

186 - 4 -

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190 보험자부담액 환자부담액 - 8 -

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195 Preliminary Results Patients Reserve Utility and Hospitalization Decision 서정민 ( 대외경제정책연구원 ) 최낙천 ( 삼성화재보험금융연구소 ) * Do not cite or quote. Human Capital Theory Becker (1964, 1967), Ben-Porath (1967), Mincer (1974) -increases in a person s stock of knowledge or human capital raise his productivity in the market - to realize potential gains in productivity, individuals have an incentive to invest in formal schooling The costs of these investments include direct outlays on market goods and the opportunity cost of the time that must be withdrawn Health capital is one component of the stock of human capital (Grossman(1999)) A decision: Inpatient/Outpatient on the margin

196 Moral Hazard Whether to be hospitalized is supposed to be based on the seriousness of illness Asymmetric information : A patient and her doctor have more information on the seriousness than any others(insurers, NHI) The patient who has a higher opportunity cost to be hospitalized has a less incentive to be an inpatient. Following questions Opportunity cost? (HK accumulation chances) Higher than whom? (the same age group before schooling) DATA Summary 1 Data From KNPS Age: 0~19, Main illness = Acute bronchitis, unspecified N=545,166(Outpatients: 136,691 Inpatient: 408,475) Actual N used=408,475(out: 136,690 & In: 271,774) Patients Info 빈도 백분율 INPATIENT AGE GROUP GENDER 0 136, , ~4 39, ~9 241, ~14 92, ~19 34, MALE 223, FEMALE 185,

197 Major illness under age 20 상병기호 한글명칭 영문명칭 비율 (%) J209 상세불명의급성기관지염 Acute bronchitis, unspecified J039 상세불명의급성편도염 Acute tonsillitis, unspecified J039 편도염 ( 급성 ) NOS Tonsillitis(acute) NOS J039 소포성편도염 ( 급성 ) Follicular tonsillitis(acute) 5.85 J039 괴저성편도염 ( 급성 ) Gangrenous tonsillitis(acute) J039 감염성편도염 ( 급성 ) Infective tonsillitis(acute) J039 궤양성편도염 ( 급성 ) Ulcerative tonsillitis(acute) J019 상세불명의급성부비동염 Acute sinusitis unspercified 3.6 J029 상세불명의급성인두염 Acute pharyngitis, unspecified J029 인두염 ( 급성 ) NOS Pharyngitis(acute) NOS J029 괴저성인두염 ( 급성 ) Gangrenous pharyngitis(acute) J029 감염성인두염 ( 급성 ) NOS Infective pharyngitis(acute) NOS J029 화농성인두염 ( 급성 ) Suppurative pharyngitis(acute) J029 궤양성인두염 ( 급성 ) Ulcerative pharyngitis(acute) J029 목구멍통증 ( 급성 ) NOS Sore throat(acute) NOS J459 상세불명의천식 Asthma, unspecified J459 천식성기관지염 NOS Asthmatic bronchitis NOS J459 만기발병천식 Late-onset asthma J069 상세불명의급성상기도감염 Acute upper respiratory infection, unspecified J069 상기도급성질환 Upper respiratory disease, acute J069 상기도감염 NOS Upper respiratory infection NOS J219 상세불명의급성세기관지염 Acute bronchiolitis, unspecified J219 세기관지염 ( 급성 ) Bronchiolitis (acute) Hospital Info DATA Summary 2 빈도 백분율 (%) 종합병원 35, HOSPITAL TYPE 병원 30, 의원 342, 보건기관 Locality LOCALITY 빈도 백분율 (%) 서울 44, 서울 23, 부산 28, 인천 91, 강원 10, 충북 13, 대전, 충남 23, 전북 24, 광주, 전남 29, 대구, 경북 45, 울산, 경남 36, 제주 7, 경기 29,

198 Empirical Model Probit Model Modeling patients binary decision(inpatient=1 is she is admitted to hospital) on patients age and gender, hospital type, pay per day and locality The model can be written as following, Referenced by (Age=15~19, Gender=Female, Hospital type=public medical Clinic, Locality= 경기 ) With a test whether the coefficients of age=5~9 and age=10~14 are significantly diff Results 1 AGE, Gender, Pay/day, Hospital type affect Parameter Estimate SE Pr > ChiSq 0~ *** AGE GROUP (REG=15~19) 5~ *** 10~ *** GENDER MALE *** PAY/DAY 5.72E E-07 *** 요양기관종별구분 (REF= 보건의료원 ) 10( 종합 ) *** 20( 병원 ) *** 30( 의원 ) ( 보건소 ) *** 71( 보건지소 ) ( 보건진료소 ) *

199 Results 2 Locality affects, too Contrast test: Age group, 5~9, more likely to say in hospitals than the age group, 10~14 Parameter Estimate SE Pr > ChiSq LOCALITY (REF= 경기 ) 서울 서울 부산 *** 인천 *** 강원 *** 충북 *** 대전, 충남 *** 전북 *** 광주, 전남 *** 대구, 경북 *** 울산, 경남 *** 제주 *** Chi-Square Pr > ChiSq Likelihood Ratio <.0001 Test Score <.0001 Wald <.0001 Contrast Test ( age=5~9 vs age=10~14 ) ( at lower grades in elementary school vs at higher grades or at junior high ) Chi-Square Pr > ChiSq <.0001 KNPS Vs. H-CUP(NIS) KNPS Claim Data Patients Info Age group gender Hospital Info Type Clinical Info Payment Info Actual payment by insurer and copayments but not including 비급여 Not Linked to other databases NIS Discharge Data Hospital discharge data cf. MarketScan database : commercial claim data Linked to other valuable Databases AHA Hospital Annual Survey CMS Hospital Finance Data(Reveneu & Cost) ARF(Area Resource File)

200 H-CUP Data Elements(NIS) HOSPITAL INFORMATION PATIENT DEMOGRAPHICS PAYMENT INFORMATION DISEASE SEVERITY MEASURES VALUE-ADDED MEASURES Hospital state-county FIPS code AHA-defined hospital name, address, city, and ZIP Code Age in years at admission Age in days(when age is less than 1 year) Gender Race Median household income category for patient's ZIP code(based on national distribution) Expected primary payer, grouped Expected secondary payer, grouped Total charges All Patient Refined DRG, MDC, risk of mortality, severity score(3m APR-DRG measures) AHRQ comorbidity measures APR-DRGs (3M) APR-DRGs (HSS, Inc.) Disease Staging(Medstat) DRG and MDC groups Rural/urban patient location indicators Died during hospitalization Chronic Cordition Indicator Procedure classes Hospital-specific cost-to-charge ratios H-CUP Data Elements(NIS) Addmission month Addmission hour Discharge quarter Discharge year Discharge hour Admission day of week Length of stay(same day stay = 0) Admission source Admission type CLINICAL INFORMATION Elective versus non-elective admission Diposition of patient Principal diagnosis Secondary diagnoses(as many as are collected by the organization) E code fields, when coded separately Mental health and Substance Abuse Clinical Classifications Software (CCS) Principal procedure Secondary procedures (as many as are collected by the organization) Days from addmission to procedure Clinical Classifications Software (CCS): procedure classifications Hospital number (as assigned by the data organization) HCUP encrypted hospital number AHA hospital identification number LINKAGE ELEMENTS Synthetic identification number for attending or first physician Synthetic identification number for primary syrgeon or second physician Record sequence key Hospital state postal code (e.g., AZ for Arizona, etc.)

201 Suggestion on KNPS Developing variables linking to other databases Area code, hospital ID More detailed information on patients and hospitals are needed Patients DOB Hospital bedsize, financial performance Constructing as a panel database

202

203 심평포럼 2011 년 10 월 6 일 의사의약물처방행태의도덕적해이관련성분석 이창우 ( 보험연구원 ) 심평포럼 Disclaimer 본자료에서게시하고있는내용이나의견은발표자의개인의견이며, 발표자가소속되어있는기관의의견이아님을밝힙니다. 따라서내용상오류에대한책임은발표자에있음을밝힙니다.

204 Roadmap 1. 연구의필요성및목적 2. 연구내용및방법 3. 국가환자표본자료의이용 심평포럼 3 연구의필요성및목적 약제비가건강보험지출의약 30% 를차지함 보험자로서국민건강보험공단이행하는약제비절감을위한정책들이의사의처방행위에서효과가나타나고있는지모형구성하여실증분석을하고자함. 심평포럼 4

205 연구내용및방법 의사는환자와보험자를대리하는이중대리인 (double agent) 보험자와보험가입자 ( 환자 ) 에대한다른가중치 의사의처방행위에의해적정약제비용보다더많은약제비용이발생할가능성이존재함. 보험가입자의경우처방약이용시실제약가보다낮은가격을부담하지만약의처방은전문적지식에의해행해지므로보험가입자의과다처방유인존재가능성이낮음 의사가보험자보다보험가입자를대리하는성향이강하다면, 의사는환자가부담하는비용에대한고려가낮아지며이로인한비용과상관없이처방할가능성이높아져약제비용이증가하는현상이나타날수있음 ( 의사처방에서의도덕적해이, Lundin, 2000) 심평포럼 5 연구내용및방법 의사의처방행위에서도덕적해이가존재하는지실증분석하기위하여다음의모형고려 의사는오리지날약가와복제약가의차이 ( P P ) 를염두해두고환자와 보험자가부담하는비율 ( θ ) 과자신이환자에두는가중치 ( γ ) 와보험자에게두는가중치 ( δ ) 에따라만약복제약을선택하는것이오리지날약의처방가치 ( b ) 보다크다면복제약을선택할것이라는모형이용 γ θ ( P P ) + δ (1 θ )( P P ) b t g t g b = d + μ + c ikm k k km γθ ( P k P k ) + δ (1 θ )( P k P k ) d μ c 0 m t g m t g k ik km t g 심평포럼 6

206 연구내용및방법 상기모형을기초로실증모형은다음과같이구성할수있음 Pr[ y = 1] = Pr[ α + γθ ( P k P k ) + δ(1 θ )( P k P k ) βd μ + ε 0] ikm m t g m t g ikm ik ikm 의원급의외래이용처방건수만을이용 각의원에서발생하는처방건이여러개이므로패널데이타특성을보유하고있음. 고정효과모형 (fixed effect model) 은한의원당처방건이 10개이상될가능성이높기때문에적정하지않음. 랜덤효과프라빗 (random-effect probit ) 모형을이용하여추정하고수정된 표준편차를이용한단순프라빗모형의결과와동시에제공할예정 추정결과를토대로γ = δ 인지를테스트함. 심평포럼 7 국가환자표본자료의이용 처방시오리지널약과제네릭약을처방하였는지에대한정보가불포함 원자료에는존재하나표본자료에는포함되어있지않음. 약가에대한정보도같이존재 처방한약물명을공개할수없는지?? 의사에대한정보를포함한다면의사행위에관련된연구가보다활성화될것으로예상 요양기관에소속된의사의정보는존재하지않는지? 요양기관의특성에대한데이터와결합할수있는가능성 심평포럼 8

207 후천성장애유발질환의의료현황및비용분석 - 뇌졸중을중심으로 참여연구진 : 호승희 ( 한국보건정보통계학회산학연이사 ) ( 국립재활원재활연구소재활표준연구과장 ) 김예순 ( 국립재활원재활연구소재활표준연구과연구사 ) 이민진 ( 국립재활원재활연구소재활표준연구과연구원 ) 천미경 ( 국립재활원재활연구소재활표준연구과연구원 ) 이희연 ( 국립재활원재활연구소재활표준연구과연구사 ) 한국보건정보통계학회 국립재활원재활연구소 1 Contents 1 서 론 2 연구방법 3 연구결과 4 고 찰 2

208 1. 서론 ㆍ연구배경및필요성ㆍ연구목적 3 연구배경및필요성 장애를가진인구는전세계적으로 7% 정도로예측, 전체장애인구중심각한장애를가진인구역시증가하고있음 (Chermark, 1990; Anthony, 2002) 우리나라등록장애인 2,517,312 명 ( 인구의약 5.0%) ( 보건복지부, 2010) 장애원인으로는후천적원인이 90.0% 로가장높으며, 특히후천적원인중질환 (55.6%) 이사고 (34.4%) 보다높게나타났음. 이는어느정도장애의예방이가능하다는것을보여주는것으로건강증진과사고예방으로장애발생을감소시킬수있음을시사함 특히, 뇌졸중은선진국에서사망및장애를유발하는세번째원인질환임. 의료비의 2~4% 가뇌졸중비용이며, 의료시스템외적비용의상당부분이뇌졸중으로인한장애비용으로추정되며 (OECD Health at a Glance 2009, 2010), 이는사회적으로큰부담이아닐수없음. 이에뇌졸중으로인한의료비분석을통해질병발생후의치료중심으로이루어지고있는우리나라보건의료체계를되짚어보고장애발생원인으로밝혀진뇌졸중을사전에관리할수있는방안모색이필요함 4

209 연구목적 후천적으로장애발생을유발하는질환으로알려진뇌졸중 ( 뇌경색, 뇌출혈 ) 의의료현황과비용을파악함 뇌졸중으로진료한진료비청구자료의인구사회학적특성을파악함 뇌졸중질환별의료이용량, 동반질환현황, 의료기관이용실태등의료현황을분석함 뇌졸중질환별총진료비및의료비구성항목별비용을분석함 5 2. 연구방법 ㆍ연구대상및범위ㆍ분석모형ㆍ분석항목의선정ㆍ분석방법 6

210 연구대상및범위 뇌졸중으로심평원에 2009 년보험청구된건을연구자료로사용 뇌졸중은뇌졸중의대부분을차지하는뇌내출혈과뇌경색증으로정의 ICD-10 코드 뇌내출혈 : I60, I61, I62 뇌경색증 : I63, I65, I66, I67 건강보험심사평가원으로부터 2009 년한해동안병의원, 치과, 보건기관, 약국, 한방의료기관등으로부터진료를받은대상자들의명세파일을제공받아사용. 이중연구대상명세파일에는총 214,638건 뇌내출혈 6,805명 뇌경색증 37,859명 7 분석모형 Anderson 모형을활용, 뇌졸중의의료현황과비용을분석 8

211 분석방법 뇌졸중환자의의료이용을소인성요인, 가능성요인, 필요성요인별로빈도분석 chi-square 검정 의료이용과다른변수들간의관계를파악하고자제시된기본모형을이용하여연구모형을개발 소인성요인에속하는변수와뇌졸중중증도간에는원인관계가성립되지않으므로이들변수간에는경로를설정하지않았음 뇌졸중환자의의료비지출에영향을미치는변수를알고자 Multiple regression analysis( 다중회귀분석 ) 을이용하였음 통계적처리는 SAS 9.2 version 을이용하였음 9 3. 연구결과 ㆍ의료이용ㆍ의료비용추계 10

212 분석자료 분석자료총건수 214,638 건 질병별건수 뇌내출혈 33,173건 뇌경색증 181,465건 질병별환자수 뇌내출혈 6,805명 뇌경색증 67,859명 11 개인및지역특성에따른이용 뇌졸중건당 : 성별, 연령별, 보험별구성 12

213 뇌졸중건당지역구성 뇌졸중건당의료급여종별코드 14

214 뇌졸중중증도에따른의료이용 뇌졸중건당수술여부 15 뇌졸중건당진료후결과 16

215 뇌졸중건당서식코드 17 뇌졸중건당부상병

216 뇌졸중건당진료과목코드 의료이용행태 뇌졸중건당요양기관 20

217 뇌졸중건당요양일수 : 성별, 연령별, 요양기관별구성 21 뇌졸중건당내원일수 : 성별, 연령별, 요양기관별구성 22

218 의료비용추계 요양급여비용명세항별의료비용추계 23 연간총뇌졸중청구진료비 : 성별, 연령별, 요양기관별구성 24

219 연간총뇌졸중청구보험자부담금 : 성별, 연령별, 요양기관별구성 25 연간총뇌졸중청구본인부담금 : 성별, 연령별, 요양기관별구성 26

220 뇌졸중건당연간의료비와관련된요인분석 : 변수구성 27 뇌졸중환자의총진료비중본인부담금에영향을미치는요인 28

221 뇌졸중환자총청구진료비에영향을미치는요인 고찰 ㆍ본연구주요결과ㆍ국내선행연구결과ㆍ국외연구결과와비교 30

222 본연구주요결과 뇌졸중환자 1 인당평균재원일수는약 44 일 (214,638 건 *8.9 일 /43248 명 ) 추정 미국 19 일, 대만 22 일, 캐나다 88 일 뇌졸중환자 1 인당평균총진료비는 3,396,000 원추정 (214,638 건 *684,286 원 /43248 명 ) 뇌졸중환자 1 인당평균총진료비본인부담금은 636,000 원 뇌졸중환자 1 인당평균이학요법료 385,000 원 (214,638 건 *77,736 원 /43248 명 ) 추정 남자일수록청구진료비가높게나타난다는점이기존연구결과와일치함. 또한뇌내출혈이뇌경색증에비해청구진료비가약 3 배이상높다는점도기존연구결과에서나타난사회경제적비용부담과일치함 외래일수록비용이감소함. 31 국내선행연구결과 선행연구 1 건 건강보험청구자료를이용한우리나라뇌졸중환자의사회경제적비용추계. 예방의학회지 (2009) 뇌졸중환자 1 인당평균사회경제적비용 : 약 2,685,600 원 출혈성뇌졸중이허혈성뇌졸중보다사회경제적비용부담이약 3 배높음 본연구결과와일치 출혈성뇌졸중 6,847,100 원, 허혈성뇌졸중 2,632,600 원 여자보다남자의환자 1 인당평균사회경제적비용의부담이높음. 본연구결과와일치 32

223 국외연구결과와비교 ( 본연구결과 ) 입원보다외래를이용할수록총진료비가줄어듦. ( 국외연구결과 ) Early Supported Discharge 를했을때의료비를감소시킴 영국은약 500 파운드 ( 약 919,000 원 ) 호주는 A$200 ( 약 229,000 원 ) 캐나다는 C$280 ( 약 316,000 원 ) Community-based rehabilitation 으로의료비를감소시킴 스웨덴은약 SEK400 감소 (68,000 원 ) 33

224

225 간호사확보수준과환자결과와의관련성분석 및 국가환자표본자료 (KNPS) 에대한의견 박보현서울대학교보건환경연구소연구원 간호사확보수준과환자결과와의관련성분석

226 연구목적 우리나라병원, 종합병원의수술후합병증 ( 부정적인환자결과 ) 의발생및재원일수의차이분석 간호사확보수준에따라수술후합병증 ( 부정적인환자결과 ) 의발생및재원일수의차이분석 간호사확보수준 : 일반병동간호등급 연구방법 간호등급 종합전문요양기관 기타요양기관 1등급 2.0:1미만 2.5:1미만 2등급 2.0:1-2.5:1미만 2.5:1-3.0:1미만 3등급 2.5:1-3.0:1미만 3.0:1-3.5:1미만 4등급 3.0:1-3.5:1미만 3.5:1-4.0:1미만 5등급 3.5:1-4.0:1미만 4.0:1-4.5:1미만 6등급 4.0:1-4.5:1미만 4.5:1-6.0:1미만 7등급 6.0:1이상

227 간호사 1 인당환자일수 의료기관별간호사 1인당입원환자수 ( 기관별전체환자의입원일수의합 / 간호사수 ) 간호등급은병상수를기준으로산정되기때문에각의료기관의병상가동률에따라간호사 1인이실제담당하는환자수와차이를보일수있음 다빈도수술중 6 개수술선정 다빈도수술은일반적인의료기관에서보편적으로시행하는수술을의미하기때문에의료기관간비교가용이함 건강보험통계연보 (2007년) 에제시된 20개다빈도수술중에서개복술을실시하는수술중심으로선정함 충수절제술, 허니아수술, 자궁절제술, 제왕절개술, 위절제술, 담낭절제술

228 20 개다빈도수술건강보험통계연보 (2007 년 ) 연번 수술명 수술인원 ( 명 ) 수술건수 ( 건 ) 입원일수 ( 일 ) 1 충수절제술 ( 복강경적충수절제술포함 ) 68,490 68, ,840 2 자궁절제술 67,080 67, ,888 3 일반척추수술 49,745 51, ,186 4 백내장수술 38,006 44, ,828 5 스텐트삽입술 35,371 36, ,359 6 제왕절개수술 35,791 35, ,752 7 편도절제술 32,167 32, ,903 8 간색전술 19,663 32, ,195 9 담낭절제술 ( 복강경적담낭절제술포함 ) 31,687 31, , 갑상선수술 ( 기타질환에의한수술포함 ) 26,492 26, , 허니아수술 25,792 26, , 치핵수술 21,792 22, , 내시경적담도수술 17,631 19, , 일반부비동수술 18,390 18, , 위절제술 ( 기타질환에의한수술포함 ) 17,273 17, , 슬관절전치수술 15,037 16, , 유방절제수술 13,549 13,924 71, 유방보존수술 10,048 10, , 정맥류결찰수술 9,760 9,987 36, 선천성심장기형수술 6,072 6, ,693 각수술에적용한수가코드 충수절제술 Q2850, Q2861, Q2862, Q2863 자궁절제술 Total: R4202, R4203, R4204, R4221 Subtotal: R4223, R4130 제왕절개술 R4507, R4509, R4509, R4510, R4514, R4516, R4517, R4518, R4519, R4520 허니아수술 Q2872, Q2871, Q2757, Q2756, Q2755, Q2754, Q2753, Q2732, Q2731, Q2722, Q2721 위절제술 Total: Q2533, Q2534, Q2536, Q2537 Subtotal: Q0251, Q0252, Q0253, Q0254, Q0255, Q0257, Q0258, Q2594, Q2598 담낭절제술 Q7380, Q7390, Q7400, Q7410, Q7310, Q7322, Q7331, Q7332, Q7351, Q7352, Q7372

229 부정적인환자결과 수술후에발생한합병증으로 Needleman 등 (2002) 의연구에서사용한방식을이용 부정적결과지표 14개중관련전문가자문을통해수술후발생한요로감염 (urinary tract infection), 욕창 (pressure ulcer), 병원에서획득한폐렴 (hospital-acquired pneumonia), 창상감염 (wound infection) 을지표로선정함. 욕창은발생빈도가매우낮아제외함 Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med, 2002: 346(22): 결과지표 Hospital acquire d pneumonia 상병코드 J15.0 폐렴막대균에의한폐렴 (Pneumonia due to Klebsiella pneumoniae) J15.1 녹농균에의한폐렴 (Pneumonia due to Pseudomonas) J15.2 포도상알균에의한폐렴 (Pneumonia due to staphylococcus) J15.5 대장균에의한폐렴 (Pneumonia due to Escherichia coli) J15.6 그람음성세균에의한기타호기성폐렴 (other aerobic Pneumonia due to Gram- negative bacteri a) J15.8 기타세균성폐렴 (Other bacterial pneumonia) J15.9 상세불명의세균성폐렴 (Bacterial pneumonia, unspecified) J14 헤모필루스인플루엔자에의한폐렴 (Pneumonia due to Haemophilus influenzae) J18.0 상세불명의기관지폐렴 (Bronchopneumonia, unspecified) J18.8 상세불명병원체의기타폐렴 (Other pneumonia, organism unspecified) J69.0 음식또는구토물에의한폐렴 (Pneumonitis due to food and vomit) J81 폐부종 (Pulmonary oedema) J95.9 상세불명의처치후호흡기장애 (Postprocedural respiratory disorder, unspecified) Urinary tract inf N39.0 부위가명시되지않은요로감염 (Urinary tract infection, site not specified) ection T83.5 비뇨기계통의보철장치, 삽입물및이식편에의한감염및염증성반응 (Infection and inflammatory reaction due to prosthetic device, implant and graft in urinary system) Wound infection T79.3 달리분류되지않은외상후상처감염 (Post-traumatic wound infection, NEC) T81.4 달리분류되지않은처치에의한감염 (Infection following a procedure, NEC) Length of stay

230 연구결과 의료기관현황자료가제공되지않아 20 테이블에있는의료기관특성 ( 종별 ) 및환자특성 ( 입원경로 ) 을이용한기술통계결과만제시하고자함 다빈도수술코드별환자수 수술코드 환자수 수술코드 환자수 위절제술 Q 담관절제술 Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q7380 2,560 Q Q Q Q Q Q Q 소계 2,655 소계 1,179 자궁절제술 R 허니아수술 Q R Q R Q R Q R Q R Q2755 1,129 R Q2756 1,565 소계 1,307 Q 제왕절개술 R Q R Q R 소계 2,885 R4514 7,908 충수절제술 Q R Q2861 5,389 R4517 8,638 Q2862 1,215 R Q R 소계 6,884 R 소계 18,191 총합계 33,101

231 입원경로별다빈도수술환자현황 충수절제술 자궁절제술 제왕절개술 허니아수술 위절제술 담관절제술 환자수 백분율 환자수 백분율 환자수 백분율 환자수 백분율 환자수 백분율 환자수 백분율 응급 2, 외래 4, , , , , , 기타 총계 6, , , , , , 의료기관종별다빈도수술환자현황 충수절제술 자궁적출술 제왕절개술 허니아수술 위절제술 담관절제술 환자수 백분율 환자수 백분율 환자수백분율환자수백분율환자수백분율환자수백분율 종합병원 4, , , , , 병원 1, , 의원 , 보건기관 총계 6, , , , , ,

232 의료기관종별부정적인환자결과발생률 평균입원일수 폐렴 비뇨기계감염 창상감염 환자수 ( 일 ) 건수 백분율 건수 백분율 건수 백분율 충수절제술 종합병원 4, 병원 1, 의원 보건기관 소계 6, 자궁적출술 종합병원 병원 의원 소계 1, 제왕절개술 종합병원 3, 병원 6, 의원 7, 소계 18, 허니아수술 종합병원 2, 병원 의원 소계 2, 담관절제술 종합병원 2, 병원 의원 소계 2, 위절제술 종합병원 1, 병원 의원소계 1, 국가환자표본자료 (KNPS) 에대한의견

233 1. 요양기관현황자료부재 요양기관현황자료는공급자인병원의특성에따른분석을하기위해서반드시필요함. 현재의료기관특성은병원형태 ( 종합병원 / 병원 / 의원 ), 소재지 (zip) 정도이외에는알수없음 최소한종별, 설립유형, 병상수, 의사수, 간호사수 ( 또는간호등급 ), 개원년도등과더불어 case mix index 도함께제공되길바람 2. 자료구성의문제 전반적으로청구과정에대한이해가없으면자료다루기가매우어려움. 명세서청구과정에서발생하는항목을최소화하고가능하면환자 ID, 이용한기관 ID, 요양개시일, 입내원일수를기준으로구성하는것이좋을것이라판단됨.

234 1) 보완, 추가청구건 일반청구와보완청구 / 추가청구건이섞여있음. 보완청구나추가청구는요양개시일과주, 부상병의일치여부와청구금액등을비교해서보완청구건이일반청구를포함하는경우보완청구건만제시되도록하고추가청구의경우일반청구와합산하여한건으로표기되어야함

235 2) 청구와관련된사항이나연구에불필요한부분에대한정 리필요 EDEC_ADD_RT 심결가산율 DMD_TYPE_CD 청구형태코드 요양개시일자기준의가산율, 공상가산율, 의료보호가산율 청구형태코드 1: 서면, 2: 디스켓, 3:EDI, 4:DRG FORM_CD 서식코드요양급여비용심사 ( 의료보호 ) 청구서및명세서의진료구분 3) 비용은청구금액이아닌심사결정금액으로제시하는것이좋을것같음 현재청구본인부담금, 심결본인부담금이모두들어가있어혼란스러움 4) 30, 40 테이블에도환자 ID, 요양기관 ID와요양개시일, 입내원일수등이첨가되면진료내역을파악하는데도움이될것임 5) 40 테이블에서청구된수가코드는있으나일투, 총투, 금액이모두 0 인자료가많음. 이에대한확인필요함