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주랑 증
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1 ORIGINAL ARTICLE pissn eissn Pediatr Infect Vaccine 2015;22:23-28 DOI: 단일기관에서소아호산구성수막염의임상특징분석 변정희ㆍ최성열ㆍ김동수ㆍ김기환 연세대학교의과대학소아과학교실, 세브란스어린이병원소아청소년과 Clinical Manifestation of Eosinophilic Meningitis in Korean Children: A Single Institution s Experience Jung Hee Byun, M.D., Seong Yeol Choi, M.D., Dong Soo Kim, M.D., Ki Hwan Kim, M.D. Department of Pediatrics, Yonsei University College of Medicine, Severance Children s Hospital, Seoul, Korea Purpose: The aim of this study was to investigate the clinical manifestations and laboratory characteristics of eosinophilic meningitis in Severance Children s Hospital. Methods: We examined 6,335 children under the age of 18 years old who had visited the tertiary hospital in Seoul, Korea, and had received cerebrospinal study results between January 2007 and July The medical records of the patients identified as eosinophilic meningitis were retrospectively reviewed. Results: Eosinophilic meningitis was diagnosed in 39 patients (0.6%). The mean age was 6 years (range 0-18 years) and the sex ratio was 1.3:1 (22 males and 17 females). The underlying diseases and past history were neurologic disease (n=36, 92%). Eosinophilic meningitis was diagnosed in thirty-five patients who had undergone postoperation neurosurgery (90%). The most common symptoms were fever (50%), headache (20%), vomiting (15%), seizure (10%), and dizziness (5%). The average duration for recovery was five days, and intravenous antibiotics or steroids were used. Conclusions: Manifestations of eosinophilic meningitis are similar to other types of meningitis. The most common cause of eosinophilic meningitis in children was neurosurgery. Eosinophilic meningitis should be considered for patients showing fever and headache after neurosurgery. Through careful investigation, use of improper antibiotics could be avoided. Key Words: Meningitis, Eosinophilia, Spinal puncture 서론 호산구성수막염이란뇌척수액의호산구가 10/mm 3 또는 접수 : 2014 년 8 월 13 일수정 : 2014 년 10 월 1 일승인 : 2014 년 10 월 6 일 책임저자 : 김기환연세의대세브란스어린이병원소아청소년과 Tel: 02) , Fax: 02) KHKIM99@yuhs.ac 뇌척수액백혈구중호산구가 10% 이상인것으로정의된다 1,2). 호산구성수막염은동남아시아와태평양일대에서폐기생충인광동주혈선충 (angiostrongylus cantonensis) 에의한신경계감염으로주로보고된다. 중추신경계로의침범에의해발생하며, 감각이상이나, 고열, 뇌신경이상을보이고, 드물게는정신착란, 사지마비, 사망까지일으킬수있다. 하지만대개는두통이나약간의뇌막자극증상만을보이고, 저절로호전된다. 기생충에의한감염이흔한국가외에서는호산구성수막염의보고가적고, 비감염요인인알러지반응, 호지킨림프종의중추신경계전이등이주원인으로보고된다. 비감염요인으로인한호산구성수막염의증상은발열, 말초호산구증가, 구토, 23

2 변정희외 3 인 : 단일기관에서소아호산구성수막염의임상특징분석 복통, 피부발진또는신경마비, 근육위축, 인지저하와같은신경학적증상등이나타난다 3). 호산구성수막염에관한소아에대한국내외보고는드물며대부분기생충감염이흔한국가에서 Angiostrongylus cantonensis에의한보고들이대부분이다. 또한외국에서약물또는뇌수술이후에발생한호산구성수막염의사례들이보고되고있다 4). 국내에서는여행이후 Gnathostoma spinigerum 의한증례와타조생간섭취후발생한개회충증의한증례가있었다 4,5). 따라서국내소아에서호산구성수막염의증례를제외한보고가없어이에저자들은최근한 3차병원에서의자료를토대로소아의호산구성수막염의원인, 치료, 경과등을분석기술하였다. 2. 호산구성수막염환자의임상특징호산구성수막염 39례의뇌척수액결과는, 백혈구가 /mm 3 ( 평균 262/mm 3 ), 이중다형백혈구가 0-59% ( 평균 6.4%), 단핵구가 11-88% ( 평균 52.4%), 호산구가 4-80% ( 평균 40.3%), 단백이 mg/dl ( 평균 180 mg/dl), 당은 6-93 mg/dl ( 평균 45.3 mg/dl) 이었다. 말초혈액검사에서호산구증가가동반되는경우가 18례 (46%) 있었다. 증상은주로발열 (50%), 두통 (20%), 구토 (15%), 경련 (10%), 어지러움증 (5%) 등이있었다 (Table 1). 증상지속시간의평균값은 3일이었고, 범위는 1일부터 15일까지였다. 3. 호산구성수막염환자의기저질환및과거력 대상및방법 2007년 1월에서 2012년 7월까지 5년간세브란스어린이병원에서 18세미만에서시행된배양검사를포함하는척추천자검사결과를가진환자 (6,335명) 를대상으로스크리닝하였다. 그중에서호산구성수막염으로정의되는뇌척수액에서호산구가 10/mm 3 또는백혈구중 10% 이상인경우의환자를연구대상으로하였다 1,2). 대상환자들중환자들의인구학적특징, 진단당시증상, 진단당시검사결과, 기저질환, 임상경과, 치료및예후에대해의무기록을후향적으로조사하였다. 임상특징은호산구성수막염이진단될때발생했던초기증상을조사하였고, 수술관련경력은대상환자가뇌척수액검사를시행받기전모든수술을포함하였다. 사용약물은뇌척수액검사결과이전한달이내에복용하였을경우로제한하였다. 이외의기저질환은당시환자가가지고있었던만성, 급성질환을포함하였다. 결과 1. 대상환자들의인구학적특성 2007년 1월부터 2012년 7월까지스크리닝한환자는 6,335 명이었고, 이중뇌척수액소견으로판단한호산구성수막염의진단기준에합당한환자는 39명 (0.6%) 이었다. 인구학적특성상남녀비율은 1.3:1이었고, 연령은생후 7일부터 18세까지로평균값은 6세였다. 총 39 례중 36 례 (92%) 에서기저질환및과거력을확인할수 있었다. 호산구수막염의기저질환및과거력으로뇌출혈을포 함한비종양성신경질환이 28 례 (78%) 로아놀드키아리기형 (Arnold Chiari malformation) 8 례, 뇌전증 (epilepsy) 2 례, 척수 견인증후군 (tethered cord syndrome) 2 례, 결절성경화증 (tuberous sclerosis) 1 례, 국소피질이형성 (focal cortical dysplasia) 1 례, 해면상혈관종 (cavernous malformation) 1 례, 급성파종성 뇌척수염 (acute disseminated encephalomyelitis, ADEM) 1 례, 지주막낭종 (arachnoid cyst) 1 례, 레녹스가스토증후군 (Lennox- Gastaut syndrome) 1 례였고, 뇌출혈이 10 례 (28%) 였다. 중추신경계종양이 8 례 (22%) 로수모세포종 (medulloblastoma) 4 례, 악성뇌교종 (anaplstic ependymoma) 2 례, 송과체아세포 종 (pineoblastoma) 1 례, 별세포종 (pilocytic astrocytoma) 1 례있 었다. 이외에 3 례는무균성뇌수막염으로의심된환아로검사 과정중에호산구성수막염으로확인되었다 (Table 2). 호산구성수막염발현전약물복용력으로 23 례 (60%) 로, 항 경련제 22 례, 신지로이드 1 례있었다. 항경련제의종류는 phenobarbital, valproate, vigabatrin, topiramate, levetiracetam 이었다. 수술과관련있는경우가 35 례 (90%) 로모두뇌수술종류였 Table 1. Clinical Presentation of 39 Patients with Eosinophilic Meningitis Clinical symptom and sign No. of patients (%) Fever 19 (50) Headache 9 (20) Vomiting 6 (15) Soft tissue inflammation (op site swelling) 5 (12) Seizure 4 (10) Dizziness 2 (5) 24

3 Pediatr Infect Vaccine Vol.22, No.1, 2015 으며, 뇌실복강단락의교정술이 10례, 두개골절제술 6례, 감압개두술 6례, 뇌실복강단락술 5례, 뇌종양제거술 4례, 그리고외부뇌실배액술이 4례였다 (Fig. 1). 뇌척수액검사는수술 3일이내시행한경우가 13례였고, 나머지 17례는수술후 3일이후에시행되었다. 수술과관련이없는 4례의경우는무균성뇌수막염의증 3 례와 1달이상의간격을가진급성파종성뇌척수염 (acute demyelinating encephalomyelitis, ADEM) 1례있었다. 대상환자들에서시행된원인균주에대한검사는세균배양또는바이러스검사였다. 뇌척수액세균배양검사, 혈액배양검사, 바이러스검사 ( 거대세포바이러스, 사람헤르페스바이러스, 수두바이러스, 마이코플라즈마, 풍진바이러스 ), Paragonimus 혈청항체검사를진행하였다. 세균이배양된경우는 1례로뇌척수액세균배양검사상황색포도알균이검출되었으며, 바이 러스는분리되지않았다. 이외에기생충검사는 1례에서시행하였으나확인되지않았다. 4. 호산구성수막염환자의치료의특징치료는대상환아 31례 (79%) 에서항생제를사용하였으며, 사용된항생제는 aminopenicillin 9례 (30%) 에서, 3세대 cephalosporins가 15례 (48%) 에서, vancomycin이 7례 (23%) 에서투여되었다. 또한항바이러스제 acyclovir 1례 (3%) 에서 steroid (dexamethasone) 8례 (20%) 에서투여되었다. 대부분치료 5일이내호전되었으나, 1례에서항생제투여에반응하지않고 steroid 치료 15일째호전되었으며, 다른 1례에서 methicillin resistant S. aureus (MRSA) 에의한피부감염이동반된경우여서 vancomycin과 steroid (dexamethasone) 치료 10일째호전되었다. Table 2. Clinical Characteristics of 39 Patients of Eosinophilic meningitis Characteristics or median [range] No. of patients (%) Demographics (N=39) Age (yr) 6 Sex (M/F) 22/17 Underlying disease and Past history N (overall %) Neurologic disease 36 (92) N (within group %) Brain hemorrhage 10 (28) Brain tumor 8 (22) Arnold-Chiari syndrome 8 (22) Epilepsy 2 Tethered cord syndrome 2 Lennox-Gastaut syndrome 1 Focal cortical dysplasia 1 Cavernous malformation 1 Arachnoid cyst 1 Tuberous sclerosis 1 Acute disseminated encephalomyelitis 1 Acute infectious disease 3 (8) Drug history* 23 (60) Operation 35 (90) Treatment Use of antibiotics 31 (79) Use of steroid 8 (20) Duration of Sx (days) 5 [1-15] *Patients had used drug like antiepileptic drug and synthyroid. Shunt: Strata Valve (MEDTRONIC), Ultra small Valve (MEDTRONIC). 고찰 본연구에서는세브란스병원어린이병원에서 2007 년부터 2012 년까지약 5 년동안호산구성수막염으로진단된환자들 의임상적특징을분석하였다. 그동안대부분의연구는기생충에의한감염성호산구성수 막염은많이보고되었으나, 비감염성으로발생된호산구성수 막염의보고는많지않았다. 비감염성원인은다발성경화증, Removal of brain tumor V-P shunt* 13% Depressive subcotical craniectomy 15% 10% EVD 10% No operation 10% Lobectomy 16% Revision of V-P shunt 26% Fig. 1. Surgical distribution of 39 patients with eosinophilic meningitis. *V-P shunt, Ventriculoperitoneal Shunt; EVD, External ventricular drainage. 25

4 변정희외 3 인 : 단일기관에서소아호산구성수막염의임상특징분석 악성종양 6), 과호산구증후군 7), 약물에대한반응또는뇌실복막단락술에대한반응으로대부분증례보고로알려져있다. 특히이런보고는성인에서주로이루어져있다. 호산구성수막염의비감염성원인중악성종양은수모세포종 (medulloblastoma), 호지킨병 (Hodgkin s disease) 에서호산구성수막염이발생한경우는증례보고가많다. 악성종양에의한호산구성수막염의발병기전은비만세포에서감염, 기생충에대한방어적역할로호산구가증가된다고추측하고있다. 다른쥐연구에서는 T- 림프구에서비감염성접합부 (noninfected recipient) 의감작으로유도된다고한바있다 8). 이연구에서는중추신경계종양을가졌던호산구성수막염환자는 8례 (22%) 로수모세포종 (medulloblastoma) 을포함하여다양한형태의종양이있었고수막염이생기기전에뇌종양제거수술을받았다. 따라서, 우리연구에서호산구성수막염의원인으로수모세포종 (medulloblastoma) 을비롯한뇌종양과의상관성을찾기는어려웠다. 호산구성수막염의비감염성다른원인이되는약물로는 ciprofloxacin, ibuprofen, intraventricular vancomycin, gentamicin, amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole에의한반응의결과에대한증례로보고된적이있다 9,10). 우리연구에서는항경련제복용이 22례 (96%) 있었고항경련제의종류는 phenobarbital, valproate, vigabatrin, topiramate, levetiracetam 이었다. 보고된연구들중에서항경련제복용과호산구성수막염과의관계에대한증례및연구가보고된적은없었다. 이연구의해당환자들은 1달이상복용중인만성기저질환환자들이며모든환자들은신경외과적처치와수술받았기때문에항경련제와인과관계를설명하기어렵다. 연구분석결과호산구성수막염환아중 92% 에서기저질환이확인되었고이중에서수술이후에발생한경우가 35례 (90%) 로신경외과적처치와수술과관련하여발생되었다. 시행한수술은뇌실복강단락술, 뇌실복강단락의교정술, 두개골절제술, 감압두개술, 뇌종양제거술, 외부뇌실배액술이였으며, 뇌실복강단락술관련수술이 15례 (42%) 로가장많았고그중에뇌실복강단락의교정술이 10례로많았다. 수술후뇌척수액의변화는출혈에의해생길수있거나또는수술자체또는수술시사용되는기구들에의해서생길수있는염증성변화에의해생길수있다. 그러나단순한출혈에의해서호산구의증가가일어나지않는다는점에서호산구성수막염의형태는뇌수술에따른중요한합병증으로기술될수있을것으로보인다. 기존에보고된뇌수술과관련하여호산구성수막염의결과에는뇌실복막단락술의시행한군이그렇지않은군보다호산구성수막염의발생빈도는 2배이상많았다 11). 원인은대부분단락에사용되는물질들 (silicone, ethylene oxide, silastic, latex 등 ) 에대한알러지로증례로보고되고있으며 12-15), 우리연구에서도모든 shunt material 은 silicone 으로확인되 어호산구성수막염을발생시키는원인으로생각할수있었다. 이외에도뇌실복막단락술을시행한환자에서발생하는호산 구성수막염은 shunt malfunction 으로인한 cellular obstruction 에의할수있을것으로생각할수있다. 이전의한증례보고 에서는뇌실복막단락술을시행받은환아들중실패한그룹 에서뇌척수액호산구증가비율이더높았다 14). 이는 shunt malfunction 으로인한뇌척수액유출로인한것으로설명하고 있다 16). 또한 shunt malfunction 이되면뇌조직이축적되어기계 적인분리 (mechanical disconnection) 로인한 cellular obstruction 을유발하나, 카테터를제거하고항생제투여없이뇌척수액의 호산구는정상화되었다는보고도있다 17). 따라서뇌척수액감 염유무와상관없이 shunt 를갖고있는환자에서호산구성수 막염이발생할경우이와같은 cellular obstruction 을의심하여 shunt 교체를고려할수도있겠다. 그러나, 수막염과뇌실염은 척수액검사를이용하여구분하기어려운점이있어뇌실염의 발생이척수액의백혈구증가증으로보여질수도있다는것을 고려해야할것이며, 임상적으로같은특징을가지고있으므로 향후이를구분할수있는방법에대한연구도필요할것으로 생각된다. 소아에서유발되는감염성호산구성수막염은개발도상국에 서보고되는기생충외에도신생아에서세균성호산구성수막 염도드물게보고된바있고 18), 이는 B 군사슬알균에의해서였 고, 사슬알균항원 (streptococcal antigen) 이호산구를자극하는 것으로추측하고있다 19,20). 우리연구에서도 1 례에서뇌척수액 배양검사에서황색포도알균이검출되었고, 포도알균에의한 호산구성수막염도발생가능한지에대한추후연구가필요할 것으로보인다. 따라서풍토병지역이외의다른국가에서는호산구성수막 염의감별진단에있어서비감염성원인을우선적으로감별하 는것이중요하며, 신경외과적처치및시술을시행한경우주 의깊게확인해봐야할필요가있다. 증상은원인에상관없이평균 4 일동안의발열, 말초호산구 증가, 구토, 복통, 피부발진, 신경학적등의증상이나타나며 2,21), 길게는 15 일까지증상이지속되기도한다. 호산구성수막염의 진단은척추천자검사를시행하여원인분석하여항생제투여 여부가중요하다. 그러나이연구에서호산구성수막염의원인 으로비감염성이많았으나환자의 79% 에서불필요한항생제 투여가많았다. 이는뇌척수액세균배양을기다리는데 3 일의 시간이걸려그전에환자의임상양상판단하에투여된것으로 생각된다. 대개는항생제투여없이충분히호전되며, 뇌압증 가로인한지속적인두통에대하여반복적인척추천자를통해 26

5 Pediatr Infect Vaccine Vol.22, No.1, 2015 증상을호전시킬수있다 21). 이번연구는대조군을설정하지못한후향적연구라는것과소아환자군의특정상단일대학병원의단기간동안시행된점, 기저질환과의상관관계를추가적으로확인할자료가미비한것, 후향적연구로인해감염성원인에대한동일한검사가진행되지못한점등의제한점을갖는다. 결론적으로, 호산구성수막염의원인을지금까지알려진것외에비감염성원인을국내소아환아를대상으로다양하게분석하였고신경외과적처치및시술과상관성을확인한것에의의를찾을수있을것이다. 호산구성수막염은드문질환으로보존적치료로예후가좋은질환이다. 신경외과적수술을시행한경우빈도가많았다. 호산구성수막염의원인을잘고려하여불필요한항생제투여나검사를줄일수있을것이며, 향후다기관을통한분석이필요할것으로생각한다 References 1. Kliegman RM.Eosinophilic meningitis.in: Stanton BF, Schor NF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011: Lo Re V, 3rd, Gluckman SJ. Eosinophilic meningitis. Am J med 2003;114: Kessler LA, Cheek WR. Eosinophilia of the cerebrospinal fluid of noninfectious origin: report of 2 cases. Neurology 1959;9: Lo Re V, 3rd, Gluckman SJ. Eosinophilic meningitis due to Gnathostoma spinigerum. J Infect 2002;45: Noh Y, Hong ST, Yun JY, Park HK, Oh JH, Kim YE, et al. Meningitis by Toxocara canis after ingestion of raw ostrich liver. J Korean Med Sci 2012;27: Evans RJ, McElwain TJ. Eosinophilic meningitis in Hodgkin's disease. Br J Clin Pract 1969;23: Weingarten JS, O'Sheal SF, Margolis WS. Eosinophilic meningitis and the hypereosinophilic syndrome. Case report and review of the literature. Am J Med 1985;78: Mulligan MJ, Vasu R, Grossi CE, Prasthofer EF, Griffin FM, Jr., Kapila A, et al. Neoplastic meningitis with eosinophilic pleocytosis in Hodgkin's disease: a case with cerebellar dysfunction and a review of the literature. Am J Med 1988;296: Quinn JP, Weinstein RA, Caplan LR. Eosinophilic meningitis and ibuprofen therapy. Neurology 1984;34: Rodriguez SC, Olguin AM, Miralles CP, Viladrich PF. Characteristics of meningitis caused by Ibuprofen: report of 2 cases with recurrent episodes and review of the literature. Medicine 2006;85: Bell RS, Vo AH, Cooper PB, Schmitt CL, Rosner MK. Eosinophilic meningitis after implantation of a rifampin and minocycline-impregnated ventriculostomy catheter in a child. Case report. J Neurosurg 2006;104: Niggemann B, Bauer A, Jendroska K, Wahn U. Latex allergy as a cause of eosinophilia in cerebrospinal fluid in a child with a ventricular shunt. J Allergy Clin Immunol 1997;100: Kennedy CR, Singer HS. Eosinophilia of the cerebrospinal fluid: late reaction to a silastic shunt. Dev Med Child Neurol 1988;30: Jimenez DF, Keating R, Goodrich JT. Silicone allergy in ventriculoperitoneal shunts. Childs Nerv Syst 1994;10: Pittman T, Williams D, Rathore M, Knutsen AP, Mueller KR. The role of ethylene oxide allergy in sterile shunt malfunctions. Br J Neurosurg 1994;8: Fulkerson DH, Boaz JC. Cerebrospinal fluid eosinophilia in children with ventricular shunts. J Neurosurg Pediatr 2008;1: Tubbs RS, Muhleman M, Loukas M, Cohen-Gadol AA. Ventriculoperitoneal shunt malfunction from cerebrospinal fluid eosinophilia in children: case-based update. Childs Nerv Syst 2012;28: Woods CR, Englund J. Congenital toxoplasmosis presenting with eosinophilic meningitis. Pediatr Infect Dis J 1993;12: Miron D, Snelling LK, Josephson SL, Skurkovich B. Eosinophilic meningitis in a newborn with group B streptococcal infection. Pediatr Infect Dis J 1993;12: Williams JH, Koster LS, Naidoo V, Odendaal L, Van Veenhuysen A, de Wit M, et al. Review of idiopathic eosinophilic meningitis in dogs and cats, with a detailed description of two recent cases in dogs. J S Afr Vet Assoc 2008;79: Slom T, Johnson S. Eosinophilic Meningitis. Curr Infect Dis Rep 2003;5:

6 변정희외 3 인 : 단일기관에서소아호산구성수막염의임상특징분석 요약 목적 : 호산구성수막염은척수액에서호산구가 10/mm 3 또는백혈구중 10% 이상인것으로정의하며, 기생충에의한신경계감염으로주로보고된다. 기생충에의한감염이흔한국가외에서는호산구성수막염에관한소아에대한국내외보고는드물다. 이연구는국내단일기관에서소아호산구성수막염임상특징분석하고자한다. 방법 : 2007년 1월에서 2012년 7월까지 5년간세브란스어린이병원을방문한 ( 입원, 외래 ) 18세미만의환자들총 6,335명을스크리닝했고, 그중호산구성수막염에맞는 39명을대상으로의무기록을바탕으로후향적으로분석하였다. 결과 : 뇌척수액검사상호산구성수막염으로진단된환자는 39명 (0.6%) 이었으며, 평균연령은 6세 ( 생후 7일-18세 ) 였고, 남녀의비는 1.3:1이었다. 혈액검사에서호산구증가가동반되는경우가 18례 (46 %) 있었다. 기저질환및과거력으로신경계질환 36례 (92%) 있었다. 항경련제를복용한경우는 22례가있었고, 이외다른약물의복용이 1례있었다. 뇌수술이후에발생한경우가 35례 (90%) 였다. 증상은주로발열 (50%), 두통 (20%), 구토 (15%), 경련 (10%), 어지러움증 (5%) 등이있었다. 뇌척수액의단백수치는평균 180 mg/dl ( mg/dl) 로상승된값을보였다. 증상지속시간은평균 5일로치료는정맥항생제및스테로이드를투여하였다. 세균배양된예가 1례, 애완동물을기른예가 1례있었고이외에기생충관련된정보는없었다. 결론 : 국내소아호산구성수막염은기생충감염보다는중추신경계의수술과관련있거나약제에의한것으로생각된다. 따라서호산구성수막염의원인을잘고려하여불필요한검사나치료를줄일수있을것이며, 향후다기관을통한분석이필요하다. 28

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical