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승원 위
5 years ago
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1 DOI: /jkstro 뇌ㆍ두경부방사선치료시전자조사문영상장치를이용한세트업오차확인에서제 2 경추치상돌기위치의임상적의의 부산대학교의학전문대학원방사선종양학교실 김동현ㆍ김원택ㆍ기용간ㆍ남지호ㆍ이미란ㆍ전호상ㆍ박 달ㆍ김동원 목적 : 뇌ㆍ두경부종양의방사선치료에서전자조사문영상장치 (electronic portal imaging device) 를이용한조사문영상에서제 2 경추치상돌기 (dens) 의좌우위치변화를측정하고이것이치료에미치는임상적의의에대해알아보고자하였다. 대상및방법 : 2009 년 1 월 1 일부터 2010 년 6 월 30 일까지뇌ㆍ두경부종양으로해당부위에 3 차원입체조형방사선치료또는세기조절방사선치료를받았던 21 명의환자를대상으로하였다. 모의치료시획득한디지털재구성사진과방사선치료기간중정기적으로촬영한전면조사문영상에서코중격과치상돌기의 X 축방향에서위치오차를측정하였다. 또한방사선치료계획용프로그램을이용하여위치오차가발생하였을때, 주변정상장기및치료표적의선량분포에미치는영향을알아보았다. 결과 : 총확인한조사문영상은 400 개였다. 평균위치오차는절대값으로측정하였을때코중격에서 0.16 mm, 치상돌기에서 0.33 mm 였다. 3 mm 이상오차를보인경우가코중격에서는 43 번 (10.7%), 치상돌기에서는 133 번 (33.1%) 이었고, 5 mm 이상오차를보인경우는코중격에서는없었으나치상돌기에서는 11 번 (2.7%) 확인되었다. 5 mm 이상 dens 의위치오차가발생한경우를방사선치료계획용프로그램을이용하여재현해보았을때, 임상표적체적의선량조사감소 (V95: 100% 87.2%), 척수의과도한선량조사가이루어지는것으로나타났다 (V45: <0.1% 12.6%). 결론 : 뇌ㆍ두경부의방사선조사시에전자조사문영상장치를이용하여일부환자들에서치상돌기오차를비교적쉽게발견할수있는데, 코 ( 얼굴의앞면 ) 부분이잘맞더라도 5 mm 이상의치상돌기위치오차가발생할수있으므로주의가필요하겠다. 핵심용어 : 방사선치료, 전자조사문영상장치, 세트업오차, 치상돌기, 두경부 서 방사선치료에서는정확한환자자세의유지가매우중요하다. 환자의자세유지에서오차가발생할경우, 치료표적에충분한처방선량이조사되지않아국소재발률이증가할수있으며, 주변정상조직에과도한방사선피폭을유발하여부작용이증가하게된다. 상기의문제는뇌간 (brainstem), 시신경교차점 (optic chiasm), 척수 (spinal cord) 등중요정상기관이표적과근접해있으면서계획용표적체적 이논문은 2011 년 3 월 24 일접수하여 2011 년 5 월 20 일채택되었음. 책임저자 : 김원택, 부산대학교의학전문대학원방사선종양학교실 Tel: 051) , Fax: 051) rokwt@hanmail.net 이논문은부산대학교자유과제학술연구비 (2 년 ) 에의하여연구되었음. 론 의여유마진이작은뇌ㆍ두경부종양환자의방사선치료에서더욱중요하다. 특히고도의치료정밀도를요구하는세기조절방사선치료 (intensity modulated radiation therapy) 나정위방사선치료 (stereotactic radiotherapy) 를행하는경우엔더민감한문제가된다. 1) 이러한문제점들을최소화하기위해다양한환자고정용도구들이뇌ㆍ두경부종양의방사선치료에사용되고있으며, 일반적인경우열가소성마스크 (thermoplastic mask) 를이용하여환자를고정하게된다. 치료시얻은조사문영상 (portal image) 과모의치료시얻은디지털재구성사진 (digitally reconstructed radiograph) 과의비교를통해서세트업 (set-up) 의정확도를확인하는데, 일반적으로전면 ( 전후 ) 영상에서좌우 (x-축) 및상하 (z-축) 의오차를, 측면영상에서상하 (z-축) 및깊이 ( 두께, y-축 ) 의오차를측정하게된다. 뇌ㆍ두경부종양의방사선치료에서열가소성마스크를사

2 용하였을때일반적위치오차의범위는 2 5 mm로보고되고있다. 2) 전면영상에서의세트업오차를확인하기위해조사문영상과디지털재구성사진을비교할때에는보통선명하게보이는코중격 (nasal septum), 코능선 (nasal crest), 볏돌기 (crista galli), 안구뼈 (orbital bone), 광대뼈 (zygomatic bone), 이마굴 (frontal sinus), 아래턱뼈 (mandible), 치아 (teeth), 척추의가시돌기 (spinous process) 등을기준으로삼는다. 3) 하지만이런경우비교하는구조물이대부분앞쪽 ( 얼굴의앞쪽부근 ) 에위치하기때문에뒤쪽구조물의변화를간과할수있다는단점이있다. 특히앞쪽은열가소성마스크의요철에잘들어맞아움직임이비교적크지않으나, 뒤통수 ( 후두부, occipital area) 부분은회전움직임이발생하여, 인두부또는후두부의치료표적이나뇌간, 척수등에과도하게방사선이조사될위험이있다. 따라서중간또는뒤쪽에위치한구조물의세트업오차도정확히측정할필요가있으나, 전면조사문영상에서관찰이용이한중간또는뒤쪽구조물을찾기는쉽지않다. 비교적정밀한디지털재구성사진을얻는다고하더라도고에너지 (megavoltage) 선형가속기에부속된전자조사문영상장치 (electronic portal imaging device, EPID) 로촬영된조사문영상의화질자체가떨어지는것과구조물의겹침으로인해전면영상에서뒤쪽구조물들을세밀하게구분하기가쉽지않은것이그이유라고할수있다. 4) 이런상황에서, 제2경추 ( 중쇠뼈, axis) 의치상돌기 (dens) 는비교적뒤쪽에위치하며일부구강내스텐트 (intraoral stent) 를사용하여입을벌린환자들의전면영상에서좌우의경계면이명확히보여서좌우오차를측정하는데에이용될수있다. 측정한치상돌기의위치오차는전면조사문영상에서간과하기쉬운후면부의회전또는좌우오차를확인하는데도움이될수있다. 저자들은이번연구에서, 뇌ㆍ두경부종양환자의방사선치료에서전자조사문영상장치를이용하여촬영된전면조사문영상들을재검토하여제2경추치상돌기의좌우위치변화를측정하였다. 그리고이자료를분석하여치료과정중발생할수있는정면조사야에서의세트업오차를평가하고, 이것의임상적의의에대해알아보고자하였다. 대상및방법 2009년 1월 1일부터 2010년 6월 30일까지뇌ㆍ두경부종양으로해당부위에 3차원입체조형방사선치료 (3D-conformal radiation therapy) 또는세기조절방사선치료를받았던환자 들의진료및방사선치료관련기록을후향적으로분석하였다. 대상환자 86명중치상돌기와비교적인접한코인두 (nasopharynx), 코의뒤쪽, 뇌간, 후두엽, 소뇌, 뇌하수체등의부위가원발부위이면서전면조사문영상에서제2경추치상돌기의확인이용이했던 21명의환자를최종연구대상에포함하였다. 고식적목적으로 15회미만의횟수로방사선치료를받았던경우, 2문대항조사로치료를받다가치료후반부에추가조사목적으로 3차원-입체조형또는세기조절방사선치료를받은경우는제외하였다. 정밀한방사선조사를위한환자고정장치로, 연구대상환자모두에서, 두경부용바닥판 (base plate, Uniframe, Civco Medical Solutions, Kalona, IA, USA) 및열가소성마스크 (thermoplastic mask) 를이용하였고, 머리, 목, 그리고어깨등의자세유지를위하여 Silverman headrest (Civco Medical Solutions, Orange City, IA, USA), Alpha cradle (Smithers Medical Products, Akron, OH, USA) 을사용하였다. 또한입벌림목적또는열가소성마스크의위치고정력증가를위하여마우스피스 (mouthpiece) 형태의구강내스텐트 (intraoral stent) 를추가하였다. 방사선조사에는 6 megavoltage (MV) 선형가속기 (Clinac 21EX, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, USa) 를이용하였고, 치료시조사문영상은선형가속기에부착되어있는전자조사문영상장치 (Portal Vision as500, Varian Medical Systems) 를통해얻었다. 각조사면마다조사문영상을얻는데분당 100 monitor units (MU) 로 4 6 MU가조사되었다. 방사선조사시의조사문영상은 1 5회 / 주촬영하는것을원칙으로하였고, 세트업오차가 3 mm 이상인경우에서는세트업을다시하고재촬영을하였다. 재촬영한조사문영상은이번분석에서제외하였다. 모든환자에서전산화단층촬영모의치료기 (computed tomographic simulator) 로치료설계에이용할기본영상자료를얻은후, 이미지당 2 mm 간격으로추가영상을얻어이것을디지털재구성사진으로변환하여전면및측면참고영상으로삼았다. 디지털재구성사진과치료시조사문영상의비교를위하여치료검증용소프트웨어 (Vision, Varian Medical Systems) 를이용하였는데, 조사문영상에서뼈부분이좀더선명하게보이도록필터조정과명암증강과정을거쳤다. 치료검증소프트웨어에자동이미지융합기능이없는관계로디지털재구성사진과조사문영상에서명확히확인이가능한해부학적구조물을이용하여세트업오차를측정하였다. 전면영상에서얼굴앞쪽 ( 표면 ) 부분의세트업오차를확인하기위해, 조사문영상과디지털재구성사진에

김동현 외 7인: 뇌ㆍ두경부 방사선치료 조사야 확인시 치상돌기 위치의 임상적 의의 서의 치료 중심점(isocenter)으로부터 코중격(또는 코능선) 위로 소수점 두 자리까지 표시가 되어 이를 소수점

오차에 대하여 일관된 기준을 적용하고 위해서는 치료 중심점으로부터 치상돌기 하연 중간지점까 관찰자간의 변이를 없애기 위해 한명의 방사선종양학과 지의 X축 거리를 측정하였다(Fig. 1).

로 우측을 양성, 좌측을 음성으로 기록하였고, 코중격 및 오차의 표현을 위해, 체계적 오차(systemic error)는 전체 치상돌기의 위치오차는 치료검증용 소프트웨어에서 마우 치료기간 중 발생한

A digitally reconstructed radiograph (A, C) that was taken at the time of simulation and this was used as a

3 김동현 외 7인: 뇌ㆍ두경부 방사선치료 조사야 확인시 치상돌기 위치의 임상적 의의 서의 치료 중심점(isocenter)으로부터 코중격(또는 코능선) 위로 소수점 두 자리까지 표시가 되어 이를 소수점 한자리 까지의 X축 거리를 측정하였고, 치상돌기의 위치확인을 로 반올림하였다. 오차에 대하여 일관된 기준을 적용하고 위해서는 치료 중심점으로부터 치상돌기 하연 중간지점까 관찰자간의 변이를 없애기 위해 한명의 방사선종양학과 지의 X축 거리를 측정하였다(Fig. 1). 치료 중심점을 경계 의사가 모든 조사문영상에서 위치오차를 측정하였다. 로 우측을 양성, 좌측을 음성으로 기록하였고, 코중격 및 오차의 표현을 위해, 체계적 오차(systemic error)는 전체 치상돌기의 위치오차는 치료검증용 소프트웨어에서 마우 치료기간 중 발생한 오차의 평균으로, 무작위 오차(random 스를 이용하여 포인트간의 거리를 측정할 때 밀리미터 단 error)는 각 측정마다 발생한 평균으로부터의 표준오차 Fig. 1. A digitally reconstructed radiograph (A, C) that was taken at the time of simulation and this was used as a reference image. A portal image (B, D) that was taken just before delivery of radiation therapy. Distance from each anatomic point to y-axis is displayed. The location error on the x-axis of the dens (lower) is 1.2 mm and that of the nasal septum (upper) is 1.7 mm in absolute value

4 (standard deviation) 로각각정의하였다. 5) 또한코중격과치상돌기각각에서의위치오차정도를평가하기위해오차의좌우측방향과상관없이절대값기준으로오차크기별 (3 mm, 5 mm 이상 ) 빈도를비교해보았다. 코중격의위치오차가크지않은경우에서치상돌기위치오차의정도를이차적으로평가하기위해코중격의오차가절대값으로 2 mm 이내인경우에서치상돌기의절대값기준으로측정한오차를분석해보았다. 치상돌기위치오차의임상적영향을간략히알아보기위해, 치료계획용프로그램 (Eclipse, Varian Medical Systems) 을이용하여좌측편도암으로세기조절방사선치료를받은환자의전산화단층촬영모의치료영상을회전시켜 5 mm의 치상돌기위치오차가발생한상황과비슷하게재구성해보았다. 이러한세트업오차상황에서기존치료계획대로방사선이조사되었을때의선량분포에어떤변화가있는지를임상표적체적 (clinical target volume) 및척수의선량체적히스토그램수치를통해비교해보았다. 통계학적분석은 SPSS ver (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였으며, 치료방법, 성별에따른오차의통계학적차이를분석하는데는독립표본 T검정 (student t-test) 을이용하였다. 연령과오차와의상관관계여부는 Pearson 상관계수를이용하여유의확률 (p-value) 이 0.05 이하인경우를유의하게판정하였다. 결과 Table 1. Characteristics of Patients (n=21) Age (yr) Characteristics Male/female Treatment technique 3D-conformal radiation therapy Intensity modulated radiation therapy Site of tumor Nasopharynx Brainstem Occipital lobe Nasal cavity Oropharynx Pituitary gland Temporal lobe Frontal lobe Cerebellum C2 spine body No. of patients (portal images) (median age, 62) 14/7 11 (61) 10 (341) 4 (112) 3 (52) 3 (43) 2 (69) 2 (50) 2 (35) 2 (26) 1 (6) 1 (5) 1 (4) 이번연구대상이되었던 21명의환자특성은 Table 1과같다. 치료기간은 20 53일 ( 평균, 46.2일 ) 이었고, 방사선조사선량은 Gy ( 중간값, 60 Gy), 일회방사선량은 Gy ( 중간값, 2.0 Gy) 였다. 세트업오차측정을위해확인한전면조사문영상은총 402개였다. 코중격및치상돌기에서각각측정한위치오차는 Fig. 2 와같다. 코중격의좌우방향위치오차는평균 0.18 mm (-4.6 mm 4.9 mm), 치상돌기의좌우방향위치오차는평균 0.16 mm (-5.7 mm 6.1 mm) 였고, 두군간의통계적인유의한차이는없었다 (p=0.556). 절대값으로위치오차를분석하였을때는, 평균위치오차가코중격에서는 0.16 mm, 치상돌기는 0.33 mm였다. 무작위오차는코중격에서 1.95 mm, 치상돌기에서 2.67 mm였다. 3 mm 이상위치오차를보인경우가치상돌기위치확인의경우 133번 (33.1%), 코중격위치확인의경우 43번 Fig. 2. Distribution of location errors on the x-axis from the point of the nasal septum (A) and from the point of the dens (B)

김동현외 7 인 : 뇌ㆍ두경부방사선치료조사야확인시치상돌기위치의임상적의의 (10.7%) 이었고 5 mm 이상의위치오차를보이는경우는치상돌기확인에서는 11번 (2.7%) 이있었으나코중격의위치측정에서는없었다. 아울러 5 mm 이상의치상돌기위치오차를보인 11번의경우중코중격에서 3 mm 이상의위치오차가발생한경우는없었다.

5 mm 이상치상돌기의위치오차가발생한경우를방사선치료계획용프로그램을이용하여재현해보았을때, 모의치료설계와비교하여임상표적체적의선량조사감소 (V95: 100% 87.2%, V90: 100% 91.1%) 및척수의과도한선량조사가 (V45: <0.1% 12.6±4.7%) 이루어지는것으로나타났다. 방사선치료방법에따른치상돌기의위치오차를비교해보았으나입체조형방사선치료 0.

5 김동현외 7 인 : 뇌ㆍ두경부방사선치료조사야확인시치상돌기위치의임상적의의 (10.7%) 이었고 5 mm 이상의위치오차를보이는경우는치상돌기확인에서는 11번 (2.7%) 이있었으나코중격의위치측정에서는없었다. 아울러 5 mm 이상의치상돌기위치오차를보인 11번의경우중코중격에서 3 mm 이상의위치오차가발생한경우는없었다. 코중격의위치오차가 2 mm 이내로비교적잘맞는 359개의조사문영상중 113개의조사문영상에서치상돌기위치확인상 2 mm 이상의오차를확인할수있었다. 치상돌기에서발생한최대위치오차는 6.1 mm였다 (Fig. 3). 5 mm 이상치상돌기의위치오차가발생한경우를방사선치료계획용프로그램을이용하여재현해보았을때, 모의치료설계와비교하여임상표적체적의선량조사감소 (V95: 100% 87.2%, V90: 100% 91.1%) 및척수의과도한선량조사가 (V45: <0.1% 12.6±4.7%) 이루어지는것으로나타났다. 방사선치료방법에따른치상돌기의위치오차를비교해보았으나입체조형방사선치료 0.17±3.50 mm, 세기조절방사선치료 0.40±2.76 mm로두군간의의미있는차이를발견할수없었다 (p=0.609). 성별에따른치상돌기의위치오차또한남성 0.31±2.81 mm, 여성 0.57±3.31 mm으로두군간의의미있는차이는없었다 (p=0.519). 연령과치상돌기의오차와의상관관계여부에대하여단순상관분석을하였고상관계수 (γ)=0.03, 유의확률 (p)=0.14로상관성을보이지않았다. 고안및결론뇌ㆍ두경부방사선치료시현재널리사용되는열가소성두경부마스크를이용하여환자를고정하는경우, 일반적으로연구자들은체계적오차및무작위오차를각각 3 mm 이내로보고하고있으며, 2 mm 이내의오차유지를이상적으로생각한다. 6) 따라서치료설계시에는 3 5 mm 의여유경계를주고계획용표적체적을설정하게된다. 이번연구에서는전면조사문영상의 X축 ( 좌우 ) 에서발생한체계적오차및무작위오차가코중격 0.18±1.95 mm, 치상돌기 0.16±2.67 mm로이전연구들의보고와큰차이를보이지는않았다. 7) 하지만치상돌기위치확인의경우오차가 3 mm와 5 mm를초과한경우가전체조사문영상중각각 33.1%, 2.7% 로많은비중을보였다. 특히코중격이 2 mm 이내로잘맞는 359개의조사문영상에서치상돌기의위치확인시 2 mm 이상오차를보인경우가 113번 (31.5%) 측정되었다. 이러한결과는두경부의후면 ( 뒤통수 ) 에서회전이동이발생하여전면부에비해비교적큰위치오차가발생할수도있음을보여준다고생각된다. 이처럼 3 mm 또는 5 mm를초과하는세트업오차가전체치료기간중자주발생하게된다면치료계획용프로그램을이용한모의설계에서알수있듯이치료결과에는악영향을끼치게된다. 치상돌기의 5 mm 오차발생을가정한이번 Fig. 3. Example of location error of the dens between simulation and treatment. A digitally reconstructed radiograph (A) and a portal image (B) of a 61-year old male patient with a left tonsillar cancer. The location error on the x-axis of the dens (lower) is 6.1 mm and that of the nasal septum (upper) is 1.9 mm in absolute value

6 연구의치료설계상의비교에는다소무리가있을수있고일부과장되었다고할수있겠으나, 치상돌기위치오차의임상적의의를단순하게잘보여주고있다고하겠다. 특히, 세기조절방사선치료나정위방사선치료와같이복잡한모양의표적용적과수 mm 간격의차이에급격한선량의변화가발생하는경우나, 경추주변에위치한종양예를들면, 비인두암, 후인두벽종양, 척삭종 (chordoma), 뇌줄기신경교종 (brainstem glioma) 등의경우에서는종양제어율을감소시킬수있을뿐아니라척수, 뇌간, 시신경교차점, 시상하부나뇌하수체등과같은중요한정상조직에합병증발생률을증가시킬수있다. 8,9) Polat 등 10) 은원뿔형전산화단층촬영 (cone beam CT) 을이용한두경부방사선치료환자의세트업확인에서두개골과아래턱뼈의위치변화가상대적으로크며, 상부경추 ( 경추1 3번 ) 는회전에따른움직임이비교적많다고보고하였다. 이번연구에서도제2경추치상돌기의회전에따른위치변화가얼굴전면부의위치변화보다더자주발생하는양상을확인할수있었다. 이것은정밀방사선조사시주로앞쪽에위치한구조물만을세트업과정에서맞추어보기때문에중간또는뒤쪽에서발생하는위치오차를소홀히할수도있다는점에서매우중요한의미를갖는다고하겠다. 그렇지만고에너지조사문영상 (megavoltage portal image) 을이용하여 2차원적인 ( 전면및측면영상비교 ) 세트업검증을하는경우, 중간또는뒤쪽의위치오차를동시에파악하기란쉽지가않다. 이러한상황에서, 전면조사문영상에서의제2경추치상돌기의 X축에서의위치확인은간단하면서도유용하게뒤쪽부위의위치오차를파악하는데도움이될수있다. 저자들의연구에서아쉬웠던점은, 조사문영상과디지털재구성사진을비교하는데사용한소프트웨어의기능적제한 (automatic anatomy matching, image fusion 등 ) 때문에관찰자의측정과정에서오차가발생할위험성을내포하고있었다는것이다. 11) 또한고에너지조사문영상을통한해부학적위치파악이라는하드웨어적한계때문에일반저에너지 X-선영상 (kilovoltage image) 에비하여코중격및코능선등의해부학적구조물의명확한경계확인이힘들었다는것도하나의제한점이라고할수있다. 하지만연구대상이었던모든환자에서구강내스텐트를사용하여입이벌어지게함으로써전면조사면영상에서치상돌기를비교적명확하게확인할수있었다. 또한모의치료과정에서전산화단층영상을 2 mm 간격으로획득하여이를디지털재구성영상으로사용하여, 방사선조사시에촬영한조사면영상과비교시에구조물의위치선정및오차측정에서 비교적명확한근거자료로활용할수있었다. 세트업오차를측정하는데에있어서한명의측정자가모든오차를측정하는방법을사용하였는데, 이는고에너지조사문영상에서관찰자내에서는변이가대부분 1 mm 이내이지만, 관찰자간에서는 1 2 mm 의변이가발생한다는 Pisani 등 12) 의보고에따른것이었다. 뇌ㆍ두경부의방사선치료시에정밀한위치검증을위하여방사선조사전일반저에너지 X-선영상을이용하여좀더명확한해상도의조사문영상을얻는것이도움이될것이다. 더나아가서는원뿔형빔전산화단층촬영과같은영상유도방사선치료방법을이용하여 3차원적영상을얻어이를모의치료영상과비교하여정확한위치를보정하는것이더욱안전한방법이라고할수있겠다. 13) 아울러뇌ㆍ두경부종양환자의방사선치료시에후면부위의회전이발생하지않도록다양한자세교정도구또는방법의개발도필요할것으로생각된다. 이번연구의결과는전면조사문영상에서제2경추치상돌기의상하경계면은명확히보이는경우가드물어비교적명확하게위치확인이가능한 X축위치만측정하였고, 측면조사문영상에서는제2경추치상돌기의회전움직임을파악하기어려워평가를하지않은관계로전반적인뇌ㆍ두경부종양환자에서의위치오차를보여주지는못하였다. 또한조사문영상에서치상돌기가비교적잘보이는일부환자들의경우들에서의자료이므로모든환자에게적용되지않을수도있다. 하지만뇌ㆍ두경부방사선치료의세트업과정에서간과될수있는후방부위위치변화확인의중요성을입증할수있었고, 특히아직저에너지 X-선영상자료나원뿔형빔전산화단층촬영등을이용한치료검증시스템이구비되지않은많은방사선치료기관에서는, 고에너지전자조사문영상장치를이용한 2차원조사문영상을확인하는과정에서, 일부환자들의경우치상돌기의위치확인을비교적손쉽게할수있으며, 이를통해후면부의세트업오차정도를유추하는데도움이될수있을것으로생각된다. 참고문헌 1. Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, Tran BN, Dempsey JF. Determination and delineation of nodal target volumes for head-and-neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53: Hong TS, Tome WA, Chappell RJ, Chinnaiyan P, Mehta MP, Harari PM. The impact of daily setup variations

7 김동현외 7 인 : 뇌ㆍ두경부방사선치료조사야확인시치상돌기위치의임상적의의 on head-and-neck intensity-modulated radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61: Birkner M, Thorwarth D, Poser A, Ammazzalorso F, Alber M. Analysis of the rigid and deformable component of setup inaccuracies on portal images in head and neck radiotherapy. Phys Med Biol 2007;52: Zhang L, Garden AS, Lo J, et al. Multiple regions-ofinterest analysis of setup uncertainties for head-and-neck cancer radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64: Guckenberger M, Meyer J, Vordermark D, Baier K, Wilbert J, Flentje M. Magnitude and clinical relevance of translational and rotational patient setup errors: a cone-beam CT study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65: Hurkmans CW, Remeijer P, Lebesque JV, Mijnheer BJ. Set-up verification using portal imaging; review of current clinical practice. Radiother Oncol 2001;58: Humphreys M, Guerrero Urbano MT, Mubata C, et al. Assessment of a customised immobilisation system for head and neck IMRT using electronic portal imaging. Radiother Oncol 2005;77: Li H, Zhu XR, Zhang L, et al. Comparison of 2D radiographic images and 3D cone beam computed tomography for positioning head-and-neck radiotherapy patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71: Goitein M, Busse J. Immobilization error: some theoretical considerations. Radiology 1975;117: Polat B, Wilbert J, Baier K, Flentje M, Guckenberger M. Nonrigid patient setup errors in the head-and-neck region. Strahlenther Onkol 2007;183: Gupta T, Chopra S, Kadam A, et al. Assessment of three-dimensional set-up errors in conventional head and neck radiotherapy using electronic portal imaging device. Radiat Oncol 2007;2: Pisani L, Lockman D, Jaffray D, Yan D, Martinez A, Wong J. Setup error in radiotherapy: on-line correction using electronic kilovoltage and megavoltage radiographs. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47: Bak J, Park SH, Park SW. A study on the availability of the on-board imager (OBI) and cone-beam CT (CBCT) in the verification of patient set-up. J Korean Soc Ther Radiol Oncol 2008;26:

8 Abstract Location Error of the Dens in a Two-Dimensional Set-up Verification During Head and Neck Radiotherapy Dong Hyun Kim, M.D., Won Taek Kim, M.D., Yong Gan Ki, M.D., Ji Ho Nam, M.D., Mi Ran Lee, R.T.P., Ho Sang Jeon, Ph.D., Dal Park, Ph.D., and Dong Won Kim, M.D. Department of Radiation Oncology, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea Purpose: To assess the degree and clinical impact of location error of the dens on the X-axis during radiotherapy to brain and head and neck tumors. Materials and Methods: Twenty-one patients with brain tumors or head and neck tumors who received three-dimensional conformal radiation therapy or intensity-modulated radiation therapy from January 2009 to June 2010 were included in this study. In comparison two-dimensional verification portal images with initial simulation images, location error of the nasal septum and the dens on the X-axis was measured. The effect of set-up errors of the dens was simulated in the planning system and analyzed with physical dose parameters. Results: A total of 402 portal images were reviewed. The mean location error at the nasal septum was 0.16 mm and at the dens was 0.33 mm (absolute value). Location errors of more than 3 mm were recorded in 43 cases (10.7%) at the nasal septum, compared to 133 cases (33.1%) at the dens. There was no case with a location error more than 5 mm at the nasal septum, compared to 11 cases (2.7%) at the dens. In a dosimetric simulation, a location error more than 5 mm at the dens could induce a reduction in the clinical target volume 1 coverage (V95: 100% 87.2%) and overdosing to a critical normal organ (Spinal cord V45: <0.1% 12.6%). Conclusion: In both brain and head and neck radiotherapy, a relatively larger set-up error was detected at the dens than the nasal septum when using an electronic portal imaging device. Consideration of the location error of the dens is necessary at the time of the precise radiation beam delivery in two-dimensional verification systems. Key Words: Radiation therapy, Electronic portal imaging device, Set-up error, Dens of the axis, Head and neck

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( )Jkstro011.hwp 비인강암의방사선치료결과및생존율에관한예후인자분석 2005 2 1 2005 3 28. :, Tel: 053)250-7665, Fax: 053)250-7984 E-mail: jhkim@dsmc.or.kr 정영연외 2 인 : 비인강암의예후인자분석 정영연외 2 인 : 비인강암의예후인자분석 Carcinoma of the nasopharynx treated by radiotherapy