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1 Continuing Education Column J Korean Med Assoc 2013 May; 56(5):???-??? pissn: eissn: 장지호 * 순천향대학교부천병원안과 Infant and toddler vision care: a supplement to the Manual of Infant Health Screening conducted by Korean National Health Insurance Corporation Jee Ho Chang, MD* Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Bucheon, Korea *Corresponding author: Jee Ho Chang, jhchang@schmc.ac.kr Received April 15, 2013 Accepted April 30, 2013 Since 2008, a nationwide infant and toddler vision screening program has been initiated as a part of the Infant Health Screening Project of the Korean National Health Insurance Corporation. Because children s visual system is in the process of development and they can hardly be treated after its maturation, their vision problems must be screened for and treated in their early age. The program screens for frequent and important eye problems from the age of 4 months to 6 years. The vision screening part consists of history questionnaire section and examination section. The history questionnaire section was devised to screen the symptoms of the target diseases that frequently occur in their due age. The examination section comprises pen-light examination up to the age of 2 and visual acuity testing afterward. Amblyopia is by far the most important target disease in all screening sessions. Unilateral or bilateral vision problems, strabismus, other intraocular blinding conditions, blepharoptosis, abnormal head posture of ocular origin, and refractive errors are other important target diseases. Proper knowledge of target diseases and methods is essential for the successful screening. This article is intended to supplement the vision screening of the Doctor s Manual for Infant Health Screening. Keywords: Vision screening; Infant; Amblyopia 서 론 어린이의시력은특별한이상이없는경우출생직후흔히말하는시력으로 0.05를가지며첫 2-3개월간가장 빠르게발달하는민감기 (sensitive period) 를지나만 2-3 세 에대략 0.6에도달하고 (3세어린이가시력이 1.0이안된다고하여놀랄필요는없다 ), 그이후 7-8세까지지속적으로발달한다고생각된다. 이시기에시력저하와그원인을발견하지못하면그원인질환을치료하더라도이후정상시력에도달하기어렵다. 그대표적인예가약시이다 [1]. c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 504

2 Infant and toddler vision screening 의학강좌 다행히 2008년부터국민건강보험공단이생후 4개월부터 5세까지 7차에걸쳐시행하고있는영유아건강검진에시각에관한검진이포함되어어린이눈질환의조기발견과치료에많은도움이되고있다 [2]. 그러나, 많은일차검진의들이의과대학교육과정에서소아안과질환에대하여노출되나그시간이미미하고국민건강보험공단이작성한매뉴얼은그간결함으로인해시각검진부분에있어서현실적으로부족함을느끼고있다. 특히검진목표질환에대한설명과그문진, 검사방법에대한자료가부족하여시각검진의의도된목표달성과적절한상담이이루어지지못하여검진의나어린이의보호자모두답답한것이현실이다. 본논문은 2010년국민건강보험공단이배포한영유아건강검진매뉴얼 [3, ggoa015m01] 중시각검진항목을검토하고그적용에있어부족할수있는내용에대한보론이되려한다. 영유아검진사업의도입과시각검사 우리나라는 1987년모자보건법에근거하여보건소영유아보건사업의일환으로영유아건강검진에시력관리가포함되어시행되어왔다. 그러나, 전체영유아가운데단지 14.3% 정도만이사업대상이되는등문제점이제기되어 2008년보건복지부는건강보험제도에기반하여우리나라만 6세미만전체영유아를대상으로하는무료건강검진사업을시작하였고 7차에달하는검진주기마다각연령대에맞는문진항목과손전등검사, 시력검사검진을포함하는검사지침을확립하였다 [4]. 시기별시각검진내용 영유아건강검진은 1차검진은생후 4-6개월, 2차검진은생후 9-12개월, 3차검진은생후 18-24개월, 4차검진은생후 30-36개월, 5차검진은생후 42-48개월, 6차검진은생후 54-60개월, 7차검진은생후 66-72개월에실시한다. 1차에서 3차까지는시각문진과손전등검사, 4차부터 7차까지는시각문진과함께손전등검사대신시력표를이용한시력검 사를한다. 이글에서는우선시각문진에대하여검진시기별로먼저다루고손전등검사와시력표를이용한시력검사에대하여다루도록하겠다. 1. 시각문진시각문진은 5 항목으로되어있으며검진자는각문진항목의목표질환에대해잘이해하고있을때효과적인검진과상담이가능하다. 각시기별문진표에서이상소견의항목이 1개이상인경우안과에의뢰를하게된다. 각시기별로문진내용의중복이있기때문에시기순서대로설명을하되중복되는항목은생략하고서술한다. 1) 1차검진시각문진항목 ( 생후 4-6개월 ) (1) 아이가눈을잘맞춥니까? 이는주시행동 (fixation behavior) 에대한항목으로일반인이쉽게이해할수있는표현으로바꾼것이다. 주시란용어는시각적으로관심이있는물체를망막에서가장해상도가높은중심와 (fovea) 에대응시키는눈운동을지칭하는말로생후 4개월이되면중심와의성숙이대부분이루어지고주시가가능하기때문이다 [5]. 한편따라보는눈운동도가능하여야하는데이를추종눈운동 (pursuit eye movement) 이라하고이는최근연구에이하면생후 2개월에서 6개월에급속히발달한다 [6]. 이러한눈운동이가능하려면우선중심와에의한시력 (foveal vision) 의발달이있어야하고한편으로이에상응하는눈운동기능 (ocular motor system) 이발달되어있어야한다. 영아가보호자의눈을맞추어보지못한다면위의두기능중최소한가지는문제가있는것으로안과의사의진료가필요하다. 사실총 7차에걸친영유아건강검진의시각검진중가장중요한목표질환은약시이다. 약시의원인은근본적으로시력발달기에한눈또는양눈의망막에적절한시자극이주어지지못하여망막, 시신경, 시각뇌, 시지각과관련된고위중추의기능의발달에장애가생기는질환으로가장흔한어린이의시력저하의원인이며연구방법과대상집단에따라 1-5% 의유병률을보인다 [7]. 약시에대한전통적인정의는시력저하가있으며안경으로도정상시력이되지않고시력표에서두눈의시력이두 대한의사협회지 505

3 Chang JH 줄이상차이가나며, 안구매체나안저소견이정상이고신경학적으로도정상일때를말한다 [8]. 그러나앞서서술하였지만약시는독립적으로오는질환이아니며망막에적절한시자극이이루어지지못하는다른요인을조기에치료한다면호전또는치료할수있는것이특징이다 [9]. (2) 눈동자의위치가이상합니까 ( 안쪽으로몰리거나초점없이밖으로향합니까 )? 일반적으로눈운동과관련된뇌신경마비를생각하기쉬우나목표질환은영아내사시, 영아외사시, 한눈또는양눈의시력이상이다. 국내보고에의하면출생직후눈위치는다양하지만 (52.2% 는외편위, 44.6% 는정위, 0.9% 내편위 ) 생후 4개월에추적관찰이가능한 198명의영아대부분이올바른눈위치를가지고이중 3명만이간헐외사시가있는것으로나타나만약 1차검진시눈위치가올바르지않다면안과의사의진료를받아야한다 [10]. 현재까지연구로는생후 6개월까지안구정렬이불안정할수는있으나생후 2개월에도눈에띄도록심한사시가있다면영아내사시 [11] 또는영아외사시를의심할수있다. 이경우사시약시가생기며양안시 (binocular vision) 에문제가생기기때문에안과의사의진료가필요하다. 또한, 한쪽눈또는양쪽눈의시각계의이상에의해서도감각사시 (sensory heterotropia) 가생길수있다 [12]. 양눈또는한눈에눈떨림이보이는경우도시력의이상또는양안시의이상이있는경우이다 [13]. (3) 다른아이에비하여빛에몹시민감하고눈이부시어눈을찡그리는일이많습니까? 광민감성 (photophobia) 을질문하는항목이다. 빛에눈에불편한자극이될때나타나는증상으로빛을비추었을때눈을감거나깜박인다. 심한눈물흘림을동반하는경우는선천녹내장이나각막의염증이있는경우일수있다. 보통보다심한민감성을보이지만눈물흘림이적거나없는경우선천추체이상이있는전색맹 (achromatopsia), 선천무홍채증 (congenital aniridia), 백색증 (oculocutaneous albinism) 등을의심할수있다. 이후연령대의어린이들에게서는속눈썹말림증, 결막염, 각막염, 각막혼탁, 포도막염등을의심할수있고간헐외사시의증상일수도있다 [14]. (4) 검은눈동자 ( 동공 ) 가혼탁합니까? 눈동자 (pupil) 란홍채의안쪽빛이들어가는부분을의미하는데동공안쪽은원래빛을어느정도반사하는홍채보다어두워야한다. 만약동공에서혼탁또는흰반사가보여지면 ( 백색동공, leukocoria) 환아의생존과도관계되는망막모세포종을우선감별하여야한다. 국내연구에의하면 1세전진단된망막모세포종환아 19명중 16명이백색동공이그주소였다 [15]. 그외선천백내장, 일차유리체증식증 (persistent hyperplastic primary vitreous) 을생각하며코우츠씨병도 4개월에발병된경우가있다. 한편미숙아의과거력이있다면미숙아망막병증도생각해야한다 [16]. 이문항은각막혼탁이온경우도해당되는문항이다. (5) 가족중에눈이안좋은사람이있습니까? 위와같은질문을받으면일반인들은거의언제나안경을낀사람즉근시가있는지를묻는질문으로오해한다. 그러나이항목의목적은선천또는유전성안질환의위험성을판단하는질문이다. 어린이들은성인과달리과거력으로부터얻을수있는정보가많지않기때문에가족력이중요하다. 선천녹내장, 선천백내장, 유전적망막질환, 심한굴절이상등은유전성인경우가많아일차검진의의문진과진찰에서발견되지않더라도안과전문의의검사에서발견되거나혹은미리관리된다면좋은결과를얻을수있다 [5]. 2) 2차검진시각문진항목 ( 생후 9-12개월 ) 5항목이있으며 3개항목은 1차검진과중복되어생략하고새로운두항목에대하여서술한다. (1) 눈꺼풀 ( 안검 ) 이처져있습니까? 가장흔한질환인선천눈꺼풀처짐은눈꺼풀올림근의발육부전 (dysgenesis) 이원인이며한쪽또는양쪽으로오며출생직후부터보이게된다. 이시기가중요한이유로는눈꺼풀이시선을가리게되면약시가오기때문이다. 그외감별하여야될중요한다른질환으로는동안신경마비, 호르너증후군 (Horner s syndrome), 근무력증을감별하여야한다 [17]. 동안신경마비는선천성인경우약 50% 의경우에서다른신경계나전신적증상이있으며뇌성마비가가장흔하게동반되는질병이다. 후천적인경우는뇌의염증, 종양, 외상으로올수있다 [18]. 호르너증후군은선천성인경우도있 506

4 Infant and toddler vision screening 의학강좌 으나목부위의외상, 특히종양으로올수있어주의를요한다 [19]. 어린이근무력증 (juvenile autoimmune myasthenia gravis) 은서구보다동양에더흔하다고알려져있으며국내연구에의하면발병은평균 39개월 ( 생후 12개월에서 89개월 ) 이었으며남아는 6명, 여아는 18명으로여아에많은것이특징이다 [20]. (2) 정면 ( 앞에있는사물 ) 을볼때늘얼굴을돌려옆으로쳐다보거나고개를기울이고보는편입니까? 위문항의원인은반드시눈질환에의하여생기는것은아니다. 그러나고개기울임 (torticollis) 의여러원인중눈의이상으로생기는것 ( 안성고개기울임, ocular torticollis) 을먼저진단한다면불필요한목근육에대한물리치료나수술적치료를방지할수있다. 환아의안성고개기울임또는고개돌림의목적으로는크게두가지가있다. 하나는시력을최대화하기위함이며두번째는양안시를유지하기위함이다. 가장많은원인으로는근시나도난시등교정되지않은굴절이상으로바늘구멍효과 (pin-hole effect) 를통하여굴절이상을보상하려하기때문이라생각된다. 바늘구멍효과란물체의상이좁은구멍을통과하면초점심도가깊어지는현상이다. 한편영아눈떨림이나잠복눈떨림의경우가장떨림이적은주시방향으로고개를돌려시력을최대화하려는경우가있다. 양안시를유지하기위해고개를돌리는경우는선천상사근마비를임상에서가장흔히본다. 이경우환아는약한상사근의작용방향의반대방향으로고개를기울임을통해복시를피하며양안시를유지하려하기때문이다. 그외여러사시에서도고개기울임이나타날수있다 [21]. 3) 3차검진시각문진항목 ( 생후 18-24개월 ) 역시 5가지항목을질문하고있으며이중 4개의항목은앞검진시의항목과중복되어생략한다. (1) 책 /TV/ 물건등에너무가까이다가가서보거나찡그리고봅니까? 이시기의어린이에게서근시의유병률은높지않다. 일반적인근시는학령기인만 7세에서 10세에시작되는것으로알려져있다 [22]. 그러나, 국내에서 2003년도에전국적으로실시한만 3-4세취학전아동시력검진사업에서근시 나근시성난시의유병률이약 1.3% 로보고되어이시기부터근시에대한고려도이루어져야한다 [23]. 이경우가까운것이안보이기때문에어린이는물체를볼때다가가서보게된다. 한편, 찡그리고보는이유는바늘구멍효과로굴절이상을보상할수있기때문이다. 4) 4-7차검진시각문진항목 ( 생후 30개월이후 72개월까지 ) 4차부터 7차까지의문진항목들은동일하다. 5가지항목을질문하고있으며 4개의항목은앞검진시의항목과중복되며 1개의항목이다르다. (1) 아이의한쪽눈을가리고보게했을때두눈의시력이서로다르다고느껴집니까? 한쪽눈시력저하를알아보기위한항목이다. 그러나, 현실적으로이러한내용이보호자에게교육이되어있지않은경우가정에서일부러하지는않는다. 그러나, 양안의시력차이가확실히나는경우보호자들이알수있으며실제로해보는부모도있다. 한편이후어린이의한눈시력저하가생겼다고보호자가의심할때간단히가정에서해볼수있는검사법의교육이될수있다. 4차검진부터는시력검사가같이이루어지기때문에이문항에서이상이의심되면시력검사를통해확인할수있다. 2. 손전등검사와시력검사일차검진의가할수있는안과적이학적검사는손전등검사가있다. 1차검진 ( 생후 4-6개월 ) 부터 3차검진 ( 생후 18-24개월 ) 까지만요구되나일차검진의가목표질환들에대하여이해하고있다면그이후연령에도유용한검사이다. 4차검진 ( 생후 30-36개월 ) 부터 7차검진 ( 생후 66-72개월 ) 까지는어느정도의어린이들의자기표현이가능해시력표를이용한시력검사를한다. 1) 손전등검사진찰실을어둡게한후손전등으로안검결막의충혈여부나창백함을관찰하고, 각막의혼탁여부를관찰한다. 동공의크기를관찰하여양측이대칭적인지여부를확인하고대광반사가즉시유발되는지를확인한다. 눈물이과다하게고이거나눈곱이있는지를관찰한다. 양쪽눈의동공의위치 대한의사협회지 507

5 Chang JH 가한쪽으로몰려보이는지관찰한다손전등빛을눈에비추어눈표면의혼탁, 이상물질, 백색동공, 눈의크기이상, 홍채이상등을검사한다. 이를통해문진표에서질문한사항을검사자가확인할수있다 [3]. 한가지유의할점은손전등검사를할때진찰실내부의조명을끈상태에서하여야한다는점이다. 간단하지만많은일차검진의들이간과하는내용이기도하다. 2) 시력표를이용한시력검사 4차검진 ( 생후 30-36개월 ) 에는숫자를읽을수없기때문에그림시력표를이후에는숫자시력표를우선이용하게된다. 비치된시력표의거리를지키는것이중요하다. 한눈씩각각검사하되어린이들은가리개를피해넘어보려는행동을하는경우가많으므로가리는눈은완전히가려지도록주의하여검사한다. 시력의판정은그줄의시표수의 50% 이상을읽을수있는가장낮은줄의시력으로표기한다. 비정상으로판정하여안과로의뢰할시력기준은 6차검진 ( 생후 54-60개월 ) 부터는 진용한시력표로는 0.63시력, 한천석시력표로는 0.6시력을기준으로판정한다. 라명시되어있지만 [2], 만 3세경인 4차와만 4세경인 5차검진에는명시되어있지않아일차검진의들의고충이있다. 국내에서 2003년도전국적으로실시한취학전아동시력검진사업에서의안과정밀검사의뢰기준은한눈시력이만 3세에서 0.5 미만, 만 4세이상에서 0.63 미만인경우, 양안시력차이가 2줄이상인경우로정하여시행한바있으며이시력기준에미달한어린이들의 80.6% 가하나이상의안과적질환을가지고있었다 [23]. 따라서, 이기준을따르는것이무난하리라생각된다. 이후의시력관리 어린이들이만 7세가되면초등학교에입학하여학교보건법 [24] 에의해시력검사를포함한건강검진을받게된다. 이시기의주요안과적관심은근시이다. 학생근시의예방과치료에대하여서는 2007년도본지에게재된 Oh [25] 의논문이그역학, 병인, 예방과치료에대하여잘다루고있다. 최근현재연구되는치료법즉점안액, 근시에대한저 교정, 이중초점또는다초점안경, 콘택트렌즈의효과에대 하여체계적인검토가보고되었다. 이연구는조절마비제 로쓰이는항부교감신경점안액 (anti-muscarinic topical medication) 특히아트로핀점안액의효과가가장효과적 이었다는보고를하고있으나수반되는광민감성과근거리 를보지못하게되는점등을고려할때그실효성에대한 의문을제기하고있으며다른방법들에대하서는무작위임 상시험의결과가부족하다하였다 [26]. 결 론 영유아건강검진사업의효과적수행은그발달시기에적 절한목표질환의선정과현장을담당하는일차검진의들의 그질환에대한이해에달려있다. 이런맥락에서적절한시 점에치료를받게될때쉬이시력을회복할수있는영유아 의시각검진이포함된것은고무적이다. 그러나, 시각검진 의목표질환또는검진방법에대한소개가부족해목표질환 이간과되거나매뉴얼에의한검사에서이상소견이발견되 었으나참고자료가부족해보호자에게설명하지못하고안 과전문의에게로그설명을넘기게되는상황도책임있는의 사로서난감한일이다. 아무쪼록이글이효과적인시각검 진과일차검진의들의답답함을해결하는데도움이되었으 면하는것이글쓴이의바램이다. 핵심용어 : 시력검진 ; 영아 ; 약시 REFERENCES 1. Korean Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Visual development. In: Korean Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Current concepts in strabismus. 2nd ed. Goyang: Naeoehaksul; p Ministry of Health and Welfare. Health screening standard: Ministry of Health and Welfare notice Seoul: Ministry of Health and Welfare; Researchers group for revision of educational guideline of infant health screening project. Doctor s manual for infant health screening [Internet]. Seoul: National Health Insurance Corporation; 2010 [cited 2013 May 21]. Available from: sis.nhic.or.kr/site/sis/ggoa015m

6 Infant and toddler vision screening 의학강좌 4. Lee JS, Kim KH, Hwang LI, Kang IO, Choi KC, Na BJ. Infant health screening project: research report Seoul: National Health Insurance Corporation; Stout AU, Wright KW. Pediatric eye examination. In: Wright KW, editor. Pediatric ophthalmology and strabismus. St. Louis: Mosby; p Pieh C, Proudlock F, Gottlob I. Smooth pursuit in infants: maturation and the influence of stimulation. Br J Ophthalmol 2012;96: Von Noorden GK, Campos EC. Amblyopia. In: Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. 6th ed. St. Louis: Mosby; p Korean Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Amblyopia. In: Korean Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Current concepts in strabismus. 2nd ed. Goyang: Naeoehaksul; p Holmes JM, Clarke MP. Amblyopia. Lancet 2006;367: Chang BL, Min BM. Ocular position in neonate. J Korean Ophthalmol Soc 1987;28: Archer SM, Sondhi N, Helveston EM. Strabismus in infancy. Ophthalmology 1989;96: Von Noorden GK, Campos EC. Esodeviation. In: Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. 6th ed. St. Louis: Mosby; p Von Noorden GK, Campos EC. Nystagmus. In: Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. 6th ed. St. Louis: Mosby; p Awad AH. Photophobia. In: Tayler D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; p Yang JG, Yu YS. Clinical characteristics of the retinoblastoma diagnosed before one year old. J Korean Ophthalmol Soc 1996;37: Gallie GL, Erragunta V, Heon E, Chang HS. Retinoblastoma. In: Tayler D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; p Dollfus H, Verloes A. Developmental anomalies of the lids. In: Tayler D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; p Elston JS. Cranial nerve and eye muscle diseases. In: Tayler D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; p Hoyt CS. Pupil anomalies and reactions. In: Tayler D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; p Kim JH, Hwang JM, Hwang YS, Kim KJ, Chae J. Childhood ocular myasthenia gravis. Ophthalmology 2003;110: Rubin SE, Wagner RS. Ocular torticollis. Surv Ophthalmol 1986;30: Saw S. Refraction and refractive errors: theory and practice. In: Tayler D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; p Choi KW, Koo BS, Lee HY. Preschool vision screening in Korea: results in J Korean Ophthalmol Soc 2006;47: School Health Act, No (Sep 15, 2011). 25. Oh SY. Prevention and treatment of school myopia. J Korean Med Assoc 2007;50: Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, Cotter SA, Mutti DO, Twelker JD. Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12):CD 대한의사협회지 509

7 Chang JH Peer Reviewers Commentary 이논문은국민건강보험공단이생후 4 개월부터 5 세까지 7 차에걸쳐시행하고있는영유아건강검진의시각에관한검진방법을설명하고있다. 또한안과적검진목표질환에대한설명과그문진, 검사방법에대해자세히기술하고있다. 시각영유아건강검진에대한국민건강보험공단이작성한매뉴얼이너무간결하고, 문진과검사방법이어떠한의미가있는지를많은일차검진의들은정확히이해못할수있다. 이로인해조기에발견하여치료할수있는안과질환을놓칠수있다. 어린이눈질환의조기발견과치료는매우중요하다. 비록이논문이영유아에생길수있는모든안과질환을다루지는않았지만영유아때흔히생길수있는안과질환을비교적쉽게설명하고있으며, 안과적인영유아건강검진에큰도움이될것으로보인다. [ 정리 : 편집위원회 ] 510

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R