02 국내사회보험중국민건강보험만유일하게기금이아닌공단의자체회계로재원이운용되고있는데대한논란이지속되고있어이에대한대처방안을강구할필요가있음. 기금화찬성의견 : 기금관리기본법적용하에예산회계의절차를따라국회의심의 의결을거치게되므로국가재정운용의투명성을확보할수있음. 기금화반대의견 : 건

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미선 풍
5 years ago
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보건복지 Korea Institute for Health and Social Affairs www.kihasa.re.kr 제 355 호 (2018-11) 발행일 2018. 11. 5.

1 보건복지 Korea Institute for Health and Social Affairs 제 355 호 ( ) 발행일 ISSN 발행인조흥식발행처한국보건사회연구원 (30147) 세종시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 (1~5 층 ) TEL 044) FAX 044) 신영석보건정책연구실선임연구위원 - 건강보험재정은문케어의보장성확대에따라 2022년까지약 30조 6천억원이소요될것으로예상되어향후중장기적관점에서재정상황을재검토할필요성이있음. 이에재정수입관련국고지원의안정성, 건강보험기금화관련논의, 적립금의적정규모에대해검토함. - 보험료예상수입에연동되어있으면서예산범위내에서지원, 건강증진기금의 65% 범위내에서지원등불확실성이내재된현행국고지원관련한시법에서불확실성을제거하고중장기적으로지속가능한국고지원관련대안을제시함. - 건강보험기금화관련찬반의견, 외국의사례등을참조하여기금화시건강보험제도의특성을반영할수있는기제마련과현행유지시투명성강화방안을제안함. - 적정적립금규모로 1개월분이상 3개월분미만의급여비를제안함. 1. 문제제기 2017년말기준건강보험의누적적립금은약 20조 8천억원으로건강보험도입이래가장안정적인재정상황을보이고있으나문케어는 2022년까지약 30조 6천억원이필요한보장성강화계획을추진중임. 문케어완성을위해정부는매년보험료를 3.2% 씩인상하고적립금중약 10조원을사용하겠다는계획을발표함. 건강보험의지속가능성을높이기위해서는건강보험지출의효율성을제고하고안정적수입기반을확보해야함. 건강보험수입구조 : 보험료 ( 약 87%) + 국고지원 ( 약 12%) + 기타 ( 약 1%)

2 02 국내사회보험중국민건강보험만유일하게기금이아닌공단의자체회계로재원이운용되고있는데대한논란이지속되고있어이에대한대처방안을강구할필요가있음. 기금화찬성의견 : 기금관리기본법적용하에예산회계의절차를따라국회의심의 의결을거치게되므로국가재정운용의투명성을확보할수있음. 기금화반대의견 : 건강보험은단기성보험으로제도운영과정에서융통성및유연성이요구되며, 이해당사자간계약시에도전문성과특수성이요구되는제도임. 2011년이후지속적으로늘어나고있는건강보험적립금 (2017년기준약 20조 8천억원 ) 규모의적정성에대한논란이가중되고있음. 따라서건강보험적립금규모의적정성에대한검토가필요함. 본고에서는지출의효율성은제외하고수입측면 1) 에초점을맞추어국고지원, 건강보험의기금화, 적립금의적정수준에대해논하기로함. 건강보험의재원을논의하기위해서는국민부담률관점에서건강보험보장률및부담수준을결정할필요가있음. 국민부담률 : 세금 ( 국세 + 지방세 )+ 사회보장기여금 ( 연금, 건보, 고용, 산재, 장기요양등 )/ 국내총생산 (GDP) 국민부담률 < 표 1> 각국의국민부담률현황 ( 단위 : %) 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년국민사회부담률의조세부사회보장국민부조세부사회보장국민부조세부사회보장국민부조세부국민보장기여연평균담률기여금담률담률기여금담률담률기여금담률담률부담률금증가율 한국 % 미국 % 멕시코 N.A. N.A % 독일 % 프랑스 % 스웨덴 % 이탈리아 % 일본 N.A. N.A. N.A. N.A. OECD N.A. N.A % 자료 : OECD Statistics. --한국의국민부담률은 2016년기준 26.3% 로경제협력개발기구 (OECD) 평균인 34.3% 보다는많이낮으나처음으로미국 (26.0%) 보다높게나타남. --우리나라보다국민부담률이낮은나라 : 멕시코 (17.2%), 칠레 (20.4%), 아일랜드 (23%), 터키 (25.5%), 미국 (26%) 1) 수입의가장핵심이되는것은부과체계개편이나부과체계는이미 1 차개편이완료된상태이기때문에여기에서는생략함.

3 보건 복지 issue & focus 제 355 호 03 --국민부담률이 40% 를넘는나라 : 덴마크 (45.8%), 프랑스 (45.3%), 벨기에 (44.2%), 핀란드 (44.1%), 스웨덴 (44.1%), 이탈리아 (42.9%), 오스트리아 (42.7%) --OECD 평균 : 34.3% 년부터 2016년까지우리나라의국민부담률은연평균 1.48% 증가하여 OECD 평균인 0.74% 의 2배속도로상승하고있음. --조세부담률은연평균 0.92% 증가한반면사회보장기여금은연평균 3.13% 씩증가함. --즉, 우리나라국민은사회보장을위해가처분소득중매년 3.13% 씩더각출하고있음. --이중대부분은건강보험과장기요양보험의보험료인상때문에발생함 ( 고용보험은 2015년에미세한보험료율조정이있었음 ). 한국의국민부담률추이 < 표 2> 한국의연도별 GDP 조세 조세부담률 사회보장기여금부담률 ( 단위 : 조원, %) 연도 경상 GDP 총조세 조세부담률 사회보장기여금 , , , , , 연평균증가율 4.42% 5.48% 0.92% 3.13% --조세부담률: 18.5%(2015) 에서 19.4%(2016) 로상승. --사회보장기여금부담 : 6.7%(2015) 에서 6.9%(2016) 로상승. --향후예측 : 아동수당도입, 기초연금인상, 건강보험급여확대등의복지지출증가가예상됨. 반면저출산 고령화, 생산가능인구감소등에의한잠재성장률하락에따라세원마련의어려움이예상됨. 시사점 --국민부담률관점에서건강보험보장률및부담수준을결정할필요가있음. --건강보험재원확보와관련해보험료와국고지원간비중의적정성검토가필요함. 2. 국고지원 건강보험의재정현황및국고지원추이 건강보험은지난 6년간매년지출보다수입이많아 2017년기준약 20조 8천억원이적립되어있음. --건강보험보험료수입은 2012년이후연평균 7.03% 씩증가한반면, 정부지원금은 4.86% 씩증가함 ( 일반회계지원금은 2.37%, 건강증진기금은 13.55%). --전체건강보험재정에서보험료비중은커지고국고지원의비중은감소하고있음.

4 04 < 표 3> 건강보험재정현황 ( 단위 : 억원, %) 구분 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 연평균증가율 보험료수입 (A) 364, , , , , , % 지출 (B) 388, , , , , , % 당기수지 (A-B) 23,350 21,626 17,352 29,246 40,118 60,762 정부지원 (C) 53,507 58,072 63,221 70,974 70,974 67, % 일반회계 43,434 48,086 53,030 55,789 52,060 48, % 건강증진기금 10,073 9,986 10,191 15,185 18,914 19, % 정부지원후당기수지 (A-B+C) 30,157 36,446 45,869 41,728 30,856 7,077 누계재정수지 45,757 82, , , , ,733 주 : 1) 현금흐름기준. 2) 정부지원은법정부담금및과징금지원액임. 자료 : 국회예산정책처. (2018). 대한민국재정 국회예산정책처. 표 ( 원자료 : 보건복지부제공 ) 보험료와국고지원간비중의적정성검토 ( 정부의역할 ) 국가는국민보건향상과사회보장증진의목적을달성해야한다는헌법상의무를가지고있음. 따라서일반적인치료는국민이직접부담하는보험료로충당하되, 국가의책임영역은세금으로재원을충당함. --보험료재원 : 질병발생에따른치료및요양에소요되는비용. --국가의세금 : 예방, 건강증진, 응급등공공의료, 불임 난임지원및출산전진료지원, 저소득취약계층지원, 희귀난치성등초고액질환자, 어린이등에대한모자보건지원, 노인 장애인에대한지원, 환자안전및생명윤리에대한지원, 외국인 교포등에대한지원등의정책적필요에의한비용등. ( 외국의사례 ) 사회보험을실시하는대다수국가에서는인구가고령화되면서보험료수입만으로급여비를충당할수없어국고를지원함. --일본(38.8%, 2015년 : 장기요양, 후기고령자보험포함 ) 2) --대만(22.9%, 2017년 ) 3) --프랑스[52.2%, 2017년 - 일반회계지원 : 1.5%, 사회보장분담금 (CSG): 35.3%, 사회보장목적세 (ITAF): 15.4%] 4) --독일(6.7%, 2017년 ) 5) 2) 3) The National Health Insurance Statistics, ) Commission des Comptes de la Sécurité sociale. 2014, 2016, ) , 2015, 2017

5 보건 복지 issue & focus 제 355 호 05 < 표 4> 독일공적건강보험의재정현황 ( 년) ( 단위 : 억유로 ) 구분 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 연평균증가율 총지출 % 총수입 % 보험료 % 국고지원 % 보험료대비국고비율 4.52% 7.33% 7.77% 7.90% 6.28% 5.52% 6.16% 6.73% 6.67% 당기수지 자료 : , 2015, 2017 자료재구성. < 표 5> 프랑스건강보험재정현황 ( 년 ) 구분 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 ( 단위 : 백만유로, %) 연평균증가율 총지출 156, , , , , , , % 총수입 148, , , , , , , % - 건강보험료 70,869 (47.8%) 72,577 (46.8%) 74,016 (46.8%) 76,067 (47.0%) 77,567 (46.3%) 87,273 (44.9%) 90,267 (44.8%) 4.6% - 국고지원금 1,082 (0.7%) 1,066 (0.7%) 1,011 (0.6%) 949 (0.6%) 1,157 (0.7%) 1,577 (0.8%) 3,049 (1.5%) 30.3% - 사회보장분담금 (CSG) 52,897 (35.7%) 55,018 (35.5%) 55,428 (35.1%) 55,433 (34.3%) 57,051 (34.1%) 70,228 (36.1%) 71,152 (35.3%) 5.8% - 사회보장목적세 (ITAF) 18,734 (12.6%) 21,444 (13.8%) 21,700 (13.7%) 24,235 (15.0%) 26,024 (15.5%) 29,635 (15.2%) 31,056 (15.4%) 11.0% - 이전수입 2,412 (1.6%) 2,628 (1.7%) 3,121 (2.0%) 3,409 (2.1%) 3,704 (2.2%) 2,835 (1.5%) 2,768 (1.4%) 2.5% - 기타수입 2,172 (1.5%) 2,307 (1.5%) 2,739 (1.7%) 3,116 (1.9%) 3,215 (1.9%) 3,860 (2.0%) 4,108 (2.0%) 14.9% 당기수지 -8,597-5,852-6,787-6,521-5,756-4,782-4, % 자료 : Commission des Comptes de la Sécurité sociale. 2014, 2016, 2018 자료재구성.

6 06 연도 국민의료비 < 표 6> 일본의료비의재원별구성 정부지원금 ( 공비 ) 정부지원금보험료수입전체국고지방비율전체 기타 ( 단위 : 억엔 ) 환자본인부담 , ,746 82,367 39, % 161,773 47,757 47, , ,744 84,794 40, % 167,426 48,190 47, , ,053 87,234 41, % 169,709 49,323 49, , ,955 91,287 43, % 175,032 50,080 49, , ,610 97,038 45, % 181,319 50,274 47, , , ,303 47, % 187,518 50,212 47, , , ,134 50, % 191,203 49,414 46, , , ,636 51, % 195,218 50,072 47, , , ,369 53, % 198,740 50,806 47, , , ,699 56, % 206,746 52,183 49,161 연평균증가율 3.1% 2.9% 3.6% 4.7% 3.1% 1.0% 0.4% 자료 : 후생노동성후생통계협회. (2015). 후생노동성홈페이지 ( 에서 인출. 연도총수입보험료수입 , , , , , , , , ,826 (75.0%) 347,763 (75.0%) 358,982 (75.5%) 352,001 (76.1%) 362,526 (76.5%) 362,911 (76.3%) 354,860 (76.6%) 362,930 (77.1%) < 표 7> 대만건강보험재정현황 정부보조금 ( 단위 : 백만 NT$) 전체중앙정부지방정부시 도 108,172 (25.0%) 117,013 (25.0%) 116,396 (24.5%) 110,381 (23.9%) 111,204 (23.5%) 112,640 (23.7%) 108,476 (23.4%) 107,976 (22.9%) 87,588 (20.3%) 79,874 (17.1%) 101,839 (21.4%) 110,289 (23.9%) 111,141 (23.5%) 112,642 (23.7%) 108,479 (23.4%) 107,976 (22.9%) 15,218 (3.5%) 34,119 (7.3%) 13,325 (2.8%) ,367 (1.2%) 3,020 (0.6%) 1,233 (0.3%) 연평균증가율 2.8% 3.3% 1.4% 3.6% -10% -10% 자료 : The National Health Insurance Statistics, 2018 재구성.

7 보건 복지 issue & focus 제 355 호 07 ( 형평성제고 ) 중산층이하의계층은세금대비보험료부담이높은반면고소득층은적게부담함. --따라서보험료인상보다세금을통한국고지원증가가형평성측면에서바람직함. < 표 8> 가구소득수준에따른가구별월평균세금및소득세, 건강보험료 (2016 년 ) ( 단위 : 만원 ) 구분 가구경상소득 10 분위 1) 세금 건강보험료 세금대비보험료비율 ( 배 ) 주 : 1) 가구경상소득 10 분위는가구경상소득을 10 분위로분류한것임. 2) 세금은종합소득세, 종합부동산세, 갑근세, 재산세, 자동차세, 환경개선분담금, 주민세, 취등록세를포함 ( 법인세등사업용도의세금은제외 ). 자료 : 한국보건사회연구원. (2017). 한국복지패널. --자영자의경우소득에대한투명성이상대적으로낮으므로보험료인상은임금근로자의반대에직면하게됨. 보험료에대한지속적인의존은고용과성장을저해할수있음 (OECD 2008, Wagstaff 2009). --성장친화적접근을위해세금을통해부담을분산해야함.: 근로소득중심의보험료 ( 전체보험료의 80% 이상 ) 하중을낮추고세금을통해재원을확보한다면기업의국제경쟁력, 성장, 고용측면에서도움이됨. --사회보험에대한의존은정규고용을 8~10% 낮추고전체고용은 5~6% 낮춤. --부가가치세와같은간접세의경우소득세나사회보험같은직접세보다고용에대한부정적인영향이적음. 피고용자에대한부담의경우, 전체노동비용에서노동비용과고용자의실제수령입금간차이가차지하는비율이조세격차로측정됨. 현재한국의조세격차는 OECD 회원국중가장낮음 사회보호망발전이초기단계에있음. 경제성장촉진을위해세금과사회적비용에대한부담을제한하고있음. 예를들어보험료를 5% 포인트낮추는것은현재 10% 인부가가치세율을 3.5% 포인트상승시킬경우상쇄될수있음. 국고지원현황 ( 법정지원연혁 ) 건강보험재정위기극복을위하여 2002년 국민건강보험재정건전화특별법 이제정되면서국고지원의규모가법적으로명시되었으며, 2006년특별법이만료된후에는 2007년부터현재까지개정된 국민건강보험법 및 국민건강증진법 에법적근거를두고한시적으로국고 ( 일반회계 ) 및건강증진기금 ( 담배부담금 ) 이건강보험공단에지원되고있음 년 12월말까지한시적으로적용. ( 법정지원기준 ) 매해보험료예상수입액의 20%( 일반회계지원금 14%, 건강증진기금지원금 6%) 가지원됨. --국고지원: 국가는예산의범위에서당해연도보험료예상수입액의 14% 에상당하는금액을국고 ( 일반회계 ) 에서공단에지원함. --건강증진기금( 담배부담금 ): 보건복지부장관은당해연도보험료예상수입액의 6% 에상당하는금액을건강증진기금에서공단에지원할수있음. 당해연도부담금예상수입액의 65% 를초과할수없음.

8 08 < 표 9> 국고지원금의법정지원기준변화 구분 특별법시행이전 특별법시행이후 적용연도 2000 년 7 월 ~2001 년 법정근거 국민건강보험법제 67 조 3 항 2002 ~2004 년국민건강보험 2005 ~2006 년 2007 ~2022 년 재정건전화특별법제 15 조 국민건강보험법제 108 조, 국민건강증진법부칙제 2 항 재원유형및지원규모 전체 (A+B) 국고지원금 ( 일반회계, A) 건강증진기금 ( 담배부담금, B) - 국가예산의범위안에서지역가입자가부담할보험료의일부 지역재정의 50% 지역재정의 40% 지역재정의 50% 지역재정의 35% 보험료예상수입의 20% 보험료예상수입의 14% 지역재정의 10% ( 기금예상수입 97% 이내 ) 지역재정의 15% ( 기금예상수입 65% 이내 ) 보험료예상수입의 6% ( 기금예상수입 65% 이내 ) 주 : 1) 담배부담금은 2002년신설됨. 2) 2007년부터국민증진기금에서지원받은금액은지역및직장배분금구분없음. ( 정부지원금규모 ) 2017년도정부지원금은 2016년도대비 3170억원감소해서 6조 1747억원임. ( 과소지원논란 ) 정부지원금은매해보험료예상수입의 20% 를예산범위내에서지원한다. 라고모호하게되어있어실제지원액은보험료예상수입의 20% 와상당한괴리를보임 년이후보험료예상수입의 20% 와실제지원액의차이를합하면 18조원을초과함. --실제보험료수입대비정부지원금의비율은 2007~2017년평균 15.45% 에그치고있어, 예상보험료수입의 20% 기준에현격하게미달한상태임. 구분 표 10 정부지원금현황 (2007 년이후 ) 정부지원금 1) ( 예상보험료수입의 20%, A) 실제보험료수입 2) 의 20% (B) 차액 (B-A) 2007년 36,718 43,457 6, 년 40,262 49,946 9, 년 46,786 52,332 5, 년 48,561 56,915 8, 년 50,283 65,844 15, 년 53,432 72,780 19, 년 57,994 78,064 20, 년 63,149 83,188 20, 년 70,902 88,660 17, 년 70,917 95,186 24, 년 67, ,834 33, ~2017 소계 606, , ,455 ( 단위 : 억원, %) 주 : 1) 정부지원금 = 국고보조금 + 건강증진기금 2) 결산기준실제보험료수입임.

9 보건 복지 issue & focus 제 355 호 09 ( 건강증진기금재원활용현황 ) 정부지원금중건강증진기금은당해연도기금예상수입액의 65% 를초과할수없도록제한하고있어재원활용에한계가있음. --예상보험료수입의 6% 를건강증진기금에서지원하도록하였으나, 2017년현재실제보험료수입에서건강증진기금의지원비율은약 3.8% 임. < 표 11> 정부지원금의건강증진기금재원활용현황 ( 단위 : 억원, %) 구분 건강증진기금의실제정부지원액 (A) 건강증진기금 ( 담배부담금 ) 재원활용현황 기금예상수입의 65%(B) 법정기준대비지원수준 (A/B, %) 실제보험료수입대비건강증진기금비율 2007년 9,676 10,239 94% 4.5% 2008년 10,239 10, % 4.1% 2009년 10,262 10, % 3.9% 2010년 10,631 10, % 3.7% 2011년 9,568 10,630 90% 2.9% 2012년 10,073 10,630 95% 2.8% 2013년 9,986 10,198 98% 2.6% 2014년 10,191 10, % 2.5% 2015년 15,185 15, % 3.4% 2016년 18,914 18, % 4.0% 2017년 19,011 19,936 95% 3.8% 자료 : 국민건강보험공단. 국고지원관련쟁점 ( 한시적지원기간 ) 국민건강보험법 및 국민건강증진법 에서는건강보험재정에대한정부지원기한을 2022년 12월 31일까지로규정함. 최근한시적지원기간을지속적으로연장하고있으나이와같은연장은임시방편일뿐임 년개정을통해지원기간을 2022년 12월 31일로 5년연장함. ( 지원근거모호 ) 국민건강보험법 제108조제1항 예산의범위에서 와제2항 국민건강증진기금에서자금을지원받을수있다 문구는강제성이없어지원하지않아도된다는해석이가능함. ( 지원기준산정의문제 ) 정부지원금산출기준이되는예상보험료가실제보험료대비지속적으로과소추계됨. --재정당국에서추산하는예상보험료가지속적으로과소추계되고있음을감안하여법조문을명확히할필요있음. ( 건강증진기금재원활용의한계 ) 건강증진기금의 65% 범위내에서지원할수있도록법문화되어있어보험재정규모가커짐에따라건강증진기금이법정지원액규모를맞추기는현실적으로불가능함 ( 신영석외, 2015, p. 30). ( 부족지원액에대한정산절차부재 ) 정부지원규모가지속적으로보험료수입의 20% 에미달하나, 부족지원금에대한정산절차부재로 2007년부터 2017년현재까지약 18조원이상의미지급금이발생함.

10 010 ( 건강보험재정규모에연동된국고지원 ) 건강보험재정규모가급격히증가하고있는데다향후고령화등을감안하면국고지원규모가지속적으로건강보험지출증가속도에맞추어증가하는데는한계가있음. ( 적정규모논의필요 ) 현재의지원기준을명확하게재정리하는것은물론근본적으로그지원규모의적정수준에대해고찰해야함. 국고지원확대관련찬반논점 국고지원확대필요 --현재국고지원은재정안정을위하여필요한최소한의규모로보장성강화에따라확대되어야함. --보장성확대, 급격한저출산 고령화를감안하여최소한현행수준의국고지원비율을유지해야함. --사회보장제도의궁극적책임자로서의소임 : 건강검진, 출산전후진료비지원, 취약계층보험료지원등사회보험방식에다양한국가책임사업성격이융합되어있음. --국고지원규모의현수준이상확대가불가피함 : 현정부도보장성을획기적으로강화하고있고시민사회단체등도보장성강화를지속적으로주장함. 국고지원규모확대에대한우려 --건강보험재정규모증가속도, 향후고령화속도및저성장을감안하면, 건강보험국고지원규모가폭증할우려가있기때문에국가의재정건전성이위협받을수있음 년말기준건강보험누적흑자가약 20조 7천억원에이르는반면, 국가재정수지는적자인상태에서건강보험에대한지원을확대하는것은국가재정관리측면에서비효율적임. 국고지원개편방안 비용부담방법검토 --복지프로그램의비용은일반조세, 보험료, 수익자부담금으로구성되며, 일반적으로공공부조는일반조세, 사회보험제도는보험료가주된재원이지만혼재되어있기도함. --특정한복지프로그램의재원을무엇으로조달할것인지는프로그램대상자의성격과재원의특성을고려하여결정하게되며, 재원부담을결정하는것은가장정치적인과정으로그시대의사회적역학관계가반영됨. --조세는재분배효과가크나재원확보가용이하지않으며, 보험료는납부자의조세저항이일반조세보다덜하며부담가능한대상만포괄할수있고, 수익자부담금은서비스의과도한사용을억제하는효과가있는반면저소득층의서비스이용을제한할수있는것과같이재원별성격의차이가있음. 국고지원규모설정원칙 --국가사회보장제도운영의궁극적책임감당. --건강보험의재정적지속가능성제고. --국가의재정건전성유지. --기업의국제경쟁력제고및일자리창출. 대안 1: 현행지원체계를유지하되불분명한규정을명백하게하고한시지원규정을삭제. -- 해당연도의보험료예상수입액 을전전년도보험료수입의 20% 로변경하여불확실성을제거. - - 전전년도보험료수입액의 100 분의 15 에해당하는금액을일반회계에서지원하고, 전전년도보험료수입액의 100 분의 3 에해당하는금액을담배에부과되는개별소비세에서지원하며, 전전년도보험료수입액의 100 분의 2 에해당하는금액을건강증진기금에서지원함.

11 보건 복지 issue & focus 제 355 호 한시규정을폐지함으로써보험재정의예측가능성을제고함. 대안 2: 국고지원규모의증가율을일반회계증가율 ( 최근 3년간 ) 에연동하되부족한재원은간접세 ( 목적세 ) 방식으로별도확충. < 표 12> 국고지원개선대안별비교 구분내용장점단점 대안 1 현행지원체계를유지하되불분명한규정을명백하게하고한시지원규정을삭제 국고지원의안정적확보를통해건강보험재정안전성제고 피보험자의보험료부담액에큰차이없음 국고지원에대한사용처불분명 현행기준을유지함으로써편의적인발상이라는비난우려 대안 2 일반회계증가율 ( 최근 3년간 ) 에연동하되부족한재원은간접세 ( 목적세 ) 방식으로별도확충 국가의재정건전성확보 보험운영은보험가입자책임의원리에부합 건강보험재정안정에어려움노정 간접세방식에대한비판가능 3. 재정운영의투명성제고 기존사회보험의재정운용구조및현황 ( 사회보험의재정운용구조 ) 국내사회보험중국민건강보험만유일하게기금이아닌공단의자체회계로재원을운용하고있어우리나라통합재정 ( 일반회계, 특별회계, 기금 ) 에포함되지않음. --우리나라의국가예산구조 ( 통합재정 ) 는 2018년 1월현재 1개의일반회계, 19개의특별회계, 67개의기금 [ 사회보험성기금 (6개), 계정성기금 (5개) 사업성기금 (48개), 금융성기금 (8개)] 으로구성됨. --국민건강보험및노인장기요양보험은보건복지부장관의승인하에국민건강보험공단의자체회계로운용됨. 국민건강보험의경우수입과지출이국회의심의나의결을받지않고보건복지부장관의승인하에운용. -- 기타사회보험 ( 국민연금, 공무원연금, 사학연금, 군인연금, 고용보험, 산재보험 ) 은재정수입과지출이기금형태로운용됨. 기금운용시 : 정부통합재정에포함되어일반적인기금운용계획과결산절차를따르며, 재정운용시국회의심의 의결을거침.

12 012 구분재원운용세부유형 표 13 우리나라사회보험및공적연금등의재정운용유형 정부통합재정포함여부 소관부처 보험자 / 관리운용주체 국민건강보험국민건강보험공단자체회계미포함보건복지부국민건강보험공단 노인장기요양보험국민건강보험공단자체회계미포함보건복지부국민건강보험공단 국민연금기금사회보험성기금포함보건복지부국민연금관리공단 공무원연금기금사회보험성기금포함인사혁신처공무원연금공단 군인연금기금사회보험성기금포함국방부국방부 사학연금기금사회보험성기금포함교육부 고용보험기금사회보험성기금포함고용노동부 사립학교교직원연금공단 고용노동부 ( 고용안정센터 ) 산재보험기금사회보험성기금포함고용노동부근로복지공단 주 : 기금은예산편성및확정, 집행, 변경, 결산시국회의심의와의결을거치는반면, 건강보험은공단에서자체사업예산을편성하여보건복지부의심의및승인을얻어집행, 결산. 자료 : 국회예산정책처. (2018). 대한민국재정 국회예산정책처. 표 1-4 내용재구성. 현행국민건강보험재원운용의논리적 구조적근거 --우리나라건강보험제도는단일보험자 ( 공단 ) 에의한의료보험방식 (NHI) 을택하고있으므로국가의통제를최소화하고이해당사자의계약에따른운영을기본원리로삼음. 의료보험방식 (NHI) 은조세가아닌보험료로운영되므로국가의역할은간접적인통제를기본으로하며, 가입자와공급자의의사결정및계약에따라운영됨. 영국과같은국가보건서비스방식 (NHS) 은정부기관이직접관리 운영. --건강보험은단기보험의속성을가지며, 양출제입 ( 量出制入 ) 을원칙으로함. 국민건강보험은 1 년단위의회계연도를기준으로수입과지출을예정하여보험료를계산하고보험급여의지급기간을단기로하여당기수지균형을맞추는방식으로운영함 ( 홍종현, 2013, p. 46). 건강보험은양출제입을원칙으로하기때문에적립및수익률제고를목표로하는기금화운용의속성과는차이가있음. --약제 의료행위등건강보험적용에관련된내용이수시로이루어지므로탄력적대응시스템이필요한제도임. 국외건강보험운영사례

13 보건 복지 issue & focus 제 355 호 013 구분건강보험방식예산편성절차 대만 영국 미국 프랑스 사회보험 조세 공적보험 + 민간보험 사회보험 표 14 주요국의건강보험재정운용시국회의통제형태 - 총액예산범위를보건부에서작성후총리보고 - NHI 는총액과배분을협상 - 보건부최종결정 - 의회에서공공지출총량결정 - 총량내에서부서별경쟁 - 연간전국보건의료지출목표에대해의회채택 - 국회심의, 의결후결정 독일사회보험조합별보험료및수가결정 - 그밖의통제장치 건강보험진료비협정위원회등이회계감사진행 CHAI 의독립회계및감사실시 영리 비영리보험회사를연방 주정부가관리 정부심사, 보고 정부는주관기관으로최종책임 정부관리받음 정부의회계및감사받음 국회심의여부 의회심의받음 의회심의받음 ( 메디케어 ) 의회심의, 의결받음 비정부기구 ( 공적질병금고 ) 로운영정부관리받음의회심의받음 질병금고별재정운영위가회계감사 정부관리받음 일본사회보험정부, 조합에서자율결정조합별자율적재정운용정부관리받음 의회심의없음 의회심의없음 자료 : 최미라. ( ). 20 대국회, 건보기금화가능할까. 헬스포커스뉴스보도자료.( 원자료 : 건강보험정책연구원 ) 기금화의장단점및전문가 관계자찬반의견 기금화찬성의견 --기금관리기본법적용하에예산회계의절차를따라국회의심의 의결을거치게되므로국가재정운용의투명성을확보할수있음. --정부재정은원칙적으로공공부문전체의재정활동을포함하는것이타당함.: 건강보험재정도넓은의미에서정부의재정활동으로보아야함. --건강보험은 4대보험중재정지출규모가가장크므로타사회보험과같이기금화를통해정부의통제를받음으로써낭비요인을점검하고운용의투명성을강화하며, 정부의통합재정에포함되도록함. --기금화가이루어지면사전에예산을편성해야함으로건강보험지출규모가사전에결정되어야함.: 지불제도가현행행위별수가제에서총지출을예상할수있는제도로변경되어총진료비지출규모를안정적으로유지할수있음. 기금화반대의견 --국회가건강보험의수입및지출 ( 보험료율, 수가 ) 을결정하게되면정치적의사결정이개입되어재정건전성이오히려악화될위험이있음. --재정지출을통제할만한수단이미비하므로재정의예측가능성을확보하는건강보험제도의개편이선결과제임. --기금화논의가아닌보장성강화및적정수가보상과같은건강보험제도의정상화논의가선행되어야함. --건강보험은단기보험으로서연단위의수지균형을유지하므로, 장기적지불준비금으로써기금을운용할필요성이적고기금으로관리할실익이크지않음. --건강보험은단기성보험으로제도운영과정에서융통성및유연성이요구되며, 이해당사자간계약시에도

14 014 전문성과특수성이요구됨. --국회통제시제도의운영방향은보장성확보및적정보상이아닌 재정증가억제 에초점이맞춰지게될것임. 이는건강보험본래의목적에위배됨. 향후정책방향 기금화논의이전의선결과제 : 보건의료환경정비. --기금화도입을위해서는건강보험재정을예측하거나강제할수있는환경 ( 총액예산제 등 ) 이전제되어야함. 현재기금화에대한정부부처및전문가간찬반의견이엇갈리므로, 기금화 전환논의와더불어기금화시건강보험제도의특성을반영할수있는기제마련과현행유지시투명성강화방안을동시에강구해야함. 4. 적정적립금수준 현행법정기준및적립금현황 ( 법정기준 ) 국민건강보험법 제38조의준비금의관리및운영관련규정에따르면당해연도총지출의 50% 까지법정준비금을적립하도록규정. --최소규모 : ( 당해연도보험급여에든비용의 ) 5% 이상. --최대규모 : ( 당해연도보험급여에든비용의 ) 50% 까지. --용도제한 : 부족한보험급여비용에충당. ( 건강보험적립금현황 ) 2017년기준건강보험의누적법정준비금은 20조 7733억원임. --건강보험재정은 2011년이후당기수지가흑자로전환되어지속적으로누적적립금규모가증가하고있음. [ 그림 1] 당기수지및누적적립금추이 (1990~2017 년 ) 자료 : 1995~2004년자료 건강보험통계연보. (2007). 표 Ⅱ ~ 2016년자료 - 건강보험통계연보. (2017). 표Ⅱ ~2017년누적적립금자료 - 국회예산정책처. (2018). 대한민국재정 국회예산정책처. 표 내용재구성.

15 보건 복지 issue & focus 제 355 호 015 국외사례 : 건강보험의법정준비금기준 표 15 주요국의건강보험법정준비금운용사례 국가구분규모 ( 상한 ) 재원 대만일본독일한국 안전준비금 ( 조합관장건강보험 : 대기업대상 ) 준비금 ( 협회관장건강보험 : 중소기업대상 ) 준비금 ( 국민건강보험조합 : 고소득자영업자대상 ) 준비금 보험급여비의 1~3 개월분까지 3 개년도연평균보험급여비의 3 개월분까지 3 개년도연평균보험급여비의 1 개월분까지 3 개년도연평균보험급여비의 10%( 약 1 개월분에해당 ) 까지 ( 건강기금 ) 유동보유자산월평균보험급여비의 25% 까지 ( 건강보험조합 ) 법정준비금 법정준비금 월평균보험급여비의 4 분의 1~1 개월분까지 당해연도보험급여에든비용의 5~50% 까지 수지잔액 ( 잉여금 ), 체납금, 운용수익, 건강복리금 ( 술, 담배 ), 기타 수지잔액 ( 잉여금 ) 보험료, 정부지원금의일정금액의현금 수지잔액 ( 잉여금 ) 수지잔액 ( 잉여금 ) 자료 : 현경래외. (2015). 건강보험의안정적재정운용을위한법정준비금개선방안. 국민건강보험건강보험정책연구원. 표 11 내용재구성. 쟁점 : 2011년이후지속적으로늘어나고있는적립금의적정규모에대한논란가중. 적립금규모를감축해야한다는주장 --건강보험제도가당해연도수입을통해당해연도지출을충당하는단기보험임에도필요수준이상으로적립금보유. --건강보험지출규모가지속적으로확대되는상황에서 급여지출비용의 50% 기준으로인해적립금이필요이상으로과다해질수있음. --건강보험준비금이건강보험보장성강화에제대로쓰이지않았음. 적립금수준을유지해야한다는주장 년이후세계적경기침체에의한이용량감소, 의약품가격인하 (1조 7천억원 ) 등지출합리화조치등에의해 2017년까지매년흑자기조를보이고있으나 2018년부터는적자가예상됨. --더욱이문재인케어에의해보장성이확대되면서향후 5년간약 30조 6천억원이추가투입될예정이어서적립금규모가단시간내에소진될것으로예상됨. --최근의흑자규모에대해과도 ( 현행법에의하면 1년총지출의 50% 를적립해야함 ) 하다는지적이있는반면, 중장기적으로재정불안요소가산재해있어일정수준의적립금을유지해야한다는주장이맞서는실정임. 건강보험흑자및누적적립금에대하여이해당사자간입장차이가있음. --가입자: 보험료인상반대및보장성강화요구. --공급자: 수가인상요구. --보험자및정부 : 법정준비금적립.

16 016 그동안의제안내용 현경래외 (2015) 의연구에서는위험요소에대비하기위하여 3개월이내의보험급여비 로적립금규모를제안함 ( 현경래외, 2015, p. 38). --보험급여충당부채에대비하여 1.4~1.7개월분의보험급여비를준비금으로확보. --경기불황및 IMF( 국제통화기금 ) 경제위기등에대비하여 1.2~1.8개월분규모의보험급여비가필요함. --신종감염병등예기치못한비상사태에대비하여 0.1~0.3개월분규모의보험급여비가필요함. --위요소가동시에발생할경우를가정하여 2.7~3.6개월분을적정규모로추정함. 2017년보건복지부국정감사자료에따르면보건복지부는 5년뒤인 2022년에도최소 1.5개월분급여비수준인 10조원을보유할수있도록재정을관리해나갈계획이며, 향후 10년간 1.5개월분급여비수준의준비금을지속적으로보유할계획임을밝힘. 정책방향 건강보험재정안정화와국민의부담완화간균형확보를위한적정규모의적립금보유및관리. --보험급여충당부채, 경제위기등에대비한적립금보유는타당성이희박함. - - 예기치않은전염병발병, 의료이용량급증에대비최소 1 개월분의급여비이상을적립하되국민의부담을고려하여최대 3 개월분의급여비이내에서관리. 집필자신영석보건정책연구실선임연구위원 문의 한국보건사회연구원홈페이지의발간자료에서온라인으로도이용하실수있습니다.

활력있는경제 튼튼한재정 안정된미래 년세법개정안 기획재정부

활력있는경제 튼튼한재정 안정된미래 년세법개정안 기획재정부 활력있는경제 튼튼한재정 안정된미래 2 012 년세법개정안 기획재정부 목차 Ⅰ. 일자리창출및성장동력확충 1 고용창출지원강화 < 개정이유 > < 적용시기 > < 개정이유 > < 적용시기 > < 개정이유 > < 적용시기 > < 개정이유 > < 적용시기 > ㅇ < 개정이유 > < 적용시기 > ㅇ < 개정이유 > < 적용시기 > < 개정이유 > < 적용시기 >