3차_JKDA 17권3호 06_( ) 서성환_저자교정없음.indd

Size: px

Start display at page:

Download "3차_JKDA 17권3호 06_( ) 서성환_저자교정없음.indd"

덕현 두
5 years ago
Views:

1 J Korean Diabetes 2016;17: Vol.17, No.3, 2016 ISSN , 동아대학교병원내분비내과 Management of Steroid-induced Hyperglycemia Sunghwan Suh, Mi Kyoung Park Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Dong-A University Medical Center, Busan, Korea Abstract Steroids are widely used as potent anti-inflammatory and immunosuppressive drugs to treat a wide range of diseases. However, they are also associated with a number of side effects including new-onset hyperglycemia in patients without a history of diabetes mellitus or severely uncontrolled hyperglycemia in patients with known diabetes mellitus. This negative effect is believed to be caused by a variety of factors, including increased insulin resistance, increased glucose intolerance, reduced beta-cell mass from beta-cell dysfunction, and increased hepatic insulin resistance leading to impaired suppression of hepatic glucose production. Steroid-induced hyperglycemia is important in clinical practice because it has been associated with deleterious effect on prognosis. However, there is no scientific evidence regarding the consequences of corticosteroid-induced hyperglycemia and clinical studies investigating the effects of prevention and correction of the condition are lacking. Similar to non-steroid-related diabetes, the principles of early detection and risk factor modification apply. Challenges in the management of steroid-induced diabetes stem from wide fluctuations in post-prandial hyperglycemia and the lack of clearly defined treatment protocols. Together with, or after, life style measures, hypoglycemic drug with important insulin sensitizer effects is indicated. Other oral hypoglycemic drugs or insulin therapy can be considered as the drug of choice. These treatments may provide additional long-term survival benefit and improve glycemic control. Keywords: Corticosteroids, Diabetes mellitus, Hyperglycemia Corresponding author: Mi Kyoung Park Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Dong-A University Medical Center, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 49201, Korea, pmk02@dau.ac.kr Received: Jul. 30, 2016; Accepted: Aug. 1, 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright c 2016 Korean Diabetes Association 174 The Journal of Korean Diabetes

2 서성환외 서론 스테로이드는 20세기중반부터치료목적으로사용되기시작한이후항염증및면역억제효과가증명되어왔다. 따라서현재만성폐질환, 급성통풍, 각종악성종양및뇌수막염과같은수많은질병들을치료하기위한목적으로널리사용되고있다 [1]. 실제로일반인의 0.9% 가스테로이드치료를받고있으며, 70~79세의고령층에서가장많이 (2.5%) 스테로이드치료를받고있으며환자들의 1/4은 6 개월이상장기간치료를받는다는보고도있다 [2]. 최근에새로운면역억제제들이개발되어이식환자들의치료에이용되고있지만 [3], 과거 1996년에서 2000년간신장이식을받은환자들의 97% 가면역억제제로스테로이드를사용했다는보고도있었으며 [4], 류마티스질환환자의 50% 가만성적인스테로이드치료에노출되어있다 [5]. 스테로이드의치료적장점에도불구하고, 많은단점들을가지고있다. 그중에서이미 60년전에보고된스테로이드유발성당뇨병 (steroid-induced diabetes mellitus, SIDM) 은널리알려진부작용이다 [1,6]. 스테로이드는이미당뇨병이있는환자들의혈당을악화시킬뿐만아니라, 진단되지않은당뇨병을드러내기도하고, 새로운 SIDM의발생을촉발하기도하는데이것들은모든스테로이드의대표적인합병증이다 [2]. 게다가대부분의당뇨병이없는환자들에서는스테로이드치료중단후혈당이정상으로회복되는것으로알려져있지만, 모든환자에게해당하는것은아니며, 회복되지않는환자들의경우에는당뇨병발생에대한집중적인경과관찰이필요하다 [7]. 게다가스테로이드는당뇨병이외에도고혈압과골다공증과같은다른대사질환들도유발하는것으로알려져있다 [2]. 이렇게스테로이드는임상현장에서다양하게사용되고있음에도불구하고, SIDM의발생기전과진단및치료에대한연구결과들은매우제한적이다. 또한이러한질환의빈도, 예방및각각다른치료의효과를비교한전향적인연구도부족한실정이다. 종합적으로 SIDM의진단과치료는동반된합병증과환자삶의질에부정적인영향을끼침에도 불구하고의료진들에의해서저평가되고있다 [2]. 따라서저자들은본글에서 SIDM의병태생리와진단및치료에대해서정리하고자한다. 유병률 스테로이드로유발된 2차성고혈당의유병률이 12% 라는보고도있었지만 [8], 다른연구들에서는서로다른결과들을발표하였다 [4,9,10]. 결국정확한유병률이알려져있지않아일반의사들뿐만아니라내분비전문의들에게도어려운점이많다 [7]. Gulliford 등 [11] 은일차진료환자들중에서당뇨병을처음진단받은환자들의 2% 가스테로이드복용과연관성이있음을보고하였으며, 장기이식후스테로이드치료를받은환자들에서비정상적인당대사를보이는비율은 17~39% 로보고되었다 [12]. 류마티스관절염으로치료중인환자들에서는더높은유병률을보이고있다 [13]. 최근여러연구들을종합한메타분석에서스테로이드유발성고혈당및당뇨병의빈도는각각 32.3% 와 18.6% 로보고하였다 [14]. SIDM의발생에는스테로이드치료의기간과역가 (potency) 및절대량모두가중요한역할을하는것으로알려져있다. Gurwitz 등 [15] 은하루히드로코르티손 (hydrocortisone) 용량 50 mg, 100 mg, 120 mg 이상으로치료받은환자들에서당뇨병약물치료가필요한교차비 (odds ratio) 를대조군과비교하여계산한결과, 각각 3.02, 5.82, 10.35였다. 이후많은연구들에서스테로이드치료가당뇨병을일으키는교차비가 1.36~2.31에이른다고보고하였다 [11]. 이런고혈당의발생이기존에진단되지않은당뇨병의발현이라고만할수없다. 건강인을대상으로한여러실험연구들에서도당대사이상이관찰되었으며과거당뇨병과거력이없이스테로이드치료를받은입원환자들에서도고혈당 ( 혈당 > 200 mg/dl 기준 ) 의빈도가 50% 이상이나되었다고한다 [9]. 하지만스테로이드를사용하는모든환자들에서당뇨병이발생하지는않는데이것은스테로이드에취약한집단들에게잘발생한다는것을의미한다. 따 175

3 라서 SIDM의위험인자들을분석한연구들이발표되었다 [1,2,10,16]. 이연구들에서확인된위험인자들에는스테로이드치료의용량과기간, 연령, 체중, 내당능장애과거력, 과거의인슐린감수성감소또는인슐린분비능저하소견, 당뇨병의가족력및인종등이있으며성별은상관성이없는것으로알려져있다. 이러한 SIDM의위험인자들은 Table 1에정리되어있다. 스테로이드각각의성질과작용시간에따라서혈당에미치는영향이다르게나타나며, 경구및정맥주사이외에도국소치료, 흡입치료, 근육및관절강내주사시에도혈당에영향을나타낼수있다 [11]. 병태생리 어서매우중요한역할을담당하고있는데, 스테로이드는간에서탄수화물대사를관장하는유전자들에직접적으로작용하여포도당신합성 (gluconeogenesis) 을증가시켜내인성포도당생성을증가시킨다 [21,23]. 스테로이드는췌장베타세포의인슐린생산과분비를직접적으로억제하는데 [24,25] 이억제정도는스테로이드의용량과노출기간에비례한다 [26]. 또한스테로이드는근육의단백질분해와지방세포의지질분해 (lipolysis) 를촉진하여체성분을변화시키고전신적인인슐린저항성을유발하고혈중포도당농도를올린다 [17]. 앞에서언급한기전들이외에도치료중인염증성질환이간접적으로췌장세포의기능이상을유발할수도있다 [12]. 스테로이드가포도당항상성 (glucose homeostasis) 에끼치는효과는매우복잡하며아직까지완벽하게이해되고있지는않다. 하지만인슐린저항성의증가, 간에서의당신생증가그리고췌장베타세포에서의인슐린분비및생산장애들이스테로이드가고혈당을일으키는기전에복합적으로작용하는것으로알려져있다 [17-19]. 스테로이드의혈당에대한대사적인효과는인슐린신호전달체계 (insulinsignaling cascade) 의여러가지단계에작용하는것으로알려져있다 [7]. 건강한자원자들에게 7일간프레드니솔론 (prednisolone) 을투약한경우, 인슐린클램프방법으로측정한인슐린감수성이 50% 나감소되는것을확인하였다 [20]. 그리고스테로이드는근육과지방에작용하여말초에서의포도당흡수를감소시킨다 [21,22]. 간은당대사에있 임상경과 SIDM이임상적으로중요한이유는여러가지가있다. 첫째, 임상적으로매우흔하며고혈당이심해서입원치료가필요한경우도종종볼수있다. 게다가환자의재원기간도연장시키고응급실방문이반복될수있다. 둘째, 스테로이드로인한고혈당은감염의기회도높여서환자의예후에불량한영향을줄수있다. 마지막으로스테로이드로인한일시적인고혈당도환자의사망률과합병증발생에부정적인영향을미치는것으로알려져있다 [27-29]. 스테로이드 40 mg 이상의용량을 2일이상투여받은입원환자의대부분에서고혈당이발생하고스테로이드는이미당뇨병을가지고있는환자들의혈당도악화시킨다 [12]. 스테로이드는 Table 1. Predictors of steroid-induced hyperglycemia Higher dose of steroid treatment (prednisolone >20 mg, hydrocortisone > 50 mg, dexamethasone > 4 mg) Longer duration of steroid treatment Advanced age High body mass index Previous glucose intolerance, impaired glucose tolerance Personal history of gestational diabetes or previous steroid-induced hyperglycaemia Family history of diabetes mellitus estimated glomerular filtration rate < 40 ml/min/1.73 m 2 176

4 서성환외 고삼투압성고혈당증후군 (hyperosmolar hyperglycemic nonketotic syndrome) 의유발인자이다. 그리고 SIDM의경우, 정맥수분공급과인슐린치료를위해서입원치료가필요한경우가많다 [29]. 원인과상관없이입원환자에서의고혈당은불량한예후와재원기간의연장및감염의위험성을높인다 [19,28]. 또한장기이식환자에서의새로운당뇨병발생은이식장기뿐만아니라환자의예후에도불량한영향을끼칠수있다 [30]. 프레드니손 (prednisone) 또는프레드니솔론경구투약이후, 혈중농도는 1시간이내에최고치에도달하고혈중반감기는 2.5시간이다. 프레드니손과프레드니솔론의최대효과는 4~8시간째에나타나며작용시간은대략 12~16시간이다 [31]. 당뇨병환자에서관절강내로주사하는스테로이드 (triamcinolone 등 ) 치료의경우, 혈당이 2시간째부터상승하기시작해서 2~24시간째최대효과를나타내며, 작용시간은일반적으로 2~3일이지만최대 5일까지연장될수있다 [32]. 이와같이스테로이드도약제의특성에따라서혈당에미치는영향도다양하며, 치료스케줄과용량및방법에따라서혈당에대한영향이다르다 [2]. 따라서각약제의특성과혈당에대한영향을잘알고있어야환자에게가장적절한진단과치료방침을수립할수있을것이다. 진단과정의 SIDM은당뇨병과거력이없는환자들에서스테로이드치료로인해서비정상적으로혈당이상승하는경우를정의하는데, SIDM의진단역시미국당뇨병학회 (American Diabetes Association, ADA) 의일반적인당뇨병진단기준을따르고있다 [33]. 그기준은 8시간공복혈당혈당이 126 mg/dl 이상또는 75 g 경구포도당유발검사후 2시간혈장혈장이 200 mg/dl 이상또는당화혈색소 (HbA1c) 6.5% 이상이다. 또한당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 와혈장혈당이 200 mg/dl 이상인경우에도당뇨병의진단기준에해당한다. 일반적으로스테로이드로인한고혈당은식후고혈당의 상승을유발한다 [34]. 프레드니손으로치료받은만성폐쇄성폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease) 환자들에게지속혈당감시 (continuous glucose monitoring) 를통해서살펴본연구에서고혈당의대부분은점심및저녁식후이후에관찰되었다 [35]. 스테로이드를아침에한번투약하는경우에는고혈당이오후나저녁특히식사후에두드러지게된다. 하지만스테로이드를하루에수차례나누어서투약한다면, 고혈당이온종일관찰되겠지만역시나식후고혈당이두드러질것이다 [2]. 따라서대부분의스테로이드치료의경우공복혈당측정은스테로이드로인한고혈당및당뇨병진단을과소평가할위험성이크다 [12]. 따라서조기진단을위해서는 Table 1과같은고위험군환자에서는스테로이드치료중지속적인혈당측정을하고 [7], 진단을위해서는경구포도당유발검사 (oral glucose challenge test) 를시행할것을권장하고있다 [36]. 하지만경구포도당유발검사는검사시행이불편할뿐만아니라공복혈장혈당검사의한계로완벽한진단방법이될수는없다. 당화혈색소는검사의특성상최근단기간스테로이드치료를받은경우에는제한적이지만, 스테로이드치료를 2개월이상받은환자의경우에는유용할수있다 [7]. 결론적으로, 대부분의환자에서가장유용한진단기준은임의혈장혈당이 200 mg/dl 이상인경우이다 [2]. 특히이미당뇨병이있거나고위험군인환자들의경우에는저용량의스테로이드치료중에도선별검사를해볼필요가있다 [2]. 하지만고용량스테로이드치료를받고있는입원환자의 24% 가전혀혈당측정을하지않고있는것이현실이다 [9]. 아직까지적절한선별검사횟수에대한기준은없으나일부저자들은당뇨병이있거나 SIDM 고위험군인환자에서일주일에 1~2회점심식사후 2시간모세관혈당 (capillary blood glucose) 측정을권유하였다 [7]. ADA는스테로이드와같이고혈당을유발하는약물치료를받고있는환자들이혈당측정을받도록권유하고있으며 [27], 미국내분비학회 (Endocrine Society) 는당뇨병유무와관계없이모든입원환자들에게입원당시혈장혈당검사를시행하도록권유하고있다 [28]. 이런접근방식을통해서새로운당뇨병을조기에진단하고빠르게치료하여 177

5 합병증을최소화시킬수있다는장점이있겠다. Gonzalez- Gonzalez 등 [37] 은 SIDM이스테로이드치료후 2~4주사이에발생하는경우가 50% 이상으로이기간까지지속적인혈당검사가필요하다고주장하였다. 치료 혈당변동성은심혈관질환및사망률을증가시키는위험인자 [38] 로스테로이드치료를받고있는환자들에서혈당변동성을최소화시키는노력이환자에게가장큰도움이될것으로기대하고있다. 하지만진단과마찬가지로 SIDM의치료목표에대한제대로된권고안이없다 [2]. 임상의사의입장에서저자들은 SIDM의경우에도일반적인당뇨병의치료목표 [27,28] 와마찬가지로저혈당없이혈장혈당 < 180 mg/dl를목표로할것을권장한다. 일반적인제2형당뇨병의치료와마찬가지로각약제의특성과효과를고려하여운동및식이조절등생활습관교정과함께병행할것을권유한다. 일반적으로많이사용하고있는인슐린감수성개선제 (insulin sensitizer) 인메트포르민 (metformin) 및티아졸리디네디온 (thiazolidinedione) 치료 [11,39] 이외에도설폰요소제 (sulfonylureas) 및 glinide 계열약제를고려할수있다 [2,7]. 최근 dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) 억제제및 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 수용체유사체를이용한연구들도보고되고있다. 경구혈당강하제로조절이되지않거나심한고혈당인경우에는인슐린치료가필요하다 [40-42]. 또한이식후발생한 SIDM의경우에는다른약제들을함께복용중인경우가많으므로약제끼리의상호작용도잘고려해서치료약제를선택해야한다. 그러나아직까지특정약제나치료가다른약제나치료에비해서우월하다는비교연구도부족한실정이다 [2]. 현재까지보고된각각의치료들에대해서좀더자세하게알아보면다음과같다. 비약물적치료 다른모든종류의당뇨병과마찬가지로첫번째치료는 운동과영양관리를통한혈당조절이다. 특히식후고혈당이두드러진 SIDM에서식이조절은매우중요한치료법이다 [18]. 경구혈당강하제 이론적으로모든종류의경구혈당강하제를사용할수있지만 SIDM의특성상빠르게작용하면서식후혈당을조절할수있는약제를선택하면치료에유리하다. 하지만많은연구들에서경구약제만으로는 SIDM에대한혈당조절이불량하고저혈당이자주발생한다는보고가있었다 [19]. 따라서처음 SIDM을진단받은환자들과기존에당뇨병이있었지만경구약제로조절이잘되었던환자또는공복혈장혈당이 200 mg/dl 미만인환자의경우에경구혈당강하제치료를고려해볼수있겠다 [2]. 인슐린감수성개선제 스테로이드의고혈당유발기전에는인슐린저항성이관여하므로비약물적치료와함께인슐린감수성개선제인메트포르민또는티아졸리디네디온치료가 1차치료제로유용하게고려될수있으며, 특히만성적으로저용량의스테로이드치료를받는환자들에게도움이될수있다 [1]. 메트포르민과티아졸리디네디온의장점은인슐린저항성개선효과와낮은저혈당위험성이다. 게다가메트포르민은가격도저렴한장점을가지고있다. 하지만많은환자들이젖산혈증 (lactic acidosis) 발생위험으로메트포르민사용이금기시되는저산소증또는신부전상태에서스테로이드치료가시행되고있다. 이런경우에는티아졸리디네디온이도움이될수있는데, 이약제는인슐린저항성개선뿐만아니라스테로이드의췌장베타세포에대한부정적인효과도개선시키는것으로알려져있다 [39]. 실제로장기이식환자에서발생한 SIDM에서피오글리타존 (pioglitazone) 의사용이제안되었으며, 다른약제들과병행치료를통해서임상적인효과를입증하였다 [43]. Vu 등 [44] 은메트포르민과티 178

6 서성환외 아졸리디네디온병합치료가급성림프구성백혈병 (acute lymphoblastic leukemia) 환자의생존율개선에도효과가있음을증명하였다. 하지만이런유용함에도불구하고두약제모두작용시간이느리다는단점때문에단기간스테로이드치료로인한일시적인 SIDM 치료에서는사용이제한적이다 [2]. 인슐린분비촉진제 설폰요소제와같은경구인슐린분비촉진제는식후고혈당만을목표로하지않으며장시간작용하는약제를사용할경우환자가식사를규칙적으로하지않으면저혈당이발생할위험성이있다. 하지만중등도및장시간작용하는스테로이드치료를받는환자들에서는 24시간이상작용시간을가지면서저혈당위험성이낮은설폰요소제가치료의한방법이될수있다 [2]. Gliclazide와같은 2세대설폰요소제는빠른작용시간과낮은저혈당발생위험성으로 SIDM의치료에주로사용되고있다 [7]. 장시간작용하는설폰요소제사용이제한되는경우빠르고짧게작용하고작용하는인슐린분비촉진제인 glinide 계열약제가적합할수있는데 [34], glinide 계열약제는빠르게단시간작용하여, 스테로이드의약효가떨어지는아침의저혈당발생위험도는낮추면서스테로이드로인해서증가된식후혈당을관리할수있다 [2]. 마지막으로인슐린치료를할수없거나거부하는환자에서 glinide 계열약제를식사전에복용하도록시도해볼수있지만 [7], 이약제는하루수차례복용해야한다는단점이있다. 인크레틴유사체 GLP-1 수용체유사체및 DPP-4 억제제와같은인크레틴유사체는인슐린분비를자극하고글루카곤분비를억제하여혈당을조절하는약제이다. DPP-4 억제제는상대적으로빠르게작용하고식후고혈당에대한효과와낮은저혈당발생률로최근에는많은 SIDM의 1차치료제로사용되고있 다 [40]. 또한최근연구에서 DPP-4 억제제가 SIDM에연관된췌장의췌도세포에도여러가지긍정적인영향이있음이확인되었다 [41]. 게다가 exenatide 정맥주사치료가고용량스테로이드를사용한건강한환자들에서포도당불내성 (glucose intolerance) 과췌장세포기능부전을예방하는효과가확인되어서 SIDM의예방을위한약물로서의가능성을보여주었다 [42]. 인슐린 스테로이드로인한고혈당은인슐린저항성과인슐린분비능저하가동반된경우가많아서인슐린치료가불가피한경우가많다 [17]. 가장많이사용하는스테로이드용법은초기에고용량을사용하고이후에서서히감량하는방식으로초기에는심한고혈당이관찰되다가이후의스테로이드용량에따라서혈당이급격하게변화하게된다. 따라서이런경우에가장이상적인치료약제는급격하게상승하는혈당을관리하기위해서강력하면서도빠르게작용하고용량조절이용이한약제가되겠다. 현재까지출시된경구혈당강하제들은이기준에미달하는것이사실이다 [2]. 실제로 SIDM에서혈당이 200 mg/dl 이상인환자들이흔하며, 이런경우에효과와안전성을모두고려했을때인슐린이가장좋은치료법이다. 인슐린은매우강력하고빠른혈당강하능력과함께용량조절이용이한장점을가지고있다. 또한최근에는다양의종류의인슐린이출시되어있어서환자의스테로이드용법과스케줄에따라서적절한인슐린을선택할수있다. 기존에당뇨병으로인슐린치료를받던환자들은스테로이드치료에따라서약제용량및용법을조정할수있다. 초기인슐린용량설정과조절은환자의인슐린저항성과체중및스테로이드용량에따라서결정하는데기저인슐린의용량결정은 Table 2를참고하면되겠다 [34,45]. SIDM 치료를위한최선의치료는기저및식전인슐린과교정인슐린으로구성된다회인슐린주사치료 (basal bolus insulin therapy) [46] 이지만다회인슐린주사치료와혼합형인슐 179

7 Table 2. Estimation of the initial dose of insulin in steroid-induced hyperglycemia, according to the type and dose of steroid Prednisone dose (mg/day) Insulin NPH dose (IU/kg per day) Dexamethasone dose (mg/day) Insulin glargine/detemir dose (IU/kg per day) NPH, neutral protamine Hagedorn. 린 (premixed insulin) 은혈당관리의효과면에서는큰차이가없었다 [12]. 기존의체중에근거한기저인슐린용량설정은 SIDM에서는저혈당발생의위험성이높으므로환자의혈당변동성에대해서지속적인감시가필요하다 [35]. 치료중인슐린용량조절은환자나보호자가측정한환자의혈당패턴과지난 24시간동안주사된교정인슐린용량에따라서계속해서조정해야한다 [12]. SIDM에서의기저및식전인슐린비율은 30% 대 70% 로계산하는경우가많다 [7]. 이러한치료에도불구하고혈당이지속해서 300 mg/ dl 이상인경우에는정맥인슐린주사치료가필요할수있다 [47]. 당뇨병환자의혈당관리 스테로이드는기존당뇨병환자의혈당도악화시키는데이런경우에도치료목표는일반당뇨병환자와마찬가지로공복혈당 < 130 mg/dl, 식후혈당 < 180 mg/dl, 당화혈색소 6.5~7% 를유지하는것이다 [27,28]. 기존에약제없이식이와운동요법만으로혈당을관리하시던환자들은앞에서언급한경구혈당강하제치료가필요할것이다. 이미경구혈당강하제를복용중인환자들은약제의증량이나다른기전의약제를추가할필요가있다. 약제를추가하는경우반드시기존의약제와상승작용 (synergistic effects) 을기대할수있고약물상호작용과금기사항을고려한약제를선택해야한다 [2]. 이런방법들에도불구하고혈당이 180 mg/ dl 이상인경우에는, 인슐린치료를시작해야한다. 하지만인슐린치료중스테로이드를감량할때저혈당발생위험성에대해서인지하고주의해야한다. 또한설폰요소제치료중인환자에서인슐린을추가하는경우에는저혈당예방을위해서설폰요소제용량을감량할필요가있을수있다 [7]. 기존에인슐린치료를받던환자들의경우에는적절한혈당관리를위해서 20% 정도의인슐린증량이필요한경우가종종있으며, 다회인슐린주사치료중인환자들에서는기저와식전인슐린비율을 50% 대 50% 에서 30% 대 70% 로변경할필요가있을수있다 [2]. 관절강내로스테로이드주사를받은환자들의경우주사후 2~3일이후에는혈당패턴에따라서인슐린중단및감량을고려해야한다 [2]. 환자교육 스테로이드치료를받는모든당뇨병환자및고위험군환자들에게고혈당으로인한급성합병증발생예방을위한자가혈당측정을교육하고권장한다 [7]. 모든환자들에게당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 을설명하고증상이발생하면바로혈당을측정하도록교육한다. 스테로이드용량을줄이기시작하면저혈당예방을위해서혈당을체크하고경구약제및인슐린을감량하도록교육해야한다. 기존에당뇨병이없었던환자들의경우당뇨병상태재평가를위해서스테로이드치료가끝나고 12주뒤에당화혈색소검사를시행받도록권유한다 [19]. 스테로 180

8 서성환외 이드감량기간중혈당이목표치하한선근처로유지되는경우에는당뇨병약제를 3~7일간중단하고환자가매일스스로혈당을체크해서약제를다시시작할지판단해볼수있다 [12]. 저혈당을유발할수있는약제를투약중인환자들의경우에는스테로이드감량이후 1~3일간에는혈당을더자주확인하여약제를감량하거나변경할필요가있는데, 스테로이드조정후혈당효과가변화하기까지이정도의시간이필요하기때문이다 [48]. 결론 SIDM은모든의료분과에서흔하게발생하며, 환자의예후에도영향을끼치는심각한문제이다. 그럼에도불구하고아직까지진단과치료에대한연구가부족하다. SIDM 은환자의재원기간을연장시키고상처치유를지연시킬뿐만아니라감염과사망률을높인다는사실을의사와환자들에게교육하여이질환에대한인지도를높이는것이우선이다. 이후 SIDM의조기진단과치료의필요성에대한인식의개선도필요한실정이다. 좀더체계적인연구를바탕으로한권고안이제시되기전까지는중등도이상의용량으로스테로이드치료를받는모든환자들에서선별검사를시행할것을권유한다. 스테로이드치료를시작하기전에적절한검사를통해서내당능장애와고위험군을미리진단하면스테로이드이외의다른치료방법을먼저고려해볼수있다. 하지만고위험군임에도불구하고스테로이드를반드시써야한다면, 스테로이드치료기간중에정기적으로혈당을체크하고평가할필요가있다. 약물치료는환자의고혈당정도와그리고스테로이드종류와용량및용법에따라서결정하고, 스테로이드치료및혈당변화에따라서적절하게변경한다. 환자들에대한 SIDM 발생의가능성과진단, 치료및약제용량조절에대한교육은필수적이다. 앞으로는 SIDM의기전과빈도에대한전향적인연구들이진행되어서적절한예방과치료에대한통찰력을제공해주기를기대해본다. REFERENCES 1. Fathallah N, Slim R, Larif S, Hmouda H, Ben Salem C. Drug-induced hyperglycaemia and diabetes. Drug Saf 2015;38: Perez A, Jansen-Chaparro S, Saigi I, Bernal-Lopez MR, Miñambres I, Gomez-Huelgas R. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. J Diabetes 2014;6: Marvin MR, Morton V. Glycemic control and organ transplantation. J Diabetes Sci Technol 2009;3: Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes mellitus after kidney transplantation in the United States. Am J Transplant 2003;3: van Vollenhoven RF. Corticosteroids in rheumatic disease. Understanding their effects is key to their use. Postgrad Med 1998;103: Conn JW, Fajans SS. Influence of adrenal cortical steroids on carbohydrate metabolism in man. Metabolism 1956;5: Mills E, Devendra S. Steroid-induced hyperglycaemia in primary care. London J Prim Care (Abingdon). 2015;7: Blackburn D, Hux J, Mamdani M. Quantification of the risk of corticosteroid-induced diabetes mellitus among the elderly. J Gen Intern Med 2002;17: Donihi AC, Raval D, Saul M, Korytkowski MT, DeVita MA. Prevalence and predictors of corticosteroid-related hyperglycemia in hospitalized patients. Endocr Pract 2006;12: Kim SY, Yoo CG, Lee CT, Chung HS, Kim YW, Han SK, Shim YS, Yim JJ. Incidence and risk factors of steroidinduced diabetes in patients with respiratory disease. J Korean Med Sci 2011;26: Gulliford MC, Charlton J, Latinovic R. Risk of diabetes associated with prescribed glucocorticoids in a large 181

9 population. Diabetes Care 2006;29: Kwon S, Hermayer KL. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. Am J Med Sci 2013;345: Panthakalam S, Bhatnagar D, Klimiuk P. The prevalence and management of hyperglycaemia in patients with rheumatoid arthritis on corticosteroid therapy. Scott Med J 2004;49: Liu XX, Zhu XM, Miao Q, Ye HY, Zhang ZY, Li YM. Hyperglycemia induced by glucocorticoids in nondiabetic patients: a meta-analysis. Ann Nutr Metab 2014;65: Gurwitz JH, Bohn RL, Glynn RJ, Monane M, Mogun H, Avorn J. Glucocorticoids and the risk for initiation of hypoglycemic therapy. Arch Intern Med 1994;154: Katsuyama T, Sada KE, Namba S, Watanabe H, Katsuyama E, Yamanari T, Wada J, Makino H. Risk factors for the development of glucocorticoid-induced diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2015;108: Geer EB, Islam J, Buettner C. Mechanisms of glucocorticoid-induced insulin resistance: focus on adipose tissue function and lipid metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am 2014;43: Hwang JL, Weiss RE. Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment. Diabetes Metab Res Rev 2014;30: Brady VJ, Grimes D, Armstrong T, LoBiondo-Wood G. Management of steroid-induced hyperglycemia in hospitalized patients with cancer: a review. Oncol Nurs Forum 2014;41:E Pagano G, Cavallo-Perin P, Cassader M, Bruno A, Ozzello A, Masciola P, Dall'omo AM, Imbimbo B. An in vivo and in vitro study of the mechanism of prednisone-induced insulin resistance in healthy subjects. J Clin Invest 1983;72: van Raalte DH, Ouwens DM, Diamant M. Novel insights into glucocorticoid-mediated diabetogenic effects: towards expansion of therapeutic options? Eur J Clin Invest 2009;39: Sakoda H, Ogihara T, Anai M, Funaki M, Inukai K, Katagiri H, Fukushima Y, Onishi Y, Ono H, Fujishiro M, Kikuchi M, Oka Y, Asano T. Dexamethasoneinduced insulin resistance in 3T3-L1 adipocytes is due to inhibition of glucose transport rather than insulin signal transduction. Diabetes 2000;49: Vegiopoulos A, Herzig S. Glucocorticoids, metabolism and metabolic diseases. Mol Cell Endocrinol 2007;275: Boden G, Shulman GI. Free fatty acids in obesity and type 2 diabetes: defining their role in the development of insulin resistance and beta-cell dysfunction. Eur J Clin Invest 2002;32 Suppl 3: Delaunay F, Khan A, Cintra A, Davani B, Ling ZC, Andersson A, Ostenson CG, Gustafsson J, Efendic S, Okret S. Pancreatic beta cells are important targets for the diabetogenic effects of glucocorticoids. J Clin Invest 1997;100: van Raalte DH, Nofrate V, Bunck MC, van Iersel T, Elassaiss Schaap J, Nässander UK, Heine RJ, Mari A, Dokter WH, Diamant M. Acute and 2-week exposure to prednisolone impair different aspects of beta-cell function in healthy men. Eur J Endocrinol 2010;162: American Diabetes Association. 13. Diabetes care in the hospital. Diabetes Care 2016;39 Suppl 1:S Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, Seley JJ, Van den Berghe G; Endocrine Society. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:

10 서성환외 29. Baldwin D, Apel J. Management of hyperglycemia in hospitalized patients with renal insufficiency or steroidinduced diabetes. Curr Diab Rep 2013;13: Yates CJ, Fourlanos S, Hjelmesaeth J, Colman PG, Cohney SJ. New-onset diabetes after kidney transplantationchanges and challenges. Am J Transplant 2012;12: Magee MH, Blum RA, Lates CD, Jusko WJ. Prednisolone pharmacokinetics and pharmacodynamics in relation to sex and race. J Clin Pharmacol 2001;41: Iwamoto T, Kagawa Y, Naito Y, Kuzuhara S, Kojima M. Steroid-induced diabetes mellitus and related risk factors in patients with neurologic diseases. Pharmacotherapy 2004;24: American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2016;39 Suppl 1:S Clore JN, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. Endocr Pract 2009;15: Burt MG, Roberts GW, Aguilar-Loza NR, Frith P, Stranks SN. Continuous monitoring of circadian glycemic patterns in patients receiving prednisolone for COPD. J Clin Endocrinol Metab 2011;96: Valderhaug TG, Jenssen T, Hartmann A, Midtvedt K, Holdaas H, Reisaeter AV, Hjelmesaeth J. Fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin in the screening for diabetes mellitus after renal transplantation. Transplantation 2009;88: Gonzalez-Gonzalez JG, Mireles-Zavala LG, Rodriguez- Gutierrez R, Gomez-Almaguer D, Lavalle-Gonzalez FJ, Tamez-Perez HE, Gonzalez-Saldivar G, Villarreal-Perez JZ. Hyperglycemia related to high-dose glucocorticoid use in noncritically ill patients. Diabetol Metab Syndr 2013;5: Suh S, Kim JH. Glycemic variability: how do we measure it and why is it important? Diabetes Metab J 2015;39: Willi SM, Kennedy A, Brant BP, Wallace P, Rogers NL, Garvey WT. Effective use of thiazolidinediones for the treatment of glucocorticoid-induced diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2002;58: Yanai H, Masui Y, Yoshikawa R, Kunimatsu J, Kaneko H. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor for steroid-induced diabetes. World J Diabetes 2010;1: van Genugten RE, van Raalte DH, Muskiet MH, Heymans MW, Pouwels PJ, Ouwens DM, Mari A, Diamant M. Does dipeptidyl peptidase-4 inhibition prevent the diabetogenic effects of glucocorticoids in men with the metabolic syndrome? A randomized controlled trial. Eur J Endocrinol 2014;170: van Raalte DH, van Genugten RE, Linssen MM, Ouwens DM, Diamant M. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist treatment prevents glucocorticoid-induced glucose intolerance and islet-cell dysfunction in humans. Diabetes Care 2011;34: Luther P, Baldwin D Jr. Pioglitazone in the management of diabetes mellitus after transplantation. Am J Transplant 2004;4: Vu K, Busaidy N, Cabanillas ME, Konopleva M, Faderl S, Thomas DA, O'Brien S, Broglio K, Ensor J, Escalante C, Andreeff M, Kantarjian H, Lavis V, Yeung SC. A randomized controlled trial of an intensive insulin regimen in patients with hyperglycemic acute lymphoblastic leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2012;12: Saigí I, Pérez A. Management of glucocorticoid induced hyperglycemia. Rev Clin Esp 2010;210: Burt MG, Drake SM, Aguilar-Loza NR, Esterman A, Stranks SN, Roberts GW. Efficacy of a basal bolus insulin protocol to treat prednisolone-induced hyperglycaemia in hospitalised patients. Intern Med J 2015;45:

11 47. Hawkins K, Donihi AC, Korytkowski MT. Glycemic management in medical and surgical patients in the non- ICU setting. Curr Diab Rep 2013;13: Lansang MC, Hustak LK. Glucocorticoid-induced diabetes and adrenal suppression: how to detect and manage them. Cleve Clin J Med 2011;78:

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee University College of Medicine & Hospital E mail : ycell2@yahoo.co.kr Abstract